W Û^² ܼ ÛöP cÈ«Ð!µ = 'Îê Ópatomorfologia-cmuj.pl/sites/default/files/Hematopatologia_TEKST... · złożony kariotyp, monosoma 5 i 7. ... klonalny rozrost nowotworowy

Hematopatologia Hematopatologia

nowotwory szpikowenowotwory szpikowe

patologia grasicypatologia grasicy

NNowotwory układuowotwory układu krwiokrwiottwórczegowórczegoWHO 2008 (2016)WHO 2008 (2016)

1. 1. Nowowtwory mieloproliferacyjneNowowtwory mieloproliferacyjne MPN (CMPD)MPN (CMPD)

2. 2. Zespoły Zespoły mmielodysplastycznielodysplastyczno-o-mieloproliferacyjnmieloproliferacyjnee MPD/MDSMPD/MDS

3. Zespoły mielodysplastyczne3. Zespoły mielodysplastyczne MDSMDS 4. Ostre białaczki szpikowe4. Ostre białaczki szpikowe AMLAML 5. Chłoniaki5. Chłoniaki NHL, HLNHL, HL 6. 6. Nowotwory mastocytówNowotwory mastocytów 7. 7. Nowotwory histiocytów i kk prezentujących Nowotwory histiocytów i kk prezentujących

antygenyantygeny

BiałaczkiBiałaczki

ostre szpikowe AMLostre szpikowe AML (ostre linii limfocyta) limfoblastyczne ALL = (ostre linii limfocyta) limfoblastyczne ALL =

B/T-lymphoblastic leukemia (precursor B/T-lymphoblastic leukemia (precursor lymphocytes)lymphocytes)

przewlekłe szpikowe CML i inne (grupa przewlekłe szpikowe CML i inne (grupa MPN)MPN)

przewlekłe linii limfocyta – najczęściej – przewlekłe linii limfocyta – najczęściej – CLL/SLL CLL/SLL

Diagnostyka hematopatologicznaDiagnostyka hematopatologiczna

Dane kliniczne – dokładne!Dane kliniczne – dokładne!

_______________________________Pieczęć jednostki zlecającej badanie data: ________

SKIEROWANIE DO BADANIA HISTOLOGICZNEGO TREPANOBIOPTATU SZPIKU KOSTNEGO

nazwisko i imię Pacjenta: _____________________________________ lat: ______

diagnoza: do ustalenia

wskazania do trepanobiopsji:

poprzednie trepanobiopsje: tak: (nr-y lub daty: ); nie inne uprzednie badania histologiczne: tak: (nr-y lub daty: ); nie

dane kliniczne:węzły chłonne:

śledziona wątroba

przebyte leczenie (w szczególności cytostatyki, sterydy i limfokiny):

schorzenia współistniejące:

inne istotne dane (wywiad):

badania laboratoryjne:krew obwodowa: Hb = Ht = E = MCV = L = Plt =obraz odsetkowy:

cytometria przepływowa: wykonana nie wykonana w toku badania cytogenetyczne/ molekularne:

istotne znaleziska w rozmazie szpiku kostnego:

FAG = białko monoklonalne (poziom /klasa):

inne:

załączony rozmaz szpiku kostnego załączony rozmaz krwi obwodowej

_______________________________ __________________Hematolog odpowiedzialny za przebieg leczenia podpis/pieczęć kierującego

Dane kliniczne – Dane kliniczne – dokładne!dokładne!

Ca ventriculi post chemiotherapiam

AML?

Neupogen!

Ostra białaczka szpikowa - AMLOstra białaczka szpikowa - AML nowotworowa proliferacja hemopoetycznych nowotworowa proliferacja hemopoetycznych

komórek prekursorowych prowadząca do komórek prekursorowych prowadząca do nadmiaru mieloblastów/innych niedojrzałych nadmiaru mieloblastów/innych niedojrzałych komórek szpikowychkomórek szpikowych

czynniki ryzyka: większość pacjentów – czynniki ryzyka: większość pacjentów – żadne; żadne; Down’s syndrome, Bloom’s syndrome, Down’s syndrome, Bloom’s syndrome, Fanconi’s anemia, neurofibromatosis, Fanconi’s anemia, neurofibromatosis, ekspozycja ekspozycja na benzen, promieniowanie jonizujące, środki na benzen, promieniowanie jonizujące, środki alkilujące, typ II inhibitorów topoizomerazy alkilujące, typ II inhibitorów topoizomerazy

objawy:objawy: męczliwość, osłabienie (bo anemia), męczliwość, osłabienie (bo anemia), gorączka, infekcje, skaza, nacieki tkanek gorączka, infekcje, skaza, nacieki tkanek ((mmiielomonocytelomonocytarnaarna, monocyt, monocytarnaarna ii monoblastmonoblastyczna) (yczna) (gingival hyperplasiagingival hyperplasia,, leukemia leukemia cutiscutis)); ; bóle mostkabóle mostka ( (ekspansja szpiku)ekspansja szpiku); ; zaburzenia neurologiczne zaburzenia neurologiczne

AMLAML

de novo:de novo: recurrent genetic changesrecurrent genetic changes NOSNOS

wtórna:wtórna: związana z terapiązwiązana z terapią związana z mielodysplazjązwiązana z mielodysplazją

AML - AML - cclassificationlassification French-American-British (FAB) classification system French-American-British (FAB) classification system - - 1976 1976

--2001, M0-M7 (30% blast2001, M0-M7 (30% blastów jako kryteriumów jako kryterium)) WHO 2008; 20% blastów w szpiku WHO 2008; 20% blastów w szpiku i/lubi/lub krwi obwodowej krwi obwodowej

Acute myeloid leukemias with recurrent genetic Acute myeloid leukemias with recurrent genetic abnormalitiesabnormalities: : - AML with t(8;21)(q22;q22) (AML1/ETO)- AML with t(8;21)(q22;q22) (AML1/ETO), , AML AML with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11)with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11), , Acute Acute promyelocytic leukemia (AML with t(15;17)(q22;q12) promyelocytic leukemia (AML with t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) and variants(PML/RARα) and variants, , AML with 11q23 (MLL) abnormalities AML with 11q23 (MLL) abnormalities

Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome, Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome,

therapy relatedtherapy related Acute myeloid leukemia not otherwise categorizedAcute myeloid leukemia not otherwise categorized: : M0-M7 M0-M7

(M3 powyżej), (M3 powyżej), Acute basophilic leukemiaAcute basophilic leukemia, , Acute panmyelosis Acute panmyelosis with myelofibrosiswith myelofibrosis, , Myeloid sarcomaMyeloid sarcoma

Acute leukemia of ambiguous lineageAcute leukemia of ambiguous lineage: : Undifferentiated acute Undifferentiated acute leukemialeukemia, , Bilineal acute leukemiaBilineal acute leukemia, , Biphenotypic acute leukemiaBiphenotypic acute leukemia

AML AML (NOS) (NOS) not otherwise categorizednot otherwise categorized

Najczęściej: M2 (mieloidalna/linii neutrofila z Najczęściej: M2 (mieloidalna/linii neutrofila z dojrzewaniem), M4 (mielomonocytarna), M1 dojrzewaniem), M4 (mielomonocytarna), M1 (mieloidalna/linii neutrofila z minimalnym (mieloidalna/linii neutrofila z minimalnym dojrzewaniem)dojrzewaniem)

Bardzo rzadkie: M6 (erytroleukemia), M7 Bardzo rzadkie: M6 (erytroleukemia), M7 (megakarioblastyczna); M7 względnie częsta - (megakarioblastyczna); M7 względnie częsta - Down’s syndromeDown’s syndrome

Acute monoblastic Acute monoblastic ii acute monocytic leukemia acute monocytic leukemia (M5)(M5): : 10% AML10% AML; częste zaburzenia krzepnięcia; częste zaburzenia krzepnięcia ((m.in.m.in. DIC), organomegal DIC), organomegaliaia, l, liimmffadenopaadenopatiatia, , gingival hyperplasia, gingival hyperplasia, zajęcie zajęcie CNS CNS i innych i innych tkanektkanek

AMLAML 50% WBC >10,000, >100,00050% WBC >10,000, >100,000 u u 20%; 20%; aleukemic aleukemic

leukemialeukemia – – brak brak blastblastów we krwiów we krwi pprognostrognostyyccznie korzystneznie korzystne:: młody wiekmłody wiek, , szybka szybka

odpowiedź na terapięodpowiedź na terapię, , korzystnakorzystna cytogenet cytogenetyka – yka – t(15;17), inv(16), t(8;21)t(15;17), inv(16), t(8;21)

pprognostrognostycznie niekorzystneycznie niekorzystne:: <<2 2 lub >lub >60, 60, wysoka wysoka leukocytoza przy diagnozieleukocytoza przy diagnozie, , MDS-relatedMDS-related, , mutacje mutacje FLT3FLT3

leczenieleczenie:: chemioterapia - wyleczalnośćchemioterapia - wyleczalność 10-30% 10-30%, , allogeniczny przeszczep szpiku - allogeniczny przeszczep szpiku - 45-65%; 5 45-65%; 5-letnie -letnie przeżycie - przeżycie - 20% 20% doroślidorośli, 50% , 50% dziecidzieci

Acute promyelocytic leukemia (APL) with Acute promyelocytic leukemia (APL) with t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)

(AML M3)(AML M3) hipergranularna (częściej) lubhipergranularna (częściej) lub mi mikkrogranularrogranularnana 8% AML, 15% AML8% AML, 15% AML u dorosłych u dorosłych najczęściej najczęściej 35-40 35-40 latlat niskaniska WBC; WBC; zwyklezwykle DIC DIC, organomegalia bardzo , organomegalia bardzo

rzadkorzadko aall trans retinoic acid (ATRA) ll trans retinoic acid (ATRA) – różnicowanie – różnicowanie

promielocytów do neutrofili; przeżycie – świetne, promielocytów do neutrofili; przeżycie – świetne, przy kontroli DICprzy kontroli DIC

mmicrogranular variant icrogranular variant – – zwykle wysoka zwykle wysoka wartość WBC wartość WBC

therapy-related AMLtherapy-related AML

środki alkilujące – po 5-6 latach; często środki alkilujące – po 5-6 latach; często najpierw MDSnajpierw MDS

inhibitory topoizomerazy II i natracykliny – inhibitory topoizomerazy II i natracykliny – po 2-3 latachpo 2-3 latach

często „zła” genetyka (90% - często „zła” genetyka (90% - nieprawidłowa); często mutacja P53; nieprawidłowa); często mutacja P53; złożony kariotyp, monosoma 5 i 7złożony kariotyp, monosoma 5 i 7

Myeloid sarcoma Myeloid sarcoma (extramedullary myeloid tumor, (extramedullary myeloid tumor, granulocytic sarcoma, chloroma)granulocytic sarcoma, chloroma)

pozaszpikowy naciek z niedojrzałych komórek pozaszpikowy naciek z niedojrzałych komórek szpikowychszpikowych

2-8% AML2-8% AML; najczęściej; najczęściej AML M4 AML M4 lublub M5, CML, M5, CML, PMFPMF, , HES, PV; prognoza jak dla odpowiedniej HES, PV; prognoza jak dla odpowiedniej AMLAML

rzadko – izolowany, bez współistniejącej rzadko – izolowany, bez współistniejącej choroby szpikuchoroby szpiku

węzły, podokostnowo, skóra, oczodół, kanał węzły, podokostnowo, skóra, oczodół, kanał kręgowy, śródpiersie, jądra, jajniki, itd.kręgowy, śródpiersie, jądra, jajniki, itd.

Acute bilineal leukemia Acute bilineal leukemia Acute biphenotypic leukemiaAcute biphenotypic leukemia

Acute bilineal Acute bilineal ii biphenotypic leukemias biphenotypic leukemias – poniżej 4% – poniżej 4% AML; zwykle – złe rokowanieAML; zwykle – złe rokowanie

Bilineal – dwie odrębne populacje blastówBilineal – dwie odrębne populacje blastów, , szpikowa i szpikowa i limfoidalna lub – rzadziej - B i Tlimfoidalna lub – rzadziej - B i T

Biphenotypic – jedna populacja z ekspresją „mieszanki” Biphenotypic – jedna populacja z ekspresją „mieszanki” liniowych markerów, zwykle – liniowych markerów, zwykle – myeloidmyeloid i B lub T- i B lub T-komórkowychkomórkowych

Myelodysplastic syndrome (MDS)Myelodysplastic syndrome (MDS)

klonalny rozrost komórek hemopoezy; nieefektywna klonalny rozrost komórek hemopoezy; nieefektywna hemopoeza – cytopenia (niezmienna, zwykle z hemopoeza – cytopenia (niezmienna, zwykle z progresją, powyżej 6 miesięcy; najczęściej – anemia)progresją, powyżej 6 miesięcy; najczęściej – anemia)

25-45% 25-45% -- AML AML średni wiekśredni wiek 65 65 latlat; ; każdy wiek, ale rzadko poniżej 50rż.każdy wiek, ale rzadko poniżej 50rż. 50% 50% początkowo – bez objawówpoczątkowo – bez objawów 50% - zaburzenia cytogenetyczne (ale - 10% powyżej 65 50% - zaburzenia cytogenetyczne (ale - 10% powyżej 65

roku – somatyczne, MDS-charakterystyczne mutacje, a roku – somatyczne, MDS-charakterystyczne mutacje, a zdrowi; del 20q, +8 – mogą występować przy zdrowi; del 20q, +8 – mogą występować przy immunologicznych cytopeniach – ITP, AA)immunologicznych cytopeniach – ITP, AA)

MDS MDS

Refractory anemia (RARefractory anemia (RA, RARS, RARS)) Refractory cytopenia with unilineage dysplasia Refractory cytopenia with unilineage dysplasia

(RCUD)(RCUD) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia Refractory cytopenia with multilineage dysplasia

(RCMD)(RCMD) RA with Excess Blasts (RAEB): RA with Excess Blasts (RAEB): RAEB-1 - RAEB-1 - 5-9% 5-9%

blastów w szpiku/krwiblastów w szpiku/krwi, , RAEB-2 -RAEB-2 - 10-19% 10-19% blastów w szpiku/krwiblastów w szpiku/krwi

5q- syndrome5q- syndrome Therapy related MDSTherapy related MDS MDS, unclassifiedMDS, unclassified

zwykle zwykle anemiaanemia makrocytarna makrocytarna, , niska/normalna retikulocytoza, różnie – niska/normalna retikulocytoza, różnie – neutropenia, trombocytopenianeutropenia, trombocytopenia

Średnie przeżyciaŚrednie przeżycia:: RA RA -10 -10 latlat, , RARSRARS - 7 - 7 latlat RCMDRCMD - - 3 3 latalata; ; RAEBRAEB – – 1 rok1 rok therapy related MDS - 5 therapy related MDS - 5 miesięcymiesięcy śmierć – AML (tendecja do pojawiania się śmierć – AML (tendecja do pojawiania się

nowych mutacji – zatrzymanie dojrzewania – nowych mutacji – zatrzymanie dojrzewania – AML), krwawienia/infekcjeAML), krwawienia/infekcje

Myeloproliferative neoplasms (MPN) WHOMyeloproliferative neoplasms (MPN) WHO 2008 2008 = CMPD (WHO= CMPD (WHO 2001)2001)

Myeloproliferative neoplasms (MPN)Myeloproliferative neoplasms (MPN) Chronic myelogenous leukemiaChronic myelogenous leukemia Polycythemia veraPolycythemia vera Essential thrombocythemiaEssential thrombocythemia Primary myelofibrosisPrimary myelofibrosis Chronic neutrophilic leukemiaChronic neutrophilic leukemia Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise

categorizedcategorized; ; Hypereosinophilic syndromeHypereosinophilic syndrome Myeloproliferative neoplasms with rearrangement of Myeloproliferative neoplasms with rearrangement of

PDGR alfa, beta, FGFRPDGR alfa, beta, FGFR Mast cell diseaseMast cell disease MPNs, unclassifiableMPNs, unclassifiable

MPNMPN efektywna klonalna mieloproliferacjaefektywna klonalna mieloproliferacja,, związana z związana z różnymi mutacjami genów kinazy tyrozynowej (bcr-abl) różnymi mutacjami genów kinazy tyrozynowej (bcr-abl) lub pokrewnych białek – nieprawidłowa transdukcja lub pokrewnych białek – nieprawidłowa transdukcja sygnałów komórkowychsygnałów komórkowych

początkowo – wysoka komórkowość szpiku – wzrost początkowo – wysoka komórkowość szpiku – wzrost hemopoezy, wzrost liczby krwinek, pozaszpikowa hemopoezy, wzrost liczby krwinek, pozaszpikowa hemopoeza, potem – „spent phase” – włóknienie szpiku, hemopoeza, potem – „spent phase” – włóknienie szpiku, cytopeniacytopenia

CML CML częsta progresja do AML; inne - rzadkoczęsta progresja do AML; inne - rzadko znaczące morfologiczne podobieństwo między znaczące morfologiczne podobieństwo między

jednostkami, a także między nimi i reaktywną jednostkami, a także między nimi i reaktywną hemopoeząhemopoezą

MPN MPN MolecularMolecular

CML - CML - t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11) -- Philadelphia Philadelphia chromosome chromosome i/lubi/lub traskrypt fuzyjny genów traskrypt fuzyjny genów ABL ABL (9q34) (9q34) ii BCR (22q11) BCR (22q11) jest wymagany do jest wymagany do diagnozydiagnozy

JAK2 V617F mutation (JAK2 V617F mutation (gen gen JanusJanus kinazy 2) kinazy 2) – w – w większościwiększości nie-nie-CML CML MPNMPN ( (głównie -głównie - PV)PV), , powoduje ciągłą aktywność kinazy tyrozynowejpowoduje ciągłą aktywność kinazy tyrozynowej

MMPLPL mutation (thrombopoietin receptor) mutation (thrombopoietin receptor) – ET, – ET, PMFPMF

CALR mutation - PMFCALR mutation - PMF

Chronic myelogenous leukemiaChronic myelogenous leukemia, , CMLCML

najczęstszy MPNnajczęstszy MPN z pluripotencjalnych komórek pnia, które mogą z pluripotencjalnych komórek pnia, które mogą

różnicować się do linii granulocyta lub limfocytaróżnicować się do linii granulocyta lub limfocyta powolny początek -powolny początek - anemia, anemia, osłabienie, utrata wagiosłabienie, utrata wagi hhepatosplenomegaepatosplenomegalia, może być limfadenopatia; zawały lia, może być limfadenopatia; zawały

śledzionyśledziony bez leczeniabez leczenia:: chronic phase 3-4 chronic phase 3-4 latalata; 50% ; 50% -- accelerated accelerated

phase, phase, potempotem blast transformation blast transformation zwyklezwykle 3 3 lata od lata od początkupoczątku ( (średnie przeżycie – bez leczenia – 3 lataśrednie przeżycie – bez leczenia – 3 lata); 70% ); 70% AMLAML, 30% , 30% ALLALL

100100,000,000 WBC, z przesunięciem w lewo szeregu WBC, z przesunięciem w lewo szeregu granulocyta, bazofilia, niska FAG, 50% - trombocytozagranulocyta, bazofilia, niska FAG, 50% - trombocytoza

Ph- MPNPh- MPN

PV ET PMF

JAK2 mutation >95% 60-65% 60-65%

MPL mutation 5% 5% 5%

CALR mutation 0 20-25% 20-25%

Bez w/w mutacji 0 12% 5%

Transformacja do ostrej białaczki

3% 10 lat 1% 10 lat 12-31% 10lat

Progresja włóknienia

15-25% rzadko 100%

Zakrzepica 100 pacjentów/rok

5.5 1-3 2

Początkowe leczenie

Upusty +/- HU Żadne, aspiryna +/-HU

Allo-HST, chemioterapia

Polycythemia veraPolycythemia vera, PV, PV klonalny rozrost nowotworowy multipotencjalnych klonalny rozrost nowotworowy multipotencjalnych

komórek pniakomórek pnia średnio średnio 60 60 latlat, , rzadko u dziecirzadko u dzieci zwykle niewielka hepatosplenomegaliazwykle niewielka hepatosplenomegalia zaczerwienienie twarzy, sinica, nadciśnienie, zaczerwienienie twarzy, sinica, nadciśnienie,

zawroty, bóle głowy, dolegliwości brzuszne, zawroty, bóle głowy, dolegliwości brzuszne, świąd/owrzodzenia skóry – histamina z bazofilii; świąd/owrzodzenia skóry – histamina z bazofilii; wtórna dnawtórna dna

25% 25% powikłania zakrzepowepowikłania zakrzepowe ( (udar, zawał serca, udar, zawał serca, zakrzepica żył kończyn dolnych, Budd-Chiari)zakrzepica żył kończyn dolnych, Budd-Chiari)

prognoza:prognoza: faza schyłkowa -faza schyłkowa - 15% 15% po po 10 years 10 years AML - AML - 2% 2% przy upustach; przy upustach; 15% 15% przy przy

chemioterapiichemioterapii ryzyko zakrzepicy – 5,5 (na 100 pajentów/rok)ryzyko zakrzepicy – 5,5 (na 100 pajentów/rok)

Essential thrombocythemiaEssential thrombocythemia, ET, ET

średni -średni - 65-75 65-75 latlat, , każdy wiekkażdy wiek; 2/3 ; 2/3 KK zwykle tylko płytki;zwykle tylko płytki; >450 >450,000,000 zakrzepica i krwawienia; ryzyko zakrzepicy – 1-3 zakrzepica i krwawienia; ryzyko zakrzepicy – 1-3

(na 100 pacjentów/rok)(na 100 pacjentów/rok) iindolentndolentna, przeżycie - normana, przeżycie - norma

Primary myelofibrosisPrimary myelofibrosis, PMF, PMF (2008, (2008, wcześniejwcześniej – CIMF) – CIMF)

średnio średnio 60 60 lat lat, , rzadko u dziecirzadko u dzieci klonalny defekt komórek pnia, zachowane klonalny defekt komórek pnia, zachowane

dojrzewanie, progresywne włóknienie szpiku, dojrzewanie, progresywne włóknienie szpiku, pozaszpikowa hemopoeza; masywna pozaszpikowa hemopoeza; masywna splenomegalia (nawet 4kg)splenomegalia (nawet 4kg)

anemia, anemia, inne inne cytopenicytopeniee, , objawy B, dna, infekcje, objawy B, dna, infekcje, zakrzepica, krwawienia; ryzyko zakrzepicy – 2 zakrzepica, krwawienia; ryzyko zakrzepicy – 2 (na 100 pacjentów/rok)(na 100 pacjentów/rok)

włóknienie – z nowotworowych megakariocytów włóknienie – z nowotworowych megakariocytów -- PDGFPDGF, , bFGFbFGF, , TGFTGF bet beta i inne cytokinya i inne cytokiny

5% 5% -- AML AML

patologia grasicypatologia grasicy

myasthenia gravismyasthenia gravis

65% - rozrost grasicy65% - rozrost grasicy 25% - „normalna” grasica25% - „normalna” grasica 10% - thymoma10% - thymoma ryzyko grasiczaka – mężczyźni z pierwszymi ryzyko grasiczaka – mężczyźni z pierwszymi

objawami MG po 50r.ż.objawami MG po 50r.ż. u 30-45% pacjentów z grasiczakiem – u 30-45% pacjentów z grasiczakiem –

jednocześnie lub miesiące/lata po usunięciujednocześnie lub miesiące/lata po usunięciu leczenie - usunięcie grasicy (nawet, gdy nie ma leczenie - usunięcie grasicy (nawet, gdy nie ma

grasiczaka)grasiczaka)

torbiele grasicy:torbiele grasicy:

-jednokomorowe (zwykle -jednokomorowe (zwykle wrodzone)wrodzone)

-wielokomorowe (zwykle -wielokomorowe (zwykle nabyte)nabyte)

do 18cmdo 18cm

górno-przednie górno-przednie śródpiersieśródpiersie

grasiczakigrasiczaki

najczęstsze pierwotne nowotwory najczęstsze pierwotne nowotwory przedniego śródpiersiaprzedniego śródpiersia

49-62r.ż.49-62r.ż. rzadko – ektopowe – tylne śródpiersie, rzadko – ektopowe – tylne śródpiersie,

wnęka płuca, szyja, opłucna, tarczycawnęka płuca, szyja, opłucna, tarczyca 80% otorebkowane, reszta – naciekanie80% otorebkowane, reszta – naciekanie wszystkie mogą być inwazyjnewszystkie mogą być inwazyjne

klasyfikacja WHOklasyfikacja WHO

A: nabłonkowy, wrzecionowatokomórkowy, rdzenny; A: nabłonkowy, wrzecionowatokomórkowy, rdzenny; monomorficzne komórki (wrzecionowate/owalne) bez monomorficzne komórki (wrzecionowate/owalne) bez atypii, mało/brak limfocytów; dobre rokowanieatypii, mało/brak limfocytów; dobre rokowanie

AB: mieszany; obszary jak A + obszary z liczniejszymi AB: mieszany; obszary jak A + obszary z liczniejszymi limfocytamilimfocytami

B:B: przypomina grasicę płodu/niemowlaka przypomina grasicę płodu/niemowlaka B1 bogaty w limfocytyB1 bogaty w limfocyty B2 korowyB2 korowy B3 niewielka atypia, mało limfocytówB3 niewielka atypia, mało limfocytów

C: thymic carcinomaC: thymic carcinoma

Inne nowotwory grasiyInne nowotwory grasiy

rakrak chłoniakchłoniak potworniakpotworniak

Układ czerwonokrwinkowyUkład czerwonokrwinkowy

anemiaanemia z utraty krwi: ostra, przewlekłaz utraty krwi: ostra, przewlekła spadek produkcji: defekt dojrzewania (megaloblastyczna, spadek produkcji: defekt dojrzewania (megaloblastyczna,

niedobór żelaza, MDS), zaburzenia proliferacji (defekt komórek niedobór żelaza, MDS), zaburzenia proliferacji (defekt komórek pnia, wyparcie hemopoezy, anemia chorób przewlekłych)pnia, wyparcie hemopoezy, anemia chorób przewlekłych)

hemolityczna: hemolityczna: zaburzenia struktury krwinek – hemoglobinopatie (thalassemia, zaburzenia struktury krwinek – hemoglobinopatie (thalassemia,

anemia sierpowata), nieprawidłowości błony (wrodzona sferocytoza, anemia sierpowata), nieprawidłowości błony (wrodzona sferocytoza, eliptocytoza), nieprawidłowości enzymatyczne (niedobór eliptocytoza), nieprawidłowości enzymatyczne (niedobór dehydrogenzy glukozo-6-fosforanowej), PNH (defekty cząstek dehydrogenzy glukozo-6-fosforanowej), PNH (defekty cząstek łączących się z fosfatydyloinozytolem – genetyczny defekt nabyty)łączących się z fosfatydyloinozytolem – genetyczny defekt nabyty)

Czynniki zewnętrzne – AIHA (ciepłe i zimne p/ciała), Czynniki zewnętrzne – AIHA (ciepłe i zimne p/ciała), mikroangiopatyczna (m.in. HUS), pasożytnicze (malaria, babesioza)mikroangiopatyczna (m.in. HUS), pasożytnicze (malaria, babesioza)

erytrocytoza („poliglobulia„)erytrocytoza („poliglobulia„)

Anemia Anemia

= spadek Hb= spadek Hb normo-/mikro-/makrocytarnanormo-/mikro-/makrocytarna normo-/hipo-/hiperchromicznanormo-/hipo-/hiperchromiczna

Anemia makrocytarnaAnemia makrocytarna

noworodki, alkoholizm, niedobór kw. foliowego, noworodki, alkoholizm, niedobór kw. foliowego, B12, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, B12, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, MDS, AA, HCL, ostre białaczki, leki: MDS, AA, HCL, ostre białaczki, leki: cyklofosfamid, metotreksat, antywirusowe, cyklofosfamid, metotreksat, antywirusowe, hipoglikemiczne (metformina), p/drgawkowe hipoglikemiczne (metformina), p/drgawkowe (fenytoina), p/zapalne (sulfasalazyna)(fenytoina), p/zapalne (sulfasalazyna)

megaloblastyczna (B12) MCV zwykle powyżej megaloblastyczna (B12) MCV zwykle powyżej 115; pancytopenia; 10 dni od leczenia – wzrost 115; pancytopenia; 10 dni od leczenia – wzrost Hb; do normy – 8 tygodni; możliwe zaburzenia Hb; do normy – 8 tygodni; możliwe zaburzenia neurologiczne; wzrost ryzyka raka żołądka i NET neurologiczne; wzrost ryzyka raka żołądka i NET żołądka (anemia złośliwa)żołądka (anemia złośliwa)

Anemia mikrocytarnaAnemia mikrocytarna

niedobór Fe, thalassemia, choroby przewlekłe, niedobór Fe, thalassemia, choroby przewlekłe, anemia sideroblastyczna, niedobór Cu, zatrucie anemia sideroblastyczna, niedobór Cu, zatrucie ZnZn

z niedoboru Fe – I miejsce na świecie – z niedoboru Fe – I miejsce na świecie – najczęściej: kobiety (wiek rozrodczy i w ciąży), najczęściej: kobiety (wiek rozrodczy i w ciąży), wcześniaki; słaba korelacja między objawami a wcześniaki; słaba korelacja między objawami a poziomem Hb (inne enzymy z Fe); wczesny poziomem Hb (inne enzymy z Fe); wczesny możliwy objaw – możliwy objaw – pica – patologiczne „smaki” (na pica – patologiczne „smaki” (na niejadalne)niejadalne); wzrost Hb po 2 tygodniach, norma ; wzrost Hb po 2 tygodniach, norma po 2 miesiącach; u starszych – kał na krew po 2 miesiącach; u starszych – kał na krew utajoną, gastro-/kolonoskopiautajoną, gastro-/kolonoskopia

Anemia sierpowataAnemia sierpowata

przewlekła anemia hemolityczna + okluzja przewlekła anemia hemolityczna + okluzja mikrokrążenia – polimeryzacja mikrokrążenia – polimeryzacja odtlenowanej HB Sodtlenowanej HB S

większa wrażliwość na infekcję większa wrażliwość na infekcję parwowirusem B19 – kryza aplastycznaparwowirusem B19 – kryza aplastyczna

zawały śledziony, martwice kości, ryzyko zawały śledziony, martwice kości, ryzyko udaru, dysfunkcja nerek, żółtaczka, udaru, dysfunkcja nerek, żółtaczka, kamica żółciowakamica żółciowa

Thalassemia Thalassemia

hipochromiczna, mikrocytarna anemia; hipochromiczna, mikrocytarna anemia; spadek produkcji łańcuchów globiny alfa spadek produkcji łańcuchów globiny alfa lub betalub beta

deformacje szkieletu, deformacje szkieletu, hepatosplenomegalia, wtórna hepatosplenomegalia, wtórna hemochromatozahemochromatoza

AIHAAIHA

ciepłe – IgG (37ciepłe – IgG (37ooC); częściej; pierwotna C); częściej; pierwotna (idiopatyczna), wtórna – choroby (idiopatyczna), wtórna – choroby autoimmunologiczne, limfoproliferacje, leki; autoimmunologiczne, limfoproliferacje, leki; splenomegalia (eliminacja w śledzionie); każdy splenomegalia (eliminacja w śledzionie); każdy wiek, K:M = 2:1wiek, K:M = 2:1

zimne – IgM aglutyniny; pierwotna – przewlekła, zimne – IgM aglutyniny; pierwotna – przewlekła, głównie kobiety w starszym wieku; wtórna – głównie kobiety w starszym wieku; wtórna – głównie limfoproliferacje – m.in. głównie limfoproliferacje – m.in. makroglobulinemia Waldenstroema; infekcje – makroglobulinemia Waldenstroema; infekcje – Mycoplasma pneumoniae, mononukleoza – Mycoplasma pneumoniae, mononukleoza – zwykle samoistnie zanika w ciągu kilka tygodni; zwykle samoistnie zanika w ciągu kilka tygodni; rzadko organomegaliarzadko organomegalia

Erytrocytoza Erytrocytoza

spadek objętości osocza (względna)spadek objętości osocza (względna) wzrost masy erytrocytów – policytemia:wzrost masy erytrocytów – policytemia:

pierwotna: rodzinna, PVpierwotna: rodzinna, PV wtórna: choroby serca/płuc, duża wysokość wtórna: choroby serca/płuc, duża wysokość

n.p.m.; obniżone uwalnianie tlenu z Hb n.p.m.; obniżone uwalnianie tlenu z Hb (wrodzone warianty o wysokim (wrodzone warianty o wysokim powinowactwie do tlenu, karboksyHb u powinowactwie do tlenu, karboksyHb u palaczy); ektopowa produkcja EPOpalaczy); ektopowa produkcja EPO

Leukocytoza/leukopeniaLeukocytoza/leukopenia

leukocytoza reaktywna – limfocytarna przy leukocytoza reaktywna – limfocytarna przy infekcjach wirusowych; reakcje infekcjach wirusowych; reakcje białaczkowe; poliklonalna limfocytoza u białaczkowe; poliklonalna limfocytoza u palaczek (HLA-DR7)palaczek (HLA-DR7)

leukopenia – polekowa, przy chorobach leukopenia – polekowa, przy chorobach autoimmunologicznychautoimmunologicznych

Płytki Płytki

trombocytoza (możliwe – powikłania krwotoczne, trombocytoza (możliwe – powikłania krwotoczne, zakrzepowe lub – bezobjawowo):zakrzepowe lub – bezobjawowo): reaktywna – niedobór żelaza, nowotwory, zapalenia, reaktywna – niedobór żelaza, nowotwory, zapalenia,

infekcje, po splenektomii, po odstawieniu leków infekcje, po splenektomii, po odstawieniu leków mielosupresyjnychmielosupresyjnych

nowotworowa – ET, PV, PMF, CML (może być w nowotworowa – ET, PV, PMF, CML (może być w pewnych postaciach AML – inv3)pewnych postaciach AML – inv3)

trombocytopenia – ITP, DIC, indukowana trombocytopenia – ITP, DIC, indukowana heparyną, zakrzepowe (TTP, HUS)heparyną, zakrzepowe (TTP, HUS)

skazy osoczowe, naczyniowe (główne cechy; skazy osoczowe, naczyniowe (główne cechy; hemofilia A i B)hemofilia A i B)

MASMAS(macrophage activation syndrome)(macrophage activation syndrome)

Kliniczno-patologiczna jednostka Kliniczno-patologiczna jednostka występująca w przebiegu różnych występująca w przebiegu różnych

zespołów hemofagocytarnych:zespołów hemofagocytarnych:

-pierwotna hemofagocytarna -pierwotna hemofagocytarna limfohistiocytoza (HLH)limfohistiocytoza (HLH)

-wtórne zespoły hemofagocytarne -wtórne zespoły hemofagocytarne (wtórna HLH)(wtórna HLH)

MAS – rzadka, ale często fatalna choroba; MAS – rzadka, ale często fatalna choroba; 15-60% śmiertelność (przy leczeniu)15-60% śmiertelność (przy leczeniu)

zwykle „ostra”: gorączka, limfadenopatia, zwykle „ostra”: gorączka, limfadenopatia, pancytopenia, dysfunkcja wątroby, pancytopenia, dysfunkcja wątroby, hipertrójglicerydemia, hiperferrytynemia; hipertrójglicerydemia, hiperferrytynemia; rozwój koagulopatii i dysfunkcji CSNrozwój koagulopatii i dysfunkcji CSN

niekontrolowana aktywacja i proliferacja niekontrolowana aktywacja i proliferacja limfocytów T i nadmierna aktywacja limfocytów T i nadmierna aktywacja makrofagówmakrofagów

genetyczna – defekt „zabójczych” genetyczna – defekt „zabójczych” właściwości CTL lub NK (20-40% - właściwości CTL lub NK (20-40% - mutacja perforyny)mutacja perforyny)

Wtórny MASWtórny MAS

infekcje infekcje nowotworynowotwory choroby immunologiczne (SLE, juvenile choroby immunologiczne (SLE, juvenile

RA)RA)

wzrost poziomu INFgamma, TNFalfa, IL1, wzrost poziomu INFgamma, TNFalfa, IL1, IL6IL6

Genetic HLHGenetic HLH         Familial HLH (Farquhar Familial HLH (Farquhar

disease)        disease)         Known gene defects Known gene defects

(perforin, munc 13-4, (perforin, munc 13-4, syntaxin 11)        syntaxin 11)        

Unknown gene defects    Unknown gene defects     Immune deficiency Immune deficiency

syndromes        syndromes         Chédiak-Higashi syndrome Chédiak-Higashi syndrome

(CHS)       (CHS)        Griscelli syndrome Griscelli syndrome

(GS)        (GS)         X-linked lymphoproliferative X-linked lymphoproliferative

syndrome (XLP)syndrome (XLP)

Acquired HLHAcquired HLH       Exogenous agents Exogenous agents

(infectious organisms, (infectious organisms, toxins)        toxins)        

Infection-associated Infection-associated hemophagocytic syndrome hemophagocytic syndrome (IAHS)    (IAHS)    

Endogenous products Endogenous products (tissue damage, metabolic (tissue damage, metabolic products)    products)    

Rheumatic diseases Rheumatic diseases macrophage activation macrophage activation syndrome (MAS)    syndrome (MAS)    

Malignant diseasesMalignant diseases

Hematology 2005

revised criteria of the Histiocyte Society for the revised criteria of the Histiocyte Society for the

diagnosis of HLHdiagnosis of HLH Familial disease/known genetic defectFamilial disease/known genetic defect

Clinical and laboratory criteria (5/8 criteria) Clinical and laboratory criteria (5/8 criteria) FeverFever

SplenomegalySplenomegaly

Cytopenia 2 cell lines Cytopenia 2 cell lines Hemoglobin < 90 g/L (below 4 weeks < 120 g/L)Hemoglobin < 90 g/L (below 4 weeks < 120 g/L)

Neutrophils < 1 x 10Neutrophils < 1 x 1099/L/L

Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia

Ferritin 500 µg/LFerritin 500 µg/L

sCD25 2400 U/mL sCD25 2400 U/mL

Decreased or absent NK-cell activityDecreased or absent NK-cell activity

Hemophagocytosis in bone marrow, CSF or lymph nodesHemophagocytosis in bone marrow, CSF or lymph nodes

Hematology 2005