WEANING FROM VENTILATORY SUPPORT ALLAN PEPE VASQUEZ TEJADA Medico Residente de Cirugía. HVLE 2010
Jul 08, 2015
WEANING FROM VENTILATORY SUPPORT
ALLAN PEPE VASQUEZ TEJADA Medico Residente de Cirugía. HVLE
2010
CaO2CvO2
DO2
O2R
VO2
Transportamos
Consumimos
Extraemos
PRODUCCION DE ENERGIA
POR CADA MOL DE GLUCOSA
Metab. Aeróbico
Metab. Anaeróbico
38 mol ATP
2 mol ATP
LACTATO VS SOBREVIDA
0102030405060708090
100
% s
obre
vid
a
0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16
Lactato nM/L
Series 1
CENTRO RESPIRATORIOCENTRO RESPIRATORIO
• Localizado en el Bulbo y la Protuberancia
• Estímulos de la ventilación– PaCO2
– PaO2
QUIMIORECEPTORES CENTRALESQUIMIORECEPTORES CENTRALES
• Superficie ventral del bulbo
• H+ y HCO3 no atraviesan barrera HE
• El CO2 difunde libremente y libera H+
• El LCR no dispone de buffer Hb, el pH cambia rápidamente
Quimioreceptores PeriféricosQuimioreceptores Periféricos
CarotídeosCarotídeos
AórticosAórticos• Menor respuesta que a los centrales
• La hipoxemia actúa en los periféricos, no a nivel central
FLUJO DE AIREFLUJO DE AIRE
DISTENSIBILIDAD
La misma presión disminuye el volumen La presión en aumento mantiene el volumen
Distensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEP
VOLUMEN / RESISTENCIAVOLUMEN / RESISTENCIA
Ley de Laplace
P = 2T r
P presión de colapso del alveolo dinas/cm2
opresión para mantenerlo abierto
T tensión superficial dinas/cmr radio del alveolo cm
Surfactante pulmonar
cubre el alveolo y reduce la tensión superficial
producido por las células alveolares tipo II y constituído esencialmente por el lípido dipalmitoil fosfatidil colina
reduce la tensión superficial. Esta reducción previene el colapso de los alveolos pequeños
AlvéolosAlvéolos
InspiraciónInspiración
Presión Intrapleural: - 8 cmH20
Fase Activa
Espiración
Fase Pasiva
Presión Intrapleural: - 5 cm H20
DIFERENCIA REGIONAL DE LAVENTILACION
100%
50%
0+ 10 0 - 10 - 20 - 30
PRESION INTRAPLEURAL
VOLUMEN
- 10 cm H2O
- 2.5 cm H2O
LA BASE PULMONAR ESTA RELATIVAMENTE COMPRIMIDA EN REPOSOPERO EXPANDE MEJOR EN INSPIRACION QUE EL APEX
PRESIONES PULMONARES
Presión
Atmosférica PL Presión
PT Intrapleural PR Presión
Alveolar
⇒ PL = Presión Transpulmonar = P. Alveo. - P. Intrap.⇒ PT = Presión Transtorácica = P. Intrap. - P. Atm.⇒ PR = Presión Respiratoria = P. Alveo. - P. Atm.
Volúmenes y Capacidades
Capacidad Pulmonar
Total(5800 ml)
Capacidad vital
(4600 ml)
Volumen residual(1200 ml
CapacidadInspiratoria
(3500 ml)
Capacidad Funcional Residual(2300 ml)
Volumen dereserva
inspiratoria(3000 ml)
Volumen Corriente
450-550 ml
Volumen de reserva espiratoria(1100 ml)
Volumen residual(1200 ml)
ESPACIO MUERTOESPACIO MUERTO
• Volumen que no llega al alvéolo y no participa en el intercambio gaseoso
– VC = 500 cc
– VD = 150 cc
– VA = 350 cc
VA = ( VC - VD ) FR
02
OXIGENACION
Pi02
Fi02 x (PB - 47)
Pi02
0.21 x (760 -47)
0.21 x 713
150 mm Hg
Ley de Dalton
Pi02
OXIGENACION
PA02
150 mmHg
105 mmHg
Gradiente A Gradiente A -- a de 02a de 02
D (A-a) 02 = PA 02 - Pa 02
PaC02 PA02 = Fi02 ( PB - PH20 ) - ---------
0.8
PB = 760 mmHgPH20 = 47 mmHg
Pa02 / Fi02
Pa02 100-------- = -------- = 500FiO2 0.21
Rango aceptable : > 400
Curva Disociación Oxi HbCurva Disociación Oxi Hb
Sat 02
90
60
PaO2
50
26 mmHg
100
Pv02 Pa02
Pi 02150 mmHG
ALVEOLO
PA02105 mmHG
INTERCAMBIO GASEOSO
100 mmHG45 mmHG
(Hb) (1.39) (Sat 02 Hb)(Hb) (1.39) (Sat 02 Hb)Ca02Ca02 = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) = ------------------------------ +(Pa02) (0.003) 100100
Contenido arterial de 02Ca02Ca02
HbSat O2 HbO2 Disuelto
20 ml
VENTILACION MECANICA
• La ventilación mecánica se puede definir como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.
OBJETIVOS Mejorar el transporte de Oxigeno y obtener una adecuada
oxigenación tisular.
Corregir la retención de CO2 y eliminarlo adecuadamente disminuyendo las demandas energéticas respiratorias.
Conseguir un equilibrio acido-base adecuado .
Conseguir el reposo de los músculos respiratorios disminuyendo su trabajo .
Mantener la funcion respiratoria al máximo, mientras la patología de fondo persista.
Conseguir el inicio de la ventilación espontánea resuelto los problemas.
Disminuir la Presión Intracraneana .
Estabilizar la pared torácica .
CRITERIOS PARA INICIO DE VENTILACION MECANICA
CLINICOS:
• Apnea
• Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
• Hipercapnia
• Trabajo respiratorio aumentado
• Fatiga de los músculos respiratorios: agotamiento
• Deterioro del nivel de conciencia.
Ventilación:• Disfunción de músculos respiratorios• Alteración de la pared torácica• Enfermedad neuromuscular• Disminución del impulso ventilatorio• Aumento de la resistencia de la via aérea u
obstrucción.
Oxigenación:• Hipoxia refractaria• Precisión de PEEP
Otras indicaciones:• Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular• Para disminuir el consumo de oxigeno miocárdico• Para prevenir atelectasias.
Fases de la Ventilación Mecánica
Insuflación• Gradiente de presión
• Presión máxima = presión pico
Meseta• Gas introducido es mantenido = pausa
• Homogeneizar distribución
• Se genera una situación estática = presión meseta (presión alveolar máxima = dependiente de la distensibilidad alveolar
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Fases de la Ventilacion Mecanica
• Deflación– Vaciado pulmonar = pasivo
– Se iguala la presión alveolar con atmosférica
– PEEP
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
MODALIDADES DE VM A PRESION POSITIVA
• MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: TODAS LAS RESPIRACIONES SON DADAS POR EL VM.
• MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL: A/C, SIMV, PRVC(VPA)P
• MODOS ESPONTANEOS: PS, CPAP, BILEVEL, APRV
• MODOS DE ASA CERRADA(“INTELIGENTES”): ASV, VAP.
Respiracion EspontaneaPP
awaw (
cm H
(cm
H220
)0)
Tiempo (seg)Tiempo (seg)
InspiracionInspiracion
EspiracionEspiracion
Espontanea vs Mecanica
MecanicaMecanica
Tiempo (seg)
EspontaneaEspontaneaPaw (cm H2O)
Inspiracion
EspiracionEspiracion
Inspiracion
CMV
A/C
SIMV
CPAP
Tiempo0
0
0
0SOPORTE TOTAL
SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
ESPONTANEO
Asistida vs Controlada
Tiempo (seg)
Asistida ControladaPresion (cmH20)
Esfuerzo del Paciente
PCV vs. VCV
P
Se regula la P inspiratoria
máxima y el tiempo Inspiratorio
Se regula el Vt y el
flujo
SIMV(Ventilacion Mandatoria Intermitente
Sincronizada)
Respiracion Espontanea
Flujo
Presion(cm H2O)
Volumen(mL)
CPAP
Presion Positiva Continua en la Via Aerea
Tiempo (seg)Tiempo (seg)
Nivel de CPAP
Flujo(L/m)
Presion(cm H2O)
Volumen(mL)
PROGRAMACION
• Modo: – Controlada por presión o
volumen .
– asistida/controlada por presión o volumen .
– mandatoria intermitente sincronizada .
– Espontánea con CPAP.
PROGRAMACION
• Sensibilidad: -1 A -3 cm. de H2O .• FR (Frecuencia respiratoria) .• VT ( volumen tidal ) .• FP (Flujo Inspiratorio) .• Tipo de onda del Flujo Inspiratorio.• FiO2 .• PEEP .• Presión de soporte .• Relación I:E .• Presión inspiratoria .
VCP
• Es un modo en que se preselecciona la presión , la frecuencia y el tiempo inspiratorio y el Vol. corriente varia de acuerdo a los cambios en la impedancia ( resistencia y distensibilidad ) .
• La espiración es simplemente un proceso pasivo , resultado del retiro de la presión aplicada
VCP
• Ventajas– Limita el riesgo de baro trauma
– Mejora la oxigenación al reclutar alvéolos inundados o colapsados .
– Mejora la distribución del gas .
– Mejora la sincronía entre paciente y ventilador. El paciente determina el flujo .
Que Volumen
• Recomendado 5–8 ml/kg. • 8 - 10 ml/kg: pulmón normal .• 6 – 8 ml/Kg : EPOC .• 4 – 6 ml/kg: Asma Bronquial .
– compliance reducida .– hipercapnea permisiva .– altas FR .
• > 10 a 15 ml/kg: no recomendado .– reduce GC .– Volutrauma .
Que Frecuencia
• Según fisiología del paciente y de los objetivos .
• Rango: 6 a 30 resp/min• Recomendado:
– 10 a 20 /min– SIMV: 80% del volumen minuto .– A/C: 4 respiraciones menos que la espontánea .
Que Flujo
• Rango:10 a 100 L/min.
• Usual: 40 to 60 L/min.
• Aproximadamente: 4 x Ventilation min .
I:E
• Inicialmente: 1:2
• Hasta 1:1
• EPOC: 1:3 – 1:4
PEEP TERAPEUTICO
• Inicio : 3 a 5 cm. H2O• Monitoreo de PA, GSA, GC .• Objetivo:
– AGA ...– FiO2– pH– PA– PEEP < 15 (20) cmH2O
GRACIAS