PANITIA PEMILIHAN REKTOR INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022 Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128 Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected] website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id FORM : 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ...................................... ...................................... ........... NIP : ...................................... ...................................... ........... Tempat/tgl lahir : ...................................... ...................................... ........... Agama : ...................................... ...................................... ........... Pangkat/ Golongan : ...................................... ...................................... ........... Jabatan Fungsional : ...................................... ...................................... ........... Pendidikan Terakhir : ...................................... ...................................... ...........
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id
FORM : 2SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pangkat/ Golongan : .......................................................................................
Jabatan Fungsional : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Prodi / Fakultas : .......................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................
Hp/Tlp : .......................................................................................
Email : .......................................................................................
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...................... , ......................... 2018Yang menyatakan,
NIP.
Materai Rp.6.000,-
Related Documents
