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Le présent livret a pour objet de vous aider dans vos démarches
administratives liées à votre régime frais de santé. Ce document
n’a pas de valeur contractuelle, il vous est remis à titre
informatif.
Munissez-vous de celui-ci lorsque vous devez vous rendre chez un
opticien.
Votre régime frais de santé au 1er juillet 2013 (mise à jour
juillet 2013)
Personnel non cadre
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Information
3
En votre qualité de salarié(e) de MINIT FRANCE, vous bénéficiez
d’un régime complémentaire frais de santé assuré par SWISSLIFE et
VERSPIEREN se charge du versement des prestations.
Vous trouverez dans ces quelques pages l’essentiel de ce que
vous devez savoir sur les garanties mises en place pour vous-même
et votre famille et leurs applications (coordonnées et
renseignements pratiques).
Les innovations introduites (grilles optiques) sont autant
d’outils destinés à nous permettre de mieux gérer nos dépenses de
santé et maîtriser l’évolution des cotisations.
Enfin, nous attirons votre attention sur la nécessité de
conserver ce livret d’accueil qui vous sera demandé par les
opticiens pour déterminer votre garantie.
Nous vous souhaitons une bonne lecture de ce document.
La Direction des Ressources Humaines
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Sommaire
REGIME FRAIS DE SANTE p 7
Résumé des garanties p 9
Garantie optique p 10
Lexique p 11
Actes de prévention p 11
Remarques importantes p 12
Définition des bénéficiaires p 13
Maintien des garanties p 14
Renseignements pratiques p 15
Réseau Santéclair p 17
- L’optique p 17
- Le dentaire p 18
- L’audioprothèse p 19
- L’accès au réseau p 20
- L’analyse de devis p 21
NOTES PERSONNELLES p 22
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REGIME FRAIS DE SANTE
7
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Résumé des garanties
9
Les frais engagés sont remboursés, acte par acte, en complément
du montant remboursé par la Sécurité sociale, dans la limite des
frais réels, à concurrence de :
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Garantie optique
Montant des remboursements
Exem
ple
Prescriptions de l’ophtalmologue
Principe de la grille optique :
Les remboursements varient en fonction du besoin médical de
l’assuré. En effet, plus la correction est importante plus le prix
du verre est élevé. Les défauts visuels définissent des classes
auxquelles sont associées les garanties proposées.
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Lexique
FR - Frais Réels : Montant des honoraires payés aux
professionnels de santé ou des dépenses engagées chez l’opticien, à
la pharmacie.
TM - Ticket Modérateur : Différence entre le tarif appliqué par
la Sécurité sociale (Base de Remboursement) et le remboursement
effectué par celle-ci. BR – Base de remboursement (= Tarif de
Convention) : Tarif applicable par les médecins et par certains
établissements (hôpitaux, cliniques…) dispensant des actes médicaux
qui ont signé une convention avec la Sécurité sociale. PMSS –
Plafond Mensuel de la Sécurité sociale : Somme forfaitaire sur
laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou
prestations. Il est fixé pour l’année 2013 à 3 086 €.
GRILLE OPTIQUE : Les remboursements varient en fonction du
besoin médical de l’assuré. En effet, plus la correction est
important plus le prix du verre est élevé. Les défauts visuels
définissent des classes auxquelles sont associées les garanties
proposées.
Actes de prévention
11
Les garanties de votre contrat d’assurance comprennent la prise
en charge au minimum du ticket modérateur des actes de prévention
suivants dès lors que la Sécurité sociale les prend en charge
(Décret du 25/09/2005 de la Loi du 13/08/2004) :
Des actes dentaires : scellement des sillons pour les enfants de
moins de 14 ans et détartrage complet,
Des prestations d’orthophonie : bilan du langage oral et écrit
pour les enfants de moins de 14 ans
Des actes de dépistage : Hépatite B, troubles de l’audition chez
les personnes âgées de plus de 50 ans et ostéodensitométrie osseuse
remboursable pour les femmes de plus de 50 ans,
Les vaccins du calendrier vaccinal à l’exception de ceux pris
actuellement en charge à 100% par les régimes obligatoires.
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Remarques importantes
Sauf mention expresse, seuls sont remboursés les actes figurant
à la nomenclature de la Sécurité sociale. RAPPEL DU PRINCIPE DU
PARCOURS DE SOIN La Loi n°2004-820 du 13/08/2004 de réforme de
l’Assurance maladie a notamment instauré le « parcours de soins » :
l’assuré doit désigner un médecin traitant et ne pas consulter
directement d’autres médecins soit pour un suivi, soit un avis
d’expert. Les principales dérogations sont : urgence, éloignement
du domicile, gynécologues ou ophtalmologues pour certains de leurs
actes, consultations de psychiatres ou neuropsychiatres,
consultations et actes liés à une affection longue durée (ALD)
ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur. LES
FRANCHISES EXCLUES DU REGIME COMPLEMENTAIRE Le régime
complémentaire ne prend pas en charge : La contribution forfaitaire
de 1 € laissée à la charge de l’assuré sur les
consultations et les actes médicaux ou de biologie, La baisse du
taux de remboursement qu’applique la Sécurité sociale depuis le
1er janvier 2006 sur le remboursement des actes effectués sans
consultation préalable du médecin traitant (non respect du parcours
de soins),
La franchise sur les dépassements d’honoraires autorisés qui
s’élèvera le plus souvent à 8 € en cas de non respect du parcours
de soins.
Chaque assuré reste libre de respecter ou de ne pas respecter le
parcours de soins : dans ce cas, des pénalités financières seront
appliquées tant au niveau de la Sécurité sociale qu’au niveau du
régime complémentaire. Depuis le 1er janvier 2008, les patients
doivent payer 3 franchises médicales : 0,50 € pour chaque boîte de
médicaments prescrite par leur médecin, 0,50 € pour tout acte
paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers, etc.), 2 € lors de
chaque transport sanitaire, en ambulance comme en taxi pour les
malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes. Le montant
de ces trois franchises est plafonné à 50 € par an et par personne.
Ce plafond s’ajoute à celui de 50 € concernant la participation
forfaitaire de 1 €. Les bénéficiaires de la couverture maladie
universelle complémentaire (CMUC), les femmes enceintes et les
mineurs sont exonérés. Afin de rester « responsable », votre
contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces franchises
médicales.
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Définition des bénéficiaires
13
le salarié,
le conjoint,
le concubin notoire sous réserve :
− de la production de la copie de l’attestation « Vitale » en
vigueur, justifiant du même lieu de résidence que le salarié et de
l’appartenance du concubin à la même Caisse d’Assurance
Maladie,
− à défaut, production d’un certificat de concubinage notoire
établi par les mairies pour l’année en cours ou d’un justificatif
de domicile commun.
le partenaire lié par un Pacs à charge au sens de la Sécurité
Sociale ou bénéficiant de son propre chef de la Sécurité
Sociale,
les enfants à charge fiscale du salarié ou du conjoint/concubin
ou Pacs dans l’un des cas suivants:
− âgés de moins de 18 ans,
− âgés entre 18 et 24 ans, s’ils poursuivent leurs études
secondaires ou supérieures ou s’ils sont placés sous contrat
d’apprentissage, à condition que leurs ressources soient
inférieures au SMIC,
− âgés de plus de 25 ans et moins de 28 ans, célibataires, s’ils
poursuivent leurs études supérieures et sont affiliés à la Sécurité
Sociale des étudiants ou s’ils sont placés sous contrat
d’apprentissage, à condition que leurs ressources soient
inférieures au SMIC,
− âgés de moins de 28 ans inscrits à l’ANPE en tant que
primo-demandeur d’emploi,
− quelque soit leur âge s’ils perçoivent l’allocation au titre
des personnes handicapées (Loi du 30/06/1975) sous réserve que leur
incapacité ait été reconnue avant 18 ans (ou avant 28 ans pour ceux
qui poursuivent des études ou sont placés sous contrat
d’apprentissage ou primo-demandeur d’emploi)
les ascendants pris en compte par le fisc pour la détermination
du quotient familial.
Les bénéficiaires relevant de la Sécurité Sociale des
travailleurs non salariés seront remboursés sous déduction des
remboursements de la Sécurité Sociale des travailleurs
salariés.
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Maintien de garanties
MAINTIEN AUX ASSURES EN ARRET DE TRAVAIL
Le salarié continue à bénéficier du régime tant qu’il perçoit
des prestations en espèces de la Sécurité sociale (y compris durant
le délai de carence) et tant qu’il figure à l’effectif. En cas de
rupture du contrat de travail pour maladie, le salarié peut adhérer
à un contrat individuel sans délai de carence et sans questionnaire
médical à condition que la demande soit faite dans les 6 mois
suivant la rupture du contrat de travail. MAINTIEN AUX ASSURES
PARTANT EN RETRAITE ET AUX AYANTS DROIT D’UN ASSURE DECEDE
Les salariés partant en retraite et les ayants droit d’un assuré
décédé peuvent adhérer à un contrat individuel sans délai de
carence et sans questionnaire médical à condition que la demande
soit faite dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail
ou du décès.
Maintien des garanties « portabilité »
Dans le cadre de l’article 14 de l’Accord National
Interprofessionnel, il vous est possible, en cas de rupture de
votre contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle,
démission légitime, rupture ou fin de CDD) et d’indemnisation par
l’assurance chômage, d’avoir un maintien de vos garanties Frais de
santé et Prévoyance pendant une durée égale à la durée de votre
dernier contrat de travail dans la limite de 9 mois de couverture.
Pour plus d’information, veuillez vous rapprocher de votre service
du personnel.
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Adresse de VERSPIEREN pour l’envoi de vos demandes de
remboursements après y avoir mentionné le nom de votre société
:
Dès lors que les remboursements complémentaires sont supérieurs
à un plancher de 5 €, un relevé de remboursement est adressé
mensuellement à l’assuré. Dans les autres cas, le relevé est envoyé
trimestriellement. Vous pouvez également recevoir vos décomptes de
remboursement par email, dans ce cas l’envoi est automatique dès
lors qu’un remboursement est enregistré.
Le système de gestion par télétransmission n’est pas
opérationnel pour :
- Les conjoints déjà bénéficiaires de la télétransmission dans
le cadre d’un autre contrat ainsi que les enfants qui leur sont
rattachés.
- Les travailleurs non salariés ou les personnes couvertes par
un régime spécifique (étudiant, MGEN, SNCF).
Dans ce cas, pensez à adresser à VERSPIEREN les originaux des
décomptes de l’organisme concerné.
VERSPIEREN – Service Frais médicaux BP 30 200
59446 WASQUEHAL CEDEX : 03.20.45.33.33 / : 03.20.45.33.19
Renseignements pratiques
!
Se faire rembourser
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Votre espace dédié sur le net via VISALTA
https://visalta.verspieren.com
Renseignements pratiques
Votre login et votre mot de passe vous sont communiqués par
courrier lors de votre adhésion. Vous pouvez y retrouver : Vos
remboursements Votre profil (coordonnées, bénéficiaires,
coordonnées
bancaires) où vous pouvez modifier votre adresse et votre
RIB.
Les garanties de votre contrat Les partenaires Santéclair les
plus proches de vous par
le biais d’un moteur de recherche Des devis dentaires, optiques
et audioprothèses
téléchargeables Un formulaire de demande de prise en charge
hospitalière Toutes informations utiles sur les frais de
santé
Comment contacter Verspieren ?
Pour toute information concernant les bénéficiaires, la
télétransmission, les demandes de prise en charge
Centre d’appel VERSPIEREN au 03 20 45 33 33 du lundi au vendredi
de 8h00 à 18h00 (tarif local)
Pour consulter vos remboursements, munissez-vous de votre login
et mot de
passe
Serveur Vocal Interactif au 03 20 45 77 77 24h/24 – 7j/7 (tarif
local)
Pour obtenir une prise en charge hospitalière lors d’une
hospitalisation médicale
ou chirurgicale dans un hôpital ou une clinique conventionné(e),
Sur Visalta en vous connectant à l’espace salarié
http://visalta.verspieren.com
par téléphone au : 03.20.45.33.33
par fax au : 03.20.45.33.19
par e-mail : [email protected] en indiquant les renseignements
suivants :
Nom et Prénom du salarié, Date d'entrée dans l'établissement
hospitalier,
Numéro de SS du salarié, Nom, Prénom et Numéro de SS du
malade
Coordonnées de l'établissement hospitalier (adresse, numéro de
téléphone,…)
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Si vous allez chez un opticien 0 € de reste à charge, si vous
vous conformez à l’équipement prévu par votre garantie pour votre
classe visuelle. Les options non nécessaires pour votre correction
sont entièrement à votre charge. Pensez à présenter votre carte de
tiers payant VERSPIEREN/SANTECLAIR à l’opticien !
Si vous allez chez un autre opticien Des forfaits évolutifs en
fonction du besoin médical ont été prévus, vous les retrouvez dans
la grille optique dans la colonne « Je vais chez un opticien X ».
Vous ne bénéficiez pas du Tiers-payant, pensez :
à transmettre vos feuilles de soins à votre caisse de Sécurité
Sociale, à demander la facture et à l’envoyer à VERSPIEREN pour
remboursement,
accompagnée de la copie de votre prescription médicale.
Quelque soit l’opticien, les fréquences de remboursement sont de
: 1 équipement optique tous les 2 ans pour un adulte (sauf
changement du défaut visuel d’au moins 0,25 dioptries), 1
équipement optique par an pour un enfant de moins de 18 ans
(sauf changement du défaut visuel d’au moins 0,25
dioptries).
Les + du réseau Santéclair : Des tarifs privilégiés sur les
verres et les traitements : environ –
40% par rapport au prix du marché, 10% de remise sur toutes les
montures, Pour les lentilles, des prix avantageux et
contractualisés, Vous bénéficiez de toutes les offres commerciales
habituellement
proposées en magasin (2 paires pour le prix d’1, paire de
solaire gratuite, etc.)
Le tiers payant sur les lunettes et les lentilles, Garantie
adaptation des verres (1 mois pour les unifocaux, 2 mois
pour les multifocaux), Garantie casse de 2 ans des équipements
avec une franchise de
40%, Bilan visuel gratuit.
Utilisation du réseau OPTIQUE Verspieren/Santéclair
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Si vous allez chez un chirurgien-dentiste
Vous bénéficiez du tiers-payant pour les prothèses dentaires et
l’orthodontie dans la limite de vos garanties. Pensez à présenter
votre carte de tiers payant VERSPIEREN/SANTECLAIR au
chirurgien-dentiste !
Ce réseau regroupe des professionnels de santé qui se sont
engagés contractuellement au respect des recommandations
scientifiques et des règles de bonnes pratiques professionnelles
garantissant un travail de qualité. Ils sont formés et contrôlés
régulièrement, et sanctionnés si nécessaire.
Si vous allez chez un autre chirurgien-dentiste,
Vous souhaitez consulter votre chirurgien-dentiste habituel,
vous pouvez bénéficier du service d’analyse de devis qui vous
permet de vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins,
tout en payant le juste prix. Un consultant praticien Santéclair
peut, en cas de besoin et sur votre demande, se mettre en relation
avec votre professionnel de santé pour trouver avec lui la solution
qui vous est la mieux adaptée. Un exemplaire de devis à utiliser
vous est remis avec votre carte tiers payant. Après utilisation,
Santéclair vous en adressera un nouveau.
Les + du réseau Santéclair : Des tarifs privilégiés sur les
prothèses dentaires et l’orthodontie : de
15 à 20% en dessous du prix du marché, Des tarifs privilégiés
pour les actes de prévention, de parodontie
(soins des gencives) et des actes esthétiques, Information sur
l’origine de la prothèse en céramique et remise d’un
certificat de traçabilité.
Utilisation du réseau DENTAIRE Verspieren/Santéclair
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Si vous allez chez un audioprothésiste
Vous bénéficiez du tiers-payant lors de l’achat de votre
audioprothèse dans la limite de vos garanties. Pensez à présenter
votre carte de tiers payant VERSPIEREN/SANTECLAIR !
Ce réseau regroupe des professionnels de santé formés et
contrôlés régulièrement, et sanctionnés si nécessaire.
Si vous allez chez un autre audioprothésiste
Vous pouvez bénéficier du service d’analyse de devis qui vous
permet de vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins,
tout en payant le juste prix. Un exemplaire de devis à utiliser
vous est remis avec votre carte tiers payant. Après utilisation,
Santéclair vous en adressera un nouveau.
Les + du réseau Santéclair : Des tarifs privilégiés de 40 à 50%
en dessous du prix du marché
(sur la totalité des plus grandes marques auditives), Remise de
20% sur les piles et accessoires, Carnet de suivi sur l’adaptation
de l’appareillage, Période d’essai d’un mois en situation de vie
courante, Visite de contrôle pour un bilan complet (1 fois par an),
Totale transparence de la facturation
Utilisation du réseau AUDIOPROTHESE Verspieren/Santéclair
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Je choisis un partenaire Verspieren / Santéclair
ou
Pour connaître les adresses des dentistes, opticiens ou
audioprothésistes partenaires les plus proches (domicile ou
travail), une liste de 3 partenaires vous sera proposée :
Téléphonez à Santéclair au 09 69 32 03 89
Connectez-vous avec vos identifiants sur le site VISALTA -
rubrique Santéclair de votre espace dédié
https://visalta.verspieren.com
Vous vous rendez chez le partenaire Santéclair de votre choix et
vous lui présentez votre carte de tiers payant et le présent
document, qui explique votre niveau de garantie.
Vous choisissez avec le partenaire la solution la plus adaptée à
vos besoins, correspondant à votre niveau de garantie.
Vous n’avez rien à payer pour la part complémentaire dans la
limite de votre garantie. Vous payez uniquement la part Sécurité
sociale qui vous sera remboursée par la suite sauf si votre
praticien utilise votre Carte Vitale.
L’accès au réseau Verspieren/Santéclair
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Vous ne souhaitez pas vous rendre chez un partenaire Santéclair,
vous pouvez bénéficier du service d’analyse de devis pour
l’optique, le dentaire ou l’audioprothèse qui vous permet de
vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins, tout en
payant le juste prix.
Quelles sont les démarches à accomplir ?
1. J’utilise le devis VERSPIEREN/Santéclair téléchargeable sur
le site Visalta – rubrique Santéclair
(https://visalta.verspieren.com)
2. Je le transmets complété par mon praticien à Santéclair pour
analyse soit
Par fax au numéro indiqué sur le devis : 01 47 61 20 92 Par
e-mail à : [email protected]
3. Si le tarif proposé est conforme au prix généralement
pratiqué, un courrier m’est adressé précisant le calcul détaillé de
mon remboursement et mon éventuel « reste à charge ».
4. Si le tarif proposé est excessif par rapport au prix
habituellement constaté,
un consultant praticien Santéclair me téléphone pour me
restituer l’analyse de mon devis et sur ma demande, peut se mettre
en relation avec mon professionnel de santé pour trouver la
meilleure solution.
L’analyse de devis Verspieren/Santéclair
Devis optique Devis dentaire Devis audioprothèse
Je conserve mes habitudes, tout en bénéficiant du service
d’analyse de devis
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Notes personnelles
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Notes personnelles
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Siège social
1, avenue François-Mitterrand – 59290 Wasquehal
Tél. : 03 20 45 71 00 – Fax : 03 20 73 82 94
Établissement de Saint-Denis
8, avenue du Stade-de-France – 93210 Saint-Denis
Tél. : 01 49 64 10 64 – Fax : 01 49 64 10 65
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