UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CESÁREA ITERATIVA COMO FACTOR DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, EN EL PERÍODO 2009 – 2014. Para obtener el Título de Médico Cirujano AUTORA: Marcia Irene Chayán Morante. ASESOR: Dr. Orlando Rodolfo Salazar Cruzado.
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CESÁREA ITERATIVA COMO FACTOR DE RIESGO PARA
HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES DEL HOSPITAL
BELÉN DE TRUJILLO, EN EL PERÍODO 2009 – 2014.
Para obtener el Título de Médico Cirujano
AUTORA:
Marcia Irene Chayán Morante.
ASESOR:
Dr. Orlando Rodolfo Salazar Cruzado.
Trujillo – Perú
2015
MIEMBROS DEL JURADO
Dr. Walter Olórtegui Acosta PRESIDENTE
Dr. Héctor Rodríguez Barboza SECRETARIO
Dr. César Valderrama Díaz VOCAL
DEDICATORIA
.
Dedico esta tesis a Dios y a la Virgen María, quienes inspiraron mi espíritu para la conclusión de esta tesis, en teología.
A mis padres y hermanos, quienes me dieron vida, educación y apoyo para seguir mi meta.
Y a todos aquellos que no creyeron en mí, y apostaron a que me rendiría a medio camino.
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia
postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período
2009 – 2014.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional,
retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por
240 puérperas distribuidos en dos grupos: 80 con cesárea iterativa y 160 con cesárea
primaria; según criterios de inclusión y exclusión establecidos. Ambos grupos fueron
comparables.
Resultados: La frecuencia de hemorragia postparto en las puérperas con cesárea
iterativa y cesárea primaria fueron de 20% y 9% respectivamente. El odss ratio
calculado de la relación de ambas variables fue de fue de 2.60 (p<0.05).
Conclusiones: La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia
postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo en el período 2009 –
2014.
Palabras Clave: Cesárea iterativa, factor de riesgo, hemorragia postparto.
ABSTRACT
Objetive: Demonstrate if iterative cesarean is a risk factor associated to postpartum
hemorrhage in pregnants at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014.
Material and Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases
and controls investigation. The study population was conformed for 240 puerperal
women divided into two groups: 80 with iterative cesarean section and 160 with
primary cesarean; according to inclusion and exclusion criteries.
Both groups were comparable.
Results: The frequency of postpartum hemorrhage in the group with iterative
caesarean section and primary cesarean were 20% and 9% respectively. The odds
ratio calculated from the relationships between variables was 2.60 (p <0.05).
Conclusions: Iterative cesarean section is a risk factor asociated to postpartum
hemoorrhage in puerperal women at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014.
- Cesárea iterativa : Cesárea es la intervención quirúrgica como alternativa de
vía de parto; se considerara iterativa cuando se realice en una gestante que
tenga por lo menos 1 cesárea anteriormente16.
- Hemorragia postparto : pérdida hemática posterior al parto, que condicione
una variación negativa del hematocrito mayor a 10% y que repercuta en la
paciente presentándose síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia17.
- Edad materna : Corresponde a la edad de la puérpera en años registrada en la
historia clínica. Correspondiente al rango entre 20 a 35 años.2
- Paridad : Número de embarazos con un alumbramiento más allá de la semana
20 de gestación o con un neonato de peso mayor a 500 g. 2
2.7 Procedimientos:
Ingresaron al estudio las puérperas cesareadas atendidas en el Hospital Belén de
Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplieron con los criterios de
selección; se solicitó la autorización en el departamento académico correspondiente
desde donde se obtuvieron los números de historias clínicas para luego proceder a:
1. Realizar la captación de las historias clínicas de los pacientes según su
pertenencia a uno u otro grupo de estudio por muestreo aleatorio simple.
2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las
cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).
3. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar
los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio.
4. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
análisis respectivo.
2.8 Procesamiento y análisis de la información:
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V 22.0, los que
luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de
relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.
Estadística Analítica:
Se hizo uso de la prueba estadística chi cuadrado para las variables cualitativas;
para verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas con los
desenlaces en estudio; las asociaciones fueron consideradas significativas si la
posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo propio del estudio:
Se obtuvo el Odss ratio (RR) para el correspondiente factor de riesgo en cuanto a
su asociación con la presencia de hemorragia postparto en puérperas cesareadas si
este fue mayor de 1 se realizó el cálculo del intervalo de confianza al 95%.
HEMORRAGIA
POSTPARTO
SI NO
Cesárea
Iterativa a b
Primaria c d
Odss ratio: a x d / c x b
2.9 Aspectos éticos:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y
Ética del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Particular Antenor Orrego.
Debido a que fue un estudio de casos y controles en donde solo se recogieron datos
clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki
II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA
y D.S. 006-2007-SA)20.
III. RESULTADOS
Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio realizado en el
Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Características Cesárea iterativa (n=80)
Cesárea primaria (n=160)
Variables intervinientes
26.7(21-34)
2.3(1 - 4)
27.6(21– 34)
2.6(1 - 4)
Edad materna:- Promedio- Rango
Paridad:- Promedio- Rango
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
Tabla N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Hemorragia postparto
TotalSi No
Cesárea Iterativa 16(20%) 64(80%) 80 (100%)
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea iterativa fue de 20%.
Gráfico N° 01: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Con HPP Sin HPP0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
CST iterativa
Tabla N° 03: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Hemorragia postparto
TotalSi No
Cesárea Primaria 14 (9%) 146 (91%) 160 (100%)
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea primaria fue del 9%
Gráfico N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
Con HPP Sin HPP0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CST Primaria
Tabla N° 04: Comparación cesárea iterativa vs cesárea primaria como factor de
riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo durante el
período 2009 – 2014:
Cesárea Hemorragia postparto
TotalSi No
Iterativa 16 64 80
Primaria 14 146 160
Total 30 210 240
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.
Gráfico N° 04: Comparación entre las frecuencias de cesárea iterativa vs cesárea
primaria como factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén
de Trujillo durante el período 2009 – 2014:
CST Iterativa CST primaria0%
5%
10%
15%
20%
25%
HPP
Chi cuadrado: 6.17
p<0.05.
Odss ratio: 2.60
Intervalo de confianza al 95%: (1.16 – 4.88)
En el análisis se observa que la cesárea iterativa expresa riesgo para hemorragia postparto
a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio>1; expresa este mismo riesgo a nivel
poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa
significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es
inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo
para hemorragia postparto en el contexto de este análisis.
IV. DISCUSIÓN:
En la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada como correspondía
a un estudio de casos y controles fue dividida en 2 grupos según lo siguiente: 80 puérperas
con vía de parto por cesárea iterativa y 160 puérperas con cesárea primaria; para conseguir
esto se realizó la verificación de la historia clínica correspondiente identificando tanto la
condición de cesárea iterativa o primaria y el Diagnóstico de Hemorragia Postparto,
tomando en cuenta la valoración clínica dada por el ginecólogo que atendió el parto,
aunada a los registros de la complicación referida.
En la tabla N° 1 Podemos observar algunos datos representativos de los grupos en
comparación respecto a ciertas variables intervinientes como la edad materna respecto a
ella encontramos que esta característica poblacional presentó una distribución uniforme en
ambos grupos; lo que se pone de manifiesto al observar los promedios, con una diferencia
de poco menos de un año siendo los rangos de valores idénticos; una situación similar se
verifica en relación al grado de paridad de las gestantes observando que en ambos grupos
fue bastante similar con una diferencia no significativa; esto caracteriza una condición de
uniformidad entre los grupos y representa un contexto apropiado para efectuar las
comparaciones y de esta manera minimizar la posibilidad de sesgos.
En la tabla N° 2 observamos la distribución del grupo de puérperas con cesárea
iterativa , de las cuales el 20% presentó hemorragia postparto.
En la tabla N° 3 se describe la distribución de pacientes con cesárea primaria,
encontrándose que la variable dependiente se presentó en el 9% de las pacientes incluídas
en dicho grupo.
Esta diferencia expresa una tendencia general en la muestra que nos da una idea de la
presencia del factor en estudio en ambos grupos.
En la tabla N° 4 se confrontan las distribuciones de los pacientes para cumplir con el
objetivo principal, con el estadígrafo odss ratio de 2.60 ; traduce que aquellas pacientes
sometidas a cesárea iterativa en la muestra tienen dos veces y medio más riesgo de
presentar hemorragia postparto. Esta asociacion muestral fue verificada a través de la
prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusión a la población; siendo el valor
alcanzado suficiente para poder afirmar que la misma tiene significancia estadística
(p<0.05) lo que implica que si desarrollamos un estudio similar en otra muestra de la
misma población; existiría siempre la tendencia de riesgo por parte de cesárea iterativa en
relación a hemorragia postparto.
Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Kennare R, et al en
Australia en el 2010 quienes precisaron los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a
repetición por medio de un estudio de cohortes retrospectivas de gestaciones únicas según
la condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313
respectivamente encontrándose como desenlaces maternos asociados a la hemorragia post
parto (OR 1.23, 95% CI 1.08-1.41), siendo esta asociación significativa en todos los
casos14.
En este caso el estudio de referencia se corresponde con una población muy distinta a
la nuestra en cuento a la realidad sanitaria y a las características sociodemográficas; siendo
una publicación reciente que emplea también un diseño similar al nuestro por ser
retrospectivo; asimismo distingue a los grupos en función del factor de riego y no al
desenlace patológico. En cuanto a la asociación de interés verificamos coincidencia al
reconocer la influencia de la cesárea iterativa en la aparición de hemorragia postparto al
igual que en nuestro análisis.
Precisamos las conclusiones a las que llego Rossen J, et al en Escandinavia, en el
2010 quienes precisaron factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas
asociadas a la aparición de hemorragia postparto con un diseño de casos y
controles retrospectivo en 41365 gestantes observando que las intervenciones relacionadas
fueron la práctica de cesárea iterativa de ésta última se observó una frecuencia de 9% de
hemorragias postparto a comparación del 5% de los controles que lo constituían las
pacientes con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05) siendo esta diferencia de significancia
estadística15.
En este caso el estudio de referencia se desarrolla en un contexto poblacional también
diferente del nuestro, siendo una publicación contemporánea que emplea una estrategia de
análisis común a la nuestra pero que sin embargo incluye a un número mucho mayor de
individuos en la muestra; aun así observamos la tendencia común de reconocer
significancia al riesgo que condiciona la cesárea iterativa; precisando que en este caso la
cesárea iterativa fue definida como el antecedente de haberse practicado por lo menos 2
cesáreas previas a la actual lo que explicaría la diferencia entre los porcentajes respecto a
nuestro estudio.
Consideramos también las tendencias descritas por Stock S, et al en Norteamérica en
el 2013 quienes compararon desenlaces maternos asociados a la práctica de cesárea
iterativa por medio de un diseño de cohortes retrospectivas en 46 176 gestantes de las
cuales el 40% se había expuesto a cesárea iterativa en relación a desenlaces maternos se
encontró a la aparición de hemorragia postparto, la cual fue más frecuente en el grupo
expuesto a cesárea iterativa (p<0.05); el mismo que fue significativo16.
En este referente se aprecia que la población presenta considerable diferencias en
relación a la nuestra si bien la publicación es más actualizada pero emplea un diseño
diferente e incluyendo un número considerablemente mayor de individuos en el tamaño
muestral, aún así en cuanto a la asociación de interés se verifica una tendencia común con
nuestros hallazgos al identificar como significativo el riesgo de la cesárea iterativa respecto
a la aparición de hemorragia postparto.
Describimos también los hallazgos encontrados por Kok N, et al en Holanda, en el
2014 quienes compararon los desenlaces adversos maternos entre 2 grupos de gestantes a
término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes
prospectivas en 41 109 mujeres con una frecuencia de cesárea iterativa de 25%, y dentro de
los desenlaces relacionados con esta condición se registraron a la hemorragia postparto (OR
1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo este riesgo significativo17.
En este caso el estudio en mención resulta de interés por ser el más reciente de los
identificados en la búsqueda, aun cuando se aprecia diferencias notorias como la realidad
poblacional en la que se desenvuelve el análisis así como el tamaño muestral muy superior
al nuestro y la estrategia de análisis utilizada para verificar la asociación, al margen de ellas
se puede verificar coincidencia al identificar a la cesárea iterativa como factor de riesgo
para hemorragia postparto.
V. CONCLUSIONES
1. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea iterativa
fué del 20%.
2. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea primaria
fué del 9%.
3. La cesárea iterativa condiciona un riesgo de 2.60 veces más para presentar
hemorragia postparto.
4. La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en pacientes
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo.
VI. SUGERENCIAS
1. La asociación corroborada entre las variables de interés en ésta investigación
debería ser tomada en cuenta como sustento para el énfasis en las estrategias
educativas y preventivas en las gestantes de nuestro medio con miras a reducir esta
complicación.
2. Considerando la práctica de cesárea cuando ésta es electiva, es una característica
potencialmente modificable; es conveniente comprometer la participación directa
del personal sanitario con la finalidad de reducir al mínimo necesario la práctica de
esta alternativa de vía de parto.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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19.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29
Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011.
20.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de julio de 2009.
ANEXOS
ANEXO Nº 01
Cesárea iterativa como factor de riesgo para hemorragia postparto en el Hospital Belén de