•W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI) Noviembre 06 del 2014 OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS 2014 Comité de Control Interno, noviembre 2014 AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA, OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES ESPECIFICADAS, DE REGIONES NO ESPECIFICADAS Y DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO Vigencia 2014, I semestre
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W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI) Noviembre 06 del 2014 OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS.
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•W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI)
Noviembre 06 del 2014
OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS 2014
Comité de Control Interno, noviembre 2014
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA,
OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES ESPECIFICADAS, DE
REGIONES NO ESPECIFICADAS Y DE MÚLTIPLES REGIONES DEL
CUERPO
Vigencia 2014, I semestre
1.1 OBJETIVO GENERAL Determinar el grado de aplicación de las Guías de Práctica Clínica institucionales para TRAUMA en todas sus modalidades, en la atención de las y los usuarios de la ESE San Cristóbal, en concordancia con los instrumentos específicos disponibles, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de esto servicios.
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A GUÍAS
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Medir el grado de aplicación de los criterios definidos en las Guías Institucionales,
acorde al diligenciamiento de la historia clínica.
2) Evaluar el grado de adherencia a estas Guías, por parte del Equipo de Salud
responsable de la atención en la ESE San Cristóbal.
3) Verificar la Calidad del registro clínico y uso del aplicativo Dinámica Gerencial -Módulo
de Historias Clínicas-.
4) Generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la
construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar, basados en los hallazgos y
evidencias obtenidas.
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
2 ALCANCE
Auditoría por muestreo aleatorio, en la atención para trauma, otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones del cuerpo, en los Centros Alpes, Bello Horizonte, CAMI Altamira, La Victoria y 1o de Mayo, para el período comprendido entre el 01 de enero y el 30 de junio del 2014. Nota: Cárcel Distrital debió ser excluida por no tener disponible a la fecha, el Aplicativo Dinámica Gerencial/hc.net.
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
3 MARCO NORMATIVO
LEY 23 de 1981: “Por la cual se dictan normas sobre ética médica.
RESOLUCIÓN 1995 de 1999: “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”.
DECRETO 1011 DE 2006: “Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.”
Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de
salud. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se
determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.
También incluye las normativas, direccionamientos y políticas dadas pro la SDS.
RESULTADO PORCENTUAL CALIFICACIÓN
Superior a 90% Satisfactorio
Entre 70 y 90% Aceptable
Inferior al 70% Insatisfactorio
ESE San Cristóbal Rango de Calificación de Adherencia a las Guías
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
RESULTADO PORCENTUAL CALIFICACIÓN
95% o Superior Satisfactorio94% a 85% Aceptable84% a 75% Insatisfactorio74% o Inferior Intolerable
PROPUESTA OACI (Homologar a SDS, con énfasis en Seguridad en la Atención)
INSTRUMENTO
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE NO
APLICA OBSERVACIONESSI NO
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1.1. La historia clínica incluye el nombre y No. Identificación del paciente en todas sus páginas y anexos
2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS
2.1. Se anota el motivo de consulta entre comillas en palabras textuales del paciente o en terminología técnica, precedida de una frase que referencie al usuario. (Refiere que, dice que, etc.)
2.2. Se registra si el motivo de consulta corresponde o no a evento adverso.
2.3. Se anota enfermedad actual completa y detallada.
2.4. Se diligencia Revisión por Sistemas haciendo énfasis, según el motivo de consulta
2.5. Se registran de manera completa los antecedentes familiares.
2.6. Se registran de manera completa los antecedentes personales patológicos.
2.7. Se registran de manera completa los antecedentes personales quirúrgicos.
2.8. Se registran de manera completa los antecedentes personales toxico-alérgicos.
2.9. Se registran de manera completa los antecedentes personales farmacológicos
2.10. Se registra de manera completa los antecedentes ginecoobstétricos, y/o urinarios.
INSTRUMENTO
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE NO
APLICA OBSERVACIONESSI NO
3. EXÁMEN CLÍNICO
3.1 El examen físico incluye valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación.
3.2 La descripción de los hallazgos positivos o no al examen físico, son detallados, según motivo de consulta
3.3. El examen físico incluye toma de signos vitales.
4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS
4.1. Los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios son pertinentes y se correlacionan con la anamnesis y el examen físico.
4.2. Hay coherencia entre el diagnóstico y la solicitud de paraclínicos.
4.3. Hay coherencia entre el diagnóstico y el examen físico.
4.4. Hay constancia de la descripción detallada de los resultados de exámenes paraclínicos, cuando es pertinente.
INSTRUMENTO
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE NO
APLICA OBSERVACIONESSI NO
5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
5.1. Hay coherencia entre el diagnóstico y el tratamiento.
5.2. Hay evidencia de la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones
5.3. Hay evidencia de la instauración de un plan de manejo educativo que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología.
5.4. El plan de manejo farmacológico es pertinente según clasificación diagnóstica.
5.5 La posología del manejo farmacológico esta de acuerdo a la conveniencia clínica con base en la Guía de manejo (nombre, dosis, concentración, vía de administración, periodicidad, presentación.)
5.6. Se describen signos de alarma relacionados con la patología.
INSTRUMENTO
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA
CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE NO
APLICA OBSERVACIONESSI NO
6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
6.1. Se describen las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante.
6.2. Las interconsultas y remisiones que se hayan realizado son pertinentes de acuerdo a los criterios consignados en la guía de manejo.
PORCENTAJE TOTAL DE ADHERENCIA 0 0 0 #¡DIV/0!
a. Persisten, errores en digitación y redacción y en menor proporción ortográficos, que limitan una fácil lectura e interpretación del registro, de otro lado inciden en al imagen institucional.
b. No se identifica, de manera actualizada, el lugar donde usualmente se realiza el registro, esto limita la identificación de resultados por centro.
c. Se evidencia el uso de plantillas predigitadas para el registro de:
* Examen físico
* Signos de alarma
* Recomendaciones sobre hábitos y estilos de vida.
HALLAZGOS GENERALES
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
RESULTADOS
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA
CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE %
SI1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 96%
1.1. La historia clínica incluye el nombre y No. Identificación del paciente en todas sus páginas y anexos 96%
2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS 69%
2.1. Se anota el motivo de consulta entre comillas en palabras textuales del paciente o en terminología técnica, precedida de una frase que referencie al usuario. (Refiere que, dice que, etc.) 100%
2.2. Se registra si el motivo de consulta corresponde o no a evento adverso. 100%
2.3. Se anota enfermedad actual completa y detallada. 88%
2.4. Se diligencia Revisión por Sistemas haciendo énfasis, según el motivo de consulta 79%
2.5. Se registran de manera completa los antecedentes familiares. 46%
2.6. Se registran de manera completa los antecedentes personales patológicos. 71%
2.7. Se registran de manera completa los antecedentes personales quirúrgicos. 60%
2.8. Se registran de manera completa los antecedentes personales toxico-alérgicos. 65%
2.9. Se registran de manera completa los antecedentes personales farmacológicos 43%
2.10. Se registra de manera completa los antecedentes ginecoobstétricos, y/o urinarios. 41,3%
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
3. EXÁMEN CLÍNICO 81%
3.1 El examen físico incluye valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación. 90%
3.2 La descripción de los hallazgos positivos o no al examen físico, son detallados , según motivo de consulta 61%
3.3. El examen físico incluye toma de signos vitales. 91%4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS 90%
4.1. Los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios son pertinentes y se correlacionan con la anamnesis y el examen físico. 88%
4.2. Hay coherencia entre el diagnóstico y la solicitud de paraclínicos. 88%
4.3. Hay coherencia entre el diagnóstico y el examen fisico. 89%4.4. Hay constancia de la descripción detallada de los resultados de exámenes paraclínicos, cuando es pertinente. 94%
5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO 63%5.1. Hay coherencia entre el diagnóstico y el tratamiento. 90%5.2. Hay evidencia de la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones
38%
5.3. Hay evidencia de la instauración de un plan de manejo educativo que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología. 29%
5.4. El plan de manejo farmacológico es pertinente según clasificación diagnóstica. 81%
5.5 La posología del manejo farmacológico esta de acuerdo a la conveniencia clínica con base en la Guía de manejo (nombre, dosis, concentración, vía de administración, periodicidad, presentación.) 86%
5.6. Se describen signos de alarma relacionados con la patología. 52%
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014
6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 55%
6.1. Se describen las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante. 36%
6.2. Las interconsultas y remisiones que se hayan realizado son pertinentes de acuerdo a los criterios consignados en la guía de manejo. 73%
Adherencia a Guía TRAUMA, TOTAL ESE SAN CRISTÓBAL, PRIMER SEMESTRE 2014Promedio de resultado HC evaluadas 75%
Resultados por CENTRO y global
Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014
CAMI
1o de Mayo
La Victoria
Bello Horizonte
Los Alpes, incluye UBA móvil
Total ESE 2014, I semestre
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
77%
10%
6%
3%
4%
100%
ESE SAN CRISTÓBAL, Adherencia Guía TRAUMA - I SEM 2014, Porcentaje de atención por Centro
Resultados por CENTRO y global
Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014
CAMI 1o de Mayo La Victoria Bello Horizonte Los Alpes Total ESE 2013-5%
5%
15%
25%
35%
45%
55%
65%
75%
85%
95%
75%67%
86%83%
58%
85%
ESE SAN CRISTÓBAL, Adherencia a Guía TRAUMA I SEM 2014, por Centro
Resultados por CENTRO y global
Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014
Centro de Atención % AdherenciaRango de
cumplimientoCAMI 75% 19 a 100%1o de Mayo 67% 41 a 87%La Victoria 91% 76 a 100%Bello Horizonte 83% 83%Los Alpes 58% 37 a 75%Total ESE 2013 85% 20 a 100%
HSC, Adherencia Guía a Trauma por centro -Porcentaje adherencia y rango-
RESUMEN y RECOMENDACIONES -1-
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
HALLAZGOS ADHERENCIA GUÍA TRAUMA, I SEM 2014 RECOMENDACIONES
Se siguen identificando, de manera significativa,
errores en digitación y redacción y en menor
proporción ortográficos.
Se observa uso de siglas y acrónimos no
avalados por la ESE San Cristóbal.
Implementar acciones de capacitación a
profesionales, en habilidades de
digitación, gramaticales y ortográficas,
que mejoren la legibilidad de la Historia
clínica.
La institución tiene en el 2014, disponibles en
intranet, guías para el manejo del TRAUMA,
versión 2007, inmersa en las Guías de PRÁCTICA
CLÍNICA DE URGENCIAS, pero no se halló
evidencia documental de su socialización formal
ni de la realización de pruebas de conocimientos
de la misma en el 2014 ni en el 2013.
Ajustar la Guía Clínica institucional para el
manejo, tanto en el ámbito ambulatorio
como en el Hospitalario de la ESE,
incluyendo flujograma de decisiones y uso
correspondiente de los Códigos del CIE
10.
Realizar la difusión específica y explícita
de la GUÍA, realizando pruebas de
conocimientos.
RESUMEN y RECOMENDACIONES -2-
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
Los criterios aceptables o insatisfactorios hallados en este periodo y Guía fueron:
2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS
69%
3. EXÁMEN CLÍNICO
81%
4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS
90%
5. PLAN DE MANEJO Y
TRATAMIENTO 63%
6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 55%
Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE, la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones.
Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE la instauración de un plan de manejo educativo, que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología.
Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE los signos de alarma dados al paciente, relacionados con la patología.
Solicitar a cada profesional el Registrar y evidenciar SIEMPRE las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante.
Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE los demás ítems falentes, así como de manera individual, otros hallados en sus registros.
De otro lado, Realizar reuniones y conversatorios que
destaquen, desde el punto de vista legal, la responsabilidad frente al adecuado registro, como evidencia y prueba fundamental de la gestión asistencial realizada.
RESUMEN y RECOMENDACIONES -3-
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
No HAY INFORMACIÓN completa del lugar donde usualmente se realiza el registro, limitando la identificación de resultados por centro.
Gestionar la ACTUALIZACIÓN SISTEMÁTICA de la ubicación por centro de atención, de quien realiza el registro clínico.
RESUMEN y RECOMENDACIONES -4-
AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS
Uso reiterado de
Plantillas predigitadas
para el registro de la
HC sistematizada,
especialmente en el
examen físico y en las
recomendaciones y
signos de alarma.
Generar, de manera prioritario una Política frente al uso de Plantillas
predigitadas para el diligenciamiento.
Esta Oficina y el suscrito auditor resaltan:
En general, se evidencia fácilmente el uso de plantillas predigitadas para el
diligenciamiento de la Historia Clínica en cuanto al Examen físico. Po esto, se
está generando información idéntica o muy similar para estados de salud
distintos en pacientes diferentes en género y edad.
Hay suficiente evidencia acumulada de esta observación en cada estudio de
adherencia a guías de la ESE San Cristóbal, esto claramente se contrapone
a los cánones de semiología y la consecuente propedéutica. El tiempo
disponible para el diligenciamiento de la HC, es una argumentación dada por
algunos profesionales; esta “consideración práctica de registro” favorece una
atención INSEGURA y no adherida a principios de coherencia lógico científica ni
de suficiente responsabilidad ética y legal en la realización de los mismos.
Toda vez que este hallazgo y observación ya se han registrado en estudios
similares realizados por esta Oficina, es menester que se requiere establezca
una POLÍTICA INSTITUCIONAL sobre el USO de PLANTILLAS PREDIGITADAS,
para el registro de la HC sistematizada en la ESE San Cristóbal.