PANITIA PEMILIHAN REKTOR INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022 Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128 Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected] website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id FORM : 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJAR LEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap : .......................................... .......................................... ... NIP : .......................................... .......................................... ... Tempat/tgl lahir : .......................................... .......................................... ... Agama : .......................................... .......................................... ... Pangkat/ Golongan : .......................................... .......................................... ... Jabatan Fungsional : .......................................... .......................................... ... Pendidikan Terakhir : .......................................... .......................................... ...