This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Order Form W5 / Måle- og bestilliingsskema W5 Wolturnus A/S · Halkærvej 24B · 9240 Nibe · Phone/Telefon +45 9671 7170 · e-mail: [email protected] 1/16
Custom-built wheelchair for active useSkræddersyet kørestol til aktiv brug
Order Form / Måleskema
W5
User Information/ Brugeroplysninger
User Name Brugernavn
Adress Adresse
Phone /Telefon
E-mail
Weight/Vægt ________ kg
Height/Højde ________ cm
q Offer Only/Kun tilbud q Order/Ordre
Payment Details / Betalingsoplysninger
EAN number/number
Your PO Number Rekvisitionsnr.Invoice Recipient Betaler
Phone/Telefon
E-mail
Shipping Information / Leveringsoplysninger
q Consultant/Konsulent
q User/Bruger
q Other address/Anden adresse:
Optional Notes/Bemærkninger
Consultant/Konsulent Date/Dato
Default Equipment• Tailor-made rigid-frame wheelchair• Fully welded or adjustable versions
available• Made of 7020 T6 aluminuim• Adjustable seat and back upholstery• Impact-resistant anodised frame• Drive wheels with quick-release axles
Basisudstyr • Specialdesignet fastramme-kørestol• Fuldsvejste og justerbare modeller• Fremstillet af 7020 T6 aluminium• Sæde- og rygbetræk er justérbare• Slagfast eloxering af ramme• Drivhjul med quick-release aksler
6190 0000 1009 [ ] Black anodized / Sort anodiseret nr 10 6190 0000 2309 [ ] Golden brown / Guldbrun nr. 23
6190 0000 1109 [ ] Silver anodized / Sølv anodiseret nr 11 6190 0000 2409 [ ] Red / Rød nr. 24
6190 0000 1209 [ ] Blue anodized / Blå anodiseret nr 12 6190 0000 2509 [ ] Shiny black / Blank sort nr. 25
6190 0000 1309 [ ] Red anodized / Rød anodiseret nr 13 6190 0000 2609 [ ] Orange / Orange nr. 26
6190 0000 2109 [ ] White / Hvid nr. 21 6190 0000 2709 [ ] Blue / Blå nr. 27
6190 0000 2209 [ ] Green / Grøn nr. 22 6190 0000 2809 [ ] Matt black / Sortmat/finstruktur nr. 28
6190 0000 3009 [ ] Customized color / Specialfarve ! Color code / farvekode _________________________________
! Model (mandatory) / Model (skal udfyldes)
W5 [ ] OriginalOrginal
W5 S [ ] Streamlined lower frameStrømlinet nedre rammerør
W5 K [ ] Short frame, the footrest is between castersKort ramme, fodstøtten er mellem forhjulene
W5 D [ ] Double footrestsDobbelte fodstøtter
Remarks / Bemærkninger
REMARKS[ ] this combination/option is available
- this combination/option is non-available! this information is mandatory and must always be filled in
If no price is mentioned in the left column, then the option is included in the price mentioned at the front pageFor options or solutions not mentioned in this order form, please, contact Wolturnus A/S. See contact information at the bottom of this page. BEMÆRK[ ] denne kombination/valg er tilgængelig
- denne kombination/valg ikke er tilgængelig! denne information er nødvendig og skal altid udfyldes
Hvis ingen pris er angivet i venstre kolonne, er valget inkluderet i prisen angivet på forsiden
For valgmuligheder/løsninger, som ikke er nævnt i dette skema - kontakt venligst Wolturnus A/S. Se kontakt-info nederst på siden
DECAL(S): The user's name or other message(s) printed on the frame / Brugerens navn eller andet budskab skrevet på rammen
Custom-built from Drawings/notes (go to page 14) / Specialløsninger ud fra tegninger/noter (side 14)
[ ] Custom ideas and/or solutions from individually designed drawings/notes (go to page 14)Specialløsning ud fra egne tegninger/noter (se side 14)
Order Form W5 / Måle- og bestilliingsskema W5 Wolturnus A/S · Halkærvej 24B · 9240 Nibe · Phone/Telefon +45 9671 7170 · e-mail: [email protected] 3/16
(2) Seat adjustability: You must fill in the SD minimum and define the minimum seat depth required.(2) Justerbar sædedybde: SD-min skal udfyldes for at angive den korteste sædedybde, der er behov for.
6160 00?? 0009 [ ! ] SH-r: Seat height from the rear edge seat to the floor (default 42 cm)SH-r: Sædehøjde fra bagkant af sæde til gulv (std. 42 cm)
[ ! ]
_______ cm
6150 00?? 0009 [ ! ] SH-f: Seat height from the front of the seat to the floor(default 48 cm)SH-f: Sædehøjde fra forkanten af sædet til gulvet (standard 48 cm) _______
[ ] BH: Back height (see note (1))BH: Ryghøjde (se note (1))
Fill in the BH-max and H-min/Udfyld BH-max
og BH-min
BH-max:
______ cm
BH-min:
______ cm
(1)For adjustable back height:Fill in the BH-max with the necessary max. back height(max 6 cm more than BH,straight back tubes only) (1) For justerbar ryghøjde: Udfyld BH-max og angiv den ønskede største ryghøjde (højest 6 cm mere end BH og kun med lige rygrør).
[ ! ] BF: From the front of backrest to the front of footrest (default 60 cm) BF: Forkant ryg til forkant fodstøtte (std. 60 cm) _______ cm
BF
These 3 measures are normally optimized during the production processDisse 3 mål vil normalt blive optimeret i produktionen
[ ]BC: From the front of the backrest to the center of the casters (default 50 cm)BC: Fra forkant ryg til center forhjul (std. 50 cm) _______ cm
[ ] TW: Total width including wheels (minimum SW + 17cm, C=1°)TW: Total bredde med hjul (mindst SW + 17cm, C=1°) _______ cm
[ ]
CW: Distance between the casters (center to center) CWmin = FF+15 cm / 100 mm wheel/hjul
CW: Afstand mellem caster-hus (midt til midt) CWmin = FF+20 cm / 125 mm wheel/hjul _______ cm
! Front Frame (mandatory) / Forramme (skal udfyldes)Standard is U-V and FF depends upon the SW (seat width) as follow:Standard er U-V og FF bestemmes af SW (sædebredden) således:
[ ] Fittings for lifting the detachable sideguards (SW + 2 cm between sideguards)Beslag, der løfter aftagelige sidestykker 2 cm (SW + 2 cm mellem sidestykker)
Spinergy: Narrow chair / smal stol
6810 0001 0002 [ ] Fittings for fixed sideguards with space for the folding back (width + 2 cm)Beslag til faste sidestykker med plads til folderyg (bredde + 2 cm)
12 cm from back12 cm fra ryg
9510 3848 0160 [ ] Kit for enlarging the distance between the sideguards (+ 3 cm)Udvidelseskit, som forøger afstand mellem sidestykker (+ 3 cm)
8831 2410 1002 [ ] Mounting bracket on back rest for swing away armrest (choose armrest, page 11)Holder på ryglæn til svingbart og aftageligt armlæn (vælg armlæn, se side 11)
Armrest page 11!Armlæn side 11!
6810 0001 0010 [ ] Foldable, the sideguard stores on top of seat (tap welded on back tubes)Foldbar indad, sidebeskytterne ligger på sædet (tap svejses på rygrør)
! Choice of Seat (mandatory /Valg af sæde (skal udfyldes)
[ ] Dia. Ø22 mm (only for pushing the wheelchair/kun til skub)
[ ] Dia. Ø25 mm(for lifting / til løft)
! Height from floor to anticipated utility positionHøjde fra gulv til forventelige brugsposition _________ cm
8852 0005 1002 [ ] Foldable pushhandles, fixed with screws (extra tubes welded on the back)Foldbare skubbehåndtag, skruet på (ekstra rør svejst på ryg)
8852 0005 1005 [ ]Foldable pushhandles, mounted in top of back tube (hence the upholstery lacks padding on its top)Foldbare skubbehåndtag, monteret i toppen af rygrør (betrækket mangler derfor polstring på toppen)
8851 1012 2002 [ ]Extensions for handles on the wheel-locks (for brakes with straight handles only)Forlængere til bremsehåndtag (kun til bremser med lige håndtag)
8537 2811 10?? [ ] Drum brakes with lockable grips with activation cablesTromlebremser med kabelaktiverede låsbare greb
Release Lock
Release Lock
Release Lock
Release Lock
Anti-tip (recommended choice) / Tipsikring (anbefalet valg) [ ] NO / NEJ
9510 0008 0130 [ ] Small rounded (23 x 10 x 4 cm)Lille buet/krum (23 x 10 x 4 cm)
9510 0008 0131 [ ] Large rounded (30 x 14 x 4 cm)Stor buet/krum (30 x 14 x 4 cm)
8841 0000 100 [ ] Small square Lille firkantet
8841 0000 1020 [ ] Large squareStor firkantet
8400 0010 0012 [ ] Gel headrest, small (19 x 15 x 5 cm)Gel-nakkestøtte, lille (19 x 15 x 5 cm)
8400 0010 0011 [ ] Gel headrest, large (28 x 19 x 7,6 cm)Gel-nakkestøtte, stor (28 x 19 x 7,6 cm)
8841 1000 1010 [ ] Attachment for strap fixation (to protect the neck, when using body straps)Beslag til selemontering (til beskyttelse af halsen ved brug af kropsseler)
Order Form W5 / Måle- og bestilliingsskema W5 Wolturnus A/S · Halkærvej 24B · 9240 Nibe · Phone/Telefon +45 9671 7170 · e-mail: [email protected] 11/16
8600 1020 0801 Front wheel Skater 80 mmForhjul Skater 80 mm [ ]
8600 1020 1001 Front wheel Skater, 100 mmForhjul Skater, 100 mm [ ]
8632 0100 2009 Front wheel skater w. light 100 mmForhjul Skater med lys 100 mm [ ]
8631 0125 1001 Front wheel Skater, 125 mmForhjul Skater, 125 mm [ ]
8600 1010 1001 4" Front wheel grey, 26 mm width4" Forhjul grå, 26 mm bredde [ ]
8600 1010 1002 4"Front wheel grey, 32 mm width4" Forhjul grå, 32 mm bredde [ ]
8600 1010 1251 5" Front wheel grey, 29 mm width5" Forhjul grå, 29 mm bredde [ ]
8600 1010 1253 5" Front wheel grey 40 mm width5" Forhjul grå 40 mm bredde [ ]
8600 1010 1401 Front wheel grey, Ø140 mm Forhjul grå, Ø140 mm [ ]
8600 1010 200? 4" Fiber plast front wheel 34 mm width4" Fiber plast forhjul 34 mm bred [ ]
8600 1010 2015 5" Fiber plast front wheel 34 mm width (Only in black)5" Fiber plast forhjul 34 mm bred (Kun i sort) [ ]Colour on front wheel rim - Fiber wheel only / Farve på forhjulsfælg -kunfiberforhjul
[ ] Black / Sort [ ] Blue / Blå [ ] Red / Rød [ ] white / Hvid [ ] Silver / Sølv
8600 1020 1051 4" Alu front wheel 35 mm width 4" Forhjul aluminum 35 mm [ ]
8600 1020 1252 5" Alu front wheel 35 mm width 5" Forhjul aluminum 35 mm [ ]
9664 0100 0?20
Colour on front wheel rim - alu wheel only / Farve på forhjulsfælg - kun alu forhjul
[ ] Black / Sort [ ] Silver / Sølv [ ] Green / Grøn [ ] Red / Rød [ ] Orange / Orange
[ ] Blue / Blå [ ] Purple / Lilla [ ] Yellow / Gul [ ] Pink / Pink
Colour Front Wheel Fork / Farve forgaffel
8999 9999 0004 [ ] BlackSort
8999 9999 0005 [ ] Nature / silverNatur / sølv
8999 9999 0006 [ ] Red Rød
8999 9999 0007 [ ] BlueBlue
Order Form W5 / Måle- og bestilliingsskema W5 Wolturnus A/S · Halkærvej 24B · 9240 Nibe · Phone/Telefon +45 9671 7170 · e-mail: [email protected] 13/16