Wann beginnen, welches Regime wählen? - Startseitebuster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/alte Dokumente/ddg-downloads... · oralen Antidiabetika (OAD) eine Thera-pie mit Insulin zu

1MMW-Fortschr. Med. Nr. 23 / 2011 (153. Jg.)

_ In den Therapieentscheidungsprozess müssen auch neue Erkenntnisse inte-griert werden. Seit 2007 steht mit den GLP-1-Analoga eine potenziell das Ge-wicht reduzierende Wirkstoffgruppe zur Verfügung, die alternativ zu einer frü-hen Insulintherapie eingesetzt werden kann. Darüber hinaus wird es aus kardi-ovaskulärer Perspektive immer wich-tiger, bisher unterschätzte Komplikati-onen der Therapie – Hypoglykämien und Gewichtszunahme – zu vermeiden.

Indikation zur InsulintherapieDie neue Leitlinie der Deutschen Diabe-tes-Gesellschaft (DDG) empfiehlt, bei Versagen der Kombination von zwei oralen Antidiabetika (OAD) eine Thera-pie mit Insulin zu beginnen. Versagen bedeutet hier, dass über drei bis sechs Monaten der HbA1c nicht unter 6,5% – bzw. dem individuellen HbA1c-Zielwert – gehalten werden kann. Im Mittel setzt dieses Sekundärversagen ca. zehn Jahre nach Krankheitsbeginn ein. In dieser katabolen Situation verliert der Patient oft auch an Gewicht.

Pathophysiologisch ursächlich ist der zunehmende Insulinsekretionsverlust: Die endogene Insulinproduktion reicht

In Deutschland werden etwa zwei Millionen Typ-2-Diabetiker mit Insulin behandelt. Trotz dieser hohen Zahl besteht im Alltag oft Unsicherheit, wann mit einer Insulintherapie begonnen, welche Insulinart gewählt werden soll und welches Insulinregime geeignet ist. Der folgende Beitrag gibt konkrete Handlungsanweisungen.

Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes in der Praxis

Wann beginnen, welches Regime wählen?

nicht mehr aus, um die Insulinresistenz auszugleichen. Folgerichtig muss nun exogenes Insulin substituiert werden.

Weitere Indikationen für eine In-sulintherapie bei Typ-2-Diabetes (T2D) sind Medikamentenunverträglichkeiten bzw. -kontraindikationen gegen OAD. Bei eingeschränkter Nierenfunktion mit einer GFR < 30 ml/min gibt es quasi kei-ne Alternative zur Insulintherapie.

Wird bei einem schlanken und/oder jungen Patienten ein T2D diagnostiziert, sollte diese Diagnose immer hinterfragt werden. Wie die UKPDS-Studie zeigt, weisen ca. 10% der als Typ-2-Diabetiker klassifizierten Personen Inselautoanti-körper – insbesondere GADA (Gluta-matdecarboxylase-Autoantikörper) – auf [1]. Sie leiden also an einer Spätform des Typ-1-Diabetes, dem sog. LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult). Weisen die Patienten zwei Inselautoanti-körper auf, sind 80% innerhalb von sechs Jahren insulinpflichtig. Speziell bei LADA sollte wegen des raschen Insulin-

–ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG– FOLGE xxxCME DER MMW

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Hummel

Institut für Diabetesforschung, Helmholtz-Zentrum München & Forschergruppe Diabetes e.V., Helmholtz-Zentrum München & Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Suchtmedizin, Klinikum Schwabing, Klinikum München GmbH

–

In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer

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sekretionsverlustes auf eine rechtzeitige Insulinierung geachtet werden.

Insulintherapie so früh wie nötig!Aufgrund von Vorurteilen, Aversionen aber teils auch berechtigten Bedenken hinsichtlich Hypoglykämien und Ge-wichtszunahme – sowohl der Patienten als auch der behandelnden Ärzte – wird die Insulintherapie oftmals zu spät be-gonnen. Patienten in der USA haben im Mittel kumulativ zehn Jahre einen HbA1c-Wert über 7,0% bzw. fünf Jahre einen HbA1c-Wert über 8,0%, ehe die Insulintherapie initiiert wird [2]. Aktu-elle Behandlungsstudien zeigen aber, dass eine frühe optimale Therapie des Diabetes den größten Benefit für den Patienten bringt [3]. In den ersten 15 Krankheitsjahren reduziert eine inten-sive Diabetestherapie mit strengem HbA1c-Ziel die Rate an kardiovasku-lären Ereignissen sowie die Mortalität.

Aus Angst vor Hypoglykämien und Gewichtszunahme wird die Insulin-

therapie oft zu spät begonnen. © K

laus

Ros

e

2 MMW-Fortschr. Med. Nr. 23 / 2011 (153. Jg.)

FORTBILDUNG–ÜBERSICHT

Verschiedene InsulinregimeWichtig ist, eine individuell passende Therapie zu finden. Prinzipiell ist nicht a priori ein Insulinregime dem anderen überlegen. Es sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:_ Hypoglykämierisiko_ Potenzielle Gewichtszunahme_ Ausmaß der HbA1c-Absenkung_ Erhöhte Nüchtern- (nü-BG) oder post-

prandiale Blutglukose (pp-BG) führend_ Komplexität der Therapie_ Akzeptanz/Mitarbeit des Patienten, Zahl der Blutglukoseselbstkontrollen _ Lebensqualität_ Reduktion der kardiovaskulären End-punkte_ Kosten. Zahlreiche, i. d. R. von der Pharma-

industrie gesponserte Studien sowie Me-ta- und Cochraneanalysen geben Hin-weise, welche Therapieregime hinsicht-lich der obigen Charakteristika jeweils Vorteile bieten. Es gibt aber keine End-punktstudien, die die Überlegenheit eines der u. g. Insulinschemata bei T2D beweist. Der rechtzeitige Beginn einer Insulintherapie ist wichtiger als die Wahl des Therapieregimes. Unterschieden werden (s. auch Abb. 1): BOT (basal un-terstützte orale Theapie), BOT plus, SIT (supplementäre Insulintherapie), CT

(konventionelle Insulintherapie), ICT (intensivierte konventionelle Therapie), CSII (Insulinpumpentherapie, bei T2D i. d. R. nicht nötig und nicht sinnvoll).

BOT (Basal unterstützte orale Therapie)Hier wird zusätzlich zu dem/den oralen Antidiabetika einmal täglich Basalinsu-lin verabreicht. Vorteile sind:_ Einfach: 1–2 Tabletten, 1 Insulinin-

jektion, 1 x täglich morgens nüchtern Blutglukoseselbstkontrolle (und gele-gentlich um 2.00 h nachts)._ Leicht zu steuern: die Nüchternblut-glukose soll unter 110 mg/dl liegen._ Häufig erfolgreich: ca. 50% der Pati-enten schaffen einen HbA1c < 7%._ Geringe (nächtliche) Hypoglykämie-gefahr (0,2% schwere Hypoglykä-mien/Jahr)._ Geringe Gewichtsproblematik._ Flexibel vom Timing. NPH-Insulin wird vor dem Schlafen injiziert, Ba-sal-Analoga können entweder auch zum Abendessen (Insulindetemir) oder zu jeder Tageszeit (Insulin-glargin) verabreicht werden._ Aber wichtig: rechtzeitig den näch-sten Schritt = Intensivierung der The-rapie tun.Der Therapiebeginn ist einfach. Zu-

sätzlich zu den bisher verabreichten OAD

werden i. d. R. vor dem Schlafen 8–10 I.E. Basalinsulin verabreicht. Manche Auto-ren empfehlen auch je nach Körperge-wicht deutlich höhere Startdosen. Die Dosis wird dann abhängig vom nü-BG-Wert auftitriert („fix fasting first“) (Tab. 1) [4]. Idealerweise wird die BOT bei Pati-enten gewählt, die bei Sekundärversagen primär erhöhte nü-BG-Werte aufweisen (und deren pp-BG-Werte noch akzepta-bel sind). Pathophysiologisch gesehen ge-lingt es mit der Insulinierung über Nacht, die pathologische Glukosefreisetzung aus der Leber zu hemmen.

Diese Therapie bietet auch aus psy-chologischer Sicht den idealen Einstieg in die Insulintherapie: Die Patienten sind relativ einfach von einer einmaligen In-sulingabe zu überzeugen. Eine später notwendige Intensivierung der Therapie gelingt meist problemlos, da die Pati-enten die Angst vor Insulininjektionen bereits abbauen konnten (s. BOT plus).

Auch die Leitlinien der DDG emp-fehlen die BOT als initiale Insulinthera-pie bei Sekundärversagen. Wichtig zu wissen ist aber, dass die BOT im Ver-gleich zu komplexeren Insulintherapien am wenigsten lang in der Lage ist, den HbA1c-Wert im Zielbereich zu halten. Das bedeutet, eine notwendige Intensi-vierung der Therapie, z. B. in Richtung

– Tabelle 1

Praktisches Vorgehen und Titrationsschema bei BOT [4]

Nüchtern-Blut glukose (nü-BG)

Dosisan-passung

> 120 mg/dl > 6,7 mmol/l

+ 2 I.E.

> 140 mg/dl > 7,8 mmol/l

+ 4 I.E.

> 160 mg/dl > 8,9 mmol/l

+ 6 I.E.

> 180 mg/dl > 10,0 mmol/l

+ 8 I.E.

< 70 mg/dl < 3,9 mmol/l

– 2 I.E.

_ Beibehalten der oralen Therapie_ Beginn mit 8–10 I.E. Basalinsulin_ Dosisanpassung nach drei Tagen in Abhängigkeit von der erreichten nü-BG_ Ziel nü-BG: < 110 mg/dl

BOT: Basal unterstützte orale Therapie

BOT plus: BOT plus kurz wirksames Insulin

CT: 2–3 x täglich Mischinsulin

SIT: Prandiale Insulintherapie

ICT: Basis- und Bolus-Insulin

– Abbildung 1

Optionen der Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

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Abb. 1 Jede der o. g. Therapieformen kann (und soll) mit oralen Antidiabetika, insbesondere Metformin kombiniert werden.



BOT plus, muss rechtzeitig initiiert werden.

Kennzeichen der BOT ist auch, dass weiterhin OAD verabreicht werden, wenn möglich immer Metformin zu-sätzlich zum Basalinsulin. Bei Verträg-lichkeit und hoher nü-BG morgens kann die Metformingabe von nach dem Abendessen auf vor dem Schlafengehen verschoben werden. Gelegentlich lässt sich hierdurch noch ein kleiner positiver Effekt erzielen.

Metformin reduziert den Insulinbe-darf um bis zu 30%, ist gewichtsneutral und bzgl. kardiovaskulärer Endpunkte protektiv. Zur Fortführung der anderen OAD gibt es keine gute Datenbasis. Es erscheint sinnvoll, lang wirkende Sulfo-nylharnstoffe auszuschleichen. Sind noch Insulinsekretionsreserven vorhan-den, kann ein DPP4-Hemmern (Sita-gilptin) ■■ bzw. ein Glinid zur Absen-kung von pp-BG-Werten sinnvoll sein.

Alternativ zu BOT sollte bei stark übergewichtigen Patienten auch ein Ver-such mit einem GLP-1-Analoga (Exena-tide, Liraglutide) erwogen werden. Da-durch wird allerdings die pp-BG- besser als die nü-BG-Erhöhung adressiert. Der Einsatz sollte möglichst frühzeitig(er) im Krank heits prozess erfolgen.

BOT plusBei dieser Therapieform wird zusätzlich zu BOT zunächst einmal am Tag kurz wirkendes Insulin gespritzt. Sind z. B. bei/trotz BOT insbesondere die pp-BG-Werte nach dem Frühstück erhöht (2 h pp > 160 mg/dl; nach IDF-Guidelines ab > 140 mg/dl), dann wird vor dieser Mahl-zeit mit Human- oder kurz wirksamen Analog-Insulin behandelt. Diese Thera-pieform kann über die Zeit zur kom-pletten ICT ausgebaut werden (Abb. 2).

SIT (supplementäre Insulintherapie)Bei der SIT wird ein kurz wirksames In-sulin zu den Hauptmahlzeiten gegeben, i. d. R. also drei Insulingaben pro Tag. Abb. 3 zeigt den Therapiestart, der etwas aufwendiger und anspruchsvoller als die BOT ist. SIT sollte gewählt werden, wenn nach ausgereizter Therapie mit OAD die pp-BG-Werte deutlich erhöht, die nü-BG-Werte aber noch akzeptabel sind.

Pathophysiologisch steht hier der In-sulinsekretionsdefekt (beeinflusst v. a. die pp-BG) im Vergleich zu eher gerin-ger beeinträchtigten Insulinresistenz (beeinflusst v. a. die nü-BG) im Vorder-grund. Nach Untersuchungen von Mon-nier ist der Anstieg der pp-BG-Werte ein Kennzeichen früher Diabetesstadien. Die nü-BG erhöht sich erst im späteren Verlauf [5]. Seitdem bekannt ist, welchen großen Einfluss die pp-BG-Werte hin-sichtlich kardiovaskulärer Komplika-tionen haben, hat die SIT an Bedeutung gewonnen. Der pp-BG-Wert ist enger mit dem best evaluierten Arteriosklero-semarker, der Intima-Media-Dicke der A. carotis und dem kardiovaskulären Risiko assoziiert als der nü-BG-Wert [6, 7]. Oxidativer Stress und endotheliale Dysfunktion werden durch die pp-BG-Oszillationen getriggert und vermitteln so das kardiovaskuläre Risiko [8, 9].

Vergleich SIT und BOT In der Heart2D-Studie wurde SIT mit BOT hinsichtlich kardiovaskulärer End-punkte verglichen. Diesbezüglich konn-ten keine Unterschiede gezeigt werden. Allerdings ist die Studie statistisch durch eine deutlich zu niedrige „Power“ ge-kennzeichnet [10]. Bei der SIT wurden höhere Insulindosen benötigt und die Gewichtszunahme war größer als bei der BOT, während die Zahl der Hypo-glykämien und der erreichte HbA1c ver-gleichbar waren. Hingegen war in einer SIT und BOT vergleichenden Non-infe-riority-Studie (APOLLO) bei vergleich-baren HbA1c (primärer Zielparameter) und vergleichbarer Gewichtszunahme die Zahl der Hypoglykämien unter BOT geringer; die Lebensqualität wurde un-ter BOT besser als unter SIT bewertet [11]. Die Entscheidung zwischen BOT und SIT bleibt somit individuell, wobei

– Abbildung 2

Start der Insulintherapie

Bedtime-NPH oder Basal-Analog bedtime oder morgens

10 E oder 0,2 E/kg

Dosisanpassung mit Ziel nü-BG 70–130 mg/dl

nach 2–3 Monaten

HbA1c < 7%

Weiter so, check alle 3 Monate

BG vor ME:prandiales Insulin

morgens

BG vor AE:NPH morgens oder

prandiales Insulin mittags

BG spät:prandiales Insulin

abends

HbA1c ≥ 7%

wenn nü-BG weiter 70–130 mg/dl: check BG vor ME, AE und spät

je nach Ergebnis weiteres Insulin

Abb. 2 Konsensus-Statement der amerikanischen und europäischen Diabetesgesellschaft zum Start der Insulintherapie [17]. Hier wird ein nü-BG-Zielwert von 70–130 mg/dl und ein HbA1c-Zielwert von < 7,0% vorgeschlagen. ME = Mittagessen, AE = Abendessen.

– Abbildung 3

Start der SIT (supplementären Insulintherapie)

_ Bestimmung des Tagesinsulinbedarfs: nü-BG (in mg/dl) x 0,2_ Verteilung nach Verhältnis

Ve rh ä ltn isoderEinheiten

:

F rü h s tü ck M itta g e s s en

3/6

A b e n d ess en

1/62/6

8 IE 2-3 IE 5-6 IE



das BG-Tagesprofil eine besonders wichtige Rolle bei der Wahl spielt.

CT (konventionelle Insulintherapie)Sie wird bei ca. 40% der Typ-2-Diabeti-ker angewendet. I. d. R. wird zweimal täglich ein Mischinsulin verabreicht. Das kurz und lang wirkende Insulin ist im Verhältnis 25/75, 30/70 oder 50/50 vorge-mischt. Morgens werden ca. zwei Drittel der Gesamtinsulinmenge verabreicht, vor dem Abendessen ein Drittel. Mindestens zwei Blutglukoseselbstkontrollen pro Tag sind notwendig. Diese Behandlungsform erfordert einen relativ stabilen Tagesab-lauf mit wenigen Änderungen der körper-lichen Aktivität und Essgewohnheiten.

In der 4T-Studie wurde die CT mit BOT und SIT verglichen und konnte sich bzgl. Gewichtszunahme und Hypo-glykämierisiko (bei BOT am geringsten) und Stärke der HbA1c-Absenkung ande-rerseits (bei SIT am stärksten) jeweils in der „Mitte“ platzieren. Sie stellt oft einen Kompromiss zwischen der notwendigen intensiveren Insulinierung und der Praktikabilität und Therapieadhärenz dar. Gerade wenn Spritzdienste zum Einsatz kommen, ist sie oft die praktika-belste Therapie. Stehen hohe pp-BG-Werte im Vordergrund, sollte ein Mi-schungsverhältnis von 50/50 gewählt werden. Dieses Insulin kann dann ggf. dreimal täglich vor den Hauptmahl-zeiten verabreicht werden. Auch hier gilt also: die CT ist nicht „out“ oder altmo-disch, sondern kann für den passenden Patiententyp durchaus richtig sein.

ICT (intensivierte konventionelle Therapie)Lang und kurz wirkendes Insulin wird unabhängig voneinander nach dem Ba-sis-Bolus-Konzept verabreicht. Dieses Regime stellt den Standard bei Typ-1-Diabetes dar. Wegen der großen Flexibi-lität und der optimalen HbA1c-Absen-kung wird sie aber zunehmend auch bei T2D verwendet. T2D-Studien konnten eine Überlegenheit der ICT gegenüber CT nicht herausarbeiten. Die meis ten Studien dauerten lediglich sechs (oder zwölf) Monate. Die aktuelle GINGER-Studie zeigte zwar bei gleicher Hypogly-kämiefrequenz eine bessere HbA1c-Sen-kung bei ICT, aber eine größere Ge-wichtszunahme als bei CT [12].

Wichtige Voraussetzung für den Er-folg der ICT ist die Mitarbeit und gute Schulung des Patienten. Mindestens

viermal täglich ist eine Blutglukose-selbstkontrolle notwendig. Als Hilfe kann ein Spritzplan erstellt werden, so-dass Anhaltsdosen zu den Mahlzeiten in Abhängigkeit vom BG-Ausgangswert vorgegeben werden. Oft wird eine BOT- oder SIT-Therapie bei längerem Krank-heitsverlauf in eine ICT überführt.

Temporäre Insulintherapie?Studien zeigen, dass eine frühe Insulin-therapie bei T2D-Manifestation auch langfristig zu einer höheren Remissions-rate und zu einer besseren β-Zellfunktion führt [13]. Im Krankenhaus wird deswe-gen oft in den ersten Tagen bei neumani-festem T2D mit Insulin therapiert, auch um die Effekte der Glukosetoxizität (= er-höhte Blutglukose, die die Fähigkeit der β-Zelle zur Insulinausschüttung direkt verringert) zu minimieren. Ambulant ist diese transiente Insulintherapie aber nur schwer zu realisieren.

Welche Insuline? Analog-Insuline?Die verschiedenen Therapieformen kön-nen mit konventionellem Humaninsulin oder mit kurz bzw. lang wirksamen Ana-log-Insulinen erfolgen. Da keine End-punktstudien vorliegen, ist keine Insulin-art der anderen zwingend überlegen. Trotzdem zeigen die Analog-Insuline ei-nige Vorteile, sodass sie individuell und zielgerichtet eingesetzt werden sollten.

Eine Cochraneanalyse zeigt für Insu-linglargin bzw. Insulindetemir eine Re-duktion der nächtlichen Hypoglykämien um 34% bzw. 37% im Vergleich zu NPH-

Vorteile_ Niedrigeres Risiko für Hypo- glykämien _ Verbesserte HbA1c-Einstellung (nicht wirklich gesichert)_ Verbesserte postprandiale Blut-glukosekontrolle _ Höhere Patientenzufriedenheit_ Annäherung an das physiologische Insulinprofil _ Kein bzw. verringerter Spritz-Ess-Abstand

_ Geringere Gefahr von Hypo-glykämien beimSport_ Geringere Gefahr einer über-lappenden Wirkung_ Flexible Verabreichung zu den Mahlzeiten _ Verschieben von Mahlzeiten möglich_ Keine Zwischenmahlzeiten nötig

Nachteile_ Zwischenmahlzeiten lassen sich nicht in Hauptmahlzeiten einberechnen_ Eventuell Basalinsulinlücke

– Tabelle 2

Vor- und Nachteile kurz wirksamer Analog-Insuline

– Abbildung 4

200

150

100

50

0

Hyp

ogly

käm

iera

te

(Ere

igni

sse/

100

Patie

nten

jahr

e)

HbA1c

(%)6 7 8 9 10

NPH-Insulin

Insulinglargin

p = 0,021139

90

3 5 %

Abb. 4 Bei Erreichen des gleichen HbA1c-Wertes kann durch ein Basal-Analog- im Vergleich zu einem NPH-Insulin ca. 1/3 der Hypoglykämien vermieden werden [15].



Insulin [14]. Bei gleichem HbA1c treten unter Insulinglargin 35% weniger Hypo-glykämien auf als unter NPH-Insulin [15] (Abb. 4). Auch die Gewichtszunah-me ist bei den basalen Analog-Insulinen geringer. Die erste direkte Vergleichsstu-die zwischen Insulinglargin und Insulin-detemir (ein- oder ggf. zweimal täglich) zeigte bzgl. der HbA1c-Senkung und der Hypoglykämiehäufigkeit keine Unter-schiede, während die Gewichtszunahme unter Insulindetemir um ca. 1 kg gerin-ger war. Dafür traten hier mehr Haut-reaktionen an der Einstichstelle auf [16].

Kurz wirksame Analog-Insuline punk ten bei T2D durch höherer Flexibili-tät, geringe Hypoglykämieraten und den Vorteil, den Spritz-Ess-Abstand zu ver-ringern (Tab. 2). Bei geriatrischen Patien-ten kann dieses Analog-Insulin auch nach der Mahlzeit – je nach verzehrter Kohlenhydratmenge – gespritzt werden. Nehmen Patienten regelmäßig Zwischen-mahlzeiten zu sich und haben geregelte Essenszeiten, ist oft ein konventionelles kurz wirksames Insulin sehr effizient.

Begleittherapie mit OAD?Laut DMP-Daten bekommen ca. zwei Drittel der insulinbehandelten Typ-2-Dia betiker auch OAD, ein Drittel eine Insulin-Monotherapie. Höhergradig evi-denzbasierte Daten fehlen zu dieser Fra-ge. Wie erwähnt sollten alle Typ-2-Dia-betiker Metformin erhalten, auch wenn mit Insulin therapiert wird (und die GFR größer als 60 ml/min ist). Zu emp-fehlen ist eine Dosierung von zweimal 1000 mg täglich, Einnahme nach dem Frühstück und Abendessen. Sulfonyl-harnstoffe sind u. a. wegen der Hypo-glykämiegefahr und der potenziellen Gewichtszunahme aus praktischen Er-wägungen i. d. R. kein guter Kombinati-onspartner. Glitazone werden wegen der eingeschränkten Erstattungsfähigkeit nur noch in Ausnahmen eingesetzt. Als potenzielle Kombinationspartner zum Insulin bleiben noch die Acarbose, die Glinide und die DPP4-Hemmer.

Acarbose reduziert die postprandialen BZ-Werte, ist gewichtsneutral und indu-ziert keine Hypoglykämien – somit theo-retisch ein sinnvoller Kombinationspart-ner. Allerdings ist die HbA1c-Absenkung

mit 0,5% schwach und die Einnahme von drei Tabletten täglich relativ auf-wendig. Gastrointestinale Nebenwir-kungen schränken den Einsatz weiter ein. Im Einzelfall kann diese Option dennoch angewendet werden.

Auch die Kombination mit einem DPP4-Hemmer ist durch Reduktion der pp-BG-Werte, Gewichtsneutralität und fehlendem Auslösen von Hypoglykämien gekennzeichnet. Sitagliptin ist derzeit als einziger DPP4-Hemmer in dieser Indika-tion zugelassen und kann in einem frühen Krankheitsstadium, z. B. zusätzlich zu Metformin und Basalinsulin (BOT), posi-tiv auf erhöhte pp-BG-Werten wirken.

(Noch) nicht zugelassen ist die Kom-bination von Insulin und GLP-1-Analo-ga (Exenatide, Liraglutide). Sie wird von Diabetologen Off-label bei stark überge-wichtigen Patienten angewendet, da sie oft eine deutliche (auch kosteneffektive) Reduktion der Insulindosen, des Ge-wichts und des HbA1c ermöglicht.

Unerwünschte WirkungenDie Insulintherapie hat zwei relevante potenzielle Komplikationen: Gewichts-zunahme und Hypoglykämien. U. a. aus kardiovaskulärer Sicht sind diese Kom-plikationen unbedingt zu vermeiden. Gründe für eine Gewichtszunahme sind:

Durch die Beseitigung der Hypergly-kämie mit Insulin kann die Glukose wieder effektiv genutzt/gespeichert wer-den (vorher Verlust durch Glukosurie).

Vermehrte Nahrungsaufnahme durch therapieinduzierte Hypoglykämien oder Angst vor Hypoglykämien.

Zunahme der Fettmasse durch Insu-lin (anaboles Hormon).

Bei optimaler Therapie kann die Ge-wichtszunahme aber minimiert bzw. vermieden werden. Je früher die In-sulintherapie beginnt und je niedriger der HbA1c bei Therapiebeginn liegt, des-to geringer fällt die Gewichtszunahme aus. Auch muss das Insulinregime so ge-wählt werden, das Hypoglykämien ver-mieden werden.

Neben der individuell zu wählenden Insulinbehandlung werden diese beiden Komplikationen aber nur vermieden, wenn die Patienten sehr gut geschult und beraten werden. Bei Beginn einer

Insulin Therapy in Type 2 Diabetes

Type 2 diabetes – Insulin therapy – Body weight – Hypoglycemia – Insulin regime

– Keywords

Wird das individuelle HbA1c-Ziel mit einer kombinierten OAD-Therapie nicht erreicht (= Sekundärversagen), ist die Gabe von Insulin notwendig. Der größte Behandlungsfehler ist der zu späte Beginn der notwendigen Insulin-therapie. Der frühe Beginn ist wichtiger als die Wahl des Insulinregimes, die individuell erfolgen sollte.

Oft – insbesondere bei erhöhten Nüch-tern-Blutglukose-Werten – stellt die BOT den idealen Start da. Die Therapie ist einfach und durch ein geringes Hypoglykämierisiko, geringe Gewichts-zunahme und hohe Lebensqualität gekennzeichnet. Allerdings muss rechtzeitig auf die Intensivierung der Insulintherapie geachtet werden.

Analog-Insuline haben einige Vorteile gegenüber konventionellem Insulin und sollten, wenn individuell sinnvoll, zielgerichtet eingesetzt werden.

Metformin wird unter Beachtung der Kontraindikationen zusätzlich zu der Insulintherapie weitergegeben, da sich positive Effekte auf Insulinverbrauch und Gewicht erzielen lassen.

Der Beginn einer Insulintherapie sollte von einer gründlichen Patientenschu-lung begleitet werden, da Aspekte wie Ernährung, Bewegung und Blut-glukoseselbstkontrolle nur so in ein stimmiges Gesamtkonzept integriert werden können.

– Fazit für die Praxis

Insulintherapie ist eine Schulung obli-gat. Neben der richtigen Injektionstech-nik wird insbesondere auf Ernährung, Bewegung und Blutglukoseselbstkont-rolle eingegangen. Nur wenn alle an der Therapie beteiligten Komponenten opti-mal abgestimmt werden, sind uner-wünschte Wirkungen vermeidbar und der gewünschte HbA1c-Wert erreichbar.

Literatur unter mmw.de

Anschrift des Verfassers:Priv.-Doz. Dr. med. Michael HummelKlinik für Endokrinologie, Diabetologie und Suchtmedizin, Klinikum Schwabing, Klinikum München GmbH Kölner Platz 1, D-80804 München, E-Mail: [email protected]



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