neurorsaugm.files.wordpress.com  · Web viewPasien mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu. Karakterisitik nyeri yaitu cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk.

REFLEKSI KASUS

SINDROM PIRIFORMIS

Pembimbing:

dr. Farida Niken Astari Hati, M. Sc, Sp. S

Disusun oleh:

Thesar Waldi

14/365537/KU/17190

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

BAB I

DESKRIPSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

▪ Nama : Tn. AFA

▪ Usia : 23 thn

▪ Jenis Kelamin : Laki-laki

▪ Alamat : Gamping

▪ Agama : Islam

▪ Pekerjaan : Dokter Muda

▪ Tanggal Periksa : 26 Desember 2019

B. SUBJEKTIF/ANAMNESA

a) Keluhan Utama

Nyeri Punggung bawah

b) Riwayat Penyakit Sekarang

± 2MSMRS :

Pasien mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu.

Karakterisitik nyeri yaitu cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri memberat

saat pasien duduk ataupun berjalan terlalu lama. Nyeri menjalar hingga ke

kaki kiri (+). Pasien tidak berobat

HMRS :

Pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan

nyeri menetap dirasakan semakin memberat. Cekot-cekot (+) kesemutan (+)

Nyeri menjalar hingga ke kaki kiri (+). Intensitas nyeri berat dan diperparah

saat duduk lama (+) dan berdiri lama (+)

c) Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat trauma/jatuh : disangkal

3. Riwayat radioterapi dan kemoterapi : disangkal

4. penurunan berat badan : disangkal

5. Riwayat batuk dan demam lama : disangkal

6. Riwayat DM : disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

2. Riwayat keluhan serupa : disangkal

3. Riwayat trauma/jatuh : disangkal

4. Riwayat radioterapi dan kemoterapi : disangkal

5. penurunan berat badan : disangkal

6. Riwayat batuk dan demam lama : disangkal

7. Riwayat DM : disangkal

e) Riwayat Psikososial

▪ Tinggal bersama istri dan 1 orang anak

▪ Bekerja sebagai dokter muda selama lebih dari 1 tahun dan sering berdiri

dalam jangka waktu yang lama

▪ Berasal dari sosial ekonomi menengah

e) Anamnesis Sistem

▪ Sistem Serebrospinal : Nyeri punggung bawah dan menjalar ke kaki kiri

▪ Sistem Cardiovascular: tidak ada keluhan

▪ Sistem Respirasi : tidak ada keluhan

▪ Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

▪ Sistem Genitourinari : tidak ada keluhan

▪ Sistem Gastrointestinal: tidak ada keluhan

▪ Sistem Integumen : tidak ada keluhan

f) Resume Anamnesis

Pria usia 23 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang

lalu. Nyeri dirasakan seperti cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa panas

dan kesemutan. Nyeri juga menjalar hingga ke kaki kiri. Keluhan dirasa

memberat saat pasien duduk maupun berdiri terlalu lama dan membaik saat tidur

telentang.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

▪ Diagnosis Klinis : low back pain

▪ Diagnosis Topis : radix nervus lumbales

▪ Diagnosis Etiologi : Degeneratif dd trauma

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

▪ Keadaan umum : Baik

▪ Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15

▪ TD : 120/80 mmHg

▪ Nadi : 70 x/menit

▪ Pernapasan : 20 x/menit, Reguler

▪ Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan kepala dan leher

▪ Kepala : Normosefali, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

▪ Leher : JVP tidak meningkat, lymphadenopathy (-)

▪ Thorax :

▪ Pulmo : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

▪ Cor : S1 S2 regular, bising (-), kardiomegali (-)

▪ Abdomen : simetris, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrik (-), supel,

hepar lien ren tidak teraba, timpani (+)

▪ Ekstremitas : edema (-), akral hangat nadi kuat, wpk < 2 detik

Status Psikiatrikus

▪ Cara berpikir : Wajar, sesuai umur

▪ Tingkah laku : Dalam batas normal

▪ Ingatan : Baik, amnesia (-)

▪ Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis

▪ Sikap tubuh : Simetris,

▪ Gerakan abnormal : (-)

▪ Cara berjalan : dalam batas normal

▪ Kognitif : dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan

N. I. Olfaktorius Daya penghidu dbn dbn

N. II. Optikus

Daya penglihatan dbn dbn

Pengenalan warna dbn dbn

Lapang pandang dbn dbn

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial dbn dbn

Gerakan mata ke atas dbn dbn

Gerakan mata ke bawah dbn dbn

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. TroklearisStrabismus divergen dbn dbn

Gerakan mata ke lat-bwh dbn dbn

N. V. Trigeminus

Menggigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Normal Normal

Refleks kornea + +

N. VI Abducens Gerakan mata ke lateral dbn dbn

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata + +

Menggembungkan pipi Normal Normal

Daya kecap lidah 2/3 ant dbn dbn

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik Dbn Dbn

Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk dilakukan

N.IX

Glossofaringeus

Arkus Faring Dbn

Daya Kecap 1/3 Belakang dbn

Reflek Muntah dbn

Sengau -

Tersedak -

N. X (VAGUS)

Arkus faring normal

Reflek muntah Tdk dilakukan

Bersuara normal

Menelan normal

N. XI

(AKSESORIUS)

Memalingkan Kepala dbn dbn

Sikap Bahu Dbn Dbn

Mengangkat Bahu dbn dbn

Trofi Otot Bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII

(HIPOGLOSUS)

Sikap lidahTidak ada

deviasi

Artikulasi Normal

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Normal

Fungsi Motorik

Gerakan Tonus

bebas

bebas bebas

bebasN

N N

N

Kekuatan

▪ Fungsi Sensorik : baik

▪ Fungsi vegetatif normal, BAB BAK baik

E. DIAGNOSIS AKHIR

▪ Diagnosis Klinis : low back pain

▪ Diagnosis Topis : Radix L2-S1

▪ Diagnosis Etiologi : Sindrom Piriformis

F. TATA LAKSANA

▪ Edukasi pasien dan keluarga

F. PROGNOSIS

▪ Death : ad bonam

▪ Disease : ad bonam

▪ Dissability : ad bonam

▪ Discomfort : ad malam

▪ Dissatisfaction : ad bonam

▪ Distutition : ad bonam

-

BAB II

PEMBAHASAN

1. DEFINISI

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah merupakan sensasi nyeri di

daerah lumbosakral dan sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-L5 dan L5-S1, nyeri ini

sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Nyeri ini dapat berasal dari otot,

persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang.

Trofi

+5

+5

+5

+5 Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi

2. ANATOMI VETEBRAE

a. Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang

terdiri dari:

▪ Segmen anterior yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus

vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.

Struktur ini diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal

anterior. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen

hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah

lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak

terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat

L5-S1 merupakan daerah paling rawan.

▪ Segmen posterior dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus.

Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh

ligamen serta otot.

b. Diskus Intervertebra, dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-

serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah

gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga

antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus. Pada beberapa tempat serat-serat

fibroelastik terputus,sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini

akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.

3. EPIDEMIOLOGI

Insidensi LBP di beberapa egara berkembang sekiytar 15-20% dari total populasi,

yang sebagian besar merupakan LBP akut maupin kronik tipe benigna. Menurut

PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri punggung bagian

bawah sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.

4. ETIOLOGI

Adapun kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya LBP dikelompokkan

sebagai berikut :

5. SINDROM PIRIFORMIS

Sindrom piriformis adalah gangguan neuromuskular yang terjadi

karena saraf sciatic (nervus ischiadicus) terkompresi atau teriritasi oleh otot

piriformis sehingga menimbulkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa pada area bokong

sampai perjalanan saraf sciatic.

ANATOMI

Gambar Proyeksi kerangka tubuh dan N. Ischiadiscus di atas permukaan daerah bokong regio

gluteus tampak belakang

Gambar persarafan nervus ischiadiscus dan otot piriformis

M. Piriformis, Origo : Os sacrum Fasia pelvis, Insertion : Bertendon pada ujung

trokhanter major, Persarafan : N. Ischiadikus, Fungsi : Abduksi hip, dan eksorotasi. Otot

piriformis berasal pada permukaan anterior sakrum, biasanya di tingkat vertebra S2

melalui S4, di atau dekat sacroiliac pada kapsul sendi. Otot menempel pada aspek medial

superior dari trokanter major besar melalui tendon bulat pada banyak orang, otot ini

bergabung dengan tendon obturator internus dan otot Gemelli.

a. Neurologi

Serabut saraf yang keluar dari vertebralumbal 4 – 5 dan sakral 1–3. N. Ischiadicus

meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadikus major turun diantara trochantor

mayor os femur dan tuberositas ischiadikus di sepanjang permukaan posterior paha ke

ruang poplitea dimana serabut saraf ini berakhir dan bercabang menjadi n. Tibialis dan

n. peroneus commuis.2,3

Otot piriformis dipersarafi oleh saraf tulang belakang S1 dan S2-dan kadang-kadang

juga oleh L5. Pada sebanyak 96% dari populasi, saraf sciatic keluar dari foramen sciatic

yang lebih besar dalam sepanjang permukaan inferior otot piriformis. Sebanyak 22%

dari populasi, saraf sciatic menembus otot piriformis, membagi otot piriformis, atau

keduanya, sebagai predisposisi individu dengan piriformis sindrom. Saraf sciatic dapat

melewati sepenuhnya melalui otot perut, atau saraf dapat dibagi dengan satu cabang

(Biasanya bagian fibula) menusuk otot dan lainnya cabang (biasanya bagian tibia)

berjalan inferior atau superior sepanjang otot.

Keterangan: (A) saraf sciatica keluar foramen sciatica yang lebih besar pada permukaan inferior

otot piriformis; pemisahan saraf sciatik saat melewati otot piriformis dengan cabang lewat

tibialis (B) inferior atau (C) superior; (D) seluruh saraf sciatic melewati otot perut; (E) saraf

sciatic keluar foramen sciatic lebih besar sepanjang permukaan superior dari otot piriformis.

PATOGENESIS

Ada dua jenis sindrom piriformis, yakni primer dan sekunder. Sindrom piriformis

primer akibat kompresi saraf secara langsung akibat trauma atau faktor intrinsik, termasuk

anomali anatomi, seperti split piriformis muscle, split sciatic nerve, atau anomalous sciatic

nerve path. Sindrom piriformis sekunder disebabkan oleh adanya faktor yang menginisiasi

munculnya gejala klinis dari proses penyakit seperti, macrotrauma, microtrauma, efek massa

yang iskemik, dan adanya iskemik lokal.

Sindrom piriformis primer menunjukkan kelainan dalam pada otot piriformis, seperti

nyeri myofasial, pyomyositis dan ossificans myositis sekunder yang menimbulkan hal seperti

trauma langsung pada sciatic notch dan bagian gluteal. Trauma ini dapat terjadi muncul

akibat duduk terlalu lama, prolonged and combined hip flexion, adduksi dan rotasi dalam,

serta beberapa aktivitas olahraga berlebihan. Pengendara sepeda yang naik sepeda dalam

jangka waktu lama, pemain tenis yang terus-menerus memutar pinggulnya ke dalam dengan

servis overhead dan penari balet yang terus menerus memutar ke luar pinggulnya. Nyeri

dapat terjadi karena adanya inflamasi dan edema pada otot dan fascia sekitarnya, yang

akhirnya menyebabkan compressive neuropati.

Sindrom piriformis sekunder mengarah pada kasus-kasus lain dimana gejala nyeri

bokong dan linu panggul tergantung pada lokasi patologi yang berkaitan dengan struktur

saraf sciatic dan otot piriformis sebagai penyebab kompresi saraf sciatic. Penyebab sindrom

piriformis sekunder mencakup lesi atau struktur yang disebabkan oleh “pelvic outlet

syndrome” seperti tumor panggul, endometriosis dan aneurisma atau malformasi arteri.

6. KRITERIA DIAGNOSIS

Tidak ada tanda atau gejala patologi, ataupun tes laboratorium dan tes imaging

yang dapat dengan tegas mendiagnosa sindrom piriformis. Robinson menandai 6

gejala dan tanda yang digunakan sampai sekarang:

1. Riwayat trauma pada gluteus dan sacroiliaca

2. Nyeri tekan pada regio sacroiliaca joint, foramen ischiadiscus major (greater

sciatic notch) dan otot piriformis yang sering menjalar ke pinggul

3. Eksaserbasi akut nyeri pada saat membungkuk atau mengangkat dan mereda

selama ekstremitas yang terkena ditarik

4. Teraba sausage-shape mass pada otot piriformis selama eksaserbasi akut

5. Tanda lasegue positif

a. Tanda-tanda klinis

- Nyeri tekan atau tidak nyaman di daerah sendi sacroiliaca, greater sciatic notch

dan otot piriformis

- Nyeri tekan atau tidak nyaman di atas piriformis otot

- Teraba massa di bokong ipsilateral

- Tarikan pada anggota badan yang terkena sehingga memodulasi nyeri

- Kelemahan asimetris pada anggota badan yang terkena

- Tanda piriformis positif

- Tanda Lasègue positif

- Tanda Freiberg positif

- Tanda Pace (fleksi, adduksi, dan hasil tes rotasi internal) positif

- Hasil uji Beatty positif

- Rotasi media terbatas pada ekstremitas bawah ipsilateral

- Kaki ipsilateral menjadi pendek

- Atrofi gluteal (pada kasus kronis)

- Rotasi sacral persistent ke sisi kontralateral dengan rotasi lumbal.

PEMERIKSAAN FISIK

Beberapa uji klinis dapat digunakan untuk membantu dalam diagnosis

sindrom piriformis. Tes ini berguna untuk memperjelas klinis, meskipun tidak ada tes

tunggal khusus untuk sindrom piriformis.

1. Tanda lasegue

Tanda Lasègue terlokalisasi sakit ketika tekanan pada otot piriformis dan tendon,

terutama ketika pinggul yang tertekuk pada sudut 90 derajat dan lutut diluruskan

180.

2. Tes FAIR

Melakukan fleksi, abduksi dan internal rotasi pada pinggul, hasil positif jika

dirasakan nyeri.

3. Tanda Freiberg

Melakukan rotasi pasif ke dalam oleh pinggul dan dirasakan nyeri pada bokong.

4. Manuver Pace

Nyeri bokong dengan adanya tahanan abduksi dari kaki yang dimanuver ketika

posisi duduk.

5. Manuver beatty

Pasien diposisikan lateral dekubitus pada sisi yang tidak saki, nyeri pada bokong

dirasakan pada ekstrimitas yang sakit ketika pasien melakukan abduksi secara

aktif pada pinggul yang mengalami nyeri dan menahan lutut beberapa inci dari

meja pemeriksaan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis klinis sindrom piriformis adalah dengan magnetic resonance imaging (MRI) dan

computed tomography (CT-scan) sebagai alternatif utama untuk melihat adanya gangguan

penyakit lain yang masih saling berhubungan. Hanya sedikit kasus yang dilaporkan mengenai

hipertropi dari otot piriformis pada CT-scan ataupun MRI. Pada CT scan dapat menunjukkan

adanya massa besar sisi anterior pada otot piriformis dan CT scan dapat digunakan sebagai

identifikasi stenosis spinal atau perubahan artritis. Pada MRI dapat ditemukan penyebab lain

low back pain seperti heniasi diskus, tumor spinal atau abses, selain itu pada otot piriformis

dapat muncul pembesaran berupa pelebaran pada T1 atau T2. Elektromyografi dapat

menunjukkan perubahan neurologi atau otot. Pada sindrom piriformis, EMG terlihat normal

pada gluteus minimus, gluteus medius dan fascia latae tensor, sedangkan keadaan abnormal

ditemukan pada gluteus maximus dan otot piriformis.

A. DIAGNOSIS BANDING

Sindrom piriformis dapat serupa dengan kondisi lain atau mungkin sebuah

kondisi komorbid yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Riwayat

neurologis yang lengkap dan penilaian fisik pada pasien sangat penting untuk

diagnosis yang akurat, mencakup trauma pada bokong dan adanya perubahan usus

dan kandung kemih. penilaian fisik harus meliputi:3,11

1. Pemeriksaan struktural dengan fokus pada daerah lumbal, pelvis dan sacrum serta

kaki.

2. Tes diagnostik sebelumnya

3. Penilaian kekuatan refleks dan sensorik deep-tendon.

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis dapat digunakan untuk

menyingkirkan radikulopati lumbosakral, disc degeneratif, fraktur kompresi dan

stenosis spinal. Pada radikulopati biasanya disertai dengan kelemahan kedua otot

bahkan atrofi bagian proksimal dan distal. Sebaliknya, pasien dengan sindrom

piriformis menunjukkan kelemahan bahkan atrofi hanya dibagian distal. Sacroilitis,

disfungsi sacroiliaca joint dan disfungsi somatik dari sacrum dianggap sebagai

kemungkinan penyebab atau efek dari sindrom piriformis dan dapat ditentukan

dengan pemeriksaan menyeluruh osteopatic dan pengujian radiografi. CT, MRI dan USG dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab dari gastrointestinal atau panggul, seperti kanker colon, endometriosis dan interstitial cystitis. Otot obturator internus sebagai rotator eksternal pada pinggul, diduga memberikan kontribusi pada neuritis sciatica. Selain itu, otot obturator internus yang menimpa saraf sciatic, karena sejajar dengan otot piriformis.

Sindrom piriformis dapat "menyamar" sebagai disfungsi somatik lainnya yang umum, seperti

intervertebral discitis, lumbar radiculopathy, primary sacral dysfunction, sacroiliitis, sciatica,

dan trochanteric bursitis.

6. TATA LAKSANA

Terapi konservatif adalah tatalaksana awal paling efektif, lebih dari 79%

pasien dengan sindrom piriformis memiliki pengurangan gejala dengan penggunaan

non steroid anti-inflamasi disease (NSAID), muscle relaxan, terapi es dan istirahat.3,9

1. Farmakologi

a. NSAID dan acetaminofen sebagai pilihan pertama dalam menangani low

back pain karena dapat mempengaruhi penurunan mediator inflamasi lokal,

nyeri dan spasme. Penggunaan 1 minggu dilaporkan dapat mengurangi

gejala nyeri.

b. Selain itu penggunaan muscle relaxan untuk pasien sindrom piriformis.

Pasien menggunakan relaksan hampir lima kali mengalami perbaikan gejala

dalam 14 hari. Efek samping dalam penggunaan muscle relaxant adalah

mulut kering, mengantuk dan pusing.

c. Beberapa penelitian telah meneliti peran analgesik narkotik dalam

mengatasi nyeri akut maupun kronis meskipun lebih digunakan pada kondisi

nyeri kronis. Pengunaannya hanya dalam jangka waktu pendek, karena

dapat memicu ketergantungan. Efek samping dapat berupa konstipasi,

gastrointestinal upset dan sedasi.

d. Injeksi lokal steroid dapat digunakan sebagai antiiflamasi, meskipun

penggunaannya berhati-hati pada pasien tertentu. Infeksi merupakan

komplikasi paling umum pengobatan invasif ini. Injeksi dapat dilakukan

disekitar pinggul. Dekat 1 cm dari caudal dan 2 cm lateral batas bawah dari

sendi sacroiliaca. Injeksi epidural caudal dari steroid yang akan

menggenangi akar saraf sakrum bagian bawah. Injeksi dari toksin botulinum

tipe B (12.500 U) juga telah dilaporkan penggunaannya.

e. Perawatan lain dapat berupa prolotherapy (yaitu sclerotherapy, terapi

rekonstruksi ligamen). Jenis terapi ini berupa injeksi untuk pada origin atau

insersio ligamen atau tendo untuk memperkuat kelemahan atau kerusakan

dari jaringan ikat yang telah terjadi. Komplikasi paling sering berupa

infeksi.

2. Terapi fisik3,9

Pasien dengan sindrom piriformis dapat diobati dengan terapi fisik yang

melibatkan berbagai latihan gerak dan teknik stretching. Dapat dilakukan setiap

hari dengan waktu hanya beberapa menit saja. Tujuan terapi fisik adalah

mengurangi gejala melalui meingkatkan gerakan dan kekuattan kelompok otot.

Peningkatan kekuatan otot adduktor pada pinggul telah terbukti bermanfaat bagi

pasien sindrom piriformis. Selain itu, penggunaan cold therapy, heat therapy,

injeksi BTX-A dan USG.

3. Bedah

▪ Tujuan operasi adalah mengurangi ketegangan dan memastikan tidak ada serat otot

yang mengkompresi saraf sciatic. Pencegahan trauma berulang terbukti efektif dalam

mengurangi resiko terjadinya kekambuhan sindrom piriformis.

REFERENSI

1. Alberta Canada Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. 2011.

2. Hauser Stephen L. 2013. Harrison's Neurology in Clinical Medicine. 3rd Ed : McGraw-

Hill Education.

3. Hayashi Yasufumi. 2004. Classification, Diagnosis, and Treatment of Low Back Pain.

JMAJ 47(5): 227–233. Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital.

4. Kolegium Neurologi Indonesia, Perhimpunan DOkter Spesialis Saraf Indonesia, 20108.

Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis Edisi Pertama

5. Stephanie G Wheeler, Steven J Atlas, MPH Joyce E Wipf, Thomas O Staiger, Richard A

Deyo. 2015. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults.

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults/print

6. Arifputera A, Anindhita T., 2014. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II : Hernia Nukleuos

Pulposus. Edisi 4. Jakarta : Media Aesclapius.