Volumen 27, número 1. Junio de 2016

Ó R G A N O O F I C I A L D E L A A S O C I A C I Ó N A N D A L U Z A D E C I R U J A N O S

www.asacirujanos.es

Volumen 27, número 1. Junio de 2016

XIV REUNIÓN DE L A ASOCIACIÓN ANDALUZ A DE CIRUJANOS

4 COMUNICACIONES ORALES

33 COMUNICACIONES VÍDEOS

41 COMUNICACIONES PÓSTERES

NOtICIAS 157 Normas de admisión para la publicación de trabajos

en Cirugía Andaluza 159 Protección de datos de carácter personal 160 Becas

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ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓNA N D A L U Z A D E C I R U J A N O Sw w w . a s a c i r u j a n o s . e s

Vol. 27, núm. 1. Junio 2016

RedacciónColegio Médico de MálagaCurtidores, 129006 MálagaTel. 951 019 400, 951 01 94 18. fax 952 344 010correo-e dir.adva@commalaga .com

EdiciónDSGN ComunicaciónMoreno Monroy, 5, 2.ª29015 MálagaTel./fax. [34] 952 60 28 73correo-e cirugí[email protected]

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Consejo de DirecciónI. Arcelus Imaz, Granada · E. Arévalo Jiménez, Córdoba · S. Azagra, Bélgica · J. L. Balibrea Cantero, Madrid · A. Baltasar Torrejón, Alcoy · J. Cantillana Martínez, Sevilla · G. Carranza Albarrán, Huelva· E.-Casal Núñez, Vigo · D. Casanova Rituerto, Santander · T. Charlo Dupont, Sevilla · A. de la Fuente Perucho, Málaga · F. Delgado Gomis, Valencia · J. M. García Gil, Granada · F.-Garrido García, Cádiz · A. Gómez Alonso, Salamanca · F.-González Hermoso, Canarias · S. Lledó Matoses, Valencia · J.-Loscertales Abril, Sevilla · J. L. Martinez Muro, Jaén · S. Morales Méndez, Sevilla · M. Moreno Azcoita, Madrid · E. Moreno González, Madrid · J. M. Ortega Beviá, Sevilla · H. Ortiz Hurtado, Pamplona · F.-Palma Rodríguez, Jaén · P. Parrilla Paricio, Murcia · C. Pera Madrazo, Córdoba · J. Potel Lesquereux, Santiago de Compostela · J. V. Roig Vila, Valencia · J. L. Salvador Sanchís, Castellón · S. Sancho R. Fornos, Valencia · E. Torres Rodríguez de Torres, Sevilla · M. Trías Folch, Barcelona · R. Vara Thorbeck, Granada · J. Visa i Miracle, Barcelona

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Junta Directiva de la Asociación Andaluza de Cirujanos

Presidente en funcionesPablo Torné Poyatos

SecretarioLuis Ocaña Wilhelmi

TesoreroFrancisco Ibáñez Delgado

VocalesPablo Palma Carazo (Granada)[Pendiente designar] (Almería)José Gómez Barbadillo (Córdoba)Alberto Ruiz de Adana Garrido (Jaén)Francisco Javier Pérez Lara (Málaga)Ignacio Escoresca Suárez (Huelva)Javier Valdés Hernández (Sevilla)María Jesús Castro Santiago(Cádiz)Daniel F. Aparicio Sánchez (Residentes)

Comité CientíficoPresidenteFernando Docobo DurántezVocalesJosé María Capitán ValveyJosé Luis Fernández SerranoCésar Pablo Ramírez PlazaDirector de la revistaJosé Manuel Aranda NarváezSubdirector de la revistaJuan Manuel Suárez Grau

Miembros de honor de la ASACI. M. Arcelus ImazExcmo. Ayuntamiento de MarbellaJ. Checa CeballosM. Domínguez GarcíaC. Pera MadrazosS. Sánchez RoldánA. de la Fuente PeruchoJ. A. Villalobos TaleroJ. Cantillana MartínezJ. M. García GilE. Arévalo JiménezG. Carranza AlbarránColegio Oficial de Médicos de MálagaA. Toré VivarR. Sancho d’Herbe

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Sumario

XIV REUNIÓN DE L A ASOCIACIÓN ANDALUZ A DE CIRUJANOS

4 COMUNICACIONES ORALES

33 COMUNICACIONES VÍDEOS

41 COMUNICACIONES PÓSTERES

NOtICIAS 157 Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza 159 Protección de datos de carácter personal 160 Becas

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XIV REUNIÓN DE LA ASOCIACIÓN ANDALUZA DE CIRUJANOSBaeza, 15, 16 y 17 de junio de 2016

C O M U N I C A C I O N E S

COMUNICACIONES ORALES

Actitud ante masa intra-abdominal de origen incierto que infiltra diversos órganos

Salguero Seguí, Guillermo; Escalera Pérez, Raquel; Listán Álvarez, Jose Carlos; Rivero Hernández, Iosvani; Franco Osorio, Juan de Dios; Medina Achirica, Carlos; García Molina, FranciscoHospital de Jerez de la Frontera

Introducción: La enfermedad diverticular del colon tiene una incidencia elevada en los países occidentales. La diver-ticulitis se define como un proceso inflamatorio asociado a divertículos. Se estatifica mediante la clasificación Hinchey que va desde el flemón o absceso (Grado I) hasta la peritonitis estercorácea (Grado IV).

Objetivo: Presentar nuestra experiencia reciente en el ma-nejo de masas intraabdominales de origen incierto cuyo diag-nóstico final fue de diverticulitis aguda.

Material y métodos: Caso 1: Mujer de 48 años con fecaluria. En TC: masa neoplásica/inflamatoria en pelvis de 8cm que infiltra sigma y vejiga. Colonoscopia no consigue acceder a sigma. Se decide laparoscopia exploradora identificando masa dependiente de sigma infiltrando asas vecinas y vejiga. Tras múltiples biopsias cuyo resultado difieren, se decide conversión, resección en bloque y colostomía, con extirpación parcial de vejiga.

Caso 2: Mujer de 63 años con dolor en fosa ilíaca izquierda. En TC: masa que interesa asas, útero y retroperitoneo, con burbujas en vejiga. Colonoscopia no progresa a sigma por es-tenosis. Se realiza laparotomía exploradora, múltiples biopsias que informa de tejido inflamatorio. Realizamos ileostomía de descarga y antibioterapia. Tres meses después en TC de control observamos disminución de la masa. Posteriormente se realiza sigmoidectomía y cierre de ileostomía.

Conclusiones: El diagnóstico diferencial de masas intraab-dominales debe incluir enfermedades de origen inflamatorio como la diverticulitis.

Aunque poco frecuente, una diverticulitis aguda puede producir una reacción desmoplásica simulando malignidad.

En nuestros casos, la presencia de fístula enterovesical hizo pensar en una neoplasia como primera opción diagnós-tica y se han tratado de forma distinta. En el primer caso se optó por resección en bloque de la masa. En el segundo se procede con actitud más conservadora, optando por an-tibioterapia y posterior intervención. En nuestra opinión y experiencia, ambas opciones son válidas, debiendo decidir en función de la afectación de órganos y sintomatología.

Biomarcadores sanguíneos como predictores de complicaciones postoperatorias en cirugía de neoplasia rectal

Blanco Elena, Juan Antonio; Titos García, Alberto; Rodríguez Silva, Cristina; Mera Velasco, Santiago; Ruiz López, Manuel; González Poveda, Iván; Carrasco Campos, Joaquin; Toval Mata, Jose Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: A pesar de los importantes avances tecnoló-gicos y la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas, la cirugía rectal sigue asociada a elevadas complicaciones y mortalidad a 30 días. La dehiscencia de anastomosis y la infección pélvica son las más temidas por sus graves consecuencias.

Objetivos: Identificar biomarcadores sanguíneos que sean buenos predictores precoces de complicaciones infecciosas postoperatoria tras cirugía rectal, obtener valores de corte para su diagnóstico precoz, descartar su aparición y permitir un alta domiciliaria segura.

Material y método: Presentamos un estudio longitudinal prospectivo, desarrollado entre 2013 y 2015, con 89 pacientes intervenidos de cáncer de recto en un programa ERAS, anali-zando 14 biomarcadores en analíticas diarias (1º al 5º día), así como su relación con la aparición de complicación infecciosa postoperatoria, intraabdominal y complicación intraabdo-minal mayor. Se calcularon las curvas ROC y áreas bajo la curva (ABC), obteniendo puntos de corte para aquellos con

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XIV REUNIÓN ASAC comunicaciones orales

ABC>0,80 sobre los que se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

Resultados: Nuestros resultados muestran que PCR, pro-calcitonina, plaquetas, leucocitos, neutrófilos, marcadores de la coagulación y GPT tienen relación significativa con la aparición de complicaciones infecciosas tras cirugía rectal; sólo la PCR en los días 4 y 5 demostró reunir las característi-cas necesarias para ser útil como prueba diagnóstica con un ABC>0.80. Los puntos de corte inferiores obtuvieron VPN superiores al 95% para descartar la complicación mientras los puntos de corte superiores obtuvieron un E superior al 84% y un VPP entre el 64 y el 75% para el diagnóstico de la complicación.

Conclusiones: La utilización de puntos de corte inferiores de la PCR es una excelente herramienta para descartar com-plicaciones infecciosas y realizar altas seguras tras cirugía rectal. El resto de biomarcadores no demostraron ser buenos predictores de complicación infecciosa. La utilidad de estos puntos de corte pueden ser muy importante especialmente dentro de programas ERAS.

Estudio de las diferencias hemodinámicas y de temperatura comparando técnica abierta y cerrada en la hipec como tratamiento de la carcinomatosis de origen colorrectal

Blanco Elena, Juan Antonio; Rodríguez Silva, Cristina; Moreno Ruiz, Javier; Carrasco Campos, Joaquin; Titos García, Alberto; Ruiz López, Manuel; González Poveda, Iván; Toval Mata, Jose Antonio; Mera Velasco, Santiago; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: La carcinomatosis peritoneal representa la principal causa de mortalidad en el cáncer de colon, lo que hasta hace poco, suponía una expectativa de vida reducida. Sin embargo, la cirugía citorreductora e HIPEC populariza-das por Sugarbaker suponen una alternativa revolucionaria para estos pacientes. Si bien existen dos principales modalida-des de tratamiento, ampliamente aceptadas hasta el momen-to, no se ha demostrado la superioridad de una frente a la otra y viceversa.

Material y método: Realizamos un estudio retrospectivo desarrollado en nuestro centro, entre 2011-2015 en pacientes intervenidos por carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer de colon, en los que se realizó cirugía citorreductora e HIPEC mediante técnica abierta y cerrada. Se analizaron diversas variables con objeto de analizar las alteraciones he-modinámicas generadas durante el procedimiento de HIPEC (Tensión arterial, frecuencia cardiaca, presión venosa central, saturación O2 y presión inspiratoria máxima) y la existencia de diferencias en cuanto a temperatura intraabdominal.

Resultados: Nuestra serie es de 29 pacientes, de los cuales, 5 fueron irresecables, completándose el procedimiento en 24 casos. El 66,7% eran mujeres y la mediana de edad fue de 52 años. Se realizó técnica cerrada en un 37,5% y modalidad “coliseum” en el 62,5% de casos. Analizando los parámetros hemodinámicos en ambos grupos no se objetivan diferencias

estadísticamente significativas, salvo, cierta tendencia a favor de la técnica abierta en cuanto a los datos obtenidos sobre tensión arterial diastólica (p= 0,09) y presión venosa central (p= 0,08). Asimismo, analizando las temperaturas intraabdo-minales en ambos procedimientos, objetivamos diferencias estadísticamente significativas a favor de la técnica cerrada (p= 0,009).

Conclusiones: Tanto la técnica coliseo como la cerrada en la cirugía HIPEC son excelentes modalidades de tratamiento ampliamente aceptadas y caracterizadas por ligeras diferen-cias en cuanto al comportamiento hemodinámico durante la técnica. No obstante, la técnica cerrada demuestra una mayor estabilidad de la temperatura intraabdominal durante el procedimiento.

Algoritmo de manejo del vólvulo de sigma en un hospital de tercer nivel

Domínguez Sánchez, Cristina; López Ruiz, Jose; Tallón Aguilar, Luis; Marenco dela Cuadra, Beatriz ; Curado Soriano, Antonio; Sánchez Moreno, Laura; López Pérez, JoséHospital Universitario Virgen de la Macarena

Introducción: El vólvulo de sigma afecta típicamente a pacientes añosos. Aún no ha sido establecido un algoritmo de tratamiento del vólvulo sigmoideo, ni el procedimiento quirúrgico más recomendado.

Objetivos: Nuestro objetivo es evaluar la utilidad de la sigmoidectomía electiva asistida por laparoscopia previa de-volvulación endoscópica en el mismo ingreso.

Material y métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo tras un muestreo de casos conse-cutivos. Se incluyeron trece pacientes consecutivos con vól-vulo de sigma tratados mediante devolvulación endoscópica, seguida a las 48-72h de sigmoidectomía asistida por laparos-copia. Quedaron excluidos los pacientes con ASA IV, incon-tinencia fecal previa y aquellos en los que la devolvulación endoscópica fracasó o mostró necrosis del colon. Revisamos datos demográficos, características clínicas, procedimiento quirúrgico, curso post-operatorio y seguimiento de todos los pacientes.

Resultados: Intervenimos 13 pacientes (7 mujeres y 6 hom-bres) con edades comprendidas entre los 67 y los 93 años, todos ASA III, e independientes para ABVD. El tiempo ope-ratorio fue de 60 a 90 minutos. En todos los pacientes fue exitosa la devolvulación y no existía necrosis colónica.

Como complicaciones se presentaron una infección de herida operatoria, un seroma, una fuga anastomótica y un sangrado postoperatorio.En las revisiones efectuadas hasta el momento se ha presentado una recidiva a los 3 años.

Conclusiones: La sigmoidectomía con anastomosis primaria asistida por laparoscopia en régimen de urgencia diferida es una opción terapéutica segura y efectiva para pacientes con vólvulo de sigma en los que ha sido efectiva la devolvulación endoscópica. La adecuada selección de pacientes es un punto crucial para el éxito de este procedimiento. Aunque los resul-

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tados de este estudio son esperanzadores, se necesitan estu-dios más amplios para confirmar este éxito inicial.

Uso de la técnica de Parks en el tratamiento del cáncer de recto temprano

Domínguez Sánchez,Cristina ; Valdés Hernández, Javier; Cintas Catena, Juan; del Río, Francisco; Torres, Cristina, Oliva Mompean, Fernando; Capitán, LuisHospital Universitario Virgen de la Macarena

Introducción: La técnica de Parks, basada en la escisión transanal a espesor completo de la neoplasia bajo visión direc-ta (con un margen de seguridad de 1 cm aproximadamente), sigue teniendo un uso limitado como tratamiento del cáncer de recto en sus estadios más precoces.

Objetivos: Evaluar los resultados de la aplicación de la Téc-nica de Parks para el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto temprano (carcinoma in situ y tumores T1).

Material y métodos: Se trata de un estudio observacio-nal, descriptivo y retrospectivo tras un muestreo de casos consecutivos. Se incluyeron los pacientes tratados mediante escisión transanal en nuestro hospital entre abril de 2009 y junio de 2015. Revisamos datos demográficos, características clínicas, curso post-operatorio y seguimiento de todos los pacientes.

Resultados: Intervenimos un total de 11 pacientes, 6 mujeres y 5 hombres, con una edad media de 64 años. De ellos, 6 de los pacientes padecían un carcinoma in situ, 3 de ellos un cáncer de recto T1, y 2 pacientes sufrían un carcinoma T2. Todos ellos fueron intervenidos mediante una resección local según la Técnica de Parks, y todos ellos presentaron márgenes libres de resección en el estudio anatomopatológico. La tasa de complicaciones fue del 9% (1 de 11 pacientes). Sólo hemos objetivado una recidiva local (9%) en el seguimiento a largo plazo, de modo que fue necesaria cirugía de rescate en dicho paciente.

Conclusiones: La escisión transanal del carcinoma rectal es una alternativa factible a la resección radical en pacientes seleccionados, con menos tasas de complicaciones postope-ratorias, menor estancia hospitalaria y una tasa de recidivas aceptable. La piedra angular para el éxito de dicho procedi-miento reside en claros criterios de inclusión, así como un seguimiento estrecho a largo plazo. Aunque los resultados de este estudio son esperanzadores, se necesitan estudios más amplios para confirmar este éxito inicial.

Manejo del Proceso Diverticular Agudo. Experiencia de nuestro servicio

Fornell Ariza, Mercedes; Roldán Ortiz, Susana; Pérez Gomar, Daniel; Ayllon Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva; Bazán Hinojo, Carmen; Valverde Martínez, Amparo; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Instroducción: La enfermedad diverticular tiene una eleva-

da prevalencia en nuestro medio, y ha aumentado su inciden-cia en los países occidentales durante el siglo XX y en gente joven.

Objetivos: Valorar la incidencia de diverticulitis en nuestro medio, y la eficacia y seguridad de su tratamiento de forma ambulatoria.

Material y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo observacional seleccionando aquellos pacientes con diagnósti-co de diverticulitis aguda subsidiaria de manejo ambulatorio desde Enero de 2013 hasta Enero de 2016, en nuestro hospital, siendo el total de 38 casos. Los criterios para manejo ambula-torio fueron los siguientes:

- Pacientes con menos de 75 años.- No diabéticos.- No anticoagulados.- No más de 3 episodios previos.- Diverticulitis no complicadas, Hinchey Ia o Clasifica-

ción Minessota II- Clínica compatible, con ausencia de parámetros analíti-

cos alarmantes /discordantes.- No alergias medicamentosas o patologías médicas que

impidan tratamiento oral.- Entorno adecuado familiar/social.- Voluntad del paciente.Resultados: La distribución por sexos demostró una mayor

incidencia en el sexo femenino, 71% (27) frente al 29% varo-nes (11); con una edad media de 42 años (y un rango desde los 30 a los 61 años). El 81% de los pacientes con manejo ambu-latorio se trataron de un primer episodio (31). Del total, un 13% (5) precisaron de ingreso hospitalario por no mejoría de los síntomas con la antibioterapia domiciliaria en la revisión de las 72 horas, habiéndo sido diagnosticados previamente mediante ecografía y recibiendo tratamiento todos ellos de forma conservadora con antibioterapia intravenosa.

En el 63% de los pacientes el diagnóstico fue ecográfico (24), mientras que en el 37% fue mediante TAC abdominal (14). Analíticamente el rango de leucocitosis osciló entre 8900-13500 y de PCR 19-90.

Conclusiones: En los últimos años, se ha propuesto que pacientes seleccionados podrían beneficiarse del tratamiento ambulatorio con antibioterapia de amplio espectro oral que incluya BGN y anaerobios y dieta, lo que junto a la vigilancia y seguimiento posterior permitirán una rápida recuperación por parte del paciente, con una reincorporación a la actividad normal más rápida, proporcionando una mayor sensación de bienestar y calidad de vida.

Proceso Diverticulitis Aguda. Experiencia en nuestro servicio

Fornell Ariza, Mercedes; Roldán Ortiz, Susana; Pérez Gomar, Daniel; Ayllon Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva; Bazán Hinojo, Carmen; Valverde Martínez, Amparo; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Introducción: La enfermedad diverticular tiene una elevada

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prevalencia en nuestro medio, y ha aumentado su incidencia en los países occidentales durante el siglo XX y en gente joven.

Objetivos: Presentamos la experiencia en nuestro servicio en los últimos 3 años, tras la incorporación del protocolo y manejo ambulatorio del mismo.

Material y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo observacional seleccionando aquellos pacientes con diagnós-tico de diverticulitis aguda desde Enero de 2013 hasta Enero de 2016, en nuestro hospital Entre las variables a medir se incluyeron: distribución por sexo y edad, manejo ambulatorio frente al hospitalario, manejo conservador o quirúrgico, anti-bioterapia, número de episodios, días de ingreso, clasificación radiológica y las complicaciones asociadas.

Resultados: Del total de 94 pacientes, el 59% se manejó hos-pitalariamente (56), frente al 38% de forma ambulatoria (38). Mayor incidencia en el sexo femenino, 64% (60) frente al 36% hombres (34); con una edad media de 59 años (y un rango desde los 30 a los 93 años).

De los pacientes con manejo hospitalario la media de edad fue de 58 años Los pacientes con manejo ambulatorio la media de edad fue de 42 años

Del total de pacientes con manejo hospitalario, el 73% tuvieron manejo conservador (41), el 23% quirúrgico (13) (hartmann) y en el 4% (2 pacientes) fue necesario tras el inicio conservador una intervención quirúrgica.

En cuanto al número de episodios, los pacientes con ma-nejo ambulatorio, la mayoría (81%) lo fueron tras primer episodio de diverticulitis. mientras que en los ingresados sólo fueron el 20%, frente al 72% con dos episodios, y el 8% con 3 episodios o más.

La antibioterapia elegida según protocolo fue: diverticu-litis agudas no complicadas amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas si alergias; diverticulitis hinchey I-II invanz junto a valoración de punción percutá-nea; diverticulitis III-IV tazocel.

La estadificación radiológica se hizo mediante TAC abdo-men siendo resultado de: diverticulitis no complicadas en el 34% de los casos (32), Hinchey I-II en el 52% (49), de los cuá-les 14 pacientes precisaron de punción percutánea; y Hinchey III-IV en el 14% (13).

La media de días de ingreso fue de 5 días. Las complica-ciones más frecuentemente asociadas a la cirugía fueron: infección de sitio quirúrgico (5), evisceración (1).

Conclusiones: El manejo del proceso diverticular agudo en nuestro medio comprende dos ramas principales: la ambula-toria para aquellos casos seleccionados, y la hospitalaria.

Análisis comparativo entre hombres y mujeres con cáncer colorrectal con indicación quirúrgica en variables de calidad de vida y psicopatológicas en la etapa diagnóstica

Mera Velasco, Santiago; Ruiz López, Manuel; García Linares, Ernesto; Villena Jimena, Amelia; de Diego Otero, Yolanda; García Medina, Mónica; Gonzalez Poveda, Iván; Bergero Miguel, Trinidad; Santoyo Santoyo, Julio

Hospital Regional Universitario de MálagaObjetivos: Identificar las diferencias entre hombres y mujeres en variables de calidad de vida y psicopatológicas en pacientes con cáncer colorrectal en los diez días posteriores al diagnóstico

Material y métodos: 131 pacientes. 84 hombres y 47 mujeres que acuden al Servicio de Cirugía Digestiva del Hospital Regional Universitario de Málaga. Media de edad: 69,34 años (DT=10,84; rango=40-90).

Se les administró, previo consentimiento informado, entrevista sociodemográfica, Cuestionario de salud SF-36, Inventario de Depresión de Beck, Escala de desesperanza de Beck, Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, Termó-metro de Distrés y un cuestionario elaborado ad hoc sobre preocupaciones en relación a la enfermedad.

Se realiza análisis de comparación de grupos indepen-dientes.

Resultados: Se observan diferencias significativas entre hombres y mujeres en 4 de las ocho dimensiones de la cali-dad de vida: funcionamiento físico (z=-2.06; p=0.01), salud general (t=0.01; p=0.04), salud mental (t=0.10; p=0.01) y dolor corporal (z=-2.04; p=0.01). Son los hombres los que tuvieron mejor calidad de vida.

Asimismo, respecto a las variables psicopatológicas se ob-servan diferencias de género en distrés (t=0.34; p=0.01), pre-ocupaciones en relación a la enfermedad (t=0.943; p=0.00), sintomatología depresiva (BDI)(t=4.71; p=0.000), sinto-matología ansiosa (t=0.27; p=0.01) y desesperanza (t=4.72; p=0.01). Son las mujeres las que puntúan más alto en cada una de estas escalas.

Conclusiones: Se han encontrado diferencias estadística-mente significativas entre hombres y mujeres en variables de calidad de vida y psicopatológicas en la etapa previa a la cirugía.

Los hombres presentan menor distrés, menos preocupa-ciones en relación a la enfermedad, menor sintomatología depresiva, menor sintomatología ansiosa, menor desespe-ranza. También presentan mejor calidad de vida que las mu-jeres en funcionamiento físico, salud general, salud mental y dolor corporal.

El impacto del género en este estudio muestra que estas variables deben tenerse en cuenta al interpretar los datos sobre la Calidad de Vida de pacientes con cáncer.

Hay muy pocos trabajos que exploren estas diferencias en la etapa diagnóstica, a pesar de la importancia crítica de este momento y sus repercusiones a lo largo de la enfermedad.

La bibliografía es dispar acerca de la influencia del género en la calidad de vida aunque es posible que algunos instru-mentos utilizados no tengan tanto en cuenta las variables psicopatológicas en las que se muestra claramente la dife-rencia.

Utilidad de la ileostomía virtual en el tratamiento del cáncer de recto

Machuca Chiriboga, Pablo; Reguera Teba, Antonio; Llácer Pérez, Carmen; Capitán Vallvey, Jose María

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Complejo hospitalario de JaénObjetivos: Determinar la utilidad de la ileostomía virtual

(IV) en pacientes con cáncer de recto que presentan anasto-mosis colorrectales con riesgo de fuga anastomótica (FA).

Métodos: Se analizan prospectivamente 15 pacientes con IV. Todos presentan cáncer de recto medio tratado con neoadyu-vancia. En el postoperatorio se hacieron controles mediante analítica con leucocitos y PCR en el día 1,3 y 5 de la cirugía, así como enema TC al 4ª o 5ª día. En caso de FA se transfor-ma la IV en ileostomía lateral.

Resultados: Se analizan 15 pacientes con IV, 11 hom-bres(66%) y 4 mujeres (34%). Un paciente se intervino por obstrucción secundaria al vesseloop. 2 pacientes se detectaron FA en el enema TC requiriendo ileostomía en asa sin necesi-dad de laparotomía.

Conclusiones: El uso de IV es útil en pacientes con mediano riesgo de FA porque evita la creación de estoma, reduciendo la comorbilidad de la misma y mejorando la calidad de vida.

Uso de catéter anestésico en cirugía de las hemorroides

Suárez Grau, Juan Manuel; Rodríguez Agea, Estrella; Durán Ferreras, Ignacio; Gómez Menchero, Julio; Bellido Luque, Juan Antonio; Guadalajara Jurado, Juan FranciscoHospital General Básico de Riotinto

Introducción: La cirugía exéretica de las hemorroides va asociada intuitivamente al hecho de gran dolor postopera-torio. Es la principal complicación y la mas temida por el paciente. Nuevas técnicas para hemorroides de grado 1,2 y 3 sin prolapso mucoso han sido usadas (Help, Bandas elásticas, LHP, TDH…), pero para hemorroides grandes prolapsadas tipo 3,4 la cirugía clásica exerética (Milligan-Morgan o Fer-guson) suelen ser las opciones más usadas. Muchas veces el alta en régimen de CMA es muy dificultosa por el dolor y re-quiere ingresos no previstos. Hemos comenzado a usar caté-ter infusor de anestesia local en el espacio perirrectal para un bloqueo constante de las ramas superficiales del N. Pudendo, con objeto de disminuir el dolor.

Objetivo: Mejorar el dolor postoperatorio y evitar el au-mento de las tasas de sutitucion (ingresos no esperados o reingresos).

Material y métodos: Realizamos intervención quirúrgica convencional hemorroidal (Milligan-Morgan con bisturí eléctrico y ligadura del pedículo) y colocamos al final de la intervención un catéter de infusión continua en el espacio perirrectal (posterior al ano y superficial) de ropivacaina du-rante 48 horas (con retirada en centro de saludo o consultas).

Esta intervención ha sido realizada en 10 pacientes (4 hombres:6 mujeres, rango de edad: 33-66 años) con hemo-rroides tipo IV.

Resultados: Todos los pacientes fueron dados de alta a las 4 horas tras el procedimiento quirúrgico, sin reingresos ni ne-cesidad de permanecer hospitalizados. No existieron compli-caciones excepcionales en el proceso de curas de la herida qui-rúrgica. El dolor al analizarlo en la escala EVA fue una media de 6 a la primera semana, posteriormente descendiendo a 2-3

al mes de la intervención. Todos los pacientes tuvieron un dolor muy controlado con analgésicos orales y el 80 % (8 de 10) relataron un aumento del dolor de 2-3 puntos en la escala de EVA tras la retirada del catéter a las 48 horas.

Conclusiones: El uso de catéter en el espacio perirrectal pa-rece una técnica segura y eficaz para el control del dolor. NO creemos que sea necesario su uso sistemático, pero sí es útil en hemorroides tipo IV con gran componente prolapsado, mejo-rando así el control del dolor y evitando el aumento del a tasa de sustitución de CMA del procedimiento.

Experiencia en el manejo de los quistes simples hepáticos: serie de 24 pacientes

López Marcano, Aylhin J.; Ramia Ángel, José Manuel; Arteaga Peralta, Vladimir; Gonzales Aguilar, Jhonny D.; De la Plaza Llamas, Roberto; Valenzuela José D.C; Medina Velasco, Aníbal A.; García Amador, CristinaHospital Universitario de Guadalajara

Introducción: Los quistes hepáticos se producen hasta en un 5% de la población, detectándose cada vez más debido a la mayor realización de pruebas de imagen abdominal, pueden ser únicos (QHS) (Gigot I), o varios distribuidos difusamente en el parénquima hepático (PQH) (Gigot II/III). Se producen por alteraciones congénitas en el desarrollo y organización de las vía biliares.

Son más frecuentes entre la cuarta y sexta década de la vida, predominan en mujeres (4-5:1), y rara vez causan sínto-mas. El diagnóstico se basa en las características típicas de la ecografía y no suelen comprometer la función hepática.

Los QHS asintomáticos no requieren tratamiento, reali-zando controles ultrasonográficos periódicos. Existen diver-sas opciones terapéuticas para los sintomáticos sin existir un acuerdo en el mas adecuado.

Objetivo: Describir la experiencia de un Servicio de Cirugía General que atiende a un área de 257.220 habitantes en el ma-nejo de los QHS y PQH.

Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo. Periodo: 1 Julio 2010-1 Julio 2015. Se analizaron todos los pacientes con diagnóstico radiológico de QHS y PQH va-lorados. Se excluyeron los pacientes con quistes de otras etiologías. Los variables que se consideraron fueron: edad, sexo, presentación clínica, método diagnostico, tamaño, localización, manejo, complicaciones, estancia, tiempo de seguimiento y recurrencia.

Resultados: Se incluyeron 24 pacientes, 14 mujeres y 10 hombres, edad media 69 años ± 12 (rango 33-85años, media-na: 73años), 6 QS y 18 PQH. 14 pacientes estaban asintomáti-cos (diagnóstico incidental radiológico): 3 QS y 11 PQH. Los otros 10 pacientes: 3 QS y 7PQH, presentaban síntomas, mas frecuentemente dolor abdominal. El tamaño medio del quiste mayor fue 7,8cm ± 4 (rango 3-20cms, mediana 7,5cms). En 13 pacientes se decidió seguimiento periódico. A los 10 pacientes sintomáticos se les planteo tratamiento del quiste dominante, realizándose: Fenestración laparoscópica (5), segmentectomía lateral izquierda laparoscópica (1), punción y esclerosis (5). A un paciente se le realizo fenestración laparotómica (durante

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nefrectomía abierta). En los operados la duración media de la estancia hospitalaria fue de 2,8 días y puncionados 4,8 días. Morbilidad: 2 pacientes, Clavien I (1) y Clavien II (1). En se-guimiento con ecografías anuales se encontraron, resolución en los tratados quirurgicamente, 2 remisiones parciales poste-rior a punción y esclerosis y 2 exitus (al año y a los dos años por otras patologías). Ningún asintomático se operó.

Conclusiones: Los casos asintomáticos no requieren trata-miento. En los sintomáticos, con quiste dominante, no existe acuerdo generalizado sobre el procedimiento mejor (fenestra-ción laparoscopica o punción).

La punción y esclerosis con alcohol tiene mínima morbi-mortalidad, pero alta recidiva (nuestra serie: dos respuestas parciales y dos totales); la fenestración tiene baja recidiva (0% en nuestra serie) con mínima morbilidad.

Walled-off Pancreatic Necrosis: nueva definición para una compleja entidad, experiencia en nuestro centro

Medina Velasco, Aníbal; Ramia Angel, José Manuel; Arteaga Peralta, Vladimir; De la plaza Llamas, Roberto; Gonzalez Aguilar, Jhonny; López Marcano, Aylhin; José del Carmen, Valenzuela Torres; Cristina, García Amador; Adel, FarahHospital General y Universitario de Guadalajara

Introducción: “Walled-Off pancreatic necrosis” (WOPN) refiere a una cantidad variable de tejido necrótico encap-sulado por una pared de tejido inf lamatorio reactivo, 4 semanas posteriores a un episodio de pancreatitis aguda. El manejo es inicialmente conservador, y en caso de infección o pacientes sintomáticos, se debe llevar a cabo una actitud terapéutica. El mejor tratamiento en estos casos no esta aún definido.

Objetivos: Realizar un estudio descriptivo, retrospectivo, de 8 años, de pacientes diagnosticados de WOPN en un hos-pital de segundo nivel.

Material y métodos: Se revisaron todos los pacientes diag-nosticados de pancreatitis aguda en el período comprendido desde Enero 2007– Enero 2015 (1490 casos). Solo los casos en los que la Tomografía Computarizada presentaban cri-terios diagnósticos de WOPN fueron analizados (8 pacien-tes). Las variables fueron: edad, sexo, tiempo de aparición del WOPN desde episodio de pancreatitis inicial, tipos de tratamiento y evolución del mismo. La morbilidad postope-ratoria fue recogida según la clasificación de Clavien-Dindo hasta los 90 días de postoperatorio.

Resultados: La incidencia del WOPN fue del 0,53%. El rango de edad fue de 31-77 años (mediana de 58 años), 5 hombres (63%) y 3 mujeres (37%). En el 100% de los casos la causa de pancreatitis fue litiásica. El tamaño de las WOPN tuvo un rango de 8-22 cm (mediana 17,5), de localización variable, encontrándose el cuerpo pancreático afectado en el 100 % de los casos. El tiempo de aparición desde el epi-sodio de pancreatitis aguda tuvo un rango de 4-28 Semanas (mediana 4,5 semanas). El manejo conservador fue efectivo en 1 caso (13%). Tres de los casos fueron tratados mediante punción percutánea (37%) con malos resultados en el segui-

miento, necesitando otro tratamiento para la resolución del cuadro. El tratamiento quirúrgico realizado fue en 4 casos necrosectomía laparotómica (50%) y cistogastrostomía en un caso (13%). La necrosectomía tuvo una efectividad del 75%, necesitando tratamiento endoscópico a los 11 meses debido a un síndrome de ducto desconectado. La cistogas-trostomía endoscópica fue realizada en 3 casos solucionando el cuadro de WOPN en su totalidad. La morbilidad en los pacientes intervenidos quirúrgicamente fue según Clavien-Dindo: II, II, IIIB, IIIB y una mortalidad del 20%. En los pacientes tratados de manera endoscópica la morbilidad fue menor, evidenciándose episodios de dolor recurrente y un caso de reintervención endoscópica por obstrucción de la cistogastrostomía al 21 mes.

Conclusiones: La morbimortalidad asociada al tratamiento quirúrgico fue mayor que el endoscópico. Sin embargo las características del WOPN y la disponibilidad del abordaje endoscópico en nuestro centro, pudieron ser un factor de-terminante en la elección del método terapéutico.

Dilatación congénita de las vías biliares

Del Río Lafuente, Francisco Javier; Fernández Zamora, Paola; Del Río, Marco Francisco; Capitán Morales, Luis; Valdés Hernández, J.Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

Introducción: Las vías excretoras biliopancreáticas constitu-yen un sistema en el que los diferentes elementos son embrio-lógica, anatómica y funcionalmente independientes.

Descritas inicialmente en 1723 por Vater, después descri-tas en un caso clínico en 1852 por Douglas, las dilataciones congénitas de las vías biliares, también llamadas quistes de colédoco o quistes de las vías biliares, forman un conjunto de anomalías congénitas caracterizadas por una o varias dilataciones comunicantes de las vías biliares. Se trata de la segunda causa de malformación congénita de las vías bilia-res después de la atresia.

La primera clasificación fue realizada en 1959 por Alonso-Lej después de estudiar 94 casos, según la topografía y la forma de dilatación quística en tres tipos: Tipo 1: se trata de una dilatación fusiforme de la vía biliar desde la convergen-cia hepática hasta la porción intrapancreática del colédoco; Tipo 2: está representado por el divertículo del colédoco; Tipo 3: se trata de una dilatación de la porción terminal del colédoco que se extiende hasta la luz duodenal. Esta clasi-ficación ha sido completada sucesivamente por Longmire en 1971, después por Flanigan en 1975 después de estudiar 950 casos y por último por Todani en 1977. Actualmente, la clasificación más utilizad es la de Todani.

Pacientes y método: Presentamos un estudio de cuatro casos, 3 mujeres y un hombre, de edad media de 37,8 años (21 – 49 años), operados de una dilatación quística de la vía biliar principal. El diagnóstico preoperatorio se ha basado en la confirmación de una dilatación quística sin obstáculo pos-terior. La exploración radiológica preoperatoria comprendía

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una ecografía (100%), una tomodensitometría (75%), y una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (75%). El tipo de dilatación quística se ha establecido siguiendo la clasi-ficación de Todani : Tipo 1, 3 casos; Tipo 2, 1 caso. La triada clásica (dolor abdominal, masa en hipocondrio derecho e ictericia) solo se ha presentado en un caso. Los síntomas clí-nicos fueron: dolor abdominal 4 casos; ictericia 1 caso; masa abdominal 1 caso; fiebre 1 caso; nauseas y vómitos 1 caso. El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos.

Resultados: La técnica quirúrgica depende del tipo de dila-tación. La colecistectomía se realizó en todos los casos. En los quistes de tipo 1, se realizó una quistectomía con reconstruc-ción de la vía biliar mediante una hepático-yeyunostomía con asa en Y de Roux. En el quiste tipo 2, se realizó quistectomía y reconstrucción de la vía biliar sobre tubo de Kehr.

La mortalidad post-operatoria ha sido nula. El seguimien-to post-operatorio no ha detectado complicaciones tardías ni ha habido necesidad de reintervención por estenosis de la anastomosis.

Discusión: La etiología de la dilatación congénita de las vías biliares es muy discutida, la teoría que considera esta lesión como una alteración de la embriognesis del coldoco está en discusión con la teoría de Barbbit que defiende que el origen de esta enfermedad es debido a una anomalía en la desem-bocadura de la vía biliar principal y del canal de Wirsung que forman un canal común. El tipo de dilatación está bien determinada por la ecografía y la TAC. -En relación con la clínica, la triada clásica: dolor, tumor abdominal e ictericia no se aprecia nada más que en 25% delos casos.

Conclusión: La dilatación congénita de las vías biliares es responsable de complicaciones que justifican la indicación quirúrgica. La resección de la zona dilatada con anastomosis bilio-digestiva en la confluencia hepática, asegura la mejor prevención del conjunto de complicaciones de las dilataciones quísticas de la vía biliar: angiocolitis de repetición, abscesos hepáticos, cirrosis y la más grave y tardía que es la malig-nización del quiste. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma.

Aplicación de un programa de Fast Track en cirugía hepática

Ramos, Francisco; Cuba Castro, José Luis; Roldán de la Rúa, Jorge; Hinojosa Arcos, Luis; Sánchez Barrón, T.; Corrales Valero, E.; Eslava Cea, Yolanda; Suárez Muñoz, M.A.; De luna, R.Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: Los programas fast-track contemplan alrede-dor de 20 medidas basadas en la evidencia científica que se aplican en las diferentes fases del proceso quirúrgico (preope-ratoria, intraoperatoria y postoperatoria) y que son llevadas a cabo por grupos multidisciplinares (cirujanos, anestesistas, nutricionistas y enfermeras) con el objetivo de conseguir un descenso de la estancia hospitalaria sin asociar un aumento de las complicaciones o de la tasa de reingresos.

Objetivos: El objetivo es analizar la implementación de un programa de Fast Track en cirugía hepática (tasa de compli-

caciones postquirúrgicas Clavien-Dindo, tasa de reingreso, tasa de cirugía laparoscópica y la estancia postoperatoria) y compararlos con los estándares de calidad descritos en la literatura científica, para determinar la validez de nuestro programa de recuperación multimodal.

Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio prospec-tivo desde el 1 de enero de 2014 hasta el 1 de febrero de 2016, donde se aplicó un programa completo de Fast Track en cirugía hepática en nuestro centro a todos los pacientes sometidos a cirugía hepática, integrando todas las fases del proceso quirúrgico, desde el preoperatorio hasta el alta domiciliaria del paciente, evaluando diferentes paráme-tros preoperatorios (estado nutricional, IMC, ASA, edad, sexo…), intraoperatorios(perdidas hemáticas, transfusión de hemoderivados, tipo hepatectomía, abordaje laparoscópico, tiempo quirúrgico, utilización de drenajes y hemostáticos) y postoperatorios(día de inicio de movilización a la deambula-ción, de alimentación oral, tasa de complicaciones a 90 días, reingreso y reintervención).

Resultados: Se analizaron 50 pacientes sometidos a cirugía hepática, 85% por patología maligna, con una edad media de 61 años (29-84), sexo femenino 34% vs masculino 66%, ASA II-III (92%).

La tasa de abordaje minimamente invasivo mediante cirugía laparoscópica fue del 13% y del 35% en 2014 y 2015, con una media de pérdidas hemáticas <100 cc, estancia hos-pitalaria de 2 días y sin complicaciones postoperatorias ni reingresos asociados al procedimiento a 90 días.

Se realizó una hepatectomía mayor en el 34% vs 66 % menor, con una media de tiempo quirúrgico de 220 minu-tos (80-510), unas pérdidas hemáticas 200 cc (50- 1800 cc) en el año 2014 y 150 cc en 2015.

Solo se utilizó drenaje abdominal en el 2% de las hepatec-tomías sin resección multiorgánica asociada y siempre que llevara asociado resecciones multiorgánicas, y no se aplicó ningún hemostático en el borde de sección en el 48% de los casos.

Todos los pacientes fueron movilizados e iniciaron tole-rancia oral en las primeras 24 horas posthepatectomía.

En relación a la estancia postoperatoria presentamos una mediana de 2,88 días (1-20), con una estancia media en UCI de 24 horas, una tasa de reingreso 12%, Tasa de complica-ciones a 90 días (CLAVIEN-DINDO) del 12% (5 casos tipo IIIa) y una Tasa de mortalidad a 90 días del 2%.

Conclusiones: La implementación de nuestro programa Fast Track en cirugía hepática presenta unos datos que se encuen-tra dentro de los estándares de calidad basados en la evidencia científica, consiguiendo disminuir la tasa de complicaciones y de estancia hospitalaria, con el impacto económico que esto conlleva.

Resultados de 94 reconstrucciones de Child consecutivas tras duodeno-pancreatectomía cefálica

Sánchez-Sánchez, Luis Fabricio; Díaz-Gómez, Daniel; Martín-Balbuena, Ramón; Sánchez-Gálvez, Mariángeles; Martínez-García, Pablo

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Hospital Universitario Ntra. Sra. de Valme. SevillaObjetivos: El tratamiento estandarizado de los tumores

del confluente bilio-duodeno-pancreático lo constituye la duodeno-pancreatectomía cefálica (DPC), con o sin preserva-ción pilórica. La principal morbilidad derivada de esta técnica depende de la fuga de la anastomosis pancreática, por lo que se han descrito numerosas modalidades reconstructivas del tránsito con la intención de minimizar las mismas. Nuestro equipo tiene estandarizada la reconstrucción tipo Child, con anastomosis pancreática, biliar y gástrica en el mismo asa yeyunal, durante los últimos 14 años, por lo que presentamos nuestra experiencia.

Material y métodos: Entre Abril de 2001 y Noviembre de 2014 hemos realizado 109 pancreatectomías y en 94 de ellas practicamos una DPC tipo Whipple con reconstrucción de Child en un asa pasada a través del túnel duodenal. El mé-todo diagnóstico más empleado fue la tomografía (75,6 %). En 26 casos (27,6%) los pacientes fueron diagnosticados de enfermedad maligna antes de la cirugía (punción por eco-endoscopia o biopsia endoscópica). En 40 casos (42,5%) fue preciso el drenaje biliar preoperatorio, 19 casos (20,2%) por vía endoscópica y 21 casos (22,3%) por vía percutánea. Los pacientes fueron a la cirugía con una bilirrubina media de 6,9 mg/dL y la mayoría de los pacientes tuvieron un riesgo qui-rúrgico ASA III 46 (48,9 %) ó ASA II 43 (45,7 %). Las interven-ciones se llevaron a cabo en un tiempo medio de 375minutos (165-600) con una pérdida sanguínea media de 672 ml. En 8 casos se asoció una resección portal a la técnica quirúrgica.

Resultados: Operamos 54 mujeres y 40 hombres entre 35 y 84 años, Los diagnósticos AP más frecuentes fueron adeno-carcinoma de páncreas en el 45,7 % y ampuloma en el 32,9 %. 50 pacientes (53,1%) sufrieron algún tipo de complicación, 39 de ellos, derivadas de la técnica quirúrgica y 11 de tipo médico o general. Un total de 16 pacientes (17%) sufrieron fugas pancreáticas ( 11 tipo A, 3 tipo B y 2 tipo C). Tuvimos 8 exitus en nuestra serie, 5 derivados de las complicaciones quirúrgicas. La estancia media de los pacientes fue de 15,5 días (4 - 90) y la supervivencia media de 35,4 meses (1,8 – 130,5). Hemos reintervenido a 2 pacientes en el seguimiento, el primero por ictericia que resultó una recidiva del tumor y el segundo por hepatolitiasis sobre una estenosis de la hepático-yeyunostomía. Una paciente presenta colangitis de repetición por reflujo alimentario por el asa aferente, habiendo rehusado la reintervención.

Conclusiones: La reconstrucción del tránsito de Child en un solo asa es una técnica segura en manos experimentadas, con tasas de complicaciones similares a las de otras modalidades reconstructivas. Si bien tuvimos una tasa de fístulas pan-creáticas de 17 %, la mayoría fueron de tipo A y cedieron sin actuaciones adicionales.

Resultados oncológicos del tratamiento inverso en el cáncer colorrectal con metástasis hepáticas sincrónicas

Romacho López, L.; Fernández, Aguilar, J.L.; Sánchez Pérez, B.; León Díaz, F.J.; Pérez Daga, J.A.; Pitarch Martínez, M.; Mirón Fernández, I.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Objetivos: Evaluar la eficacia y factibilidad del abordaje he-pático inicial en el cáncer colorrectal con metástasis hepáticas sincrónicas frente al tratamiento clásico.

Material y métodos: Estudio retrospectivo comparando la terapia clásica (TC) con la terapia inversa (TI) en el periodo de mayo 2012 hasta febrero 2016.

Resultados: Total 38 pacientes. Los grupos son homogéneos en sexo, edad (56 TI vs 62 años TC) y localización del prima-rio. El 90% se ha tratado con quimioterapia. El 81 % presenta metástasis hepáticas bilobares (84% en TI y 78% en TC). El 73 % tiene score de Fong igual o mayor de 3 (82% TI Y 78% TC). EL 55% presenta un primario sintomático (84% TC y 25% TI ). Al 80 % se le realizo una resección hepática mayor (84% TI y 76% TG), incluyendo un 21% de ALPPS en cada grupo.

Procedimiento completo en el 92 % de los casos. La tasa global de complicaciones sumando las dos intervención es del 100% en el TI y del 84% TC. Sin embargo, Clavien >3 es del 11% TI y 31% en TC. La mortalidad global es del 5% (nula en TI y 10% TC).

Tiempo medio desde la primera intervención hasta el alta de la segunda es significativamente mayor en el TC frente al TI 150 días vs 79 días (p<0,03).

La spv global de la serie a 1 y 3 años es del 92% y 85% respectivamente. La spv de grupo inverso del 100% y las del clásico del 92% y 71%. La spv global libre de enfermedad es del 92% y 35%. En TI 85% y 22% y en TC 100% y 45%(ns).

Conclusiones: El abordaje hepático inicial en el cáncer co-lorrectal es un procedimiento seguro con morbimortalidad aceptable, que acorta el tiempo necesario para conseguir una resección completa.

Análisis de una serie de 1000 receptores hepáticos. Resultados de un hospital trasplantador

José Luis Guerrero Ramirez, Diego Pinilla Martínez, Barrera-Pulido Lydia (1), José-María Álamo-Martínez (1), Gonzalo Suárez-Artacho (1), Luis Miguel Marín-Gómez (1), Carmen Bernal-Bellido (1), José Manuel Sousa-Martín (2), Francisco Manuel Porras-López (3), (1), Francisco Javier Padillo-Ruiz (1), María Teresa Ferrer-Ríos (2), Miguel Ángel Gómez-Bravo (1)Hospital Universitario Virgen del Rocío

Objetivos: Analizar la evolución de la supervivencia de 1000 receptores de trasplante hepático desde el inicio del programa del centro.

Material y método: Estudio de cohorte de 1000 receptores hepáticos, diferenciando en 4 etapas en función de cuando tuvo lugar el trasplante, 1ª: años 1990-1999 (N= 247), 2ª:

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2000-2004 (N=222), 3ª: 2005-2009 (N=243), 4ª 2010-2014 (N=288).

Resultados: A lo largo de los 4 periodos la edad del donan-te ha aumentado significativamente, en la 1ª etapa 37 años (22,52) y en la 4ª 55,5 años (33,69). Los donantes originados por TCE inicialmente suponían el 60% y en la 4ª etapa cons-tituyen el 14,2%.

En cuanto a cirugía del trasplante la mayor diferencia radica en aumento de realización de Piggy-Back, y disminu-ción del consumo de hemoderivados en la 4ª etapa más del 30% de pacientes no reciben transfusiones.

La incidencia de Rechazo agudo ha disminuido significa-tivamente pasando de ser del 52% en la 1ª etapa al 22,8% en la 4ª. Lo mismo ocurrió con las infecciones bacterianas.

Al estudiar la supervivencia global en función de la edad del receptor, encontramos diferencias (p=0,004) entre los pacientes ≥60 años (50,6%) y <60 años (61,3%)

Al analizar por etapas los momentos en los que se produ-cen los exitus detectamos diferencias significativas. En la 1ª etapa a los 3 meses la mortalidad es 29,9% en comparación con los otros periodos 14,8%, 12,7% y 8,3 % respectivamen-te. Igualmente la supervivencia al primer año es 63,5% (1ª etapa) frente a 80,2%, 80,3% y 87,5%. Y a los tres años 56,3% contra 72,5%, 75% y 81,5%.

Conclusiones: Se ha reducido significativamente la mortali-dad en el post-trasplante inmediato.

La supervivencia del paciente trasplantado hepático ha mejorado con la evolución del programa de trasplante a pesar de tener donantes peores. No obstante, el grupo de receptores ≥60 años muestra una supervivencia significati-vamente inferior.

Impacto de la edad del receptor en la supervivencia de los pacientes trasplantados hepáticos

José Luis Guerrero Ramirez, Amando Marchal-Santiago (1), María Fernández Ramos, Lydia Barrera-Pulido (1), José María Álamo-Martínez (1), Luis Miguel Marín-Gómez (1), Juan Manuel Pascasio-Acevedo (2), Gonzalo Suárez-Artacho (1), Carmen Bernal-Bellido (1), Juan Serrano-Díez Canedo (1), Francisco Javier Padillo-Ruiz (1), Miguel Ángel Gómez-Bravo (1) (1)Cirugía hepatobiliopancreática y trasplante hepático, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Spain, (2)Digestivo, Hepatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.Hospital Universitario Virgen del Rocío

Objetivos: Analizar la influencia de la edad del receptor en la supervivencia del paciente trasplantado hepático, así como las causas de exitus.

Material y métodos: Estudio de casos y controles retrospec-tivo. Los casos están constituídos por receptores que en el momento del trasplante tenían >65 años (N=36) y el grupo control por ≤65 años (N=36). El período de tiempo analizado fue el mismo para ambos grupos (2005-2014), los controles seleccionados para cada caso fueron trasplantados por la

misma enfermedad hepática. Los test estadísticos utilizados para el análisis fueron Kaplan-meier y Chi-cuadrado.

Resultados: De los 72 pacientes analizados, observamos que los casos (>65 años) tienen una supervivencia global menor que los controles (≤65 años) (58,3% Vs 77,78%), diferencia no estadísticamente significativa. Sin embargo, al comparar la supervivencia real al año, 3 años y 5 años obtuvimos que al primer año no había diferencias (80,56% Vs 91,67%) (P= 0,305), pero si al tercer y quinto año (63,89% vs 88,89%) (P= 0,02) y 858,33% VS 83.33%) (P= 0,038).

Al estudiar las causas de exitus, encontramos que en grupo de los casos el 26,6% se produjeron por complicacio-nes cardiovasculares, a diferencia del grupo control en el que ningún paciente falleció por este motivo.

Al analizar el riesgo cardiovascular basal (pre-trasplante) de los dos grupos, no se encontraron diferencias en cuanto a la incidencia de HTA, Dislipemia y Obesidad, en cambio si encontramos diferencias en la Diabetes Mellitus (41,7% Vs 11,1%) (p=0,007).

Conclusiones: La edad avanzada (>65 años) del receptor hepático es un factor de riesgo independiente de mortalidad a los tres y cinco años pos-trasplante.

Los exitus producidos por eventos cardiovasculares son superiores en el grupo de pacientes >65 años. Además en este grupo destaca una incidencia de Diabetes Mellitus basal significativamente mayor respecto al grupo de recep-tores más jóvenes.

Fístulas tras cirugía pancreática. Revisión de nuestra experiencia en los últimos ocho años

González Benjumea, Paz; Rodríguez Padilla, Ángela; Bejarano González-Serna, Daniel; Beltrán Miranda, Pablo; Candón Vázquez, Juan; Royo Balbotín, Alberto; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: La fuga o fístula pancreática (FP) continúa siendo uno de las complicaciones más comunes tras la resec-ción pancreática. Se define como Fístula Pancreática al dre-naje de cualquier volumen apreciable de fluido con contenido de amilasa superior a 3 veces el nivel de amilasa sérica normal partir del 3º día post-operatorio. Además, se divide en 3 gra-dos en función a su repercusión clínica. La incidencia de FP tras resección pancreática varía entre el 3 y el 31% en función a su definición, tipo de cirugía realizada, patología pancreáti-ca de base y consistencia del páncreas.

Material y método: Presentamos un estudio retrospectivo y descriptivo de las fístulas tras cirugía pancreática en los últimos ocho años. Se analizan variables sociodemográficas, aspectos quirúrgicos, estancia y complicaciones asociadas, realizando el análisis estadístico con SPSS vs 21.

Resultados: Presentamos una serie de 17 pacientes, 6 mu-jeres y 11 varones, con edad media de 63 años (intervalo de 48-80 años) y con un PFS entre 70-90. La lesión se localizaba en cabeza de páncreas en 11 de los pacientes, 3 en ampolla y 3 en cuerpo. Se realizó DPC con reconstrucción en Y de Roux en 13 pacientes, Pancreatectomía distal en 3 y distal con

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esplenectomía en 1. La anatomía patológica informó 12 ade-nocarcinoma ductales, 4 cistoadenomas mucinosos y 1 tumor enuroendocrino, siendo R0 en 15 piezas y R1 en 2 de ellas.

Fistulas grado A en 9 pacientes que no recibieron trata-miento específico. Grado B en 8 pacientes que se trataron mediante antibioterapia y nutrición enteral; uno de ellos se asoció a hemorragia grado A, uno precisó reintervención para colocación de drenaje y 3 drenaje percutáneo de las colecciones. La estancia media fue de 29 días (intervalo 9-49 días). No hubo ningún reingreso y el seguimiento medio fue de 35 meses (intervalo 7-63 meses).

Conclusión: La cirugía resectiva del páncreas es una cirugía agresiva no exenta de complicaciones, siendo la fístula pan-creática la complicación más frecuente. A menudo preceden a otras complicaciones como abscesos y hemorragia. Estas complicaciones se asocian con una mortalidad del 20-40%, hospitalización prolongada y aumento de los gastos sanita-rios. La identificación precisa y notificación de las complica-ciones perioperatorias son vitales para mejorar la calidad de la atención, la asistencia y el manejo de los pacientes.

Actitud terapéutica en adenomas hepáticos: experiencia en 8 casos en una serie de 59 tumores hepáticos sólidos benignos

Gonzales Aguilar, Jhonny David; Ramia Ángel, José Manuel; De La Plaza Llamas, Roberto; Arteaga Peralta, Vladimir; Valenzuela Torres, José del Carmen; López Marcano, Aylhin ; García-Amador, Cristina; Medina Velasco, AnibalHospital Universitario, Guadalajara

Introducción y objetivos: El adenoma hepático (AH) es un tumor hepático benigno poco frecuente, generalmente son tumores únicos, aunque pueden ser múltiples (adenomatosis hepática). En los últimos años ha variado la actitud tera-péutica, los AH menores de 5 cm deben ser solo controlados periódicamente.

Material y métodos: Presentamos el manejo en nuestro centro de 8 pacientes con AH, de un total de 59 tumores hepáticos sólidos benignos (THSB) evaluados en el periodo del 1 enero 2008- 31 diciembre 2015, cuyas características se describen en la tabla 1 (adjunta).

Resultados: De los 8 casos, 7 fueron mujeres (87%). La edad media de ellas fue de 36,1 años (rango: 17-58), el único hombre tenia 31 años. Seis de las siete pacientes habían con-sumido anticonceptivos orales (ACO), y el único varón no reconoció el consumo de andrógenos o anabolizantes Una paciente presentaba adenomatosis.

El diagnóstico radiológico fue efectuado mediante eco-grafía y tomografía computarizada(TC) en todos los casos y complementado con resonancia magnética en 5. De los no operados (62%) el tamaño medio del AH fue 1,9 cm (rango: 1-3,7cm).

Fueron intervenidos quirúrgicamente 3 pacientes, uno de forma urgente por hemorragia intratumoral (varón) (12.5%) y los otros dos por crecimiento y medición en TC> 5 cm. El

tamaño medio del los AH operados fue 6,2 cm (rango: 3,5-11cm). La paciente con adenomatosis rechazo cirugía.

Evolución postoperatoria: la estancia media fue de 6 días. Morbilidad: en uno se le coloco drenaje percutáneo por co-lección y tuvo eventración.

AP: AH (2); AH con transformación a hepatocarcinoma (1) (varón con tumor de 11 cm)

En el seguimiento, los 5 pacientes no intervenidos no ha presentado crecimiento de sus lesiones.

Conclusiones: Los pacientes con AH son habitualmente asintomáticos, si presentan síntomas los más frecuentes son: dolor o los causados por compresión. Ocasionalmente, de-butan como complicación grave: rotura o hemorragia como en uno de nuestros casos. Los AH son más frecuentes en mujeres en edad reproductiva con antecedente de ingesta de larga evolución de ACO.

Nuestra estrategia actual es solo ofrecer cirugía a pacien-tes con AH > 5cm, complicados o sintomáticos. El resto se les efectúa revisiones periódicas.

Quistes esplénicos: presentación de tres casos

Roldán Ortiz, Susana; Fornell Ariza,Mercedes; Bazán Hinojo, María del Carmen; Pérez Gomar, Dani; Valverde Martínez, Amparo; Ayllón Gámez,Saray; Peña Barturen, Catalina; Mayo Ossorio, María de los Ángeles; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

Introducción: Los quistes esplénicos son una entidad rara con incidencia de 0,5% a 2%, la mayoría son quistes parasita-rios. Habitualmente asintomáticos, benignos y de diagnósti-co incidental.

Objetivos: Presentar revisión de patología quística esplénica en HUPM.

Material y métodos: Caso clínico 1: Mujer de 15 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor ab-dominal y aumento del perímetro abdominal de unas sema-nas de evolución. En exploración destacaba una tumoración que ocupaba la totalidad del hemiabdomen izquierdo.

Parámetros analíticos, serología y marcadores tumorales sin alteraciones. Se realizó TC que demostró una lesión quística esplénica bien definida de 16x13x21cm. Se realizó esplenectomía parcial laparotómica.

Caso clínico 2: Mujer de 19 años, sin antecedentes de in-terés. Acude a Consultas con adenopatía submandibular, en estudio de extensión para descartar síndrome linfoprolifera-tivo se realizó ecografía abdominal donde se visualizó lesión esplénica de 16x12x4cm. Se interviene realizando esplenecto-mía total.

Caso clínico 3: Mujer de 27 años, sin antecedentes de in-terés. Acude a consultas externas por aumento de perímetro abdominal, más acentuado en hipocondrio izquierdo. En exploración destacaba una masa de consistencia dura en hi-pocondrio izquierdo. Parámetros analíticos sin alteraciones. Se realizó TC evidenciando lesión quística intraesplénica de 18cm. Se realizó esplenectomía total.

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Resultados: La anatomía patológica describió en los tres casos: quiste esplénico epidermoide gigante.

Conclusiones: Los quistes epidermoides constituyen entre 10-20%, más frecuentes en mujeres en relación 8:1. Se utiliza clasificación de Martin, que divide en primarios y secunda-rios. Los primeros a su vez en parasitarios y no parasitarios y éstos últimos, en congénitos y neoplásicos. Los síntomas se presentan en quistes mayores de 4cm. La exploración puede ser normal o presentar masa en hemiabdomen izquierdo. Es muy infrecuente que debuten con alguna de sus complicacio-nes: ruptura, la más frecuente, hemorragia, infección, derra-me pleural o degeneración maligna.

El diagnóstico se realiza según la historia clínica, explo-ración y pruebas de imagen complementarias. La prueba de imagen inicial es la ecografía abdominal y si la sospecha es de lesión esplénica, la TC se considera de elección. Se pue-den encontrar elevaciones en sangre de marcadores tumora-les (CEA y Ca 19.9), secretados por epitelio del quiste, que tras cirugía regresan a la normalidad.

El tratamiento quirúrgico recomendado en sintomáti-cos o mayores de 5cm. Actualmente existe tendencia hacia cirugía conservadora. La esplenectomía total se reserva en quistes muy grandes, en hilio o quistes múltiples.

Modificaciones en la última década en cirugía hepática laparoscópica

Cabañó Muñoz, Daniel; Romacho López, Laura, Sánchez Pérez, Belinda; Férnandez Aguilar, José Luís; León Díaz,Francisco Javier; Pérez Daga, José Antonio; Mirón Fernández, Irene. Pitarch Martínez, María; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional de Málaga

Introducción: A pesar de la evidencia existente en cirugía laparoscópica hepática, respecto a seguridad y resultados similares en supervivencia, menos del 15% de las resecciones hepáticas son realizadas por esta vía. Hoy en día, las lesiones localizadas en los segmentos antero-laterales y la seccionecto-mía lateral izquierda deberían ser realizadas sistemáticamente por laparoscopia en centros de referencia. Sin embargo, la exigencia técnica, una adecuada dotación en instrumental y el amplio conocimiento en la cirugía hepática y laparoscópica hacen que esto siempre no sea posible.

Objetivo: Analizar la evolución de las resecciones hepáticas laparoscópicas (RHL) en los últimos 12 años en una unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática de referencia.

Material y método: Presentamos un estudio cohortes retros-pectivo. Se realizaron 101 RHL divididas en dos periodos; 1º Periodo (1ºP): 2004-2009 incluye 43 RHL y 2º Periodo (2ºP): 2010-2015 incluye 58 RHL. Analizamos variables demográ-ficas, indicación quirúrgica, tamaño y número de la lesión, localización hepática, tipo de resección, tiempo quirúrgico, necesidad de trasfusión y/o conversión, histología, morbimor-talidad y estancia postoperatoria.

Resultados: Encontramos un aumento del 35% en RHL realizadas en el 2ºP. La edad media de los pacientes aumento en este periodo (1ºP:55 vs 2ºP:61; p:0.06). ASA III-IV alcanzó

el 53% en 2ºP. Así mismo, hallamos una mayor indicación de patología maligna (1ºP:35% vs 2ºP:65; p:0.03), basado funda-mentalmente en metástasis hepáticas (1ºP:18% vs 2ºP:41%; p:0.03) y CHC (1ºP:14% vs 2ºP:24%; p:0.03). Las RHL fueron fundamentalmente resecciones hepáticas menores pero se aumentó el número de nódulos (1ºP:21% vs 2ºP:36%) por intervención. El tiempo quirúrgico fue mayor en 2ºP (1ºP:177 vs 2ºP:211; p:0.08). La necesidad de trasfusión fue menor en el 2ºP, sin alcanzar diferencias significativas (1ºP:11% vs 2ºP:7%). No apreciamos diferencias en las conversiones (1ºP:16% vs 2ºP:14%), que fueron por sangrado y dificultades técnicas. De forma global no encontramos diferencias en las complicaciones (1ºP:18% vs 2ºP:14%), ≥ Clavien III disminu-yeron en 2ºP (1ºP:7% vs 2ºP:3.4%). No hubo mortalidad en la serie. La estancia medía descendió en 2ºP de 4.5 días a 3.5 días.

Discusión: En base a los datos obtenidos podemos afirmar que la vía laparoscópica cada vez es más utilizada en nuestra unidad. Ampliando indicaciones y tipos de resecciones sin que ello haya repercutido en un aumento de las complicacio-nes.

Indicadores de calidad: una necesidad en cirugía pancreática

Mirón Fenández, Irene; Cabañó Muñoz; Daniel, Sánchez Pérez, Belinda; Pitachr Martínez, Maria; Romacho López, Laura; Fernández Aguilar, José Luís; León Díaz, Francisco Javier, Pérez Daga, José Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional de Málaga

Introducción: A diferencia de la cirugía de la mama o cán-cer colorectal, la cirugía pancreática no tenía claros estánda-res de calidad (EC). Recientes publicaciones muestran límites de calidad aceptables con intervalos de confianza al 99%-95% respecto a resultados como: resecabilidad, mortalidad, morbi-lidad, fístula pancreática, nº de ganglios resecados, márgenes positivos y supervivencia. Los EC son parámetros utilizados para medir la calidad de asistencia médica y proporcionan in-formación sobre los aspectos de mejora en la práctica clínica.

Objetivos: Comprobar si nuestros resultados en la Duode-nopancreátectomia cefálica (DPC) cumplen los estándares de calidad.

Material y método: Realizamos un estudio retrospectivo descriptivo que incluye 146 DPC realizadas desde Mayo 2009 a Diciembre 2015. Utilizamos los EC publicados por el grupo del Hospital clínico de Valencia (Fig. n1). En nuestra serie, la definición de fístula pancreática fue la descrita por el ISGPF. Las complicaciones se midierón en función de la clasificación de Clavien-Dindo.

IC 99.8% IC 95% Límite aceptable de calidadResecabilidad 59% - 92% 65% - 88% >59%Morbilidad 35% - 55% 38% - 51% < 55%Fístula 4% – 16% 6% – 14% < 16%Mortalidad 0 – 5% 0 – 4% < 5%Nº Ganglios 15 – 23 17 – 21 >15Resección R1 26% - 46% 29% - 42% < 46%Spvv 1º año 54% - 73% 57% - 69% >54%

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Spvv 3º año 19%- 37% 22% - 34% >19%Spvv 5º año 8% - 23% 11% - 21% >8%Resultados: Obtuvimos un 76% de resecabilidad. Compli-

caciones globales: 54.5%, sólo referido a los grado de Clavien > III tuvimos un 34%. La mortalidad de la serie fueron 6 pacientes lo que constituye un 4.8%. La presencia de fístula pancreática global fue 14.5%, pero centrándonos solo en los grupos B y C del IGCP fue 9.6%. La media de ganglios ob-tenidos fue 11 (r: 0.25) y la presencia de márgenes positivos fue del 28%. En el 34% de los casos se realizó una resección vascular venosa, de las cuales el 50% fueron positivas. La su-pervivencia al 1º, 3º y 5 año fue 55%, 39% y 28%

Conclusiones: Tras los datos obtenidos podemos afirmar que nuestra unidad, en términos generales, cumple EC en la cirugía de la duodenopancreatectomia cefálica. El cono-cimiento y cumplimiento de los mismos puede ayudarnos a encontrar zonas de mejora y alcanzar una mayor excelencia en nuestros resultados.

Abscesos hepáticos secundarios a apendicitis aguda: presentación de un caso y manejo actual

Ramos Muñoz, Francisco; Pico Sánchez, Leila; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Martos Rojas, Noemí; Monje Salazar, Cristina; Corrales Valero, Elena; Roldán de la Rúa, Jorge Francisco; Suárez Muñoz, Miguel Ángel; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El absceso hepático es una enfermedad grave, que constituye un reto médico, debido a su difícil diagnós-tico, complejo manejo y su elevada mortalidad. El absceso hepático piógeno (AHP) es la forma más frecuente de absceso hepático en países desarrollados, y sus vías de diseminación son la vía biliar (60%), portal (23.8%), idiopática (18.5%), hematógena (14.7%), por contigüidad (4%), postraumática (2.9%) y otras. La apendicitis ha sido tradicionalmente la causa más frecuente de absceso hepático por diseminación portal a través de una pileflebitis en su evolución, pero actual-mente con el avance terapéutico es inferior al 10%.

Material y métodos: Se presenta el caso de un varón de 36 años que es intervenido de urgencia por apendicitis aguda perforada y que durante el postoperatorio el presenta dolor en hemiabdomen derecho asociado a febrícula. Se solicita TC Abdomen donde se aprecia una lesión hepática hipodensa de 5.2x3.5 cm en segmento VI/VII con lesiones hipoatenuadas subcentimétricas por el resto del parénquima hepático, com-patibles con absceso hepático y múltiples focos infecciosos.

Resultados: Se inicia tratamiento intravenoso empírico durante 4 semanas, así como realización de PAAF guiada por TC con obtención de escaso material purulento. El paciente evoluciona favorablemente, pese a resultados negativos de hemocultivos y cultivo de PAAF. Durante el seguimiento posterior permanece asintomático con casi total reducción de las lesiones hepáticas.

Conclusiones: Los AHP son procesos graves con alta mor-talidad que requieren un diagnóstico precoz. Se han descrito buenos resultados con antibioterapia aislada en casos selec-

cionados, pero en general se recomienda asociar el drenaje percutáneo, con punción-aspiración para abscesos ≤5 cm o con colocación drenaje aspirativo para >5cm. El tratamiento quirúrgico se reserva para el fracaso del tratamiento anterior, múltiples abscesos (dependiendo del numero, tamaño y posi-ción), tabicación, enfermedad abdominal concomitante que requiera intervención o peritonitis.

Resultados de la reintervención por fracaso de la funduplicatura Nissen en una unidad especializada

Nicolas de Cabo, Sara; Gámez Córdoba, María Esther; Montiel Casado, Custodia; Moreno Ruiz, Javier; Rodríguez Cañete, Alberto; Mirón Fernández, Irene; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: La funduplicatura Nissen (FN) es el trata-miento quirúrgico de elección para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Según las series entre el 5 y el 10% puede presentar fracaso.

Objetivos: Analizar los pacientes reintervenidos por fracaso de FN en nuestro centro, estudiando la causa, sintomatolo-gía, cirugía realizada y resultados.

Material y métodos: Realizamos un análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes intervenidos por fracaso de FN entre noviembre2010 y enero2016.

Resultados: En este periodo se realizaron 12 cirugías. La media de edad 52 años (34-70), la mayoría mujeres (92%) de bajo riesgo anestésico (ASA I-II en 92%).

En relación a la FN, el 58% había presentado clínica típica (Pirosis-regurgitación) y en 4 predominó la disfagia. Mano-metría o pHmetría se realizó solo en cuatro pacientes. En dos casos se identificó esofagitis.

El intervalo entre la funduplicatura y la reintervención es variable, con mediana de 45 meses. La cirugía de revisión se indicó por recidiva del reflujo gastroesofágico y disfagia en 4 pacientes, respectivamente. Tres casos presentaron ambos síntomas. Solo en cinco pacientes se realizó manometría y en todos se describió trastorno motor esofágico. Cuatro pacientes presentaron esofagitis, uno con Esófago de Barret. En 5 pacientes se solicitó pH-metría siendo patológica en todos los casos. La técnica quirúrgica fue variable, desde el desmontaje de la funduplicatura con o sin pexia gástrica, rehacer la funduplicatura, hasta gastrectomía. Dos casos presentaron complicaciones postoperatorias, con índice de Clavien II, en relación con retraso de la tolerancia. La me-diana de estancia es 5 días. Los resultados postoperatorios fueron satisfactorios excepto en dos que persistieron con clí-nica de reflujo o disfagia precisando una segunda revisión.

Conclusiones: La FN puede presentar un porcentaje no des-preciable de fracasos que pueden requerir reintervención. Es necesario un adecuado estudio preoperatorio y planificar la técnica quirúrgica adecuada en cada caso.

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Implementación progresiva de un programa de fast track en cirugía gástrica oncológica

Martos Rojas, Noemí; Sánchez Barrón, María Teresa; Roldán de la Rúa, Jorge Francisco; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Corrales Valero, Elena; Monje Salazar, Cristina; Cuba Castro,, José Luis; De Luna Diaz, ResiHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El Fast-track consiste en la aplicación de medidas y estrategias en el curso perioperatorio del paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica con el objetivo de disminuir el estrés originado por la intervención y lograr una mejor recuperación a la vez que la reducción de las complicaciones y la mortalidad.

Objetivos: Nuestro objetivo es comparar nuestros resulta-dos obtenidos en los dos últimos años, en los que hemos ido implementando de manera progresiva medidas de fast track, con los estándares de calidad descritos en la literatura con el fin de identificar áreas de mejora.

Material y métodos: Realizamos una revisión de la literatura acerca de las ventajas que supone la aplicación de los progra-mas de Fast-track en cirugía gástrica oncológica. Estas son una menor estancia hospitalaria, menor tiempo hasta la apa-rición de peristaltismo, menos costes médicos, menor dolor post-operatorio y mejor recuperación, todo ello sin aumento significativo de la morbimortalidad asociada al proceso.

Analizamos 55 casos de pacientes intervenidos de ci-rugía gástrica oncológica desde abril 2013 a marzo 2016, centrándonos en las siguientes variables: aporte nutricional preoperatorio, retirada de sonda nasogástrica (SNG) y vesical (SV), drenajes, inicio de tolerancia oral, estancia hospitalaria y aparición de complicaciones según clasificación de Clavien-Dindo.

Resultados: Se analizaron 55 pacientes con un rango de edad entre los 35 y los 84 años, siendo el 58.2% de ellos varones y el 41.8% mujeres. El 92.6% fueron intervenidos por adenocarci-noma gástrico. Presentaban riesgo anestésico ASA II (47.3%) y ASA III (34.5%). El 34.5% habían recibido aporte nutricional preoperatorio y el 25.5% precisaron de transfusión de he-moderivados previo a la cirugía. Los actos quirúrgicos más frecuentemente realizados fueron gastrectomía total (41.8%) y subtotal (36.4%) y en el 92.7% de los casos se llevó a cabo cirugía por vía abierta.

La SNG se retiró con una media de 3.81 días; el inicio de la tolerancia oral tuvo una mediana de 5 días; el tiempo hasta la retirada de la SV tuvo una mediana de 3; y en el 60% de los casos se retiró el drenaje en la primera semana.

Tras recoger las complicaciones más frecuentes según la clasificación de Clavien-Dindo, un 72% de las complicacio-nes fueron Clavien II o inferior.

La estancia postoperatoria tuvo una mediana de 10 días (3-37 días) y la tasa de reingreso fue del 12.7%.

Conclusiones: Comparando nuestros resultados con los datos previos a la implementación de estas medidas, hemos observado que no aumenta la tasa de complicaciones y que hemos conseguido disminuir la estancia hospitalaria.

El análisis retrospectivo de los resultados es el primer paso para identificar áreas de mejora en la implementación del fast-track.

Cirugía del vólvulo gástrico secundaria a hernia paraesofágica. Revisión de nuestra experiencia en los últimos seis años

Rodríguez Padilla, Ángela; Martínez Mojarro, Rocío; Bejarano González-Serna, Daniel; Beltrán Miranda, Pablo; Molina García, David; Cuadrado Vigaray, Joaquín; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: Las hernias paraesofágicas representan menos del 5% del total de las hernias hiatales. De ellas menos del 30% se complican originando un vólvulo gástrico bien de forma aguda o crónica. Consiste en una rotación de 180º el eje axial del estómago pudiendo provocar clínica obstructiva y/o compromiso vascular. La clínica combina pirosis con síntomas derivados de la compresión torácica y abdominal. El diagnóstico de confirmación es radiológico (radiografía sim-ple de tórax en bipedestación, tránsito baritado y TAC) o me-diante endoscopia digestiva alta. El tratamiento de elección es quirúrgico, con una tasa de mortalidad entorno al 50% en casos agudos y 10% en crónicos.

Material y método: Presentamos un estudio retrospectivo y descriptivo de los vólvulos gástricos asociados a hernias pa-raesofágicas intervenidas en nuestro centro entre 2010 y 2015. Se analizan variables sociodemográficas, aspectos quirúrgi-cos, estancia y complicaciones.

Resultados: Presentamos una serie de 24 pacientes, 17 mu-jeres y 7 varones, con mediana de edad de 69 años (intervalo de 53-84 años). En cuanto a la clínica, 7 pacientes presentaban pirosis, 5 disfagia y 8 vómitos. Presentaban clínica torácica 16 de los pacientes (14 pacientes con dolor torácico y 2 con clínica compresiva). Presentaban clínica abdominal 16 de los pacientes (12 con dolor abdominal y 4 con distensión). Cinco de ellos presentaban clínica obstructiva y tres signos de incar-ceración.

Se realizó funduplicatura tipo Nissen a 18 de los pacientes y funduplicatura tipo TouPET a 6 de los pacientes; en todos ellos el abordaje fue laparoscópico. Se realizó cierre de pi-lares y resección del saco en el 100% y colocación de malla bilaminar en 21 pacientes. El tiempo quirúrgico medio fue de 126 minutos (intervalo de tiempo 90-240 minutos).

La mediana de estancia fue de 6 días (intervalo de 4-25 días) con una mediana de seguimiento de 20 meses (in-tervalo de 8-52 meses). Hubo una única complicación in-traoperatoria (desgarro esofágico reparado intraoperatoria); como complicaciones inmediatas: neumonía nosocomial, fibrilación auricular, derrame pleural e insuficiencia cardiaca descompensada. Complicaciones tardías una eventración de trocar y tres estenosis secundarias a la hiatoplastia (resueltas mediante dilatación endoscópica). Un paciente precisó rein-greso por intolerancia alimentaria, única reintervención en toda la serie.

Conclusión: El vólvulo gástrico secundario a hernia pa-raesofágica es una entidad poco frecuente. El tratamiento inicial implica la descompresión con sonda nasogástrica y endoscopia digestiva alta. El tratamiento de elección salvo compromiso vascular es la cirugía electiva, con reducción del saco herniario y reparación del defecto diafragmático mediante prótesis.

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Dos décadas de miotomía de Heller en nuestro centro: análisis de resultados quirúrgicos

Blanco Elena, J.A.; Montiel Casado, M.C.; Rodríguez Cañete, A.; Moreno Ruiz, F.J.; Mirón Fernández, I.; Bondía Navarro, J.A.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario de Málaga

La acalasia en un desorden infrecuente de la deglución que afecta a una de cada 100000 persona. El síntoma guía de la acalasia es la disfagia. Aunque no es posible llevar a cabo un tratamiento curativo, existen diversas líneas de tratamiento que consiguen controlar usualmente la sinto-matología que de ella se deriva. Entre estas se encuentra el tratamiento médico con nitratos y calcioantagonistas, las dilataciones endoscópicas, la miotomía peroral endoscópica, la miotomía quirúrgica y la inyección de toxina botulínica.

Se realizó un análisis descriptivo de 67 pacientes operados de acalasia en nuestro centro durante el periodo comprendi-do entre enero de 1999 hasta diciembre de 2014. La mediana de edad de la serie fue 44 años (32,44). La frecuencia entre sexos fue similar. La duración de la sintomatología fue de más de 3 años en el 40% de la serie, entre 2-3 años en el 34%, y menos de un año en el 16%. Sesenta y cinco pacientes pre-sentaron disfagia. La regurgitación se presentó en el 64% de los casos. El dolor fue referido como el tercer síntoma más frecuente, 45%. Solo hubo dos casos de pacientes con his-toria clínica de broncoaspiraciones. La dilatación se realizó previo a la cirugía en el 35% de los casos: 1-2 en catorce pa-cientes, 3 en cinco pacientes y más de 3 en un paciente. Todas se realizaron por vía laparoscópica, siendo necesaria la con-versión en cuatro pacientes. La técnica antirreflujo utilizada fue el Dor salvo en tres pacientes. Intraoperatoriamente, des-tacar seis casos de perforación gástrica y cuatro casos de per-foración esofágica. No hubo complicaciones postoperatorias en el 91% de la serie. Las complicaciones registradas fueron en su mayoría tipo I-II según la clasificación de Dindo-Clavien. En el seguimiento, diecinueve pacientes presentaron alguna forma de recidiva sintomática.

Nuestra experiencia en la realización de yeyunostomías en los últimos 10 años

Durán Muñoz-Cruzado, Virginia; Dueñas Disotuar, Sunset; Ibáñez Delgado, Francisco; Vazquez Medina, Antonio; Barranco Moreno, Antonio; Morales Conde, Salvador; Padillo Ruiz, Francisco JavierHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: Las indicaciones para realizar una yeyunos-tomía son varias, siendo la más común la imposibilidad de usar con seguridad el tubo digestivo superior como vía de alimentación, generalmente de manera transitoria durante un periodo prolongado. La realización de una yeyunostomía nos ofrece numerosas ventajas, sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones. El objetivo de nuestro estudio es analizar el porcentaje de complicaciones asociadas a la im-plantación de una yeyunsotomía.

Materiales y métodos: Hemos realizado un análisis retros-

pectivo de los datos de los pacientes a los que se ha realizado una yeyunostomía de alimentación en nuestro hospital desde enero de 2005 hasta diciembre de 2015. Hemos analizado edad, sexo, indicación de yeyunostomía, tiempo de utiliza-ción de la misma, complicaciones postquirúrgicas, compli-caciones asociadas al catéter y al uso de nutrición, IMC y proteínas totales previo y tras la cirugía.

Resultados: Se estudiaron 99 pacientes (67,7 % hombres) de entre 19 y 83 años (media de 62 ± 13), entre los cuales la indicación más frecuente de realización de yeyunostomía de alimentación era la cirugía del cáncer de esófago (técnica Ivor Lewis) en el 30,3% de los casos, seguida de la intolerancia oral secundaria a la patología oncológica esófago/gástrica inopera-ble (29,3%), con un tiempo medio de utilización de la yeyu-nostomía de 5,6 meses [1-84.] El porcentaje de complicaciones postquirúrgicas fue del 49’5%, siendo las complicaciones más frecuentes la dehiscencia de sutura y el distréss respiratorio secundario a otras causa, pero ninguna relacionada con la realización de la yeyunostomía. El 19’2% de los pacientes ha presentado una complicación en relación con la infusión de la nutrición a través de la yeyunostomía (2 fugas de la nutrición, 8 salidas del catéter, 1 sangrado del catéter y 7 obstrucciones del catéter), todas fueron resueltas sin necesidad de cirugía ocasionando molestias mínimas en los pacientes. En el 21’2% de estos pacientes se ha encontrado una complicación relacio-nada con la nutrición enteral: 11 diarrea, 7 dolor abdominal y 1 vómitos. Todas se resolvieron al disminuir el aporte de nutrición enteral. Finalmente con respecto a parámetros nu-tricionales se compararon las medias de IMC (24,25 vs 21,4kg/mt2; p>0,05) y el cambio en la media de las proteínas totales pre y postquirúrgico (5,7 vs 6,5 g/dl; p< 0,05).

Conclusiones: Las complicaciones médicas, quirúrgicas e incluso aquellas asociadas a la administración de la nutrición son poco frecuentes cuando se realiza una yeyunostomía de alimentación, confirmando que se trata de un procedimiento seguro que permite el soporte nutricional a través de la vía enteral en pacientes con incapacidad para utilizar el tracto di-gestivo superior. Cabe destacar que la recuperación ponderal y de otros parámetros nutricionales es poco significativa clíni-camente, hecho que podría deberse al corto período de utili-zación de la misma y a la patología de base de estos pacientes.

Fuga precoz tras gastrectomía vertical laparoscópica tratada conservadoramente

Mayo Ossorio, Mª de los Ángeles; Pacheco García, José Manuel; Ayllon Gámez, Saray: Peña Barturen, Catalina; Rodriguez Ramos, Claudio; Vilchez López, Francisco Javier; Sancho Maraver, Eva María; Aguilar Disodado, Manuel; Fernandez Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

Introducción: La Gastrectomia Vertical laparoscópica es una técnica bariátrica segura con similar perdida ponderal y resolución de las comorbilidades comparada con el bypass gástrico(1-3). No obstante, existen complicaciones entre las que se encuentran las fugas, el sangrado y la estenosis. La incidencia de fuga se sitúa entre 1-7%(4-8). El manejo endos-

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cópico mediante stent está demostrado en las fugas tardías, así como en las estenosis, pero su papel no está bien definido en la fuga precoz.

Objetivo: Presentamos un caso clínico de manejo de fuga precoz de la gastrectomía vertical mediante drenaje percutá-neo y stent endoscópico con buen resultado.

Material y método: Paciente de 50 años con obesidad mór-bida IMC 50.9 Kg/m2( peso 130,4 kg, Talla159 cm). Comorbi-lidades: HTA, Dislipemia, Síndrome metabólico, hipotiroi-dismo, gonartrosis. Se realiza según protocolo GastrectomiÍa vertical laparoscópica tutorizada con sonda de 34fr, emplean-do echelon flex powered de 60®, tutorizada con Seamguard ® a 6 cm de píloro, sin incidencias. Inicia tolerancia oral a las 24 horas de la cirugía y es dada de alta al 3º dia PO. Reingresa el mismo dia del alta por la tarde con cuadro de fiebre de 38ºC sin otra sintomatología. TAC abdominal con gastrografin® confirma la presencia de fuga de Gastrectomia vertical y co-lección de 3x4cm intraabdominal adyacente a la fuga.

Resultados: Ante la estabilidad hemodinámica de la pacien-te y la no presencia de datos de Sepsis se decide manejo con-servador, realizándose punción percutánea ecodirigida de la colección y Endoscopia Digestiva Aalta bajo anestesia general que confirma fuga por debajo de ángulo de Hissasí como estenosis distal a la misma. Se realiza dilatación con balón hidrostático de la estenosis y se coloca protesis de manga gástrica (pedir marca a Claudio) de 18 cm de longitud y 30/27 cm de díametro cubriendo la zona de fuga y sobrepasando la estenosis. Se deja Sonda de nutrición enteral. Realizamos punción drenaje de colección intraabdominal y la paciente es dada de alta. A la semana se le retira la sonda nasogástrica e inicia tolerancia oral. Evoluciona favorablemente y se retira la endoprótesis a las 6 semanas apreciándose completa cicatriza-ción de la zona de la fuga y resolución de la estenosis.

Conclusiones: El tratamiento tradicional de la fugas tem-prana en la línea de grapas tras la Gastrectomia vertical es quirúrgico sobretodo en casos de inestabilidad del paciente o sepsis, sin embargo, la colocación endoscópica de stents me-tálicos cubiertos, autoexpandibles (SEMS) se ha convertido en un tratamiento común para las fugas tempranas [9,10]. Otros problema es la estenosis secundaria a una fuga anterior o ul-ceración de la línea de grapado. El tratamiento endoscópico de estas estenosis incluye dilatación, con o sin colocación de SEMS, en un intento de prevenir reestenosis [9]. En el caso de nuestra paciente el tratamiento inicial podría haber sido quirúrgico, pero dado que no presentaba inestabilidad ni datos de SIRS, se optó por manejo conservador con buenos resultados., por lo que pensamos se deberá individualizar el tratamiento en casa caso.

Cirugía de las glándulas suprarrenales: experiencia en nuestro centro

Romacho López, Laura; Pitarch Martínez, María; Montiel Casado, María Custodia; Moreno Ruiz, Francisco Javier; Rodríguez Cañete, Alberto; Bondía Navarro, José; Cabañó Muñoz, Daniel; Mirón Fernández, Irene; Blanco Elena, Juan Antonio; Santoyo Santoyo, Julio

Hospital Regional Universitario de MálagaIntroducción: La patología quirúrgica de las glándulas su-

prarrenales es infrecuente y tratada por distintos especialistas en cada centro.

Objetivo: Analizar características y resultados de las adre-nalectomías realizadas en nuestro centro en los últimos años.

Material y métodos: Estudio observacional descriptivo y analítico incluyendo todas las intervenciones quirúrgicas de suprarrenalectomía realizadas durante el periodo 2009-2015 en el Hospital Regional Universitario de Málaga. Análisis estadístico mediante SPSS v22.

Resultados: El diagnóstico preoperatorio más frecuente fue el incidentaloma con 23 casos (45%), seguido de HAP(16%), feocromocitoma(14%), metástasis (14%), síndrome Cus-hing(12%), y carcinoma(4%).El 56% de los tumores eran funcionantes.

En cuanto a las pruebas complementarias, se realizó en todos los casos TC y determinación hormonal, RMN 43%, gammagrafía 26% y PET 15%. La sensibilidad y especifici-dad del TC fue del 73% y 81%, respectivamente(p=0,003), mient ra s que con la RM f ue de l 83% y de l 60%, respectivamente(p=0,09). La eficacia diagnóstica del TC y la RM fue del 79% y 67%, respectivamente. Se observó que el tamaño de la lesión representaba un área bajo la curva de 0,69 como predictor de malignidad (p=0,03).El punto de corte óptimo en nuestra serie para sospechar malignidad fue de 4,6 cm.

La cirugía fue realizada por laparoscopia en 46 pacientes (90%). La mayoría no presentaron complicaciones postope-ratorias (82%), y estas fueron de grado I-II según la clasifi-cación de Clavien-Dindo.La mediana de la estancia fue de 2 días.

La mayoría de los incidentalomas resecados fueron adeno-mas.En cuanto al seguimiento, en 20% de tumores funcio-nantes persistió disfunción hormonal. Dentro de patología maligna, se detectaron 5 pacientes con recidiva. De estos, hubo cuatro éxitus y sólo uno permanece vivo, operado de metástasis de origen pulmonar.

Discusión: En nuestro centro el abordaje laparoscópico es el gold estándar, obteniendo excelentes resultados postoperato-rios y en el seguimiento. Las pruebas de imagen nos ofrecen una adecuada exactitud diagnóstica.

Análisis poblacional en la patología tumoral tiroidea perfil de nuestros pacientes y resultados quirúrgicos en un Hospital General de Especialidades

Díez Núñez, Ana; Robles Pacheco, Maria Isabel; Najeb Alassad; Assad; Carral Sanlaureano, Florentino; Mendoza Esparrel, Gloria María; Pérez Alberca, Carmen María; Salas Álvarez, Jesús María; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Analizar el perfil del paciente y los resultados en el tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides en un Hospi-tal General de Especialidades.

Material y métodos: Se realiza estudio retrospectivo durante el periodo comprendido entre enero-2010 y enero-2016 de

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un total de 162 pacientes que fueron intervenidos de manera programada por patología tiroidea sospechosa de malignidad. Los criterios de inclusión fueron pacientes del área hospitala-ria, en seguimiento por el Servicio de Endocrinología con sos-pecha de patología tumoral tiroidea confirmada con ecografía tiroidea y PAAF. En dicho estudio, se contemplan un total de 18 items para el análisis de resultados: sexo, edad, localidad, NH, se realiza PAAF, resultado PAAF, sospecha diagnóstica, fecha cirugía, tipo cirugía, diagnóstico anatomopatológico definitivo, correlación PAAF-diagnóstico AP, tasa de compli-caciones post-quirúrgicas, comorbilidad a medio-largo plazo, estadio tumoral, tratamiento con radioyodo, dosis sustitutiva de hormonas tiroideas.

Resultados: En nuestro grupo de pacientes, encontramos 22 varones (13,6%) y 140 mujeres (86.4%). La media de edad fue de 46.7 años, desviada por edades extremas con un rango de 19-83 años. Se realiza ecografía tiroidea junto con PAAF en el 100% de los pacientes. Los resultados de la PAAF son: proliferación folicular 72 casos (44.4%), sospecha malignidad 43 casos (26.5%), proliferación oncocítica 17 casos (10.5%), hiperplasia nodular-coloide 18 casos (11.1%) y no diagnóstica 12 casos (7.4%). La correlación PAAF-estudio AP tuvo un por-centaje de acierto del 43%. El diagnóstico inicial de sospecha fue de cáncer de tiroides en 132 casos (81.5%) y el resto, 30 casos 18.5%), un hallazgo en el estudio AP.

Con respecto al acto quirúrgico, las técnicas quirúrgicas fueron: tiroidectomía total en 111 casos (68.5%), hemitiroi-dectomía en 51 casos (31.5%). De ellos, se realiza una segunda intervención en 34 pacientes: completar tiroidectomía en dos tiempos en 23 pacientes (14.2%) y vaciamiento cervical en 11 pacientes (6.8%).

El estudio AP definió: patología benigna en 61 casos (37.6%); carcinoma papilar en 85 casos (52.5%); carcinoma folicular en 13 casos (8.1%) y carcinoma indiferenciado en 3 casos (2%). La estadificación tumoral fue de bajo riesgo en 89 pacientes (88.2%), alto riesgo en 12 pacientes (11.8%), pre-sentando estadío metastásico en 3 casos. Precisaron terapia ablativa con radioyodo I-131 un total de 89 pacientes (67.4%). Precisaron terapia hormonal sustitutiva en un 88.9% de los casos, siendo la dosis media de 100 mcg/día.

La estancia media hospitalaria de nuestros pacientes es de 24 horas, salvo complicaciones. El 66% de ellos evoluciona favorablemente y sin complicaciones en el postoperatorio, siendo dados de alta al 1º día postquirúrgico. Se registra un 34% de tasa de morbilidad, que prolonga la estancia hospi-talaria, atribuible a las siguientes complicaciones: hipopa-ratiroidismo 19.7%, disfonía 10.5%, hipocalcemia precoz 5%, lesión recurrente 4% e infección de herida quirúrgica 3.7%. Precisamos traqueostomía de urgencia en 5 casos. La tasa de mortalidad ha sido nula en el total de la serie.

Conclusión: El cáncer de tiroides tiene un claro predominio femenino, con un rango de edad de 40-50 años preferente-mente. El estudio preoperatorio incluye ecografía tiroidea y PAAF en todos los casos. La PAAF es diagnóstica sólo en un 43%. En un 82% se trata de patología tumoral, siendo de alto riesgo tan sólo en un 11.8%. La técnica quirúrgica de elección fue la tiroidectomía total. La tasa de complicaciones fue del 34%, siendo la más frecuente el hipoparatiroidismo.

El empleo de cirugía en la sospecha de patología tumoral

tiroidea es segura, eficaz y conlleva un alto grado de satis-facción en los pacientes. Se asocia a una estancia hospitala-ria en régimen CMA y a una baja tasa de morbilidad. Abo-gamos por su uso prioritario ante la sospecha de patología tumoral.

¿Es la citología un método eficaz en el diagnóstico de patología tiroidea? Análisis de resultados en un Hospital General de Especialidades

Díez Núñez, Ana; Najeb Alassad, Assad; Robles Pacheco, Maria Isabel; Carral Sanlaureano, Florentino; Pérez Alberca, Carmen María; Mendoza Esparrel, Gloria María; Salas Álvarez, Jesús María; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Analizar los resultados de la citología-PAAF comparada con un diagnóstico definitivo anatomopatológico post-quirúrgico en la cirugía tiroidea en un Hospital General de Especialidades.

Material y métodos: Se realiza estudio retrospectivo durante el periodo comprendido entre enero-2010 y enero-2016 de un total de 649 pacientes que fueron intervenidos de manera programada por patología tiroidea. Los criterios de inclusión fueron pacientes del área hospitalaria, en seguimiento por el Servicio de Endocrinología, a los que se les realiza citología-PAAF en el preoperatorio y se compara con el resultado del estudio anatomopatológico tras cirugía. En dicho estudio, se contemplan un total de 18 items para el análisis de resultados: sexo, edad, localidad, NH, se realiza PAAF, resultado PAAF, sospecha diagnóstica, fecha cirugía, tipo cirugía, diagnóstico anatomopatológico definitivo, correlación PAAF-diagnóstico AP, tasa de complicaciones post-quirúrgicas, comorbilidad a medio-largo plazo, estadio tumoral, tratamiento con radioyo-do, dosis sustitutiva de hormonas tiroideas.

Resultados: En nuestro grupo de pacientes, encontramos 99 varones (15.2%) y 550 mujeres (84.7%). La media de edad fue de 50.7 años, desviada por edades extremas con un rango de 19-83 años. Se realiza ecografía tiroidea junto con PAAF en el 92.1% de los pacientes. Los resultados de la PAAF son: pa-tología benigna en 255 casos (43.1%), sospecha malignidad en 170 casos (28.7%) e insuficiente/no diagnóstica en 167 casos (28.2%). La correlación PAAF-estudio AP tuvo un porcentaje de acierto del 75.5%.

Dentro de los pacientes con estudio PAAF prequirúrgico con resultado benigno, la prueba acierta con una tasa de verdaderos negativos del 92.5%, siendo la tasa de falsos nega-tivos del 7.5%. Todo ello, conlleva a un infradiagnóstico de patología maligna tiroidea con una probabilidad del 7,5%.

Los pacientes que presentaron estudio PAAF prequirúr-gico con resultado maligno, la prueba acierta con una tasa de verdaderos positivos del 50%, siendo la tasa de falsos po-sitivos del 50%. Esto provoca un exceso de tratamiento, con sobreindicación de tiroidectomía total y los riesgos que ellos conllevan, a la mitad de los pacientes con diagnóstico PAAF positivo para malignidad.

En aquellos casos en los que la prueba dio un resultado insuficiente o no diagnóstico (28.2%), tras el estudio anato-

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mopatológico de la pieza, se confirmó una etiología benigna en el 92.8% de los casos, siendo un 7% no diagnosticados de patología tumoral.

Con respecto a los pacientes a los que no se les realizó PAAF prequirúrgica, el 100% de los casos presentaron etio-logía benigna tras el estudio AP.

Excluyendo los resultados insuficientes o no diagnósticos obtenidos con la PAAF, se realiza estudio estadístico del resto de resultados que hemos obtenido en nuestra muestra, obteniendo unos resultados de: sensibilidad del 81.7%; espe-cificidad del 73.5%; valor predictivo positivo del 50% y valor predictivo negativo del 92.5%.

Conclusión: La realización de PAAF previa cirugía tiroidea está ampliamente indicada en nuestro ámbito hospitalario con una tasa de realización del 92.1%.

Tras el análisis de nuestra muestra, comprobamos que la PAAF tiene unos valores de sensibilidad y especificidad mo-deradamente aceptables.

El empleo de PAAF previa a la cirugía tiroidea es segura y con baja tasa de morbilidad. Se trata de una técnica eficaz para descartar patología maligna con un VPN del 92.1%, sin embargo, ante resultados positivos para malignidad, de-beríamos complementar el estudio con alguna otra técnica ya que el VPP es tan sólo del 50%, exponiendo al paciente a una tiroidectomía total con los riesgos que esta cirugía con-lleva. Abogamos por un uso razonado de la misma, sin que influya exclusivamente en la indicación quirúrgica.

Análisis de resultados en la cirugía de patología tiroidea en un Hospital General de Especialidades

Díez Núñez, Ana; De la Vega Olías, María del Coral; Robles Pacheco, María Isabel; Najeb Alassad, Assad; Salas Álvarez, Jesús María; Mendoza Esparrel, Gloria María; Pérez Alberca, Carmen María; Álvarez Medialdea, Javier; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Analizar de los resultados en cirugía tiroidea en un Hospital General de Especialidades.

Material y métodos: Se realiza estudio retrospectivo durante el periodo comprendido entre enero-2010 y enero-2016 de un total de 649 pacientes que fueron intervenidos de manera programada por patología tiroidea. Los criterios de inclusión fueron pacientes del área hospitalaria, en seguimiento por el Servicio de Endocrinología con sospecha de patología ti-roidea confirmada con ecografía tiroidea y PAAF. En dicho estudio, se contemplan un total de 18 items para el análisis de resultados: sexo, edad, localidad, NH, se realiza PAAF, resul-tado PAAF, sospecha diagnóstica, fecha cirugía, tipo cirugía, diagnóstico anatomopatológico definitivo, correlación PAAF-diagnóstico AP, tasa de complicaciones post-quirúrgicas, co-morbilidad a medio-largo plazo, estadio tumoral, tratamien-to con radioyodo, dosis sustitutiva de hormonas tiroideas.

Resultados: En nuestro grupo de pacientes, encontramos 99 varones (15.3%) y 550 mujeres (84.7%). La media de edad fue de 50.7 años, desviada por edades extremas con un rango de 19-83 años.

Durante estudio prequirúrgico se realiza ecografía tiroi-dea en todos los pacientes y se asocia PAAF en el 92.1% de los mismos. Los resultados de la PAAF fueron: patología benigna 43.1%, sospecha malignidad 28.7% e insuficiente/ no diagnóstica en un 28.2%. El diagnóstico inicial de sospecha fue de cáncer de tiroides en 162 casos (24.9%) y el resto, 487 casos (75%) patología benigna.

Con respecto al acto quirúrgico, las técnicas quirúrgicas fueron: tiroidectomía total en 432 casos (66.5%), hemitiroi-dectomía en 197 casos (30.4%), paratiroidectomía en 20 casos (3.1%). De ellos, se realiza una segunda intervención en 34 pacientes: completar tiroidectomía en dos tiempos en 28 pa-cientes (14.2%) y vaciamiento cervical en 11 pacientes (2.5%).

La estancia media hospitalaria de nuestros pacientes es de 24 horas, salvo complicaciones. El 73.1% de ellos evoluciona favorablemente y sin complicaciones en el postoperatorio, siendo dados de alta al 1º día postquirúrgico. Se registra un 26.9% de tasa de morbilidad, que prolonga la estancia hospitalaria, atribuible a las siguientes complicaciones: hi-pocalcemia precoz 32.1%, hipoparatiroidismo 23.9%, disfonía 22.7%, parálisis transitoria del nervio recurrente laríngeo con completa recuperación posterior 15.6%, sangrado intraopera-torio con sospecha de lesión del nervio recurrente laríngeo y traqueostomía de urgencia 2.6%, parálisis definitiva no recuperable del nervio recurrente laríngeo 0.3%. La tasa de mortalidad ha sido nula en el total de la serie.

Conclusión: La complicación más frecuente es la hipocalce-mia en el postoperatorio precoz, de la cual se recuperan en un 26% y no precisarán tratamiento sustitutivo con calcio.

La segunda en frecuencia es la disfonía, que en nuestra serie es atribuible a una lesión transitoria del nervio recu-rrente laríngeo en un 68%, definitiva en un 1.2% y por otras causas (edema de Reinke, fumador, tosedor crónico, RGE) en un 30.8%.

La complicación más grave y temida en este tipo de ciru-gía continúa siendo el sangrado intraoperatorio con lesión del nervio recurrente laríngeo y necesidad de traqueostomía de urgencia por parálisis bilateral de las cuerdas vocales en posición paramediana.

Aunque no exenta de riesgos, la cirugía de la patología tiroidea presenta buenos resultados y un alto índice de satis-facción entre nuestros pacientes.

Revisión de nuestra serie de adrenalectomías laparoscópicas y comparación de dos periodos

Ocaña-Wilhelmi, Luis; Corrales-Valero, Elena; Monje-Salazar, Cristina; Glückmann-Maldonado, Enrique; Soler-Humanes, Rocío; Villuendas-Morales, FranciscoHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La primera adrenalectomía laparoscópica la realiza Michel Gagner en 1992. Desde entonces se ha convertido en el Gold Standard y nuestro grupo se adhiere precozmente.

Objetivos: Revisar y Analizar todos los aspectos de nuestra serie de Adrenalectomías de los últimos 12 años, comparando

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dos periodos de 6 años, en que se hicieron 54 y 62 procedi-mientos, respectivamente.

Material y Métodos: Durante el periodo de estudio se han intervenido en nuestro Hospital 116 pacientes por tumoracio-nes suprarrenales. La vía de acceso preferida es Laparoscópica Lateral Transabdominal. Empleamos para el análisis estadís-tico el sistema SPSS 22.1.

Resultados: En el primer periodo de estudio (Enero 2004 a Junio 2010) se intervinieron 54 pacientes, donde las indica-ciones principales fueron el Feocromocitoma y el Adenoma (ambos con 13 casos). La estancia media en estos años supera los 4 días (4,52 días). Hubo conversión a cirugía abierta en 3 casos. Sin embargo en el segundo periodo (Julio 2010 a Abril 2016) el diagnóstico principal es el Hiperaldosteronismo Pri-mario (18 casos), seguido del Feocromocitoma (11), Sdme de Cushing (8), Adenoma (7), Mielolipoma (6) y con 3,2 y 1 caso otros diagnósticos (Quiste, Mtx Pulmón, Ca SR, Tumor Vi-rilizante, Linfoma, Liposarcoma, Mtx de Ca de Endometrio, Fibrolipoma). No hubo conversión a cirugía abierta. La es-tancia media en este segundo periodo no llega a los tres días.

Conclusiones: Gracias a la Cirugía Minimamente Invasi-va, se han ampliado las indicaciones. Llama la atención del aumento de Hiperaldosteronismos Primarios, seguramente por dos aspectos: la mejora de las técnicas de imagen y la menor agresión quirúrgica que la vía laparoscópica ofrece. Igualmente, la mayor experiencia hace que no se produzcan conversiones a Cirugía Abierta y tanto la morbilidad como la estancia media se hayan reducido.

Clasificación bethesda para nódulos tiroideos: comparación de la PAAF de las categorías 3 y 4 con el resultado patológico definitivo; ¿debemos seguir la guía ata 2015?

García-García, Blanca; Monje-Salazar, Cristina; Ocaña-Wilhelmi, Luis; Glückmann-Maldonado, Enrique; Soler-Humanes, Rocío; Villuendas-Morales, FranciscoHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: Los nódulos tiroideos son muy frecuentes, sobre todo en las mujeres. La Clasificación en 6 Categorías “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopatholo-gy” ha sido ampliamente seguida a nivel mundial.

Objetivos: Comparar los resultados de la PAAF (Categorías Bethesda 3 y 4 intervenidos desde Enero 2014 a Marzo 2016) con el informe patológico definitivo. Reflexionar sobre las nuevas recomendaciones de la Guía ATA 2015.

Material y Métodos: En este periodo (27 meses) se inter-vinieron en nuestro Servicio 376 pacientes por patología tiroidea, de los cuales 108 fueron clasificados por PAAF como Categoría Bethesda 3 y 4. Los patólogos que realizaron los es-tudios fueron los mismos, así como los cirujanos. Empleamos para el análisis estadístico el sistema SPSS 22.1.

Resultados: La mayoría de los pacientes fueron mujeres (90 / 83,3%). La edad media casi 50 años (49,93) y la estancia media inferior a 2 días (1,98). De los Bethesda 3 el 24,7% te-nían un Carcinoma de Tiroides. De los Bethesda 4 el 51,5%. La morbilidad de la Serie (Clavien-Dindo) supuso una paráli-

sis recurrencial unilateral (0,9%), cuatro hematomas sofocan-tes (3,7%), 13 hipocalcemias analíticas y 11 sintomáticas. No hubo mortalidad. La técnica quirúrgica más realizada fue la Tiroidectomía Total (69).

Conclusiones: En nuestro medio, y a tenor de los resultados, superamos ampliamente las expectativas de carcinoma en Categoría 3 (25% frente al 5 / 15% del Sistema Bethesda) y en Categoría 4 (51% frente al 15 / 30%). Además si la nueva Guía ATA 2015 es más reservona en cuanto al tratamiento quirúr-gico, no recomendando ya la lobectomía para el Bethesda 3, sino su seguimiento y nueva PAAF, más difícil será tomar la decisión correcta (nos dejaríamos un 25% de carcinomas sin operar en Categoría 3).

Registro anual de la patología maligna de mama en la ugc de cirugía general del Hospital de Jerez

Díaz Oteros, Mercedes; Domínguez Reinado, Rosario; Escalera Pérez, Raquel; Medina Achirica, Carlos; García Molina, Francisco JoséHospital General de Jerez de la Frontera

Introducción: El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres. La incidencia aumenta en España en un 2-3% anual, probablemente debido al envejecimiento de la población y a un diagnóstico cada vez más precoz.

Objetivos: Evaluación de los resultados de la actividad qui-rúrgica sobre la patología maligna de la mama en la unidad de gestión clínica de Cirugía general y Aparato digestivo del Hospital de Jerez de la Frontera durante el año 2015.

Material y métodos: Estudio prospectivo realizado desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2015. Datos recogidos por los facultativos adscritos a la sección de mama y registrados en una base de datos diseñada específicamente. Se incluyeron aquellos pacientes con diagnostico de neoplasia maligna de mama intervenidos por nuestra unidad y se exclu-yeron aquellos pacientes con patología benigna de mama. Se valoró: realización de BSGC, cirugía conservadora de mama, pacientes intervenidas postneoadyuvancia y reconstrucción inmediata.

Resultados: Se intervinieron a 132 pacientes con diagnostico de neoplasia maligna de mama. A 92 pacientes (69,69%) se les realizó la técnica de BSGC, teniendo todos ellos indicación de la misma. Fueron sometidas a cirugía conservadora de mama 88 pacientes (66,66%), realizándose 81 tumorectomías y 7 ampliaciones de márgenes. Fueron intervenidas 27 pacientes tras neoadyuvancia (20,30%), 18 fueron sometidos a BSGC y a 6 se les realizó cirugía conservadora de mama. Se realizó reconstrucción inmediata en 14 pacientes de los 43 que fueron sometidos a una mastectomía.

Conclusión: El abordaje multidisciplinar de la patología maligna de mama es fundamental para su correcto trata-miento y seguimiento.

La BSGC es una técnica estándar en el tratamiento qui-rúrgico de cáncer de mama, disminuye significativamente la morbilidad postoperatoria y aumenta la calidad de vida sin disminuir la supervivencia libre de recidiva.

La cirugía conservadora de la mama consigue mejores

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resultados estéticos sin disminuir la intencionalidad onco-lógica.

Elastofibroma torácico. Revisión de nuestra experiencia en los últimos tres años

Rodríguez Padilla, Ángela; Pérez Quintero, Rocío; Beltrán Miranda, Pablo; Bejarano González-Serna, Daniel; Candón Vázquez, Juan; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: El elastofibroma dorsi es un tumor relati-vamente raro de tejidos blandos. Se trata de una lesión no encapsulada hipocelular y con contenido variable de coláge-no, grasa y fibras elásticas. Su incidencia es variable, produ-ciéndose entre la cuarta y la séptima década de la vida, y es más común en las mujeres. El diagnóstico diferencial debe realizarse con lesiones o tumores subcutáneos, como lipomas, fibrolipomas, formaciones quísticas o tumores más agresivos.

El objetivo de esta revisión es analizar nuestra serie de pacientes diagnosticados de elastofibroma dorsi y tratados quirúrgicamente en nuestro centro.

Material y método: Presentamos un estudio retrospectivo y descriptivo de los elastofibromas intervenidos en nuestro cen-tro entre 2013 y 2015. Se analizan variables sociodemográficas, aspectos quirúrgicos, estancia y complicaciones, realizando el análisis estadístico con SPSS vs 21.

Resultados: Presentamos una serie de 12 pacientes, 5 mujeres y 7 varones, con mediana de edad de 68 años (intervalo de 53-84 años). Tres de los pacientes presentaban lesión bilateral. El síntoma más frecuente fue el dolor. El diagnóstico se rea-lizó mediante exploración física, tomografía computarizada y/o resonancia magnética nuclear para confirmar el diagnós-tico en casos dudosos. La cirugía de exéresis se realizó bajo anestesia general, con márgenes macroscópicos libres, sin ob-servarse complicaciones mayores. No se registró mortalidad y solo un paciente presentó un seroma con infección de herida quirúrgica que se trató de forma conservadora con buena evo-lución. Los pacientes fueron dados de alta entre el segundo y tercer día postoperatorio. El estudio anatomopatológico confirmó una masa hipocelular con tejido colágeno irregular asociado a fibras elásticas compatible con fibroelastoma.

Conclusión: El elastofibroma es un tumor de la pared torá-cica infrecuente y/o infradiagnosticado con un impacto in-cierto que requiere su exéresis solo en pacientes sintomáticos. El postoperatorio es rápido y con morbimortalidad escasa aunque debe tenerse en cuenta la posibilidad de hematoma del lecho quirúrgico, seromas de la herida y la recidiva del mismo si los márgenes no fueron lo suficientemente amplios, siendo en algún caso difícil de discriminar.

Curso de ecografía “point of care“ para cirujanos. Resultados de la encuesta de satisfacción a los alumnos de MUSEC en España tras 3 años de experiencia

Ortega Higueruelo, Rubén; Martínez Casas, Isidro; Paduraru, Mihai; Membrilla, Estela; Landaluce, Aitor; Ugarte, Soledad; Güell, Mercè; Farré, Roser; Capitán Valley, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: MUSEC es un curso modular dirigido a cirujanos y médicos de urgencia impartido por la European Society for Trauma and Emergency Surgery. El objetivo del curso es acercar a los alumnos a la ecografía como mé-todo diagnóstico en situaciones de urgencia. Consta de un contenido e-learning previo a una fase presencial con casos clínicos, conferencias y talleres que ocupan 2/3 del tiempo del curso.

Objetivo: Evaluar la satisfacción del alumnado tras la reali-zación del curso para reconocer áreas de mejora.

Material y métodos: Desde mayo de 2013 se han realizado 30 cursos en Europa, de los cuales 7 en nuestro país. Estudio descriptivo de la encuesta de satisfacción obtenida de los alumnos en los cursos realizados en España. Han participado un total de 99 alumnos, obteniéndose 98 respuestas. La en-cuesta evalúa la destreza del alumno con la ecografía previa al curso y sus impresiones al respecto tras finalizarlo, así como su opinión sobre la estructura y sus fases. El alumno evalúa el material didáctico (videos, presentaciones, talleres con modelo sano y simuladores sintéticos) así como las estrategias orientadas a solucionar problemas y destrezas (técnicas y edu-cativas) de instructores. Finalmente se solicita opinión sobre la duración curso y su coste.

Resultados: Se han realizado cursos en 4 comunidades au-tónomas (Comunidad Valenciana, Madrid, Cataluña y País Vasco). No hay diferencias significativas entre los resultados obtenidos en las diferentes comunidades ni a lo largo del tiempo. La edad de los participantes es <40 años en el 67% y el 54% son cirujanos, 22% residentes de cirugía y 23% médicos de urgencia. Previo a la realización del curso, el 50% de los participantes se declaran incapaces de realizar una ecografía, y al finalizarlo el 99% se sienten capacitados. El 66% de los alumnos valoran el curso como muy útil y el 14% como indis-pensable. Para el 90% se cumplen la mayoría de los objetivos del curso. El 72% de los alumnos consideran muy importan-tes los talleres, frente a solo el 21% el contenido e-learning. El área de aprendizaje mejor valorada son también los talleres, seguidos del video y los casos clínicos. Son también muy bien valorados la orientación a la toma de decisiones clínicas y la interacción con los instructores. La duración del curso (1 jornada de 2 módulos en todos los casos) es apropiada para el 67% de los encuestados y corta para el 24%. El coste del curso es razonable para el 55% de los alumnos y caro para el 35%. Lo peor del curso fue la condensada carga teórica y lo mejor los talleres. El 100% de los encuestados recomendaría el curso y el 98% repetiría. Estos resultados pueden presentar un sesgo por la proximidad a la realización del curso, y se completan con una encuesta on-line remitida al año de la realización del mismo.

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Conclusiones: El grado de satisfacción general de los en-cuestados con el curso es muy alto. Los talleres son el área mejor valorada y el contenido e-learning lo más susceptible de mejora.

Tratamiento de la ascitis quilosa abdominal

González Callejas, Cristina; Huertas Peña, Francisco; Becerra Masare, Antonio; Pérez Durán, Carmen; González Crespo, FranciscoHospital Inmaculada Concepción, Granada

Introducción: La ascitis quilosa es la acumulación de lí-quido rico en triglicéridos en la cavidad abdominal. Entre las etiologías frecuentes destacan los procesos neoplásicos y las ascitis postoperatorias. El tratamiento quirúrgico sólo se contempla cuando no existe respuesta al tratamiento médico conservador.

Objetivos: Presentamos un caso de ascitis quilosa posto-peratoria que responde de forma satisfactoria al tratamiento médico con octeotride y dieta rica en proteínas.

Material y métodos: Paciente de 51 años con AP de inter-vención quirúrgica de masa retroperitoneal con quiloascitis crónica que acude al Servicio de urgencias por fiebre, astenia y aumento del perímetro abdominal. En la exploración se evidencia distensión abdominal, no dolor a la palpación, no signos de peritonismo. En la analítica leve aumento de tran-saminasas sin otras alteraciones. Se realiza TAC abdominal que informa de la presencia de severa cantidad de liquido ascítico, valorar fibrosis retroperitoneal. Se realiza paracen-tesis evacuadora con alto débito y estudios microbiológicos y anatomopatológicos negativos. Se pauta tratamiento médico conservador con dieta absoluta y octeotride con mejoría clí-nica importante por lo que es dada de alta a los 10 días. En seguimiento en Consulta en el momento actual.

Resultados: La ascitis quilosa es la acumulación de líquido rico en triglicéridos en la cavidad abdominal. Existen múl-tiples etiologias: procesos neoplásicos, infecciones, malfor-maciones congénitas del sistema linfático así como cirrosis. En cuanto a la incidencia es baja pero ha aumentado con la mayor supervivencia de los pacientes oncológicos y la realiza-ción de intervenciones más agresivas. La presentación clínica es la distensión abdominal que puede acompañarse de dolor abdominal, fiebre, astenias y, según la etiología, fiebre. Las pruebas complementarias como la ecografía y la TAC nos informan de la presencia de líquido intraabdominal pero el diagnóstico de confirmación nos lo proporciona el análisis de la ascitis donde se evidencian concentraciones de triglicéridos muy elevadas. El tratamiento de elección es el tratamiento médico con dieta y diuréticos. Las paracentesis de repetición también son utilizadas para la descompresión abdominal. Otras medidas útiles son la nutrición con triglicéridos de ca-dena media y el octeotrido con altas respuestas al tratamien-to. La cirugía queda relegada a aquellos casos refractarios.

Conclusiones: La ascitis quilosa es una entidad de baja fre-cuencia pero que puede aparecer tras cirugías abdominales. Suele responder a tratamiento conservador con dieta, diu-

réticos y somastostatina siendo el tratamiento quirúrgico la opción terapeútica de elección tan solo en casos refractarios.

Material biosintético en la reparación de hernia de hiato: resultados a 24 meses

Camacho Marente, Violeta; Alarcón del Agua, Isaías; Socas Macías, María; López Bernal, Francisco; Vázquez Medina, Antonio; Ibáñez Delgado, Francisco; Padillo Ruiz, Javier; Barranco Moreno, Antonio; Morales Conde, SalvadorHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: La hernia de hiato es una entidad anatómica muy frecuente, siendo difícil determinar la prevalencia exac-ta en la población aunque es paralela a la de la obesidad y aumenta con la edad. La cirugía está indicada en las hernias paraesofágicas o mixtas y en pacientes con ERGE sintomático a pesar de tratamiento médico, en las cuales se realizaría una funduplicatura mas cierre de pilares. El empleo de mallas en la cirugía en las hernias hiatales gigantes (large hiatal hernia) es un tema controvertido en constante desarrollo respecto a la evidencia científica disponible.

El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia en 24 meses desde la cirugía de recidiva clínica y radiológica en pacientes con HH de 3 a 5 cm sometidos a funduplicatura con cierre de pilares e hiatoplastia con malla BioA en nues-tra unidad.

Material y método: Estudio de serie de casos de 15 pacientes describiendo la prevalencia clínica y radiológica de RGE en los pacientes, analizados mediante estadística descriptiva. Para su realización se realizó un seguimiento a 24 meses de los pacientes valorando recidiva clínica mediante la realiza-ción de un cuestionario y radiológica mediante la realización de un EGD.

Resultados: Se intervinieron quirúrgicamente 15 pacientes por HH entre 3-5 cm entre los años enero de 2010 y Marzo de 2015 (9 hombres, 6 mujeres). La edad media fue 58,6 (40-80) años. 2 pacientes presentaban recidiva de hernia de hiato in-tervenida previamente sin malla. El tiempo quirúrgico medio fue de 69,1 (37-130) minutos. No se produjeron complicacio-nes intraoperatorias ni durante el ingreso hospitalario, que fue de 1,3 (1-4) días de media. Todos los pacientes fueron revisados a los 6 meses con EGD y al año. 4/15 pacientes referían disfagia a los 6 meses (26%). En el EGD de control se apreciaron 2/15 (13%) recidivas radiológicas. No hubo re-cidivas clínicas. A los 2 años de la cirugía 11 pacientes fueron revisados con EGD. Se apreciaron 2/11 recidivas radiológicas (18%). Solo un paciente persistía con disfagia, en relación con una recidiva en el EGD (9%) y una endoscopia sin datos de migración ni erosión. Ningún paciente presentó reaparición clínica de RGE.

Conclusión: La reparación hiatal con malla biosintética en el tratamiento de la hernia paraesofágica parece efectiva y segura, con una baja tasa de disfagia y sin complicaciones derivadas del empleo de esta prótesis a un seguimiento a dos años en hernia menores de 5cms. Nuevos estudios compara-tivos y a mayor seguimiento son necesarios para recomendar

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el empleo de esta prótesis de manera sistemática en pacientes seleccionados.

Separación de componentes posterior como eventroplastia en la hernia paraestomal

Pérez Margallo, M.E.; Valera Sánchez, Z.; Naranjo Fernández, J.R.; Curado Soriano, A.; Domínguez Amodeo, A; Jurado Marchena, R.; Navarrete de Cárcer, E.; Oliva Mompeán, F.Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Introducción: Hernias paraestomales suponen un reto, es-pecialmente las tipo III - IV y sobre todo las asociadas a otras eventraciones de pared abdominal, como el grado IV según la EHS. No existe ninguna técnica estandarizada para su trata-miento. La técnica de separación anatómica de componentes para la reparación de este tipo de eventraciones es una técnica efectiva y segura, siendo la vía anterior la más aceptada.

Objetivo: El objetivo de este trabajo es describir el uso de la separación anatómica de componentes por vía posterior (SACP) en eventraciones paraestomales tipo III y IV.

Material y métodos: Serie pacientes intervenidos por even-tración paraestomal grado IV - eventroplastia con separación de componentes vía posterior e implante en el espacio de Rossen de prótesis de polipropileno circundando la malla en ojo de cerradura.

Resultados: Media de edad 70 años. En dos de los casos, los pacientes portaban ileostomías tras realización de pan-proctocolectomías por colitis ulcerosas; otro paciente fue intervenido por un adenocarcinoma de colon sigmoides con colocación de colostomía; y otro paciente presentaba una colostomía por perforación de colon secundaria a hernia de Richter incarcerada.

Postoperatorio inmediato sin complicaciones, iniciando tolerancia oral y funcionamiento de las ostomías en una media de 1,2 días y alta en una media de 6 días (rango: 5-8). De los cuatro pacientes, sólo hubo una complicación quirúr-gica a las dos semanas: absceso de herida quirúrgica que se trató mediante drenaje del mismo y colocación de sistema de vacío para cierre por segunda intención. En revisiones no se constató recidiva de la eventración paraestomal.

Conclusiones: SCP como alternativa efectiva para la repa-ración de eventraciones paraestomales tipo III y IV, dada la complejidad de esta patología y diversidad de situaciones en cada paciente, se suma al arsenal de técnicas con el fin de alcanzar la más adecuada en cada caso.

Reconstrucción compleja de la pared abdominal: un abordaje postoperatorio multidisciplinar

Perea del Pozo, E.; Perea del Pozo, A.; Bustos Jiménez, M.; Martín Cartes, J.; Tamallo López, M.J.; Docobo Durantez, F.; Padillo Ruiz, J.Hospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: Los grandes defectos de la pared abdominal

son una causa importante de morbi-mortalidad en nuestro medio.

Desde nuestro servicio creemos que es preciso un replan-teamiento de este tipo de pacientes de alta complejidad, realizando para ellos un abordaje multidisciplinar.

Material y métodos: Hemos seleccionado a todos los pacien-te intervenidos de eventroplastia abdominal o de cualquier otra intervención que haya precisado una laparotomia media amplia ( superior al 50% de la longitud xifopubiana) y a todos ellos les hemos entregado al alta una serie de instrucciones detalladas en un protocolo. Las revisiones y los objetivos han sido definidos de 0 a 4 semanas, de 4 a 12 y a partir de 12.

Conclusiones: Desde nuestra unidad creemos imprescin-dible la instauración de un equipo multidisciplinar para pacientes con cierre de pared abdominal complejo, el enfoque del paciente debe abordarse no solo desde el punto de vista quirúrgico, es imprescindible la colaboración del equipo de la Unidad de Nutrición y dietética, Neumología y unidad de deshabituación del tabaco y Rehabilitación.

Resultados: Los resultados preliminares a 4 meses desde el inicio del mismo, han evidenciado que en los pacientes seleccionados para seguimiento y rehabilitación de la pared abdominal no han sigo observadas recidivas.

Los pacientes además, han disminuido de peso, han aban-donado el hábito tabáquico y su reincorporación al medio ha sido más rápida que en el grupo control.

Serie de 33.573 pacientes operados en 18 años en una UCMA satélite

Dios Barbeito, Sandra; Docobo Durántez, Fernando; Tamayo López, María Jesús; Bustos Jiménez, Manuel; Perea Del Pozo, Eduardo; Senent Boza, Ana; Padillo Ruiz, JavierHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción y Objetivos: El objetivo del estudio es presen-tar los resultados de una UCMA multidisciplinar y satélite en Cirugía General, de un hospital de tercer nivel.

Material y métodos: De enero 1997 a diciembre 2015, 524.729 pacientes se valoraron para su intervención en Ci-rugía sin ingreso. Fueron operados 117.320 pacientes, 39.335 pacientes por Cirugía General y 33.573 fueron controlados (84.89%), 1622 Colecistectomías laparoscópicas, 10.480 her-nias inguinales, 2.706 hernias de pared, 3416 procedimientos proctológicos, 4.422 quistes pilonidales, 33 bocios multinodu-lares, 4.482 tumores de partes blandas, tumores benignos de mama y adenopatías, 487 varices de miembros inferiores, 5931 procesos de cirugía menor.

Se valora la tasa de curación, complicaciones, recidivas, tasa de reingreso y reintervención, índice de sustitución, tasa de suspensiones.

Resultados: En los 33.573 pacientes de Cirugía General la tasa de curación fue del 96.98 % (32.560 pacientes), curación con secuelas 3% (1009 pacientes) y en un 0.01% problemas no resueltos (4 pacientes).

Complicaciones: Dolor 159 (0.47%), coleperitoneo 8 (0.49%), infección herida 79 (0.23%), recidiva herniaria 71 (0.53%), san-grado herida incisional 47 (0.13%).

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Reingresos 211 (0.62%); Reintervenciones 165 (0.49%).Índice de Sustitución 98.01%.Estancias: Total cirugía 669 (1.99%).Tasa media global suspensiones 6.06 (3.8-7.4)Conclusiones: La implantación de la CMA en nuestro

centro ha alcanzado un volumen adecuado y resultados en consonancia a los niveles requeridos.

Análisis de los resultados de 6 años en Cirugía General y Digestivo en una Unidad Cirugía Mayor Ambulatoria independiente

Dios Barbeito, Sandra; Perea Del Pozo, Eduardo; Docobo Durántez, Fernando; Bustos Jiménez, Manuel; Senent Boza, Ana; Ramírez Plaza, César Pablo; Tamayo López, María Jesús; Padillo Ruiz, JavierHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción y objetivos: El objetivo del estudio es valorar la eficacia y calidad percibida por los usuarios de una unidad de CMA independiente con funcionamiento de 8-20 horas sin posibilidad de ingresos, en cirugía general y digestiva.

Material y Métodos: Entre Enero de 2010 y Diciembre de 2015 fueron intervenidos en régimen de CMA un total de 12386 pacientes. Se efectúan en una unidad independiente sin posibilidad de estancia nocturna. Cualquier complicación precisa evacuación a centro de referencia Se analizan las indi-caciones quirúrgicas y su resolución en relación a la patología indicada tras cumplir criterios de ambulatorización (alta el mismo día de la intervención): Colelitiasis (Colecistectomía laparoscópica) 320 (2.58%), Hernias de pared abdominal 4120 (33.26%) (Hernioplastias bajo anestesia local y sedación), proctología 1880 (15.17%) (Fistulectomia, ELI, hemorroidecto-mías y sinus pilonidal), exéresis de tumores de partes blandas y tumoraciones benignas de mama 5838 (47.13%), varices de miembros inferiores 170 (12.26%), tumores de tiroides 33 (0.26%) y miscelánea de 25 casos. Se valora la tasa de resolu-ción del proceso, el índice de resolución en hospital de día, la morbilidad, la tasa de reingreso, la tasa de reintervención, el índice de suspensión quirúrgica y la satisfacción de los pacientes en relación al tratamiento mediante encuesta telefó-nica a los 30 días del alta definitiva.

Resultados: Índice de suspensión quirúrgica: 603 enfermos (4.86%) (Patología asociada, incumplimiento normas, cura-ción).

Pacientes operados: 12386.Índice de resolución en Hospital de día: 12340 pacientes

(99.62%).Curación sin secuelas 9893 (98.97%).Mortalidad nula; Morbilidad: 62 (0.62%) Infección 4, san-

grado herida 12, dolor 26.Índice de satisfacción: Alto (repetirían procedimiento):

10157 (82%). Medio (prefieren una noche de estancia): 1793 (14.47%). Bajo (no repetirían procedimiento): 112 (0.9%).

Conclusiones: Las intervenciones realizadas en CMA con criterios de selección adecuados, técnicas meticulosas y con-troles postoperatorios presentan una tasa elevada de eficacia y satisfacción.

Análisis de una serie de 2957 pacientes con hernia inguinal en una Unidad Cirugía Mayor Ambulatoria Independiente

Dios Barbeito, Sandra; Docobo Durántez, Fernando; Perea Del Pozo, Eduardo; Ramírez Plaza, César Pablo; Bustos Jiménez, Manuel; Tamayo López, María Jesús; Senent Boza, Ana; Padillo Ruiz, JavierHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción y Objetivos: El objetivo del estudio es valorar la eficacia y calidad percibida por los usuarios de una unidad de CMA independiente en la hernia inguinal.

Material y Métodos: Entre Enero de 2010 y Diciembre de 2015 se operaron en régimen de CMA un total de 12386 pa-cientes, de ellos 2957 fueron intervenidos por hernia inguinal unilateral por vía abierta, realizándose hernioplastia inguinal sin tensión. Se analizan las indicaciones quirúrgicas, el pro-cedimiento anestésico y la hernioplastia y su resolución en relación a la patología indicada tras cumplir criterios de am-bulatorización (alta el mismo día de la intervención).

Se valora la tasa de resolución del proceso, el índice de resolución en hospital de día, la morbilidad, la tasa de re-ingreso, la tasa de reintervención, el índice de suspensión quirúrgica y la satisfacción de los pacientes en relación al tratamiento mediante encuesta telefónica a los 30 días del alta definitiva.

Resultados: 60 días: Hernias inguinales primarias. Hernio-plastia con malla de polipropileno

Anestesia: local más sedación: 2632 (89%); Anestesia regio-nal: 323 (10.92%); Anestesia general M-L: 2 (0.06%)

Alta: En el día: 2946/ 2957 (99.62%), Alta en 23 horas 11 (0.44%) por sangrado 2 casos y bloqueo prolongado

Complicaciones: Reingresos: Sangrado 4 (0.13%). Mortali-dad nula; Morbilidad: Infección 6 (0.20%)

Índice de satisfacción: Alto (repetirían procedimiento) 2615 (88.43%). Medio (prefieren una noche de estancia): 332 (11.22%). Bajo (no repetirían procedimiento): 10 (0.33%)

Conclusiones: Las intervenciones realizadas en CMA por patología herniaria inguinal con criterios de selección adecua-dos, anestesia local con sedación y hernioplastia sin tensión presentan una tasa elevada de eficacia y satisfacción.

Resultados de nuestra unidad de cirugía mayor ambulatoria y corta estancia (2011-2015)

Mirón Fernández, Irene; Pitarch Martínez, María; Turiño-Luque, Jesús Damián; Rivas Becerra, José; Cabello Burgos, Antonio; Martínez Ferriz, Abelardo; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: Desde su instauración en la década de los noventa, la cirugía mayor ambulatoria se ha constatado como una forma coste-efectiva para el manejo de ciertas patologías quirúrgicas en pacientes con condiciones favorables. Ini-cialmente para patología de la pared abdominal (hernias), proctología, piel y partes blandas, progresivamente se han incluido procesos de laparoscopia (colecistectomía, hernia

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de hiato y ERGE) englobados estos últimos como cirugía de corta estancia.

Objetivo: Conocer la patología intervenida en nuestra uni-dad de primer nivel y el régimen de la misma.

Material y método: Análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciem-bre de 2015.

Se generó una base de datos mediante búsqueda a tra-vés del soporte informático disponible en nuestro centro (AQUA y DAH). Se registró: edad, sexo, grupo de patología, diagnóstico CIE-9, procedimiento realizado, régimen del pa-ciente (ingreso, CMA, cirugía menor ambulatoria).

Análisis descriptivo de los resultados por sistema SPSS 15.0.

Resultados: Desde el pico de pacientes programados en 2012 (n=1818), consecuencia de un plan de choque para disminuir la LEQ, el número de pacientes programados ha descendido hasta los 1492 del año 2015 (-17,94%).

Excluyendo la cirugía menor, los pacientes intervenidos por patología se distribuyen: pared abdominal 55 al 60%; proctología del 20-25%; patología laparoscópica un 20% ha-biendo experimentado un descenso en los últimos años.

En 2015 de los pacientes programados en régimen de CMA: el 87% de la proctología, el 81,7% de la pared abdomi-nal y el 65,8% de la patología laparoscópica se resuelven en dicho régimen.

Conclusión:1. La principal patología atendida está relacionada con la

pared abdominal (alrededor del 60%)2. El índice de resolución de los pacientes intervenidos en

régimen de CMA es superior al 80% en proctología y pared abdominal y del 65% en patología laparoscópica.

Consecuencias de la crisis en los resultados de una unidad de cirugía mayor ambulatoria

Nicolás de Cabo, Sara; Cabrera Serna, Isaac; Turiño-Luque, Jesús Damián; Rivas Becerra, José; Cabello Burgos, Antonio; Martínez Ferriz, Abelardo; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: La situación económica vivida en España en los últimos años ha repercutido en la contratación de personal en todos los estamentos sanitarios conllevado una sobrecarga de trabajo. En 2012 los presupuestos del Ministerio de Sa-nidad, Servicios Sociales e Igualdad disminuyeron un 13,7% respecto al ejercicio anterior. Ha provocado un descenso en las retribuciones de los profesionales sanitarios y la supuesta aparición del temido síndrome de burnout.

Objetivo: Conocer el impacto de la crisis económica en nuestra actividad asistencial.

Material y método: Análisis retrospectivo de las programa-ciones quirúrgicas del 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2015 y revisión de las mismas mediante el soporte informático de nuestro centro (AQUA, DAH), así como los resultados facilitados por el propio centro del RDQ.

Se registraron: actividad consulta, motivo inclusión LEQ,

tipo de intervención y régimen (cirugía menor, cirugía mayor ambulatoria, ingreso).

Para el registro y análisis se empleó el programa SPSS 15.0Resultados: Durante el año 2011 se realizaron 12.770 visitas

en consulta (1ª visita, sucesivas o revisiones) que han descen-dido hasta 10.406 del año 2015 (-18,52%). Dicho descenso ha sido del 28,14% en consultas sucesivas o revisión (5.814 vs 4.178 respectivamente).

Descenso del número de pacientes intervenidos desde los 1672 del año 2012 frente a los 1360 del 2015 (-19,67%) por descenso en el número de sesiones quirúrgicas de tarde (393 en 2011 vs 54 en 2015; -86,26%). No hubo diferencias signi-ficativas en los pacientes intervenidos en turno de mañana pese al descenso en el número de sesiones.

Conclusiones:1. Pese a los recortes de sesiones quirúrgicas la actividad

asistencial se ha mantenido mediante la optimización de los recursos disponibles.

2. En contra de lo promulgado, la asistencia a los pacien-tes y los resultados de nuestra unidad no se han visto empa-ñados por el burnout.

Catéter infusor de anestésico local en Eventroplastia laparoscópica con cierre del defecto.

Suárez Grau, Juan Manuel; Gómez Menchero, Julio; Bellido Luque, Juan Antonio; Guadalajara Jurado, Juan FranciscoHospital General Básico de Riotinto, Huelva.

Introducción: La eventroplastia laparoscópica con cierre del defecto posee las virtudes de mínima agresión, menor cica-triz, mayor extensión y mejor posicionamiento de la malla, con posibilidad de cubrir múltiples defectos y la práctica ausencia de infecciones o hematomas, lo cual contrasta en lo referente a la ausencia de mejoría del dolor postoperatorio. Es uan técnica que cuenta con una tasa de dolor postoperatorio inmediato prácticamente similar a al cirugía abierta. Propo-nemos una nueva variación técnica basada en la introducción de catéteres de infusión de anestésico local.

Material y métodos: Eventroplastia laparoscópica (colo-cación de catéter anetésico de infusión contínua durante 48 horas) en 10 pacientes (n:10 rango de edad de 33-65, 3mujeres:7hombres) en hernia ventral postlaparotómica de menos de 5 cm de diámetro (M2-3 W2, según clasificación de EHS hernia ventral) con cierre del defecto (V-locK 1.0 y fijación traumática con tackers metálicos realizando técnica de doble corona usando malla Dynamesh IPOM: tamaño de 15x20 cm).

Como grupo control se realizó el mismo procedimiento en un número similar de pacientes (n:10 rango de edad 36-55, 3 mujeres:7 hombres), con similar tipo de hernia (M2-3 W2) y colocación y fijación de malla similar, pero sin colocar el cateter anestesico con infusión constande 48 horas.

El presente estudio se ha realizado durante Febrero del 2015 hasta Octubre del 2015. Con segumiento medio de 10 meses (6-14 meses).

Análisis de factores:

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Comparamos los resultados entre los dos grupos de pa-cientes (10 controles y 10 objeto de estudio) con similares criterios de inclusión y exclusión y similares hernias repa-radas de igual forma (cierre del defecto y eventroplastia laparoscópica).

Medición del dolor mediante escala analógica visual (EVA), y de posibles complicaciones (tumoración, seroma, hematoma, infección) en:

-Postoperatorio inmediato (4-6 horas tras el procedimien-to).

-A las 24 horas del procedimiento, previo al alta.-En la primera semana (revisión en consultas) Petición de

TAC de pared abdominal para valorar seroma (para valorar si la infusión de anestésico durante las 48 horas influencia en el aumento del seroma postquirúrgico en al eventroplas-tia laparoscópica).

-Al mes (revisión en consulta, previa al alta para volver a realizar sus actividades cotidianas tanto laborales como sociales)

-A los 6 mesesResultados: En el grupo de estudio no observamos aumento

del seroma postoperatorio, existiendo el mismo tipo de sero-ma (Tipo I-II) que en intervenciones sin uso de cateter (en exploración y control por TAC). NO existieron otras altera-ciones (hematomas,infección, enrojecimiento…).

Comprobamos una disminución del EVA postoperatorio inmediato del 50% en todos los casos con catéter al alta y a la semana (p<0,01) comparado con el grupo control) y prácticamente ausencia del dolor en la primera revisión en consulta al mes y a los 6 meses.

Conclusiones: Todo ello parece que hace útil esta nueva variación técnica no solo en un mejor control y confort posto-peratorio, sino en su aplicación de cara a régimen CMA o corta estancia. En el análisis contrastado con el grupo control hay una disminución del 50% aproximadamente del dolor en todas las revisiones precoces frente al grupo control.

Ingestión de cuerpos extraños

López-Durán, B.L.; López-Ruiz, J.A.; Tallón-Aguilar, L.; Marenco-de la Cuadra, B.; López-Pérez, J.; Oliva-Mompean, F.Hospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Mientras que la ingesta accidental suele ser de origen alimentario, la ingesta voluntaria suele ser debido a patología psiquiátrica o intento de autolisis. Las conse-cuencias de la ingestión varían desde la expulsión espontánea hasta cuadros de obstrucción completa o perforación del tubo digestivo.

Objetivos: Exponer nuestra experiencia en el manejo de la ingestión de cuerpos extraños.

Material y método: Estudio descriptivo de 132 casos de in-gestión de cuerpos extraños registrados entre enero del 2012 y abril del 2016 en nuestro centro.

Resultados: El promedio de casos fue de 31 anuales.Del total de casos, el 17,7% presentaron obstrucción in-

testinal al ingreso, precisando cirugía para su resolución el

78,3%. El 12,9% (17 casos) presentaron una perforación. De estos, 16 casos (94,1%) precisaron cirugía, resolviéndose el caso restante mediante colonoscopia. De los 16 casos qui-rúrgicos, en 8 (50,0%) se realizó extracción del objeto y cie-rre simple, en 4 (25,0%) se realizó enterotomía, en 3 (18,7%) resección intestinal con anastomosis, y en 1 caso (6,3%) se realizó una intervención de Hartmann.

En general, el 54,2% de los casos se resolvieron con mé-todos endoscópicos, el 31,3% mediante cirugía y el 14,5% lo hicieron espontáneamente. La morbilidad fue del 26,5% siendo más frecuentes en el tratamiento quirúrgico que en el endoscópico (46,3 vs 21,1%). No hubo mortalidad directa-mente relacionada con los casos.

Conclusiones: Ante una ingestión de cuerpo extraño, debe individualizarse cada caso, aunque debe tenerse muy presen-te el papel de los métodos endoscópicos. La perforación en una complicación relativamente frecuente, aunque presenta mayor tasa de morbimortalidad, por lo que debe tenerse en cuenta tras la ingesta de objetos punzantes o de bordes afila-dos. La necesidad de Cirugía debe reservarse ante sospecha o casos de complicación o imposibilidad de resolución median-te otras medidas conservadoras.

Colecistostomía en pacientes de riesgo para el manejo de colecistitis aguda

Marenco de la Cuadra, Beatriz; López Ruiz, José Antonio; Tallón Aguilar, Luis; De soto Cardena, Begoña; López Pérez, José; Oliva Mompeán, FernandoHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Hoy en día la colecistectomía laparoscópica temprana, se recomienda en la mayoría de los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda, sin embargo, en pacientes de alto riesgo quirúrgico y/ó anestésico, en los que no resulta seguro realizar una colecistectomía de urgencia, la colecis-tostomía percutánea puede suponer no sólo un tratamiento alternativo, sino definitivo de esta patología.

Material y método: Incluimos 61 pacientes a los que se les realizó una colecistostomía percutánea entre agosto de 2012 y Febrero de 2016. Los criterios para realizar la colecistosto-mía fueron: colecistitis de más de una semana de evolución, pacientes ancianos con comorbilidades severas, colecistitis grado III según las guías de Tokio o rechazo a la cirugía, en los que no se objetivó mejoría clínica y/o analítica en 24-48h con tratamiento médico (persistencia del dolor o fiebre, leucocitosis y PCR elevada o mantenida). La colecistostomía percutanea guiada por Ecografía es realizada por la unidad de radiología intervencionista de nuestro hospital.

Resultados: Según los criterios definidos, incluimos 61 pa-cientes a los que se les ha practicado una CP, entre agosto de 2012 y febrero de 2016, con edades comprendidas entre 59-100 años (78) de los cuales 35 eran hombres (57%) y 26 mujeres (43%), con CAL grado I en 10 de ellos (16%), grado II en 50 (81%) y grado III en 1 (2%), en todos se inicio tratamiento conservador sin mejoría objetivable en las primeras 24h.

De los 61 pacientes, 3 (4,9%) han requerido intervención urgente, 1 (1,5%) por un bilioma tras el drenaje, 1 (1,5%) por

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mala respuesta clínica a las 24h y 1 (1,5%) por colangitis aguda a los 15 días.

El tiempo medio de retirada de drenaje, tras comproba-ción de permeabilidad del conducto cístico es de 25 días. Tras su retirada, 1 paciente (1,5%) reingreso para manejo conservador de una colección perivesicular y sólo 6 pacien-tes (9,8%) han desarrollado un segundo episodio de CAL en meses posteriores, con necesidad de CL urgente en sólo 2 de ellos.

La CL diferida sólo se ha indicado en 10 (16%) de estos pa-cientes una vez que se han estabilizado sus comorbilidades y resuelto el episodio agudo, y 2 (3%) pacientes han fallecido durante el ingreso por causas ajenas al episodio de colecis-titis aguda.

Conclusiones: Como conclusiones, podemos reseñar que la colecistostomía percutánea en pacientes diagnosticados de CAL que cumplen criterios definidos, se trata de una técnica sencilla, segura, efectiva y fácilmente reproducible en nuestro medio, que permite no solo la resolución del episodio agudo, sino que en paciente de edad avanzada y con alto riesgo qui-rúrgico y/ó anestésico, supone una técnica definitiva en el manejo del cuadro biliar y no un paso previo a la colecistec-tomía diferida.

Mejoran las unidades de cirugía de urgencias los resultados en las patologías urgentes de más prevalencia?

López-Ruiz, José Antonio; Pérez-Margallo, Esther; Tallón-Aguilar, Luis,; Marenco De la Cuadra, Beatriz; Curado Soriano, Antonio; López-Pérez, JoséHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Las apendicitis y las colecistitis representan el 33.8% y el 19.1% de todas las intervenciones urgentes.

Objetivo: Comparar los resultados en el tratamiento qui-rúrgico de estas dos patologías en una Unidad de Cirugía de Urgencias con los resultados del resto de los cirujanos del Servicio.

Material y métodos: Se recogieron todos los pacientes in-tervenidos de urgencia por apendicitis y colecistitis aguda desde Junio del 2014 hasta Diciembre de 2015. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos: pacientes intervenidos por la Unidad de Cirugía de Urgencias (UCU) y aquellos interveni-dos por el resto de cirujanos.

Resultados: Se intervinieron un total de 212 pacientes con colecistitis aguda. El 40.1% fueron intervenidos por la UCU (84.7% laparoscópicas) y el 59.9% por el resto del Servicio (88.9% laparoscópicas). La mediana de la estancia estuvo en 3 días, con una tasa de reingresos del 2.35% y en 4 días, con 5.51% de reingresos. Como complicaciones, hubo 1 lesión de vía biliar, 2 fístulas y 3 colecciones intraabdominales en los intervenidos por la UCU, mientras que hubo 3 lesiones de la vía biliar, 7 fístulas biliares, y 8 colecciones intraabdominales en el otro grupo.

Se intervinieron 350 apendicitis, un 45.71% (72.5% lapa-roscópicas)por la UCU y 54.28% (83% laparoscópicas) por el resto del Servicio. La mediana de la estancia fue de 1 día

para los intervenidos por la UCU y de 3 días para el resto. La tasa de reingresos fue de 1.2% y 4.2% respectivamente. La tasa de complicaciones en el grupo de la UCU fue del 5%, mientras que alcanzó el 11.5% en el resto.

Conclusiones: Las Unidades de Cirugía de Urgencias dismi-nuyen la estancia y la tasa de complicaciones en el manejo de la apendicitis y colecistitis aguda.

Análisis de nuestra experiencia en el manejo de las perforaciones yatrogénicas de víscera hueca

De la Herranz Guerrero, Pablo; Tallón Aguilar, Luis; López Ruíz, Jose Antonio; Marenco de la Cuadra, Beatriz; Curado Soriano, Antonio; López Pérez, JoséHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Las perforaciones yatrogénicas del tracto gastrointestinal son infrecuentes pero suponen un impor-tante problema de salud ya que asocian una morbilidad y mortalidad significativa. Cada vez son más frecuentes debido a la mayor implementación de cribados poblacionales endos-cópicos e indicaciones terapéuticas de estos procedimientos.

Las mejoras en los tratamientos quirúrgicos y endoscó-picos de las perforaciones iatrogénicas han reducido sus-tancialmente la mortalidad, acentuando la importancia del diagnóstico y manejo precoz de estos cuadros clínicos.

Objetivo: Analizar nuestra serie de pacientes que han pre-sentado una perforación de víscera hueca de causa iatrogéni-ca, ya sea tras pruebas diagnósticas o intervenciones quirúrgi-cas por otro origen, centrándonos en su manejo terapéutico.

Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes en edad adulta que han presentado una perforación de víscera hueca por causa iatrogénica desde Noviembre 2010 a Abril de 2016. Se han registrado todas las modalidades con independencia de su causa o localización. Se han recogido datos demográficos, epidemiológicos, clínicos, terapéuticos y de seguimiento.

Resultados: Se han registrado 69 casos, 27 hombres (39.13%) y 42 mujeres (60.86%) con una edad media de 64.3 años (me-diana 66, rango 37-87). 25 casos se produjeron tras colonosco-pia (36.23%), 21 tras CPRE (30.43%), 9 tras una laparoscopia por otra causa (13.04%), 4 por colocación de enemas (5.79%), 3 tras gastroscopia (4.34%), 2 tras ecoendoscopia (2.89%), 2 en laparotomías exploradoras (2.89%), 1 tras maniobras de reanimación cardiopulmonar básica (1.44%), 1 tras cirugía endoanal (1.44%) y 1 tras una paracentesis (1.44%).

Las localizaciones de las perforaciones han sido por orden de frecuencia: Duodeno 21 (30.43%), recto 18 (26.08%), colon 18 (26.08%), intestino delgado 4 (5.79%), estomago 3 (4.34%), vía biliar 3 (4.34%) y esófago 2 (2.89%).

Se indicó tratamiento conservador en 22 pacientes (31.88%). La causa en 10 de ellos fue colonoscopia (45%), en 8 CPRE (36.36%), en 3 fue la gastroscopia (13.63%) y el último fue una perforación de colon tras colocación de enema por colostomía(4.54%).

A 25 pacientes se les realizaron gestos quirúrgicos meno-res, como cierres simples o drenajes y a 22 pacientes gestos

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mayores, que incluyeron cirugía resectiva y exclusiones duodenales.

34 de los pacientes (49.27%) se intervinieron en menos de 24h desde la perforación (rango 0-11 días). La estancia media hospitalaria post-perforación fue de 14 días. La tasa de mortalidad fue del 17% (12/69). Las complicaciones más frecuentes fueron infección de herida quirúrgica y la presen-cia de abscesos intraabdominales.

Conclusiones: A pesar de la falta de estudios con alto nivel de evidencia, existen factores de riesgo para estratificar el riesgo de perforación para cada órgano, permitiendo la antici-pación cuando aparezca una alta probabilidad de perforación yatrógena. Además, la amplia implementación de pruebas de imagen, como la TAC, facilita el diagnóstico prematuro para evitar consecuencias fatales por el retraso en el trata-miento. Estos factores apoyan las medidas para minimizar la morbilidad y mortalidad relacionada con las perforaciones yatrógenas.

¿Es la cirugía el tratamiento de elección en las invaginaciones intestinales en edad adulta?

De Soto Cardenal, B.; Tallón Aguilar, L.; Lopez Ruiz, J.A.; Marenco De La Cuadra, B.; Lopez Perez, J.; Oliva Mompean, F.Hospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Es una patología poco frecuente. El 90% son secundarios a una lesión orgánica de las cuales el 50% serán malignas. Los síntomas suelen ser inespecíficos. El TAC se ha convertido en la prueba diagnóstica de elección. Su manejo varía en función de la edad siendo el tratamiento conservador de elección durante la edad pediátrica, y la cirugía de elección durante la edad adulta.

Objetivo: El objetivo del estudio es analizar nuestra expe-riencia en el manejo de la invaginación intestinal en edad adulta, centrándonos en la necesidad del tratamiento quirúr-gico según la naturaleza causante de la misma.

Material y Método: Se trata de una revisión retrospectiva de los casos de invaginación intestinal en edad adulta en nuestro centro.

Resultados: Presentamos un total de 16 pacientes con edades comprendidas entre 14 y 84 años. El síntoma más frecuente fue dolor abdominal. En todos los pacientes se realizó diagnóstico prequirúrgico, demostrándose distintas localizaciones. El 25% de los pacientes se manejaron de forma conservadora presentando buena evolución dados de alta sin incidencias y el 75% restante se manejaron de forma quirúrgi-ca, (75% cirugía urgente, 16,6% cirugía diferida, 8,33% cirugía urgente tras fallo del manejo conservador), presentando buena evolución.

Los resultados histológicos fueron: 1 desconocido, dos cirugías en blanco, dos resecciones de ID sin hallazgos pato-lógicos, dos lipomas, un pólipo, un divertículo de Meckel, un GIST, un tumor neuroendocrino, una metástasis.

Conclusiones: Aunque la literatura defienda el manejo qui-rúrgico de esta patología los resultados de nuestro estudio con un porcentaje no desdeñable de manejo conservador, ausencia

de hallazgos intraoperatorios o patología benigna como cau-sante de la invaginación, nos hacen plantearnos si el manejo conservador inicial y un estudio complementario posterior para descartar un origen neoplásico pudiera ser la opción terapéutica más adecuada para esta patología en ausencia de signos de complicación o malignidad.

Análisis de resultados del empleo de cirugía urgente laparoscópica en la patología obstructiva de intestino delgado en un Hospital General de Especialidades

Díez Núñez, Ana; Díaz Godoy, Antonio; Mendoza Esparrel, Gloria María; Pérez Alberca, Carmen María; Salas Álvarez, Jesús; Martínez Vieira, Almudena; Balbuena García, Manuel; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Analizar los resultados en el tratamiento quirúr-gico urgente de la obstrucción intestinal por vía laparoscópica en un Hospital General de Especialidades.

Material y métodos: Se realiza estudio retrospectivo durante el periodo comprendido entre Enero-2003 y Enero-2016 de un total de 32 pacientes que fueron intervenidos con carácter urgente por patología obstructiva intestinal mediante aborda-je laparoscópico en un Hospital General de Especialidades. Los criterios de inclusión fueron pacientes con patología de obstrucción intestinal confirmada clínica, analítica y radioló-gicamente, cuya resolución fue quirúrgica mediante un abor-daje inicial laparoscópico. En dicho estudio, se contemplan un total de 14 items para el análisis de resultados.

Resultados: En primer lugar, se realiza un análisis de las características de nuestra muestra. En nuestro grupo de pa-cientes, no existen diferencias en cuanto a sexo. La media de edad fue de 54.6 años, desviada por edades extremas, ya que el 78% de nuestros pacientes se encuentran dentro del rango de 60-81 años. Tan sólo el 54% de ellos presentaron intervenciones quirúrgicas previas: 59% una intervención y 31% dos o más. De ellos, se evidencia un claro predominio de cirugía abierta inframesocólica (88%), siendo la apendicitis aguda la patología más frecuente (47%), seguida de cirugía ginecológica (29%). El tiempo transcurrido desde la última intervención hasta la aparición de la obstrucción tiene una media de 13 años. El síntoma guía que presentaban nuestros pacientes al ingreso fue: dolor abdominal 58 %, vómitos 16 % y estreñimiento pertinaz 25 %.

Con respecto al acto quirúrgico, se establece una demo-ra entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica de 24 horas. Durante la intervención quirúrgica se identifican las bridas/adherencias como causa de obstrucción en un 71% de nuestros pacientes y en un 29% la causa es tumoral. Emplea-mos una media de 3 trócares (1 de 12 y 2 de 5 mm) por inter-vención y 1 o ningún drenaje aspirativo. Hemos registrado un total de 3 reconversiones a laparotomía que suponen un 9.6% de la serie.

La estancia media hospitalaria de nuestros pacientes es de 8 días. El 62% de ellos evoluciona favorablemente y sin complicaciones en el postoperatorio, siendo dados de alta

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al 4º-5º día postquirúrgico. Se registra un 35% de tasa de morbilidad, que prolonga la estancia hospitalaria, atribuible a las siguientes complicaciones: cardiorrespiratorias 36%, infecciosas 27% y digestivas y renales en un 18%. La tasa de mortalidad fue de un caso, suponiendo un 3% del total de la serie.

Conclusión: El empleo de cirugía laparoscópica en la resolu-ción de un cuadro de obstrucción intestinal de intestino del-gado es seguro, eficaz y conlleva un alto grado de satisfacción en los pacientes. Se asocia a una estancia hospitalaria menor y a una menor tasa de morbi-mortalidad. Abogamos por su uso prioritario frente a cirugía abierta.

Embolización de arterias uterinas como alternativa al tratamiento de hemoperitoneo

Plata Illescas, Cristina; Álvarez Martín, Maria Jesús, Fernández Segovia, Elena; García Navarro, Ana; Mansilla Roselló, Alfonso, Segura Reyes, Manuel; Jiménez Ríos, José AntonioComplejo Hospitalario Universitario de Granada

Objetivo: Presentar el caso de un gran hematoma retro-peritoneal por endometriosis tratado mediante radiología intervencionista.

Material y métodos: Paciente de 37 años con antecedentes personales de endometriosis y ovarios poliquísticos, inter-venida previamente de laparotomía exploradora por dolor pélvico con hallazgo de múltiples adherencias. Consulta en Urgencias por dolor abdominal intenso, constatándose en la exploración física signos de inestabilidad hemodinámica y anemización progresiva con necesidad de transfusión. Se interviene quirúrgicamente evidenciándose sangrado proce-dente de quiste folicular ovárico derecho, realizándose quis-tectomía. Además, se objetiva hematoma retroperitoneal de unos 10 cm organizado, así como adherencias que bloquean la exploración del retroperitoneo. Se deja drenaje en el fondo de saco de Douglas. Durante el postoperatorio inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos la paciente presenta de nuevo anemización e inestabilidad por lo que consultan con nuestro servicio de cirugía, donde una vez estabilizada hemodinámicamente, se le realiza AngioTAC abdominal, que objetiva voluminoso hematoma retroperitoneal de unas di-mensiones de 23cm x 10 cm x 9.2cm con sangrado activo que parecía depender de la arteria uterina izquierda. Se traslada a Radiología Intervencionista donde se le realiza arteriografía aortoilíaca y embolización de arterias uterinas bilateralmente.

Resultados: Posteriormente, la paciente presentó una evo-lución favorable, con estabilidad hemodinámica y cifras de hemoglobina mantenidas en los sucesivos controles analíti-cos. Fue dada de alta siete días después del procedimiente. Actualmente, la paciente continúa asintomática.

Conclusiones: Los quistes endometriósicos pueden romper-se de forma brusca originando los signos y síntomas de un abdomen agudo, constituyendo una urgencia quirúrgica. El diagnóstico preoperatorio es poco frecuente y hay que evitar el error común de diagnosticar una apendicitis aguda.

En mujeres jóvenes o nuligrávidas debe hacerse un tra-

tamiento conservador. En mujeres postmenopáusicas o sin deseos genésicos se suele realizar histerectomía total con doble anexectomía.

El manejo último del hemoperitoneo por patologías de origen ginecológico ha sido la histerectomía con doble ane-xectomía, imposibilitando la fertilidad futura e implicando las posibles complicaciones de una cirugía de urgencias. La embolización de las arterias uterinas es un procedimiento que permite manejar estas situaciones de manera conser-vadora y mínimamente invasiva, aunque no puede asegu-rarse por completo la fertilidad posterior. Sin embargo, en muchos casos el diagnóstico preoperatorio del origen del hemoperitoneo es difícil de establecer.

Manejo de la obstrucción intestinal aguda. Experiencia de nuestro servicio

Fornell Ariza, Mercedes; Roldán Ortiz, Susana; Bazan Hinojo, Carmen; Pérez Gomar, Daniel; Ayllon Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva; Valverde Martínez, Amparo; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Introducción: La obstrucción intestinal mecánica quirúrgi-ca supone un importante número de casos dentro de la pato-logía abdominal quirúrgica.

Objetivos: Presentamos la experiencia de nuestro servicio en el manejo de dicha patología.

Material y métodos: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal entre Enero de 2013 y Enero de 2016 en nuestro servicio. En este estudio distinguimos entre obs-trucción intestinal completa y suboclusión, según protocolo establecido. Las variables a estudio dentro de cada grupo fueron: la edad y la distribución por sexos, el tipo de manejo (conservador o quirúrgico), la media de estancia, la presencia de comorbilidades, las complicaciones y las causas más fre-cuentes de cuadro suboclusivo en nuestro medio.

Resultados: Fueron un total de 113 pacientes, de los cuáles el 65% fueron hombres (74) y el 35% mujeres (39). El 58% fueron diagnosticados de cuadro suboclusivo y se les aplicó protoco-lo gastrografín (65), mientras que el 42% de los pacientes (48) presentaron oclusión intestinal completa. La media de edad fue de 76 años.

Del total de 65 pacientes con suboclusión intestinal 72% de hombres (47) y el 28% mujeres (18). La edad media de la muestra fue de 79 añosTras la administración del gastro-grafín, 10 pacientes pudieron ser alta tras 24 horas de ob-servación hospitalaria ; y 55 pacientes precisaron de ingreso hospitalario para continuar vigilancia del cuadro. De estos 55 pacientes, en 35 de ellos se optó por manejo conservador, 11 por tratamiento quirúrgico, y en 9 casos fue necesaria la cirugía por no progresión adecuada

De los 48 pacientes con obstrucción completa el 56% fue-ron hombres (27) y el 44% mujeres (21). La edad media de la muestra fue de 81 años La causa más frecuente de obstruc-ción fue el cáncer de recto con un 48% (23), de los cuáles 8 se manejaron mediante prótesis y 15 mediante cirugía. Las

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siguientes causas fueron cáncer colon izquierdo, cáncerco-lon derecho, hernias y cuerpo extraño.

Como complicaciones 2 pacientes presentaron perfora-ción tras colocación de endoprótesis y necesitaron cirugía, 1 sufrió una evisceración y 1 paciente fue exitus.

La causa más frecuente de suboclusión intestinal fueron las adherencias tras cirugía de hemicolectomía izquierda (28), seguido de la cirugía de la hemicolectomía derecha (16), la histerectomía (8), la cistectomía radical (5), cirugías previas de pared abdominal (4), enfermedad de Chron (3) y un caso de TBC intestinal.

La media de estancia fue de 7 días(una media de 5 días para aquellos tratados conservadoramente y de 12 días para los quirúrgicos).

Conclusiones: La obstrucción intestinal es una patología muy prevalente.

Manejo de la suboclusión intestinal con gastrografín. Experiencia en nuestro servicio

Fornell Ariza, Mercedes; Roldán Ortiz, Susana; Perez Gomar, Daniel; Bazán Hinojo, Carmen; Ayllon Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva; Valverde Martínez, Amparo; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Introducción: Las adherencias son la causa más importante de oclusión intestinal

Objetivos: La aplicación de un protocolo de manejo de la oclusión intestinal adherencial con Gastrografin es seguro y permite disminuir la estancia hospitalaria y el tiempo de indicación de cirugía por fallo del tratamiento conservador.

Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo con todos los pacientes con sospecha diagnóstica de cuadro suboclusivo adherencial entre enero de 2013 y enero de 2016 en el área de urgencias de nuestro hospital, siendo un total de 65 casos. Se aplicó el nuevo protocolo en el cuál aque-llos pacientes con sospecha de suboclusión por cuadro adhe-rencial quirúrgico, descartadas otras causas y con buena si-tuación clínica del paciente, se les administró el gastrografín, con control radiológico posterior a las 6-12 y 24 horas. Entre las variables a estudio estuvieron la edad y la distribución por sexos, el número de ingresos, el tipo de manejo (conservador o quirúrgico), la media de estancia, la presencia de comor-bilidades, las complicaciones y las causas más frecuentes de cuadro suboclusivo en nuestro medio.

Resultados: Del total de 65 pacientes, 72% de hombres (47) y el 28% mujeres (18). La edad media de la muestra fue de 79 años.

Tras la administración del gastrografín, 10 pacientes pu-dieron ser alta tras 24 horas de observación hospitalaria (6 mujeres y 4 hombres); y 55 pacientes precisaron de ingreso hospitalario para continuar vigilancia del cuadro (35 hom-bres y 20 mujeres). De estos 55 pacientes, en 35 de ellos se optó por manejo conservador, 11 por tratamiento quirúrgico (9 hombres y 2 mujeres), y en 9 casos fue necesaria la cirugía por no progresión adecuada del cuadro con el manejo con-servador (6 hombres y 4 mujeres).

La causa más frecuente de suboclusión intestinal fueron las adherencias tras cirugía de hemicolectomía izquierda (28), seguido de la cirugía de la hemicolectomía derecha (16), la histerectomía (8), la cistectomía radical (5), cirugías previas de pared abdominal (4), enfermedad de Chron (3) y un caso de TBC intestinal.

La media de estancia fue de 7 días, con un rango entre 3 y 28 días (una media de 5 días para aquellos tratados conser-vadoramente y de 12 días para los quirúrgicos).

La comorbilidad más frecuentemente asociada fue la dia-betes con un total de 40 pacientes (28 hombres y 12 muje-res), estando presente en la totalidad de pacientes en los que se optó inicialmente por manejo quirúrgico, y en 5 casos que recibieron cirugía posteriormente.

Conclusiones: La aplicación de un protocolo en el que se incluye el uso de Gastrografin en la oclusión intestinal adhe-rencial es seguro y permite tomar decisiones terapéuticas con mayor celeridad y con una menor estancia hospitalaria.

Tratamiento mínimamente invasivo del body packing

De Lebrusant Fernández, Sara; Tallón- Aguilar, Luis; Lopéz Ruiz, J.A.; Marenco de la Cuadra, Beatriz; López Pérez, José; Oliva Mompeán, FernandoHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Introducción: El tratamiento conservador en casos de body packing debe realizarse en pacientes asintomáticos y estables. La cirugía se realizará en caso de complicaciones gastrointes-tinales como obstrucción intestinal, hemorragia digestiva o perforación. El uso de la endoscopia es controvertido.

Objetivos: Presentar nuestra serie de casos de Body Packers que han requerido tratamiento para extracción de la droga y se han realizado mediante un abordaje mínimamente invasi-vo.

Material y métodos: Desde 2011 se han tratado 3 casos de body packers con un abordaje mínimamente invasivo. Todos los casos trataban de varones con edades comprendidas entre 28 y 46 años, portadores de bolas de hachís sin complicacio-nes asociadas. Los síntomas de presentación fueron vómitos en 2 pacientes y dolor abdominal en el tercero.

Resultados: 2 de ellos se realizaron mediante endoscopia oral y el tercero mediante abordaje laparoscópico. En los casos resueltos con endoscopia se encontraban un escaso número de objetos, todos alojados en el estómago, lo que permitió su extracción mediante esta técnica. En el caso resuelto mediante abordaje por laparoscopia, se encontraba una bellota única en íleon terminal por se realizó una ente-rotomía a dicho nivel tras su extracción a través de un mini pffaniestiel. Todos los casos se solucionaron sin incidencias ni complicaciones.

Conclusiones: El tratamiento quirúrgico en estos pacien-tes debe llevarse a cabo cuando exista alguna complicación digestiva. Aunque tradicionalmente se ha aceptado la vía de abordaje laparotómica como elección, el uso y la experiencia en laparoscopia en nuestro medio, hacen de ésta un abordaje igualmente válido con las ventajas que aporta. El abordaje endoscópico es controvertido, siendo rechazado habitual-

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mente por los endoscopistas por el riesgo de perforación que conlleva. En nuestra limitada experiencia, creemos que puede estar indicada en casos muy seleccionados basándonos prin-cipalmente en la localización de la droga pero considerando también su naturaleza y número.

Estudio de la eficacia de un tratamiento no invasivo con señales electromagnéticas por transmisión capacitiva y monopolar sobre las complicaciones postoperatorias precoces y la recuperación del estado nutricional en pacientes quirúrgicos

González Callejas, Cristina;De Teresa Galván, Carlos; Nestares Pleguezuelos, Teresa; González Crespo, FranciscoHospital Inmaculada Concepción, Granada

Introducción: La utilidad en el tratamiento de diversos tipos de dolor mediante la aplicación transcutánea de ondas electromagnéticas (ATOE) se ha demostrado en animales y en humanos. El procedimiento no es invasivo, y los efectos adversos descritos son mínimos.

El dispositivo terapéutico de electro-medicina Physicalm®, permite aplicar transcutáneamente ondas electromagnéticas para proporcionar analgesia y alivio del dolor en sus distin-tas modalidades clínicas. La administración de estas señales se realiza de forma transcutánea mediante una transferencia capacitiva y monopolar realizando depósitos energéticos focalizados en las áreas comprometidas en el proceso dolo-roso.

Objetivos: Valorar la disminución del dolor y la disminu-ción de la inflamación con mejoría de parámetros inflama-

torios y mejoría de los parámetros nutricionales así como su contribución a la disminución de otras complicaciones preco-ces tales como complicaciones respiratorias, ileo paralítico,…

Material y métodos: Se ha realizado un estudio prospectivo sobre pacientes intervenidos de diferentes patologías en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínica Inmaculada siempre por el mismo equipo quirúrgico

El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Cei-Granada y siguió los protocolos habituales.

Un grupo recibió 10 sesiones con el tratamiento planteado y el otro con placebo tras muestreo aleatorio. En cada sesión se valoró dolor según la escala visual analógica, así como la existencia de edema o hematoma a nivel de la herida quirúr-gica y la evolución.

Se realizaron tres determinaciones sanguíneas: una inme-diatamente tras la intervención, otra a mitad de tratamiento y otra al finalizar el mismo.

Los resultados han sido analizados mediante SPSS 20.0Resultados: En base a estudios preliminares realizados

y presentados en diferentes congresos (Gálvez et al., 2014; Ibáñez-Vera et al., 2014) esperamos demostrar los objetivos expuestos.

Conclusiones: En definitiva, el procedimiento parece alen-tador, según se desprende de los resultados preliminares en pacientes aislados y series de casos, y por ello nos planteamos evaluarlo utilizando una metodología de alta calidad, es decir, mediante este ensayo clínico aleatorizado, controlado. La disminución del dolor postoperatorio así como de la in-flamación debe influir positivamente en la reducción de las complicaciones postoperatorias.

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XIV REUNIÓN ASAC comunicaciones vídeos

Abordaje laparoscópico en cirugía citorreductora y HIPEC con sistema cerrado de agitación por CO2 en paciente con pseudomixoma peritoneal de bajo grado

Rodríguez Ortiz, Lidia. Robles Quesada, María Teresa. Espinosa Redondo, María Esther. Macías Puerta, Isabel. Arjona Sánchez, Álvaro. Cosano Álvarez, Antonio. Sánchez Hidalgo, Juan Manuel. Rufián Peña, SebastiánHospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)

Introducción: En los últimos años la cirugía de citorreduc-ción con peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia (HIPEC) se ha convertido en el procedimiento estándar para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal.

Objetivos: El abordaje laparoscópico está siendo conside-rado una opción segura y eficaz para pacientes con carcino-matosis con bajo PCI y con bajo grado de malignidad tipo DPAM (Adenomucinosis Peritoneal Diseminada) o Mesote-lioma Multiquístico.

Materiales y Métodos: Presentación de un caso de una pa-ciente de 65 años diagnosticada tras apendicectomía de un pseudomixoma de bajo grado (DPAM). El estudio preoperato-rio mostró un PCI bajo en las pruebas de imagen y se ofreció cirugía de citorreducción + HIPEC por vía laparoscópica. Tras la exploración de la cavidad abdominal y confirmación de un PCI bajo (3/39) se realizó peritonectomía de flanco y fosa ilíaca derechos, doble ooforectomía, cequectomía par-cial, omentectomía y electrofulguración de los nódulos de mucina identificados macroscópicamente. Tras la extracción de las piezas por Pfannestiel y certificación de una CC-0, se procedió a administrar quimioterapia intraperitoneal con Mitomicina C e hipertermia a 42ºC, mediante un sistema cerrado y con recirculación de CO2, durante 60min.

Resultados: La paciente fue dada de alta a los 4 días sin morbilidad asociada al procedimiento.

Conclusión: Este abordaje permite disminución de la co-morbilidad, recuperación postoperatoria más precoz y reduc-ción de la estancia hospitalaria. La experiencia actual, aunque escasa, parece asegurar que en casos muy seleccionados, con estirpes tumorales concretas y de extensión limitada, se puede realizar una citorreducción completa por vía laparoscópica y administración adecuada y segura de la HIPEC mediante técnica cerrada, sin afectación del pronóstico con respecto a la vía abierta.

Pancreato-yeyunostomía laparoscópica en el tratamiento del pseudoquiste pancreático

Marchal Santiago, Amando; Rubio-Manzanares Dorado, Mercedes; Pinilla Martínez, Diego; Fernández Ramos, María; Álamo-Martínez, José María; Marín-Gómez, Luis Miguel; Padillo-Ruiz, Francisco Javier; Gómez-Bravo, Miguel ÁngelHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: El Gold Standar del tratamiento del pseudo-quiste es el drenaje transgástrico mediante endoscopia. Sin embargo esta es una técnica compleja que pocos endoscopis-tas son capaces de llevar a cabo y que no se encuentra dispo-nible en todos los hospitales.

La Cirugía laparoscópica ha supuesto una revolución en los últimos años. Es una técnica asequible para un cirujano con experiencia laparoscópica que permite una recuperación precoz. Proponemos este abordaje para grandes quiste y aquellos centros sin disponibilidad de drenaje transgástrico.

Objetivos: Incluir en el armamento del cirujano general las derivaciones laparoscópicas quisto-intestinales del pseudo-quiste pancreático.

Material y métodos: Paciente de 43 años sin antecedentes destacables que tras episodio de pancreatitis aguda litiásica con necrosis del 30 % de la cola del páncreas, desarrolla un pseudoquiste polilobulado que afecta al cuerpo y cola de pán-creas con un diámetro máximo de 15 cm. Tras más de 8 sema-nas de vigilancia sin disminución del mismo y con aparición de síntomas compresivos se decide intervención quirúrgica.

Resultados: Tras la colocación del paciente en posición de antitrendelemburg y mediante abordaje laparoscópico se rea-liza una quisto-yeyunostomía en Omega con pie de Braun. Para la realización de ambas anastomosis se utilizó una En-doGIA de 45 mm carga morada y cierre del orificio con pun-tos suelto de Poliester del 2/0 mediante Endostich.

Finalmente se realizó una colecistectomía laparoscópica.Conclusión: La cirugía laparoscópica para el pseudoquiste

es una técnica factible y segura especialmente indicada en pseudoquiste de gran tamaño y para aquellos centros sin dis-ponibidad de un acceso endoscópico.

Resección laparoscópica de linfangioma quístico abdominal en adulto

Rodríguez González, Rubén; Bustos Merlo, Ana Belén, Gallart Aragó, Tania; Ruiz de Adana Garrido, Alberto; Sánchez Pascual, Antonia; Moya Vázquez, RestitutoHospital San Juan de la Cruz, Úbeda (Jaén)

Introducción: El linfangioma quístico es un tumor benig-no de los vasos linfáticos, infrecuente en el adulto, siendo la localización abdominal muy rara. Se origina a partir de malformaciones del tejido linfático durante el desarrollo

COMUNICACIONES VÍDEOS

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embrionario. Su presentación clínica es inespecífica, princi-palmente por compresión de estructuras adyacentes cuando son de gran tamaño.

El diagnóstico suele ser incidental al detectarse en prue-bas de imagen, siendo complicado el diagnóstico diferencial con otras tumoraciones quísticas abdominales, precisándose su resección para confirmación histológica. El tratamiento es siempre quirúrgico, teniendo buen pronóstico si la resec-ción es completa.

Caso: Paciente de 45 años, con antecedentes de nefrolitiasis derecha, asintomático y con exploración abdominal normal, en el que en un TAC abdominal (y confirmado mediante RMN) se detecta una masa irregular, de 4,5 x 3,5 x 4 cm, en contacto con asa de íleon proximal, con diagnóstico diferen-cial de un tumor mucinoso primario del íleon, adenopatías/implantes mucinosos, o tumor mesenquimal primario del mesenterio.

Se decidió realizar su exéresis completa por vía laparos-cópica, mediante abordaje con tres trócares, extirpando el tumor sin incidencias, con una manipulación y extracción cuidadosa para evitar su rotura. La anatomía patológica fue de linfangioma intraabdominal. La evolución postoperato-ria fue favorable, sin incidencias en el seguimiento.

Conclusiones:- Los linfangiomas quísticos abdominales en el adulto son

una entidad rara, pero que debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de las masas quísticas abdominales.

- Generalmente son asintomáticos, o con sintomatología inespecífica derivada de su localización y/o tamaño, siendo frecuentemente descubiertos de forma incidental.

- El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, evitando su ruptura. El pronóstico es favorable, con baja tasa de recu-rrencia, si la resección es adecuada.

- El abordaje laparoscópico de estas lesiones es una téc-nica válida y segura, con una menor agresión quirúrgica al paciente.

Resección de colangiocarcinoma sobre hígado cirrótico por laparoscopia

Hinojosa Arco, Luis Carlos; Martos Rojas, Noemí; Ramos Muñoz, Francisco; Sánchez Barrón, María Teresa; Eslava Cea, Yolanda; Roldán de la Rúa, Jorge; Súarez Muñoz, Miguel Ángel; de Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El desarrollo de la cirugía laparoscópica in-cluye procedimientos complejos como resecciones hepáticas, con un mejor resultado respecto a la recuperación postopera-toria del paciente.

Objetivos: Exposición de una resección laparoscópica de una LOE hepática sobre hígado cirrótico.

Material y métodos: Presentamos en el video el caso clínico de un paciente de 69 años de edad que presentaba una lesión sólida, de 4 cm de diámetro, localizada en segmentos II-III hepáticos. Las técnicas de imagen mostraban un hígado dis-mórfico, con hipertrofia de todo el lóbulo hepático izquierdo y especialmente del sector lateral izquierdo, en relación con

una hepatopatía crónica de etiología hemocromatosis + alco-hol. Desde el punto de vista funcional, presentaba un estadio A de Child sin signos de hipertensión portal.

Resultado: La intervención practicada fue una seccionec-tomía lateral izquierda, empleando 4 trócares para instru-mentos y un quinto acceso en hipocondrio derecho para ubicación de cinta para clampaje hiliar extracorpóreo (técnica de Rotellar). Se realizó maniobra de Pringle intermitente, precisando un total de 52’ de oclusión hiliar. La pieza qui-rúrgica fue extraída por una incisión de pfnestiel. No se dejó drenaje abdominal alguno. La recuperación del paciente fue excelente, sin signos clínicos ni analíticos de insuficiencia hepática, lo que permitió su alta hospitalaria a las cuarenta y ocho horas de la intervención. El resultado anatomopatológi-co fue de colangiocarcinoma intrahepático con márgenes de resección libres.

Conclusiones: Se trata de un caso típico de LOE hepáti-ca sobre hígado cirrótico con un diagnóstico radiológico preoperatorio de hepatocarcinoma, cuyo resultado anatomo-patológico definitivo es de colangiocarcinoma intrahepático.

Resección pancreática distan laparoscópica con preservación de los vasos esplénicos

Ramos Muñoz, Francisco; García García, Blanca; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Rivera Castellano, Javier; Eslava Cea, Yolanda; Roldán de la Rua, Jorge; Súarez Muñoz, Miguel Ángel; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La pancreatectomía distal con preservación de los vasos esplénicos es una técnica descrita por Kimura en 1996.

Está indicada para el tratamiento de las lesiones benignas o potencialmente malignas confinadas al cuerpo o cola de páncreas. Al igual que la técnica de Warshaw, permite la conservación del bazo en casos de pancreatectomía izquier-da, pero la incidencia de complicaciones vasculares (infarto esplénico) es inferior con la técnica de Kimura, especial-mente en la cirugía de pacientes añosos. Frente a este aspec-to ventajoso, la técnica Kimura es la más compleja que la de Warshaw, pues requiere la minuciosa esqueletización tanto de la vena como de la arteria esplénica, con el consiguiente mayor riesgo de sangrado y de prolongación del tiempo quirúrgico.

Objetivos: Presentación de una intervención de pancrea-tectomía distal laparoscópica con preservación de los vasos espléndidos mediante abordaje lateral-medial.

Material y métodos: Presentamos en el vídeo el caso de una paciente de 72 años de edad intervenida por presentar una neoplasia intraductal mucinosa de rama secundaria, que en su seguimiento había presentado aumento de tamaño y aso-ciaba citología con atipla.

Resultados: La paciente fue colocada con posición de semi-decúbito lateral derecho y la intervención se realizó emplean-do cuatro trócares. La localización, muy caudal, de la lesión, así como su tamaño, permitió la fácil identificación de la vena esplénica en su segmento ya extrapancreático próximo al hilio

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esplénico, por lo que se procedió a la disección pancreática en sentido lateral a medial. Posteriormente se abordó la arteria esplénica, que fue disecada a nivel del borde superior del pán-creas, continuándose la progresiva movilización y liberación del segmento pancreático con la neoplasia. La sección del pa-rénquima se realizó aplicando una endograpadora. El tiempo quirúrgico fue de 180’, las pérdidas hemáticas mínimas, sin necesidad transfusión, y la paciente fue dada de alta a las 48 horas de la intervención. No presentó ninguna complicación postoperatoria ni precisó reingreso hospitalario.

Hepatolitiasis. Hepatectomía izquierda ampliada al segmento I

Hinojosa Arco, Luis Carlos; Martos Rojas, Noemí; Pico Sánchez, Leila; Cuba Castro, José Luis; Roldán de la Rua, Jorge; Osorio Fernández, Diego; Suárez Muñoz, Miguel Ángel; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La hepatolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar intrahepática proximales al con-fluente biliar.

Objetivos: Presentar el tratamiento quirúrgico de un caso de colangitis de repetición con atrofia del lóbulo hepático izquierdo.

Material y métodos: Paciente de 77 años de edad, ingresado en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital por cuadro de sepsis biliar. Los estudios de imagen mostraron la existencia de atrofia del lóbulo hepático izquierdo junto a la presencia de dilataciones saculares de la vía biliar a dicho nivel. Antecedente de colecistectomía en otro centro en el año 2011.

Resultados: El abordaje de la cavidad abdominal se realizó mediante incisión subcostal bilateral, apreciándose la atrofia hepática izquierda así como cambios en el parénquima de dicho lóbulo en relación con episodios previos de colangitis. Se realizó hepatectomía izquieda ampliada al segmento I, ya que en la tomografía computarizada se apreciaba la existen-cia de dilatación biliar a nivel del caudado. Tras disección y ligadura de la arteria hepática izquierda y media se procedió a la disección del tronco venoso de la vena hepática media e izquierda, que fue seccionado con grapadora vascular. A continuación se llevó a cabo la ligadura y sección de la vena porta izquierda que, en relación con los episodios previos de colangitis sufridos por el paciente, no había podido aislarse de manera segura hasta entonces. La transección parenqui-matosa se realizó con pinza Focus y Ligassure, empleando maniobra de Pringle de 24’ de duración. La disección a nivel de la placa hiliar permitió identificar el conducto hepático izquierdo, así como el conducto dilatado correspondiente al segmento I. El tiempo quirúrgico fue de 240’, las pérdidas hemáticas fueron inferiores a 200 ml y no hubo transfusión de hemoderivados. No se dejó drenaje ni se aplicaron agentes hemostáticos a nivel de la superficie de transección hepática. La estancia postoperatoria fue de cinco días y no hubo ningu-na complicación.

Conclusiones: La hepatolitiasis es una patología de baja

incidencia que se puede beneficiar de tratamiento quirúrgico programado con buenos resultados y baja morbimortalidad.

Neoplasia de cuerpo de páncreas resecada mediante Esplenopancreatectomía radical modular anetrógrada (RAMPS)

Corrales Valero, Elena; Cuba Castro, José Luis; Martos Rojas, Noemí; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Sánchez Barrón, María Teresa; Roldan de la Rua, Jorge; Osorio Fernández, Diego; Suárez Muñoz, Miguel Ángel; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La esplenopancreatectomía radical modular anterógrada (RAMPS) es una técnica descrita por el profesor Strassberg en el año 2003 con el objetivo de conseguir una máxima radicalidad oncológica en el tratamiento del carcino-ma de cuerpo y cola pancreáticos.

Objetivos: Presentación de una intervención en la que realizamos la técnica RAMPS ante un tumor de cuerpo de páncreas.

Material y métodos: Presentamos en el video el caso de un paciente de 62 años de edad, con historia de pérdida de peso de 4 meses de evolución y dolor abdominal en los últimos quince días previos a su ingreso hospitalario. Las técnicas diagnósticas pusieron de manifiesto la existencia de una neo-plasia a nivel de cuerpo de páncreas.

Resultado: Fue intervenida realizándose una RAMPS an-terior. La sección a nivel del cuello del páncreas se realizó con la endograpadora. La duración de la intervención fue de 210’, con pérdidas hemáticas mínimas, no siendo necesaria la transfusión de hemoderivados. La estancia postoperatoria fue de 6 días y no se registró ningún tipo de complicación ni reingreso.

Conclusiones: La técnica de RAMPS maximiza el margen de resección circunferencial que se obtiene en la pieza quirúr-gica. Se describen dos variantes de la RAMPS, anterior y pos-terior, dependiendo de si se asocia la resección de la glándula suprarrenal izquierda (RAMPS posterior, para casos en que la neoplasia afecta a la cápsula posterior del páncreas).

Aplicación de técnica ROLL para resección de insulinoma pancreático

Monje Salazar, Cristina; Ramos Muñoz, Francisco; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Cuba Castro, José Luis; Roldán de la Rua, Jorge; Eslava Cea, Yolanda, Osorio Fernández, Diego; Suárez Muñoz, Miguel Ángel; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La técnica Roll consiste en la inoculación de trazador para facilitar la localización de tumores pequeños o no palpables en los que está indicado el tratamiento quirúr-gico.

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Objetivos: Mostrar la posibilidad de utilización de técnica ROLL para la resección de un insulina pancreático.

Material y métodos: Paciente de 32 años de edad, con epi-sodios conocidos de hipoglucemia de más de quince años de evolución. Ante la sospecha de insulinoma se realizaron test de ayuno (positivo), test de glucagón (positivo), y determina-ción del cociente insulina/glucosa (>0.3). La TAC pancreática fue normal, pero la resonancia magnética puso de manifiesto la existencia de una lesión de 8 mm localizada en la cabeza del páncreas. El octreoscán asimismo mostró la existencia de un depósito del trazador en la cabeza del páncreas. El resto de determinaciones analíticas y hormonales fueron normales, por lo que consideramos el insulinoma de nuestro paciente esporádico y no asociado a neoplasia endocrina mútliple.

Resultados: En orden a facilitar su localización intraopera-toria dado su pequeño tamaño, el día previo a la intervención al paciente se le administró radiotrazador, realizándose du-rante el procedimiento quirúrgico rastreo con sonda gamma para determinación de cuentas de radiactividad. Esta técnica, junto a la realización de ecografía intraoperatoria permitieron la correcta localización de la tumoración, realizándose enu-cleación de la misma. La estancia postoperatoria fue de dos días y no se registró ningún tipo de complicación.

Conclusiones: En nuestro caso fue posible realizar la exére-sis de la lesión pancreática gracias a la realización de cirugía radioguiada. Presenta la ventaja de poder realizar un proce-dimiento menos agresivo y una mayor rapidez y eficacia en la exéresis

Abordaje laparoscópico de cistoadenoma seroso de páncreas

Oehling De los Reyes, Hermann; Doblas Fernández, Juan; Hernández González, José Manuel; Galeote Quecedo, Tania; Oliva Muñoz, HoracioHospital de Antequera

Introducción: El cistoadenoma seroso microquístico de páncreas es un tumor raro de naturaleza quística, se locali-za preferentemente en cuerpo y cola dando clínica de dolor abdominal y en ocasiones masa palpable. No es infrecuente encontrarlo como hallazgo incidental en una exploración radiológica.

Suelen ser benignos, su resección está indicada si son sin-tomáticos o voluminosos, siendo el abordaje laparoscópico una opción válida.

Objetivos: Resección laparoscópica de cistoadenoma seroso microquístico de páncreas, dada su situación distal y la poca frecuencia de malignidad.

Material y métodos: Paciente de 76 años, AP de HBP, con dolor abdomen de un año de evolución que empeora con la ingesta. Exploración abdominal con dolor a palpación en epigastrio.

Cromogranina ATAC abdomen: Nódulo hipodenso en cola pancreática de

3.1 cm que sobrepasa los límites viscerales en cara posterior e inferior, contactando con arteria esplénica. Compatible con tumor mucosecretor, microquistico o extirpe endocrina.

Ecoendoscopia: Lesión hipoecogénica redondeada en cola pancreática de 28 x 31 mm.

PAAF: Sugestivo de cistoadenoma mucinoso.Intervención: Abordaje laparoscópico 4 trócares, decolaje

de epiplon mayor y gástrico accediendo a trascavidad, tu-moración en cuerpo. Liberación de vasos cortos exponiendo arteria y vena esplénicas. Ligadura de ambas, pancreatecto-mia corporocaudal y esplenectomia. Aplicación de flogseal en superficie de corte pancreático.

Resultados: Evolución favorable sin complicaciones. En se-guimiento a 9 meses paciente sin dolor abdominal.

AP: Cistoadenoma seroso microquistico de pancreas.Conclusiones: El abordaje laparoscópico es perfectamente

válido en éste tipo de tumores una vez descartada maligni-dad. Debe ser realizado en centros con equipo experto en laparoscopia por ser una cirugía muy demandante. Es prefe-rible intentar una cirugía preservadora de bazo, pero en éste caso dada la posibilidad de tumor mucinoso, que requiere una extirpación amplia con margen libres, y el hallazgo ra-diológico de contacto con vasos esplénicos se opta por esple-nectomía asociada.

Abordaje perianal de los tumores de la fosa isquiorrectal

Rubio-Manzanares Dorado, Mercedes; Camacho Marente, Violeta; Jiménez Rosa; Reyes, Mº Luisa; García, Ana; Palacios, Carmen; De la Portilla FernandoHospital Universitario Virgen del Rocio

Objetivos: Los tumores de la fosa isquiorrectal son ex-cepcionales Existen dos ideas básicas sobre los tumores que asientan en esta zona que se encuentran por clarificar: El rol de la biopsia percutánea y la resección oncológica completa por vía perianal. Tan solo algunas publicaciones anecdóticas hacen referencia sobre su abordaje exclusivamente perineal sin necesidad de incisión abdominal.

Presentamos este video, donde exponemos la escisión de un leiomiosarcoma localizado en la fosa isquiorrectal me-diante un abordaje perineal sin asistencia abdominal, consi-guiéndose su resección oncológica completa.

Material y Métodos: Mujer de 81 años que consulta por dolor en ambos muslos y sensación de masa a nivel de la zona perianal derecha. Tras realizarse RNM fue diagnosticada de leiomiosarcoma de la fosa isquiorrectal derecha.

Resultados: Se sitúa a la paciente en posición de navaja. Me-diante una incisión semicircular en la piel, paralela al margen anal, se accede a la fosa isquiorrectal. La disección se realizó en el plano inmediatamente superficial a las fibras del esfínter anal externo bajo visión directa. El defecto se cerró con Po-lisorb del 2/0. La piel se reparó con una sutura continua de PDS 2/0. El tiempo operatorio fue de 45 minutos, las perdidas sanguíneas fueron de 10 ml y la estancia hospitalaria fue de 3 días.

Conclusión: El abordaje perineal de los tumores de la fosa isquiorrectal puede ser una alternativa quirúrgica que nos permite prescindir de las incisiones abdominales para conse-guir una resección local completa.

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Panproctocolectomía con reservorio ileoanal manoasistida

Camacho Marente, Violeta; García Muñoz, Patricia; García Cabrera, Ana María; Reyes Díaz, María Luisa; Jiménez Rodríguez, Rosa; Vázquez Monchul, Jorge; Díaz Pavón, José Manuel; Palacios González, Carmen; De la Portilla de Juan, FernandoHospital Universitario Virgen del Rocío

Objetivos: La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad caracterizada por la aparición a partir de la segunda década de la vida de un elevado número de polipos en colon y recto, que evoluciona sin tratamiento a cancer colorrectal. La proctocolectomia total con reservorio ileoanal es la intervención quirúrgica de elección en la mayoría de pacientes.

La cirugia laparoscópica puede ser una alternativa ofre-ciendo numerosas ventajas, como menor dolor postoperato-rio y reducción de la estancia hospitalaria, aunque en estos casos no se plantea como primera opción debido al mayor tiempo operatorio. La cirugia laparoscópica manoasistida puede acortar estos tiempos de forma considerable en este tipo de pacientes.

Presentamos el caso de un paciente con PAF sometido a una proctocolectomia total con reservorio ileoanal laparos-cópica manoasistida.

Método: Se realiza una minilaparotomia media infraum-bilical (5 cm) donde ira colocado el sistema mano-asistida. Posteriormente se colocaran 5 trócares para introducir el ma-terial laparoscópico y llevar a cabo toda la disección del colon y recto. Excepto el tiempo de la proctectomía que se practicó laparoscópico puro, el resto de la colectomia fue asistida con la mano. El reservorio ileal en J se hizo con 3 cargas de GIA lineal de 75 mm (Lineal Cortante Ethicon®). Para finalizar se llevó a cabo la anastomosis del reservorio a la unión anorrec-tal utilizando una CEEA 28 (Premium Plus Covidien®). Se realizó ileostomia de protección.

Resultados: Esta técnica nos permitió realizar la proctoco-lectomia y reservorio en 2:20 min. El paciente inició toleran-cia al día siguiente y fue dado de alta al 7º dia postoperatorio sin complicaciones.

Conclusion: El abordaje laparoscópico con asistencia ma-nual constituye una alternativa quirúrgica en este tipo de casos, ofreciendo las ventajas de una cirugia laparoscópica, con menos complejidad técnica y reduciendo el tiempo ope-ratorio

Reconstrucción de tránsito tras intervención de Hartmann por puerto único a través del orificio del estoma

De Lebrusant Fernández, Sara; Valdés- Hernández, Javier; Cintas- Catena, Juan; del Rio Lafuente, Francisco; Torres Arcos, Cristina; Capitán Morales, Luis; Oliva Mompeán, FernandoHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Introducción: La reconstrucción del tránsito tras una in-

tervención de Hartmann se asocia a una morbimortalidad quirúrgica que según distintas series varia de un 1 % a un 5% y que guarda relación con la edad del paciente, comorbilida-des, riesgo anestésico y motivo de la intervención primera, entre otros.

En los últimos tiempos y con el objetivo de disminuir la tasa de morbimortalidad se están llevando a cabo recons-trucciones del tránsito mediante técnicas quirúrgicas menos invasivas como el abordaje laparoscópico o la reconstruc-ción por puerto único, en aras de minimizar la agresión quirúrgica y disminuir en la medida de lo posible la morbi-mortalidad asociada.

Objetivos: El objetivo del vídeo es mostrar la técnica qui-rúrgica de reconstrucción del tránsito por puerto único a través del orificio de la colostomía.

Material y métodos: Presentamos un caso clínico de un varón de 57 años intervenido de urgencia por peritonitis purulenta secundaria a una diverticulitis Hinchey III, al que se le realizó una intervención de Hartmann via laparotómica. Tras 2 años, se decide reconstrucción del tránsito.

Tras disección dificultosa del estoma por adherencias y fijación a la fascia, se secciona el extremo distal de la colostomía para colocar el cabezal de la CEEA 28 y se re-introduce en cavidad. Se introduce el dispositivo de puerto único Octoport V2. Liberación de adherencias de intestino delgado a la pared y muñón rectal. Realización de anasto-mosis colorrectal terminolateral con CEEA Premium 28. Comprobación de la estanqueidad. Cierre del orificio de la colostomía parcial mediante sutura invaginante.

Resultados: Postoperatorio favorable con restablecimiento del tránsito a las 24 horas postoperatorias.

Conclusiones: El abordaje por puerto único a través del orificio del estoma, puede considerarse como una alternativa factible y eficaz para realizar la reconstrucción del tránsito en pacientes seleccionados.

Panproctocolectomía total con escisión total del mesorrecto transanal. Abordaje combinado laparoscopia y TAMIS

Martín Balbuena, Ramón; Mulet Zayas, Octavio; Sánchez Sánchez, Luis Fabricio; Sánchez Galvez, María Angeles; Martinez Garcia, PabloHospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla

Introducción: La utilización de las técnicas mínimamente invasivas en la escisión del mesorrecto por vía transanal es un nuevo enfoque en el tratamiento del cáncer de recto inferior, sobretodo en pacientes obesos, con lesiones localmente avan-zadas o con pelvis estrechas en las que la cirugía convencional presenta frecuentes dificultades. Esta técnica requiere además de un abordaje abdominal para realizar la movilización del colon proximal que a menudo puede realizarse de manera conjunta por laparoscopia.

Método: Presentamos un video describiendo la técnica quirúrgica que aplicamos en una paciente de 54 años diagnos-ticada de pancolitis ulcerosa de más de 30 años de evolución. En tratamiento con azatioprina y mesalazina desde 2001 con

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muy buen curso clínico. En colonoscopia de control rutinario se detecta un pólipo serrado extenso de 15 cm a 7 cm del mar-gen anal. Se decide realizar una panproctocolectomía total con anastomosis ileoanal y reservorio en J. Se procede a la escisión total del mesorrecto por vía transanal interesfinterica utilizando el sistema de puerto único y simultáneamente se realiza la colectomía total por vía laparoscópica.

Conclusión: Esta técnica aporta claros beneficios en el tratamiento del cáncer de recto, facilita la movilización y di-sección del mismo permitiendo realizar con mayor facilidad técnicas más conservadoras con preservación de los esfínteres con el importante beneficio funcional para los pacientes. Los estudios publicados hasta el momento son alentadores presentando excelentes resultados en cuanto a calidad de la resección con márgenes negativos y mesorrecto intacto. Sin embargo también recomiendan mantener la precaución en cuanto a los resultados preliminares y como en cualquier nueva técnica debe tenerse en cuenta la experiencia del equi-po quirúrgico.

Disección y acceso a vasos cólicos medios durante la realización de la colectomía subtotal por vía laparoscópica

Pinilla Martínez, Diego; Pino Diaz, Verónica; Aparicio Sánchez, Daniel; Alarcón del Agua, Isaías; Socas Macías, María; Barranco Moreno, Antonio; Padillo Ruiz, Francisco Javier; Morales Conde, SalvadorHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: El accesos a los vasos cólicos medios es una de las fases más complejas de la realización de una colectomía total/subtotal por vía laparoscópica con fines oncológicos, ha-biendose propuesto diversas formas de acceso. Los conceptos actuales de la extirpación completa del mesocolon aportan un paso más a la exéresis de dichos vasos en la raiz para ga-rantizar una correcta disección de las adenopatías de la zona. Aportamos en este video la técnica que realizamos para la co-rrecta disección de los vasos cólicos medios en la Colectomía subtotal laparoscópica.

Técnica quirúrgica-vídeo: El paciente se coloca en decúbito supino con piernas abducidas. Se realiza neumoperitoneo con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo a 15 mmHg. Se utilizan 5 trocares (1 de 12 mm, 1 de 10 mm y 3 de 5 mm). La clave del procedimiento que presentamos se basa en el inicio de la disección por vía medial del ángulo hepático del colon, accediendo a la base de los vasos ileocólicos y a la cólica dere-cha desde su salida en el tronco de Henle, para posteriormen-te movilizar el parietocólico derecho. Una vez movilizado el colon derecho, se procede a la disección por vía medial, por debajo de la vena mesentérica inferior y del ángulo esplénico del colon accediendo al recorrido del cuerpo y cola de pan-creas y a la transcavidad de los epiplones. Una vez disecados ambos ángulos se procede a la tracción hacia la pared anterior del abdomen, delimitándose un triangulo que permite la exposición, por el lado derecho de la cabeza del pancreas, y por el lado izquierdo, del cuerpo de pancreas. Esto permite acceder y disecar la base de los vasos cólicos medios para sec-

cionarlos en su base junto con el tejido linfograso de la zona. Posteriormente se completa el procedimiento con la disección de la arteria mesentérica inferior o sus ramas, dependiendo de la altura de la resección, para finalmente seccionar la pieza y realizar la anastomosis.

Conclusión: El acceso a los vasos cólicos medios constitut¡ye una de las fases del procedimeinto quirúrgico más complejo de la cirugía colorectal, mediente esta técnica estandarizada se consigue una correcta exposición de la zona para su correc-ta disección.

Cáncer de esófago: Esofagectomía y linfadenectomía mediastínica por toracoscopia

Sánchez-Sánchez Luis Fabricio, Martín-Balbuena Ramón, Ruíz-Luque Virgilio, Sánchez-Gálvez Mariángeles, Aguilar-Luque José, Martínez-García PabloHospital Universitario Ntra. Sra. de Valme. Sevilla

Objetivo: Presentamos un video en el que damos a conocer nuestra técnica quirúrgica con el abordaje toracoscópico, para la resección y linfadenectomía de los tumores esofágicos.

Introducción: El abordaje de los tumores esofágicos se puede realizar por cirugía abierta tradicional (Dos o tres campos) o por cirugía mínimamente invasiva. Una esofa-gectomía mínimamente invasiva (EMI) se puede realizar mediante la resección de esófago torácico y linfadenectomía mediastínica por toracoscopia, combinándola con un aborda-je laparoscópico o laparotómico para la resección del esófago intraabdominal, estómago y la linfadenectomía.

Las ventajas de los procedimientos quirúrgicos mínima-mente invasivos en relación con un procedimiento abierto incluyen:

- Una mejor preservación de la función pulmonar posto-peratoria

- Menos complicaciones postoperatorias.- Incisiones más pequeñas y menos dolorosas.- Menor pérdida de sangre intraoperatoria.- Estancia más corta tanto en la unidad de cuidados in-

tensivos como la estancia hospitalaria global.Métodos: Elaboramos un video en el que damos a conocer

la técnica empleada en éste tipo de tumores en nuestra unida

Trombectomía de la arteria mesentérica superior en la isquemia intestinal aguda: abordaje mesentérico o infracólico

Molina Raya, Andrea; Vico Arias, Ana Belén; Milena López, Genaro; Fundora Suárez, Yiliam; Palma Carazo, PabloHospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Introducción: La isquemia intestinal supone una urgencia abdominal rara (0,9%) con una mortalidad elevada (70-92%).

Objetivos: Presentar el video de un caso infrecuente de trombectomía quirúrgica por abordaje mesentérico en una isquemia intestinal aguda.

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Material y métodos: Varón de 81 con FA en tratamiento con Sintrom, EPOC y DM. Consulta por dolor abdominal de 5 horas de evolución iniciado de forma brusca con sensación nauseosa.

Analíticamente: LDH 311, 14540 leucocitos sin neutrofilia, creatinina 2,72, INR 1,67, pH 7,58 con láctico de 3,3.

Angio-TC con “hallazgos compatibles con isquemia intes-tinal por probable trombo a 5,8 cm del origen de la arteria mesentérica superior (AMS); signos de hipoperfusión de la pared de asas de intestino delgado así como hiperdensidad de la grasa mesentérica y distensión generalizada intestinal”.

Se interviene de forma urgente comenzando por laparos-copia para comprobar viabilidad intestinal. Evidenciamos isquemia con afectación extensa de intestino delgado, quedando preservados 60 cm de yeyuno y los últimos 50 de íleon; marco cólico sin afectación. Se convierte a vía abierta, realizando resección del segmento afecto con Endo-GIA. Abordaje de la AMS a nivel mesentérico, identificando la ar-teria por tracción del ángulo de Treitz. Arteriotomía trans-versa con introducción de Fogarty para realizar trombecto-mía e irrigación de heparina en ambos extremos (se comple-ta anticoagulación con heparina sódica IV 3mg/kg en bolo y perfusión posteriormente). Extracción de trombo de unos 2 cm; comprobación de mejoría de coloración de asas ileales. Anastomosis yeyuno-ileal latero-lateral mecánica.

Resultados: Necesidad de apoyo con noradrenalina y trans-fusión de 1 CH intraoperatoriamente.

Extubado a las 24 horas con normalización de los pará-metros analíticos y mejoría clínica en el post-operatorio.

Conclusión: La baja especificidad de la clínica de la isque-mia intestinal dificulta su diagnóstico precoz, limitando las posibilidades terapéuticas y de supervivencia. La rápida ac-tuación es fundamental.

Abordaje laparoscópico de perforación intestinal por espina de pescado

Gonzales Aguilar, Jhonny David, Arteaga Peralta, Vladimir; Valenzuela Torres, Jose del Carmen; Garcia Amador, Cristina; Lopez Marcano, Ayhlin, Medina Velasco, Anibal; Labalde Martinez, Maria; De La Plaza Llamas, Roberto; Ramia Angel, Jose ManuelHospital Universitario de Guadalajara

Introducción: La perforación intestinal producida por cuer-pos extraños es infrecuente, ocurre generalmente por ingesta involuntaria durante la comida.

Alrededor del 1% de los cuerpos extraños provocan una perforación intestinal, pudiendo perforar cualquier punto del tracto digestivo, pero con más frecuencia en aquellos segmentos con una angulación cerrada como el Píloro, el ángulo de Traitz, la válvula ileocecal y la unión rectosig-moidea.

Materiales y métodos: Varón de 43 años con antecedentes de hernia de hiato que acude al servicio de urgencia por dolor abdominal en mesogastrío de 48h de evolución, presentaba un abdomen con dolor difuso a la palpación, leve defensa y dudosos signos de peritonismo.

En la analítica destacaba, leucocitosis con neutrofilia del 85% y una proteína c reactiva de 205; la radiografía de tórax y abdomen no presentaba alteraciones; ante la persistencia del dolor se realizó TC Abdomino pélvico donde se eviden-cia un cuerpo extraño de forma lineal hiperdensa de unos 3cm que perfora un asa intestinal (sugerente de espina de pescado).

Resultados: Se procedió a realizar una laparoscopia explo-radora donde se encontró una espina de pescado perforando el asa de yeyuno en su borde mesentérico; se extrajo dicho cuerpo extraño seguida de sutura con puntos simples para cerrar orificio intestinal, no se dejo drenaje y se prescribió antibióterapia intravenosa. Fue dado de alta al tercer día sin complicaciones.

Conclusiones: La perforación intestinal secundaria a cuerpo extraño es infrecuente, siendo mayor aun a nivel yeyunal el cual tiene una incidencia de 14,3% aproximadamente

La espina de pescado es el cuerpo extraño más frecuente-mente encontrado en la perforación gastrointestinal siendo por lo general radiotransparente y por ello no se visualiza en las radiografías, siendo necesario en la mayoría de casos realizar una TC para el diagnostico.

La evidencia del neumoperitoneo es poco frecuente pues la perforación suele estar sellada por estructuras adyacentes o el propio cuerpo extraño.

El tratamiento en estos casos es quirúrgico, encontrándo-se pocos casos publicados de abordaje laparoscópico como es nuestro caso, que presentamos en este video

Abordaje videotoracoscópico diferido de hernia diafragmática tras traumatismo toracoabdominal por arma blanca

Romacho López, L.; Aranda Narváez, J.M.; Titos García, A.; González Sánchez, A.J.; Cabrera Serna, I.; Blanco Elena, J.A.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: Las rupturas traumáticas del diafragma son diagnosticadas con mayor frecuencia en el lado izquierdo. Los traumatismos cerrados producen grandes desgarros ra-diales frente a pequeñas perforaciones en los penetrantes que pueden pasarse por alto y manifestarse tardíamente.

Caso clínico: Paciente de 60 años sin antecedentes destaca-bles que recibe 3 puñaladas en el hemitórax izquierdo: paraes-ternal inferior de unos 2 cm a nivel del 7º espacio intercostal, en línea media axilar de 1,5 cm en el 8º espacio intercostal y la última, en línea axilar posterior a la misma altura y centi-métrica.

Un TAC tóracoabdominal evidenció la existencia de una fractura del 8º arco costal izquierdo e imágenes compatibles con una contusión pulmonar junto a derrame pleural mo-derado izquierdo. Además, una laceración esplénica grado II de la AAST con lesión del hemidiafragma suprayacente.

Por el elevado riesgo de evisceración, se le ofreció al pa-ciente laparotomía exploradora pero la rechazó.

El paciente ingresó a cargo de cirugía para observación de la lesión esplénica y a las 48h, decidió intervenirse.

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Ante una lesión esplénica estable, planteamos un abordaje videotoracoscopico con la colaboración de cirugía torácica. Intraoperatoriamente, pudimos visualizar como la lesión a nivel de la línea media axilar había penetrado en cavidad pleural desde el abdomen produciendo un defecto diafrag-mático de unos 3 cm por el que se había herniado epiplón que se redujo y suturó el defecto.

Alta a los 4 días sin incidencias.Discusión: Una lesión diafragmática tras un traumatismo

es criterio de exploración quirúrgica urgente.En un paciente inestable con otras lesiones asociadas, la

laparotomía es la vía indicada.Tener lesiones abdominales Descartar una vía de acceso

diferente.Sin embargo, el singular desarrollo de este caso permitió

una cirugía vía torácica diferida, tras comprobar la estabili-dad de la lesión esplénica.

Cirugía de urgencias en caso de aneurisma de arteria esplénica roto: a propósito de un caso

Romacho López, L.; Ruiz López, M.; Montiel Casado, M.C.; Moreno Ruiz, J.; Aranda Narváez, J.M.; González Sánchez, A.J.; Rodríguez Silva, C.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: El aneurisma de arteria esplénica supone el 70% de los aneurismas arteriales viscerales siendo el más frecuente junto al de la arteria hepática (20%). Son más fre-cuentes en mujeres y el 80% se diagnostican en pacientes > 50 años. Solitarios, saculares y se ubican en el tercio distal de

la arteria. Su aparición se asocia a condiciones de alto flujo como el embarazo, malformaciones arteriovenosas y la hiper-tensión portal.

Presentamos el abordaje de un aneurisma esplénico asin-tomático que debutó con una ruptura.

Caso clínico: Paciente de 48 años multípara y con alergia a los contrastes yodados. Historia de cólicos biliares de repeti-ción, motivo por el cual se había realizado una resonancia que describía litiasis renal derecha y una aneurisma de la arteria esplénica de 37mm.

Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal agudo de 2 horas de evolución asociado a hipotensión marcada. Se produce una disociación electromecánica que requiere maniobras de RCP avanzadas, consiguiendo latido efectivo.

Ingreso en la unidad de cuidados intensivos donde tras ecoFAST se evidencia la presencia de líquido libre intraab-dominal. Cirugía indica laparotomía exploradora urgente.

Existía un hemoperitoneo de 3 L. Se realizó un packing por compartimentos que fue retirándose hasta localizar el sangrado a nivel de la arteria esplénica. Existía un aneuris-ma verdadero roto en el vértice del saco que fue ligado en su base. Tras comprobar hemostasia, se realizó un nuevo packing y se colocó un sistema de presión negativa para abdomen abierto.

En la cirugía de revisión a las 48h, se evidenció una isque-mia colónica masiva, siendo éxitus a las 12h.

Discusión: La ruptura de una aneurisma es una situación emergente que requiere una alta sospecha y una actitud rápi-da y certera, donde la cirugía de control de daños y el ATLS son fundamentales.

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XIV REUNIÓN ASAC comunicaciones pósteres

Hemorragia digestiva manejada conservadoramente tras Gastrectomia vertical

Mayo Ossorio, Mª de los Ángeles; Pacheco García, José Manuel; Peña Barturen, Catalina; Fornell Ariza, Mercedes; Ayllón Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva María; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

Introducción: La gastrectomía vertical laparoscópica está ganando popularidad como técnica bariatrica dada su relativa simplicidad y su baja incidencia de complicaciones. La hemo-rragia digestiva alta es una complicación raramente descrita tras gastrectomía vertical laparoscópica.

Objetivo: Presentamos el caso de un paciente que en el postoperatorio inmediato presentó una HDA que se manejo con medidas conservadoras y buena evolución.

Material y método: Paciente de 43 años con antecedentes personales de obesidad mórbida IMC 52, 9 kg/m2 (peso 162, Talla 175), Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, SAOS y síndrome metabólico. Se Realiza Gastrectomia vertical lapa-roscópica según protocolo de nuestro centro, calibrada con sonda de 34 fr, con endocortadora Echelon flex Powered ® de 60mm, protegida con Seamguartd®, sin incidencias.

Resultado: En el posotperatorio inmediato (24h), presenta dos episodios de hematemesis franca de escasa cuantía sin repercusión hemodinámica que se autolimitan y sin descenso significativo de la hemoglobina por lo que se decide observar evolución. A las 48 horas y tras iniciar tolerancia oral, el pa-ciente presenta melenas con descenso del hematocrito en 4 puntos (Hg previa 11,9gr/dl) sin repercusión hemodinámica ni otra clínica, precisando trasfusión de 2 concentrados de hematíes. Ante la estabilidad hemodinámica se decide reali-zación de EDA con baja presión identificándose coagulo en zona mas distal de la sutura de la gastrectomía, a nivel de antro, pero sin sangrado activo. No se evidencia fuga. Se opta por manejo conservador. El paciente evoluciona favorablem-nte, tolera dieta y es dado de alta al 5º día Postoperatorio sin incidencias. Revisado a los 15 días, a l mes y no refiere mas episodios de melenas y la hemoglobina permanece estable, refiere adecuada toerancia oral.

Discusión: Las complicaciones hemorrágicas tras la gastrec-tomía vertical mas frecuentes se relacionan con el sangrado de la línea de grapas (descrito en el 2-3% de los casos [1]) o heridas hepáticas, del bazo o arterias epigástrica [2, 3]. En la mayoría de los casos, el sangrado se produce dentro de las primeras 48h postoperatorias. El sangrado gastrointestinal es raro, y suele estar relacionado con la presencia de una fuga. El papel de la EDA es a veces limitado por no poder localizar la causa de la hemorragia, pero en caso de presentar fuga o hemorragia activa puede ser diagnostica y terapéutica. En el caso de nuestro paciente no se identificó fuga y en el mo-mento de la endoscopia el sangrado no era activo y estaba en relación con la línea de grapado intraluminal. En los casos de pacientes hemodinamicamente estables el manejo debe ser

igual al de cualquier hemorragia digestiva alta postoperatoia tras cirugía gástrica.

Cierre de pilares por hernia de hiato desconocida durante Gastrectomía vertical

Mayo Ossorio, Mª de los Ángeles; Pacheco García, José Manuel; Peña Barturen, Catalina; Fornell Ariza, Mercedes; Ayllón Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva María; Fernandez Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

Introducción: La incidencia de hernia de hiato en los pa-cientes obesos, se sitúa alrededor del 40%. Muchos cirujanos recomiendan la exploración del hiato en busca de la posible hernia y la reparación de la misma durante la realización de la Gastrectomia vertical, recomendando el cierre del defecto hiatal. A pesar de ello sigue siendo un tema controvertido, sobre todo en los casos en que la hernia de hiato no se eviden-cia en los estudios preoperatorios.

Objetivo: Presentamos el caso de una paciente obesa inter-venida mediante gastrectomia vertical en la que se evidenció hernia de hiato y se realizó un cierre posterior del hiato en el mismo acto quirúrgico.

Material y método: Paciente de 55 años de edad con Obe-sidad mórbida con IMC de 45,8 Kg/m2, con lantecedentes de: Hipertensión arterial, Síndrome de apnea obstructiva del sueño, dislipemia en tratamiento con CPAP y síndrome me-tabólico. Otros antecedentes: osteoartiritis, e histerectomía por mioma uterino. Se propone Gastrectomia vertical lapa-roscopica según protocolo de nuestro centro, evidenciando durante la misma la presencia de hernia hiatal (paraesofágica ). Se reduce el saco heriario y se disecan el pilar izquierdo hasta identificar el derecho y la crura por el lado izquierdo de la gastrolisis realizando cierre posterior del defecto con puntos sueltos de seda del 2/0 con endostich®. Posteriormente se realiza liberación hacia el antro y gastrectomía vertical ca-librada con sonda de Fouchet de 34fr, con echelon flex powe-red de 60®, protegida con Seamguard® sin incidencias.

Resultados:La evolución fue favorable y la paciente fue dada de alta al 3º dia PO sin incidencias con adecuada tolerancia oral. A los 15 dias de la cirugía sigue con buena evolución y adecuada pérdida ponderal (peso 89 kg IMC 39,9). Al año de la cirugía la paciente sigue con buena tolerancia oral, no refiere sintomatología de reflujo, ha dejado medicación hiper-tensiva y CPAP, y presenta adecuada perdida ponderal (peso 56 kg IMC 24,56). A los 3 años de la cirugía mantiene peso y adecuada tolerancia.

Conclusiones: La mayoría de los autores prefieren la rea-lización de un bypass gástrico en aquellos pacientes que presentan Hernia de hiato, sobretodo en los casos en que esta se asocia a ERGE. El tema es controvertido en ausencia de sin-tomatología de reflujo. A la hora de seleccionar la técnica ba-

COMUNICACIONES PÓSTERES

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riátrica influyen muchos factores, entre ellos el IMC y la edad de la paciente. En nuestro caso la paciente tiene 55 años y no presentaba previa a la cirugía diagnostico de hernia hiatal por lo que se le propuso Gastrectomia vertical laparoscópica. Tras el hallazgo de la misma se decide realizar reparación de la misma en el mismo acto quirúrgico con buenos resultados a largo plazo. Actualmente se considera que la reparación de la hernia de hiato durante la realización de la gastrectomía vertical es segura y con resultados aceptables en cuanto a la ERGE, aunque habrá que observar esta buena evolución a mas largo plazo.

Hernia obturatriz como causa a tener en cuenta en un paciente con obstrucción intestinal

Adel Alshwely Farah, Arteaga Vladimir, De la Plaza Roberto, Gónzales Jhonny, Valenzuela Jose, García Amador Cristina, López Ayhlin, Medina Anibal, Ramia José ManuelHospital Universitario Guadalajara

Introducción: La hernia obturatriz (HO) es una rara enti-dad, con frecuente ausencia de signos y síntomas específicos que retrasa su diagnóstico y tratamiento, por eso presenta una lata tasa de estrangulación herniaria. Son hernias localizadas a la altura del canal infrapúbico u obturador, limitado por arriba por la rama horizontal del pubis y por debajo de la membrana obturatriz.

El contenido herniario puede ser diverso ya a menudo se trata de un pinzamiento lateral de un asa de intestino delga-do. Es más frecuente en el lado derecho. En un 6% se trata de hernias bilaterales. Es más frecuente en mujeres y suele aparecer por encima de los 70 años.

Caso clínico: Paciente 94 años de edad acude a urgencias por dolor abdominal, distensión abdominal y vómitos. La exploración física y la radiología fueron compatibles con una obstrucción intestinal reflejando una dilatación de asas de intestino delgado y zonas hidroaereas. Se les realizó una ecografía abdominal que no fue diagnóstica por lo que se realizó una Tomografía Computerizada (TC) en la que se evidenció hernia obturatriz derecha con asa de intestino del-gado en su interior. Se decide abordaje quirúrgico de carácter urgente realizando laparotomía media infraumbilical. Los hallazgos intraoperatorios fueron incarceración con posterior recuperación de la viabilidad del contenido herniario, una hernia obturatriz sin compromiso de su vascularización. Tras la reducción del defecto herniario y cierre simple del orificio herniario. La evolución fue satisfactoria sin incidencias por lo que fue dada de alta al cuarto día postoperatorio. En el seguimiento de la paciente en consultas externas la paciente presentó una infección de herida quirúrgica, sin otras com-plicaciones.

Discusión: La hernia obtruratriz es una variedad rara de las hernias de la pared abdominal con una frecuencia inferior al 1%. A menudo carece de signos de síntomas específicos y suele tener un diagnóstico tardío.

Suele presentarse en mujeres de edad avanzada, multípa-ras y con delgadez extrema o caquexia. Son más frecuentes

en el lado derecho, suelen ser tipo Richter (hasta en un 60%) y a menudo están estranguladas y precisan una re-sección intestinal al diagnóstico (25% del total), cursan con una alta mortalidad (10-25%), lo cual se relaciona con la frecuente perforación del contenido herniario en su in-terior y el retraso en su diagnóstico y tratamiento. Dada su elevada morbimortalidad, consideramos que es esencial una sospecha clínica precoz. En una paciente con clínica de obstrucción intestinal no debe descuidarse en la exploración la búsqueda de este tipo de hernias(a través de la exploración digital del recto y/o vagina), especialmente si carecen de cirugía abdominal previa. Hay que sospecha una HO en pacientes de edad avanzada, con un mal estado nutricional y antecedentes al respecto que evidencien una debilidad de suelo pélvico (prolapso rectal, cistocele, multiparidad, etc)

Tumoración umbilical: implante endometriósico ectópico


Introducción: La endometriosis es una enfermedad gineco-lógica que se define como un proceso invasivo benigno y que puede afectar a múltiples localizaciones. Presentamos un caso atípico de localización umbilical sin cirugía previa.

Objetivos: Conocer la existencia de afectación umbilical de la endometriosis para tenerla en cuenta como diagnóstico diferencial de la tumoración en dicha localización.

Material y métodos: Paciente de 40 años con AP de reac-ción cutánea a cefazolina y antecedentes personales de varios tratamientos de fertilidad que acude a Consultas Externas por tumoración umbilical de un año de evolución. Refiere tu-moración dolorosa que se modifica con los ciclos mestruales y que apareció tras comenzar con el tratamiento de fertilidad. A la exploración se palpa nódulo sólido, doloroso, adherido a planos profundos de aproximadamente un centímetro y medio y que no se modifica con las maniobras de Valsalva. Se realiza ecografía abdominal que informa de lesiçon de aspec-to sólido, de unos 11,5 x 6,2 mm, con buena transmisión só-nica posterior. Los hallazgos, aunque inespecíficos, y dada la clínica de la paciente pudieran corresponder con un implante endometriósico ectópico. Es intervenida extirpándose la tu-moración junto con la piel y el tejido adyacente. El postope-ratorio cursó sin complicaciones siendo dada de alta a las 24 horas. La anatomía patológica fue informada como implante de endometriosis por lo que se derivó a la paciente a Consulta de Ginecología para estudio y posterior seguimiento.

Resultado: La endometriosis en una enfermedad ginecoló-gica frecuente. Se estima que afecta a 1 de cada 5 mujeres en edad fértil. Predomina en mujeres de raza blanca de entre 35 y 45 años. Se relaciona con la esterilidad primaria ya que entre un 26 y un 39% de las pacientes presentan endometriosis, y son infértiles del 30 al 50% de las mujeres afectadas. Existen múltiples teorías para explicar el origen de la enfermedad. Una de ellas aboga por la diseminación linfática y vascular lo

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que en nuestro caso podría explicar el implante umbilical en una paciente sin antecedentes de enfermedad previos ni ciru-gías. La clínica varia según la extensión de la patología, sin que existan síntomas patognomónicos. La presencia de nódu-los que varían con la menstruación o sangran pueden hacer-nos sospechar su origen. En cuanto el diagnóstico las pruebas de imagen pueden ser de utilidad como en nuestro caso pero el diagnóstico definitivo es por visión directa de la lesión y el estudio anatomopatológico. El tratamiento de los implantes es, por tanto, quirúrgico. La aparición de los mismos a nivel umbilical ha aumentado en relación con el aumento de la laparoscopia. La extirpación completa de los nódulos es útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento definitivo de los mismos.

Conclusiones: La afectación umbilical de la endometriosis es rara en pacientes asintomáticas y sin cirugías abdominales previas pero hemos de considerarla en el diagnóstico dife-rencial en mujeres jóvenes con tumoración umbilical que se modifica con la menstruación.

Abdomen agudo por diverticulitis yeyunal


Introducción: La diverticulosis yeyunal es una enfermedad poco común que cursa de forma asintomática en la mayoría de los casos. Sus complicaciones, sin embargo, se manifiestan en forma de abdomen agudo cuyo diagnóstico preoperatorio es difícil. Presentamos un caso de diverticulitis yeyunal per-forada.

Objetivos: Presentar un caso de diverticulitis yeyunal per-forada para tener esta entidad en cuanta en el diagnostico diferencial del abdomen agudo y asi disminuir la morbimor-talidad asociada a su diagnóstico complejo.

Material y métodos: Paciente con antecedentes personales de colecistectomia, apendicectomia, eventraplastia y her-niorrafia que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal, distensión, sensación distérmica y nauseas sin vomitos.En la exploración a su llegada destaca fiebre de 38,6º, consciente y orientado, mal estado general. Abdo-men distendido con cicatrices de las intervenciones previas. Dolor a la palpación superficial de forma generalizada con peritonismo positivo. En la analítica destaca leucocitosis con desviación izquierda, coagulación normal, elevación de PCR y sedimento urinario normal. Se realiza TAC abdominal y pélvico donde se visualiza un asa de yeyuno engrosada en región de mesogastrio-flanco izquierdo y equeños focos de neumoperitoneo dispersos por la cavidad peritoneal. Estos hallazgos sugieren perforación de asa yeyunal con dos abs-cesos adyacentes y mínimo neumoperitoneo. Es intervenido encontrándose plastrón inflamatorio por perforacion de un diverticulo yeyunal en borde mesenterico.

Se realiza resección y anastomosis T-T con GIA. El posto-peratorio cursa sin complicaciones por lo que el paciente es dado de alta al 8º día postoperatorio.

Resultados: La incidencia de la diverticulosis yeyuno-ileal oscila entre 0,02 y 7% de la población. La diverticulosis yeyu-nal sintomática se presenta, en la mayoría de los casos en po-blación adulta con un predominio en hombres entra la sexta y séptima década. La afectación yeyunal es más frecuente que la ileal. La etiología es multifactorial por la asociación de una alteración del músculo liso que origina discinesia y el aumen-to de presión intraluminal a nivel de la entrada de los vasos sanguineos, que es la zona de mayor debilidad de la pared, originando los diverticulos.En cuanto a la clínica, la mayoría son asintomáticos. Pueden producir síntomas inespecíficos relacionados con alteraciones de la motilidad intestinal o cuadros de malabsorción. Las complicaciones agudas se pre-sentan en un 10-20% de los casos. Las más frecuentes son la diverticulitis con perforación, la hemorragia y la obstrucción intestinal. El diagnóstico preoperatorio en estos casos es poco frecuente. Tanto la radiología simple como la ecografía no son útiles. El TAC es la prueba de elección pudiéndose obser-var engrosamiento de la pared de un asa intestinal y del meso con presencia de aire extraluminal o abscesos. En el caso de la hemorragia y si el estado del paciente lo permite se utiliza la arteriografía mesentérica para la localización del sangrado.

El tratamiento médico de las formas sintomáticas con-siste en la administración de analgésicos y reguladores de la motilidad intestinal. En el caso de las diverticulitis no perforadas está indicada la antibioterapia y reposo digestivo con buenos resultados. El drenaje percutáneo supone una alternativa al tratamiento quirúrgico cuando existen absce-sos intraabdominales sin afectación difusa.

El tratamiento quirúrgico esta indicado en todos los casos de abdomen agudo. El abordaje laparoscópico puede ser una opción cuando el diagnostico preoperatorio no esta claro como ocurre en la mayoria de los casos. La resección del segmento afectado y la posterior anastomosis es la técnica más empleada. La mortalidad en algunas series llega hasta el 30% que se justifica con la tardanza del diagnóstico co-rrecto y con ello la realización del tratamiento adecuado.

Conclusiones: La diverticulosis yeyunal es una entidad poco frecuente cuyas complicaciones se manifiestan en forma de abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico. Su diagnóstico preoperatorio, debido a la gran diversidad de ma-nifestaciones clínicas, constituye un reto que puede mejorar la morbimoralidad de forma significativa al tratarse de forma precoz.

Suboclusión intestinal crónica por diveticulo de Meckel


Introducción: El divertículo de Meckel supone la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal presentán-dose en aproximadamente un 2% de la población, con una incidencia del doble en hombres que en mujeres. La mayoría de los casos son asintomáticos apareciendo tan sólo en un 4%

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complicaciones tales como sangrado u obstrucción intestinal, frecuentemente por debajo de los dos años. La hemorragia aguda es la complicación más frecuente en niños y adolescen-tes mientras que la obstrucción intestinal lo es en el adulto.

Objetivos: Presentamos un caso de obstrucción intestinal en el adulto tras una clínica de suboclusión de diez años de evolución

Material y métodos: Paciente mujer de 60 años con An-tecedentes Personales de HTA en tratamiento y cuadros de suboclusión intestinal de repetición que acude al Servicio de Urgencias por vómitos de repetición y ausencia de emisión de heces y gases. Analítica sin alteraciones. Se realiza transito intestinal con gastrografin evidenciándose dilatación de asas de intestino a nivel de ileon con niveles hidroaéreos. Ileon mecánico. Es intervenida de forma urgente encontrándose en zona terminal de ileon terminal varias asas formando una omega con adherencias entre ellas. Se realiza resección de ileon con anastomosis T-T manual. El postopertorio cursa sin complicaciones por lo que es dada de alta al quinto día posto-peratorio. La anatomía patológica informa de la existencia de divertículo de Meckel. La paciente continua en seguimiento en Consultas Externas sin ninguna complicación.

Resultados: El divertículo de Meckel es una anomalía del intestino delgado por la ausencia de obliteración del con-ducto onfalomesentérico. Supone la anomalía congénita más frecuente encontrándose entre un 2 a un 4% de la población general. En cuanto a la distribución por sexos algunos auto-res afirman una predilección por el sexo masculino. Desde el punto de vista de la anatomía patológica cuentan con las tres capas que constituyen el intestino normal y se describe como una evaginación de unos 3 cms de media. La mayoría de los casos, hasta un 75%, son asintomáticos. Las formas sintomáticas en edad pediátrica se manifiestan en forma de sangrado mientras que en la edad adulta lo hacen en forma de obstrucción o suboclusión como en nuestro caso. Cursan con cuadros de dolor intermitente, distensión abdominal y estre-ñimiento que en muchos casos se resuelven de manera con-servadora. El diagnóstico es difícil por la ausencia de datos específicos en la radiología simple. En cuanto al tránsito baritado rara vez se pone en evidencia. La TAC puede aportar datos de obstrucción sin aportar la causa. El tratamiento de los casos sintomáticos es quirúrgico bien con resección del di-vertículo o resección del ileon afectado. En los asintomáticos algunos autores sugieren la resección profiláctica en caso de que se encuentre incidentalmente.

Conclusiones: El diagnóstico de divertículo de Meckel es difícil. Debe sospecharse en pacientes adultos con cuadros de suboclusión de repetición. Una vez diagnosticados, el tra-tamiento quirúrgico es sencillo, con bajo morbimortalidad y con una mejoría de los síntomas.

Recidiva de reflujo gastroesofágico tras funduplicatura de Nissen laparoscópica secundaria a esófago corto

Domínguez Bastante, Mireia; Álvarez Martín, Mª Jesús; Pineda Navarro, Noelia; Ferrer Castro, Carmen; Molina Raya, Andrea; Navarro Sánchez, Daniel; Fernández Segovia, Elena; García Navarro, Ana; Mansilla Roselló, Alfonso; Segura Reyes, Manuel; Jiménez Ríos, José AntonioComplejo Hospitalario Universitario de Granada

Introducción: El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso de contenido gastroduodenal al esófago, a través del cardias, cuando los episodios exceden en número y cantidad a lo fisio-lógico, se considera una enfermedad, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Se trata de una enfermedad muy pre-valente en la población (aumento de un 4% anual). Su etiopa-togenia es multifactorial, produciéndose principalmente por una hipotonía del esfínter esofágico inferior, retraso del va-ciamiento gástrico y hernia hiatal por deslizamiento, presente en el 75-90% de los casos. Puede producir importantes conse-cuencias en el epitelio esofágico, desde esofagitis con estenosis y acortamiento esofágico secundario, metaplasia intestinal o esófago de Barret, displasia y adenocarcinoma. Actualmente, con la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) la necesidad de tratamiento quirúrgico se ha reducido, sin embargo, cuando los pacientes son refractarios a medidas hi-giénico-dietéticas y tratamiento médico, la cirugía es la mejor alternativa terapéutica siendo la técnica de Nissen de elección, con una tasa de recidiva inferior al 10% a los cinco años con el mayor porcentaje de las mismas en el primer año.

Objetivo: presentar el caso de un paciente que presentó una recidiva del RGE tras funduplicatura de Nissen vía laparoscó-pica secundaria a esófago corto.

Material y método: Varón de 49 años que en 2013 con-sulto en cirugía por historia de RGE de más de 20 años de evolución, en el que el omeprazol aliviaba solo parcialmente la sintomatología; y que además asociaba tos crónica. Tras estudio completo con pHmetría que confirmó reflujo ácido, manometría normal, tránsito esofagogástrico baritado (TEG) mostrando moderada hernia de hiato por deslizamiento, endoscopia digestiva alta sin lesiones de esofagitis y eco abdominal con colelitiasis; se realizó cierre de pilares y fun-duplicatura tipo Nissen con colecistectomía laparoscópica sin incidencias. A pesar de una franca mejoría clínica pos-tquirúrgica, a los ocho meses de seguimiento comienza de nuevo con intensa sintomatología de reflujo asociada a tos persistente evidenciándose en el TEG de control la migración parcial del manguito de la funduplicatura al tórax y recidiva del RGE. Ante estos hallazgos y la intensa sintomatología del paciente, se reinterviene mediante abordaje laparoscópico encontrando un gran defecto en el hiato por dehiscencia de la sutura de los pilares diafragmáticos así como migración de la funduplicatura al tórax. Tras una laboriosa disección, se deshace la funduplicatura previa evidenciándose esófago corto, decidiéndose realizar gastroplastia de Collis asociada a nueva funduplicatura de Nissen y colocación de malla de PTFE para refuerzo de los pilares diafragmáticos.

Resultados: El postoperatorio cursó de forma favorable siendo dado de alta al segundo día tras la intervención. Ac-

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tualmente, tras un año de seguimiento, el paciente se encuen-tra asintomático, sin reflujo ni disfagia realizando una dieta normal.

Conclusiones: El manejo de los pacientes en los que fracasó la cirugía antirreflujo no es una tarea fácil. Los procesos de reparación y cicatrización de las esofagitis de repetición pue-den desencadenar una retracción de las paredes del esófago causando un esófago corto; siendo este uno de los factores principales que ocasionan recidivas tras cirugía de la ERGE, como fue nuestro caso. Por ello, en estas situaciones, para poder conseguir una longitud de al menos 2 cm de esófago abdominal y así disminuir la posibilidad de recidiva, debe asociarse una gastroplastia del tipo Collis, técnica de Collis-Nissen.

Metástasis umbilical de neoplasia intraabdominal

Molina Raya, Andrea; Díez Vigil, José Luis; Álvarez Martín, María Jesús; Ferrer Castro, Carmen; Domínguez Bastante, Mireia; Navarro Sánchez, Daniel; Fernández Segovia, Elena; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Introducción: El “nódulo de la hermana Maria José” es una tumoración umbilical metastásica secundaria a un tumor pri-mario de origen intraabdominal (generalmente ovárico, gás-trico, pancreático o colorrectal). Suele ser una lesión de larga evolución y en algunas ocasiones constituye la única manifes-tación de una neoplasia oculta. Otras veces es un signo que alerta de la reactivación de una neoplasia ya conocida.

Las metástasis cutáneas aparecen en el 1-9% de los pacien-tes con neoplasias, siendo de localización umbilical del 2 al 11%.

Objetivo: Describir un caso infrecuente de “nódulo de la hermana Maria José” secundario a adenocarcinoma de prós-tata.

Material y métodos: Varón de 88 años con antecedentes de fibrilicación auricular con anticoagulación oral y neoplasia de próstata diagnosticada en 2004 y tratada mediante prostatec-tomía radical; seguimiento posterior hasta 2014, cuando fue dado de alta por remisión de la enfermedad.

Derivado a urgencias por su médico de atención primaria por lesión umbilical de un mes de evolución con tendencia al sangrado que han estado curando en el centro de salud sin resolución. No había presentado síndrome constitucio-nal ni otra sintomatología digestiva ni urinaria acompañan-te. La exploración abdominal tampoco mostró alteraciones.

A la inspección cutánea se aprecia lesión umbilical sobre-elevada de unos 2 cm de diámetro, de coloración violácea y tendencia al sangrado. Asocia pequeñas lesiones satélites subcentimétricas adyacentes de características similares.

Se realiza biopsia excisional de una de las lesiones con resultado AP de “metástasis de carcinoma de células grandes pobremente diferenciado posiblemente secundario a origen vesical, testicular o prostático”.

Ante los resultados anteriores se deriva a Urología para seguimiento por su parte.

Se ha solicitado estudio de extensión mediante TC ab-dominal que informa de: “hepatomegalia con múltiples lesiones focales en todos los segmentos compatibles con metástasis; múltiples adenopatías de tamaño significativos re-troperitoneales e ilíacas bilaterales; leve dilatación de sistemas excretores bilaterales secundario a engrosamiento de pared vesical infero-posterior; lesiones óseas pélvicas sugerentes de metástasis”.

Resultados: Ante lo avanzado de la enfermedad, la edad y comorbilidades del paciente se ha decidido conjuntamente con la familia y paciente actitud conservadora con tratamien-to paliativo.

Conclusiones: El “nódulo de la hermana Maria José” consti-tuye un signo clínico de gran utilidad diagnóstica. En el 97% de los casos, las metástasis son de origen intraabdominal, des-tacando las de origen digestivo (52%) y ginecológico (28%).

Dada su localización, resulta de fácil acceso para reali-zación de estudio anatomo-patológico mediante PAAF o biopsia.

Desafortunadamente, su valor pronóstico es lamentable; ya que se asocia con estadios avanzados del tumor primi-tivo, que condicionan limitación de medidas terapéuticas con supervivencias próximas a los 4-6 meses incluso cuando la lesión cutánea es la primera manifestación de la enfer-medad. No obstante, series más recientes se muestran más optimistas a este respecto, reflejando un incremento de la supervivencia al combinar tratamiento quirúrgico y qui-mioterápico.

Obstrucción intestinal por bezoar

Molina Raya, Andrea; Villegas Herrera, Trinidad; Díez Vigil, José Luis; Domínguez Bastante, Mireia; Ferrer Castro, Carmen; Fernández Segovia, Elena; Navarro Sánchez, Daniel; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Introducción: El bezoar constituye una colección de ma-terial ingerido acumulado con el tiempo en el estómago e intestino delgado. Son cuerpos extraños poco comunes com-puestos por pelo, fibras, vegetales, determinados minerales e incluso conglomerados de leche y algunos medicamentos.

Los fitobezoares se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino, favorecidos por la ingestión de determina-dos alimentos, defectos del vaciamiento gástrico, hipoclor-hidia, masticación insuficiente y antecedentes de cirugía gastrointestinal (en este caso suelen localizarse en el intesti-no delgado, por la mayor rapidez de la evacuación gástrica).

Objetivos: Describir un caso de obstrucción intestinal por bezoar.

Material y métodos: Varón de 79 años intervenido hace más de 30 años de vagotomía troncular con antrectomía por ulcus y resección de divertículo de Meckel con anastomosis latero-lateral manual.

Acude a Urgencias por dolor abdominal de unos 3 días de evolución con aparición de melenas en las últimas 24 horas. Asocia aparición de tumoración abdominal dolorosa locali-zada en epigastrio-hipondrio derecho (HD). Refiere toma

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de aspirina los días previos para control de las molestias abdominales. No náuseas ni vómitos. No fiebre termome-trada. Niega otra sintomatología.

A la exploración presenta dolor en epigastrio e HD, donde se palpa una tumoración de unos 10 cm. Eventración de la línea media con múltiples sacos y presencia de varios nódu-los subcutáneos de localización en hipogastrio.

Analíticamente destaca: 17650 leuc con 86% PMN, crear 2,2, PCR 30, pH 7,43, láctico 2,2.

Se realiza TC abdominal que informa de: “dilatación aneurismática de segmento de íleon, de hasta 12 cm de calibre ocupada por contenido de morfología en miga de pan, con algunas áreas de mayor densidad que pudieran corresponder con áreas de hemorragia, con probable neumatosis intestinal; varias zonas de solución de continuidad en la pared anterior del abdomen.”

Ante los hallazgos se decide intervención quirúrgica, evi-denciándose anastomosis previa ampliamente dilatada con Bezoar en su interior y restos de sangre digerida en región de anastomosis. Se realiza resección de segmento de íleon que incluye anastomosis previa y Bezoar en su interior; nueva anastomosis termino-terminal manual con sutura continua y reparación de la pared abdominal con malla de polipropileno según técnica de Rives. También se extirpan lesiones subcutáneas nodulares de unos 5cm de diámetro localizadas a nivel de hipogastrio.

La anatomía patológica informa de: “segmento intestinal con área ulcerada de 3,5 x 1,5cm adyacente a la región de la anastomosis; inflamación crónica inespecífica; Bezoar en el interior del segmento intestinal. Tejido fibroadiposo de unos 5 x 4 x 2,5cm con necrosis grasa focal parcialmente calcifica-do.”

Resultados: Tras la intervención el paciente ha evolucionado de forma satisfactoria, encontrándose asintomático en los controles posteriores en la consulta.

Conclusiones: Los bezoares pueden dar lugar a cuadros obs-tructivos y pseudo-oclusivos en muchos casos.

El tratamiento de elección suele ser conservador si son pe-queños y no ocasionan repercusión clínica. Pueden extraerse mediante endoscopia cuando la localización lo permite. En caso de presentar obstrucción completa, gran tamaño o no resolución mediante tratamiento conservador está indicada la intervención quirúrgica con fragmentación del bezoar o extracción manual mediante apertura intestinal.

Enucleación extramucosa de un leiomioma de tercio medio de esófago

Del Río Lafuente Francisco JavierIntroducción: El leiomioma es la neoplasia benigna más

frecuente del esófago, su incidencia es relativamente rara cuando se compara con el carcinoma esofágico que es 50 veces más frecuente.La primera descripción de un leiomioma fue realizada por Morgagni en 1761, sin embargo fue Munro quien describió por primera vez un leiomioma esofágico de localización intramural. Tradicionalmente se han incluido a los leiomiomas dentro del grupo de los tumores del estro-

ma gastrointestinal (GIST), sin embargo, los avances en el campo de la inmunohistoquímica y la biología molecular han demostrado que son dos entidades diferentes. Sauerbruch describió en 1932 el primer caso de leiomioma esofágico inter-venido quirúrgicamente mediante resección esofágica, y un año después, Ohsawa describió la primera enucleación exitosa como tratamiento en este tipo de tumores

Material y método: Paciente de 61 años de edad que acude a la consulta por presentar dolor retroesternal y disfagia. Se realiza estudio baritado de esófago apreciándose a nivel de 1/3 medio una tumoración de características submucosa sin que se observe lesiones de la mucosa. La ecoendoscopia reveló una masa tumoral regular de 5x3 cm en relación con la muscular propia. No se realizó biopsia peroperatoria.

A través de una toracotomía derecha en el 4º espacio intercostal se realiza la liberación e individualización del esófago, por palpación se localiza la masa tumoral. Incisión de la cara anterior del esófago de unos 8 cm de longitud y de espesor el correspondiente a su plano muscular. Liberación de la tumoración de las fibras musculares y del plano mu-coso. Una vez realizada su exéresis, se reconstruye el plano muscular con material reabsorbible y a puntos sueltos. Cie-rre de la toracotomía con drenaje pleural.

El estudio histopatológico mostró una tumoración de es-tirpe mesenquimatosa compuesta por células fusiformes con citoplasma eosinofilo. No se hallaron mitosis atípicas.

Conclusiones: La clínica es la que sospecha el compromi-so esofágico pero el diagnóstico surge de las imágenes, ya sean estas radiológicas y o endoscópicas. La realización de biopsia está contraindicada para no lesionar la mucosa. El tratamiento radical de un tumor benigno es su extirpación. La enucleación es un procedimiento fácilmente realizable y constituye uno de los tratamientos de elección del leiomioma. Actualmente el abordaje debe ser laparoscópico.

Carcinoma primitivo del duodeno. A propósito de una observación

Del Río Lafuente, Francisco Javier; Fernández Zamora, Paola; Del Río Marco, Francisco; Capitán Morales, Luis; Valdés Hernández, J.Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza

Introducción: Los tumores malignos localizados en el in-testino delgado, suponen el 5% de la totalidad de neoplasias gastrointestinales, hallándose en el duodeno del 33 al 47 % de los mismos.

El cáncer primitivo del duodeno es una localización rara de la enfermedad neoplásica, puede asentar en cualquier región duodenal pero donde más frecuente es en la región perivateriana. La escasa frecuencia del carcinoma primitivo del duodeno y su sintomatología poco precisa, salvo en las formas clínicas avanzadas, hace que el diagnóstico sea reali-zado, en numerosas ocasiones, de forma tardía, bien a través de la cirugía o de la necropsia.

Objetivo: Se presenta un caso clínico de neoplasia maligna

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de duodeno, estudiándose los problemas que plantea su diag-nóstico así como las posibilidades terapéuticas dependientes de la localización y de su grado evolutivo.

Material y método: Mujer de 58 años de edad que ingresa de urgencia, por presentar desde hace 5 días hematemesis y melenas de repetición de escasa cantidad, previa aparición de dolor de mediana intensidad, localizado en hipocondrio derecho e irradiado a la región periumbilical. En la fibrogas-troscopia realizada se encuentra una estenosis duodenal debi-do a la presencia de tejido congestivo sangrante que impide completar su realización.

Con el diagnóstico probable de neoplasia de segunda porción duodenal es intervenido quirúrgicamente. Se rea-liza duodenotomía que permite apreciar una tumoración ulcerada de 2x2 cm. Localizada en la segunda porción quese reseca y se envía anatomía patológica siendo el diagnóstico de adenocarcinoma. Ala vista del resultado se lleva a cabo una duodeno-pancreatectomía cefálica. El estudio de la pieza confirma el resultado de adenocarcinoma duodenal de intensa malignidad histológica. El curso postoperatorio fué satisfactorio. La paciente se sometió a tratamiento quimio-terápico.

Conclusiones: El carcinoma primitivo duodenal es una localización rara, que plantea problemas en cuanto a su diag-nóstico precoz, ya que en su inicio son prácticamente asin-tomáticos. El tratamiento dependerá de la localización, de las metástasis y del cuadro clínico que predomine, pero debe cumplir dos objetivos: a/ resecar la tumoración primitiva; b/ mantener la permeabilidad gastrointestinal y/o biliopancreá-tica.

Análisis de nuestros resultados en el tratamiento multidisciplinar del cáncer de recto

Del Río Lafuente, Francisco Javier; Fernández Zamora, Paola; Del Río Marco, Francisco; Capitán Morales, Luis; Valdés Hernández, J.Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

Introducción: El tratamiento del cáncer de recto es un pro-ceso completo que necesita una atención antes y después de la cirugía, haciendo intervenir diversas disciplinas médicas. El objetivo es adaptar la estrategia terapéutica a las característi-cas del tumor y del paciente. El desarrollo de las técnicas qui-rúrgicas obliga a una adaptación permanente de los cirujanos.

La cirugía del cáncer de recto se ha beneficiado estos úl-timoa años de aportaciones técnicas y estratégicas decisivas permitiendo la mejora de resultados oncológicos y funcio-nales: estandarización de la exéresis del mesorecto, preser-vación de la inervación pelviana, conservación esfinteriana en los tumores del bajo recto, empleo de la quimioterapia y radioterapia neoadjuvante. Paralelamente los avances técnicos han permitido a los cirujanos de beneficiarse de la laparosco-pia en el tratamiento de los cánceres de recto

Objetivos: La finalidad de este trabajo es el de evaluar los resultados el tratamiento del cáncer de recto, analizando las

indicaciones y tratamientos realizados en las diferentes etapas de la enfermedad.

Material y métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo de 126 pacientes intervenidos de cáncer de recto en un periodo de tres años.

Resultados: Se intervinieron 87 varones y 39 mujeres con una edad media de 60,2 años. El 65,9% de los pacientes fueron estudiados por presentar rectorragias, el 11,9%, por estreñimieto, el 8,7% por diarreas, el 5,6% por antecedentes familiares, el 8% por otros síntomas.

Se empleó terapia neoadjuvante con radioquimioterapia en el 45,2% de los pacientes, y el 0,8% fue tratado solo con quimioterapia.

Se realizaron 105 resecciones anteriores (el 7,6% con ileos-tomía de protección), 20 amputaciones abdominoperineales y una intervención de Hartmann. Existieron complicacio-nes postoperatoras en el 30,4%. Se reintervinieron 8 pacien-tes. La mortalidad fue de 6 pacientes (4,8 %) y la estancia media de 13 días.

Segúnla clasif icación TNM, el 7,1% de los pacientes presentó un Estadio 0, el 24,6% un Estadio 1, el 25,4% un Estadio II, 33,3% un Estadio III y el 9,5% un Estadio IV. La media de ganglios extirpados fue de 11,4. La escisión meso-rrectal total fue completa en el 81,7% de las intervenciones, parcial en el 15% e incompleta en el 3,3%. En los tratados con radioterapia existió buena respuesta en el 35,1%

A los dos años, la enfermedad neoplásica ha recidivado en el 19,8% de los casos. En este periodo han fallecido 27 pacientes, 17 por progresi n neoplásica y 10 por otra causa.

Conclusiones: El tratamiento multidisciplinar del cáncer de recto permite la elección de una estrategia terapeútica adecuada para cada paciente. Hay que luchar para mejorar el estudio de la pieza quirúrgica, el número de ganglios extirpa-dos y el grado de escisión mesorrectal. El empleo de radiote-rapia y quimioterapia, previa discusión en el comité de tumo-res, parece reducir la recidiva local y mejorar la supervivencia

Divertículo gigante del colon sigmoideo


Introducción: El diverticulo del colon es una evaginación, protusión o herniación de la mucosa a través de la capa muscular circular del intestino grueso, que da lugar a la formación de un saco más o menos grande compuesto sólo de mucosa, tejido conjuntivo y serosa. El diverticulo gigante del colon se define por tener un diámetro superior a 4 cm. Descrita por primera vez en Francia por Bonvin y Bonte en 1946, es una patología rara y que asienta preferentemente en el colon sigmoide.

Objetivo: El motivo de esta presentación es mostrar un caso de diverticulo gigante de colon sigmoideo así como la clínica, pruebas diagnósticas y tratamientos posibles de esta afección.

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Caso clínico: Mujer de 64 años de edad que acude a las con-sultas por presentar cuadro de pesadez abdominal sin dolor. El examen clínico muestra una masa abdominal palpable y móvil en región infraumbilical izquierda. La TAC abdominal muestra un diverticulo en sigmoide de 8 cm. de diámetro, con pared engrosada pero regular. No se creyó conveniente realizar colonoscopia pre-operatoria.. El tratamiento consis-tió en una resección segmentaria de colon comprendiendo el diverticulo gigante. El curso postoperatorio fue satisfactorio. El examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico de divertículo gigante de colon sin lesión asociada. La hernia-ción se produjo a través de muscular situada en la vertiente antimesentérica del sigmoide.

Discusión: Se han descrito tres entidades distintas de diver-ticulos gigantes del colon: A/ el diverticulo gigante inflama-torio adquirido, localizado en la vertiente anti-mesentérica, produciendo una hernia de la mucosa a través de un defecto de la muscular. B/ el diverticulo gigante congénito localizado en la vertiente mesentérica y formado con todas las capas histológicas de la pared del colon y C/ el pseudo diverticulo inflamatorio gigante, secundario a una perforación mucosa de un diverticulo que provoca el desarrollo de una cavidad abscesificada.

Conclusiones: El diverticulo gigante del colon es una enti-dad rara, con poca clínica. En la mayoría de los casos la ra-diografía simple de abdomen permite realizar el diagnóstico que se complementa con la TAC abdominal. La resección cólica segmentaria incluyendo la zona diverticuar es el trata-miento de elección

Neumatosis cistoide del colon


Introducción: La neumatosis cistoide de colon es una rara enfermedad que se caracteriza por la presencia de quistes ga-seosos en la pared del intestino delgado y/o grueso. Son más frecuentes en el yeyuno y en el colon y no se observan en el duodeno.

La patogénesis de esta enfermedad es desconocida y no va acompañada de un cuadro clínico específico, de manera que en la mayoría de los casos se descubre en circunstancias fortuitas.

Objetivo: La rareza de esta enfermedad, así como los pro-blemas que puede plantear desde el punto de vista clínico diagnóstico y terapeútico nos han decidido a presentar este caso.

Caso clínico: Se trata de una mujer de 73 años, que acudió a urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal inespecífico de dos días de evolución. Había aumentado de intensidad en las últimas seis horas, aconpañándose de náu-seas y vómitos. A la exploración los datos más relevantes eran una marcada distensión abdominal, dolor y defensa muscular

con claros signos de irritación peritoneal. Las radiografías simples de abdomen evidenciaron distensión del marco cóli-co, con un patrón anormal de gas. Por otro lado, se objetivó aire intramural y extramural, que dibujaba una doble pared. Estas imágenes eran compatibles con neumatosis ccistoide de colon, existiendo además una clara sospecha de neumo-peritoneo. Ante estos hallazgos radiológicos y y el cuadro de peritonitis, se decidió realizar una laparotomía de urgencia. En la intervención quirúrgica se identificaron múltiples quis-tes gaseosos de consistencia esponjosa en la pared de todo el colon. No existía ni pus ni contenido intestinal en la cavidad abdominal y tras una minuciosa exploración no se detectó ningún tipo de perforación y no se realizó ningúngesto qui-rúrgico. El curso postoperatorio fue tormentoso siéndo dada de alta a los 19 días de la intervención.

Discusión: En términos generales, la neumatosis cistoide se ha dividido en dos grandes grupos: la primeria o idiopática; y la secundaria, asociada a alguna enfermedad gastrointestinal. El cuadro clínico varía considerablemente, pero la mayoría de los casos son asintomáticos, diagnosticándose casualmente en exploraciones radiológicas. Cuando existe sintomatología, las diarreas, el abdomen distendido y el dolor abdominal inespe-cífico, suelen dominar el proceso.

En cuanto al diagnóstico, la radiografía simple de abdo-men se caracteriza por la presencia de colecciones de aire localizadas en forma diseminada en la pared intestinal.

Conclusiones: En la mayoría de las ocasiones la neumatosis no requiere tratamiento, salvo el de la enfermedad subya-cente. Se ha utilizado antibióticos, obteniéndose los mejores resultados con metronidazol, aunque en la actualidad se cues-tiona su utilidad. El tratamiento quirúrgico de la neumatosis debe reservarse a las complicaciones que pueden aparecer, tales como hemorragias masivas, obstrucción intestinal o cuadros de abdomen agudo junto a una imagen radiológica de neumoperitoneo.

Cirugía reparadora de las lesiones yatrogénicas de la vía biliar


Introducción: En 1882 Langenbuch realizó la primera cole-cistectomía reglada. Desde entonces, la posibilidad de produ-cirse una lesión de la vía biliar ha pasado a ser la complicación más grave de la colecistectomía. En el término de lesiones de la vía biliar principal incluimos las lesiones producidas en las dos ramas de origen, el tracto hepático común y el colédoco.

La mayoría de las lesiones quirúrgicas ocurren durante la realización de la colecistectomía, con indicación electiva y sobre todo, urgente. Mucho menos frecuentes, son las lesiones producidas en el curso de una gastrectomía, preci-samente en el tiempo de liberación de un ulcus duodenal lo-calizado en el bulbo distal. La incidencia de lesión de la vía

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biliar durante la colecistectomía laparoscópica varía desde 0,2 hasta 1,1 %, mientras que en la colecistectomía abierta los valores varían desde 0,1 hasta 0,50%.

Material y método: Presentamos un estudio retrospectivo de 10 casos de lesiones quirúrgicas de la vía biliar principal. Se trata de 2 varones y 8 mujeres, con una edad media de 61 años, con extremos de 33 y 76 años. Cinco de estas lesiones fueron diagnosticadas durante la realización de una colecis-tectomía laparoscópica, tres durante colecistectomía abierta y dos pacientes ingresaron procedente de otro Hospital.

La conversión inmediata en cirugía abierta fue necesaria en todos los casos. La reparación de la lesión se realizó me-diante Hepatico-yeyunostomía sobre asa en Y de Roux en siete casos, un caso mediante sutura transversal asociada a tubo de Kehr y en dos casos mediante anastomosis coledo-co-duodenal.

La morbilidad fue de una fístula biliar que no precisó tratamiento quirúrgico y de una infección de la herida ope-ratoria. No tuvimos que lamentar ningún fallecimiento.

Conclusiones: La causa fundamental de las lesiones quirúr-gicas de la vía biliar principal es la colecistectomía. El diag-nóstico de la lesión operatoria puede realizarse en el momento de producirse, en el periodo postoperatorio precoz o varios meses después de la operación. La situación más afortunada, dentro de lo indeseable de la complicación, se da cuando el diagnóstico es inmediato. La realización de una colangiogra-fía permite reconocer la mayoría de las lesiones. La elección de la técnica de reconstrucción biliar tendrá en cuenta el tipo de lesión (sección parcial o total), conservación o no del he-patocolédoco

Mucocele apendicular

Rivero Hernández, I.; Listain Álvarez, J.C.; Escalera Pérez, R.; Domínguez Reinado, M.R.; Méndez, C.; Medina Atxirica, C.Hospital de Jerez de la Frontera

Resumen: El mucocele apendicular es descrito inicialmente por Rokitansky en 1842. Se caracteriza por dilatación quística de la luz apendicular con acumulo de material mucinoso. Tiene una prevalencia de 0,2-0,4% de las apendicectomias. Existen cuatro entidades clínicas clasificadas como Muco-cele: Quiste de retención, Mucocele simple o ectasia apendi-cular; Hiperplasia; Cistoadenoma mucinoso y Cistoadeno-carcinoma mucinoso. Su presentación clínica suele ser muy inespecífica, variando desde formas totalmente asintomáticas a cuadros de dolor abdominal similar a una apendicitis aguda, masa palpable, hemorragia digestiva y menos frecuen-temente manifestaciones urológicas. Suele presentarse como hallazgo incidental durante una intervención quirúrgica, una exploración radiológica o un procedimiento endoscópico en un 23-50% de los casos. El TAC abdominal es más específica y segura para el diagnóstico de mucocele que la ecografía. El tratamiento quirúrgico es el de elección, resultando funda-mental la exéresis del tumor; sin embargo no existe acuerdo respecto a la cirugía más adecuada.

Método: Presentamos el caso de un varon de 54 años, sin

alergias conocidas a medicamentos y sin antecedentes pato-lógicos de interés que refiere dolor, de poca a mediana inten-sidad, en fosa iliaca derecha de semanas de evolución. A la exploración: paciente con estado general conservado, afebril y poco dolorido.

Abdomen: Compresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, Mc. Burney (+), ausencia de signos de irrita-ción peritoneal, no se palpan masas ni megalias.RHA presen-tes.

Resultados: En TC de abdomen se aprecia imagen de mor-fología tubular de aproximadamente 9 cm de longitud por 2,8 cm de calibre máximo, de pared fina, que parece corres-ponderse con el apéndice distendido con abundante liquido intraluminal. Hallazgos compatibles con Mucocele apendi-cular. No se observan colecciones liquidas intrabdominales ni presencia de liquido libre intraperitoneal.

Ante el diagnostico de mucocele apendicular se realiza intervencion quirurgica programada: Basado en Reseccion ileocecal con anastomosis ileocolica mecanica. El paciente presentó una evolución clínica favorable con alta médica al quinto día del PO.

El informe de Biopsia da el diagnostico de Neoplasia mu-cinosa de bajo grado.

Conclusiones: El Mucocele apendicular, que suele presen-tarse como hallazgo incidental hasta en un 50% de las veces, es muy importante su diagnóstico preoperatorio, pues su ruptura accidental puede ocasionar una siembra mucinosa peritoneal. En cuanto al tratamiento quirúrgico, general-mente suele ser suficiente una apendicectomía, salvo en los casos de malignidad o en los que el tumor se encuentra muy próximo a la base apendicular, en los que se prescribe una he-micolectomía derecha. El diagnóstico de malignidad se hace en función de hallazgos histológicos (invasión de la pared apendicular por glándulas atípicas e identificación de células epiteliales en alguna colección mucinosa intraperitoneal). La laparoscopia parece tener una tasa más elevada de resección inadecuada, además de que el neumoperitoneo y la tracción de la pieza a través de la pared abdominal pueden contribuir a una diseminación peritoneal del material mucinoso, por lo que es de elección la vía abierta. Las complicaciones son raras e incluyen obstrucción intestinal o hemorragia digestiva, siendo la peor el pseudomixoma peritoneal, que ocurre cuan-do hay diseminación peritoneal de material mucinoso.

Apendicitis aguda y oclusión intestinal

Rivero Hernández, I; Sánchez Bautista, W.M.; Salguero Seguí, G.; Melero Beme, S.; Cárdenas Cauqui, F.; Medina Atxirica, C.Hospital Jerez de la Frontera

Resumen: La inflamación crónica o aguda del apéndice cecal es una causa extremadamente rara de oclusión intesti-nal. El primer caso fue descrito por Lucius Hotchkiss en 1901 en Nueva York. Forbes Hawks en 1908 divide las causas en mecánica, sépticas o combinación de ambas. Se clasifica en cuatro clases:

1. Adinámica

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2. Mecánica (sin estrangulación)3. Mecánica estrangulada4. Obstrucción por isquemia mesentérica.Presenta una mayor morbimortalidad en el anciano y la

incidencia en el paciente joven es casi inexistente. El TC de Abdomen es esencial para realizar el diagnostico, actual-mente la mas útil.

Método: Presentamos el caso de un varón de 76 años sin alergias conocidas a medicamentos y antecedentes patológi-cos como HTA, Hipercolesterolemía e HBP. IQ anteriores: Colecistectomia laparoscopica. Que refier episodio de dolor abdominal de tipo cólico, de 8 días de evolución aproximada-mente, asociado a vomitos en los primeros días y distensión abdominal, cambio en el ritmo intestinal y focalización pos-terior del dolor en FID. A la exploración presenta un estado general conservado, poco dolorido, eupneico en reposo

Abdomen: distendido, timpanizado, doloroso difusamen-te, mas intensamente en FID con Mc. Burney (+), Blumberg (+). No palpo masas ni megalias. RHA de lucha

Resultados: Analíticamente destaca: Leucocitosis (15.22), Neutrofilia (83.9), PCR 123. En Rx de Abdomen simple: Dis-tensión de asas de intestino delgado, ausencia de aire extralu-minal. En TC con contraste IV de Abdomen y Pelvis: Imagen compatible con plastrón/absceso en FID, junto al ciego, sin poder descartar del todo otro tipo de patología subyacente que provoca cuadro oclusivo/suboclusivo del intestino del-gado. Se decide realizar intervención quirúrgica de urgencia basada en Laparotomia exploradora con hallazgo intraoperta-rio de apendicitis aguda causante de obstrucción de intestino delgado, asociado a peritonitis generalizada con perforación de asa de intestino delgado. Se realiza apendicectomía mas resección segmentaria de intestino delgado mas lavado abundante de cavidad abdominal y anastomosis mecánica isoperistáltica de intestino delgado. El paciente presentó una evolución clínica favorable con restablecimiento del transito intestinal e inicio de tolerancia hacia el quinto día del PO con alta medica en días posteriores.

Conclusiones: La apendicitis aguda representa una entidad clínica con características típicas en pacientes jóvenes, pero no ocurre lo mismo en personas mayores donde se manifiesta con una sintomatología y unas pruebas de laboratorio ines-pecíficas. Ante cualquier sospecha de obstrucción intestinal sin mejoría en las primeras 12-24 horas y sin etiología clara se debe optar por la realización de un TC abdominal urgente

Trombosis venosa mesentérica

Rivero Hernández, I; Sánchez Bautista, W.M.; Listain Álvarez, J.C; Escalera Pérez, R.; Medina Achirica, C.; Díaz Otero, M.; Salguero Seguí, G.Hospital Jerez de la Frontera

Resumen: Warren y Eberhardt describen la trombosis ve-nosa mesentérica por primera vez en 1935. Se asocia con una baja incidencia y es responsable, aproximadamente, del 5-15% de todos los casos de isquemia mesentérica aguda. En su forma aguda generalmente se presenta como dolor abdominal mientras que en su forma crónica puede manifestarse como

un hallazgo incidental al realizarse un TC de abdomen o con signos y síntomas de hipertensión portal. TC abdominal con-siderado el Gold estándar en la trombosis venosa mesentérica, con un 90% de efectividad. La vena mesentérica superior se afecta con más frecuencia, mientras que la afectación de la vena mesentérica inferior es rara. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico

Método: Paciente de 72 años, con antecedentes patológicos de HTA, DM II e intervención quirúrgica anterior del tendón de Aquiles de cataratas bilateral. Que acude a urgencias con episodio de dolor abdominal de 72 horas de evolución, loca-lizado en mesogastrio, de tipo cólico, que se reagudiza en las ultimas 36 horas y no asociado a nauseas, vómitos, fiebre ni alteración del hábito intestinal. A la exploración se encuentra con estado general conservado, afebril y discreta sequedad de mucosas.

Abdomen: Obeso, globuloso, blando, compresible, con dolor a la palpación en hemiabdomen derecho, palpándose zona de plastrón inflamatorio en flanco, con signos de irrita-ción peritoneal.

Resultados: En la radiografía simple de abdomen se observa correcta distribución del aire intra-luminal por marco cóli-co, ausencia de aire extra-luminal y de imagen sugestiva de obstrucción intestinal. Eco/TC de abdomen: Moderada can-tidad de liquido en hígado-flanco y pelvis. Presencia de asas de ID aperistálticas en FID, con pared engrosada, abundante gas en su interior e hipoperfusión en estudio Doppler. Edema de grasa peri-lesional, no defecto de pared. Colon y apéndice cecal sin alteraciones aparentes. Analíticamente destaca leu-cocitosis, neutrofilia y valores elevados de PCR y creatinina. Se realiza intervención quirúrgica de urgencia basado en laparoscopia exploradora con conversión y resección intesti-nal segmentaria. El paciente presentó una evolución clínica favorable con alta médica al sexto día del PO.

Conclusiones: El diagnóstico temprano de la trombosis de vena mesentérica asociado a un manejo urgente basado en un tratamiento quirúrgico selectivo y una anticoagulación intravenosa precoz, constituyen la piedra angular de un trata-miento satisfactorio de esta entidad con una baja morbilidad y mortalidad. La trombosis venosa mesentérica es una rara pero causa importante de isquemia intestinal, que requiere de un alto índice de sospecha para un diagnóstico temprano de la misma. La cirugía se reserva para aquellos pacientes con peritonitis, infarto y perforación intestinal. El principal obje-tivo de la cirugía debe ser el de preservar la mayor cantidad de intestino posible con el fin de evitar un síndrome de intestino corto con posterioridad.:

Sinus pilonidal umbilical como causa de onfalitis crónica

Ortega Higueruelo, Rubén; Quesada Peinado, Carmen; Cobos Cuesta, Raquel; Madero Morales, Miguel Ángel; Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario Jaén

Introducción: El sinus pilonidal es una inflamación cróni-ca que se produce como respuesta a fragmentos de pelo que

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penetran epidermis. La localización es variable, siendo fran-camente rara en el ombligo. Entre las causas, parece asociarse a hirsutismo, obesidad, mala higiene o el calor, dándose prin-cipalmente en varones.

La clínica consiste en procesos inflamatorios de repetición fundamentalmente, con la formación de abscesos, docu-mentándose casos de peritonitis aunque muy raros.

Aunque algunos autores hablan de tratamiento médico, el tratamiento de elección sigue siendo la cirugía, realizando en la mayoría de los casos resección de parte del ombligo y posterior reconstrucción, siendo raro los casos en los que se opta por una onfalectomía total.

Resultado:- Hombre de 19 años que presenta supuración umbilical

continua de 4 meses de evolución que no mejora con trata-miento antibiótico.

- AP sin interés.- Exploración: nódulo umbilical profundo palpable, no

visible, doloroso a la palpación.- Ecografía abdominal: sin evidencia de trayecto permea-

ble entre región umbilical y vejiga ni evidencia de divertículo uracal.

- Se realiza exploración del ombligo con eversión del mismo, observando pelos en el fondo del ombligo, por lo que se realiza resección del fondo umbilical y reconstruc-ción del mismo.

- Postoperatorio en el que se realizan curas en consulta sin incidencias.

- AP: trayecto fistuloso con presencia de pelos (sinus pilo-nidal).

- Revisión en CCEE en la que el paciente ya no presenta episodio de supuración ni dolor.

Conclusiones: la onfalitis es una infección del ombligo que generalmente ocurre en edad infantil aunque a veces se presenta también en el adulto. Se produce la inflamación, eritema y en algunas ocasiones supuración en dicha zona. La causa más frecuente de la onfalitis es la persistencia del uraco, siendo otras causas como el sinus umbilical más raras, de ahí el interés en dar a conocer este caso.

Empiema Necessitatis secundario a neoplasia de esófago fistulizante. A propósito de un caso

Dr. Listán Álvarez, José Carlos (a); Dr. Rivero Hernández, Iosvani (a), Dr. Espinosa Jiméne, Dionisioz (b), Dra. Triviño Ramírez,Ana Isabel (b), Dr. García Gómez, Francisco (b)(a) Servicio de Cirugía General. Hospital de Jerez de la Frontera.(b) Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Puerta del Mar.

Introducción: El empiema necessitatis es una colección exudativa en el espacio pleural que se extiende a través de la pleura parietal hacia tejido circundante formando un trayecto fistuloso y una masa a nivel de partes blandas en el tórax.

Descripción del caso clínico: Presentamos el caso de un hombre de 64 años, sin alergias conocidas medicamentosas,

fumador de 3 paquetes al día, exbebedor y con hipertensión arterial que acude a Urgencias por fiebre, tos con expectora-ción y salida de material purulento a través de pared torácica.

Paciente con los antecedentes descritos que presenta una clínica de tos con expectoración purulenta y salida de ma-terial purulento a través de pared de hemotórax derecho de unos días de evolución; así como fiebre termometrada y dis-fagia. Exploración física: Paciente febril (38.5º), desnutrido y con Sat. O2% basal 84%.

Se realiza Rx de tórax donde se aprecian hallazgos suge-rentes de una neumonía necrotizante sobre un pulmón de características enfisematosas y se inicia terapia antibiótica con Clindamicina y Ciprofloxacino.

Se realiza TAC de tórax urgente con el hallazgo de una masa que engloba el esófago con diámetro de 32x38x69 mms (AP-transverso-craneocaudal) con evidencia de fístula tra-queobronquial derecha a unos 5 cms de la carina y colección en lóbulo superior de pulmón derecho de 8x9 cms. Lesiones nodulares pulmonares y hepáticas sugestivas de metástasis.

Posteriormente se interviene al paciente realizándose lim-pieza y desbridamiento del absceso pulmonar y se toman cultivos (Pseudomona Aeruginosa resistente a Carbapenem pero sensible a quinolonas) así como biopsias de la lesión esofágica (AP: carcinoma de células escamosas). Se dilata el orifico fistuloso externo en hemitórax derecho y se coloca bolsa de ileostomía para contener la salida de material necró-tico.

Ante la intolerancia oral del paciente y riesgo de que la ingesta perpetúe la neumonía necrotizante, solicitamos la colocación de una endoprótesis recubierta a nivel esofágico que permitió el cierre de la fístula y el reinicio de tolerancia. El paciente es alta de Planta tras 26 días de estancia para continuar cuidados por Oncología.

Material y métodos: Análisis de un caso ocurrido en nuestra Unidad durante el mes de febrero de 2016 y la actitud diag-nóstica y terapeútica que se tomó con dicho paciente.

Discusión: El empiema necessitatis es una entidad clínica poco habitual y se define como la extensión de un empiema, una neumonía necrotizante o un derrame pleural purulento hacia los tejidos blandos adyacentes. Su localización más habitual es entre el 2º-6º espacio intercostal. Los gérmenes más habituales son: Mycobacterium tuberculosis, E. Coli, Pseudomonas, Acinomyces Israeli, Aspergillus, anaerobios y S. Aureus. Entre los factores de riesgo se encuentran la caquexia, el alcoholismo y tabaquismo, EPOC y diabetes. La presencia de una neumonía necrotizante en lóbulos medios y superiores, en pacientes añosos y fumadores ó sin causa apa-rente de la misma, nos debe hacer sospechar la presencia de una neoplasia de vecindad.

Apendicitis aguda de localización subhepática como causa poco habitual de dolor en hipocondrio derecho

Dr. Listán Álvarez, José Carlos, Dra. Jiménez Vaquero,María José, Dra. Escalera Pérez,Raquel, Dr. Rivero Hernández,Iosvany, Dr. Salguero Seguí,Guillermo, Dr. Medina Achirica,Carlos, Dr. García Molina,Francisco

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Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Jerez de la Frontera.

Introducción: La apendicitis aguda de localización subhe-pática es una entidad poco frecuente cuya localización atípica va ligada a una clínica de presentación menos habitual y a un diagnóstico generalmente más tardío.

Objetivos: Revisar un caso poco frecuente que entra dentro del diagnóstico diferencial de dolor en hipocondrio derecho.

Descripción del caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 30 años sin antecedentes de interés salvo dos embarazos. Intervenida de cesárea y que presentaba un DIU. Había acudido en dos ocasiones a Atención Primaria por clínica de dolor cólico en hipocondrio derecho y naúseas con vómitos en últimas 24 horas. En ambas ocasiones se le indicó tratamiento médico sintomático sospechando un proceso intercurrente (GEA). Tras persistencia del dolor y los vómitos acude a Urgencias de nuestro hospital donde se le cataloga de posible cólico biliar recurrente.

A la exploración cabe destacar que la paciente se encon-traba muy afectada por el dolor, afebril y con un abdomen doloroso en hipocondrio derecho con Murphy dudoso.

En la analítica de llegada cabe destacar: 23.510 leucocitos con 85.5%, con coagulación, función renal, PCR y perfil hepático-biliar normal.

Se realiza ecografía abdominal donde se apresa un apén-dice engrosado de 1 cm localizado ascendente en gotiera derecha con su extremo localizado próximo al hígado.

Optamos por apendicectomía laparoscópica (con colo-cación habitual de puertos de trabajo) mediante endoloops observándose un apéndice cecal con signos inflamatorios, parcialmente subseroso, situado en posición ascendente en gotiera parietocólica derecha con la punta engrosada sugestiva de un apendicolito y situado adyacente reborde hepático derecho.

La paciente presenta buena recuperación post-operatoria siendo alta escasas 24 horas post-operatorias.

Conclusiones: La apendicitis aguda es una entidad muy frecuente, que presenta múltiples localizaciones anatómicas entre las que destacan las típicas (en torno al 80%) como la cecal, pelviana y retrocecal; y otras atípicas (menos del 20%) como la ileal, la subhepática y la izquierda que se encuentra en el situs inversus. Los casos de apendicitis de localización subhepática son raros y por lo general se asocian a malrota-ción intestinal. Son más frecuentes en la infancia y su locali-zación atípica va ligada a una clínica de presentación menos habitual y a un diagnóstico más tardío que se asocia a mayor incidencia de complicaciones (abscesos a nivel subhepático ó subdiafragmático y en otros casos peritonitis).

Dado que el diagnóstico clínico suele ser difícil, el defini-tivo lo confirman las pruebas de imagen como la ecografía o la tomografía abdominal; y en algunos casos la laparoscopia exploradora en casos de dudas diagnósticas.

Creemos que éste caso refleja de forma típica la presenta-ción de la apendicitis subhepática, y que su abordaje lapa-roscópico es factible utilizando tanto la posición habitual de los puertos de trabajo de la apendicectomía laparoscópica (como fue nuestro caso); como la posición propia de puertos de la colecistectomía laparoscópica.

Colitis isquémica microperforada tratada de forma conservadora. A propósito de un caso

Dr. Listán Álvarez,José Carlos, Dr. Salguero Seguí,Guillermo, Dra. Escalera Pérez,Raquel, Dr. Rivero Hernández,Iosvany, Dr. Medina Achirica,Carlos, Dr. García Molina,FranciscoServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Jerez de la Frontera.

Introducción: La colitis isquémica es la forma de presenta-ción más habitual de la isquemia intestinal (supone alrededor del 80% de los casos) y habitualmente con tendencia a la restitutio ad integrum. No obstante en algunos casos está jus-tificada la intervención quirúrgica como en casos de sangrado digestivo refractario, perforación o sepsis grave.

Objetivos: Presentamos el caso de una paciente de enorme comorbilidad con datos de colitis isquémica microperforada en el que optamos por realizar tratamiento médico. Revisión del caso.

Presentamos el caso de una paciente de 72 años sin aler-gias medicamentosas conocidas con antecedentes personales de HTA, diabetes con complicaciones microangiopáticas (nefropatía diabética), dislipemia, Enfermedad renal cró-nica estadío V en hemodiálisis secundaria a su nefropatía diabética, SAOS con hipertensión pulmonar severa, obesi-dad grado III y síndrome metabólico. Como antecedentes quirúrgicos destacamos carcinoma endometrial intervenido vía transvaginal mediante con anestesia raquídea.

La paciente presenta episodio de fibrilo-flutter acompa-ñado de signos de insuficiencia cardíaca leve cuatro días antes de su ingreso en cirugía. Tras recuperación del mismo reinicia las sesiones de hemodiálisis presentando en una de las mismas un cuadro de dolor abdominal, deposiciones diarreicas y febrícula.

A la exploración presenta febrícula (37.9ºC) y un abdo-men muy globuloso difícil de valorar aunque con signos de peritonismo.

En la analítica de ingreso destaca una fórmula séptica con 25.890 leucocitos con 87.7% de PMN, glucosa 203, urea/creatinina 71.4/4.39, PCR 570.

En el TAC abdominal urgente se aprecia una aorta ate-romatosa y engrosamiento mural de aspecto edematoso de ciego y colon derecho con evidencia de burbujas aéreas extraluminales en cara anterior de ciego. No se visualizan colecciones. Imagen 1.

Ante la altísima comorbilidad quirúrgica y anestésica de la paciente optamos por tratamiento médico conservador a pesar de las condiciones iniciales de su proceso informando a la familia y la paciente de los pros y contras de dicho tra-tamiento.

La evolución clínica es satisfactoria respondiendo a la sueroterapia, antibioterapia empírica ajustada a su función renal, sesiones de diálisis más cortas y reiniciando la tole-rancia tras casi una semana de dieta absoluta.

Se realiza TAC abdominal de control donde se visuali-za engrosamiento parietal de ciego y colon ascendente en menor grado que en control previo pero sin burbujas ex-traluminales y sin colecciones. Imagen 2. En analíticas de

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control se aprecia desaparición de leucocitosis y descenso de PCR hasta 86 mg/dl.

La paciente es alta tras 10 días de estancia hospitalaria para continuar seguimiento por Medicina Interna y Nefro-logía.

Discusión y conclusiones: Creemos que éste caso refleja que puede realizarse manejo conservador de la colitis isquémica en casos de gravedad, que en condiciones normales moti-varían una cirugía urgente o diferida como ya reflejamos (sangrado refractario, perforación, peritonitis y sepsis grave) pero en los que la comorbilidad del paciente pueda suponer un riesgo quirúrgico y anestésico demasiado alto.

En nuestra caso al haber datos de microperforación pero sin colecciones ni peritonitis optamos por manejo conserva-dor con buena respuesta. En caso que en el TAC de control se hubiera apreciado alguna colección pericecal, cosa que no ocurrió, probablemente hubiésemos optado por continuar tratamiento conservador con drenaje percutáneo guiado radiológicamente.

Hematoma subcapsular hepático tras colangiografía endoscópica retrógrada

García García, Blanca; Soler Humanes, Rocío; Rivera Castellanos, Javier; Hinojosa Arcos, Luis Carlos; Suárez Muñoz, Miguel Ángel; de Luna Díaz, ResiHospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

Introducción: El hematoma subcapsular hepático tras co-langiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) es una grave e infrecuente complicación (no más de 20 casos des-critos en la literatura) que debe sospecharse ante un cuadro clínico sugerente y confirmarse mediante tomografía compu-tarizada abdominal (TAC).

Objetivo: Presentar un caso clínico de hematoma subcapsu-lar hepático tras CPRE, enfoque terapeútico y evolución con tratramiento conservador.

Material y métodos: Se presenta una mujer de 43 años con antecedente de colecistectomía hace dos años, a la que se le realizó CPRE para extracción de varias coledocolitiasis. Horas después del procedimiento comienza con malestar y dolor abdominal en HD, apreciándose anemización, que requirió transfusión en varias ocasiones; junto con tensiones bajas, por lo que se realiza TAC abdomen que muestra gran hematoma subcapsular hepático (16,3cm x7 cm AP) que pro-voca compresión del parénquima. Se realiza angioTAC sin evidencias de extravasación del contraste.

Resultados: Dada la estabilidad y ausencia de sangrado activo, se decide manejo conservador e ingreso en UCI para vigilancia estrecha, presentando buena evolución. A los diez días se repite TAC donde persiste colección, por lo se decide drenaje percutáneo por parte de radiología intervencionista, con salida de 1000ml de contenido hemático. La paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta a los 12 días. Buena evolución en domicilio, pero persiten molestias en zona de HD. Se realiza de nuevo TAC de abdomen, objeti-vándose lesión subcapsular hepática, de densidad líquida, por lo que se decide de nuevo drenaje percutáneo, saliendo 1100

ml de contenido hemático. Tras ello, franca mejoría clínica y analítica, por lo que es dada de alta. Actualmente, asintomá-tica, con seguimiento en las consultas externas.

Conclusión: El hematoma subcapsular hepático posterior a la realización de la CPRE es una complicación rara, con pocos casos publicados en la bibliografía. Puede ser explicada por una punción accidental del árbol biliar intrahepático por la guía metálica y rotura de un vaso de pequeño calibre in-trahepático. Su tratamiento se inclina hacia conservador, con vigilancia estrecha del comportamiento hemodinámico y el uso de antibióticos profilácticos por el riesgo de infección. El tratamiento quirúrgico está reservado para aquellos casos con inestabilidad hemodinámica. La embolización o el drenaje percutáneo pueden ser una opción.

Rotura espontanea de bazo. Rara complicación quirúrgica de la mononucleosis infecciosa

Retamar Gentil, Marina; Angulo González, Diego; Jimenez Vega, JavierHospital De Manacor

Introducción: La mononucleosis infecciosa es una enfer-medad habitualmente benigna, frecuente en jóvenes adultos, pero que puede presentar complicaciones de extrema grave-dad, como la rotura espontánea del bazo.

Objetivo: Conocer complicación poco frecuente de enfer-medadinfecciosa habitual en nuestro medio.

Método: Presentamos el caso de un paciente de 19 años en contexto de un cuadro de faringoamigdalitis acude a urgen-cias ante la persistencia de los síntomas y presencia de dolor abdominal, sin referir antecedente traumático. Se diagnostica por seroconversión positiva de infección por Virus de Epstein Barr y en pruebas de imagen se identifica líquido libre prin-cipalmente periesplénico y gotiera izquierda compatible con hemoperitoneo, esplenomegalia de 16 cm. Sin evidencia de otra causa que justifique el hemoperitoneo. No alteraciones hemodinámicas, anemización ni signos de peritonismo. Se decide actitud conservadora.

Resultado: Paciente que evoluciona satisfactoriamente en UCI con controles analíticos sin descenso de hemoglobina ni signos de empeoramiento clínico. Se realiza control con TC con mejoría de la cantidad de líquido libre sin evidenciarse solución de continuidad en parénquima esplénico.

Seguimiento en consultas al alta sin signos de complica-ción.

Conclusión: La esplenomegalia es común en la mononu-cleosis, aunque la rotura esplénica es poco frecuente, puede alcanzar hasta un 30% de mortalidad. Suele ser asintomática, por ello la sospecha en pacientes que presenten molestias abdominales con antecedente de traumatismo abdominal aunque sea mínima, como la tos o el vómito, debe descartarse mediante prueba de imagen, como Ecografía o TAC. El tra-tamiento recomendado en pacientes estables, como nuestro caso, es la observación inicial con controles seriados analíti-cos y radiológicos hasta su normalización, dado el riesgo de infecciones tras la esplecnectomía. En pacientes inestables, con necesidad de transfusión múltiples o mala evolución debe

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ser la esplenectomía, siendo una alternativa en pacientes esta-bilizados con progresión de la enfermedad, la embolización selectiva de la arteria esplénica.

Obstrucción intestinal secundaria a hernia de Morgagni- Larrey. Caso clínico y revisión de la literatura

Retamar Gentil, Marina; Amaya Cortijo, Antonio; Bernardos Carlos; Sellam Kaddouri; López, YolandaHospital De San Juan de Dios del Aljarafe.

Introducción: La hernia de Morgagni- Larrey es un defecto congénito o adquirido de la cara anteromedial del diafrag-ma, que se presenta de forma infrecuente en el adulto. En la mayor parte de los casos su diagnóstico es un hallazgo inci-dental, y por lo general, los pacientes se encuentran asintomá-ticos. Se debe indicar la cirugía cuando se diagnostican por el alto riesgo de complicaciones.

Objetivo: Conocer a través de un caso clínico la etiología poco frecuente de abdomen agudo a través de hernias dia-fragmáticas complicadas.

Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de 80 años que acude a Urgencias por cuadro de distensión abdominal y estreñimiento completo. Ante la sospecha de obstrucción intestinal se realizan pruebas de imagen que describen hernia diafragmática paraesternal izquierda com-plicada con volvulación de colon transverso en su interior. Se realiza cirugía urgente por vía abdominal, con reducción de colon transverso incarcerado sin signos de isquemia y cierre primario del defecto diafragmático.

Resultados: La paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta a los 9 días. Tras 5 meses de la cirugía en segui-miento en consultas la paciente permanece asintomática.

Conclusión: Las hernias diafragmáticas en el adulto supo-nen una patología poco frecuente y poco estudiada, que pre-senta alta mortalidad asociada si se complican. Es importante el grado de sospecha clínica y diagnóstico rápido, principal-mente por TC, para poder realizar su correcto tratamiento. Actualmente, se admite en cirugía electiva el abordaje míni-mamente invasivo torácico o abdominal, siendo éste último el más frecuente. El acceso abdominal abierto es el de elección en caso de cirugía urgente como el caso descrito. Está aún en discusión el uso o no de mallas para el cierre del defecto.

Mucocele apendicular. A propósito de un caso

Alcaide Lucena, M. Sarabia Valverde, N. Palomeque Jiménez, A. García Rubio, J. Jiménez Ríos, J.A.Hospital Universitario San Cecilio. Complejo Hospitalario de Granada.

Introducción: El mucocele apendicular es una patología poco frecuente del apéndice caracterizada por una dilata-ción quística de su luz con acúmulo de secreción mucinosa, secundaria a su obstrucción. En cuanto a su histopatología

se puede hallar lesión maligna, o más frecuente una lesión benigna, alcanzando el 0,2 – 0,4% de las apendicectomías.

Presentamos un caso diagnosticado y tratado en nuestro hospital.

Material y métodos: Mujer de 74 años que consulta en ur-gencias por cuadro de dolor abdominal en FID de 72 horas de evolución, progresivo en intensidad, sensación distérmica, vómitos y deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Exploración: 37.8 con tendencia a la hipotensión y abdomen distendido, doloroso en FID, Blumberg +. Analítica: Leuco-citos 14500, neutrófilos 82% y PCR 247 mg/dL resto sin alte-raciones. TAC abdominal; cambios inflamatorios a nivel de la grasa de fosa iliaca derecha, apreciando estructura tubular en fondo de saco ciego de casi 3 cm de diámetro, sugerente de apendicitis aguda.

Se decide intervención quirúrgica urgente, con abordaje con incisión de McBurney evidenciando una masa parace-cal que reemplaza el apéndice, de color blanco nacarado con salida de gran cantidad de mucosidad. Ante los hallazgos se decide realizar laparotomía media, realizando hemicolecto-mía derecha. La paciente presentó una evolución postope-ratoria satisfactoria, siendo dada de alta a los 10 días de la intervención. La AP informa como mucocele apendicular con signos de inflamación crónica, con fenómenos de agu-dización, descartando neoplasia maligna.

Discusión: El mucocele apendicular es una patología infre-cuente del apéndice, que incluye los posibles hallazgos histo-patológicos incluyen los quistes de retención, obstrucción por hiperplasia mucosa, presencia de una neoplasia benigna o cistoadenoma y neoplasia maligna o cistoadenocarcinoma, siendo el más frecuente el cistoadenoma mucinoso (50 %). El mucocele alcanza al 0,2 – 0,4% de las apendicectomías.

La presentación clínica es inespecífica, pudiendo ser asin-tomáticas o cuadros de dolor abdominal similar a una apen-dicitis aguda, o como una masa palpable. Suele presentarse como hallazgo incidental en 23-50% de los casos

Las complicaciones son raras e incluyen obstrucción in-testinal o hemorragia digestiva, siendo la más grave el pseu-domixoma peritoneal, que ocurre cuando hay diseminación peritoneal del material mucinoso.

El diagnóstico resulta difícil por la inespecifidad de los síntomas y a pesar de las técnicas de imagen, más del 60 % son diagnosticados tras la cirugía. El diagnóstico de imagen se basa en la ecografía, que confirma su aspecto quístico, y en la TC abdominal que permite visualizar mejor la lesión así como la afectación de los órganos próximos. La endosco-pia puede revelar una imagen patognomónica del ¨ signo del volcán¨ en la cual se ven el ciego en un área eritematosa se levanta una masa con un cráter central del cuál sale mucus.

El tratamiento quirúrgico es de elección no existiendo acuerdo respecto a la cirugía más adecuada. Generalmente suele ser suficiente una apendicectomía, salvo en los casos de malignidad o en los que el tumor se encuentra muy próximo a la base apendicular, en los que se prescribe una hemicolectomía derecha El diagnóstico de malignidad se hace en función de hallazgos histológicos por lo que si tras una apendicectomía se confirman estos datos es necesario realizar una hemicolectomía. La laparoscopia parece tener una tasa más elevada de resección inadecuada, además de

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que el neumoperitoneo y la tracción de la pieza a través de la pared abdominal pueden contribuir a una diseminación peritoneal del material mucinoso por lo que es de elección la vía abierta.

Conclusión: El mucocele apendicular es una entidad poco frecuente que puede presentar complicaciones como hemo-rragia digestiva u obstrucción intestinal, siendo la más grave la diseminación peritoneal. El diagnóstico prequirúrgico es difícil debido a la inespecifidad de los síntomas. El tratamien-to quirúrgico es de elección, siendo mejor la vía abierta.

Obstrucción intestinal por incarceración de Hernia de Morgagni

López Marcano, Aylhin J.; Ramiro Pérez, Carmen; De la Plaza Llamas, Roberto; Arteaga Peralta, Vladimir; Gonzales Aguilar, Jhonny D.; Medina Velasco, Aníbal A.; Alshwely, Farah; José Manuel Ramia ÁngelHospital Universitario de Guadalajara

Introducción: La hernia de Morgagni (HMI) es un tipo de hernia diafragmática (3% de las congénitas) que se produce a través del espacio retroesternal. Surge por un defecto del tabique transversarum debido a la falta de cierre de la pars esternal con el séptimo arco costocondral. Suele ser pequeña y asintomática hasta la vida adulta gracias al taponamiento por el hígado o epiplón subyacente. A menudo es un hallazgo incidental, muy rara vez se presentan con abdomen agudo de-bido a la obstrucción intestinal, estrangulación, o volvulación gástrica.

Objetivo: Presentamos un caso de obstrucción intestinal secundaria a incarceración de una HMI.

Material y métodos: Presentamos un caso de una paciente de 89 años con clínica de obstrucción intestinal con altera-ción analítica (leucocitosis, neutrofilia y aumento de reactan-tes de fase aguda). Se les realizo TC urgente donde se eviden-cia como causa obstructiva una HMI

Resultados: Mujer de 89 años. Antecedentes: DMII, HTA, cardiopatía hipertensiva e Ictus isquémico. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso de moderada intensidad, irradia-do en cinturón, de 5 días de evolución, acompañado de au-sencia de deposición, nauseas y vómitos. A la exploración ab-dominal se aprecia distensión y dolor difuso. En la analítica destacaba 13800 leucocitos, 90,1% neutrófilos, PCR 162,1, El resto de parámetros fueron normales. TC abdominal urgen-te: saco herniario diafragmático que se introduce por línea media anterior y se dirige hacia hemitórax derecho, contiene grasa peritoneal y un segmento del ángulo hepático del colon cuya pared presenta menos realce lo que sugiere isquemia, dilatación retrógrada de asas de colon ascendente e íleon. Se realiza laparotomía exploradora urgente mediante LMSIU encontrando moderada cantidad de liquido libre serohemá-tico, gran dilatación de colon derecho hasta transverso, con fragmento de colon transverso y epiplón contenidos en saco herniario diafragmático, orificio herniario diafragmático anterior en zona de inserción de diafragma en región condro-costal derecha, de unos 5 cm de diámetro, colon transverso distal a la obstrucción y sigma colapsados. Se realiza: libera-

ción de contenido herniario y reducción completa del mismo, comprobando viabilidad del colon dilatado y del epiplón, se reseca epiplón necrosado y saco herniario. Cierre de pleura parietal con parte del saco, cierre de diafragma con puntos sueltos anclados a pared abdominal anterior y zona xifoidea (margen anterior del orificio herniario). Evolución postopera-toria favorable dada de alta al 8vo día postoperatorio, presen-tando una complicación Clavien II (ITU por Klebsiella sensi-ble a Ciprofloxacino). En el seguimiento al año se encuentra asintomática y en TC no presenta recidiva.

Conclusión: La presentación de una HMI como obstruc-ción intestinal es muy infrecuente, el TC permite la delimita-ción del defecto retroesternal y su contenido. Además puede sugerir la obstrucción y el compromiso de las asas o colon herniado. El tratamiento es quirúrgico con reducción de su contenido, asegurando su viabilidad, la resección del saco herniario y cierre del defecto. Las hernias pequeñas se pueden cerrar mediante sutura directa, y la reparación con malla se utiliza generalmente en casos de grandes defectos o debilidad muscular.

Quistes mesentéricos: del diagnóstico casual al abdomen agudo

Ramiro Perez, Carmen; Ramia Angel, Jose Manuel; Latorre Fragua, Raquel; Al Shwely Abduljabar, Farah; De La Plaza Llamas, Roberto; Manuel Vazquez, Alba; Lopez Marcano, Ayhlin; Garcia Amador, CristinaHospital Universitario Guadalajara

Introduccion: Los quistes mesentéricos son tumores benig-nos poco frecuentes de origen todavía no bien determinado y con poca presencia en la literatura.

Objetivos: Presentamos tres casos con diferentes manifes-taciones clínicas, con el objetivo de ilustrar la variedad de presentaciones de esta infrecuente patología.

Material y métodos: se revisan tres casos recientes de quistes mesentéricos tratados quirurgicamente en nuestro servicio, y la bibliografia al respecto

Resultados: Caso 1: mujer de 28 años asintomática, a la que durante una ecografía por una revisión ginecológica se le diagnostica un quiste mesentérico de 8 cm en flanco izquier-do. Tras confirmación de la lesión con TAC se realiza cirugía electiva, realizándose abordaje mediante mini-laparotomia. Se encuentra una tumoración adherida al meso de yeyuno medio sin afectar a su vascularización, por lo que se realiza extirpación completa sin incidencias. La anatomía fue de quiste de duplicación entérica.

Caso 2: mujer de 32 años que acude a urgencias por dolor abdominal en FID. A la exploración presenta dolor localizado sin signos de irritación peritoneal, con sensación de masa en FID. Analitica anodina. Se solicita TAC urgente, en el que se objetiva lesión mesentérica de 6 cm de diámetro con signos de sangrado intralesional reciente y leves signos inflama-torios, sin liquido libre. Se decide manejo conservador con antibioterapia, desapareciendo los síntomas, y se programa para cirugía preferente. Se realiza abordaje laparoscópico, en-contrándose una masa en el seno del mesenterio yeyunal que

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respeta su vascularización, por lo que se realiza extirpación y cierre de brecha mesentérica. La anatomía es compatible con quiste mesentérico.

Caso 3: Mujer de 63 años que acude a urgencias por dolor abdominal y vómitos. A la exploración se palpa una gran masa en FID, con signos de irritación peritoneal. Analí-ticamente presenta leucocitosis con neutrofilia. El TAC abdominal muestra una lesión quística en flanco derecho de 10 cm de diámetro y liquido libre abundante. Se realiza una laparotomía urgente, encontrándose gran tumoración abdominal dependiente del mesocolon derecho afectando a la vascularización y presencia de abundante líquido libre turbio. Se procede a hemicolectomía derecha reglada. La paciente evoluciona de forma satisfactoria. La anatomía patológica muestra un linfangioma mesentérico,complicado con signos de peritonitis aguda.

Conclusiones: Los quistes mesentéricos son lesiones poco frecuentes que pueden ocurrir en cualquier edad, aunque un tercio se presenta en niños. Es más frecuente en mujeres. Pueden aparecer en cualquier lugar del mesenterio, siendo más frecuente en el del intestino delgado. El cuadro clínico aparece cuando el tumor crece provocando dolor abdominal y se hace aparente a la exploración física, o bien comienza a desplazar órganos vecinos. El abdomen agudo secundario a complicaciones es raro y debe tomarse en cuenta como diag-nóstico diferencial en el abdomen agudo con masa palpable. El tratamiento óptimo es la extirpación completa, incluso en casos asintomáticos, salvo en casos de alto riesgo quirúrgico. Cuando el quiste comparte su irrigación con algún segmento intestinal se recomienda su resección. El pronóstico de estos quistes con resección completa es bueno y el número de recidivas muy reducido, por lo que se puede considerar un tratamiento curativo

Fístula vesical: una rara complicación del hematoma de la vaina de los rectos

Mirón Fernández, Irene; Pitarch Martínez, María; Titos García, Alberto; González Sánchez, Antonio Jesús; Cabrera Serna, Isaac; Aranda Narváez, José Manuel; Cabañó Muñoz, Daniel; Nicolás de Cabo, Sara; Santoyo Santoyo, Julio.Hospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: El hematoma de la vaina de los músculos rectos es una rara entidad con origen traumático o espontá-neo, para el que la anticoagulación es el factor de riesgo más importante.

Su presentación más habitual es dolor abdominal agudo asociado a masa palpable en el hemiabdomen, pero puede asociar sobreinfección, síntomas por compresión o síndrome compartimental abdominal.

Caso clínico: Varón de 78 años, con antecedentes de en-fermedad arterial periférica por la que se realiza angioplastia bilateral programada requiriendo posteriormente anticoagu-lación. A los 7 días de la intervención presenta hematoma es-pontáneo de la vaina de los rectos que requiere embolización de la arteria epigástrica inferior tras fracaso del tratamiento

conservador inicial. Acude a urgencias 5 días tras el alta por dolor abdominal, fiebre y hematuria, realizándose TC abdo-men que muestra gran hematoma de pared en FID extendido hacia pelvis, con burbujas en su interior, en íntimo contacto con vejiga existiendo solución de continuidad. Se interviene de forma urgente en colaboración con Urología, evacuando hematoma sobreinfectado con necrosis vesical parcial por contigüidad requiriendo una cistectomía parcial, cistorrafia y sonda vesical temporal. En el postoperatorio presenta fístula vesicocutánea de bajo débito resuelta con tratamiento conser-vador.

Discusión: Los hematomas de la vaina de los rectos suelen ser autolimitados. Por ello en la mayoría de casos el trata-miento inicial será conservador corrigiendo alteraciones de la coagulación y analgesia. El tratamiento endovascular se reserva para casos de fracaso del tratamiento conservador o inestabilidad hemodinámica, dejando la opción quirúrgica únicamente para hemorragias no controlables por emboliza-ción o por aparición de complicaciones asociadas como la de este caso.

La fistulización del hematoma a vejiga ha sido descrita como causa extremadamente infrecuente de hematuria, y debe tenerse en cuenta ante la aparición de esta clínica en el contexto de un hematoma de la vaina de los rectos.

Hernia perineal complicada: abordaje quirúrgico

Romacho López, Laura; Pitarch Martínez, María; Carrasco Campos, Joaquín; González Poveda, Iván; Ruiz López, Manuel; Toval Mata, José Antonio; Mera Velasco, Santiago; Cabañó Muñoz, Daniel Jesús; Santoyo Santoyo, Julio.Hospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: La hernia perineal es una complicación muy infrecuente (<1%) que puede aparecer tras la cirugía mayor pélvica (fundamentalmente amputación abdominoperineal y exanteración pélvica). El riesgo podría incrementarse por el tabaquismo y la quimio-radioterapia neoadyuvante. En la literatura hay escasas publicaciones disponibles, sin evidencia actual del mejor abordaje.

Caso clínico: Varón de 66 años, intervenido 4 meses antes por neoplasia de recto inferior, previa neoadyuvancia, reali-zándose amputación abdominoperineal laparoscópica, cuyo postoperatorio cursó con infección de herida perineal.

Ingresó de manera urgente por tumoración perineal que en la última semana se había hecho dolorosa, asociando cambios inflamatorios y fiebre. Dada la existencia de signos de complicación local se decidió intervención quirúrgica urgente, con abordaje abierto abdominal y perineal: en el in-terior del saco herniario se encontraba un segmento de intes-tino delgado con signos de inviabilidad, por lo que se realizó una resección intestinal; la reparación herniaria se realizó por vía perineal utilizando una malla de tipo Proceed® con pos-terior cierre de piel. La principal complicación postoperatoria fue una infección con dehiscencia de la herida perineal. El paciente fue dado de alta con curas domiciliarias, con evolu-ción favorable. Revisado al mes en consulta el paciente estaba asintomático y con granulación completa de la herida

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Discusión: Para prevenir esta complicación se han plantea-do diversas estrategias intraoperatorias, como la realización de colgajos musculares en el cierre perineal o el uso de mallas profilácticas, sin que exista evidencia a favor de las mismas.

En cuanto al tratamiento, se han publicado distintos abordajes (abdominal, perineal o combinado), tanto por vía abierta como laparoscópica, con tendencia a recomendar el uso de la vía laparoscópica cuando sea posible y a no realizar abordajes combinados. En el contexto urgente sólo existe una publicación en la que se utilizó el abordaje abdominal abierto.

Obstrucción intestinal por enclavamiento de cálculo biliar en divertículo de Meckel

Gil Alonso, Laura; De Lebrusant Fernández, Sara; Fernández Zamora, Paola; Tallón Aguilar, Luis; Pérez Huertas, Rosario; Oliva Mompeán, Fernando.Hospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: El íleo biliar constituye un 5% de las obstruc-ciones, siendo más frecuente en mayores de 65 años y en mu-jeres. La causa más común es una fístula biliar, generalmente desde vesícula hacia duodeno. Hasta en un 70% de los casos el cálculo se enclava en el íleon.

El divertículo de Meckel tiene una prevalencia estimada del 2% y suele diagnosticarse incidentalmente, en imagen o intraquirúrgicamente.

Objetivos: Reportamos el caso de un paciente con cuadro de obstrucción intestinal por un cálculo biliar enclavado en la luz de un divertículo de Meckel.

Material y métodos: Paciente de 59 años que presenta dolor abdominal de tres días de evolución, con distensión abdo-minal, vómitos y dificultad para emitir gases y heces. A la exploración, presenta abdomen distendido, con timpanismo a la percusión, molestias difusas a la palpación sin signos de irritación peritoneal y ruidos hidroaéreos abolidos.

Se realiza tomografía urgente, observándose dilatación de intestino delgado proximal con cambio de calibre en íleon distal, sin objetivar la causa. La vesícula presenta aire en su interior, con imagen sospechosa de fístula colecistoduode-nal, y coledocolitiasis múltiple.

Resultado: Se instaura tratamiento conservador, que no es exitoso. Ante la sospecha de íleo biliar se decide intervención urgente.

Se realiza laparotomía exploradora, objetivándose cambio de calibre en íleon distal secundario a un divertículo de Meckel con un cálculo biliar de 3’5cm enclavado. Se realiza sección del divertículo incluyendo el cálculo. No se objeti-van otros hallazgos en la exploración.

El paciente cursa con un postoperatorio favorable, reali-zándose una colangioRMN de control en la que se evidencia una fístula colecistoduodenal y coledocolitiasis múltiple. Actualmente se encuentra pendiente de CPRE.

Conclusiones: El íleo biliar es una causa infrecuente de obs-trucción intestinal. Este caso presentado, con cálculo encla-vado en divertículo de Meckel, destaca por su particularidad, apenas existiendo casos reportados en la literatura

Intususcepcion intestinal. Causa poco frecuente de abdomen agudo

Del Río Lafuente, Francisco; Fernández Zamora, Paola; Valdes Hernández, Javier; Cintas Catena, Juan; Torres Arcos, Cristina; Capitan Morales, LuisHospital Universitario Virgen Macarena

La intususcepción o invaginación intestinal es la intro-ducción de forma telescópica de una porción de intestinal en otra generalmente distal, siguiendo los movimientos peristálticos del intestino.

Presentamos el caso de un paciente varón de 57 años de edad que acude al Sº de Urgencias por cuadro de dolor ab-dominal de 4 días de evolución, intermitente, localizado en región periumbilical acompañado de vómitos y deposiciones muy escasas. No refiere fiebre. El examen físico se caracte-riza por la presencia de un abdomen distendido, timpánico a la percusión doloroso en región periumbilical y epigastrio.No se aprecian hernias. Dada la estabilidad clínica del paciente se solicita una tomografía abdominal que nos in-forma de la dilatación de asas delgado con engrosamiento la pared compatible con edema y aumento en la densidad de la grasa mesentérica. Liquido libre en cavidad peritoneal en situación perihepatica, periesplenica y entre asas. En FID se identifica imagen de remolino de vasos y asas intestinales. es visible imagen compatible con lipoma intestinal en esta localización. No imagen de neumoperitoneo ni neumatosis en pared

Se decide realizar intervencion quirurgica urgente me-diante cirugía mínimamente invasiva.

Tras realizar una exploración general de la cavidad se localiza una invaginación de ileon distal en ciego. Se realiza un intento de reducir la invaginación sin éxito. Se realiza una liberación del parietocolico derecho permitiendo la exteriorización del segmento invaginado a través de una am-pliación de la puerta de entrada umbilical,. Se reduce ma-nualmente la invaginación. Se practica resección intestinal con un margen de 2 centímetros y anastomosis L-L.

El postoperatorio cursa sin incidencias siendo dado de alta en clínica a los 4 días de la intervención.

La invaginación intestinal es una patología excepcional en el adulto (5% de todas las invaginaciones intestinales y menos del 5% de las obstrucciones mecánicas) y general-mente secundaria a procesos orgánicos de la pared intesti-nal.

Los lipomas submucosos en el intestino delgado represen-tan el 15% de los tumores benignos del intestino, habitual-mente son únicos y de tamaño variable. Si bien la mayoría son asintomáticos son una de las causas más frecuentes de invaginación intestinal en el adulto

Las invaginaciones intestinales son una patología con múltiples opciones terapéuticas, que no se encuentran es-tandarizadas

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Vólvulo de ciego

García-Amador, Cristina; Arteaga Peralta, Vladimir; Gonzales Aguilar, Jhonny David; Valenzuela Torres, José; Lopez Marcano, Aylhin; Medina Velasco, Anibal; De La Plaza Llamas, Roberto; Ramia Ángel, José ManuelHospital Universitario Guadalajara

Introducción: El vólvulo cecal (VC) es causa del 1-3% de obstrucciones intestinales, congénito por fusión alterada del mesenterio o adquirido por adherencias, colonoscopias. El tipo I es torsión cecal axial horaria y el II torsión, general-mente antihoraria, de ileon y ciego que quedan ectópicos. El III es la báscula cecal con torsión craneocaudal.

Objetivos: Su diagnóstico tardío conlleva perforación. Se presenta caso con diagnóstico por tomografía computarizada (TC) y revisión bibliográfica.

Material y métodos: Varón, 61 años, con hipertensión, asma y prótesis de cadera izquierda, acude por dolor abdominal difuso y ausencia de tránsito desde hace 18h. A su llegada, afebril, estable, abdomen doloroso, distendido, timpánico, neutrofilia 75,1%, CPK 1630 U/L. La radiografía muestra dilatación de colon ascendente y ausencia de gas distal. La TC muestra en mesogastrio estructuras vasculares ileocólicas arremolinadas, dilatación de colon derecho y parte del colon transverso con calibre de 11cm.

Resultado: Se decide intervención quirúrgica. Se halla VCII desplazado a mesogastrio, sin compromiso vascular, con adherencias de meso a peritoneo de fosa ilíaca derecha. Se realiza adhesiolisis, detorsión y hemicolectomía derecha con anastomosis. Dado de alta al quinto día.

Conclusiones: Su diagnóstico precoz evita complicaciones. La TC en los I y II muestra signo patognomónico de arre-molinamiento por torsión axial de ciego, mesenterio y vasos ileocólicos. El enema opaco, con contraste por gravedad para evitar perforación, está contraindicado en necrosis. El tratamiento es quirúrgico. La colonoscopia, con alto riesgo de perforación, es resolutiva en <5%. Si no hay compromiso intestinal, en estables, se realiza detorsión y hemicolectomía derecha o resección ileocólica y colopexia si solamente es ciego el no fijado. En inestables, detorsión y cecopexia con opción de cecostomía. Si hay compromiso, no se detorsio-na para evitar bacteriemia. Se realiza resección ileocólica o hemicolectomía derecha, con anastomosis en estables y de ileostomía en inestables.

Leiomioma de intestino delgado

García-Amador, Cristina: Arteaga Peralta, Vladimir; González Aguilar, Jhonny David; Valenzuela Torres, José; López Marcano, Aylhin; Medina Velasco, Aníbal; De la Plaza Llamas, Roberto; Ramia Ángel, José ManuelHospital Universitario Guadalajara

Introducción: Los tumores de intestino delgado (ID) su-ponen el 3-5% de los tumores del tracto gastrointestinal. De estos, los leiomiomas tienen una incidencia de 0,5-1,2%. Ge-neralmente asintomáticos, lo más frecuente es un tratamiento

quirúrgico urgente con extirpación debido a una complica-ción que permite el diagnóstico histológico.

Objetivos: El caso presentado con imágenes radiológicas y de la cirugía permite su conocimiento para sospecharlo en hemoperitoneo, obstrucción intestinal o dolor abdominal de larga evolución.

Material y métodos: Varón, 38 años, acude a Urgencias por dolor y distensión abdominal de 3 horas. No tiene vómitos y presenta tránsito a heces. Afebril y hemodinámicamente estable, tiene dolor difuso con defensa y signos de irritación peritoneal. En la analítica aparece leucocitosis 12200/µl, neu-trófilos 78%, PCR 53,8 mg/L, Hb 12,9 g/dL. En la radiografía hay discreta dilatación de asas. Se realiza tomografía compu-tarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso en la que se observa líquido libre abundante y numerosas tumoraciones quísticas con afectación intestinal.

Resultado: Se decide intervención quirúrgica urgente. Se observa hemoperitoneo de 2 litros aproximadamente y tumoración que afecta a 20cm de íleon distal, formada por numerosas lesiones quísticas encapsuladas, una de ellas rota de 15cm aproximadamente de diámetro. Se realiza lavado, resección en bloque de íleon afectado y tumoración y anasto-mosis ileo-ileal. Es dado de alta a los 6 días. La histopatología describe leiomioma ID. A los 2 años en el TC control anual se observa masa en pelvis de 113x81x57mm, polilobulada, delimitada, que no afecta a órganos adyacentes, con sospecha de recidiva. Se realiza cirugía programada con exéresis de tumoración encapsulada con adherencias a vejiga y sigma. La histopatología describe leiomioma.

Conclusiones: Es una patología benigna, generalmente asin-tomática, que por el tamaño que adquiere desarrolla compli-caciones, obstrucción intestinal o hemoperitoneo por rotura, lo que indica cirugía urgente.

Filodes maligno de mama simulador de Carcinoma inflamatorio

Robayo Soto, Paúl; Maes Carballo, Marta; Reyes Moreno, Montserrat; Plata Pérez, Ignacio; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, GuillermoHospital Santa Ana de Motril. Granada.

Introducción: El tumor filodes constituye menos del 1% de los tumores de mama y sólo el 2-3% de los de origen fi-broepitelial. La clasificación OMS recomienda los términos de tumores filodes benigno, de bajo potencial de agresividad y maligno. Tiene hipercelularidad estromal, lo que le diferencia del fibroadenoma. Suele ser prevalente entre los 35 a 55 años y su tamaño medio suele ser de 5 cm.

Caso clínico: Mujer de 49 años sin antecedentes de interés, acude por tumoración grande y dolorosa en mama derecha de pocos meses de evolución. A la exploración: mama de-recha pétrea, cianótica y con ulceración cutánea. Axilas sin nódulos palpables. Ecografía y mamografía bilateral describe mama con tumoración sólida de límites mal definidos y ma-melonados de unos 8 cm. Infiltración subcutánea edematosa muy extensa con amplias zonas fluctuantes retroareolares, compatible con carcinoma inflamatorio. Adenopatía axilar

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de 16 x 7 mm con PAAF negativa para malignidad. Biopsia core con hallazgos de marcada esclerosis y proliferación de células fusiformes correspondiente a un proceso reactivo o a tumor mesenquimal, sin atipias ni mitosis. Se realiza mastec-tomía simple con hallazgo histopatológico de Tumor filodes maligno de 10,8 cm que ulcera la piel. Bordes de resección sin afectación neoplásica.

Conclusiones: El tumor filodes se presenta como una tu-moración fibro-elástica, delimitada y no adherida a planos. Raramente da mastodinia. La apariencia radiológica es ines-pecífica, siendo necesario el diagnóstico diferencial con fibro-adenomas y algunos carcinomas bien delimitados.

En caso de tumores muy grandes, la piel puede presentar tinte cianótico debido a alteraciones circulatorias por la compresión tumoral por lo que puede necrosarse y ulcerarse al sobrepasar el límite de la resistencia elástica. El trata-miento es la mastectomía asegurando bordes no afectos con margen de 2 cm.

Nuestra experiencia en tumoraciones glúteas

Escalera Pérez, Raquel; Listán Álvarez, J.C.; Rivero Hernández, I.; Salguero Seguí, G; Mateo Vallejo, F.; Montes Posada, E.; Franco Ossorio, J.D.; Medina Achirica, C.; García Molina, F.J.Hospital de Jerez

Introducción: Los tumores de la región glútea son muy infrecuentes y de causas muy diversas: neurofibromas, quistes hidatídicos, granulomas postpunción, sarcomas etc por lo que es fundamental realizar biopsias para descartar malig-nidad. Son más frecuentes en mujeres de 40-60 años y dos tercios son benignos.

Objetivos: Presentar diagnósticos poco usuales de la región glútea.

Material y métodos: Presentación de dos casos clínicos in-tervenidos en el Hospital de Jerez durante el año 2015.

Caso 1: Varón de 36 años que acude por tumoración glútea de 9 meses de evolución no dolorosa con exudado purulento a través del ano. Se realiza RMN donde se objetiva fístula tran-sesfinteriana y tumoración quísitica de isquioanal de 9x7.5cm de caracterísiticas no inflamatorias.

Caso 2: Mujer de 53 años que presenta lesión quísitica is-quioanal con deformidad glútea de cinco años de evolución. Se realiza RMN visualizándose lesión ocupante de espacio multiloculada quísitica en región glútea derecha sin restric-ción en difusión, con iguales caracterísiticas a los estudios previos pero que ha aumentado de tamaño 9x8x7cm.

Resultados: En ambos casos se decide Cirugía.Caso 1. Se comprueba que se trata de una tumoración de

aspecto fibrótico, unicameral, sin contenido, de superficie granular de aspecto de empedrado y necrótico. El estudio anatomopatológico lo define como quiste perirectal xanto-granulomatoso.

Caso 2. Se identifica tumoración quística tabicada con contenido mucinoso en su interior por lo que se manda muestra intraoperatoriamente informándose como neopla-sia mucinosa. Se realiza resección completa de la misma, el

estudio anatomopatológico lo diagnostica de adenocarcino-ma intestinal mucinoso. Se realizan estudios de extensión posteriormente, no encontrándose metástasis a distancia ni otros focos neoplásicos por lo que concluimos que se trata del tumor primario.

Conclusiones: En pacientes sin antecedentes de fístulas o punciones intramusculares es importante la biopsia para co-nocer el diagnóstico ya que el origen puede ser neoplásico casi en un 33% de los casos.

Es fundamental el abordaje multidisciplinar así como de las pruebas complementarias para realizar un buen plantea-miento quirúrgico.

Elastofibroma: serie de casos

Escalera Pérez, Raquel; Salguero Seguí, Guillermo; Socco, Serena; Domínguez Reinado, R; Montes Posada, E; García Molina, J.F.Hospital de Jerez

Introducción: Los elastofibromas (ED) son tumoraciones benignas de crecimiento lento, no capsuladas, de límites mal definidos y predominantemente subescapulares. La prevalen-cia es del 2% aunque en series postmortem es mucho mayor. Es más frecuente en mujeres entre 40-60 años. La etiología no está clara pero parece deberse al microtraumatismo repeti-do produciendo una proliferación reactiva. Es un tumor que capta fluorodesoxiglucosa (FDG) en PET/TC que en estudios de rutina pueden interpretarse erróneamente como una lesión maligna. La RMN de rutina y la punción no estarían indica-das.

Objetivo: Mostrar nuestra experiencia en el Hospital de Jerez entre los años 2006-2016

Material y métodos: Estudio retrospectivo de informes clí-nicos y de anatomía patológica de nuestro hospital comarcal.

Resultados: Nuestra serie en los últimos 11 años consta de 10 pacientes 7 mujeres / 3 varones. La edad media fue de 56 años correspondiendo con la edad típica de la presentación de los elasstofibromas. Uno de los casos fue de una mujer de 58 años con elastrofibroma bilateral visible macroscópicamente, se in-tervino por dolor, sólo en esta ocasión se dejó drenaje tipo as-pirativo que se retiró a las 96h sin incidencias. Una de las pa-cientes al año siguiente presentó otro en el lado contralateral. El resto fueron unilaterales. Ninguno hizo recidiva. Todos se diagnosticaron por la clínica y prueba de imagen compatible, sólo uno requirió biopsia ante la duda diagnóstica.

Conclusiones: ED es una tumoración de partes blandas que sólo en el 10% es bilateral.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con lipomas, hemangiomas, sarcomas y fibrolipomas.

No confundir la captación de FDG en PET/TC con una patología maligna.

El tratamiento es quirúrgico cuando son sintomáticos extirpándose por completo con confirmación anatomopa-tológica.

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Abdomen agudo como complicación de fibrotecoma ovárico

Mirón Fernández, Irene; Carrasco Campos, Joaquín; Ruiz López, Manuel; González Poveda, Iván; Toval Mata, José Antonio; Mera Velasco, Santiago; Santoyo Santoyo JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: El fibrotecoma ovárico representa una enti-dad infrecuente, perteneciente a los tumores ováricos estro-males que representan el 8% de las neoplasias anexiales. De histología mixta (fibromas y tecomas) aparecen en su mayoría en mujeres postmenopaúsicas. Se diagnostican por ecografía, como masas hipoecoicas con refuerzo posterior, aunque la mayoría, presenta signos inespecíficos, o TAC, como masas sólidas con retraso en la acumulación de contraste.

Dado su carácter benigno, la resección quirúrgica suele ser curativa. En un pequeño porcentaje se complican, por torsión si son de gran tamaño o con un Síndrome de Meigs concomitante en casos más excepcionales (1%).

Caso clínico: Mujer de 66 años, diagnosticada de astrocito-ma grado IV que acude a Urgencias por dolor abdominal de varios días de evolución intensificado en las últimas horas. Sensación febril sin alteración del hábito deposicional ni vómitos. Presenta desconexión del medio con exploración de abdomen agudo.

En el TAC se objetiva gran masa intraabdominal, neumo-peritoneo supramesocólico y líquido libre, por lo que se de-cide intervención quirúrgica urgente, con hallazgos de peri-tonitis purulenta difusa, gran masa tumoral de unos 20cm, heterogénea y necrosada que ocupa desde pelvis hasta zona umbilical. Se realiza resección de la tumoración, lavado de la cavidad y exploración quirúrgica de todo el abdomen sin encontrar otra causa que justifique el cuadro.

Presenta buena evolución durante el postoperatorio, que fue de 8 días, siendo dada de alta sin incidencias.

Discusión: A pesar de la benignidad de esta entidad clínica, se han descrito casos de su asociación con peritonitis esclero-sante. Sin embargo, tras revisión de la literatura, no hay casos descritos de evolución a peritonitis purulenta. Dada la grave-dad del cuadro, debería tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial en abdomen agudo de pacientes postmenopaúsi-cas.

Enucleación como alternativa a la dpc en el tratamiento quirúrgico del insulinoma

Ortega Higueruelo, Rubén; Pérez Alonso, Alejandro J.; Pérez Durán, Carmen; González Sendra, Rodolfo; Capitán Vallvey, José MaríaC.H. Jaén

Objetivos: Presentar un caso clínico de insulinoma localiza-do en proceso uncinado de páncreas en una paciente de muy alto riesgo.

Material y método: Presentamos el caso de una mujer de 77 años con antecedentes personales de obesidad mórbida, no alergias cardiopatía HTA con insuficiencia mitral mode-rada. Acude a Urgencias por decaimiento, oligu-ria y ma-

lestar general, lo que precisa ingreso hospitalario. Evolución tórpida con alteraciones hidroelec-trolíticas graves, marcada hiponatremia (Na=105) e hipopotasemia (K=2,7), frecuentes hipoglucemias (30-40mg/dL) difíciles de controlar por lo que se decide ingreso en UCI.

En las pruebas complementarias (RMN) lesión intrapan-creática en el vértice inferoanterior del proceso uncinado, de apariencia exofítica y que protruye sobre los planos peripan-creáticos anteriores, de dm aproximado máximo 21mm apa-rentemente sólida con realce de contraste, hipointenso en T1 y T2. Relativamente inespecífico aunque no excluyente de insulinoma. Se decide intervención quirúrgica programada.

Resultado: Se realiza laparotomía exploradora en la que se observa lesión de unos 2 cm localizada en proceso uncinado, lo cual se comprueba tras realización de ecografía intra-operatoria. Se procede a sección de la tumoración utilizando Ligasure®.

A la salida de quirófano la paciente fue a UCI donde tras una evolución favorable fue trasladada a planta. Alta al 6º día tras un posoperatorio sin incidencias.

Loa resultados de Anatomia Patológica; tumor endocrino bien diferenciado: secretor de insulina, ausen-cia de inva-sión vascular y perineural, márgenes quirúrgicos negativos. Factores de conducta biológica incierta: tamaño tumoral ≥ 2cm (el tumor tiene 2,6×2,3cm), mitosis de 2-10 por campo de gran aumento (CGA): el tumor tiene menos de 1 mitosis/CGA, Ki67 positivo en más del 2% de las células tumorales: el tumor es positivo en <2% de las células neoplásicas.

Conclusiones: Se consideró que la mejor opción quirúrgica fue la enucleación debido al tamaño y a la localización de la lesión ya que permite proteger el resto del parénquima pan-creático y evitar la diabetes postoperatoria. La paciente al alta no tuvo complicaciones derivadas de la cirugía y consiguió un adecuado control glucémico. En la bibliografía revisada se recomienda la enucleación en tumores menores de 2 cm, sin angioinvasión, con índice mitótico inferior al 2% y sin metás-tasis ganglionares o a distancia. Además, también recomien-da la enucleación en el insulinoma por su carácter benigno (95%), por delante de otras técnicas más agresivas, de ahí el interés del caso descrito.

Paraganglioma incidental en paciente con HTA de difícil control

Domínguez Bastante, Mireia; Molina Raya, Andrea; Ferrer Castro, Carmen; Fernández Segovia, Elena; Navarro Sánchez, Daniel; Muffak Granero, Karim; Egozcue Ioisel, Josephine ; Jiménez Ríos, José Antonio; Fundora Suárez, YiliamComplejo Hospitalario Universitario de Granada.

Introducción: Los paragangliomas son tumoraciones del sistema parasimpático extraadrenal. Representan el 0,1% de las causas de HTA aunque más del 80% se manifiestan por difícil control de la misma.

Objetivo: presentar el caso de una paciente con HTA de difícil control secundaria a paraganglioma.

Material y método: Mujer de 75 años con HTA de difícil

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control a pesar de 4 fármacos. Se realiza ecografía Doppler que revela masa retroperitoneal de 4x2cm en contacto con cabeza de páncreas. Se completa el estudio con TC confir-mando los hallazgos como posible paraganglioma o tumor neuroendocrino (TNE). Para establecer el diagnóstico di-ferencial entre TNE y paraganglioma, se realiza PET/TC mostrando captación a nivel precava sugerente de patología neoplásica y gammagrafía, siendo negativa para expresión MIBG. En analíticas de sangre y orina no mostraba aumento de noradrenalina o metabolitos, ni aumento de hormonas. Se amplía estudio con RM, objetivándose masa de 3,2cm poste-rior a la cabeza del páncreas que llega al espacio precava, con diagnóstico de presunción de paraganglioma.

La paciente no desea intervenirse, y se decide seguimiento con PET/TC que informa crecimiento de la tumoración en 9 meses, pudiéndose tratar de un TNE pediculado de cabeza de páncreas. Ante la discrepancia clinicoradiológica, se realiza ecoendoscopia con PAAF, informada como TNE. Finalmente, se interviene, realizándose laparotomía explo-radora, extirpándose tumoración retroduodenal supracava adherida medialmente a zona distal del colédoco.

Resultados: Tras un postoperatorio favorable, fue dada de alta al quinto día tras la intervención con buen control tensional. La anatomía patológica mostró un paraganglioma benigno.

Conclusiones: Ante pacientes con HTA de difícil control es importante descartar paragangliomas, ya que la cirugía normaliza la TA en muchos casos. Nuestra paciente ofrecía importantes dudas diagnósticas pero ante la persistencia de la clínica y la posibilidad de malignidad, la cirugía debe ser considerada como la mejor opción terapéutica.

Endometriosis intestinal simulando neoplasia colorrectal: un reto diagnóstico

Triguero Cabrera, Jennifer; González Martínez, Selene; Vico Arias, Ana Belén; Segura Jiménez, Inmaculada; Conde Muiño, Raquel; Huertas Peña, Francisco; Palma Carazo, PabloHospital Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: La endometriosis es una enfermedad benigna común en las mujeres en edad reproductiva, pero la localiza-ción intestinal, y más aún colónica es inusual.

Su presentación clínica inespecífica y la presencia de hallazgos en la colonoscopia y en las pruebas de imagen similares a lesiones malignas, hacen de esta patología un verdadero reto diagnóstico para el cirujano.

Objetivo: Presentamos el caso de una paciente perimeno-páusica, con antecedente de dos abortos, que debutó con sín-tomas típicos de cáncer colorrectal y fue estudiada y tratada con este diagnóstico de sospecha.

Material y método: Mujer de 41 años, que consultó por clínica de dolor abdominal tipo cólico, asociado a alternancia de diarrea y estreñimiento, rectorragia ocasional y pérdida ponderal de 15 kg.

En la colonoscopia se visualizó una lesión neoformativa

a 16 cm del margen anal, que ocasionaba rigidez y este-nosis, impidiendo el paso del endoscopio. El resultado de la biopsia reveló ausencia de infiltración neoplásica en los segmentos remitidos, con la presencia de algunos cambios displásicos focales.

La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica mostró hallazgos sugerentes de neoplasia localizada en la unión rectosigmoidea con probable afectación uterina. El estudio de extensión se completó mediante la realización de un PET-TC con 18-FDG que tan solo detectó una fuerte captación a nivel del rectosigma, sin otras lesiones hipercap-tantes a distancia.

Ante la alta sospecha de neoplasia colorrectal, se propuso la realización de una laparoscopia exploradora, con hallazgo de una gran lesión neoformativa en la unión rectosigmoi-dea, que infiltraba macroscópicamente el útero. Se realizó resección en bloque de recto-sigma y útero, con restableci-miento de la continuidad intestinal mediante anastomosis colorrectal termino-terminal mecánica, que se finalizó me-diante abordaje convencional debido a grandes dificultades técnicas.

El examen anatomopatológico demostró colonización masiva de la cara anterior del rectosigma por endometriosis profunda que se extendía a los tejidos blandos perirrectales y a la pared uterina posterior, con bordes de resección libres.

Resultados: El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones, siendo dada de alta al 5º día postoperatorio. Posteriormente recibió tratamiento supresor hormonal con análogos de la GnRH, con remisión completa de la clínica y sin recidiva en las pruebas de imagen de control.

Conclusiones: La endometriosis intestinal es una patología poco frecuente, pero que debe ser considerada en el diagnós-tico diferencial de toda paciente en edad reproductiva con síntomas digestivos inespecíficos o hallazgo de masa intesti-nal con diagnóstico incierto.

La biopsia endoscópica tiene un papel limitado ya que la capa mucosa no suele afectarse, por lo que la mejor biopsia es la escisional.

La cirugía debe indicarse en caso de dudas diagnósticas o exacerbación de los síntomas. El tratamiento quirúrgico estandarizado es la laparoscopia exploradora con resección en bloque de todo el tejido macroscópico visible con el objetivo de evitar recidivas y obtener una remisión de la sintomatología.

Sistema de presión negativa combinado con malla de polipropileno y separación de componentes mínimamente invasiva como método de cierre fascial precoz en el abdomen abierto

De Soto Cardenal, B.; López Ruiz, J.A.; Tallón Águilar, Luis; Marenco De La Cuadra, B.; López Perez, J.; Oliva Mompean, F.Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Introducción: El abdomen abierto es una técnica con una alta morbilidad, que se incrementa con el tiempo.

Objetivo: Presentamos el caso de un paciente en el que la

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combinación de la presión negativa, malla de polipropileno y separación de componentes permitió un cierre fascial precoz.

Material y Método: Presentamos el caso de un varón de 17 años de edad sin antecedentes de interés, que acude a urgencias con dolor abdominal a los 7 días de sufrir un accidente de tráfico. Es diagnosticado de una perforación cecal, realizándose resección segmentaria de colon con anas-tomosis primaria. A los cinco días, el paciente entra en shock séptico por dehiscencia de sutura ileocólica. Se interviene de urgencia, realizándose resección de anastomosis e ileostomía terminal, decidiéndose dejar el abdomen abierto debido a la imposibilidad de no provocar un síndrome compartimental. Como método de cierre temporal se colocó un sistema Abthe-ra (KCI). A las 72h, se evidencia que persisten las condiciones que impiden el cierre de la pared, por lo que se decide asociar al sistema de vacío una separación de componentes N1 mí-nimamente invasiva y colocación de malla de polipropileno suturada a la aponeurosis anterior por encima del sistema Abthera para evitar la retracción fascial. Se realizaron recam-bios del Abthera cada 72 horas mediante sección de la malla y aproximación progresiva, consiguiéndose el cierre fascial en el 2º recambio.

Resultado: Tras el pase a planta de cirugía presentó buena evolución clínica presentando como complicación una colec-ción a nivel preperitoneal.

Conclusiones: El uso de terapias combinadas con presión negativa y biomateriales consigue reducir la retracción fas-cial, permitiendo aproximación progresiva de los bordes aponeuróticos hasta conseguir el cierre de la pared. Añadir la separación de componentes N1 mínimamente invasiva per-mite reducir el tiempo de abdomen abierto, al conseguir una mayor aproximación de los bordes aponeuróticos.

Quiste hidatídico, dos casos de localizaciones infrecuentes

Suárez Cabrera, Aurora; López Ruiz, José Antonio; Tallón Aguilar, Luis; Marenco De la Cuadra, Beatriz; López Pérez, JoséHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Presentamos dos casos de hidatidosis ósea, localización que suele ser diagnosticada de manera casual. El diagnóstico de sospecha se basa tanto en la serología como en los hallazgos radiológicos. La tomografía computarizada (TC) y la RM permiten valorar las estructuras afectadas y sus relaciones anatómicas mejor que la Radiología simple.

Objetivos: Recordar la posibilidad esta localización infre-cuente (1-2%) como grave, su diagnóstico, evolución y trata-miento.

Material y métodos: Caso 1: Paciente de 54 años con antece-dentes personales de VIH ( diagnosticado en 1992, en estadio C3), toxoplasmosis cerebral en 1999 y VHC, diagnosticado de hidatidosis ósea en pala ilíaca derecha en 2001, ha sido intervenido en múltiples ocasiones, con resección parcial de hueso ilíaco. En tratamiento con Albendazol y Prazicuantel, manteniéndose la enfermedad activa por lo que se instaura tratamiento supresor crónico. Presenta una fístula crónica

con drenaje de material hidatídico, realizándose exéresis del trayecto fistuloso, legrado de trabéculas con material hidatí-tico y colocación de drenajes. Marsupialización de la herida.

Caso 2: Paciente de 61 años con antecedentes personales de BAV 1º, VHB, diagnosticado de hidatidosis ósea en fémur derecho en 1994, intervenido en 4 ocasiones por recidiva de la enfermedad con colocación de prótesis de cadera derecha y posterior exéresis de quiste en psoas ilíaco en 2014. El pacien-te realiza tratamiento con Albendazol en el postoperatorio.

Resultados: Ambos pacientes presentaron múltiples recidi-vas de la enfermedad, sin resolución de la enfermedad en el momento actual. Precisaron varias intervenciones quirúrgicas para resección de quistes y de material hidatídico.

Conclusiones: En nuestros pacientes fue posible la confir-mación anatomopatológica aunque se recomienda evitar las biopsias ante el riesgo de diseminaciones. El tratamiento ideal es la cirugía radical asociada a tratamiento médico de forma pre y postoperatoria. Se recomienda administrar albendazol (10 mg/kg/día). La asociación con prazicuantel podría mejo-rar su eficacia, pero faltan más estudios para confirmarlo. Se desaconseja la colocación de prótesis.

Hernia obturatriz como causa poco frecuente de obstrucción intestinal

Mogollón González, Mónica; Triguero Cabrera, Jennifer; Navarro Sánchez, Daniel; Arcelus Martínez, Juan Ignacio; Fundora Suárez, Yiliam; Jiménez Ríos, Juan AntonioHospital Virgen de las Nieves, Complejo Hospitalario Universitario de Granada (CHUG)

Introducción: La hernia obturatriz es una patología infre-cuente que supone un 1,4% de todas las hernias de pared ab-dominal y causa un 0,2-1,6% de las obstrucciones intestinales en nuestro medio. Carece de signos y síntomas específicos, asociando una elevada tasa de estrangulación y mortalidad debido al reto diagnóstico preoperatorio que supone.

Material y métodos: Paciente de 77 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus e HTA. Ingresó por cuadro de dolor abdominal, vómitos y ausencia de tránsito intestinal de 24 horas de evolución. En la analítica destacaba leucocitosis (13x103/mm3), neutrofília (90%), LDH 795UI/l y ácido láctico 3,3mmol/l. Presentaba abdomen distendido, timpánico, dolo-roso a la palpación profunda, sin ruidos hidroaéreos, no pal-pándose hernias inguinales ni crurales. La tomografía axial computarizada abdominal informó de marcada dilatación de yeyuno e íleon con cambio de calibre en región obturatriz derecha, identificando saco herniario de 4x2,5cm con asa de íleon preterminal en su interior.

Se decidió intervención quirúrgica urgente con acceso al saco herniario mediante incisión inguinal derecha sobre el borde interno del triángulo de Scarpa, comprobando la viabilidad del asa intestinal. Se aplicó cilindro de malla de PTFE ajustada al orificio.

Resultados: La paciente presentó buena evolución postope-ratoria.

Discusión: Las hernias obturatrices son procesos poco fre-cuentes en los que la rigidez del orificio osteotendinoso del

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agujero obturador conduce a una alta tasa de estrangulación del intestino herniado, alcanzando cifras de mortalidad de hasta el 40%.

El diagnóstico preoperatorio suele ser incidental, ya que en la mayoría de los casos antes de la obstrucción estas her-nias permanecen asintomáticas o presentan dolor irradiado a la cara interna del muslo (signo de Howship-Romberg) que frecuentemente se confunde con un proceso osteoarti-cular.

La sospecha de hernia obturatriz debe contemplarse en cualquier diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal, dada la importancia del diagnóstico precoz para el adecua-do manejo del enfermo.

Tumoraciones retroperitoneales múltiples con diagnóstico de liposarcoma

Molina Raya, Andrea; Mansilla Rosello, Alfonso; Díez Vigil, José Luis; Álvarez Martín, María Jesús; Domínguez Bastante, Mireia; Ferrer Castro, Carmen; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Virgen de las Nieves, Granada

Introducción: El liposarcoma es un tumor indoloro de cre-cimiento lento localizado habitualmente en retroperitoneo y extremidades.

La multifocalidad es infrecuente (1%).Su tratamiento es quirúrgico, pudiendo asociar quimio o

radioterapia (poco eficaces).El pronóstico depende de la localización. El subtipo escle-

rosante, la multifocalidad y la ruptura del tumor se conside-ran factores independientes de mal pronóstico.

Objetivo: Presentar un liposarcoma retroperitoneal múlti-ple.

Caso clínico: Mujer de 24 años sin antecedentes. Valorada en Ginecología tras sangrado yatrógeno por anticonceptivos; sin sintomatología previa asociada. Refiere dificultad para miccionar con ITUs de repetición en los últimos meses. La ECO transvaginal evidencia masa en fosa ilíaca izquierda y se solicitan TC y RMN evidenciando: “dos masas sólido-quísti-cas situadas espacios retroperitoneal y extraperitoneal pélvico izquierdos; una craneal, de 6,3 x 5,2 x 10 cm, lateral a la aorta, anterior al músculo psoas, a la altura de los cuerpos vertebra-les L3-L5 sin dependencia con los agujeros de conjunción que ocasiona ureterohidronefrosis izquierda; la caudal, de 4 x 3,5 x 4 cm, en hemipelvis izquierda, medial a los vasos ilíacos y lateral al recto, desplazando anteriormente el anejo”.

Se coloca catéter doble J izquierdo e intraoperatoriamente evidenciamos tumoraciones retroperitoneales: paravertebral y pararrectal izquierdas bien delimitadas, sin infiltración de órganos vecinos.

Se realiza extirpación en bloque, apendectomía profilácti-ca y se extraen adenopatías para-aórticas.

Anatomía patológica definitiva: “liposarcoma bien dife-renciado de tipo esclerosan que contacta focalmente con el límite de escisión quirúrgica en ambas lesiones; adenopatías reactivas”.

Resultados: Postoperatorio sin incidencias; dada de alta al 5º día.

Se presenta en sesión oncológica multidisciplinar, deci-dendose no realizar tratamiento coadyuvante, con segui-miento estrecho.

Conclusión: Aunque la multifocalidad es una forma muy rara de presentación hay que tener en cuenta su diagnóstico en tumoraciones múltiples retroperitoneales.

Su tratamiento no difiere de los casos en que se presenta de forma aislada.

Lavado laparoscópico en abdomen agudo por debut severo de enfermedad de Crohn

Domínguez Bastante, Mireia; Vadillo Calles, Francisco; Navarro Sánchez, Daniel; Fernández Segovia, Elena; Ferrer Castro, Carmen; Molina Raya, Andrea; Segura Jiménez, Inmaculada; Huertas Peña, Francisco; Conde Muiño, Raquel; Palma Carazo, PabloComplejo Hospitalario Universitario de Granada.

Introducción: La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tipo Crohn es transmural y puede presentar manifestaciones sistémicas. Las indicaciones de cirugía urgente se limitan a obstrucción o perforación.

Objetivo: presentar el interesante caso de un debut de EC sistémica y el tratamiento individualizado del hallazgo abdo-minal.

Paciente y método: Mujer de 32 años sin antecedentes de interés que consulta por dolor abdominal, fiebre vespertina, diarrea de 2-3 deposiciones diarias con sangre y moco, po-liartritis de ambos tobillos y rodillas y pioderma gangrenoso. Ingresa en Digestivo con sospecha de debut grave de EII. No evoluciona favorablemente a pesar de tratamiento con corti-coterapia a dosis plenas, con difícil control del dolor y depo-siciones diarreicas con sangre que llegan a ser anemizantes.

Mediante colonoscopia con biopsias, se confirma la enfermedad de Crohn (EC), con actividad endoscópica grave. Se inicia el estudio para tratamiento con biológicos, realizándose ecografía que informa engrosamiento parietal del sigma con líquido libre tipo exudado en espacio perihe-pático, periesplénico, transcavidad, parietocólicos y pelvis con imágenes sugerentes de neumoperitoneo. Ante estos hallazgos y el empeoramiento de parámetros de infección e inflamación aguda, se decide laparoscopia exploradora urgente, evidenciándose peritonitis purulenta de los cua-tro cuadrantes. Al no objetivar perforación ni estenosis de sigma, se decide no resecar, sino lavado y drenaje.

Resultados: Tras la intervención, presentó importante me-joría clínica, normalizándose su analítica. Fue dada de alta veinte días después, asintomática. Actualmente, se encuentra en seguimiento por Cirugía, Digestivo y Reumatología, en terapia con infliximab.

Conclusiones: Nuestro caso subraya que pese a la sospecha de complicación intestinal, dado que los hallazgos intraope-ratorios no mostraron necesidad de resección, se optó por el tratamiento más conservador posible, eliminando el foco sép-tico, facilitando la recuperación y el tratamiento con bioló-

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gicos. Este caso resalta la necesidad de amplia comunicación entre digestólogos y cirujanos en el manejo de la EII.

Hernia diafragmática secundaria a cirugía torácica

Domínguez Bastante, Mireia; Ferrer Castro, Carmen; Molina Raya, Andrea; Navarro Sánchez, Daniel; Fernández Segovia, Elena; Villegas Herrera, Mª Trinidad; Segura Jiménez Inmaculada; Fernández Cano, María del Carmen ; Jiménez Ríos, José AntonioComplejo Hospitalario Universitario de Granada.

Introducción: Entre las causas adquiridas de las hernias dia-fragmática se encuentran los traumatismos y la cirugía, por lesión del nervio frénico y debilitamiento de la musculatura posterior o por resecciones diafragmáticas durante la cirugía.

Objetivo: presentar el caso de un paciente con hernia dia-fragmática secundaria a cirugía torácica.

Material y método: Varón de 58 años con antecedentes de carcinoma epidermoide de laringe intervenido con radiotera-pia posterior, portador de traqueostomía definitiva, que pre-senta neoplasia epidermoide de pulmón en el lóbulo inferior izquierdo. Es intervenido, realizándose lobectomía inferior izquierda con sección de unos 15 cm de diafragma, infiltrado por la tumoración colocándose malla de GoreTex para cubrir el defecto. En el postoperatorio inmediato, el paciente cursa con dilatación gástrica, dolor abdominal, estreñimiento y vómitos. Se le realiza TC torácica informada como ocupación en hemitórax izquierdo por parte del estómago y ángulo es-plénico del colon. Ante estos hallazgos, se decide laparoscopia exploradora urgente, evidenciándose gran defecto del diafrag-ma secundario a dehiscencia de la sutura de la malla con sali-da del contenido abdominal hacia el tórax. Tras una laboriosa disección, no se consigue reducir por completo la hernia, convirtiéndose a cirugía abierta. Finalmente, se redujo el contenido y se colocó una nueva malla de GoreTex de mayor tamaño, cubriendo el defecto, fijándola con puntos de sutura.

Resultados: El postoperatorio cursó de forma favorable, con desarrollo de íleo paralítico que se resolvió con dieta absoluta y sonda nasogástrica. Finalmente, fue dado al alta al séptimo día tras la reintervención.

Conclusiones: El seguimiento postoperatorio de los pacien-tes con resecciones diafragmáticas debe ser estrecho ya que ante clínica de obstrucción intestinal e insuficiencia respira-toria, hay que sospechar dehiscencia de sutura diafragmática con herniación de contenido abdominal procurando un pronto diagnóstico ya que el tratamiento es quirúrgico en todos los casos y no debe demorarse.

Manejo no quirúrgico en politraumatismo grave por accidente de motocicleta

Dios Barbeito, Sandra; Durán Muñoz-Cruzado, Virginia; Pareja Ciuró, Felipe; Rubio Manzanares-Dorado, Mercedes; Martín García, Cristobalina, López Bernal, Francisco; Padillo Ruiz, Javier

Hospital Universitario Virgen del RocíoIntroducción: Los traumatismos son una causa importante

de mortalidad, la mayoría por accidentes de tráfico. Pese a que muchos son politraumatismos graves, se ha logrado alta tasa de éxito con manejo no quirúrgico.

Objetivos: Presentamos el caso de un politraumatizado grave con manejo no quirúrgico de sus lesiones tóraco-abdominales.

Material y métodos: Varón de 32 años, portador de casco, que sufre accidente de motocicleta con traumatismo de alta energía. A su llegada consciente y orientado, estable respira-toria y hemodinámicamente, con puntaje 15 en la escala de Glasgow y normotérmico. Radiografía pélvica sin hallazgos, ensanchamiento mediastínico en la de tórax.

Ante politraumatismo de alta energía y hemodinámica normal, realizamos BODY-TAC objetivando rotura de aorta torácica tipo IV, además de microrrotura vesical grado I y laceraciones de órganos sólidos: grado II esplénica, grado II hepática con signos de sangrado activo y grado IV renal dere-cha. Se plantea colocación percutánea urgente de endopróte-sis aórtica, seguida de arteriografía esplénica, hepática y renal derecha sin sangrado activo, por lo que se decide manejo no quirúrgico y sondaje vesical.

Tras colocación de drenaje endotóracico por hemotórax izquierdo y débito hemático de 500 cc, la evolución es fa-vorable, siendo extubado al 4º día. El 8º día se traslada a planta tras TAC con mejoría de las lesiones, y es alta 10 días más tarde.

Actualmente, 22 meses después, el paciente no presenta secuelas significativas.

Resultados: Nuestro paciente presenta una puntuación 50 de la “Injury Severity Scale” (ISS), en la que valores superiores a 15 establecen politraumatismo grave. A pesar del alto riesgo, evolucionó satisfactoriamente con manejo conservador, lo que ha sido crucial para su rápida y favorable evolución.

Conclusiones: El tratamiento no quirúrgico de las lesiones tóraco-abdominales en pacientes hemodinámicamente esta-bles tiene altas probabilidades de éxito incluso en politrauma-tismos graves.

Migración intraluminal de drenaje de Penrose a través de orificio fistuloso gástrico como causa de la persistencia de fístula tratada mediante endoprótesis

Castillo Tuñón, Juan Manuel; Gila Bohórquez, Antonio; Domínguez-Adame Lanuza, EduardoHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: La fístula gástrica tras gastrectomía verti-cal laparoscópica perpetuada por tubo de drenaje ha sido raramente reportada. El diagnóstico depende más de prue-bas complementarias como la esógafo-gastroenterografía y TC (tomografía computarizada) tóraco-abdominal. El tratamiento, en un principio y con paciente estable, debe ser conservador, incluyendo la administración de nutrición parenteral, fármacos como la somatostatina, antibióticos y dieta absoluta.

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Material y métodos: Presentamos varón de 30 años con obesidad mórbida sometido a cirugía bariátrica mediante gastrectomía vertical laparoscópica. Tras dos días de alta domiciliaria, acude por fiebre, dolor abdominal y vómitos, así como leucocitosis y PCR (proteína C reactiva) elevada. La TC (tomografía computarizada) muestra aumento de la densidad grasa con pequeña cantidad de líquido libre junto a cámara de neumoperitoneo. Se diagnostica de dehiscencia parcial craneal de la sutura de la gastrectomía vertical con necesidad de cirugía urgente donde se realiza nueva sutura de la zona dehiscente y se dejan dos drenajes de Penrose, uno en la vecindad y otro en el espacio de Morrison. En el post-operatorio, presenta evolución tórpida diagnosticándose de fístula gástrica, decidiéndose colocación endoscópica de endoprótesis. La paciente mantiene la clínica, realizándose nueva endoscopia que evidencia ruptura de la endoprótesis y migración del Penrose a la cavidad gástrica por el orificio fistuloso. Se retira el mismo junto a la endoprótesis, dismi-nuyendo en días posteriores el débito siendo dada de alta sin más incidencias.

Discusión: Los drenajes son usualmente utilizados en ci-rugía abdominal. El diagnóstico de cuadro a estudiar se sos-pechó por el antecedente quirúrgico de dehiscencia de la pa-ciente y la colocación de los drenajes. El diagnóstico es difícil. Según las referencias consultadas el drenaje empleado debe ser retirado lo más precozmente tras la cirugía. Recomiendan además colocarlos en lugares que eviten contacto directo con estructuras vasculares, orgánicas o anastomosis. En nuestro caso, se colocó en la vecindad de la dehiscencia, migrando el mismo a la línea de sutura gástrica. El tratamiento se realiza conservadoramente con retirada del drenaje previo lavado de la cavidad. Al coincidir con la endoprótesis anteriormente colocada, se tuvieron que retirar conjuntamente ambas. Se recomienda el uso de somatostatina, nutrición parenteral y antibioterapia empírica.

Conclusiones: Es un cuadro infrecuente cuyo diagnóstico es con pruebas complementarias. Si no presenta signos de peri-tonitis aguda, debe ser conservador, con retirada del drenaje y administración paralela de somatostatina, antibióticos y nutrición parenteral.

Absceso Esplénico en paciente sin factores de riesgo: una entidad infrecuente en un paciente atípico


Introducción: El absceso esplénico es una entidad infre-cuente con una incidencia variable del 0,07 al 0,14%. Situa-ciones de inmunodepresión (terapias adyuvantes, trasplantes y determinadas infecciones) están cambiando dicha cifra. La endocarditis bacteriana es la etiología más frecuente, siendo la vía hematógena la diseminación más descrita.

Material y métodos: Paciente de 70 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor abdominal y fiebre vespertina. Estado general regular con palidez mucocu-tánea, taquipneico con leve tiraje respiratorio, con tendencia

a la hipotensión y fiebre de 39,5º. Abdomen blando y depre-sible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo con signo de Rovsing positivo. La analítica transcribe leucocitos y neutrofilia con elevación de PCR. La TC (tomografía compu-tarizada) describe lesión en tercio medio esplénico y colección periesplénica. Se decide intervención quirúrgica urgente rea-lizando esplenectomía total vía laparotómica.

Resultados: En el post-operatorio inmediato presenta derra-me pleural izquierdo que se resuelve mediante colocación de tubo de tórax siendo alta al sexto día sin más incidencias.

El estudio histológico de la pieza describía absceso esplé-nico siendo las pruebas de detección bacteriológica, la anti-genemia para E. Granulosus y estudio inmunohistoquímico con CD30 negativos.

Discusión: El número de referencias en la literatura cien-tífica es escaso con publicación de casos clínicos o series de casos cortas.

La etiología es muy variada así como la vía de infección. Los más frecuentes son los Cocos Gram + (estafilococos, en-terococos y estreptococos), si bien, en pacientes con inmu-nosupresión severa, son más frecuentes las infecciones por M. Tuberculosis. En nuestro caso, las pruebas serológicas e histológicas no pudieron diagnosticar la etiología infeccio-sa entrando, por tanto, en el 5% de los casos considerados idiopáticos siendo, además, un paciente sano sin factores de riesgo.

La diseminación hematógena es la más frecuente, siendo la más probable en nuestro paciente.

La clínica es inespecífica con elevación de parámetros inflamatorios en las analíticas de rutina, situación dada en nuestro caso, el cual presentaba únicamente dolor abdomi-nal más acentuado en hipocondrio izquierdo y fiebre.

Es la TC (tomografía computarizada) con contraste in-travenoso es la prueba de imagen con mayor sensibilidad, siendo de elección en nuestro caso donde se describía con nitidez una lesión redondeada heterogénea con contenido de alta densidad periesplénico.

El tratamiento conservador con antibioterapia de amplio espectro describe una mortalidad cercana al 100% por lo que el abordaje quirúrgico o el drenaje percutáneo son, en la mayoría de los casos, necesarios junto a una cobertura an-tibiótica empírica, que en los pacientes inmunodeprimidos, debe incluir antimicótico y tuberculostáticos.

En nuestro caso, se realizó cirugía urgente (por los signos que indicaban septicemia como la hipotensión, taquicardia y leucocitosis elevada) junto a cobertura antibiótica empíri-ca que en nuestro medio se basa en el uso de betalactámicos con inhibidores de la betalactamasa o una cefalosporina de tercera generación.

Conclusiones: Se trata de un cuadro clínico-patológico in-frecuente cuyo diagnóstico debe realizarse con la sospecha del mismo. La clínica es inespecífica siendo la prueba de imagen más sensible la Tomografía computarizada.

El tratamiento, según la evidencia científica actual, debe combinar el abordaje quirúrgico o drenaje percutáneo junto a tratamiento antibiótico empírico.

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Doble aneurisma de tronco celiaco y arteria mesentérica superior como causa de dolor abdominal


Introducción: Los aneurismas del territorio esplácnico son infrecuentes. Sin embargo, asocian una elevada morbimorta-lidad. Es fundamental tenerlos en cuenta ante el diagnostico diferencial de un abdomen agudo en urgencias. Las opciones de tratamiento actuales son múltiples estando la quirúrgica sustentada en las características de los mismos y la situación clínica del paciente.

Material y métodos: Presentamos un varón de 56 años de edad sin antecedentes de interés que presenta un cuadro de dolor abdominal agudo, epigástrico y cólico asociado a nauseas y vómitos. A la exploración el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con TAS (tensión arterial sis-tólica) de 120 mmHg y TAD (tensión arterial diastólica) de 70 mmHg a 110 spm, eupneico con saturación de oxígeno en hemoglobina del 99%. Abdomen sin hallazgos patológicos. Se decide realización de TC (tomografía computarizada) de abdomen en el que se evidencian dos aneurismas en tronco celíaco y arteria mesentérica superior. Debido a la situación estable hemodinámica del paciente se decide, junto al servicio de Hemodinámica de nuestro centro hospitalario, manejo conservador.

Discusión: Se trata de una patología vascular infrecuente cuyo manejo está limitado a escasas guías clínicas. Tan sólo 71 casos de aneurisma de la arteria mesentérica superior y 12 casos de aneurisma del tronco celíaco descritos en la literatu-ra. Su presentación, habitualmente, es inespecífica manifes-tando, la mayoría de las veces, dolor epigástrico irradiado a la espalda. En nuestro caso, presentaba dolor abdominal a nivel epigástrico y cólico asociado a náuseas y vómitos. El diag-nóstico se realiza mediante pruebas complementarias como la angioTC (angiotomografía computarizada). Ello permitirá determinar el diámetro de la aneurisma cuyas referencias, es-tablecen que a partir de 1,5 cm está indicado la colocación de endoprótesis vía endovascular. En nuestro caso, la medida fue de 1,1 cm. Así mismo, la literatura establece que la situación hemodinámica del paciente determinará el manejo conserva-dor del mismo (normotenso y frecuencia cardíaca normal). En nuestro caso, dada la estabilidad del paciente, se decide manejo conservador mediante tratamiento sintomático del dolor y revisiones en consultas externas de nuestro centro.

Conclusiones: Se trata de una patología infrecuente con pocos casos descritos en la literatura. El diagnóstico suele establecerse con la angioTC debido a que la clínica es inespe-cífica. El manejo dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente y la medida del diámetro aneurismático detecta-do en la prueba de imagen.

Tumores neuroendocrinos: a propósito de un caso

Castillo Tuñón, Juan Manuel; Gila Bohórquez, Antonio; Pérez Sánchez, Asunción; Sánchez-Matamoros Martín, Inmaculada; Nogales Muñoz, ÁngelHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Los tumores neuroendocrinos (TNE) cons-tituyen un heterogéneo grupo de enfermedades neoplásicas originadas en las células neuroendocrinas de numerosos ór-ganos, entre ellos, el páncreas. Dos tercios de los TNE son de origen gastrointestinal ó pancreático, siendo la localización más frecuente el intestino delgado. El diagnóstico se basa en la sospecha del mismo una vez el paciente presente sintoma-tología, la mayoría de las veces, provocada por la secreción hormonal de estos tumores. El tratamiento, una vez diagnos-ticado, debe ser quirúrgico.

Material y métodos: Presentamos un paciente de 64 años que presenta cuadro de dolor abdominal asociado a disten-sión y vómitos con pérdida de peso y alteración del hábito intestinal. A la exploración presenta un abdomen doloroso en epigastrio, vacío y fosa ilíaca derechas. Analíticamente destaca una leucocitosis de 15.000. Se solicita tomografía axial computarizada la cual resulta negativa. Se completa estudio mediante colonoscopia en la que se evidencia lesión exofítica a nivel de válvula Ileocecal con biopsia de TNE bien diferen-ciado (G1) con un índice de proliferación bajo. Se realiza una hemicolectomía derecha laparoscópica. La anatomía patoló-gica determinó carcinoma neuroendocrino bien diferenciado que infiltra hasta el tejido adiposo. La paciente es dada de alta sin complicaciones siendo derivada a oncología médica quie-nes solicitan estudio con receptores de somatostatina (OS-TEOSCAN) el cual revela dos cúmulos focales en segmentos V y IVa hepáticos. El estudio hepático se completa mediante la realización de una RMN hepática que confirma la presen-cia de dos lesiones en segmentos IVa y V. Ante tales hallazgos se realiza tumorectomía hepática en segmentos IVb y V.

Resultados: La paciente es dada de alta sin incidencias. Actualmente la paciente se encuentra en fase de seguimiento clínico sin signos de recidiva de enfermedad.

Discusión: Los TNE se caracterizan por su capacidad para secretar hormonas glucopeptídicas y aminas vasoactivas, ade-más de por su heterogenicidad y su infrecuencia. La cirugia radical es el único tratamiento curativo existente en la actua-lidad. Está indicada en casos de enfermedad local ó disemi-nada al hígado. Dicho tratamiento está justificado ya que el 90% de los pacientes presentan evolución de la enfermedad en el primer año tras el diagnostico. Existen estudios retrospec-tivos que muestran una supervivencia del 60% a los 5 años en pacientes intervenidos y de más del 80% en aquellos pacientes en los que se realiza una exéresis completa del tumor, frente al 30% de supervivencia que presentan los pacientes no inter-venidos.

Conclusiones: Los TNE son una entidad neoplásica a tener en cuenta ante sintomatología de dolor abdominal y alteracio-nes hormonales con manifestación sistémica. Su tratamiento consiste en la cirugía radical del mismo, si bien, nuevos trata-mientos quimioterápicos se han incorporado como alternati-va en los casos de diseminación tumoral.

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Hepato-colangiocarcinoma, una rara entidad patológica: a propósito de un caso

Gila Bohórquez, Antonio; Castillo Tuñón, Juan Manuel; Sánchez-Matamoros Martín, Inmaculada; Pérez Sánchez, Asunción; Nogales Muñoz, ÁngelHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: Los tumores hepáticos epiteliales son el He-patocarcinoma (HC) y el Colangiocarcinoma (CC). La inci-dencia del HC es muy superior a la del CC, representando el primero el 80% mientras que el segundo representa el 15%. El Hepato-Colangiocarcinoma Combinado (H-CC), es un tipo de tumor hepático epitelial primario mucho menos frecuente que los anteriores, representando aproximadamente menos del 1% de las neoplasias hepáticas primarias. El diagnóstico preoperatorio exacto es difícil siendo el tratamiento de elec-ción quirúrgico junto a unas tasas de supervivencia observa-das a 5 años inferiores a las del HC y del CC.

Material y métodos: Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 65 años con cirrosis hepática por virus de la hepatitis C (CHILD A-3, MELD 15) en seguimiento por hepatocarcinoma. Presenta pérdida de peso, falta de ape-tito, astenia generalizada y dolor abdominal focalizado en hipocondrio derecho. Tras la realización de una tomografía axial computarizada de abdomen y una colangio-resonancia magnética nuclear en las que se evidencia una lesión en el segmento V hepático compatible con nódulo de regeneración o bien hiperplasia nodular focal de 1,6 cm, se programa para intervención quirúrgica en la que se aprecia la lesión ya cono-cida en el segmento V y, adyacente a ésta, una lesión más pe-queña subcapsular no visualizada previamente en los estudios realizados y que interpretamos como lesión satélite. Se realiza segmentectomía del V que incluye ambas lesiones y colecis-tectomía. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgi-ca informa un nódulo hepático de 3 cm correspondiente a un hepatocarcinoma y una lesión subcapsular que define como colangiocarcinoma con la expresión de CK7 y CK18.

Resultados: El postoperatorio se realiza sin incidencias, siendo dado de alta al tercer dia de estancia hospitalaria. Seis meses después se realiza TAC de control sin hallazgos signi-ficativos estando en la actualidad sin indicios de recidiva del proceso tumoral

Discusión: Wells es el primero en publicar un caso de hepato-colangiocarcinoma en 1903. La clínica es inespecífica, siendo el diagnóstico sustentado en la evolución del enfermo y la realización de tomografía axial computariza y colangio-RMN ante la sospecha del proceso. Yano publica una super-vivencia global a cinco años del 23.1%, para pacientes con H-CC. El tratamiento se basa en los mismos criterios que en el caso de HC condicionado por la existencia de la cirrosis hepática así como la reserva funcional del hígado remanente. En la mayoría de los casos, es necesaria realizar una linfade-nectomía regional hepática.

Conclusiones: El H-CC se trata de un tumor con carac-terísticas clínicas y patológicas intermedias entre el HC y el CC, con un pronóstico similar o peor al del CC y en el que la resección quirúrgica supone el único tratamiento efectivo.

Hiperplasia nodular focal ¿Cuando operar?

Gila Bohórquez, Antonio; Castillo Tuñón, Juan Manuel; Domínguez Amodeo, Antonio; Sánchez-Matamoros Martín, Inmaculada; Pérez Sánchez, Asunción; Nogales Muñoz, ÁngelHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: La hiperplasia nodular focal (HNF) es el segundo tumor benigno del hígado en frecuencia. Las HNF son asintomáticas en un 70-75 % de los casos y las compli-caciones como el hemoperitoneo ó la degeneración maligna son raras. El diagnóstico por imagen con la tomografía axial computarizada (TAC) y por resonancia magnética nuclear (RMN) suele ser correcto hasta en un 80-85% de los casos. En los casos en los que la radiología sea sugestiva pero no concluyente se puede realizar una biopsia percutánea. Estas lesiones raras veces presentan complicaciones y no tienen degeneración maligna por lo que una vez diagnosticadas se recomienda su seguimiento mediante pruebas de imagen. En el caso de la HNF se debe plantear su exéresis siempre y cuando exista sintomatología acompañante así como por la imposibilidad de confirmar su naturaleza por otros medios. Si se confirma que es maligno, su indicación es indiscutible-mente quirúrgica.

Material y métodos: Presentamos dos casos de HNF. La primera paciente es una mujer de 35 años sin antecedentes personales de interés que presenta cuadro de dolor dorsolum-bar de meses de evolución irradiado a hipocondrio derecho. Se realiza una ecografía abdominal completando el estudio con un TAC abdominal y con RMN de abdomen superior, en las que se objetiva una tumoración sólida de 12,6 cm loca-lizada en los segmentos posteriores derechos ( segmentos VI y VII). La paciente se somete a biopsia hepática que se informa con ausencia de células tumorales y características son com-patibles con hemangioma cavernoso. Se decide intervención quirúrgica programada realizándose una bisegmentectomía posterior derecha (segmentos VI y VII). El segundo caso hace referencia a una paciente de 28 años sin antecedentes perso-nales de interés con cuadro de dolor abdominal de meses de evolución. Se realiza una ecografía abdominal que se comple-ta con un TAC Abdominal informando de una lesión de 7,3 cm que depende del lóbulo hepático izquierdo. Se practica la intervención encontrando la lesión descrita anteriormente realizándose resección subsegmentaria II/III.

Resultados: En el primer caso, el estudio anatomopatoló-gico de la pieza confirmó el diagnóstico de HNF, sin signos histológicos de malignidad. Tras seguimiento se realiza control clínico con ausencia de sintomatología a los 6 meses de la intervención quirúrgica. En el segundo caso, el estudio anatomopatológico de la lesión confirmó la existencia de una hiperplasia nodular focal.

Discusión: El diagnóstico se basa en las pruebas de imagen y en el contexto clínico de una mujer joven en edad fértil sin hepatopatía ni neoplasia primaria conocida y sin consumo de anticonceptivos orales. En los casos de HNF confirmados definitivamente y que sean asintomáticos se debe seguir una actitud expectante con una observación estricta. Un motivo fundamental de indicación quirúrgica es en aquellos casos sintomáticos. Dependiendo de la localización del tumor, la

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biopsia y/o resección pueden ser hechas laparoscópicamente de forma segura y sin aumentar la morbimortalidad.

Conclusiones: La HNF supone una rara entidad clínico-patológica de difícil diagnóstico y con una clara indicación quirúrgica en los casos sintomáticos.

Adenoma serrado duodenal esporádico gigante: una rara causa de hemorragia digestiva

Triguero Cabrera, Jennifer; Álvarez Martín, María Jesús; Fernández Segovia, Elena; Mogollón González, Mónica; González Martínez, Selene; García Navarro, Ana; Mansilla Roselló, Alfonso; Segura Reyes, Manuel; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: La presencia de adenomas duodenales es-porádicos fuera del área periampular es excepcional. Se han demostrado cambios moleculares relacionados con los de localización colorrectal y se considera que evolucionan hacia el desarrollo de adenocarcinoma duodenal, por los mismos mecanismos.

Objetivos: Presentamos el caso de una paciente diagnosti-cada de pólipo duodenal de gran tamaño, no extirpable por endoscopia digestiva alta (EDA).

Material y métodos: Mujer de 79 años que presentó episo-dio de melenas con repercusión hemodinámica, precisando ingreso hospitalario.

Se realizó EDA urgente, con hallazgo de lesión polipoidea en bulbo duodenal con sangrado en sábana controlado con electrocoagulación. Por su gran tamaño fue inextirpable endoscópicamente. La biopsia resultó de adenoma tubulo-velloso.

La ecoendoscopia, visualizó dicha lesión, de 5 cm de diá-metro, con afectación exclusiva de la mucosa duodenal.

Se decidió realizar intervención quirúrgica, con abordaje por minilaparotomía media supraumbilical. Tras maniobra de Kocher se accedió a la luz duodenal mediante duode-notomía longitudinal de 4 cm en cara anterior. Se halló una gran tumoración, localizada sobre la cara posterior del bulbo duodenal sin sobrepasar el píloro, con amplia base de implantación y dependiente de la submucosa duodenal. Se realizó resección completa con márgenes y piloroplastia de Heineke-Mikulicz con epiploplastia.

Resultados: El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. Fue dada de alta al 5º día postoperatorio.

El examen anatomopatológico resultó de adenoma serra-do con displasia de bajo grado focal, con márgenes quirúr-gicos libres de infiltración adenomatosa.

Conclusiones: El diagnóstico de lesiones adenomatosas duodenales, suele ser casual durante la realización de una EDA. Solo en raras ocasiones pueden ocasionar sangrado por ulceración de la mucosa.

Debido a la posibilidad de malignización, el tratamiento óptimo debe ser la resección con márgenes. La vía endoscó-pica es útil para lesiones de pequeño tamaño. En lesiones de

gran tamaño, con base de implantación amplia, será necesa-rio un abordaje quirúrgico.

Intususcepción colocólica secundaria a lipoma de ángulo esplénico: abordaje laparoscópico

Triguero Cabrera, Jennifer; Pineda Navarro, Noelia; Navarro Sánchez, Daniel; Huertas Peña, Francisco; Segura Jiménez, Inmaculada; Conde Muiño, Raquel; Palma Carazo, PabloHospital Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: El lipoma de colon es un tumor benigno de muy baja frecuencia. En raras ocasiones puede complicarse en forma de obstrucción intestinal por intususcepción, requi-riendo tratamiento quirúrgico preferente o urgente.

Objetivos: Presentamos el caso de un paciente con clínica recidivante de obstrucción intestinal secundaria a un lipoma localizado en el ángulo esplénico del colon.

Material y métodos: Varón de 50 años con episodios recidi-vantes y autolimitados de obstrucción intestinal.

La TAC demostró la existencia de una intususcepción colocólica en hemicolon izquierdo, con imagen en su luz sugerente de lipoma de 54x48x36mm de diámetro, como cabeza de invaginación.

La colonoscopia visualizó un gran pólipo de aspecto lipo-matoso, que estenosaba parcialmente la luz, realizando ta-tuaje de la zona con tinta china. La biopsia resultó de lesión benigna de origen lipomatoso.

El paciente se intervino de forma preferente, realizándose resección segmentaria de ángulo esplénico del colon me-diante abordaje laparoscópico, con hallazgo sobre la zona de tatuaje de una gran impronta de la lesión sobre la pared colónica, sin evidenciar invaginación en el momento de la cirugía. La pieza quirúrgica fue extraída por una minila-parotomía transversa. Se realizó anastomosis extracorpórea latero-lateral manual.

El examen histopatológico reveló una tumoración de 6 cm de diámetro máximo con diagnóstico definitivo de lipoma.

Resultados: El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones, y fue dado de alta al 4º día postoperatorio. Actualmente permanece asintomático y sin recidiva de la lesión.

Conclusiones: Los lipomas cólonicos de ángulo esplénico sintomáticos son infrecuentes. Su sintomatología depende del tamaño y puede simular a la del cáncer de colon.

Una vez son sintomáticos, el tratamiento quirúrgico es la opción más adecuada, siendo necesaria una resección quirúrgica con márgenes para evitar la recidiva. El abordaje laparoscópico debe plantearse en primer lugar, con buenos resultados en términos de recurrencia y resolución de la sintomatología.

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Plastia con doble malla en eventración lumbar

Jurado Tudela, F.; Valera Sánchez, Z.; Naranjo Fernández, J.R.; Domínguez Amodeo, A.; Jurado Marchena, R.; Curado Soriano, A.; Navarrete de Carcer, E.; Oliva Mompean, F.Unidad de CMA y Pared Abdominal. Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).

Introducción: Las eventraciones lumbares presentan una prevalencia tras lumbotomía del 30 %, donde la bibliografía disponible no aporta un alto nivel de evidencia respecto al manejo y tratamiento.

Objetivos: Presentamos reparación mediante eventroplastia abierta e implante de doble malla en hernias lumbares difusas tipo L4W2 y W3.

Material y métodos: Mujer de 61 años de edad con even-tración lumbar derecha L4W3 tras lumbotomía para adrena-lectomía por feocromocitoma. La caracterización de pared abdominal mediante TAC demuestra una hernia lumbar verdadera que contiene colon ascendente y ciego con un diámetro > 8 cm. Técnica basada en la disección de saco her-niario, espacios preperitoneal y retroperitoneal con implante de doble malla de polipropileno, una fijada con dos cinchas al cuadrado lumbar y puntos transfasciales reabsorbibles a músculo intercostal e irreabsorbibles a músculo transverso y periostio iliaco, otra malla retroperitoneal anclada a psoas iliaco y prótesis previa. Sutura de bordes del defecto muscular mediante “bridging” perimetral a malla.

Resultados: Postoperatorio favorable, control del dolor me-diante AINES en perfusión continua con alta hospitalaria al quinto día. Revisión con pared continente y sin incidencias.

Conclusiones: La elección de la técnica debe ser individua-lizada donde la realización de TAC es imprescindible para la caracterización y localización del defecto herniario plantean-do su relación con las estructuras adyacentes y sobre todo di-ferenciar la eventración verdadera L4 de la relajación comple-ta de pared por denervación y atrofia muscular. El abordaje laparoscópico está indicado en las eventraciones menores tipo W1, donde existe la ventaja de la cirugía mínimamente invasi-va pero no aporta reconstrucción parietal. En los defectos W2 y W3 planteamos la realización abordaje abierto y plastia con doble malla donde si realizamos una reparación de pared sus planos músculo aponeruróticos.

Tumor del Estroma Gastrointestinal rectal gigante: una rara localización

Triguero Cabrera, Jennifer; San Miguel Méndez, Carlos; Mogollón González, Mónica; Conde Muiño, Raquel; Segura Jiménez, Inmaculada; Huertas Peña, Francisco; Palma Carazo, PabloHospital Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: Los tumores GIST rectales son raros. El tra-tamiento quirúrgico adecuado depende del tamaño tumoral y de su relación con órganos vecinos.

Objetivo: Presentamos el caso de un paciente con diagnós-tico de tumor GIST rectal gigante.

Material y métodos: Varón de 70 años, con clínica de estre-ñimiento y emisión de heces acintadas.

La colonoscopia visualizó una gran lesión en recto bajo, que se originaba de la submucosa. La biopsia resultó de tumor GIST. El estudio mutacional predijo baja respuesta a Imatinib.

La RMN mostró una tumoración de 7x6,5x8 cm de diá-metro, entre próstata y recto, sin invadir estructuras adya-centes. La PET-TC no detectó lesiones a distancia.

Se realizó intervención quirúrgica mediante vía de abor-daje combinada (laparotomía y vía endoanal) con hallazgo de tumoración >10 cm de diámetro que surgía de la pared rectal anterior.

Se realizó resección de recto con escisión mesorrectal y tumoral macroscópica completa, que se finalizó por vía endoanal mediante técnica convencional, con realización de anastomosis coloanal manual e ileostomía de protección.

El examen anatomopatológico describió un tumor GIST de alto riesgo, de 10x9,5x6cm de diámetro. Los márgenes quirúrgicos y el margen de resección circunferencial estaban libres.

Resultados: El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones, siendo dado de alta al 8º día postoperato-rio. Se decidió administrar terapia adyuvante con Imatinib 400mg/día durante 3 años. Actualmente no presenta recidiva.

Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de los tumores GIST de localización rectal está indicado en aquellos que presentan un tamaño mayor de 2 cm.

La neoadyuvancia con Imatinib se debe de tener en cuen-ta cuando la reducción del tamaño tumoral disminuya la morbilidad quirúrgica y aumente las posibilidades de ciru-gía R0 con preservación de la funcionalidad.

El objetivo del tratamiento quirúrgico debe ser la resec-ción completa manteniendo la integridad de la pseudocáp-sula del tumor y con márgenes histológicos negativos.

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Cirugía y adyuvancia con Imatinib

Capitán del Río, I*. Alcaide Lucena, M. López-Cantarero Ballesteros, M. Jiménez Ríos, J.A.Complejo Hospitalario de Granada

Introducción: Las neoplasias estromales gastrointestinales se dividen en dos grupos. El más común: los conocidos pro-piamente como tumores del estroma gastrointestinal(GIST)y el menos común:tumores idénticos a los de tejidos blandos(liposarcoma, leiomiomas, etc). Producidos por muta-ciones de gen KIT. Tras resección completa del tumor prima-rio sin metástasis la supervivencia a los 5 años es del 40-65%, del 35% para resecciones completas con enfermedad avanza-da, y del 8-9% para resecciones incompletas. La adyuvancia con Imatinib es efectiva en mutaciones del gen KIT (hallado en el 90% de los pacientes).Las del exón 11 de dicho gen(70% de los GIST)muestran mayor respuesta y supervivencia a los 5 años del 89% (40% en otras mutaciones).

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Caso clínico: Hombre de 56 años, antecedentes: HTA. Acude por dolor abdominal y distensión de 3 días de evo-lución tras realizar ejercicio físico. Exploración física: abdo-men blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal, empastamien-to a dicho nivel. ECO:gran lesión sólida, retroperitoneal izquierda(probable hematoma del psoas), sin descartar otros como liposarcoma. TAC:tumor exofítico ileal de 12x11x14 cm, probablemente GIST. Angio-TAC:Masa abdominal peritoneal posiblemente dependiente de cola de pancreas. Afectacion serosa de asas yeyunales y grasa epiploica. AP de BAG: GIST. Intraoperatoriamente: tumoración dependiente del borde antemesentérico de asa de yeyuno de 10 cm(base de implantación:2,5 cm),en contacto con epiplon mayor. Se realiza omentectomía parcial y resección de 10 cm de yeyuno, extirpando completamente el tumor,peritonectomía del pe-ritoneo adeherido a cara posterior de tumoración. AP: GIST intestino delgado de alto riesgo (tamaño > 10 cm, > 10 mitosis por campo).Mutación positiva para exón 9, gen C-KIT. Se pauta Imatinib. Asintomático y sin hallazgos radiológicos de extensión tras 9 meses.

Conclusión: La cirugía sigue siendo la única cura definitiva. La meta principal durante la cirugía es la resección completa, ya que influye directamente en la supervivencia, así como la adyuvancia con Imatinib.

Tumor del estroma gastrointestinal gástrico gigante

Reyes Moreno Montserrat, Maes Carballo Marta, Robayo Soto Paul, Martín Díaz Manuel, Herrera Fernández Francisco, Ferrer García Juan GuillermoHospital Santa Ana de Motril

Introducción: Los tumores del sarcoma gastrointestinal son infrecuentes en el conjunto global de los tumores, suponien-do un 0.1 – 3% de los mismos. Son originados de las células Intersticiales de Cajal y células musculares lisas. Pueden ubi-carse a lo largo de todo el sistema gastrointestinal aunque es más frecuente su localización gástrica en un 70% de los casos.

Caso clínico: Varón, 69 años, sin antecedentes personales de interés, que es derivado a nuestra consulta por dolor ab-dominal y distensión, de carácter continuo. Analítica: sin alteraciones de interés. Ecografía y TAC abdominal: masa compleja (26 cms) dependiente de pared anterior gástrica, crecimiento exofítico, sin invadir órganos vecinos, en contac-to con lóbulo hepático izquierdo.

Se realiza exéresis de la lesión, con resección en bloque de antro y mitad inferior de cuerpo gástrico, así como de epiplón adyacente. El paciente evoluciona favorablemente siendo dado de alta al octavo días postoperatorio. Anatomía patológica: tumor de estroma gastrointestinal de alto riesgo con nódulos satélites, Positividad para Vimentina y DOG1, leve y focal para S-100 y negativas para Actina, Desmina, CD 117, CD 34. Metástasis hepática de GIST de alto riesgo.

Posteriormente el paciente inicia terapia con Imatinib, en el que se encuentra en este momento sin nueva recidiva tumoral.

Conclusión: Los GIST son los tumores más frecuentes del

tracto gastrointestinal, caracterizados por la expresión del CD 117. Se pueden localizar en cualquier porción del tracto digestivo, omento o mesenterio, sin embargo, la mayoría se localizan en el estómago y tienen comportamiento benigno.

Suelen afectar a mayores de 50 años, con clínica inespe-cífica de dolor abdominal, distensión, melenas, pérdida de peso, náuseas y vómitos.

En TAC abdominal se caracterizan por ser exofíticos, bien delimitados, con componente extramucoso. Los signos de malignidad son tamaño superior a 5 cms, localización extra-gástrica, alto índice mitótico, invasión local o las metástasis hepáticas.

El Imatinib es el tratamiento para este tipo de enferme-dad sobre todo en estadios avanzados.

Quiste hidatídico en cadera. Diagnóstico diferencial en tumores de partes blandas

De Soto Cardenal, B.; Naranjo Fernández, J.R.; Valera Sánchez, Z.; Pérez Margallo, M.E.; Domínguez Amodeo, A.; Curado Soriano, A.; Jurado Marchena, R.; Navarrete de Cárcer, E.; Oliva Mompeán, F.Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Introducción: La hidatidosis, producida por el parasito Echinococcus Granulosus, se transmite al hombre por inges-ta de huevos, liberándose las larvas en el intestino, y a través del torrente sanguíneo portal, alcanzan cualquier víscera, donde se forman los quistes. Las localizaciones más frecuen-tes son el hígado 70% y pulmón 25%, mientras que los de partes blandas son raros 1 - 4%.

Objetivo: Presentamos un caso diagnosticado en el estudio de una masa de partes blandas.

Material y método: Varón de 70 años, con antecedente personal de asma bronquial, estudio de tumoración con 15 cm en cadera derecha, crecimiento lento, bien definida y móvil respecto a planos profundos, estudio con TAC con contraste que confirma la posibilidad de quiste hidatídico, ante lo cual no se decide la realización de métodos invasivos para estudios histológicos, planteándose su tratamiento quirúrgico.

Resultado: Exéresis con márgenes manteniendo la inte-gridad de la tumoración. Resultado anatomopatológico de quiste hidatídico.

Conclusiones: La equinococosis se transmite principalmen-te por perros, y se puede desarrollar en cualquier órgano. Se presenta frecuentemente como tumoración de crecimiento lento, siendo su sospecha rara dada la poca frecuencia de esta patología. Las pruebas complementarias recomendadas son ultrasonidos, TAC o RMN, estando contraindicada la PAAF – BAG si ya existe su sospecha mediante, dado que puede desencadenar un shock anafiláctico, aunque en muchos casos el diagnóstico suele ser anatomopatológico por presentar ma-croscópicamente, membrana blanca delimitando la cavidad quística llena de líquido acuoso transparente y microscópica-mente membranas acelulares, laminares, PAS +. El tratamien-to con Albendazol de forma preoperatoria es generalmente administrado como estabilizador con tratamiento quirúrgico posterior, quedando limitado su uso exclusivo a los casos de

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enfermedad diseminada o contraindicación de cirugía. El tratamiento quirúrgico de elección es la periquistectomía, en las localizaciones de partes blandas, si es posible siempre su exéresis en bloque con integridad del quiste es prioritario.

Bypass gástrico para cirugía de la obesidad mórbida. Resultados tras 5 años de seguimiento

Peña Barturen Catalina, Mayo Ossorio Mª de Los Ángeles, Pacheco García José Manuel, Fornell Ariza Mercedes, Ayllon Gámez Saray, López Vilchez Francisco Javier, Sancho Maraver Eva María, Aguilar Diosdado Manuel, Férnandez Serrano José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Introducción: El Bypass gástrico es hoy en día la técnica barbárica mas empleada en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a pesar de ello, actualmente hay pocos datos de los efectos de la cirugía bariatrica y del seguimiento a largo plazo. Presentamos el resultado del seguimiento a 5 años de una cohorte de pacientes intervenidos de bypass gás-trico por obesidad mórbida en nuestro medio.

Objetivos: Los objetivos del presente trabajo son:Determinar la prevalencia de las principales comorbilida-

des de la obesidad mórbida;Evaluar el efecto de bypass gástrico en las comorbilidades

y estimar el riesgo cardiovascular a 10 años tras de 5 años de seguimiento

Evaluar el impacto de la cirugía bariátrica sobre la calidad de vida de estos pacientes.

Material y método: Estudio prospectivo de una cohorte de 124 pacientes con obesidad mórbida que se sometieron a ciru-gía de obesidad mediante bypass gástrico estándar. Evaluar los parámetros demográficos y antropométricos, así como el riesgo a 10 años para la enfermedad cardíaca coronaria (esti-mado por la puntuación de riesgo de Framingham),y las com-plicaciones de la cirugía. La calidad de vida se evaluó a través de Análisis bariátrica y la prueba de Reporting System Re-sultts (BAROS) antes de la cirugía y durante el seguimiento.

Resultados: Un total de 124 pacientes, que se sometieron a cirugía bariatrica mediante bypass gástrico entre 2005 y 2009. La edad media fue de 37.88 ± 10,29 años, el 76,6% eran mujeres y la media preoperatoria del IMC fue 51,71 ± 7,35 kg / m2. A los 2 y los 5 años de seguimiento, el IMC fue de 30,48 ± 4,7 y 31,27 ± 7,08 kg / m2 respectivamente. Después de 5 años de seguimiento, el porcentaje de peso perdido fue 68,31%. La remisión de la hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2 se había producido en el 89,5, 95,8 y 95,7%, respectiva-mente (p <0,001). La puntuación de riesgo de Framingham se redujo de 7.7 ± 9.5 a 2.8 ± 3.5% (p <0,005). En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, el 14,7% mostró complicaciones tempranas y 29% complicaciones tardías. BAROS tuvo éxito en el 95% de los casos.

Conclusiones: En nuestro medio, los resultados del bypass gástrico en la obtención de peso perdido y la resolución de las comorbilidades después de 2 años de la cirugía también se mantiene en 5 años de seguimiento con una tasa mínima de complicaciones quirúrgicas.

Tumores Gigantes de Páncreas: presentación atípica de un carcinoma neuroendocríno

Robles Quesada, María Teresa. Rodríguez Ortiz, Lidia. Molero Payán, Rafael. Ramnarine, Sharmila. Sánchez Hidalgo, Juan Manuel. Arjona Sánchez, Álvaro. Rufián Peña, SebastiánHospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)

Introducción: Los carcinomas neuroendocrinos gastroen-teropancreáticos de alto grado son un grupo heterogéneo de tumores agresivos, con alta tendencia a metastatizar incluso si se encuentran clínicamente localizados.

Objetivos: Presentación de un caso de una paciente con un carcinoma neuroendocrino gigante bien diferenciado y de alto grado

Materiales y métodos: Paciente de 52 años sin antecedentes de interés, que consultó por sensación de tumoración abdo-minal y síndrome constitucional de dos meses de evolución, hallándose en TC una masa heterogénea de 16x14cm, con amplio contacto con páncreas, que englobaba el esplenopor-tal, trombosando vena porta, lesiones hepáticas de aspecto benigno y sin adenopatía asociadas. Se diagnosticó como primera opción como liposarcoma retroperitoneal vs Tumor de Frantz.

Se realizó una pancreatectomía corporocaudal con es-plenectomía, extirpación parcial de mesocolon transverso por infiltración, resección parcial del eje espleno-porto-mesentérico por trombosis tumoral portal, que se extirpó con realización de anastomosis termino-terminal para la reconstrucción, linfadenectomía de todos los grupos y me-tasectomía hepática.

Resultados: Se trata de una presentación atípica de un tumor gigante de páncreas cuya anatomía patológica defi-nitiva fue de Carcinoma Neuroendocrino Pancreático no funcionante, bien diferenciado y de alto grado proliferativo (Ki67>20%).

Conclusiones: Una peculiaridad relevante de algunos tumo-res neuroendocrinos pancreático es la coexistencia de un alto índice de proliferación (Ki-67>20%) paradójicamente con histología de buena diferenciación. Son significativamente menos agresivos y casi duplican la mediana de supervivencia de los auténticamente pobremente diferenciados.

Actualmente las clasificaciones de la OMS y la ENETS consideran como G3 o de alto grado a todos los tumores neuroendocrinos digestivos de alto índice proliferativo. Recientes estudios parecen reseñar que no existe tal equi-valencia biológica y se debe otorgar mayor valor al grado de diferenciación morfológica. Algunos grupos proponen una separación de ambos por la relevancia clínica en cuanto a manifestaciones clínicas, pronóstico y diferente respuesta al tratamiento adyuvante de la enfermedad.

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Apendicitis en paciente intervenida por cesárea. A propósito de un caso

Maes Carballo, Marta. Reyes Moreno, Montserrat. Robayo Soto, Paúl Sebastián. Plata Pérez, Ignacio. Ferrer García, Juan Guillermo. Martín Díaz, ManuelHospital Básico Santa Ana de Motril

Introducción: La apendicitis aguda es la urgencia quirúr-gica no obstétrica más frecuente durante el embarazo. Los síntomas clásicos (dolor abdominal migratorio, náuseas, vómitos y fiebre) suelen confundirse con manifestaciones o complicaciones propias de la gestación. Por este motivo y por la dificultad de la exploración clínica, el diagnóstico puede ser complicado.

A continuación, se expone un caso diagnosticado y tra-tado en el Hospital Santa Ana de Motril con el objetivo de realizar una breve revisión de la literatura actual sobre el tema.

Material y métodos: Mujer de 39 años, primípara sin an-tecedentes personales de interés. Gestación cursada con normalidad. Acude al servicio de Urgencias debido a dolor abdominal continuo que irradia a espalda.

Exploración física: Abdomen blando y depresible, dolor generalizado a la palpación superficial.

Analítica: Básicamente normal. Únicamente PCR leve-mente elevada.

Se indica tratamiento analgésico pero la paciente refiere progreso del dolor y el feto se bradicardiza.

Dada la no mejoría de la paciente y riesgo de pérdida del bienestar fetal, se decide cesárea. Al abrir la cavidad abdo-minal se observa líquido purulento. Se obtiene un recién na-cido vivo con apgar 9/9. Se busca apéndice que presenta un absceso roto que drena pus a cavidad. Se realiza apendicec-tomía. Se indica antibioterapia postoperatoria (amoxicilina-clavulánico 7 días).

Tras la intervención quirúrgica, la paciente evoluciona favorablemente hasta su alta al cuarto día postoperatorio.

Resultado: La apendicitis aguda en el embarazo es una situación clínica compleja ya que durante la gestación se producen cambios que complican el diagnóstico y el trata-miento.

Conclusión: En suma, la apendicitis aguda durante el em-barazo es en la actualidad un desafío diagnóstico y terapéuti-co. Debemos seguir estudiándola de cara a ser capaces en un futuro de dar un diagnóstico y tratamiento rápido y eficaz que no ponga en riesgo el bienestar materno-fetal.

Diverticulosis de yeyuno: complicaciones y manejo

Alcaide Lucena, M; Capitán del Río, I; González Puga, C; Martínez Domínguez, A.P; García Fernández,E; Jiménez Ríos, J.A.Complejo Hospitalario Universitario de Granada. H.U. San Cecilio

Introducción: La diverticulosis de yeyuno constituye una alteración poco frecuente, por lo que normalmente no se sospecha entre los diagnósticos diferenciales del dolor abdo-

minal, lo cuál hace que se retarde el manejo adecuado. Se presenta el caso clínico de una paciente que cursó con una complicación secundaria a la presencia de múltiples divertí-culos de yeyuno y que se trató quirúrgicamente con un resul-tado satisfactorio.

Material y métodos: Mujer de 67 años con los AP de HTA, Enf. Alzheimer e hipotiroidismo que consulta en Urgencias por dolor abdominal de 72 horas de evolución, de intensidad creciente, en hipogastrio y ambas fosas ilíacas, sin otra clínica asociada. Exploración: dolor a la palpación en hemiabdomen inferior, con signos de irritación peritoneal. Analítica: Leuco-citos 19.000 Neutrófilos 86% y Bioquímica con hipocloremia, hipopotasemia y PCR 25. Se realizó TAC con CIV que infor-ma como perforación de asa de yeyuno distal.

Se decide intervención quirúrgica urgente con el hallazgo intraoperatorio de divertículos en el borde mesentérico de yeyuno distal con perforación de uno de ellos, asociado a escaso exudado libre purulento. Se decide realizar resección de segmento de 50 cm. de ID que incluye la zona perforada y dos divertículos grandes próximos a la misma, con anas-tomosis T-T manual. La paciente presentó una evolución postoperatoria satisfactoria, siendo dada de alta a los 12 días de la intervención. La AP informa como diverticulosis con abscecificación mesentérica y de pared intestinal en proba-ble relación con diverticulitis aguda perforada.

Discusión: La divertículosis de yeyuno es una enfermedad relativamente infrecuente que puede presentarse tanto de forma crónica como aguda, con una gran variedad de sín-tomas inespecíficos. Principalmente se presenta en pacientes en la 6- 7ª décadas, con incidencia similar en ambos sexos. Los divertículos suelen ser múltiples y proximales, y además suelen afectar también al colon, duodeno o esófago. Su diag-nóstico es difícil, frecuentemente se detectan durante la ciru-gía, dada la falta de sospecha clínica y en ocasiones la falta de métodos diagnósticos certeros.

La etiología no es clara, aunque parece estar en relación con disfunción del músculo liso de yeyuno que desencadena una alteración en la contracción, lo cual lleva a un aumento de presión en la luz del intestino y predispone a la forma-ción de divertículos.

Se han descrito varias complicaciones relacionadas con los divertículos como diverticulitis, perforación, obstruc-ción, volvulación, hemorragia digestiva y malabsorción En cuanto a la diverticulitis, se presenta entre 2-6 %, pudiendo evolucionar hasta perforación con peritonitis. Entre los diagnósticos diferenciales, debemos tener en cuenta la apen-dicitis aguda, úlcera péptica perforada, colecistitis aguda y la diverticulitis del colon. El tratamiento de elección es la resección y anastomosis del segmento afectado, ya que el tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo ha mostrado mayor mortalidad.

Conclusión: Los divertículos de yeyuno constituyen una patología infrecuente con múltiples manifestaciones clínicas, lo que lleva al diagnóstico tardío. La inflamación y perfora-ción de éstos debe estar en el diagnóstico diferencial de todo abdomen agudo en el anciano. Su tratamiento de elección es quirúrgico.

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Hernia de Morgagni Accidental en paciente asintomática. A propósito de un caso

Maes Carballo, Marta. Reyes Moreno, Montserrat. Plata Pérez, Ignacio. Robayo Soto, Paúl Sebastián. Ferrer García, Juan Guillermo. Martín Díaz, ManuelHospital Básico Santa Ana de Motril

Introducción: La hernia diafragmática congénita es una anomalía originada por un defecto o ausencia de estructura que forma el diafragma. Los dos tipos más frecuentes son: la hernia de Bochdalek, suscitada por un defecto en la membra-na pleuroperitoneal posterolateral, y la hernia de Morgagni, ocasionada en el tabique transverso dorsal. La mayoría de las hernias tienen localización derecha.

Este tipo de hernias mantienen habitualmente indepen-dencia entre el peritoneo y la cavidad pleural, por lo que su sintomatología puede presentarse tardíamente.

Las vísceras contenidas habitualmente son: epiplón, colon, hígado y estómago.

La radiografía simple de tórax es la primera prueba diag-nóstica realizar. Ocasionalmente reviste como normal o es inespecífica. En algunos casos se pueden observar burbujas (gas intestinal), traslucencia intratorácica (gas del estóma-go), etc. Si el diagnóstico radiológico no es concluyente, se puede recurrir a Tomografía Computerizada o Resonancia Magnética.

Material y métodos: Mujer de 56 años que en estudio preoperatorio ginecológico se observa hallazgo incidental de hernia de Morgagni.

Exploración física: Abdomen blando y depresible, no dolo-roso. Sin masas ni megalias.

TC sin contraste: Gran hernia diafragmática anterior con interposición de asas de intestino delgado y colon entre es-ternón y mediastino, que se extiende cranealmente hasta el extremo proximal del esternón.

Tras tratamiento ginecológico, citamos a la paciente para evaluación de posible reparación quirúrgica de la hernia de Morgagni. A pesar de que probablemente contenga in-testino delgado y colon transverso, la paciente permanece asintomática.

Resultado: Tras la explicación de los fundamentos y riesgos de la intervención, rechaza el tratamiento quirúrgico.

Conclusión: La hernia de Morgagni constituye una patolo-gía rara subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Generalmente se presenta en jóvenes. Aunque la presentación sea más tardía, no se recomienda posponer la intervención por las compli-caciones gastrointestinales (volvulaciones, malrotaciones intestinales,…) que puede provocar. Por lo tanto, la cirugía es precisa incluso en asintomáticos.

Síndrome de body packer. Transporte intestinal de droga. A propósito de dos casos

Maes Carballo, Marta. Plata Pérez, Ignacio. Reyes Moreno, Montserrat. Robayo Soto, Paúl Sebastián. Ferrer García, Juan Guillermo. Martín Díaz, ManuelHospital Básico Santa Ana de Motril

Introducción: El “Síndrome de body packer” hace referen-cia al problema médico que ocasiona a un sujeto el transporte de sustancias ilegales intrabdominales como cocaína, heroí-na, hachís,… con fines de contrabando. En los últimos años, se ha objetivado un aumento en el número de casos, que conlleva el riesgo de rotura de cápsulas contenidas en el es-tómago, que al romper provocan un paso masivo de droga al torrente circulatorio pudiendo ocasionar la muerte del sujeto por intoxicación masiva. En estos casos de abdomen agudo es imprescindible la realización de una laparotomía exploratoria de carácter urgente.

En el Hospital Santa Ana de Motril tratamos reciente-mente dos casos. Ambos subsidiarios de tratamiento qui-rúrgico. A continuación, expongo de forma resumida uno de ellos:

Material y métodos: Varón de 48 años que acude a Urgen-cias debido a dolor abdominal y estreñimiento de 5 días de evolución secundarios a la ingesta voluntaria de 50 bolas de hachís (0,5 kg).

Exploración Abdominal: globuloso, distendido, doloroso a la palpación superficial en todos los cuadrantes, especial-mente en Fosa Ilíaca Izquierda. Timpanismo. Signos de peritonismo.

Radiografía Simple de Abdomen: Cuerpos extraños en colon.

TC sin Contraste I.V. de Abdomen: Burbujas de neumo-peritoneo distribuidas de manera difusa intraperitonealmen-te. Se observan asas de intestino delgado dilatadas. Signos sugerentes de peritonitis. Múltiples bolas de hachís en colon.

Se decide laparotomía exploratoria urgente: “perforación de colon izquierdo, peritonitis fecaloidea y obstrucción de colon izquierdo debido a “bellotas” de hachís”. Se realizó Re-sección de Hartmann con colostomía. Extracción de cuerpos extraños y lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal.

Resultados: Tras la intervención quirúrgica, se traslada al paciente a la UCI, donde evoluciona favorablemente.

Discusión: El 80% suelen encontrarse asintomáticos siendo electivo el tratamiento conservador. No obstante, un 8% de-butan con complicaciones (obstrucción intestinal, etc), donde la laparotomía urgente y resección intestinal son de elección.

Enfermedad de Zuska. Galactoforitis Supurativa Recidivante. A propósito de un caso

Maes Carballo, Marta. Plata Pérez, Ignacio. Robayo Soto, Paúl Sebastián. Reyes Moreno, Montserrat. Ferrer García, Juan Guillermo. Martín Díaz, ManuelHospital Básico Santa Ana de Motril

Introducción: La galactoforitis se trata de un proceso in-flamatorio a nivel de los conductos galactóforos como con-secuencia de la ectasia ductal sin infección activa pero que posteriormente puede ocasionar sobrecrecimiento bacteriano y exudado purulento que puede ser evacuado por el pezón o si esta salida se interrumpe, puede evacuar espontáneamente o en forma de fístula periareolar.

Suele afectar a mujeres en edades medias de la vida y con antecedente tabáquico.

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El tratamiento de elección cuando fracasa el tratamiento antimicrobiano es quirúrgico y consiste en la resección de los conductos afectados.

Material y métodos: Mujer de 46 años sin antecedentes de interés que acude a consulta de Cirugía por tumoración y dolor de once días de evolución en cuadrante súpero-interno de mama derecha.

Exploración física: Pezón de la mama derecha retraído. En cuadrante súperointerno se observa zona indurada mal delimitada con signos inflamatorios que podría corresponder a una galactoforitis. La exploración no sugiere cáncer infla-matorio. Axila derecha normal.

Mamografía, Ecografía y Biopsia de Mama Derecha con BAG: zona de atenuación de sonido de contornos mal definidos en CSI de mama derecha. Posible mastopatía infla-matoria.

Anatomía Patológica (BAG): Cilindros de tejido mamario con inflamación crónica agudizada y necrosis grasa. Ausencia de neoplasia.

Tras sospecha de Galactoforitis Supurativa se pauta trata-miento antibiótico (amoxiclavulánico) y se solicita Ecogra-fía a las 5 semanas.

Ecografía mama derecha: Heterogénea con zonas lineales hipoecogénicas. Trayecto fistuloso supurativo hacia la pie. Compatible con galactoforitis.

Cultivo de exudado: Sin crecimiento bacteriano.Resultado: Dada la no respuesta, se decide tratamiento qui-

rúrgico para la puesta a plano de los abscesos mamarios. Tras intervención, evoluciona favorablemente y recibe alta al tercer día postoperatorio.

Conclusión: En suma, la galactoforitis supurativa recidivan-te es una enfermedad cuyo principal tratamiento es quirúr-gico. Esta cirugía consiste en la fistulectomía y el conducto galactóforo que inició el proceso.

Hernioplastia lumbar en hernia de Grynfelt

López Durán B.L., Naranjo Fernández J.R., Valera Sánchez Z., Curado Soriano A., Domínguez Amodeo A., Pérez Margallo M.E., Jurado Marchena R., Navarrete de Carcer E., Oliva Monpeán F.Unidad de C.M.A. – Pared Abdominal. U.G.C. Cirugía General y Aparato Digestivo H.U.V. Macarena (Sevilla)

Introducción: La hernia lumbar posterior primaria es una rara entidad constituyendo el 1,5% de las hernias de pared addominal. La región lumbar tiene dos áreas débiles a nivel del triángulo inferior de Petit y el superior de Grynfelt (her-nias más frecuentes), existiendo factores predisponentes para su aparición, como la obesidad, edad avanzada, delgadez extrema o patología debilitante crónica, siendo generalmente precipitadas por aumentos de presión intra-abdominal.

Objetivos: Presentación del manejo y tratamiento de hernia Grynfelt.

Material y métodos: Mujer de 67 años, remitida por tu-moración dolorosa en región lumbar izquierda, exploración nódulo de consistencia grasa, móvil, que protruye con hiper-presión abdominal. Estudio con técnica de imagen, TAC her-

niación lumbar alta izquierda con saco de 5.36 cm contenido graso y orificio herniario de 3 cm. Planteamos cirugía ante hernia lumbar sintomática. Abordaje abierto con incisión lumbar, decúbito lateral con pile inferior, incisión transversa lumbar izquierda, apertura de músculo dorsal ancho y obli-cuo externo objetivando defecto muscular por donde pro-truye grasa retroperitoneal perirrenal, creamos espacio para implantar malla retromuscular tipo compuesta de ventralex - 8 cms anclando su cinta superior de polipropileno a bordes musculares y posterior cierre muscular.

Resultados: Alta hospitalaria a las 24 horas, postoperatorio sin incidencias. Revisión en tres meses asintomática sin sig-nos de recidiva.

Conclusiones: La Hernia lumbar posterior primaria es in-frecuente y su diagnóstico se basa en la clínica, exploración y prueba de imagen TAC. Normalmente asintomáticas, aunque pueden producir molestia o dolor asociados o no a masa pal-pable. Plantemos su reparación mediante abordaje abierto e incisión lumbar por tratarse de hernias con pequeños defectos de contenido extraperitoneal, implantando malla en plano profundo retromuscular y libre tensión.

Derrame pleural izquierdo como debut de carcinoma papilar de tiroides

Díez Núñez, Ana; De la Vega Olías, María del Coral; Pérez Alberca, Carmen María; Mendoza Esparrel, Gloria María; Salas Álvarez, Jesús; Robles Pacheco, María Isabel; Najeb Alassad, Assad; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Presentar el caso clínico y la evolución diagnósti-ca-quirúrgica de una paciente a la cual se le diagnostica carci-noma papilar de tiroides tras la aparición brusca de derrame pleural contralateral como síntoma inicial.

Caso clínico: Paciente de 37 años de edad que como ante-cedentes personales presenta ex-tabaquismo de 5 cigarrillos/día, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Presenta como antecedentes familiares madre con bocio. Acude la paciente por dolor costal izquierdo de 6 meses de evolución detectándose en radiografía de tórax la presencia de un derra-me pleural izquierdo que afecta 2/3 inferiores, con citología altamente sospechosa de malignidad. Se realiza toracoscopia con anatomía patológica compatible con posible metástasis de carcinoma. Dentro del estudio de extensión se identifica en ecografía tiroidea aumento de glándula a expensas de LTD con un nódulo predominante de 11x12 mm en el mismo, alta-mente sospechoso de malignidad, con bordes mal definidos y con varias calcificaciones groseras, sin adenopatías cervicales y PAAF compatible con carcinoma papilar de tiroides. La pa-ciente recibió tratamiento con una dosis de 100 mCi de I-131 oral sin elevación de los niveles de tiroglobulina ni captura del Iodo de las lesiones pleurales pero sí intensos acúmulos en cara anterior de cuello. Perfil de hormonas tiroideas y anti-cuerpos antitiroideos dentro de la normalidad.

Con todo este estudio, se llega al diagnóstico de car-cinoma papilar de tiroides multifocal de alto riesgo con metástasis pleural no filiada (estadio II: T1N0M1). Tras la

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valoración por el Comité de Tumores, se decide repetir estu-dio anatomopatológico de pleura y PET-TAC tras realización de tiroidectomía total muy preferente.

Resultados: Se realiza tiroidectomía total según técnica habitual sin incidencias. La paciente es dada de alta a las 24 horas de la intervención.

En el 2º mes postoperatorio, se realiza rastreo con I-131, tras la supresión de hormonoterapia tiroidea durante 1 mes, presentando importantes restos tiroideos a nivel paratra-queal y ausencia de captación en región pleural (niveles de tiroglobulina de 1,3 ng/ml y anticuerpos antiTg 14,5 UI/ml).

Se repite PET-TAC de tórax donde se visualiza extensa afectación pleural izquierda, con alta tasa de proliferación celular. Por la distribución e intensidad de la captación de las lesiones habría que descartar la posibilidad de que se trate de un mesotelioma. Se decide derivar a Cirugía Torá-cica.

Actualmente, la paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista endocrinológico, con un hipotiroidismo secundario controlado con levotiroxina 100 mcg/día. Con-tinúa sus revisiones con el servicio de Endocrinología y Ci-rugía General sin incidencias. Tras valoración y tratamiento por Cirugía Torácica se confirma el origen metastásico tiroi-deo del derrame pleural.

Conclusión: La metástasis pleural es una localización ex-cepcional en el carcinoma papilar de tiroides, recogiéndose en la bibliografía más actual una incidencia del 0,6%. No obstante, ante la sospecha de metástasis a dicho nivel y pre-sentándose derrame pleural asociado, una de las patologías a descartar dentro del diagnóstico diferencial

Obstrucción intestinal secundario a endometriosis agresiva en paciente joven: a propósito de un caso

Díez Núñez, Ana; Martínez Vieira, Almudena; Pérez Alberca, Carmen María; Mendoza Esparrel, Gloría María; Salas Álvarez, Jesús; Álvarez Medialdea, Javier; De la Vega Olías, María del Coral; Vega Ruíz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Presentar el caso clínico, la descripción quirúrgi-ca, evolución postoperatoria y resultado anatomopatológico de una paciente afecta de obstrucción de intestino delgado secundario a endometriosis agresiva.

Caso clínico: Mujer de 24 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consulta a través del servicio de urgencias por dolor abdominal inicialmente de tipo cólico y ahora continuo difuso de intensidad creciente de 72 horas de evolución. Asocia cuadro oclusivo sin tránsito a gases ni heces, con distensión abdominal, náuseas y vómitos de 24 horas de evolución junto con fiebre de hasta 39ºC. La enferma no refiere episodios previos similares. Niega posibilidad de embarazo, actualmente menstruando con ciclos regulares sin síndrome premenstrual. A la exploración presenta abdomen distendido, timpanizado, doloroso de forma generalizada con defensa en flanco derecho. Ante la sospecha de obstrucción intestinal, se realiza estudio con parámetros analíticos dentro de la normalidad salvo elevación de reactantes de fase aguda

con PCR de 18 y un TAC abdominal que informa de marcada dilatación de asas de yeyuno-ileales, con cambio de calibre a nivel del íleon distal a unos 8-9 cm de la válvula, con patrón en miga de pan en asas proximales. Discreta cantidad de líquido libre y numerosas adenopatías mesentéricas. Tras ob-servación durante 12 horas con empeoramiento clínico de la paciente, se decide intervención quirúrgica de urgencia.

Resultados: Realizamos la intervención quirúrgica bajo anestesia general, encontrándose obstrucción a nivel de íleon terminal, identificando una lesión pardo-rosada de aproxi-madamente 1 cm, que macroscópicamente parece afectar a la superficie de la pieza y que origina una distorsión y rigidez no removible en la inmediata vecindad de la válvula ileocecal. Se encuentran otras lesiones de aspecto similar a nivel del apéndice, trompa derecha, sigma e íleon proximal que im-presionan de implantes de endometriosis. Se realiza resección íleo-cecal y anastomosis ileocólica manual. El postoperatorio evoluciona sin incidencias y fue dada de alta al 4º día posto-peratorio. El resultado anatomopatológico confirmó la etio-logía endometriosica siendo catalogada de gran agresividad.

Conclusiones: La endometriosis es una entidad anatomo-patológica que raramente se asocia a cuadros obstructivos agresivos. El diagnóstico diferencial debe establecerse princi-palmente con implantes por carcinomatosis. El tratamiento de elección para los cuadros obstructivos secundarios a en-dometriosis que no resuelven con manejo conservador, es la resección parcial y anastomosis temprana del segmento afecto como en nuestro caso, para evitar resecciones más amplias.

Derivación gastroyeyunal en Y de Roux como urgencia en un paciente con estenosis pilórica completa: a propósito de un caso

Díez Núñez, Ana; Díaz Godoy, Antonio; Mendoza Esparrel, Gloria María; Pérez Alberca, Carmen María; Salas Álvarez, Jesús; Calvo Durán, Antonio Enrique; Balbuena García, Manuel; Gutierrez Martínez, Antonio; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Presentar el caso clínico, la descripción quirúrgi-ca, evolución postoperatoria y resultado a largo plazo de un paciente afecto por una estenosis pilórica no conocida que le provoca intolerancia a vía oral y vómitos incoercibles.

Caso clínico: Varón de 63 años con antecedentes familiares de padre fallecido por cáncer gástrico. Como antecedentes personales, es un exfumador importante y fue intervenido de úlcera gástrica hace 20 años sin toma de biopsias de lecho ulceroso. El paciente acude a través del servicio de urgencias por cuadro de vómitos e intolerancia a vía oral de 48 horas de evolución. Refiere pérdida ponderal importante no cuan-tificada. Ingresa a cargo de Digestivo para estudio donde se le realiza una analítica con anemia ferropénica y marcadores tumorales negativos. En segundo lugar, se realiza endoscopia oral con resultado no valorable por estómago de retención. Igual ocurre con el tránsito baritado, que informa de explora-ción no valorable por estómago de retención con abundante contenido alimentario y líquido, y bulbo no valorable. Por

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ello, se decide prueba de imagen con TAC toraco-abdominal que informa de obstrucción gástrica distal por patología presuntamente benigna, con estómago de retención con abundante contenido alimenticio y bario en su interior. Se observa también engrosamiento parietal de región antro-bulbo duodenal. No se observan adenopatías ni metástasis a distancia. Tras 13 días de manejo conservador, presentan el caso al servicio de Cirugía General por persistencia de sinto-matología, decidiéndose intervención quirúrgica de urgencia: anastomosis gastroyeyunal postero-lateral en Y de Roux.

Resultados: La intervención transcurrió sin incidencias. El paciente fue dado de alta al 5º día postoperatorio, con buena tolerancia a vía oral sin náuseas ni vómitos, tránsito a gases y heces, buena evolución de herida quirúrgica y dolor contro-lado con analgesia habitual. Realizamos revisión al mes de la intervención, presentando excelente evolución. Tolerancia a vía oral sin incidencias ni nuevos episodios de vómitos, tránsito dentro de la normalidad y recuperación de peso. El resultado anatomopatológico fue mucosa duodenal con cam-bios inflamatorios y reparativos, sin signos de malignidad. Se realiza una nueva revisión al año, permaneciendo asintomáti-co, por lo que se decide alta por parte de nuestro servicio. Ac-tualmente, el paciente es seguido anualmente por el servicio de Digestivo, sin incidencias.

Conclusiones: La estenosis pilórica, aunque sea de etiología probablemente benigna, puede llegar a provocar cuadros de obstrucción gástrica que obliguen a la intervención quirúrgi-ca de urgencia según la situación del paciente. El diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con patología tu-moral, ya que en comportamientos tan agresivos con cuadros de síndrome constitucional, la primera etiología a descartar será la neoplásica. En casos de etiología benigna, considera-mos que el tratamiento de elección será la derivación en Y de Roux como en nuestro caso.

Adenocarcinoide mucinoso de apéndice como hallazgo incidental

Plata Pérez, Ignacio; Maes Carballo, Marta; Robayo Soto, Paul; Reyes Moreno, Monserrat; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, Juan GuillermoHospital Santa Ana (Motril)

Introducción: Las neoplasias del apéndice representan el 0,5% de los tumores digestivos. Los más frecuentes son los carcinoides (85%), cistoadenocarcinomas mucinosos (8%), adenocarcinomas (4%) y por último adenocarcinoide (2%). Son más frecuentes en la 5º y 6º década de la vida, con igual proporción entre hombres y mujeres.

Objetivos: Presentamos un caso de tumor adenocarcinoide apendicular hallado de manera incidental y tratado en el Hospital Santa Ana de Motril.

Material y métodos: Mujer de 66 años, AP de histerectomía, colecistectomía laparoscópica y construcción de neovejiga con asa intestinal por accidente de tráfico; ingresa para trata-miento quirúrgico de quiste simple ovárico de 20 cm hallado de forma incidental en TC de control en seguimiento por urología.

Durante la laparotomía exploratoria se aprecia un im-portante síndrome adherencial con mucha dificultad para el abordaje quirúrgico y se extrae el ovario derecho con el quiste. Además, se realiza apendicectomía profiláctica.

Resultados: La histología de la tumoración ovárica es un quiste simple, mientras que el apéndice es un tumor adeno-carcinoide mucinoso.

El postoperatorio transcurrió con normalidad, fue dada de alta al 5º día. A actualmente está en seguimiento por parte de cirugía con controles periódicos sin evidenciar recaída de la enfermedad, ni clínica ni radiológicamente. Se decidió no completar la apendicectomía con hemicoletco-mía derecha ya que no existían factores de mal pronóstico.

Conclusiones: El adenocarcinoide apendicular es una enti-dad infrecuente, a caballo entre el tumor carcinoide y el ade-nocarcinoma. Suponen el 2-3% de los tumores apendiculares y fue descrito en 1969 por Gagne et al. Suelen presentarse como apendicitis aguda o de manera incidental. Tiene mayor potencial maligno que el tumor carcinoide pero menor que el adenocarcinoma, aun así puede dar metástasis a distancia, sobretodo ováricas o peritoneales.

El tratamiento varía desde una apendicectomía hasta una hemicolectomía derecha oncológica, en caso de presentar factores de mal pronóstico, como indiferenciación celular, elevado número de mitosis, infiltración de la base apen-dicular, linfática o perineural; si bien el tamaño no tiene valor pronóstico. Además, algunos autores abogan por la realización de ooforectomía profiláctica debido al riesgo de metástasis ováricas en los casos con mal pronóstico.

Perforación intestinal como forma de presentación de un linfoma

Plata Pérez, Ignacio; Robayo Soto, Paul; Reyes Moreno, Monserrat; Maes Carballo, Marta; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, Juan GuillermoHospital Santa Ana (Motril)

Introducción: Los linfomas del tubo digestivo suponen entre el 1 y el 4% del total de tumores gastrointestinales. Sólo un 10-15% de éstos se presenta como linfoma intestinal pri-mario. La mayor parte de los casos son tumores B con tejido linfoide de mucosas (MALT). La afectación gastrointestinal secundaria a un Linfoma no Hodking ocurre hasta en el 60% de los casos. Su presentación suele ocurrir entre las 5º y 6º década, con proporción hombres/mujeres de 1:3.

Materia y métodos: Vamos a revisar un caso de linfoma intestinal primario cuya forma de presentación ha sido per-foración intestinal, diagnosticado y tratado en el Hospital Santa Ana.

Mujer de 72 años, antecedentes personales de ligadura de trompas e hipertensión arterial; acude a urgencias por dolor abdominal de aparición súbita en hace 3 días, de tipo cólico, acompañado de vómitos, como exacerbación de un cuadro de dolor difuso abdominal de meses de evolución en estudio por digestivo. Analíticamente destaca anemia microcítica, leucocitosis con desviación izquierda y elevación de PCR > 150 mg/L. Se realiza TC abdominal que describe neumo-

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peritoneo con asa intestinal muy engrosada y adenopatías mesentéricas, sugestiva de perforación intestinal

Resultados: Se realiza laparotomía exploratoria con resec-ción de asa perforada y anastomosis latero-lateral manual, además de lavado de la cavidad. El postoperatorio transcurre sin incidencias. Los resultados histológicos muestran un lin-foma B difuso de células grandes.

Conclusión: El linfoma intestinal es un tumor linfoide que afecta de manera primaria al tubo digestivo. Debe cumplir los criterios de Dawson: ausencia de adenopatías periféricas y mediastínicas, recuento leucocitario y biopsia de médula ósea normales, enfermedad confinada al intestino delgado sin afectación a distancia y adenopatías regionales. Debido a los síntomas inespecíficos, es muy frecuente el diagnóstico tar-dío, y pueden presentarse como hemorragias o perforaciones intestinales.

En el momento actual el tratamiento es quirúrgico segui-do de terapia de consolidación, por lo que debe realizarse abordaje multidisciplinar para llevarlo correctamente a cabo.

La complejidad diagnóstica de un quiste de Nuck crural en el paciente anciano

Pico Sánchez, Leila; Ramos Muñoz, Francisco; Soler Humanes, Rocío; Roldán de la Rúa, Jorge; de Luna Diaz, Resi; Baca, Juan JavierHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El quiste de Nuck o hidrocele femenino es una patología de baja incidencia que se presenta principal-mente en el sexo femenino, en edad pediátrica y gente joven. Es el resultado de la invaginación del peritoneo parietal du-rante el desarrollo del canal inguinal.

Objetivos: Una exploración física exhaustiva, el diagnóstico diferencial con otras patologías de la región inguinal y el apoyo con pruebas de imagen como la ecografía o la RMN son las bases de su diagnóstico.

Material y métodos: Paciente mujer de 72 años sin antece-dentes personales de interés salvo HTA y dislipemia, presenta tumoración a nivel inguinal derecho de varios meses de evolución, no dolorosa. A la exploración se palpa tumoración en región inguinal derecha de tamaño medio, fija a planos profundos, no reductible, que protruye con maniobra de Valsalva. La ecografía inguinal y RMN son compatibles con quiste de Nuck inguinal derecho.

Resultado: Se programa intervención quirúrgica en régimen CMA, apreciándose tumoración quística de unos 5cm de diámetro máximo, que protruye a través de orificio crural. Se realiza disección y exéresis del mismo, colocando plugg de malla de Polipropileno en orificio crural. La paciente evolu-ciona satisfactoriamente, siendo dada de alta el mísmo día. El resultado anatomopatológico describe pared con revestimien-to mesotelial mínimamente reactivo, engrosamiento fibroso e inflamación crónica, compatible con quiste de Nuck..

Conclusiones: El quiste de Nuck a través del orificio crural es una patología poco frecuente, así como su aparición en pacientes de edad avanzada. Debe realizarse un diagnóstico

diferencial exhaustivo con otras patologías de la región ingui-nal (anormalidades vasculares, hematomas, hernias, tumores benignos, malignos, metástasis, abscesos o endometriosis del ligamento redondo, entre otros) para caracterizarlo y ofrecerle la mejor aproximación médico-quirúrgica.

Causa rara de ictericia obstructiva: síndrome de Mirizzi

Plata Pérez, Ignacio; Robayo Soto, Paul; Maes Carballo, Marta; Reyes Moreno, Monserrat; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, Juan GuillermoHospital Santa Ana (Motril)

Introducción: El síndrome de Mirizzi es una rara complica-ción de colelitiasis de larga evolución (1%). Comprende desde la impronta de una litiasis en la vía biliar hasta la formación de una fístula coledocística por compresión extrínseca de la vía biliar principal. Parece existir relación con el cáncer de vesícula. Su presentación, al igual que la colelitiasis, es más frecuente en mujeres que en hombres.

Objetivos: Vamos a presentar un caso diagnosticado y trata-do en el Hospital de Santa Ana de Motril:

Material y métodos: Mujer, 57 años, hipertensa, acude con ictericia franca de 10 días de evolución sin coluria ni dolor abdominal, asociando pérdida de peso. Hemograma sin alte-raciones de fórmula leucocitaria, y bioquímica con elevación de bilirrubina total de 16.7 mg/dL a expensas de bilirrubina directa 8.29 mg/dL. Coagulación sin alteraciones.

La ecografía abdominal muestra colelitiasis múltiple y engrosamiento de pared vesicular con Murphy negativo. Además, dilatación de la vía biliar intrahepática y proximal del colédoco.

La colangioresonancia muestra colelitiasis de 25 mm alo-jada en cuello vesicular que comprime extrínsecamente la vía biliar intrahepática izquierda.

Resultados: Se realiza colecistectomía y coledocotomía con cierre sobre Kher, y se comprueba integridad de vía biliar con colangiografía intraoperatoria trans-kher, llegando contraste hasta duodeno.

El postoperatorio resulta sin complicaciones, con alta al 7º día postoperatorio. El Kher se retira a los 21 días tras la intervención sin incidencias.

Los resultados anatomopatológicos muestran vesícula con colecistitis crónica xantogranulomatosa.

Discusión: El síndrome de Mirizzi es una entidad muy infrecuente dentro de patología de la vía biliar (0.1%). que suele presentarse con dolor abdominal e ictericia obstructiva. Su diagnóstico se realiza mediante ecografía, CPRE o co-langioresonancia magnética, siendo necesario el tratamiento quirúrgico para solucionar la ictericia y eliminar el elevado riesgo de cáncer de vesícula al que se asocia.

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Apendicitis aguda por cuerpos extraños. A propósito de un caso

Alcaide Lucena, M. Allegue Alonso, A, González Puga, C. Martínez Domínguez, A.P. Jiménez Ríos, J.A.Complejo Hospitalario Universitario de Granada. H.U. San Cecilio

Introducción: La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo, y su diagnóstico es clínico. La presencia de cuerpos extraños en el tracto gastrointesti-nal raramente produce complicaciones y su presencia en el apéndice vermiforme es excepcional. Debido a lo atípico del cuadro, tanto en la clínica como por la causa que lo provoca, describimos un caso de una apendicitis aguda perforada por perdigón de caza

Material y métodos: Varón de 37 años de edad que acude a Urgencias por dolor abdominal en FID de 72 horas de evolución, de intensidad creciente, acompañado de náuseas y vómitos, además de sensación distérmica. Exploración: abdomen distendido, doloroso a la palpación profunda en FID, con signos de irritación peritoneal. Analítica: PCR 41, Leucocitos 9260 con fórmula normal. Radiografía abdomi-nal: cuerpo extraño de densidad metálica en FID, presente en radiografías previas. TAC abdomen: presencia de material de alta densidad de 9 mm, compatible con cuerpo extraño, próximo a ciego e íleon terminal con aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente y numerosas adenomegalias en FID, sin lograr evidenciar el apéndice vermiforme probable-mente incluido en el proceso inflamatorio.

Se decide intervención quirúrgica urgente laparoscópica con hallazgo intraoperatorio plastrón inflamatorio en FID que incluye ciego, apéndice vermiforme y válvula ileocecal. Se realiza ileocequectomía con anastomosis ileocólica L-L mecánica. El paciente presentó una evolución postoperato-ria satisfactoria siendo dado de alta a los 5 días.

La AP informa : A nivel macroscópico apéndice cecal de 3.4 x 0. 8 cm, con plastrón inflamatorio que incluye cuer-po extraño que parece corresponder con perdigón de caza. A nivel microscópico: plastrón inflamatorio con marcado componente linfocitario en la zona de ubicación del cuerpo extraño con fenómenos de abscecificación y compromiso de tejidos periapendiculares.

Discusión: Las perforaciones se pueden producir en cual-quier punto del tracto gastrointestinal, aunque son más probables en segmentos del mismo con angulaciones. Suele ser debido a cuerpos extraños alargados y afilados, como por ejemplo, piezas dentales, agujas de pollo, objetos metálicos, etc. La presencia de un cuerpo extraño en la luz apendicular es excepcional, y puede provocar un cuadro de apendicitis aguda por obstrucción de su luz. La sintomatología suele ser muy heterogénea, desde síntomas anodinos a perforaciones con formación de abscesos extramurales o incluso peritonitis. La realización de una TC abdominal puede ser útil para la visualización del cuerpo extraño, aunque en la mayoría de las ocasiones no se llega a su diagnóstico definitivo hasta la intervención quirúrgica.

Conclusión: La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo, siendo la obstrucción de la luz apendicular el fenómeno inicial más frecuente. La presencia

de un cuerpo extraño en la luz del apéndice es infrecuente, pero se constata como un factor etiológico de la apendicitis aguda. Debido a la baja sospecha clínica presenta un diagnós-tico preoperatorio difícil, precisando cobertura antibiótica e intervención quirúrgica urgente. La demora en la interven-ción quirúrgica aumenta la morbimortalidad.

Aumentando las tasas de resecabilidad en el cáncer de páncreas: intervención de Appleby+reconstrucción del tronco celíaco

Robles Quesada, Teresa; Rodriguez Ortiz, Lidia,; Garcia Martin, Ruben ; Garcilazo Arismendi, Dimas; Cabrera Bermón, Juan ; Sánchez Hidalgo, Juan Manuel; Arjona Sánchez, Alvaro; Rufian Peña, SebastiánHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Introducción: los adenocarcinomas de cuerpo y cola de páncreas son diagnosticados generalmente en estados avan-zados, El procedimiento de Appleby modificado permite, en tumores que afectan al tronco celíaco una cirugía radical con aceptable morbimortalidad postoperatoria. Actualmente, se está expandiendo esta técnica ante la posibilidad de aumentar la tasa de resecabilidad en adenocarcinomas de cuerpo y cola de páncreas, discutiéndose acerca de la necesidad de la embo-lización preoperatoria del tronco celíaco y la arteria hepática común.

Metodos y materiales: paciente de 50 años con adenocarci-noma ductal de unión cuerpo-cola de páncreas con invasión vascular de tronco celíaco y sus ramas AHC, AE y AGI, que tras quimioterapia neoadyuvante se consigue estabilización de la enfermedad (T4,N0,M0). Se propone embolización de la arteria hepática común, para aumentar el flujo de la arteria gastroduodenal y 1 semana después intervención quirúrgica.

En la intervención, la tumoración conocida con afec-tación del tronco celiaco a nivel de la salida de la arteria gastroduodenal. Se evidencia importante arteritis (post-embolización) de la arteria hepática común que llega más allá de la arteria gastroduodenal, presentando escaso flujo arterial para el hígado. Dado los hallazgos, se opta por Intervención de Appleby modificada (pancreatectomía corporo-caudal + esplenectomía y resección en bloque del tronco celíaco). Dada la trombosis de la AHP, se realiza un injerto arterial de cadáver desde aorta infrarrenal a la arteria hepática propia.

Resultados: paciente con necesidad de inmunosupresión con corticoides en pauta descendente por el injerto arterial, sin alteración de la función hepática. AP: adenocarcinoma ductal de cola de páncreas T4,NO,M0. El paciente es de nuevo derivado a oncología médica

Conclusiones: El procedimiento de Appleby modificado con o sin Reconstrucción Arterial, Puede ofrecer la posibili-dad de aumentar el porcentaje de resecabilidad en tumores en cuerpo y cola de páncreas.

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Esplenectomía parcial superior en quiste esplénico epidermoide gigante

Valverde Martínez, Amparo; Roldán Ortiz, Susana; Fornell Ariza, Mercedes; Pérez Gomar, Daniel; Bazán Hinojo, María del Carmen; Ayllón Gámez, Saray; Peña Barturen, Catalina; Mayo Ossorio, María de los Ángeles; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisH. U. Puerta del Mar Cádiz

Objetivo: Los quistes esplénicos gigantes son una entidad rara con una incidencia de 0,5% a 2%. Habitualmente asin-tomáticos, benignos y se diagnostican de forma incidental en su mayoría. El quiste esplénico epidermoide, quiste primario no parasitario, constituye el 10% del total de quistes en bazo.

Material y métodos: Paciente mujer de 15 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor abdominal y aumento del perímetro abdominal de unas se-manas de evolución. En exploración física destaca una tumo-ración que ocupa todo el hemiabdomen izquierdo.

Presenta analítica, serología y marcadores tumorales den-tro de la normalidad. En pruebas de imagen: Radiografía de abdomen revela una elevación importante de diafragma izquierdo así como efecto masa en hipocondrio homolateral. En ecografía abdominal destaca una masa localizada en hi-pocondrio izquierdo que parece depender del bazo. Se realiza TC que demuestra una lesión quística esplénica bien definida de 21 x 16 x 13 cm.

Resultados: Con el diagnóstico de quiste esplénico gigante sintomático se realiza esplenectomía parcial superior por la-parotomía media previa evacuación de 2,1 l de líquido seroso intraquístico. Se deja Tachosil® en lecho quirúrgico. La ana-tomía patológica describe un quiste esplénico epidermoide benigno. En líquido intraquístico el CEA fue de 2142 ng/ml y Ca 19,9 de 29,54 Ui/ml.

El postoperatorio transcurrió sin incidencias, dada de alta a las 48h y asintomática actualmente.

Conclusión: Los quistes epidermoides constituyen entre 10-20% de quistes esplénicos no parasitarios, siendo más fre-cuentes en mujeres menores de 40 años. El tamaño es menor de 15 cm, siendo escasos los casos publicados de quistes es-plénicos mayores de 20 cm. Es muy infrecuente que debuten con complicaciones como: ruptura, hemorragia, infección o degeneración maligna.

La exploración física puede ser normal o presentar una masa en hemiabdomen izquierdo. El diagnóstico se realiza según historia clínica, exploración y pruebas de imagen complementarias. La TC se considera la técnica de elección. Se pueden encontrar elevaciones en sangre de marcadores tumorales (CEA y Ca 19.9), secretados por epitelio del quis-te, que tras cirugía regresan a la normalidad.

El tratamiento convencional ha sido esplenectomia total en quistes muy grandes, cubiertos casi en su totalidad por parénquima esplénico, situados en hilio esplénico o quistes múltiples. La tendencia actual es de esplenectomía parcial laparoscópica, con el fin de preservar la función inmuno-lógica esplénica (25% de parénquima esplénico). La primera esplenectomia parcial se realiza en 1980, siendo un procedi-miento dificultoso con riesgo elevado de sangrado.

Vólvulo gástrico complicado en hernia paraesofágica de gran tamaño

Roldán Ortiz, Susana; Fornell Ariza, Mercedes; Bazán Hinojo, María del Carmen; Pérez Gomar, Daniel; Peña Barturen, Catalina; Ayllón Gámez, Saray; Castro Fernández, Jose Ramón; Pacheco García, Jose Manuel; Fernández Serrano, Jose LuisH. U. Puerta del Mar Cádiz

Objetivos: El vólvulo gástrico es una entidad poco frecuen-te, en la cual, el diagnóstico temprano es fundamental, ya que conlleva asociada importante morbi-mortalidad.

Material y métodos: Paciente varón de 86 años con antece-dentes personales de hipertensión arterial, ICTUS isquémico en 2005 sin secuelas e HBP. Acude a Servicio de Urgencias por náuseas, vómitos y disfagia, de 4 días de evolución. Acompañado de dolor epigástrico. En la exploración destaca abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio sin signos de irritación peritoneal. Analítica sin alteraciones y Rx tórax compatible con hernia de hiato. Ingresa a cargo de Digestivo, se realiza EDA con imposibilidad de acceder a antro. Ante hallazgos se solicita TC abdominal que informan de gran hernia de hiato con vólvulo gástrico órgano-axial. Durante ingreso, el paciente sufre deterioro clínico, hemodinámico y analítico por lo que nos consultan y se decide intervención quirúrgica urgente.

Resultados: Se realiza abordaje subcostal bilateral y se halla hernia paraesofágica voluminosa con vólvulo gástrico con signos de complicación: necrosado y perforado. Se decide gas-trectomía total con esofagoyeyunostomía en Y de Roux y ye-yunostomía de alimentación. Presenta postoperatorio tórpido por complicaciones respiratorias siendo dado de alta tras 20 días de ingreso. La anatomía patológica informó de extensa ulceración y necrosis por vólvulo gástrico.

Conclusiones: Las hernias paraesofágicas constituyen un 5% de las hernias de hiato, pueden ser causa de abdomen agudo por vólvulo gástrico, incarceración, estrangulación, sangrado masivo o perforación, como en el caso comentado. El vólvulo gástrico es menos frecuente que el vólvulo sigmoideo, cecal o de intestino y el 75% se presentan en adultos, generalmente asociado a hernias diafragmáticas.

El vólvulo gástrico consiste en una rotación de 180º sobre uno de sus ejes distinguiéndose dos tipos: órgano-axial o mesenterio-axial. El vólvulo órgano-axial, es más frecuente en adultos y se asocia a estrangulación en 5-28%. La presen-tación clínica puede será aguda o crónica. El cuadro agudo presenta triada típica de Borchardt: dolor epigástrico, vómi-tos e imposibilidad de colocar SNG. El tipo crónico puede ser asintomático.

En pruebas complementarias la Rx ya nos orienta al diagnóstico, siendo TC de elección. La EDA puede ser diagnóstica y terapéutica, en ocasiones con paciente estable sin signos de complicación. Con respecto al tratamiento, existen varios métodos para reparar el vólvulo dependiendo de los hallazgos, en resumen: reducción del vólvulo, asociado o no a gastrectomía, fijación gástrica y corrección de factores predisponentes.

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Tuberculosis intestinal

Roldán Ortiz, Susana; Fornell Ariza, Mercedes; Pérez Gomar, Daniel; Bazán Hinojo, María del Carmen; Peña Barturen, Catalina; Ayllón Gámez, Saray; Casado Maestre, María Dolores; Sancho Maraver, Eva; Fernández Serrano, José LuisH. U. Puerta del Mar Cádiz

Introducción: La Tuberculosis en una enfermedad frecuente en nuestro país siendo la afectación pulmonar la más común. Entre las manifestaciones extrapulmonares, la tuberculosis intestinal es rara, una incidencia del 4%. Suponiendo reto diagnóstico por su clínica y analítica inespecífica.

Caso clínico: Paciente varón de 65 años con antecedentes de Diabetes mellitus, IRC, Trasplante hepático en tratamiento con inmunosupresores e ileitis tuberculosa con tratamiento antituberculoso tetraconjugado. Acude a S.urgencias por dolor abdominal difuso, vómitos y estreñimiento. Explora-ción física con abdomen doloroso de forma generalizada y distendido. Se realiza TC de abdomen informado de cuadro obstructivo secundario a afectación en íleon terminal de causa inflamatoria ya conocida. Se decide manejo conserva-dor sin mejoría clínica, por lo que se indica cirugía urgente a las 48h. Se identifica estenosis de íleon próxima a válvula ileocecal y signos de TBC miliar en meso, se realiza ileo-cequectomía con anastomosis L-L mecánica.

En postoperatorio al 3º día presenta empeoramiento de estado general, con aumento de RFA y TC compatible con dehiscencia de sutura, precisando reintervención con ileos-tomía terminal. Anatomía patológica identifica ulceración acompañada de inflamación granulomatosa no necrotizante compatible con TBC intestinal. En postoperatorio cursa con buena evolución hasta el alta.

Discusión: La tuberculosis ha aumentado su incidencia, así como un aumento de la afectación extrapulmonar. El tracto gastrointestinal es el sexto lugar extrapulmonar más compro-metido.

En tuberculosis abdominal, el compromiso intestinal representa 18%-78% de los casos, seguida de compromiso linfático, peritoneal y mesentérico. En el tubo digestivo, el área ileocecal se afecta en 75-90% de los pacientes, seguida del colon. Habitualmente, se presenta con cuadros clínicos de meses de evolución en los que el síntoma más frecuente es dolor abdominal inespecífico, asociado a fiebre, diarrea, vómitos y malestar general. Siendo la complicación más común la obstrucción intestinal.

El procedimiento diagnóstico de elección es la colonosco-pia con biopsia, acompañada de estudios radiológicos como TC abdomen y tránsito baritado con el signo de Fleischner característico. No obstante, el diagnóstico definitivo va a ser bacteriológico e histológico como en nuestro caso. El diag-nóstico diferencial es principalmente con E. Crohn.

El tratamiento de elección es médico y cirugía sólo in-dicada en complicaciones, es decir, en obstrucción, perito-nitis y perforación. Debido a que muchos pacientes por su comorbilidades asociadas se complican tras la cirugía. El tratamiento de elección es resección de segmento afectado, seguida según estado del paciente, de restauración de conti-nuidad digestiva versus cirugía de control de daños.

¿Conoces la hernia de Garengeot?

Bazán Hinojo, María del Carmen; Roldán Ortiz, Susana; Pérez Gomar, Daniel; Fornell Ariza, Mercedes; Peña Barturen, Catalina; Ayllón Gámez, Saray; Mayo Ossorio, María de los Ángeles; González Rodicio, Virginia; Fernández Serrano, Jose LuisH. U. Puerta del Mar Cádiz

Introducción: La hernia de Garengeot es una entidad no-sológica infrecuente, poco conocida, aún así, descrita en la literatura clásica de la cirugía.

Objetivos: El objetivo es presentar un caso clínico muy poco frecuente, como es la hernia de Garengeot.

Material y métodos: Paciente mujer de 55 años sin antece-dentes personales de interés que acude a Servicio de Urgen-cias por dolor y tumoración en región inguinocrural de tres días de evolución. En la exploración destaca tumoración inguinocrural derecha no reductible, dolorosa a la palpación. Analítica sin alteraciones.

Resultados: Se decide cirugía hallando hernia crural dere-cha con apéndice cecal incarcerado en su interior. Se realiza apendicectomía y hernioplastia con malla de polipropileno. La evolución fue favorable y actualmente sin recidiva hernia-ria ni incidencias. La anatomía patológica fue de apéndice cecal con congestión vascular.

Conclusión: La hernia de Garengeot se define como la pre-sencia de apéndice cecal en el interior de una hernia femoral. El apéndice puede encontrarse normal, inflamado, perforado o gangrenoso. En las hernias femorales, la presencia de apén-dice vermiforme en su interior es rara, presente sólo en 0,9% de las ocasiones. El hallazgo de apendicitis aguda dentro de canal femoral es aún más raro, cuya incidencia no está descri-ta en la literatura. Es más frecuente en mujeres en relación 2:1 con varones.

La hernia femoral presenta una tasa de incarceración más elevada que hernia inguinal, debido a ser el canal femoral más rígido y estrecho (14-56%). La clínica es de hernia crural irreductible y dolorosa, mayoritariamente de lado derecho. Si asocia apendicitis, dependiendo de su fase, puede presen-tar náuseas, vómitos y fiebre.

Habitualmente el diagnóstico es intraoperatorio debido a patología infrecuente, con clínica y pruebas complementa-rias inespecíficas. Presenta tratamiento controvertido, debi-do a la baja frecuencia, ausencia de protocolos y a las pocas comunicaciones de casos de esta patología. Con respecto al manejo del apéndice cecal, la mayoría de los autores indican apendicectomía en todos los casos, independientemente de que esté inflamado o no. Y en relación a la reparación her-niaria, el uso de prótesis está en principio contraindicado en campos contaminados. La clasificación de Losanoff y Basson propone el manejo terapéutico según tipo de hernia y grado de inflamación del apéndice, basada en su experien-cia. No obstante, se debe individualizar cada caso la actua-ción según estado de apéndice, tipo de hernia, tamaño de defecto herniario y comorbilidades del paciente.

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Evisceración vaginal espontánea

Ortega Higueruelo, Rubén; Reguera Teba, Antonio; Llácer Pérez, Carmen; Capitán Vallvey, Jose MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

La evisceración vaginal espontánea es un fenómeno raro en la práctica clínica diaria. Este proceso ocurre general-mente en pacientes postmenopáusicas, con hipoestroge-nismo y se encuentra frecuentemente asociado a cirugía ginecológica previa.

Presentamos un caso clínico de una mujer de 70 años con antecedentes de histerectomía que acude a urgencias por evisceración vaginal. Se realizó una cirugía urgente requi-riendo resección de segmento de ileon por estrangulación intestinal. La reparación se efectuó con malla de Bio A a través de la laparotomía infraumbilical

Colecistostomía abierta en paciente oncológico con colecistitis aguda litiásica complicada

Díaz Oteros Mercedes, Domínguez Reinado Rosario, Listán Álvarez José Carlos, Medina Achirica Carlos, García Molina Francisco JoséHospital General de Jerez de la Frontera

Introducción: La litiasis biliar es una patología cuya preva-lencia aumenta con la edad. La morbimortalidad de la cirugía de la colecistitis aguda variará según sea electiva o urgente y según la comorbilidad del paciente.

Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente de 62 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y ade-nocarcinoma de recto superior sometido a cirugía (resección anterior).

A los 2 años de la intervención comienza con rectorragia, realizándose colonoscopia que evidenció una lesión plana y excavada en ciego de 10-12mm; se tomó muestra para biopsia siendo diagnosticado de adenocarcinoma de ciego. Se completó estudio con TC toraco-abdomino-pélvico con-firmando la existencia de un engrosamiento irregular de la pared de ciego y adenopatías de 4-5 mm en la grasa adyacen-te. El caso fue presentado en el comité multidisciplinar de cáncer colorrectal indicándose tratamiento quirúrgico.

Fue sometido a una hemicolectomía derecha por vía laparotómica, presentando al 4º día postoperatorio dolor abdominal intenso y leucocitosis. Se realizó TC abdomino-pélvico urgente con contrates por vía anal evidenciándose dehiscencia de anastomosis. Se decidió intervención qui-rúrgica urgente realizándose extirpación de anastomosis ileocólica, ileostomía terminal y fístula mucosa colónica. Posteriormente presentó múltiples complicaciones postope-ratorias (absceso de pared, evisceración contenida, derrame pleural y colección intraabdominal).

A los 4 meses de la intervención comenzó con dolor en hipocondrio derecho intenso tras sesión de quimioterapia. Presentó empeoramiento clínico con malestar general, fie-bre y leucocitosis, realizándose TC abdomino-pélvico con c/c iv con hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiá-sica complicada. Se indicó intervención quirúrgica urgente

evidenciándose un abdomen bloqueado con gran compo-nente inflamatorio perivesicular, pared vesicular gangre-nosa y retracción de la misma hacia hilio hepático. Ante la imposibilidad de extirpación vesicular se decidió realización de colecistostomía abierta mediante sonda Pezzer. Se tomó muestra para cultivo del líquido vesicular aislándose Candi-da albicans. El paciente evolucionó favorablemente siendo dado de alta al 15º día postoperatorio. Se retiró sonda Pezzer a las 3 semanas y se desestimó colecistectomía. El paciente se encuentra en seguimiento por el servicio de Oncología-Cuidados paliativos tras evidenciarse en prueba de imagen control metástasis hepáticas y pulmonares.

Conclusiones: La colecistostomía abierta es una opción tera-péutica en la colecistitis aguda complicada y en pacientes de edad avanzada con importante comorbilidad y elevado riesgo anestésico.

No existe consenso en la duración del drenaje ni en la necesidad de una colecistectomía posterior.

Neurotecoma celular mixoide en adolescente

Martínez Mojarro, Rocío; Pérez Quintero, Rocío; Rodríguez Padilla, Ángela; Candón Vázquez, Juan; Royo Balbontín, Alberto; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: El neurotecoma celular mixoide es una tu-moración benigna poco frecuente de patogénesis incierta que se origina en la vaina de los nervios periféricos. Tiene mayor prevalencia en adultos jóvenes, predominando en el sexo femenino. Se localiza mayoritariamente en cabeza y cuello, seguido de tronco y extremidades.

La clínica es poco característica, presentándose como un nódulo solitaria asintomático de crecimiento lento.

La extirpación total del tumor es resolutiva.Objetivos: Conocer el manejo de esta tumoración benigna

que se debe tener en cuenta al realizar el diagnóstico diferen-cial de tumoraciones de la región sacra.

Material y métodos: Paciente de 13 años sin antecedentes de interés remitida desde Atención Primaria por tumoración en región sacra de dos años de evolución con crecimiento im-portante en los meses previos hasta alcanzar los 3 centímetros provocando dolor en la sedestación.

A la exploración presenta tumoración cutánea mal deli-mitada en región sacra lateral derecha y neuroroporos en región inferior de aspecto compatible con quiste pilonidal.

Resultados: Ante la sospecha diagnóstica y la clínica de la paciente, se decide intervención quirúrgica programada.

Vía de abordaje: Bajo anestesia local y sedación, realizando incisión sobre el diámetro mayor de la tumoración.

Hallazgos: Macroscópicamente: lesión no encapsulada mal delimitada, de aspecto parduzco y consistencia gelatinosa adherida a tejido celular subcutáneo.

Técnica: Exéresis en bloque elipse cutánea de 3 centímetros con tejido fibroadiposo y áreas de aspecto mucinoso.

Anatomía patológica: Neurotecoma celular mixoide. Quis-te de inclusión epidérmica roto con reacción gigantocelular tipo cuerpo extraño, con contacto con bordes quirúrgicos.

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* Ante los hallazgos se decide ampliación de bordes qui-rúrgicos y extirpación completa de la lesión.

Conclusiones: Esta entidad es poco frecuente y puede con-fundirse con quistes epidérmicos, histiocitomas o xantogra-nulomas.

Su conocimiento es importante para un completo diag-nóstico diferencial y un buen manejo terapéutico.

Carcinoma de células pequeñas de mama

Galeote Quecedo, Tania; Mata Martín, José María; Oehling de los Reyes, Hermann; García Hirschfeld, Juan María; Moreno Ramiro, Juan Angel; Del Rey Moreno, Arturo; Oliva Muñoz, HoracioHospital de Antequera

Introducción: El cáncer de células pequeñas de mama es un cáncer raro y agresivo sin un tratamiento protocolizado, debi-do a los pocos casos descritos. La localización extrapulmonar del carcinoma de células pequeñas constituye de 2,5 al 5% de su presentación, siendo la mama el más infrecuente.

Objetivos: Determinar las características y forma de presen-tación de estos tumores.

Material y métodos: Paciente de 58 años que acude a la Uni-dad de Patología Mamaria para estudio de nódulo en mama derecha.

AF: Hermana con cáncer de mama intervenida.AP: Sin enfermedades conocidas.EF: MD: en prolongación línea axilar anterior se palpa nó-

dulo fijo, irregular, pétreo, doloroso, de 2 x 2,5 cm.MI: no hay nódulos palpablesNo adenopatías palpables.Mamografía/Ecografía bilateral: Lesión en CSE de mama

derecha, de 2,4 x 1,7 cm, circunscrita, lobulada, de alta densi-dad e hipoecoica. BI RADS 4A

PAAF: Sugestiva de malignidad.TU-CRUT: Carcinoma indiferenciado de células pequeñas

ampliamente necrosado, RE y RP negativos. Ki67 del 60-70%TAC toraco-abdominal: Masa mamaria. Adenopatías línea

paratraqueal derecha. Dudoso nódulo en LII pulmonar.La paciente fue derivada al Servicio de Oncología Médica

del Hospital Regional, con juicio clínico de carcinoma mi-crocítico de origen no filiado. Comienza con tratamiento quimioterápico mediante cisplatino y etopósido.

PET-TC: Adenopatías axilares derechas no sugestivas de malignidad. Conglomerado adenopático paratraqueal dere-cho y precarinal sugerente de infiltración neoplásica. Nódulo adyacente a la glándula mamaria derecha sugerente de malig-nidad. Nódulo pulmonar en LII no sugerente de malignidad.

Fue valorada por Oncología Radioterápica para radiote-rapia concomitante y/o secuencial. Tras terminar ciclo de quimioterapia desaparece la masa mamaria clínicamente y en TAC. Tras varias sesiones de radioterapia y seguimiento en 4 meses, la evolución es favorable.

Resultados: El carcinoma de células pequeñas en la mama es un tumor raro, con tan sólo 35 casos descritos en la litera-tura. Histológicamente es difícil distinguir una lesión metas-tásica de una lesión primaria. No hay una terapia estándar al

ser una variedad tan infrecuente. En algunos casos se realiza mastectomía más tratamiento complementario con quimiote-rapia y radioterapia. El pronóstico de estos tumores es pobre, la mayor parte con una supervivencia inferior al año.

Conclusiones: Hablamos de una variedad muy poco fre-cuente, con pocos casos descritos en la literatura, y que dado el parecido en morfología, comportamiento clínico e histo-génesis con el de pulmón, es razonable un tratamiento qui-mioterápico similar. Es fundamental para el pronóstico un diagnóstico histológico precoz. Y siempre se debe descartar otro origen primario.

Uso de Meperidina como analgesia postoperatoria

Perea del Pozo, E.; Tinoco González, J.; Bustos Jimenez, M.; Martín Cartes, J.; Tamallo Lopez, M.J.; Docobo Durantez, F.; Padillo Ruiz, J.Hospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: La meperidina o petidina fue sintetizada por primera vez en 1939 como un agente anticolinérgico, pero pronto se descubrió que tenía propiedades analgésicas.

En los primeros estudios que se realizaron se publicó que la petidina supondría una alternativa a la morfina para evitar las complicaciones que suponía el uso de esta como depresión respiratoria, estreñimiento, retención urinaria, y el potencial para producir dependencia química

Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 46 años, taxista de profesión, derivada al servicio de cirugía general ante la aparición de una eventración suprapúbica de 8x8 cm, secundaria a una sinfisioplastia 20 años antes. la intervención primaria una sinfisiotomía durante un parto vaginal, con 15 intervenciones posteriores para la reparación del anillo pélvico superior con necesidad de fijación mediante placas y tornillos. Provoca dolor crónico con necesidad de im-plantar neuroestimulador, apoyo neuropsicológico y manejo por la Unidad de Clínica del dolor. Finalmente la paciente se vuelve adicta a la dolantina acarreando complicaciones físicas y psíquicas.

Discusión: En nuestro medio, se aplica ampliamente en la práctica clínica para aliviar el dolor causado por el cáncer o las condiciones quirúrgicas graves. A pesar de las guías clínicas para controlar el dolor crónico, la disponibilidad de muchos otros opioides más adecuados, y la vigilancia de las autoridades gubernamentales, la prescripción de la meperidi-na continúa siendo habitual.

El fármaco que comparte indicaciones y por el cual de-bería ser sustituido en la mayoría de los usos de los que se pauta en nuestro servicio es la Morfina. Es un fármaco más seguro, y a pesar de poder presentar los efectos secundarios conocidos, estos pueden ser fácilmente tratados con naloxo-na o nalmefeno.

Al analizar el perfil de este fármaco, los efectos secunda-rios y la facilidad con la que produce adicción junto con su escasa eficacia analgésica a largo plazo la meperidina se ha convertido en un fármaco arcaico y en desuso.

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Hernia lumbar de Grynfelt-Lesshaft: Diagnóstico diferencial y abordaje quirúrgico

Perea del Pozo, E.; Breval Flores, A.; Bustos Jiménez, M; Martín Cartes, J.A.; Tamayo López, M.J.; Docobo Durántez, F.; Padillo Ruiz, F.J.Hospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: Las hernias lumbares son aquellas que se desarrollan en la región comprendida entre la XII costilla y la cresta iliaca, más específicamente a través de los espacios de Grynfelt o de los triángulos de Petit.

La hernia lumbar de Grynfelt se produce a través del es-pacio lumbar superior o de Grynfelt-Lesshaft. Se reportan muy pocos pacientes diagnosticados y tratados quirúrgica-mente a causa de esta afectación

Caso clínico: Paciente varón de 75 años alérgico a Cefixima y con un IAM no Q y angor vasoespástico diagnosticado hace más de 25 años que acude remitido desde otro centro por presentar hernia lumbar izquierda que aflora por el espacio lumbar superior o de Grynfelt-Lesshaft.

La exploración muestra una tumoración en la región lum-bar izquierda, casi en el reborde costal de dicho lado que se reduce prácticamente en su totalidad en decúbito supino.

Se realiza una ECO de tejidos blandos y un TAC sin contraste i.v. de abdomen donde se observa una masa lum-bar izquierda correspondiente a la hernia dependiente el triangulo lumbar superior con contenido graso del espacio pararrenal posterior y perirrenal incluyendo fascia latero-conal. La grasa muestra una densidad algo aumentada y la exploración ecográfica resulta algo dolorosa por lo que no se descartó un mínimo componente inflamatorio asociado.

Concluisiones: Las hernias lumbares son sumamente raras y se reportan en pocas ocasiones. El espacio de Grynfelt-Lesshaft, por ser más constante y de mayor tamaño, suele ser más afectado que el espacio de Petit.

La reparación clásica, descrita por Dowd en 1907, o sus modificaciones, involucran la identificación del defecto fascial y el cierre primario por aproximación de sus bordes, así como la aproximación del músculo oblicuo mayor a la fascia del músculo dorsal ancho. Este cierre se refuerza al llevar hacia arriba un colgajo de fascia lata y aponeurosis del músculo glúteo mayor.

En nuestra unidad se usa la clasificación de Moreno-Egea que es útil a la hora de elegir el abordaje. El abordaje ante-rior está indicado en los pequeños defectos con contenido extraperitoneal (tipo A). La vía laparoscópica se realizará en defectos moderados con hernias intraperitoneales (tipo B), en las recidivas o en las hernias > 10 cm (tipo C).

Poliquistosis hepática como causa de dolor abdominal

Selfa Muñoz, Aida; Calzado Baeza, Salvador Francisco; Plata Pérez, IgnacioHospital Santa Ana, Motril

Introducción: La poliquistosis hepática ocurre más frecuen-temente en sujetos con poliquistosis renal. La prevalencia

de quistes hepáticos es similar en ambos sexos y aumenta con la edad, los masivos se producen casi exclusivamente en mujeres, sobre todo multíparas, lo que parece deberse a una sensibilidad subyacente a los estrógenos.

Caso clínico: Mujer de 32 años con insuficiencia renal cró-nica secundaria a poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD). Consulta por episodios autolimitados de dolor abdominal generalizado de años de evolución. Se realiza una TC que objetiva una hepatomegalia de 35 cm llegando el borde inferior a pelvis y el lóbulo hepático izquierdo a contactar con bazo. El aumento de tamaño es debido a gran cantidad de lesiones focales hipodensas en ambos lóbulos de bordes definidos y paredes finas, dejando escaso parénquima hepático sano respetado, compatibles con quistes simples (Figura 1). El riñón derecho está desplazado a hemiabdomen izquierdo (Figura 2) y estómago y duodeno muy comprimi-dos. Riñones con algunos quistes corticosinusales pequeños. Se establece el diagnóstico de poliquistosis hepática masiva asociada PQRAD.

Discusión: Los genes afectados en la PQRAD se localizan en los cromosomas 16 y 4, según sea tipo 1 o tipo 2. Poste-riormente se ha descrito otra mutación en el brazo corto del cromosoma 19 que parece ser responsable de otra forma de poliquistosis hepática sin afectación renal asociada.

Debido al incremento del volumen del hígado pueden presentar síntomas como dolor, distensión abdominal, vómitos o disnea. La mayoría permanecen asintomáticos y sólo una minoría progresa a una enfermedad hepática avanzada o desarrollará complicaciones como hipertensión portal. Las complicaciones intraquísticas (hemorragia, in-fección) ocurren en menos del 5% de los casos y la maligni-zación del epitelio de revestimiento es excepcional. Cuando la poliquistosis hepática es sintomática el tratamiento es quirúrgico: aspiración del quiste y esclerosis, fenestración con/sin resección hepática o trasplante hepático.

Divertículo apendicular como causa de peritonitis aguda

Peña Barturen, Catalina; Mayo Ossorio, María de los Ángeles;Pacheco García, José Manuel;Roldán Ortiz, Susana;Fornell Ariza, Mercedes; Ayllón Gámez, Saray;Fernández Serrano,José LuisHospital universitario Puerta del Mar.

Introducción: La diverticulitis apendicular es una entidad infrecuente (0.004%-2.1%). Se presenta de forma más fre-cuente a partir de la tercera decada de la vida. Clínicamente se manifiesta de forma similar a la apendicitis aguda. Su diagnóstico suele ser anatomopatológico y su tratamiento es quirúrgica mediante apendicetomía.

Objetivos: Presentamos un caso clínico atípico de diverti-culitis apendicular.

Material y métodos: Caso clínico: Paciente varón de 66 años de edad con antecedentes de Hipertensión arterial, Dia-betes Mellitus, Dislipemia y Obesidad mórbida, que acude por dolor abdominal generalizado de 24 horas de evolución acompañado de diarrea junto con datos analíticos de sepsis:

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Leucopenia (2570), Neutrofilia (84%), hiperfibrinogenemia (567), anemia y PCR (247). A la exploración física presentaba mal estar general, abdomen distendido, con signos de irrita-ción peritoneal generalizado.

Pruebas complementarias: TAC de abdomen: En fosa ilía-ca derecha engrosamiento difuso circunferencial de la pared cecal e ileon terminal con infiltración de la grasa y abundante líquido libre en los cuatro espacios y hallazgos radiológicos compatibles con apendicitis aguda, sin evidencia de neumo-peritoneo.

Ante esto, se decide intervención quirúrgica urgente. Se inicia abordaje laparoscópico identificándose importante distensión de asas de intestino delgado y abundante líquido sero-purulento, convirtiéndose a laparotomía media. Ha-llazgos intraoperatorios: plastrón apendicular que engloba ileon terminal y causa cuadro suboclusivo, 1500 cc de líquido seropurulento, y apendicitis aguda inflamatoria, realizándose apendicetomía.

Resultados: En el post operatorio inmediato, el paciente de-sarrolla íleo paralítico que se maneja de forma conservadora e infección del sitio quirúrgico precisando drenaje de la herida y tratamiento antibiótico. Es dado de alta con buena evolu-ción a los 10 días del postoperatorio inmediato.

Anatomía patológica: Apendicitis aguda con periapendici-tis y necrosis grasa periapendicular y divertículo apendicular perforado.

Conclusiones: La enfermedad diverticular del apéndice suele ser un hallazgo incidental. Su presentación habitual es como un dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha indistinguible en la mayoría de los casos de la apendicitis aguda y su diagnóstico suele ser anatomopatológico y la ma-yoría de los casos son divertículos adquiridos por pulsión.

Existe asociación entre presencia de diverticulosis apen-dicular y ciertas neoplasias (Dupre et al 47.8%), destacando tumores carcionoides y adenomas mucinosos.

El tratamiento es la apendicetomía pudiendo ser por abordaje laparoscópico.

La presentación de nuestro caso es atípica ya que se tarta de un varón de 66 años que debuta con peritonitis aguda de 24 horas de evolución junto con cuadro de suboclusión intestinal. En nuestro caso, el diagnóstico fue Anatomopa-tológico no evidenciándose en las pruebas de imagen.

Nódulo de la Hermana María José


Introducción: Se presenta el caso de una mujer de 80 años en la que el hallazgo de una lesión cutánea hizo sospechar patología neoplásica subyacente.

Caso clínico: La paciente consulta por tumoración umbili-cal ulcerada de un mes de evolución. En la exploración física destaca una gran hepatomegalia de superficie irregular. La ecografía abdominal informa de múltiples lesiones focales hepáticas sugerentes de metástasis. La TC abdomino-pélvica objetiva una lesión sólida de 3.5x3.7 cm con captación hetero-

génea del contraste en cola de páncreas compatible con car-cinoma y dos nódulos de elevada densidad a nivel umbilical que corresponden a letálides (metástasis cutáneas).

Discusión: El nódulo de la hermana María José es el único caso de epónimo que lleva el nombre de una enfermera, Julia Dempsey (1856-1939), hermana María José en la orden de Saint Francis. Ejerció como primera ayudante quirúrgica del Dr. William Mayo en el St. Mary\’s de Rochester (pos-teriormente conocido como Clínica Mayo) y fue la primera persona en llamar la atención de la presencia de un nódulo paraumbilical que, a menudo, era la única señal de la existen-cia de un cáncer intraabdominal. En 1949, Hamilton Bailey, en la undécima edición de su manual titulado Physical Signs in Clinical Surgery fue quien utilizó por primera vez el epó-nimo.

Se trata de un signo físico que suele manifestarse como masa solitaria o como engrosamiento del tejido subcutáneo y que representa una metástasis cutánea umbilical. Las me-tástasis cutáneas derivadas de neoplasias ocurren en un 1-9% de pacientes, de ellas las umbilicales representan el 2-11% y en su mayoría proceden de carcinomas de origen abdominal (52% origen digestivo, 28% ginecológico).

Es importante resaltar la utilidad diagnóstica de este signo clínico, ya que puede ser la única manifestación que lleve al diagnóstico de una neoplasia oculta o alerte de la reactivación de una neoplasia ya conocida.

Perforación vesicular: un caso de difícil diagnóstico


Introducción: La perforación vesicular es una complicación rara de colecistitis aguda (2-11%). Se presenta un caso en el que la escasa sintomatología y el estudio inicial analítico y ecográfico dificultaron su diagnóstico.

Caso clínico: Varón marroquí de 74 años con epigastralgia y vómitos de dos semanas de evolución. La ecografía abdo-minal informa de vesícula hidrópica de 11x4.8 cm de pared engrosada (4.5 mm) y LOE hepática adyacente de 4x4 cm, compatibles con neoplasia vesicular con infiltración hepáti-ca. Analíticamente destaca leve aumento de las enzimas de citolisis y colestasis, neutrofilia sin leucocitosis y CA19.9 muy elevado. Se realiza una TC abdominopélvica con contraste que objetiva en hígado lesiones hipodensas e hipocaptantes perivesiculares, tabicadas, de densidad líquido, de 6.3x6.5x7 cm en continuidad con la vesícula biliar. Vesícula aumenta-da de tamaño con engrosamiento parietal, rarefacción de la grasa perivesicular y perforada en su fundus. Los hallazgos plantean diagnóstico diferencial entre colecistitis perforada y absceso hepático vs neoplasia vesicular con infiltración hepática.

Ante la duda diagnóstica, se programa punción aspiración con aguja fina guiada por ecografía, extrayendo material purulento (cultivo positivo para Klebsiella pneumoniae). Se realiza una colecistectomía abierta y drenaje de absceso he-pático. Anatomía patológica: colecistitis aguda gangrenosa.

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Discusión: La perforación de la vesícula biliar se asocia a una alta mortalidad; su incidencia es mayor en el sexo mas-culino, raza hispana y a partir de los 60 años. La patogenia es multifactorial: compromiso vascular, obstrucción del cístico, éstasis biliar e infección. En 1934 Niemeier la clasificó en tres tipos: tipo I perforación aguda con peritonitis generalizada; tipo II perforación subaguda con formación de abscesos y pe-ritonitis localizada; y tipo III perforación crónica con forma-ción de fístula bilio-biliar ó bilio-entérica. La colecistectomía y el lavado abdominal suelen ser suficientes; en el tipo III se requieren procedimientos quirúrgicos adicionales como la reparación de las fístulas asociadas.

Abdomen agudo por diverticulitis yeyunal perforada

Salguero Seguí, Guillermo; Jiménez Vaquero, Maria José; Rivero Hernández, Iosvany; Escalera Pérez, Raquel; Listán Álavarez, José Carlos; Medina Achirica, Carlos; García Molina, FranciscoHospital de Jerez de la Frontera

Introducción: Los divertículos de yeyuno e íleon son poco frecuentes. Se estima que su prevalencia es del 0,1- 2,3% y suponen alrededor del 1% de la enfermedad diverticular. En general son múltiples, de localización yeyunal, cercanos al ángulo de Treitz y con frecuencia se asocian a divertículos en otras localizaciones (duodeno, colon).

Debido a su escasa frecuencia como causa de abdomen agudo, creemos interesante presentar un caso que hemos tenido la oportunidad de atender recientemente en nuestro centro hospitalario.

Objetivo: Presentar nuestra experiencia en un caso clínico poco frecuente.

Material y método: Paciente de 84 años que ingresa por Ur-gencias por dolor abdominal de inicio brusco de dos días de evolución acompañado de nauseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal, con inestabilidad hemodinámica.

Se realiza TC donde se observa dilatación de intestino delgado, con cambio de calibre a nivel de yeyuno que sugie-re obstrucción intestinal con pequeña cantidad de líquido libre intra-abdominal, sin poder identificar causa definitiva de la misma.

Resultados: Se indica laparotomía exploradora urgente ob-servandose múltiples divertículos yeyunales con dilatación de asas intestinales. Uno de ellos, situado en la unión entre yeyuno e ileon, se encontraba perforado. Se realiza lavado de la cavidad peritoneal, resección del segmento perforado y anastomosis latero-lateral. Evoluciona favorablemente y es dada de alta al quinto día postoperatorio.

Conclusiones: La diverticulitis yeyunal es una patología muy poco frecuente, por lo que requiere un alto índice de sospecha para evitar un diagnostico tardío. El diagnóstico suele realizarse de forma incidental, siendo el TC el estudio de mayor valor diagnóstico para conocer localización y exten-sión de la lesión.

Aunque con menor frecuencia que los divertículos de sigma, pueden llegar a complicarse. Las complicaciones más frecuentes son la diverticulitis y la hemorragia y menos ha-

bitualmente obstrucciones agudas o crónicas, pero rara vez son causa de abdomen agudo.

Pancreatitis aguda y balón intragástrico: ¿Una asociación casual?


Introducción: La prevalencia de personas con obesidad mórbida está en aumento y el balón intragástrico es un tratamiento temporal, efectivo, seguro y bien tolerado. Pre-sentamos un caso de pancreatitis aguda en una mujer joven sin otros antecedentes que ser portadora de un balón intra-gástrico.

Caso clínico: Mujer obesa de 20 años con antecedentes de bulimia nerviosa y colocación de balón intragástrico hacía 5 meses. Consulta por epigastralgia intensa que irradia hacia hipocondrio izquierdo desde el día anterior, asociada a naú-seas y vómitos. A la exploración abdomen blando, depresible, sin peritonismo. Analítica: amilasa 875 U/L, lipasa 187 U/L, proteína C reactiva 28.8 mg/dl, leucocitos 18170/mm³ con neutrofília.

Ecografía abdominal: vesícula alitiásica, cabeza y cuerpo de páncreas sin alteraciones, no se visualiza la cola por la presencia del balón intragástrico que mide unos 10 cm. En la TC abdominopélvica con contraste IV: área hipocaptante en cola de páncreas de unos 23x24 mm con rarefacción de la grasa adyacente, compatible con pancreatitis focal de la cola estadio C de Balthazar con necrosis pancreática menor del 30%. Balón intragástrico.

La paciente evoluciona favorablemente con la retirada del balón y dieta absoluta, cediendo el dolor y normalizándose los parámetros analíticos. No se encontró ninguna causa de pancreatitis salvo la compresión de la cola por el balón intragástrico.

Discusión: Entre los efectos secundarios del balón intragás-trico se incluyen náuseas/vómitos, dolor abdominal, estreñi-miento, úlcera, migración del balón, y otros más graves como perforación gástrica e incluso fallecimiento. En nuestro caso, se objetivó una compresión del cuerpo-cola de páncreas, con-dicionando un trauma continuo sobre la glándula.

La pancreatitis aguda podría constituir una nueva complicación de esta técnica bariátrica. La revisión de la literatura sólo nos ha aportado un caso muy similar al que presentamos (Mohammed y cols, 2008*), aunque es difícil de precisar la incidencia real.

Quiste retroperitoneal: ganglioneuroma maduro

Notario Fernández, Pilar; Álvarez Martín, María Jesús; Fernández Segovia, Elena; Plata Illescas, Cristina; García Navarro, Ana, Mansilla Roselló, Alfonso; Segura Reyes, Manuel; Jiménez Ríos, José Antonio.

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Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Introducción: Los ganglioneuromas son tumores primitivos neuroectodérmicos, benignos, bien delimitados y encapsu-lados, formados por células ganglionares maduras y diferen-ciadas de la cresta neural. Son poco frecuentes. Predominan en edad infantil y juvenil. La incidencia es 1/1000000 en adultos, y algo más frecuente en menores de 30 años y edad pediátrica.

Objetivo: Describir un caso de ganglioneuroma maduro de localización retroperitoneal.

Material y métodos: Varón, 17 años, sin antecedentes de interés. Consulta por cuadro de molestias abdominales difu-sas tipo retortijón, tenesmo rectal y frecuentes deposiciones diarreicas de 3 años de evolución.

Exploración abdominal: masa bien delimitada de unos 10 cm en hipogastrio.

Ecografía abdominal: Tumoración de 12 cm que se extien-de desde área supraumbilical hasta hipogastrio, desplazando cranealmente la aorta y caudalmente las iliacas, sin infiltrar-las. Presiona vejiga extrínsecamente sin infiltrarla. Extensión lateral de psoas a psoas. Compatible con tumoración retrope-ritoneal.

TC abdomino-pélvico: Tumoración quística retroperi-toneal de 14x10 cm de diámetro que podría corresponder a linfangioma quístico, quiste entérico o urogenital.

Ante estos hallazgos y la sintomatología del paciente, se decide intervención quirúrgica.

Mediante laparotomía evidenciamos tumoración retrope-ritoneal. Se extiende desde la bifurcación aórtica hasta pel-vis menor, adherido a uréteres, sobre todo derecho, y englo-bando al apéndice, desviando a la derecha órganos vecinos. Se realiza exéresis en bloque y apendicectomía reglada.

Anatomía Patológica: Formación nodular de tejido de 900 g y 14x11x7 cm de diámetro, encapsulada, compatible con ganglioneuroma maduro.

Apéndice cecal sin alteraciones morfológicas significati-vas.

Resultados: Postoperatorio favorable, con alta al séptimo día.

Tras un año de seguimiento, se encuentra asintomático y sin evidencia de recidiva.

Conclusiones: Aunque usualmente son no funcionantes, y asintomáticos, cuando alcanzan gran tamaño, pueden dar síntomas por compresión y desplazamiento de órganos veci-nos, como nuestro caso.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, y el pronóstico bueno cuando se reseca el tumor completo.

Hallazgo incidental de quiste de Nuck: a propósito de un caso

Ubiña Martínez, Juan Alfredo; Calcerrada Alises, Enrique; López-Cantarero Ballesteros, Manuel; Gómez Sánchez, Javier; Lendínez Romero, Inmaculada; Capitán del Río, Inés; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario Clínico San Cecilio

Introducción: El quiste de Nuck se define como un diver-tículo del peritoneo parietal en el canal inguinal que acom-paña al ligamento redondo en la mujer, encontrándose en condiciones fisiológicas obliterado. Se manifiesta con mayor frecuencia como tumoración asintomática en región inguino-crural con proyección hacia la región vulvar.

Aparece en mujeres jóvenes y con menos frecuencia en la edad adulta.

Objetivos: Es una patología infrecuente, que suele cursar como una tumoración en región inguinal, asintomática en la mayoría de los casos, pudiendo presentarse simulando una hernia inguinal o crural incarcerada.

El diagnóstico suele realizarse con estudios radiológicos y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

Material y métodos: Mujer de 59 años que es remitida por hallazgo casual en ecografía realizada por litiasis renal de quiste de Nuck derecho (“formación de aspecto quístico de 2.8x2.7 cm, sugestiva de quiste del canal de Nuck”).

La paciente refiere una tumoración en región inguinal de-recha de 2 años de evolución, que ha comenzado a producir molestias recientemente. No varía con esfuerzos físicos ni con maniobras de Valsalva. No náuseas, vómitos ni altera-ciones del hábito intestinal.

A la exploración, se palpa tumoración de 2 cm en región inguinal derecha, dolorosa y reductible, sin signos de com-plicación.

Resultados: Se decide intervención quirúrgica, realizando exéresis del quiste y hernioplastia mediante malla de polipro-pileno. La cirugía transcurre sin incidencias y es dada de alta el mismo día.

Pasado un mes es valorada en nuestras consultas, encon-trándose totalmente asintomática.

El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de quiste de Nuck de tercer tipo.

Conclusiones: El quiste de Nuck es una entidad poco fre-cuente, pero su importancia radica en el diagnóstico diferen-cial con hernia inguinocrural incarcerada u otras patologías que requieran un abordaje distinto.

Hemicolectomia derecha en paciente con cistoadenocarcinoma mucosecretor apendicular

Gómez Sánchez, Javier; González Puga, Cristina; Lendinez Romero, Inmaculada; Jiménez Ríos, José Antonio; Ubiña Martínez, Juan AlfredoHospital Universitario San Cecilio

Introducción: Los tumores malignos apendiculares supo-nen un 0,5% de todas las neoplasias intestinales. El cistoade-nocarcinoma mucinoso apendicular representa sólo un 0,04% de los tumores malignos del tracto digestivo, un tumor poco frecuente, pero con altas posibilidades de diseminación.

Objetivos: Se presenta caso de cistoadenocarcinoma muci-noso apendicular, con el objetivo de exponer el diagnostico, manejo terapéutico y pronóstico del mismo.

Material y métodos: Paciente de 81 años, con antecedentes de temblor esencial y osteoporosis, que acude a su médico de atención primaria por astenia, apreciándose elevación de

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CEA (8,42) en analítica general. Se solicita ecografía eviden-ciando una tumoración de probable origen intestinal localiza-da en rectosigma sugerente de neoplasia.

Se completa estudio con colonoscopia con biopsia de área ulcerada en polo cecal con resultado de mucosa intestinal inflamatoria sin evidencia de malignidad y TAC que visua-liza lesión excrecente, quística, que contacta con cúpula ute-rina de 60x52x80mm, sugerente de Mucocele apendicular.

Resultados: Accediendo por laparotomía media visualiza-mos tumoración quística, que infiltra ciego, íleon terminal, y anejos derechos. Se realiza Hemicolectomia derecha, con anexectomía derecha con resección de 60 cm. de íleon ad-heridos a tumoración y anastomosis Ileocólica latero-lateral mecánica.

El diagnóstico anatomo patológico es de Cistoadenocarci-noma mucosecretor coloide, con pseudocápsula que infiltra pared sin sobrepasarla (pT3). Sin invasión linfática o vascu-lar (pN0) con anejos sin alteraciones.

En sesión multidisciplinar se decide no realizar trata-miento adyuvante con revisiones sucesivas presentando CEA 10,16 y Ca 19.9 normal y ausencia de captación tumoral en PET-TAC.

Discusión: El diagnostico preoperatorio del cistoadeno-carcinoma mucinoso es bastante infrecuente, si se tiene alta sospecha, el tratamiento reglado es la hemicolectomía de-recha por abordaje abierto, para disminuir la diseminación, con anexectomía si éste se encuentra en contacto con anejos. No existe acuerdo sobre tratamiento adyuvante, pero se re-comienda el seguimiento posterior con pruebas de imagen y marcadores tumorales para valorar evolución.

Absceso glúteo en paciente oncológico con sinus presacro persistente

Gémez Sánchez, Javier; Cabrerizo Fernández, María José; Mirón Pozo, Benito; Ramírez Romero, Pablo; Jiménez Ríos, José Antonio; Ubiña Martínez, Juan AlfredoHospital Universitario San Cecilio

Introducción: La dehiscencia anastomótica tras la resección anterior de recto constituye una complicación de importante morbimortalidad. Oscila entre el 1% y el 24% y suele asociarse a la aparición de un absceso pélvico que, sin drenaje, puede evolucionar a la formación de un sinus presacro persistente.

Objetivos: Presentamos caso de paciente con dehiscencia anastomótica, sinus presacro persistente y absceso glúteo tras tratamiento oncológico adyuvante, para la identificación de complicaciones tardías en Cirugía colorrectal, factores de riesgo y su tratamiento.

Material y métodos: Paciente de 69 años con rectorragias, por las que se realiza Colonoscopia con biopsia y RMN ha-llándose Adenocarcinoma de Recto T3N2MO.

Tras tratamiento quimioterapico y radioterápico Neo-adyuvante, se realiza Resección anterior de Recto, con Anastomosis mecánica Termino-Terminal e ileostomía des-funcionalizadora. Con estadio definitivo PT4N2A se cierra la ileostomía desfuncionalizadora e inicia quimioterapia adyuvante.

Acude a Urgencias al año por presentar un absceso glúteo derecho con extensa necrosis y signos floglóticos en glúteo contralateral.

En quirófano objetivamos dehiscencia a nivel de la anastomosis colorrectal, con sinus presacro cronificado y abscesificado que fistuliza hacia ambas fosas isquiorectales y glúteos, que presentan extensas áreas de necrosis. Se realiza drenaje de las colecciones y desbridamiento de los tejidos necrosados. Debido al estado séptico del paciente, no es factible una colostomía definitiva, que se realiza de forma diferida.

Resultados: En revisiones, el paciente presenta una cica-trización correcta de las heridas observándose dos mínimos orificios fistulosos externos, y una pequeña cavidad presacra, sin encontrarse abscesificada.

Conclusiones: Una proporción significativa de pacientes con dehiscencia anastomótica rectal desarrollan un sinus presacro persistente, siendo el tratamiento en función de la clínica, desde la vigilancia si es asintomática, hasta la colostomía definitiva, cuando aparecen fistulas complejas, abscesos y ne-crosis de los tejidos, constituyendo este, uno de las principales causantes de estomas permanentes.

Abordaje quirúrgico secuencial de liposarcoma pélvico penetrante por agujero obturatriz

Blanco Elena, Juan Antonio; Rodríguez Silva, Cristina; Mera Velasco, Santiago; Toval Mata, José Antonio; González Poveda, Iván; Ruiz López, Manuel; Carrasco Campos, Joaquin; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: El liposarcoma es una rara lesión que constituye aproximadamente el 20% de las neoplasias me-senquimales. Típicamente se localizan en retroperitoneo y extremidades. Suele ser asintomático, hasta que aumenta de tamaño, provocando síntomas por compresión directa o bien por infiltración de órganos adyacentes.

Caso clínico: Varón de 81 años, sin antecedentes de interés. Consulta al Servicio de Traumatología por tumoración indo-lora en glúteo izquierdo de larga evolución, que ha aumentado de tamaño en los últimos meses. En la RM pélvica se objetiva una tumoración voluminosa de 22 x 15 x 18 cm de tamaño, lobulada, con componente predominantemente graso, locali-zada a nivel del glúteo mayor, extendiéndose por detrás de la escotadura ciática hacia la pelvis menor, desplazando al recto hacia el lado izquierdo y la vejiga en sentido anterolateral. Se realizó una cirugía conjunta con el equipo de Traumatología: en un primer tiempo se realizó un abordaje de la lesión a nivel glúteo, posterior al cotilo, objetivando que la lesión englo-baba al nervio ciático y se introducía en escotadura ciática mayor y menor. En un segundo tiempo se realizó el abordaje abdominal mediante laparotomía media, objetivando dicha lesión en espacio presacro, desplazando a recto-sigma y recha-zando uréter izquierdo, provocando cierto grado ectasia del mismo. La evolución postoperatoria fue favorable, siendo alta al 5º día postoperatorio. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de liposarcoma bien diferenciado.

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Discusión: Los liposarcomas bien diferenciados son el sub-tipo más frecuente. La herramienta diagnóstica más útil en el de localización retroperitoneal es la TC abdominal. La ciru-gía es el pilar fundamental en el tratamiento, de tal forma que la consecución de márgenes libres de tumor disminuye la re-cidiva. La administración de quimioterapia o radioterapia es aún controvertida, dirigidas al tratamiento de la recurrencia local. La supervivencia descrita a 5 años descrita es del 90 %.

Abordaje quirúrgico en la neoplasia de colon sobre coloplastia esofágica

Romacho López, Laura; Pitarch Martínez, María; Rodríguez Silva, Cristina; Moreno Ruiz, Javier; Rodríguez Cañete, Alberto; Montiel Casado, Custodia; Bondía Navarro, Jose Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: La interposición colónica es una de las técni-cas disponibles para el reemplazo esofágico. Consta de una elevada morbilidad y mortalidad tanto postoperatoria como a largo plazo, siendo la principal complicación en el seguimien-to la estenosis. Excepcionalmente, puede aparecer una neo-plasia de colon sobre la coloplastia, existiendo actualmente menos de 20 casos descritos en la literatura.

Caso clínico: Varón de 52 años con antecedente de colo-plastia esofágica tras ingesta de caústicos hace 40 años. En estudio por disfagia e impactación alimentaria, se realizó endoscopia digestiva alta que evidenció un adenocarcinoma a 35cm de arcada dentaria. Se intervino de forma programada realizándose exéresis del injerto colónico con interposición de plastia gástrica por vía transesternal y yeyunostomía de alimentación. La anatomía patológica reveló un adenocarci-noma de colon infiltrante de bajo grado, T3N0. La evolución postoperatoria fue tórpica, marcada por un importante dis-tréss respiratorio que marcó un ingreso prolongado en UCI. Al alta únicamente destacaba la necesidad de rehabilitación motora y orofaríngea, que continúa en su hospital de refe-rencia.

Discusión: La neoplasia de colon sobre coloplastia es una entidad muy poco frecuente, siendo su diagnóstico general-mente tardío, debido a una baja sospecha diagnóstica, por lo que se recomienda realizar endoscopia ante la aparición de clínica sugestiva.Se ha sugerido como posible mecanismo de desarrollo la influencia del reflujo biliar sobre la mucosa del colon. El tratamiento debe cumplir criterios oncológicos y por ello en la mayoría de los casos publicados se realizan ci-rugías agresivas. No obstante, en estadios precoces es posible el manejo endoscópico con posterior seguimiento estrecho. No existe evidencia sobre la necesidad de screening mediante endoscopia. No obstante algunos grupos recomiendan que cuando esté indicado el screening de cáncer colorrectal se realice endoscopia tanto del colon nativo como del injerto, o incluso optar por el seguimiento endoscópico reglado de las coloplastias.

Terapias emergentes basadas en el uso de biomateriales y células madres para el tratamiento de fístulas perianales complejas. Revisión de la literatura

Lendínez Romero, Inmaculada; Mirón Pozo, Benito; Gómez Sánchez, Javier; Rubio López, José; Pérez Benítez, Francisco; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario San Cecilio - Complejo Hospitalario de Granada

Introducción: Las fístulas perianales complejas tanto de origen criptoglandular como secundarias a enfermedad de Cronh, tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los enfermos. Aunque la cirugía es el tratamiento de elección por sus altas tasas de curación, la recidiva de la enfermedad y la repercusión sobre el aparato esfinteriano hacen que el tratamiento sea difícil y controvertido en el caso de fístulas complejas.

Objetivos: El objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de nuevas terapias emergentes que intentan preservar el aparato esfinteriano, basadas en el uso de biomateriales, en el tra-tamiento de la enfemedad perianal compleja por E. Croh y criptoglandular.

Material y método: Se realizó búsqueda en PubMed y en la Cochrane (enero 1999-enero 2014) de los estudios que investigaron el potencial de un biomaterial para aumentar la curación de la fístula perianal preservando el aparato esfinte-riano, en pacientes con fístula perianal de origen criptogénico y secundarias a enfermedad de Cronh. Los datos recabados fueron: tipo de material biológico, diseño del estudio, etiolo-gía de la fístula y clasificación, tratamiento, tasa de curación de la fístula, tasa de incontinencia, duración del seguimiento y eventos adversos.

Resultados: El advenimiento de la Medicina Regenerativa ha proporcionado un arsenal terapéutico potencialmente eficaz como hoja dérmica reticulada acelular de isocianato de origen porcino, fibrina autóloga rica en factores de crecimien-to, plasma rico en plaquetas o la terapia basada en células madres derivadas del mesenquica, con tasas de curación del 91%, 40%, 70% a las 8 semanas respectivamente, reducción de las tasas de incontinencia fecal. Pero, hasta la fecha ninguno consigue tasas de curación que superen a la cirugía y única-mente logran la curación a corto/medio plazo, manteniendo un porcentaje de recidiva elevado.

Conclusión: Aunque algunos resultados son prometedores, aún será necesario estudios clínicos adicionales para confir-mar la eficacia de estas terapias.

Adenocarcinoma yeyunal en paciente joven con sospecha de enfermedad de Crohn estenosante

De Lebrusant Fernández, Sara; Cintas- Catena, Juan; Valdés- Hernández, Javier; del Rio Lafuente, Francisco; Torres Arcos, Cristina; Capitán Morales, Luis; Oliva Mompeán, FernandoHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Introducción: Los adenocarcinomas representan hasta

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el 50% de los tumores malignos del intestino delgado. La mayoría se localizan en duodeno y yeyuno proximal. La incidencia máxima se da en la 7ª década de la vida, siendo más frecuentes en varones. Aquellos casos relacionados con la enfermedad de Crohn aparecen más temprano y más del 70% nacen en el íleon. Cuanto más distal es el tumor, la clínica es más inespecífica, lo que en ocasiones retrasa el diagnóstico y el tratamiento.

Objetivos: Presentamos el caso de obstrucción intestinal por sospecha de ileitis de Crohn estenosante, que resultó ser un adenocarcinoma de yeyuno en el estudio postoperatorio.

Material y métodos: Se trata de una mujer de 31 años, en estudio por sospecha de enfermedad de Crohn con afectación ileal estenosante en las pruebas de imagen (RNM) que debuta con un cuadro obstructivo intestinal completo. Tras manejo del cuadro de forma conservadora, se decide intervención quirúrgica programada para resección del segmento afecto.

Se realiza laparotomía exploradora encontrando gran dilatación de intestino delgado previa a un segmento este-nótico de 3-4 cm situado en yeyuno que ocluye totalmente la luz. Se realiza resección segmentaria de yeyuno medio y anastomosis yeyunoyeyunal.

Resultados: En la Anatomía Patológica de la pieza se evi-dencia adenocarcinoma yeyunal infiltrante de alto grado con áreas papilares. Dada la ausencia de diagnóstico preoperato-rio, el subcomité de cáncer colorrectal decide reintervención practicándose nueva resección segmentaria y reanastomosis con linfadenectomia ampliada. El postoperatorio cursó sin incidencias con alta al 5º dia.

Conclusiones: El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de intestino delgado, siendo muy extraño en pacientes jóvenes. El tratamiento será resección intestinal del segmento afecto y linfadenectomia del territorio ganglionar correspondiente. El pronóstico está íntimamente relaciona-do con la ausencia de metástasis ganglionares, lo que hace imprescindible una amplia linfadenectomía para correcto estadiaje.

Síndrome de Fitz Hugh Curtis como causa de abdomen agudo. Caso clínico

Martín Balbuena Ramón, Sánchez Sánchez Luis Fabricio, Sánchez Gálvez María Ángeles, Martínez García PabloHospital Universitario Nuestra Señora de Valme

Introducción: El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es un cuadro clínico muy poco frecuente. Caracterizado por una perihepatitis, producida por una peritonitis secundaria al ascenso de bacterias por vía genital como resultado de una enfermedad pélvica inflamatoria en la mujer.

El microorganismo implicado más frecuente es la Chla-mydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae aunque tam-bién se han descrito casos asociados a la tuberculosis genital.

En la mayoría de los casos cursa de forma asintomático presentándose como un hallazgo quirúrgico en su fase cró-nica, en la que se describen adherencias laxas entre la pared abdominal y la superficie hepática que recuerdan a “Cuer-das de Violin”

El objetivo del poster es presentar un caso de abdomen agudo secundario a esta patología.

Método: Presentamos un caso clínico de una mujer de 28 años que acude por abdomen agudo con alteración analítica y pruebas de imagen normales. Se decide realizar laparoscopia exploradora una membrana de fibrina que cubre la totalidad de la superficie hepática con escaso líquido libre seroso peri-hepático sin otras alteraciones intraabdominales.

El resultado microbiológico fue positivo para N. gono-rrhoeae tanto en el líquido intraabdominal como en una muestra de exudado de cérvix uterino lo que confirmo el diagnóstico de sospecha. La paciente fue tratada con anti-bioteapia dirigida ambulatoria siendo dada de alta a las 48h sin complicaciones.

Conclusiones: Se trata de una patología infrecuente, que además requiere unos métodos microbiológicos específicos lo que hace su diagnóstico difícil. Cuando aparece de forma asintomática como un hallazgo quirúrgico debemos tratarla con adhesiolisis y toma de muestras. Sin embargo en su fase aguda debemos tenerlo en cuenta a la hora del diagnóstico di-ferencial del abdomen agudo de causa ginecológica ya que si tenemos un diagnóstico de sospecha y conseguimos la confir-mación microbiológica puede tratarse de forma conservadora con el tratamiento antibiótico adecuado.

Utilidad de endoractor en cirugía colorrectal

Oehling De los Reyes, Hermann; Doblas Fernández, Juan; Hernández Carmona, Juan; Pérez Lara, Francisco Javier; Oliva Muñoz, HoracioHospital de Antequera

Introducción: En laparoscopia muchas veces se nos hace difícil mantener el campo quirúrgico, en especial en determi-nadas zonas como la pelvis, o en pacientes obesos. Por otro lado, es conocida la repercusión respiratoria que tiene lugar como consecuencia de la posición de Trendelenburg forzada, muchas veces necesaria para mejor visualización del campo quirúrgico en procedimientos de recto o sigma.

Objetivos: Describimos el empleo de Endoractor, una esponja comprimida de celulosa de 24 cm, que tras su intro-ducción en la cavidad abdominal precisa de suero salino para crecer aproximadamente 9 veces su tamaño, quedando rígida en ésta posición y ejerciendo función de suave y no agresiva barrera contra el desplazamiento de las asas de delgado.

Material y métodos: Paciente de 76 años con AP obesidad mórbida, que presenta neoplasia de tercio medio superior con neoadyuvancia, Eco endoanal: uT3 N1, se interviene con intención de resección anterior baja. En la intervención se aprecian mesos muy grasos así como abundante grasa abdo-minal, lo que dificulta Trendelemburg completo debido a su complexión, por lo que recurrimos al empleo de Endoractor, que introducimos por trocar de 12 mm en FID, procediendo a su irrigación quedando éste listo para ser colocado entre las asas y el sigma y pelvis, ayudando ostensiblemente a la conse-cución de la intervención.

Resultados: No complicaciones intraoperatorias quirúrgicas ni anestésicas respiratorias, a destacar una menor necesidad

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de ángulo de Trendelemburg debido a la mejora en la visuali-zación del campo operatorio.

Conclusiones: Usualmente empleamos la posición de Tren-delemburg en cirugía laparocopica de colon sin apreciar las posibles complicaciones cardiacas y pulmonares debidas al aumento de la presión intratorácica, en especial en pacientes con obesidad.

Con el empleo de Endoractor, no solo facilitamos el campo quirúrgico minimizando la lesión inadvertida de órganos sino que es posible no empeorar la función respira-toria perioperatoria, a un costo asequible.

Inflamación focal epliploica crónica tras colonoscopia

Oehling De los Reyes, Hermann; Hernández González, José Manuel; Sanchiz Cárdenas. Elena; Del Rey Moreno, Arturo; Oliva Muñoz, HoracioHospital de Antequera

Introducción: El infarto o inflamación omental es una rara afección clinica inespecífica que semeja muchas veces un abdomen agudo. Su tratamiento en la mayoría de los casos es conservador con analgesia y controles de imagen, solo requiriendo su extirpación en casos de dolor persistente o complicación.

Se ha distinguido el infarto primario, de causa no conoci-da, y el secundario a otras patologías como torsión, cirugía, hernias, etc.

Una complicación rara pero grave de la colonoscopia es la perforación de colon. Normalmente se suele diagnosticar en el mismo procedimiento o a las pocas horas, por lo que el tratamiento bien conservador o con cirugía urgente no se suele demorar.

Objetivo: Presentar un paciente con cuadro de dolor ab-dominal de varios meses de evolución tras colonoscopia, que requirió de cirugía con el hallazgo de infarto - inflamación omental.

Material y método: Varón de 52 años con AP HTA, Hiperu-ricemia, hipertrigliceridemia, Intervención de hemorroides. Presenta cuadro de dolor abdominal y febricula de varios meses de evolución tras realización de colonoscopia con ex-tirpacion de polipo diminuto en ascendente, y que no cedia a tto antibiótico.

TAC abdomen: Infiltrado de la grasa omental pericolonica en colon derecho.

Se interviene por laparoscopia, encontrando lesión petrea que afecta al delantal epiploico desde el ángulo hepático hasta mitad del colon transverso. Resección de epiplon mayor afectado y peritoneo parietal adyacente, con adhe-rencia parcial a colon ascendente que se corta con endogra-padora.

AP: Inflamación crónica inespecífica con necrosis grasa y fibrosis.

Resultados: Postoperatorio sin complicaciones salvo ligero dolor y empastamiento en cuadrantes derechos que cede.

Conclusiones: La grasa intrabdominal, bien el mesenterio o el epiplon, reaccionan de la misma forma antes estímulos

como el trauma o la infección, dando lugar a una reacción inflamatoria.

Tras colonoscopia con perforación colónica los síntomas suelen aparecer en las primeras horas pero en este caso ha sido el dolor crónico abdominal el sintoma principial, que requirió cirugía laparoscópica para su resolución.

Utilidad de la malla titanizada Timesh en cirugía colorrectal

Oehling De los Reyes, Hermann; Sanchiz Cárdenas. Elena; Hernández González, José Manuel; Marín Moya, Ricardo; Oliva Muñoz, HoracioHospital de Antequera

Introducción: Aun no se ha descubierto una malla ideal, que tenga máxima biocompatiilidad, resistencia a la tracción e infección adecuada, así como mínima retracción.

El defecto pélvico tras una cirugía de amputación abdo-minoperineal o bien en determinadas circunstancias, puede dar lugar a complicaciones como la obstrucción intestinal así como la mayor sensibilidad del intestino a la radiotera-pia postoperatoria, siendo una opción válida el empleo de mallas.

Objetivos: Valorar el empleo de una malla de reciente apa-rición, la malla TIMESH, para impedir el deslizamiento y adherencia de las asas de delgado a pelvis tras intervención de Hartmann de rescate por dehiscencia de anastomosis co-loanal tras procedimiento taTME (trans anal total mesorectal excision).

Material y métodos: Paciente de 49 años, fumador, HTA e isquemia crónica de MMII, by pass femoro popliteo izquierdo con Neo de recto tercio inferior. Tras neoadyuvancia, inter-vención mediante abordaje laparoscopico combinado, exci-sión transanal del mesorrecto con anastomosis coloanal ma-nual. Lesión yatrogénica uretral con reparación vía perineal.

Postoperatorio tortuoso con dehiscencia de anastomosis y absceso pélvico obligando a cirugía de rescate con inter-vención de Hartmann, realizando separación de la entrada a pelvis mediante malla TIMESH de 15 x 10, con anclaje a reborde peritoneal y a sacro, mediante puntos sueltos y cia-noacrilato (IFABOND).

Resultado: Evolución posterior lenta pero satisfactoria sin obstrucción intestinal, persiste pequeña colección pélvica en remisión a 2 meses del procedimiento.

Conclusiones: La malla de prolene de baja densidad recu-bierta de titanio (TIMESH) presenta mayor biocompatibili-dad, menor retracción y mayor resistencia a la infección. Por ello es apta para su aplicación intrabdominal como barrerra de resistencia a herniación y a la infección. Separar la entrada de la pelvis con una malla es opción válida, efectiva y segura, y aunque aun no existen recomendaciones claras al respecto, la malla TIMESH es una opción a tener en cuenta.

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Trombosis inducida por el esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter

Plata Pérez, Ignacio; Reyes Moreno, Monserrat; Maes Carballo, Marta; Robayo Soto, Paul; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, Juan GuillermoHospital Santa Ana (Motril)

Introducción: El síndrome de Paget-Schroetter fue descrito en 1960 bajo el nombre de “trombosis inducida por el esfuer-zo”. Es una causa primaria de trombosis venosa profunda del miembro superior, muy infrecuente (2/100000 personas/año) que suele presentarse en pacientes jóvenes y varones que realizan esfuerzos intensos con los miembros superiores frecuentemente.

Presentamos un caso diagnosticado y tratado en el Hospi-tal Santa Ana de Motril.

Material y métodos: Varón de 63 años, con antecedentes de DM II y osteoporosis; acude a urgencias por tumefacción del MSI desde hace tres días, con edema, empastamiento y aumento de circulación colateral desde la mano hasta el hom-bro. No refiere antecedentes traumáticos ni esfuerzos, y no tiene historia familiar de trombosis venosa profunda. Se de-dica al transporte de instrumentos para una banda musical.

Las pruebas complementarias muestran hemograma y bioquímica anodinos, y coagulación con Dímero-D 1.19 mg/L.

Se realiza ecografía-doppler del miembro superior izquier-do y se observa material ecogénico intraluminal en vena axilar y su bifurcación, sin colapsarse a la presión tangen-cial, así como ausencia de flujo en dicho territorio.

Se realiza TC torácico en busca de alguna etiología secun-daria, sin evidenciarse adenopatías ni masas mediastínicas, aunque si aumento del calibre de la vena axilar izquierda compatible con la trombosis venosa profunda.

Resultados: Se ingresa en planta para tratamiento anticoa-gulante y médico de soporte; evolucionando correctamente y marchándose de alta al cuarto día sin complicaciones.

En el momento actual se encuentra en seguimiento sin evidencia de síndrome post-trombótico ni otras complica-ciones. Se ha realizado estudio trombofílico con resultado negativo para alteraciones de la coagulación.

Discusión: La trombosis del miembro superior o Paget-Schroetter afecta a la vena axilar o subclavia; es frecuente en pacientes jóvenes que hacen deporte o esfuerzos continuados. El diagnóstico temprano es fundamental para evitar comor-bilidades como embolia pulmonar y síndrome post-trombóti-co, y el tratamiento es anticoagulación en el episodio agudo más terapia de mantenimiento oral varios meses. Es necesario descartar alteraciones de la coagulación o anormalidades ana-tómicas como el síndrome del desfiladero torácico o masas mediastínicas.

Íleo biliar, una causa infrecuente de obstrucción intestinal

Plata Pérez, Ignacio; Maes Carballo, Marta; Reyes Moreno, Monserrat; Robayo Soto, Paul; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, Juan GuillermoHospital Santa Ana (Motril)

Introducción: El íleo biliar es una complicación rara de la colelitiasis, descrita por Bartholin en 1645. Se trata del des-plazamiento del cálculo desde la vesícula al tubo digestivo a través de una fístula bilio-digestiva, que produce un cuadro de obstrucción intestinal. En general afecta en proporción de tres a uno a mujeres de edad avanzada respecto a hombres, y se relaciona con enfermedades biliares previas.

Material y método: Se han estudiado de forma retrospectiva una serie de casos ocurridos en el Hospital de Motril, confor-mada por 6 mujeres de edad avanzada que ingresaron a través de urgencias por cuadro de obstrucción intestinal, y a través de exploración clínica y pruebas radiológicas se descubrió la ubicación de una litiasis en el tubo digestivo alejada de la vía biliar. En todos los casos se llegó al diagnóstico mediante ra-diografía simple de abdomen y TC abdominal. En los 6 casos se realizó tratamiento quirúrgico y aparecieron complicacio-nes en el 50%.

Resultados: Edad entre 74 y 85 años, con dolor abdominal y vómitos como síntomas principales y analíticamente leu-cocitosis y elevación de urea (valores > 100 mg/dL). Radio-lógicamente aerobilia con imagen cálcica en yeyuno (50%), íleon distal (33.3%) o duodeno (16.6%). En uno de los casos se encontró un segundo cálculo distal. El tratamiento fue enterolitotomía con cierre simple del defecto, sin resección intestinal. Un caso presentó infección de herida quirúrgica y otros dos íleos paralíticos prolongados que precisaron rehabi-litación durante las siguientes semanas.

Conclusión: El íleo biliar es una entidad infrecuente, cau-sando 1-3% de las obstrucciones de intestino delgado en me-nores de 65 años. Más frecuente en mujeres de edad avanzada con comorbilidades.

La presentación es de obstrucción mecánica, y más de la tercera parte de los pacientes no tiene antecedentes de sínto-mas biliares. Las complicaciones y mortalidad oscilan entre 12 y 27%.

El tratamiento quirúrgico del íleo biliar consiste en ente-rolitotomía o resección intestinal si hay afectación vascular de la pared. Tema de controversia es añadir en el mismo tiempo la colecistectomía, ya que esta aumenta la morbi-mortalidad y si no se realiza, el riesgo de recidiva o compli-caciones biliares solo alcanza el 10%.

Análisis de fístulas intestinales a material protésico: Experiencia en nuestro centro

Ayllón Gámez, Saray; Mayo Ossorio, María de los Ángeles; Roldan Ortiz, Susana; Fornell Ariza, Mercedes; Peña Barturen, Catalina; Pacheco Garcia, José Manuel; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

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Introducción: El uso de mallas para la reparación de de-fectos de pared abdominal está ampliamente extendido y, a pesar de presentar resultados satisfactorios en la mayoría de los casos, deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones a corto y largo plazo, especialmente aquellas que conllevan una elevada mortalidad como la descrita en nuestra serie de casos.

Objetivo: exposición y análisis de complicaciones en rela-ción a material protésico abdominal: se presentan los casos de fístula intestinal a malla protésica en nuestro medio en los últimos 5 años.

Material y métodos: se realiza una búsqueda de casos a través de sistema informático de nuestro centro desde enero 2012 a abril 2016 y se encuentran 8 casos de fístula intestinal a material protésico.

Resultados: De los 8 pacientes analizados se obtiene una edad media de 59 años. El 50% de ellos fueron mujeres y el 50% hombres. Los antecedentes de interés más importantes fueron: carcinoma, obesidad mórbida, peritonitis, E. Crohn y hernia. La eventroplastia fue la técnica donde más frecuen-temente se empleó malla. Estos 8 casos de fístula intestinal a material protésico precisaron reintervención tras una media de 63 meses, con un rango de 1 a 120 meses. La malla más frecuentemente utilizada fue Composix Kugel midline. El 50% se intervinieron de urgencias, realizándose extracción de malla + resección intestinal y anastomosis en un 75%. De los pacientes analizados el 37.5 % fallecieron a consecuencias de complicaciones postoperatorias.

Conclusiones: consideramos importante valorar los criterios de empleo de los distintos tipos de material protésico para cada paciente. Dado que se trata de un estudio descriptivo de serie de casos con una muestra pequeña sus conclusiones son limitadas.

Sepsis abdominal tras perforación por enema opaco

Marchal Santiago, Amando; Fernández Ramos, María; Reguera Rosal, Julio; García Muñoz, Patricia; Guerrero Ramírez, Jose Luís; Jiménez Rodríguez, RosaHospital Virgen del Rocío

Introducción: El enema de bario es una técnica segura que se ha venido utilizando para el diagnóstico de lesiones en colon y su estudio funcional. La extravasación intraperitoneal conduce rápidamente a una severa peritonitis aguda con gran depleción intravascular por tercer espacio, y situación de shock séptico-tóxico.

Objetivos: Incluir en el algoritmo diagnóstico de la sepsis de origen intraabdominal la perforación tras la utilización de enemas de bario.

Material y métodos: Mujer de 79 años que acude por dete-rioro del estado general, astenia, bradipsiquia y dolor abdo-minal generalizado. En la exploración afebril, tiene dolor a la palpación generalizado sin defensa abdominal, gran deshi-dratación mucocutánea, una presión arterial de 82/53mmHg, Fc entre 99-120 ppm por fibrilación auricular, leucocitosis e hiperlactacidemia.

Reinterrogando a los familiares refieren relacionar el ini-

cio de los síntomas con la realización de un enema de bario hace dos días.

Tras estabilización hemodinámica se realiza TAC abdo-minal con imágenes sugestivas de extravasación del contras-te baritado del enema opaco referido, pero dificultando la imagen el diagnóstico por la densidad tan alta del contraste.

Resultados: Tras monitorización estrecha en unidad de Cuidados Críticos de Urgencias y estabilización inicial de la paciente, se determinó la realización de laparotomía explora-dora con hallazgo de una masiva peritonitis por bario hacia la transcavidad epiploica y hacia toda la cavidad intraperitoneal.

Se realizó un exhaustivo lavado, dificultoso por el denso material, y hemicolectomía derecha ampliada con ileosto-mía terminal.

Conclusiones: El análisis de la literatura constata que se trata de una complicación rara, con una alta mortalidad.

Ante el cuadro clínico de sepsis con focalidad abdominal y el antecedente de realización de un enema baritado debe realizarse una prueba de imagen que confirme el diagnósti-co si el paciente está estable y someterle a una laparotomía exploradora con lavado de la cavidad intraperitoneal y repa-ración de las perforaciones asociadas.

Migración de malla compuesta que produce obstrucción intestinal

Dra Nicolás De Cabo, Sara; Dr. Cabañó Muñoz, Daniel; Dr. González Sánchez, Antonio; Dr. Titos García, Alberto; Dr. Cabrera Serna, Isaac; Dra. Pitarch Martín, María; Dr. Aranda Narváez, Jose; Dr. Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional universitario de Málaga

Introducción: En la reparación de la pared abdominal, la colocación de prótesis es técnica de referencia, garantizando la solidez parietal insertando un material heterólogo que re-fuerza el plano musculoaponeurótico alterado.

Objetivos: mostramos un caso de obstrucción intestinal por migración de malla compuesta.

Material y métodos: Paciente de 51 años, obeso, multiopera-do de hernioplastia umbilical (2010), posterior eventroplastia con malla compuesta intraperitoneal (polipropileno y celu-losa oxidada) (2014) y sleeve laparoscópico (2015). Acude a urgencias por oclusión de 5 días de evolución, observandose hernia laparotómica recidivada con pérdida de derecho a do-micilio. El TAC muestra el 50% del contenido intestinal en el interior de la hernia.

Resultado: Se opera de urgencia observándose antigua malla compuesta incluida en bucle de delgado como causante de la obstrucción. Se resecan 30 cm incluyendo la malla in-tegrada y se repara la pared abdominal mediante separación de componentes con colocación de malla supraaponeurótica.

Conclusiones: El uso de prótesis es habitual en la cirugía de la eventración. La controversia existe en el lugar de colocación y la elección del tipo de malla. En prótesis intraperitoneales, la cara que contacta con las vísceras debe ser antiadherente. Se han desarrollado prótesis de doble cara con una superficial que favorece la fijación a tejidos parietales y otra profunda an-tiadherente de e-PTFE, colágeno, silicona o celulosa oxidada.

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Las prótesis pueden producir seromas, hematomas o infecciones. Otra complicación menos frecuente es la mi-gración de la misma, con riesgo de fístulas enterocutáneas u oclusiones intestinales. Para evitarlo se crearon las mallas compuestas. Otra manera de prevenirlo es colocando la pró-tesis preperitoneal subaponeurótica.

Motivos de desprogramación en unidad de cirugía mayor ambulatoria y corta estancia. Análisis del periodo 2011-2015

Romacho López, Laura; Turiño-Luque, Jesús Damián; Rivas Becerra, Jose; Rodríguez Silva, Cristina; Cabello Burgos, Antonio; Martínez Ferriz, Abelardo; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: La optimización de los recursos empleados en unidades de gestión, y en especial las quirúrgicas, pasan por el mejor empleo del tiempo de quirófano y adecuar los partes a los quirófanos disponibles y la presión de la Lista de Espera Quirúrgica.

Objetivo: Conocer los motivos de suspensión de la inter-vención y su distribución por tipo de patología.

Material y Método: Análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciem-bre de 2015 tanto de cirugía menor como mayor ambulatoria e ingreso desarrollado en nuestro centro.

Se generó una base de datos mediante búsqueda a tra-vés del soporte informático disponible en nuestro centro (AQUA y DAH). Se registró: grupo de patología (CIE-9), motivo de la suspensión.


Resultados: Las principales causas de suspensión de la inter-vención del total de pacientes intervenidos en los cinco años de estudio fueron por patología: 22,76% (n=33) en pared ab-dominal por cuadro médico que contraindica la intervención; 23,68% (n=18) de los pacientes con procesos proctológicos por incomparecencia el día de la intervención; 25,33% (n=19) de los pacientes con patología vesicular por falta de preparación, al igual que los procesos de piel y partes blandas con un 37,34% (n=146).

Conclusiones:1. El mayor porcentaje de suspensiones se produce en los

procesos de cirugía local (piel y partes blandas) (56,98%) seguidos por la pared abdominal (21,08%)

2. Las principales causas de desprogramación por fre-cuencia son: paciente no preparado (29,94%) o no presentado (28,20%) principalmente en relación con la cirugía local y en tercer lugar la existencia de cuadro médico que contraindica la cirugía/anestesia (10,61%).

3. Es necesario buscar medidas que mejoren la optimiza-ción del uso del tiempo de quirófano con el fin de evitar el aumento de la LEQ.

Causas de pernocta no filiada en unidad de cirugía mayor ambulatoria y corta estancia. Análisis del periodo 2011-2015

Cabañó Muñoz, Daniel Jesús; Turiño-Luque, Jesús Damián; Blanco Elena, Juan Antonio; Rivas Becerra, José; Cabello Burgos, Antonio; Martínez Ferriz, Abelardo; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: La CMA surge como una opción de trata-miento de patología quirúrgica prevalente que no precisa de ingreso hospitalario y deben resolverse en menos de 24 horas. Pese a una selección cuidadosa de pacientes no siempre conse-guimos su alta en el mismo día de la intervención.

Esta Tasa de Pernocta No Planificada (%) es el indicador de morbilidad más empleado dado que mide como pocos la eficiencia y calidad técnica de la unidad. Resulta de dividir los pacientes que pernoctan sin estar planificados por el total de pacientes intervenidos. Su valor ideal debe mante-nerse entre el 5-10%

Objetivo: Conocer nuestra tasa de pernocta no planificada y cuáles son sus principales motivos.

Material y Método: Análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciem-bre de 2015 en nuestra unidad.

Se generó una base de datos mediante búsqueda a tra-vés del soporte informático disponible en nuestro centro (AQUA y DAH). Se registró: régimen del paciente y motivo de ingreso.


Resultados: Se intervinieron un total de 1754 y 3540 pacien-tes en régimen de ingreso y CMA respectivamente durante el periodo de estudio.

La tasa de pernocta no filiada ha descendido gradualmen-te desde un 17,16% del año 2011 hasta el 13,84% de 2015.

Los principales motivos por frecuencia en el global del es-tudio son: criterios anestésicos -náuseas o vómitos, retención urinaria…- (n=269; 35,53%) y cirugía complicada (drenajes…) (n=136; 17,46%). Destacar que el22,98% (n=179)) no consta el motivo del cambio de régimen.

Conclusiones:1. Nuestra tasa de pernocta no planificada se sitúa ac-

tualmente en 13,84% próxima al ideal del 10% y mejorando respecto el inicio del estudio.

2. Las principales causas de pernocta son: criterios anesté-sicos, causa desconocida e intervención complicada.

Isquemia Mesentérica Aguda: revascularización quirúrgica urgente

Domínguez Sánchez, Cristina; López Ruiz, José; Tallón Aguilar, Luis; Marenco de la Cuadra, Beatriz ; Curado Soriano, Antonio; Sánchez Moreno, Laura; López Perez, JoséHospital Universitario Virgen de la Macarena

Introducción: La Isquemia Mesentérica Aguda (IMA) es

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una enfermedad infrecuente, con baja incidencia. Su impor-tancia reside en su elevada mortalidad: 60-80%.

Objetivos: Presentamos un caso de IMA tratado de forma urgente mediante revascularización quirúrgica.

Material y métodos: Se trata de un paciente de 62 años, fumador excesivo. Acude a Urgencias por dolor abdominal intenso, de horas de evolución e inicio brusco, sin otra sin-tomatología. Se realiza un TAC de abdomen con contraste, observando una dilatación intestinal y una disposición anó-mala de las asas con edema de pared. Dado el empeoramiento clínico con taquicardia, abdomen en tabla y elevación de la leucocitosis, se decide intervención quirúrgica urgente.

Encontramos una importante isquemia mesentérica con necrosis de dos metros de intestino delgado e isquemia del resto, salvo el primer tramo yeyunal e íleon terminal. La arteria mesentérica superior (AMS) presentaba un tacto leñoso, sin pulsos. Se realiza una endarterectomía mesen-térica con Fogarty 5Fr. Tras comprobar revascularización se procede a resección de la necrosis intestinal, ileostomía y fístula mucosa.

Resultados: Evolución favorable en UCI. Se indica arterio-grafía a las 48 horas, hallando el tronco celíaco sin anomalías y permeabilidad de la AMS sin imagen de trombosis ni san-grado.

Al quinto día realizamos un “second look”, hallando de 20 cms proximales de delgado necrótico y perforado, y un segmento de 5 cms distal necrótico, con el resto de las asas viables. Se procede a nueva resección, cierre de la ileostomía y reconstrucción del tránsito. Como complicación, presentó una colección subfrénica, que fue drenada percutáneamente

Conclusiones: A pesar de los avances en algoritmos clínicos, investigaciones de laboratorio, y mejora de las técnicas de imagen, la IMA sigue siendo un desafío clínico diagnóstico con una presentación inespecífica y alta mortalidad. Es poco frecuente la posibilidad de revascularización quirúrgica, pre-sentando además la misma buenos resultados con aún menos frecuencia.

Indicadores de calidad y morbilidad en unidad de cirugía mayor ambulatoria y corta estancia. Análisis del periodo 2011-2015

Romacho López, Laura, Rivas Becerra, José; Turiño-Luque, Jesús Damián; Gámez Córdoba, Esther; Cabello Burgos, Antonio; Martínez Ferriz, Abelardo, Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: La CMA tiene estándares claramente esta-blecidos destacando como principales indicadores de calidad: Tasa de ambulatorización, Tasa de intervenciones suspendi-das, Tasa de pernocta no planificada. Entre indicadores de morbilidad: tasa de morbilidad global; tasa de reintervención no planificada; tasa de infección de herida. Estos pueden afectarse por la situación económica que atraviesa la sanidad pública y que conlleva un desencanto de los profesionales res-ponsables de dichos procesos.

Objetivo: Conocer los resultados de calidad y morbilidad de nuestra unidad.

Material y método: Análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciem-bre de 2015 en nuestra CMA.

Se generó una base de datos mediante búsqueda a través del soporte informático disponible del centro (AQUA y DAH) y de los datos proporcionados por RDQ. Se registró: régimen del paciente (ingreso, CMA), suspensión de la inter-vención (si/no), cambio régimen del paciente, necesidad de reintervención urgente, complicaciones en el postoperatorio (infección herida).


Resultados: Tasa de ambulatorización se ha incrementado desde el 43,26% en 2011 hasta el 62,7% actual

Tasa de pernocta no planificada ligera mejoría desde el 17,16% del inicio hasta el 13,84% del año 2015.

Tasa de suspensión de quirófano estable a lo largo del es-tudio en cifras en torno al 6,5%

Tasa de morbilidad global ha descendido del 6,99% del año 2012 al 3,91% del 2015

Tasa de reintervenciones no planificadas se ha mantenido entre el 0 y 0,01% en el periodo

Tasa de infección herida quirúrgica del 1,06% del año 2012 al 0,5% del 2015

Conclusiones:1. Hemos mejorado de forma significativa la tasa de am-

bulatorización.2. La tasa de pernocta no planificada como suspensión se

sitúan próximas al ideal.3. Las tasas de morbilidad se encuentran dentro del están-

dar general.

Quiloperitoneo secundario a traumatismo no iatrogénico

Domínguez Sánchez, Cristina; López Ruiz, Jose; Tallón Aguilar, Luis; Marenco dela Cuadra, Beatriz ; Curado Soriano, Antonio; Sánchez Moreno, Laura; López Perez, Jose.Hospital Universitario Virgen de la Macarena

Introducción: La ascitis quilosa es una afección rara y poco reportada en la literatura, siendo de origen traumático no iatrogénico aún más excepcional.

Objetivos: Presentar un caso de quiloperitoneo postraumá-tico en una paciente joven tras traumatismo toraco-abdomi-nal cerrado.

Material y métodos: Paciente de 40 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias 72 horas después de un ac-cidente de tráfico con motocicleta. Refiere dolor abdominal y costal que se acompaña de disminución de la diuresis y fiebre. Presentaba un abdomen blando, doloroso a la palpación y con defensa generalizada. En la analítica destaca una leucocitosis con neutrofilia. Se realiza TAC toraco-abdominal objetivan-do abundante líquido libre intraperitoneal, sin demostrarse fuga de orina en los sistemas excretores, y moderado derrame pleural bilateral.

Dadas las dudas diagnósticas, se indica laparoscopia

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exploradora urgente. Se identifica dilatación de asas de delgado y líquido ascítico de aspecto quiloso en Douglas y ambos parietocólicos. Ante el diagnóstico de quiloperitoneo se procede lavado de cavidad y colocación de drenajes tras la toma de muestras.

Resultados: Evolución postoperatoria favorable con trata-miento conservador, sin incidencias destacables. La bioquí-mica del líquido peritoneal presentaba más de 1.150 mg/dL triglicéridos (TG), compatible con lesión de los conductos linfáticos a nivel abdominal (probablemente cisterna de Pecquet). Tras varios días de nutrición parenteral y ayunas, reinicia dieta con fórmula rica en TG de cadena media, sin reaparición de débito por el drenaje.

Conclusiones: Tras un traumatismo abdominal y ante una discordancia clínico-radiológica con presencia de líquido libre (tras excluir hemoperitoneo, perforación y urinoma) debemos incluir la ascitis quilosa dentro del abanico diagnós-tico. El tratamiento conservador debe ser la primera opción terapéutica, sobre todo si el origen es traumático. El abordaje laparoscópico está indicado para confirmar el diagnóstico y descartar otras lesiones asociadas que puedan requerir otros gestos quirúrgicos, tal y como realizamos en nuestro caso.

Manejo de la infección de biomaterial síntético: explante de malla

Domínguez Sánchez, Cristina; Curado Soriano, Antonio; Domínguez Amodeo, Antonio; Naranjo, Juan Ramón;,Valera Zoraida; Navarrete, Enrique; Oliva Mompean, FernandoHospital Universitario Virgen de la Macarena

Introducción: Desde hace décadas la reparación con malla es la técnica de elección en los defectos de pared abdominal. Uno de sus principales problemas es la posibilidad de la infec-ción del biomaterial sintético.

Objetivos: Presentamos un caso manejo de la infección de malla, tras ser intervenido por la Unidad de Pared Abdomi-nal de nuestro hospital.

Material y métodos: Se trata de una paciente de 67 años intervenida en 2011 por un adenocarcinoma de endometrio. Sufre 2 años después una peritonitis fecaloidea franca secun-daria a una perforación, interviniéndose de urgencia realizan-do una resección y anastomosis y eventroplastia con malla PPL. Tras dicha intervención sufre una fístula entero-cutánea que no se resuelve pese a tratamiento conservador, motivo por el cual se indica nueva intervención para explante de malla y resección del trayecto fistuloso.

Resultados: Como complicación inmediata presentó un seroma de la herida quirúrgica que se resolvió mediante curas locales. En revisiones períodicas en el seguimiento de la pa-ciente, ha presentado una evolución favorable con la herida completamente cicatrizada y pared continente tras 6 meses de la intervención, sin signos de recidiva hasta el momento.

Conclusiones: El tipo de material protésico es la variable más significativa para predecir la infección. Medidas conser-vadoras y drenaje adecuado podrían ser suficientes en mallas de PP, mientras que las prótesis de PTFE-e o mixtas deberían

ser extirpadas precozmente para acabar con el proceso infec-tivo. Si decidimos reemplazar la prótesis debemos sopesar tres factores fundamentales: que la retirada de una malla da como resultado un defecto siempre mayor del original, la posibili-dad de reinfección y la de recidiva.

La mejor opción parece el manejo individualizado de los pacientes, siempre tendiendo a la preservación en lo posible de la prótesis. Ante la sospecha de un proceso séptico im-portante, el explante es lo más adecuado.

Pseudotumor inflamatorio de ganglios linfáticos en paciente con antecedente de Linfoma de Hodgkin

González Martínez, Selene; Álvarez Martín, María Jesús; Fernández Segovia, Elena; García Navarro, Ana; Mansilla Roselló, Alfonso; Jiménez Ríos, José AntonioComplejo Hospitalario Universitario de Granada

Introducción: El linfoma de Hodgkin presenta una alta tasa de curación tras el tratamiento, incluso en estadios avanzados es cercana al 80%, La recaída puede presentarse meses o años después de la remisión inicial, aunque la mayoría se presenta dentro de los dos primeros años.

El pseudotumor inflamatorio de los ganglios linfáticos es una entidad benigna, poco frecuente y de etiología desco-nocida, existen formas localizadas o generalizadas, y puede acompañarse de síntomas sistémicos que normalmente ceden tras la extirpación, algunos casos requieren trata-miento con esteroides.

Objetivo: Presentar un caso poco frecuente de pseudotu-mor inflamatorio de ganglio linfático en paciente con antede-dente de linfoma de Hodgkin.

Materiales y métodos: Varón de 28 años con antededente de enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular estadio IV sometido a trasplante alogénico de médula ósea hace 7 años, considerado en remisión completa. Se encuentra asintomáti-co, pero en la exploración se detecta tumoración en fosa iliaca izquierda de consistencia dura de unos 2 cm de diámetro, fija al plano profundo de la pared abdominal.

Se realiza ecografía que describe un nódulo sólido vascu-larizado e hipoecogénico en el espesor del músculo oblicuo mayor, de 25 x 13 mm.

Se realiza escisión en bloque de la lesión, con margen de 1 cm y extirpando todo el espesor de la pared abdominal, que se reconstruye con malla de PTFE.

El análisis de anatomía patológica revela la presencia de un ganglio linfático con proceso fibroinflamatorio que se extiende a tejido muscular, compatible con pseudotumor inflamatorio de los ganglios linfáticos, tras tinciones in-munohistoquímicas específicas no se identifican células neoplásicas.

Resultados: Presentó una evolución postoperatoria favora-ble. Cinco meses después de la intervención no hay evidencia de recidiva y continúa en remisión completa del linfoma de Hodgkin.

Conclusiones: Aunque la tasa de curación de la Enfermedad de Hodgkin es muy elevada, los pacientes requieren un segui-

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miento a largo plazo y cualquier lesión sospechosa de recidiva debe ser confirmada y tratada.

El pseudotumor inflamatorio de los ganglios linfáticos es una entidad rara y de difícil diagnóstico, los hallazgos radiológicos son inespecíficos y la exéresis suele ser curativa.

Protocolo para el cierre de pared abdominal en la cirugía colorrectal programada

Navarro Sánchez, Daniel; Molina Raya, Andrea; Conde Muiño, Raquel; Huertas Peña, Francisco; Segura Jiménez, Inmaculada; Palma Carazo, PabloHospital Virgen de las Nieves

Introducción: El cierre de la pared abdominal constituye un paso esencial cuyos resultados influirán la aparición de complicaciones de alta prevalencia como: evisceración, even-tración e infección de la herida.

Objetivo: Desarrollar un protocolo para estandarizar el cie-rre de la pared abdominal en cirugía colorrectal programada.

Material y métodos: Analizamos la evidencia existente en tres aspectos técnicos del cierre de pared: uso de retractores elásticos, técnica de sutura y uso de apósitos con aspiración.

Numerosos estudios apoyan la superioridad de la técnica \»short stitches\» para el cierre de la pared abdominal, de-mostrando menores tasa de eventración y evisceración. La European Hernia Society en su revisión de 2015 recomienda el uso de ésta técnica (1A).

El dispositivo de retracción tipo Alexis durante la inter-vención, así como los apósitos de aspiración han demostra-do una mejoría en cuanto a la tasas de infección de herida quirúrgica.

Resultados: El análisis de la literatura invita a realizar un ensayo aleatorizado, unicéntrico, prospectivo, abierto, sobre el uso de la técnica de “Short Stitches versus Large Stitches”.

Las variables de estudio principales serán la tasa de evisce-ración, eventración e infección de la herida.

Serán incluidos todos los pacientes de cirugía colorrectal programada, que requieran una laparotomía excluyendo a aquellos con cirugía abdominal previa, cáncer de recto lo-calmente avanzado y embarazadas.

El seguimiento constará de revisiones post-operatorias: a los 7 días, al mes, 6, 12 y 24 meses. La comprobación de la estanqueidad de la pared abdominal será realizada por explo-ración física y pruebas de imagen.

Usaremos un dispositivo de presión negativa como apósi-to post-operatorio que retiraremos a los 7 días.

Conclusiones: La realización de un cierre de pared abdo-minal estandarizado es esencial para disminuir las tasas de complicación de herida quirúrgica. Los resultados obtenidos ayudarán al análisis del impacto del conjunto de medidas implementadas en la clínica diaria.

Abordaje atípico para linfadenectomía cervical de áre VI

De la Herranz, P.; Piñán, J.; Marín, C.; Díaz, M.; Sacristán, C.; Jiménez, A.HUV Macarena

Introducción: El acceso al compartimento central del cue-llo, convencionalmente es a través de la línea media retrayen-do los músculos esternotiroideo y esternohioideo lateralmen-te. La fibrosis de la línea media por intervenciones previas puede hacer este acceso difícil y, por tanto, la exploración del compartimento central aumentando la probabilidad de lesionar el nervio laríngeo recurrente. Sin embargo, el acceso lateral permite la llegada al compartimento central a través de un campo que no ha sido manipulado previamente.

Material y método: Presentamos el caso de una paciente de 66 años que se realiza en Noviembre de 2015 tiroidectomía total por bocio multinodular con diagnóstico histológico de benignidad. Tras el informe patológico definitivo se objetiva carcinoma folicular de tiroides por lo que se realiza estudio ecográfico de cadenas ganglionares laterales, que resulta negativo, y compartimento central cervical, hallándose una adenopatía en el área VII sugestiva de ser metastásica que es punzada con hallazgo indicativo de carcinoma.

La paciente es propuesta para vaciamiento del comparti-mento central, realizándose un abordaje lateral al mismo, con el fin de evitar la fibrosis central existente por la inter-vención anterior. El acceso lateral comenzó por el borde externo del músculo esternocleidomastoideo, rechazando externamente el paquete vasculonervioso cervical. De esta forma, accedemos a musculatura pretiroidea que secciona-mos, llegando al compartimento del área VII habiendo evi-tado la fibrosis presente. Se realiza vaciamiento ganglionar encontrándose dos adenopatías positivas y cinco negativas.

Resultados: Fue dada de alta en el primer día post-operato-rio sin incidencias.

Conclusiones: El acceso lateral al compartimento central proporciona la entrada a través de planos de disección que no se manipulan en la tiroidectomía convencional. La técnica es especialmente útil para pacientes con intervenciones previas de tiroides facilitando la entrada desde el paquete vasculo-nervioso al área VII, lejos del campo operatorio permitiendo el control vascular antes que la disección del compartimento central.

Cirugía como tratamiento eficaz de la enfermedad injerto contra huésped refractaria a corticoterapia

Mogollón González, M.; González Martínez, S.; Ferrer Castro, C.; Plata Illescas, C.; Conde Muiño, R.; Huertas Peña, F.; Segura Jiménez, I.; Palma P.Complejo Hospitalario Universitario de Granada (CHUG)

Introducción: La enfermedad injerto contra huésped (EICH) es la complicación más importante tras el trasplante alogénico de médula ósea (TPH). La afectación gastrointes-tinal es frecuente pero clínicamente indiferenciable de la se-

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cundaria a fármacos o infecciones, asociando alta morbilidad y mortalidad.

Material y métodos: Paciente de 28 años con antecedentes de sarcoma granulocítico preesternal diagnosticado en 2014, con posterior alotrasplante de médula ósea. Desarrollo el día +95 de EICH gastrointestinal que precisó aumento de cortico-terapia a plena dosis.

Consultó por cuadro de dolor abdominal y rectorragia de 24 horas de evolución. En la analítica destacaba hemoglobi-na 9,3g/dL, hematocrito 28%, plaquetas 61x103/mm3, TTPa 23seg. La endoscopia digestiva baja evidenciaba una lesión ulcerada y mamelonada que deformaba ciego y válvula ileo-cecal con áreas de sangrado reciente. La biopsia de la lesión descartó la existencia de elementos blásticos.

Ante la persistencia de sangrado anemizante pese a la mejoría de los parámetros hemostáticos tras soporte trans-fusional, y descartada la etiología tóxico-infecciosa, se de-cidió intervención quirúrgica con reducción preoperatoria de corticoides a mínima dosis. Se realizó ileocequectomía laparoscópica con anastomosis latero-lateral manual.

Resultados: El estudio anatomopatológico confirmó la existencia de inflamación crónica sin evidenciar agentes in-fecciosos o neoplasia. El paciente presentó buena evolución postoperatoria con controles correctos hasta la fecha.

Conclusiones: Las complicaciones abdominales en pacientes sometidos a TPH se relacionan con el grado de recuperación inmunológica postrasplante.

La EICH gastrointestinal puede presentarse como vómi-tos, diarrea, dolor abdominal, hemorragia o perforación in-testinal. El diagnóstico deberá incluir infecciones (bacteria-nas, víricas o fúngicas), toxicidad tras quimio-radioterapia o efectos adversos farmacológicos.

La corticoterapia a alta dosis constituye el tratamiento más eficaz para la EICH aguda, reservando el abordaje qui-rúrgico para casos refractarios o que asocien complicaciones graves.

La sospecha de EICH deberá contemplarse en todo pa-ciente trasplantado con clínica digestiva, con el fin de preve-nir un daño crónico irreversible.

Úlcera péptica secundaria a bezoar gástrico. A propósito de un caso

Vico Arias, Ana Belén; Álvarez Martín, María Jesús; Fernández Segovia, Elena; García Navarro, Ana; Mansilla Roselló, Alfonso; Segura Reyes, Manuel; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario Virgen de las Nieves

Introducción: Los bezoar son masas duras de materiales ve-getales no digeridos, acumuladas en estomago y que pueden dar complicaciones graves como la obstrucción intestinal, hemorragia digestiva o ulceraciones de la pared gástrica.

Objetivos: Presentamos el caso de un paciente psiquiátrico con ulcus gástrico recidivante asociado a varios bezoares gás-tricos.

Material y métodos: Varón de 53 años con antecedentes de esquizofrenia no controlada, intervenido hacia años de ulcera

gástrica perforada (resección de ulcera, cierre simple y gastro-tomia para extracción de dos bezoar). Es traído a urgencias por deterioro del estado general, astenia, pérdida de peso, hematemesis y deposiciones oscuras. Analíticamente destaca anemia ferropénica intensa con Hb de 5.6 y leucocitosis. Se realiza una EDA evidenciando ulcera localizada en curvatura menor gástrica, con posible perforación a vísceras vecina sin poder aclarar posible sangrado activo por gran cantidad de contenido semisólidos. La TAC muestra engrosamiento de la pared gástrica, en cuerpo y fundus gástrico, discontinuidad de la mucosa en curvatura menor de 2.5 cm de extensión, por la que se delimita una cavidad con contenido aéreo contenido por el resto de las capas parietales y ocupación de la luz gás-trica por dos formaciones sugerentes de bezoares.

Ante estos hallazgos se decide intervención quirúrgica. Tras estabilización clínica y transfusión sanguínea se realiza relaparotomia media, evidenciado adherencia de curvatura menor al hígado, con zona de fibrosis por probable afecta-ción transmural de la ulcera. Se palpan tres tumoraciones sólidas correspondientes a bezóares. Se decide gastrectomía subtotal, resecando la ulcera y extracción de bezoar, con anastomosis gastroyeyunal mecánica y pie de asa manual con puntos sueltos.

Resultados: El paciente presenta buena evolución, siendo dado de alta al 10 día postoperatorio. La anatomía patológica informa de ulcera péptica crónica.

Conclusiones: Los bezóares pueden desarrollarse por existir factores de mala digestión por hipomotilidad gástrica, una dieta rica en vegetales en pacientes con mal estado dentario, masticación insuficiente o alteraciones psiquiátricas. En oca-siones pueden dar lugar a complicaciones como la obstruc-ción intestinal, hemorragia digestiva o como en este caso, asociarse a úlcera gástrica.

Es conocido que la incidencia de la úlcera gastroduodenal ha disminuido de forma significativa gracias al conocimien-to de la fisiopatología de la enfermedad ulcerosa, la erradi-cación de la bacteria Helicobacter pylori y al tratamiento con IBPs. Sin embargo, ante pacientes que presentan ulcera gástrica recidivante, aquellas en las que la adherencia al tra-tamiento no es segura o existan complicaciones derivadas de una úlcera (hemorragia, perforación...etc.) y /o asociadas a otros procesos como son los bezoares que también favorecen la aparición de úlcera gástrica, se debe optar por el trata-miento quirúrgico

Hernia umbilical estrangulada secundario a síndrome linfoproliferativo: a propósito de un caso

Vico Arias, Ana Belén; Pérez Durán, Carmen; Navarro Sanchez, Daniel; Notario Fernández, Pilar; Plata Illescas, Cristina; Mogollón González, Mónica; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario Virgen de las Nieves

Introducción: Las complicaciones de la hernia umbilical, son frecuentes y bien conocidas por todo cirujano, que en muchos casos requerirán intervención quirúrgica urgente. Sin embargo queremos mostrar el caso de un paciente que

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presentó una complicación de su patología herniaria como consecuencia de un síndrome linfoproliferativo no conocido.

Objetivos: Presentar el caso de un paciente con hernia um-bilical incarcerada secundario a linfoma folicular

Material y métodos: Paciente de 70 años de edad, sin an-tecedentes de interés que presenta hernia umbilical de larga data. Acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal, vómitos e imposibilidad de reducción de la tumoración umbilical. En la anamnesis, el paciente refiere dolor abdo-minal mesogástrico inespecífico desde hace meses asociado a aumento del perímetro abdominal, así como de la hernia umbilical.

A la exploracion abdominal, el paciente presentaba dolor abdominal a nivel de la hernia umbilical, de unos 4 cm de tamaño, irreductible a maniobras de taxis, por lo que se de-cide intervención quirúrgica urgente.

Una vez en quirófano, se realiza un abordaje umbilical, con apertura del saco herniario, evidenciando isquemia del asa estrangulada de unos 10 cm, y salida de líquido blanquecino en abundante cuantía así como engrosamiento del mesenterio, que presentaba múltiples nodulaciones. Se realiza resección intestinal del tramo afecto y anastomosis terminoterminal y se toman muestras para Bioquímica del líquido quiloso.

Tras el hallazgo se decide estudiar al paciente; La bio-química del líquido nos confirma el diagnóstico de líquido linfático (Triglicéridos 1270), por lo que se solicita TAC abdominal que describe múltiples adenopatías a nivel me-sentérico, retroperitoneal, iliacas bilaterales e inguinales así como esplenomegalia de 15 cm. Se realiza biopsia de adeno-patía inguinal izquierda en el mismo ingreso.

Resultados: El paciente presenta buena evolución posto-peratorio, dado de alta a los 7 días. LA A.Patológica de la adenopatá confirma la sospecha de síndrome linfoprolifera-tivo, concretamente, linfoma folicular, grado I (OMS 2008) Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente es derivado a hematología para seguimiento y tratamiento, estando actual-mente en terapia.

Discusión: La complicación de la hernia umbilical es muy frecuente, sobre todo la incarceración, debido al anillo estre-cho que normalmente presentan estos orificios herniarios. Sin embargo no podemos obviar que, a pesar de que las compli-caciones generalmente son primarias, en casos infrecuentes, puede subyacer una patología asociada que aumente el riesgo de incarceración de la hernia. Por ello queremos destacar la importancia de una buena historia clínica y a nivel intrao-peratorio, una exploración abdominal adecuada, que nos oriente la posibilidad de estar ante alguna otra causa que haya podido motivar la complicación herniaria.

Diverticulosis yeyuno-ileal extensa en paciente con diverticulitis sigmoidea aguda complicada

Vico Arias, Ana Belén; Pérez Durán, Carmen; Fernández Segovia, Elena; Notario Fernández, Pilar; Plata Illescas, Cristina; Mogollón González, Mónica; Jiménez Ríos, José Antonio

Hospital Universitario Virgen de las NievesIntroducción: Los divertículos yeyunales son pseudodi-

verticulos adquiridos que se observan en el 0.02-0.42% de los estudios radiológicos y una causa muy poco frecuente de abdomen agudo. Habitualmente asintomáticos, se estima que se producen complicaciones en un 10-20% de ellos y suelen asociarse a divertículos en otras localizaciones (esófago, estó-mago, duodeno, colon)

Objetivos: Presentamos el caso de una paciente diagnostica-da de diverticulosis yeyunoileal en el contexto de un episodio de diverticulitis aguda sigmoidea

Material y métodos: Paciente de 78 años con antecedentes de diverticulitis aguda y fistula sigmoidea que resolvió con-servadoramente. Ingresada por dolor abdominal, fiebre y nauseas, diagnosticándose de diverticulitis aguda a nivel de sigma no complicada. Durante su ingreso la paciente desarro-lló una taquicardia supraventricular, disnea e HTP, por lo que se anticoaguló, dado que no se pudo descartar mediante las pruebas de imagen un probable TEP.

Desde el punto de vista abdominal la paciente evoluciono de forma desfavorable, con anemizacion progresiva, disten-sión abdominal, vómitos y ausencia de tránsito intestinal por lo que se decide intervención quirúrgica urgente.

Se realiza laparotomía media evidenciando perforación a nivel de colon secundaria a obstrucción sigmoidea por di-verticulitis con plastrón inflamatorio que afectaba al útero, aspecto isquémico de la totalidad del colon y múltiples di-vertículos que afectaban prácticamente todas las asas intes-tinales, a partir de los 40 cm desde el ángulo de Treitz hasta íleon proximal, los cuales se encontraban llenos de sangre digerida, en probable relación a un sangrado antiguo.

Dado los hallazgos se realiza una colectomia total con cie-rre del muñón rectal, histerectomía e ileostomía terminal, sin realizar intervención sobre los divertículos yeyunales, ya que no se evidenciaban complicación actual.

Resultados: El postoperatorio de la paciente fue tórpido, con aparición de shock séptico y finalmente fue éxitus al 10º dia postoperatorio.

Conclusiones: Los divertículos de yeyuno tienen un amplio espectro de presentación, tanto en la forma crónica como en la aguda, con una gran variedad de síntomas inespecíficos que, asociado a ser una patología rara, su baja incidencia y el poco conocimiento por parte del personal médico, se diag-nostica de forma errada y tardía.

En la actualidad, contamos con diferentes recursos tec-nológicos como la TAC, y según el caso, otras ayudas diag-nósticas, como la cápsula endoscópica, la gammagrafía o la arteriografía, entre otras.

La complicación más frecuente de los divertículos yeyu-noileales es la diverticulitis con o sin perforación en el 2.3 6.4% de los casos. La diverticulitis del intestino delgado puede simular: ulcera perforada, apendicitis aguda, colecisti-tis aguda o diverticulitis colonica.

El manejo se debe enfocar según el tipo de síntomas o complicaciones con los que curse el paciente; el manejo quirúrgico es necesario en un porcentaje relativamente bajo para este tipo de enfermedad.

Los divertículos de yeyuno se deben considerar en el diagnóstico diferencial del paciente que consulta por dolor

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abdominal para así brindar mejores oportunidades de tra-tamiento.

Invaginación intestinal. A propósito de un caso

Ayllón Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva María; Peña Barturen, Catalina; Roldán Ortiz, Susana; Fornell Ariza, Mercedes; Pacheco Garcia, Jose Manuel; Castro Santiago, Maria Jesus; Fernandez Serrano, Jose LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Introducción: La invaginación intestinal es rara en los adultos, supone del 1 al 5% de las obstrucciones intestinales mecánicas. En adultos puede deberse a lesiones benignas (pó-lipos, divertículo de Meckel, postoperatorias…) o malignas. Pueden darse entre asas de intestino delgado o involucrando colon (íleon terminal a ciego, colo-cólicas).

Objetivo: Se presenta el caso clínico de una invaginación intestinal.

Material y métodos: Se presenta el caso clínico de una mujer de 36 años, intervenida 13 años antes de by pass gástrico por obesidad mórbida, que acude a urgencias por dolor abdomi-nal generalizado, vómitos y diarrea de 1 día de evolución. A su llegada presenta dolor abdominal generalizado, sin defensa ni peritonismo. En la analítica no presenta hallazgos patológicos significativos. Se realiza tomografía abdominal que objetiva masa inflamatoria a nivel de intestino delgado proximal com-patible con invaginación intestinal en relación a anastomosis de cirugía previa. Se indica intervención quirúrgica de carác-ter urgente realizándose laparotomía media y apreciándose importante dilatación de asas de delgado y una invaginación intestinal de asa común en asa alimentaria de anastomosis a pie de asa. Se desinvagina el asa intestinal sin que se aprecien signos de isquemia en la misma.

Resultados: el periodo postoperatorio cursa sin incidencias siendo dada de alta al tercer postoperatorio. En revisiones posteriores presenta evolución favorable con tránsito EGD que muestra calibre y morfología normales de asas intestina-les sin nuevos signos de invaginación.

Conclusiones: La invaginación intestinal se presenta princi-palmente como dolor abdominal con o sin signos de obstruc-ción intestinal y para su diagnóstico se emplea el TC como prueba complementaria principal. El diagnóstico diferencial debemos realizarlo con otras causas de obstrucción intestinal como síndrome adherencial, tumores primarios o metastási-cos, hernias o abscesos entre otros.

Elaboración de un protocolo hospitalario actualizado para el diagnóstico y tratamiento de la diverticulitis aguda

Fernández Segovia, Elena; Ferrer Castro, Carmen; Conde Muiño, Raquel; Huertas Peña, Francisco; Segura Jiménez, Inmaculada; Palma Carazo Pablo.Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Introducción: La diverticulitis aguda (DA) es una entidad

cada vez más frecuente. Durante los últimos años su inciden-cia ha aumentado más de un 26%, y en pacientes jóvenes este incremento supera el 80%. Es la quinta enfermedad digestiva con mayor coste sanitario.

Objetivos: Realizar un protocolo hospitalario actualizado para el manejo de diverticulitis aguda en cuanto a trata-miento antibiótico, indicaciones quirúrgicas y realización de colonoscopia.

Material y métodos: Se ha realizado una revisión de la lite-ratura para encontrar la mejor evidencia posible en cuanto a diagnóstico y tratamiento de la DA, empleando MEDLINE y Up To Date como principales fuentes de información.

Resultados: Los exámenes a realizar ante la sospecha de una DA incluyen tacto rectal, toma de temperatura, recuento leucocitario, PCR y sedimento de orina (IC). En cuanto a pruebas de imagen, la tomografía computerizada (TC) es el gold standard. (IB). En el 10% de los casos, los hallazgos de la TC son insuficientes para excluir malignidad y se recomienda una colonoscopia una vez se haya resuelto el episodio agudo (IC).

Los casos de DA no complicada se manejan inicialmente de forma conservadora. Se recomiendan pautas antibióticas que cubran microorganismos gram positivos, gram negati-vos y anaerobios. (IC)

En caso de DA complicada con abscesos de pequeño ta-maño (< 4cm) o microperforación se recomienda tratamien-to antibiótico con piperacilina-tazobactam como primera opción. (IC). Si los abscesos son de mayor tamaño, el trata-miento más apropiado es el drenaje percutáneo, siempre que el paciente esté estable y exista ventana para la punción (IB).

Está indicada la sigmoidectomía urgente en caso de fra-caso del tratamiento conservador o en caso de peritonitis difusa (IB). Si existe peritonitis difusa, no es adecuado rea-lizar cirugía sin resección colónica (IC). Tras la resección, la decisión de restaurar la continuidad del tránsito debe individualizarse (IC).

La decisión de recomendar cirugía electiva tras la recupe-ración de uno o varios episodios de DA no complicada debe ser individualizada (IB). En cuanto a los episodios de DA complicada, debe realizarse sigmoidectomía electiva una vez se hayan resuelto, ya que el resigo de recurrencia de episo-dios de similar gravedad es alto (IB).

Conclusiones: La DA es una patología cada vez más fre-cuente y con un importante impacto económico.

Los avances diagnósticos y terapéuticos facilitan una acti-tud cada día más individualizada.

Su elevada frecuentación en urgencias hace necesaria la realización de un protocolo hospitalario para conseguir un manejo unificado.

El aumento de incidencia en población joven durante los últimos años muestra la necesidad de ampliar conocimien-tos en cuanto a factores patogénicos y profilaxis.

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Diagnóstico incidental de adenocarcinoma de ciego en el contexto de eventración incarcerada. A propósito de un caso

García Fernández, Estefanía; Rubio López, José; Romera López, Ana Lucía; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario San Cecilio, Granada

Introducción: La patología herniaria constituye hoy en día una patología muy prevalente que afecta entre un 5-10 % de la población.

Se considera la tercera causa de consulta en los centros de salud dentro de los problemas gastrointestinales, y la segun-da causa de obstrucción intestinal, precisando hasta un 15% de estos pacientes una resección por necrosis intestinal.

La prevalencia de estrangulación global de las hernias se sitúa en torno al 4,5 %.

Objetivos: Describir un caso clínico donde se diagnostica de forma incidental un adenocarcinoma de ciego que no había tenido presentación clínica previa.

Material y métodos: Mujer de 88 años que acude a Urgen-cias por cuadro obstructivo en relación con eventración abdo-minal incarcerada que se extiende desde región supraumbili-cal a apófisis xifoides.

TAC abdominal : Di latación de a sa s de intest ino delgado(íleon) con líquido libre abdominal producido por una complicación de la hernia de pared abdominal donde se ve un asas de intestino delgado de pared gruesa que capta constrante así como un aumento de densidad de la grasa alre-dedor de la misma

Conclusión: obstrucción intestinal por hernia de pared ab-dominal incarcerada.

Resultados: Se interviene de forma urgente a la paciente, durante la intervención, se aprecia eventración supraumbili-cal de gran tamaño con contenido de colon derecho, colon transverso y asas de íleon en su interior, también se evidencia tumoración a nivel de apéndice cecal, adenopatías mesoileales y mesocolónicas y gran cantidad de líquido ascítico, del que se toma muestra para citología.

Se realiza ileocequectomía con anastomosis L-L mecánica y eventroplastia supraaponeurótica con 2 mallas de pariete-ne progrip.

AP: adenocarcinoma de ciego que afecta a base apendicu-lar, tipo enteroide (pT3N1bM0)

Citología negativa para células malignas.Conclusión: Pese a ser un hallazgo incidental, la interven-

ción de una patología urgente como es la eventración incar-cerada, permitió el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de-finitivo del adenocarcinoma de ciego antes de que la paciente tuviera presentación clínica del mismo.

Infrecuente presentacion de Sindrome Adherencial

Reyes Moreno, Montserrat; Plata Pérez, Ignacio; Maes Carballo, Marta; Robayo Soto, Paul Sebastián; Hidalgo Garrido, José Manuel; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, J. GuillermoHospital Santa Ana de Motril

Introducción: El síndrome adherencial se caracteriza por la presencia de bridas de consistencia variable entre dos superfi-cies de estructuras intraabdominales que pueden generar un cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal mecá-nica. Es más habitual tras procesos laparotomicos, peritonitis difusas o reintervenciones, que tras cirugía laparoscópica.

A continuación exponemos un caso diagnosticado y trata-do en el Hospital Santa Ana de Motril.

Caso clínico: Mujer, 65 años, AP de HTA y dislipemia, intervenida de colecistectomía y apendicetomía laparoscó-pica que acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal, distensión, ausencia de deposición y vómitos de 48 horas de evolución. Analítica al ingreso: Hb 16.4, PMN 4.6%, Leu-cocitosis, PCR 9.2. Ecografía/TAC abdominal: líquido libre en cantidad moderada, distensión con niveles hidroaéreos de asas de delgado que se extienden hasta la región ileal donde se aprecia cambio brusco de calibre. Diverticulosis sigmoidea.

Se interviene de urgencias realizándose laparotomía ex-ploradora infraumbilical, confirmándose los hallazgos des-critos. Sección de brida intraabdominal postapendicectomía y ligadura. La paciente evoluciona favorablemente por lo que se procede al alta hospitalaria al cuarto día postopera-torio.

Conclusiones: El síndrome adherencial es la causa más fre-cuente de íleo mecánico, asociado a la presencia de bridas de consistencia variable. Habitualmente estos pacientes debutan con cuadro de dolor abdominal, distensión y ausencia de emisión de gases o heces en los días previos, con antecedentes de intervenciones previas.

Clásicamente se definen aquellas intervenciones urgentes por cuadro peritoniticos difusos, reintervenciones, etc. las más propensas a generar esta complicación. La cirugía lapa-roscópica por el contrario no es frecuente que la produzcan.

Se han de realizar pruebas de imagen que identifiquen la causa de dicha obstrucción, como el TAC abdominal o la ecografía abdominal. La cirugía indicada en estos casos es de laparotomía exploradora, con sección de bridas y adhe-siolisis.

Invaginación intestinal de origen infrecuente como causa de obstrucción intestinal en el adulto

Moreno Arciniegas, Alejandra; Salas Álvarez, Jesús María, Camacho Ramírez Alonso; Balbuena García, Manuel; Díaz Godoy, Antonio; Díez Núñez, Ana; Mendoza Esparrell, Gloria; Campos Martínez, Francisco Javier; Vega Ruíz, VicenteHospital Universitario de Puerto Real

Introducción: La invaginación intestinal es una entidad clí-nica rara en el adulto de etiología usualmente tumoral con un alto porcentaje de malignidad. A continuación presentaremos un caso de invaginación intestinal secundaria a una identidad poco frecuente.

Caso clínico: Paciente de 41 años sin alergias conocidas ni antecedentes personales que acude a nuestro centro con cua-dro clínico de 48 horas de evolución de dolor abdominal tipo cólico y vómitos alimentarios.

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A la exploración, paciente con buen estado general, esta-ble hemodinámicamente que presenta dolor a la palpación profunda en hemiabdomen derecho, más intenso en fosa ilíaca derecha sin peritonismo.

Pruebas complementarias con elevación de reactantes de fase aguda. Ecografía y TAC abdominal donde se objetiva largo segmento de íleo terminal que se introduce con su meso a través de la válvula ileocecal hacia el colon derecho, alcanzando ángulo hepático, en relación con invaginación intestinal a nivel de la válvula ileocecal. La invaginación condiciona obstrucción intestinal de delgado retrógrada. En el extremo del segmento invaginado se aprecia una imagen de densidad grasa de 1.7 cm localizada en ángulo hepático del colon que podría corresponder a lipoma como causante de la invaginación.

Ante estos hallazgos realizamos intervención quirúrgica urgente mediante laparotomía exploratoria, donde observa-mos asas de delgado dilatadas hasta intestino medio, invagi-nación de íleon distal hasta ciego que provoca la dilatación mencionada. No impresiona al tacto de lesión neoplásica de características malignas. Realizamos hemicolectomía dere-cha con anastomosis ileocólica. Abrimos pieza quirúrgica, objetivando 15 cm de ileon invaginado en ciego con lipoma de 2 cm en su extremo. La anatomía patológica de la pieza resecada muestra una invaginación intestinal con intenso edema, congestión vascular y lesión compatible con lipoma.

La paciente presenta buena evolución postoperatoria, siendo dada de alta al séptimo día.

Conclusiones: La invaginación intestinal del adulto ocupa el 5% del total de casos de invaginación intestinal, siendo el 52% de ellas en intestino delgado y un 30% de origen maligno. La prueba diagnóstica de elección es la TC abdominal. El trata-miento definitivo es quirúrgico en el adulto debido a la alta prevalencia de perforación tras maniobras de desinvaginación endoscópica. Se debe tomar en cuenta como causa infrecuen-te de obstrucción intestinal una invaginación secundaria a una lesión benigna como puede ser un lipoma.

Manejo diagnostico y terapeutico del Sd. de Lynch

Reyes Moreno Montserrat, Robayo Soto Paul, Plata Pérez Ignacio, Maes Carballo Marta, Vázquez Barros Pablo, Ferrer García Juan GuillermoHospital Santa Ana de Motril

Introducción: El cáncer colorrectal hereditario no polipó-sico, llamado Síndrome Lynch es la forma más común. Se suele presentar en edades tempranas de la vida, en diversos miembros de la familia.

Caso clínico: Mujer, 63 años, AP de Cáncer colorrectal intervenido, histerectomizada con doble anexectomía por cáncer de endometrio. Acude a consulta por hallazgo de neoplasia en colon derecho y tumoración mamaria derecha. Colonoscopia: pólipo en válvula ileocecal. Anatomía pato-lógica: adenocarcinoma infiltrante. TAC toraco-abdominal: lesión espiculada en CIInt mama derecha, Biopsia: carcinoma ductal infiltrante.

Se realiza Hemicolectomía derecha, tumorectomía y

BSGC, resultado positivo intraoperatorio, se amplía lin-fadenectomía axilar derecha. Alta hospitalaria al 6º día postoperatorio.

Conclusión: El síndrome de Lynch presenta una prevalencia del 1- 5% de todos los canceres colorrectales. Se caracteriza por tener una herencia autosómica dominante, las mutacio-nes en las líneas germinales de los genes MLH 1 y MSH2, representando el 90% de las mutaciones asociadas a esta enfermedad.

Suele presentarse entre los 40-45 años de edad, con pre-dilección por el lado derecho del colon, de forma aislada o asociado a otras neoplasias como endometrio, ovario, intes-tino delgado, páncreas, gástrico, renales, sistema nervioso central. Es característico la sincronicidad en estas neoplasias y de lesiones en otras localizaciones posteriores a la resolu-ción del cáncer colorrectal.

El diagnostico sindrómico se realizará al evaluar los Cri-terios de Amsterdam o Bethesda revisados o al someter a la familia a estudio genético para corroborar la inestabilidad de microsatélites.

Las opciones de tratamiento oscilan desde una proctoco-lectomia total a la hemicolectomía, en función de cada caso. Se ha de realizar seguimiento con colonoscopia cada 2-3 años y ecografía transvaginal periódica para despistaje de cáncer de endometrio.

Carcinoma papilar de tiroides en el seno de un Quiste del Conducto Tirogloso

García del Pino, Beatriz; Gonzalez Benjumea, Paz; Rodriguez Padilla, Angela; Escoresca Suárez, Ignacio; Beltrán Miranda, Pablo; Perea Sánchez, María José; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jimenez

Introducción: El quiste del conducto tirogloso es la enfer-medad congénita cervical más frecuente (7% de la población general). Enfermedad benigna que presenta degeneración maligna en el 1-1,6% de los casos, siendo el carcinoma papilar de tiroides la estirpe histológica más común (78-85%) seguido por el carcinoma de células escamosas (5%).

El cáncer de tiroides asentado en el quiste del conducto tirogloso es una patología poco frecuente, poco sintomática y de difícil identificación. Puede manifestarse como una masa cervical anterior de rápido crecimiento, fija, indurada e irregular.

Objetivos: Presentar el caso de una mujer de 43 años que acude a consultas de ORL por tumoración centro-cervical asintomática de semanas de evolución. A la exploración masa gomosa e indolora con lateralización derecha.

Material y métodos: Se realiza TC cervical que describe una lesión compleja sólido-quística de 42mm de diámetro sugestiva de neoplasia vs tejido tiroideo ectópico con quiste congénito asociado.

Se decide intervención quirúrgica por parte de ORL reali-zándose exéresis de formación quístico-sólida y zona sólida dependiente de lóbulo tiroideo piramidal.

La Anatomía Patológica informa de QCT con reacción

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inflamatoria gigantoceluclar tipo cuerpo extraño. Carcino-ma papilar de tiroides de 1,5 x 2 cm con áreas de calcifica-ción.

Resultados: Se deriva a consultas de Cirugía decidiéndose reintervención programada realizándose vaciamiento gan-glionar cervical bilateral de compartimentos II-III y tiroidec-tomía total.

La Anatomía Patológica informa microcarcinoma papilar de 0,8 mm en LTD con metástasis de carcinoma en 1 de 14 ganglios del compartimento derecho (pT1aN1a).

Conclusiones: El cáncer de tiroides asentado en QCT es una patología poco frecuente con un limitado número de casos reportados en la literatura por lo que no existe consenso definitivo en cuanto a su manejo y tratamiento óptimo.

Algunos autores recomiendan PAAF ecoguiada de todas las tumoraciones cervicales y otros en nódulos mayores de 15mm. Si la citología es sugestiva o positiva para carcinoma, se debe realizar un TC y/o RMN con gadolinio para evaluar grado de invasión local, de lesiones tiroideas y de metástasis cervicales.

Las opciones terapéuticas abarcan desde la tumorectomía hasta la tiroidectomía total asociada al procedimiento de Sistruck (escisión radical en bloque del conducto tirogloso) observando un aumento significativo de la supervivencia a 10 años en los pacientes sometidos a SP en comparación con aquellos a los que se realiza escisión simple del QCT (100% y 75% respectivamente).

Aneurisma de arteria esplénica como causa infrecuente de hemoperitoneo

Reyes Moreno, M.; Robayo Soto, P.S.; Plata Pérez. I.; Maes Carballo, M.; Ferrer García, J.G.; Martín Díaz, M.Hospital Santa Ana de Motril

Introducción: Los aneurismas viscerales son infrecuentes, el más frecuente de todos, el aneurisma de arteria esplénica (60 %), seguido de otras localizaciones: arteria hepática, me-sentérica superior, tronco celíaco, gástricas y gastroepiplocias, intestinales, pancreáticas o pancreaticoduodenales y mesenté-rica inferior.

Es por ello por lo que a continuación exponemos un caso diagnosticado y tratado en nuestro centro.

Caso clínico: Mujer, 44 años, AP de miomas uterinos. Acude a Urgencias por cuadro sincopal y pérdida de cono-cimiento asociado a dolor súbito abdominal. Analítica: Hb 10.2, leucocitosis con desviación izquierda. TAC abdominal: hematoma en el hilio esplénico con signos de sangrado activo en su interior, compatible con seudo/aneurisma de la arteria esplénica, malformación vascular o neoplasia, con afectación del polo inferior del bazo.

Se realiza laparotomía exploradora advirtiéndose hemo-peritoneo de gran cuantía, e identificándose punto de san-grado activo a nivel de arteria. Se realiza pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía. Estancia en UCI con buena evolución en postoperatorio inmediato, infección superficial de herida quirúrgica que se resolvió mediante curas locales

y antibioterapia domiciliaria, se procedió al alta hospitalaria al 8º día postoperatorio.

Discusión: La incidencia de los aneurismas de arteria es-plénica es de 1 %, con mayor tasa en sexo femenino y edad adulta. Factores predisponentes relacionados: fibrodisplasia de la arteria esplénica, hipertensión portal asociado a espleno-megalia, embarazo o arterioesclerosis.

Cursan con sintomatología silente, o se asocia a dolor en hipocondrio izquierdo, epigastrio, el mayor peligro de los mismos es la rotura, pudiendo ser: a peritoneo; a estómago; hemosuccus pancreáticos, dolor cólico abdominal y elevación de amilasa; o vena esplénica con fistula arteriovenosa. Facto-res de riesgo de rotura no se conocen con exactitud y pueden ser variables, riesgo de esta complicación entre un 0.5% y un 10%. Más frecuentes en mujeres embarazadas en la cual puede alcanzar una mortalidad de hasta un 75%.

El diagnóstico puede establecerse por la presencia de una calcificación redondeada en el territorio de la arteria esplé-nica (70%), se han de realizar otras pruebas de imagen como TAC abdominal, aortografía abdominal y angio-RNM de aorta abdominal y ramas viscerales. En ocasiones es posible, que el diagnostico se realice intraoperatoriamente en caso de situación emergente por shock hemodinámico o con TAC abdominal con contraste IV donde se constate el san-grado activo de la misma.

En el caso de efectuar un diagnostico diferido podemos abordar un tratamiento mediante laparotomía y exéresis, resección o exclusión del aneurisma; o bien, terapéutica percutánea con colocación de stent recubierto o emboliza-ción. En estos casos, la vía laparoscópica es una alternativa excelente y poco agresiva, pero requiere la experiencia de un cirujano experimentado. En los casos de hemoperitoneo e inestabilidad hemodinámica o shock, el abordaje debe ser laparotómico para estabilización precoz del paciente y esple-nectomía. En nuestro caso fue necesario asociar pancreatec-tomía corporocaudal para garantizar la misma.

El resultado anatomopatológico definitivo confirmara los hallazgos apreciados en imágenes complementarias e intrao-peratoriamente.

Tumoración abdominal aislada como presentación infrecuente de fibromatosis mesentérica

Reyes Moreno, M.; Plata Pérez, I.; Robayo Soto, P.S.; Maes Carballo, Marta; Herrera Fernández, F., Martín Díaz, M.; Ferrer García, J.G.Hospital Santa Ana de Motril

Introducción: La fibromatosis mesentérica es forma infre-cuente de proliferación fibroblástica de características histoló-gicas benignas, crecimiento rápido local, afectando al mesen-terio de intestino delgado. Presentaciones clínicas: asociadas al Síndrome de Gadner o más infrecuentemente como masa tumoral intraabdominal aislada.

A continuación presentamos un caso diagnosticado y tra-tado en nuestro centro, Hospital Santa Ana de Motril.

Caso clínico: Varón, 52 años, AP: HTA, Hipotiroidismo, fibromialgia, bocio multinodular y alergia a múltiples fárma-

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cos no esteroideos. Acude a consulta externa por molestias abdominales de 6 meses de evolución y sensación de saciedad precoz. Analítica: normal incluidos marcadores tumorales. TAC abdominal: masa de 15,7 x 11,7 x 23,4 cms de diámetro que parece depender de la raíz del mesenterio, heterogénea, márgenes bien definidos.

Se realiza resección tumoral asociada a duodenoyeyunos-tomía latero- lateral transmesocolica. Anatomía patológica: fibromatosis mesentérica intraabdominal que infiltra capas más externas de la pared intestinal de 24 cms de diámetro. El paciente evoluciona favorablemente por lo que se procede al alta hospitalaria al 11º día postoperatorio.

Conclusión: Las fibromatosis son un amplio grupo de proli-feraciones fibrosas histológicamente benignas, de crecimiento lento y localmente invasivo a pesar de lo cual no metastati-zan.

Causa más frecuente de tumor primario en mesenterio: subtipo de tumor desmoide, la fibromatosis mesentérica, su aparición es extremadamente rara en la población general, con una incidencia del 0,03%, frecuencia de hasta un 25 % en síndrome de Gadner. Su localización es más frecuente: mesenterio de intestino delgado, mesocolon transverso, liga-mento gastrohepatico y gastroesplénico.

La etiología es desconocida, se ha investigado la posible relación entre mutaciones específicas del gen APC y la for-mación de tumores desmoides en pacientes con síndrome de Gardner. Otros factores de riesgo: traumatismos, cirugía abdominal previa, aumento del estímulo estrogénico.

Clínica se basa en la aparición de una tumoración aislada, dolor o sensación de plenitud abdominal que, debido a su rápido crecimiento y a la movilidad del mesenterio, suelen alcanzar gran tamaño antes de producir clínica al compri-mir estructuras vecinas.

El diagnóstico mediante ecografía abdominal y TAC, esta última, técnica de elección, confirmando heterogeneidad de la masa, localización mesentérica, la relación con es-tructuras vasculares y parenquimatosas. Estudio del colon con enema opaco y/o endoscopia digestiva baja debido a la frecuente asociación de fibromatosis mesentérica y síndrome de Gardner.

No es posible establecer un diagnóstico preoperatorio con exactitud, está justificada la realización de una laparotomía exploradora. El pronóstico, nunca metastatiza e histopatoló-gicamente benignidad, tiene comportamiento que implica una tendencia a la infiltración de los tejidos adyacentes y a la alta frecuencia de recidiva.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica. Debido a la capacidad de infiltración local, es frecuente la exéresis incompleta de la lesión y la aparición de recidivas locales, por lo que se han intentado tratamientos adyuvan-tes. El uso de radioterapia, quimioterapia, antiestrógenos, antiinflamatorios no esteroideos o indometacina, ha tenido resultados contradictorios.

Diagnóstico postquirúrgico de carcinoma de mama bilateral sincrónico

Robayo Soto, Paúl; Plata Pérez, Ignacio; Maes Carballo, Marta; Reyes Moreno, Montserrat; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, GuillermoHospital Santa Ana de Motril. Granada.

Introducción: El cáncer de mama bilateral se presenta con una frecuencia que oscila entre el 0,2 y el 6,5%, siendo la forma más frecuente la metacrónica. Sin embargo, la forma sincrónica es una entidad rara cuya incidencia se estima entre el 1 y el 2,6%.

Caso clínico: Mujer de 70 años con amputación abdomi-noperineal hace 13 años por adenocarcinoma de recto como antecedente, que presenta ulceración cutánea en mama dere-cha y tumoración mamaria bilateral retroareolar desde hace 4 años. Exploración física: mama derecha con ulceración y tumoración de 10 cm, mama izquierda con tumoración de 14 cm, con pezones retraídos en ambas mamas. Ecografía y mamografía sugerentes de tumoración vascular, axilas sin adenopatías. PAAF con ausencia de malignidad. Se interviene quirúrgicamente realizando mastectomía bilateral. Diagnós-tico anatomopatológico: Mama derecha: carcinoma papilar infiltrante de 7 cm con áreas de carcinoma micropapilar grado 2. Margen de resección libre. Mama izquierda: carcino-ma mucinoso de 9 cm con áreas de carcinoma micropapilar grado 2. Margen de resección libre. Receptores hormonales positivos. HER2 negativo. Se plantea linfadenectomía axilar bilateral y anastrozol. La paciente rechaza el tratamiento propuesto.

Discusión: El diagnóstico de cáncer de mama se realiza con el empleo de métodos diagnósticos por imagen e histológicos. La mamografía tiene una sensibilidad próxima al 90% y una especificidad superior al 95%. El 10-15 % de los cánceres de mama no se detectan con una mamografía. La ecografía es una técnica diagnóstica que complementa a otras. La PAAF tiene una sensibilidad del 87%. Los falsos negativos oscilan entre el 4 y el 10%.

En nuestro caso no se detecto malignidad con las prue-bas complementarias. Sin embargo ningún procedimiento diagnóstico tiene el 100% de precisión. Ante la sospecha y el aspecto de las lesiones se intervino quirúrgicamente.

Fibroadenoma Juvenil Gigante

García del Pino, Beatriz; Gonzalez Benjumea, Paz; Delgado Morales, Mariela ;Becerra Gonzalez, Miguel; Beltrán Miranda, Pablo; Martín García de Arboleya, Rocío; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jimenez

Introducción: Los fibroadenomas son lesiones mamarias más frecuentes durante la adolescencia (70% de las neoplasias mamarias en adolescentes y mujeres adultas jóvenes). Son procesos hiperplásicos proliferativos de los conductos ma-marios terminales y del estroma intralobular y extralobular, formados por tejido conectivo y graso.

Souba clasif ica los Fibroadenomas en Fibroadenoma

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Común (2-3cm) constituye el 80% de estas lesiones; Fi-broadenoma Pequeño (3-4cm); Fibroadenoma Intermedio (4-5cm) y Fibroadenoma Gigante de la adolescencia y la perimenopausia.

Son lesiones generalmente asintomáticas que se presentan como masas bien delimitadas, móviles y de consistencia elástica.

Objetivos: Presentar el caso de mujer de 20 años que pre-senta quemadura en mama izquierda en la infancia pendiente de cirugía reconstructiva. Menarquia a los 11 años. No ACO ni embarazos.

Material y métodos: Valorada en consultas por apreciar tu-moración en mama derecha dolorosa de meses de evolución.

Se realiza ecografía mamaria BI-RADS III de MD por le-sión sólida palpable en cuadrante inferoexterno de casi 6cm con características ecográficas de benignidad altamente sugestivo de Fibroadenoma.

La paciente rechaza intervención quirúrgica y control ecográfico.

Vuelve a consultar 7 meses después por aumento progresi-vo de la tumoración, proponiendo nuevamente intervención quirúrgica que acepta.

Resultados: Intervención quirúrgica: Incisión en semiluna en confluencia de cuadrantes inferiores. Se aprecia tumora-ción encapsulada de 14 cm de fácil disección que se reseca.

La Anatomía Patológica informa de tumor mamario de 330 gramos y 11,5cm de diámetro máximo aparentemente encapsulada y con superficie de corte homogénea de colo-ración gris-pardusco compatible con Fibroadenoma Juvenil.

Conclusiones: El FAD juvenil gigante es un subtipo infre-cuente de FAD juvenil (0,5-2% de todos los FAD) que difiere del resto en su presentación clínica y aspecto histológico. Se caracteriza por ser una masa mamaria bien circunscrita, no dolorosa y de crecimiento rápido, con un tamaño mayor de 5cm de diámetro o más de 500g de peso.

Tumor bien encapsulado que histológicamente se carac-teriza por elevada celularidad estromal, con un patrón de crecimiento pericanalicular, hiperplasia epitelial de los con-ductos y fibrosis del estroma.

El diagnóstico diferencial debe incluir otros tipos de lesiones mamarias como procesos inflamatorios, lesiones proliferativas benignas como hipertrofia virginal o juvenil, lipomas, enfermedad fibroquística, hamartomas, y el tumor filodes.

No se han reportado casos de degeneración maligna de los FAD gigantes, su tratamiento de elección es la cirugía, nece-saria para el estudio histológico completo, siempre teniendo en cuenta el resultado estético y la protección la unidad mama, areola y pezón.

Dolor crónico tras cirugía inguinal secundario a atrapamiento de nervio iliohipogástrico

Gamero Huamán, Jean Carlo; Naranjo Fernández, Juan Ramón; Valera Sánchez, Zoraida; Domínguez Amodeo, Antonio; Curado Soriano, Antonio; Navarrete de Carcer, Enrique; Oliva Mompeán, Fernando

Hospital Universitario Virgen MacarenaIntroducción: La inguinodinia post inguinoplastia inguinal

es una complicación importante e incapacitante para el pa-ciente, donde una de las causa es la neuralgia por atrapamien-to nervioso Los nervios afectados podrían ser el iliohipogás-trico (80%), ilioinguinal y la rama genital del genitofemoral, con etiología inflamatoria o mecánica como serían el daño o ligadura de un nervio con la sutura, con la malla o con la fibrosis. Y donde este porcentaje aumenta tras la cirugía de hernia inguinal recidivada.

Objetivo: Presentar actuación en un paciente intervenido hernia inguinal L3R e implante de malla de polipropileno.

Material y métodos: Revisión tras cirugía en el primer mes refiere dolor tipo punzante inguinal que aumenta con el ejer-cicio y deambulación, además presenta pequeña tumoración que no cambia con las maniobras de hiperpresión abdominal, tras tres meses no ha mejorado con el consumo de AINES ni con la asociación de opioides menores, ante lo cual se inicia estudio con prueba de imagen y se remite a la Unidad del Dolor, uso de amitriptilina. TAC evidencia un pequeño se-roma 3 cm, concluyendo cambios en relación a la cirugía, sin recidiva ni meshoma. Revisión de 6 meses con persistencia del dolor y planteamos cirugía.

Resultados: Intervención quirúrgica con exploración del canal inguinal donde se encuentra el nervio iliohipogástrio atrapado con un punto de sutura irreabsorbible a la aponeu-rosis del oblicuo mayor. Se realiza resección de nervio afec-tado, no precisa de explante protésico, sin recidiva. Alta sin complicaciones y actualmente asintomático

Conclusiones: El dolor post operatorio suele mejorar con analgésicos como paracetamol y AINES, dentro de los prime-ros meses post quirúrgicos, sin embargo, ante la ausencia de mejoría o respuesta parcial, descartando causas inflamatorias por pruebas de imagen, se debe sospechar afectación nerviosa y decidir no pasando más de seis meses, siguiendo este algo-ritmo de manejo.

Manejo de la inguinodinia como complicación de hernioplastia inguinal

Gamero Huamán, Jean Carlo; Naranjo Fernández, Juan Ramón; Valera Sánchez, Zoraida; Domínguez Amodeo, Antonio; Curado Soriano, Antonio; Navarrete de Carcer, Enrique; Oliva Mompeán, FernandoHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: El dolor inguinal como complicación rele-vante tras la cirugía de la hernia inguinal, repercutiendo en la calidad de vida. Afecta al 10% de pacientes intervenidos. El dolor de intensidad leve a moderada cede en los dos primeros meses, periodo aceptable, mientras que el dolor de intensidad moderada - severa durante más de dos meses debe considerar-se patológico y precisa un manejo del mismo.

Objetivo: Presentar nuestro protocolo de actuación en in-guinodinia tras hernioplastia inguinal.

Material y método: Casos agudos con dolor incoercible en el postoperatorio inmediato no controlable con analgesia, la causa principal atrapamiento nervioso, optamos por cirugía

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durante la primera semana, revisión de la cirugía y neurecto-mia. Moderado – severo durante los tres primeros meses, vi-gilancia, tratamiento farmacológico, analgesia convencional, pudiendo asociarse opioides menores y valorando la existen-cia de dolor tipo neuropático, donde escalamos neurolépticos. Persistente tras tres meses, descartamos recidiva mediante exploración y ecografía, si en esta no existen hallazgos TAC – RMN, descartando recidiva o existencia de meshoma, en caso de recidiva cirugía con reparación herniaria asociando triple neurectomia. Si no existen hallazgos en pruebas de imagen y en caso de meshoma medidas conservadoras remi-tiendo al paciente a la Unidad del dolor valorando medidas intervencionistas, si no existe mejoría, planteamos en 6 meses cirugía, mediante triple neurectomia y en el meshoma el ex-plante protésico y triple neurectomia.

Resultados y conclusiones: La opción más efectiva en ingui-nodinia aguda incoercible es la revisión quirúrgica precoz, evitando cronificación, inguinodinia leve moderada superior a tres meses iniciamos tratamiento con neurolépticos y tra-tamiento multidisciplinario remitiendo a Unidad del dolor. Sólo tras valoración de seis meses sin respuesta a medidas conservadoras planteamos cirugía, neurectomía que reali-zamos completa y no selectiva, mediante abordaje abierto anterior, explante protésico en meshoma o dolor combinado asociado prótesis. Valoramos abordaje laparoscópico transab-dominal si existe reparación previa laparoscópica tipo TEP-TAPP con lesión neural bajo fascia transversalis.

Fallo hepático agudo sobre injerto normofuncionante

Blanco Elena, Juan Antonio; Pitarch Martínez, María; Sánchez Pérez, Belinda; Fernández Aguilar, José Luis; León Díaz, Francisco Javier; Pérez Daga, José Antonio; Cabañó Muñoz, Daniel Jesús; Nicolás de Cabo, Sara; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: El fallo hepático fulminante es una rara entidad definida por insuficiencia hepática con encefalopatía en un periodo menor de 8 semanas en pacientes previamente sanos. Sus causas son variadas, siendo las más frecuentes las hepatitis virales, critogenéticas y la toxicidad farmacológica. A menudo genera un fracaso multiorgánico lo que conlleva una elevada mortalidad.

Caso clínico: Mujer de 26 años, con antecedente de enfer-medad de Wilson que requirió trasplante hepático 8 años antes, con retrasplante precoz por trombosis arterial. Durante el seguimiento el injerto permanece normofuncionante.

Ingresa de forma urgente por fallo hepático agudo con biopsia no concluyente, serologías habituales negativas y único antecedente de consumo reciente de AINEs, siendo esta la sospecha etiológica inicial.

Evolución desfavorable presentando insuficiencia renal y hepática grave junto a hemorragia digestiva. Dada la irre-versibilidad se decide su inclusión en lista preferente regio-nal para retrasplante.

Tras el retrasplante la función hepática es excelen-te y las alteraciones restantes se corrigen con manejo

intensivo,siendo alta sin más complicaciones a las tres sema-nas. Durante el seguimiento se mantiene asintomática y con buena función del injerto.

En uno de los estudios serológicos realizados se encontra-ron anticuerpos anti-VHE, confirmando su relación con el cuadro tras la positividad de PCR de RNA- VHE.

Discusión: En el contexto de un fallo hepático fulminante la única opción terapéutica es el trasplante hepático urgente. Aunque los resultados de un retrasplante son peores, no debe ser una limitación tener un trasplante previo, debiendo indi-vidualizarse para cada caso la indicación. En el caso presenta-do, la indicación vino dada por ser una situación irreversible sin causa clara inicial en una paciente joven y con un injerto con buena función previa.

Por otro lado, la infección por VHE es infrecuente en países industrializados, si bien debe ser considerada tras descartar otras etiologías de fallo hepático agudo.

Carcinoma neuroendocrino de recto-ano con enfermedad a distancia

Martínez Mojarro, Rocío; Delgado Morales, Mariela; García del Pino Beatriz; González Benjumea, Paz, Espinosa Guzmán, Eduardo; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: Los tumores anales constituyen el 4% de todos los cánceres del tracto digestivo inferior.

El carcinoma neuroendocrino anorrectal representa una neoplasia agresiva con alta tasa de mortalidad. Ayudarán al diagnóstico y al estudio de extensión la recto-colonoscopia, ecoendoscopia, TAC, RMN y PET.

Los síntomas más frecuentes son la rectorragia y proctal-gia, pudiendo aparecer dolor abdominal y diarrea. Existen casos asintomáticos.

Objetivos: Presentar el caso de un paciente con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de localización infrecuente

Material y métodos: Varón de 56 años, remitido desde Aten-ción Primaria por proctalgia intensa continua de dos meses de evolución. El dolor aumentaba con la defecación, llegando a ser incapacitante.

La exploración física evidenció fisura anal crónica poste-rior con imposibilidad de una adecuada exploración, por lo que se decidió exploración bajo anestesia objetivándose un pólipo sésil de 3 cm en línea pectínea, coloración pardusca y consistencia elástica. Se realizó polipectomía.

El estudio anatomopatológico informó carcinoma neu-roendocrino de ano.

En estudio de extensión (TAC- RMN): metástasis pul-monar en lóbulo superior derecho. Metástasis hepáticas en segmentos II, III, VII. Invasión de la grasa mesorrectal y nu-merosas adenopatías mesorrectales.

Resultados: Ante los hallazgos obtenidos se decidió reinter-vención mediante laparoscopia e incisión en huso perianal realizando amputación abdominoperineal y colostomía terminal (dejando prótesis de polipropileno en colostomía). Colocación de drenajes en pelvis y pericolostomía

Se evidenció hígado neoplásico con mayor afectación de

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lóbulo izquierdo y metástasis aislada en lóbulo derecho, sin implantes peritoneales.

Resultado anatomopatológico: carcinoma neuroendo-crino invasor de recto con 10/14 ganglios metastásicos (pT-3N2bMx). Ano con carcinoma neuroendocrino polipoide infiltrante.

Conclusiones: Esta entidad es poco frecuente y de mal pro-nóstico. La mayoría presentan enfermedad a distancia en el momento del diagnóstico, siendo fundamental un diagnós-tico precoz.

El tratamiento quirúrgico no suele ser curativo, se realiza como acto paliativo en los pacientes en estadio IV de la en-fermedad

Shock cardiogénico por rotura de carcinoma hepatocelular

Martínez Mojarro, Rocío; García del Pino, Beatriz; González Benjumea, Paz; Pérez Quintero, Rocío; Bejarano González-Serna, Daniel; Alba Valmorisco, Marcos, Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: El hemoperitoneo asociado a rotura no trau-mática de un carcinoma hepatocelular (CHC) es infrecuente, aunque puede llegar a ser fatal, constituyendo una urgencia vital, con una tasa de mortalidad del 50%.

La rotura espontánea de CHC constituye una forma de presentación más frecuente en países donde la infección por VHB supone el principal factor etiológico, siendo un evento excepcional en nuestro entorno, con una prevalencia menor del 2%. Esto es porque el CHC suele asentar sobre hígados cirróticos, diagnosticados en otro contexto clínico y en paí-ses con importantes programas con detección precoz.

Objetivos: Presentar el caso de un paciente con una un debut infrecuente de carcinoma hepatocelular.

Material y métodos: Paciente varón de 75 años fumador de 180 paq/año con EPOC, hipertrigliceridemia y cardiopatía isquémica pendiente de cateterismo.

Acude a urgencias por disnea progresiva acompañada de epigastralgia tipo cólico con cortejo vegetativo en cada epi-sodio de dolor. Presenta empeoramiento con inestabilidad hemodinámica y es ingresado en UCI realizándose cate-terismo urgente por SCASEST en el contexto de un shock cardiogénico.

Resultados: Se realiza laparotomía media suprainfraumbi-lical observando hemoperitoneo masivo y sangrado activo a nivel de lóbulo hepático izquierdo por probable lesión previa subcapsular.

Se toma muestra del borde de la lesión. El sangrado cede tras realización de hemostasia con puntos de vicryl y aplica-ción de tachosil sobre la zona de sutura. Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal y colocación de dos drenajes aspi-rativos.

Estudio anatomopatológico: material necro-hemorrágico con células de carcinoma, compatible con CHC.

Conclusiones: La rotura espontánea de CHC es una urgen-

cia vital. El shock cardiogénico por bajo gasto es una situa-ción excepcional.

El tratamiento de estos pacientes en situación aguda es quirúrgico. Ha evolucionado desde la ligadura de la arteria hepática (con alta tasa de morbimortalidad) hasta la emboli-zación intraarterial asociada a la cirugía.

Perforación de sigma tras infección por Clostridium Perfringens

Rodríguez Padilla, Ángela; González Benjumea, Paz; Pérez Quintero, Rocío; Martínez Mojarro, Rocío; Alba Valmorisco, Marcos; Rada Morgades, Ricardo; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: Clostridium perfringens es uno de los pa-tógenos bacterianos más ampliamente distribuidos en el ambiente debido a su capacidad de formar esporas, encon-trándose comúnmente en la flora intestinal de humanos y animales. Se trata de un bacilo Gram-positivo anaerobio con una virulencia atribuida a la producción de toxinas.

La infección se relaciona con trastornos intestinales que pueden ocasionar desde una intoxicación alimentaria leve con diarrea hasta una enterocolitis necrosante

Objetivos: Presentar un caso poco frecuente de perforación intestinal, indicando la clínica sugestiva que debe hacernos pensar en esta etiología.

Material y métodos: Paciente varón de 51 años con antece-dentes de carcinoma epidermoide de hipofaringe tratado me-diante cirugía-adyuvancia y trasplante hepático por cirrosis alcohólica.

Acude por dolor abdominal asociado a deposiciones dia-rreicas, presentando abdomen distendido, timpánico y con leve dolor a la palpación.

Resultados:- TC abdominal en el que se objetiva dilatación de marco

cólico con cambio de calibre en recto-sigma.- Colonoscopia con hallazgos compatibles con colitis

pseudomembranosa.- Coprocultivo positivo Clostridium Perfringens.Dados los hallazgos se instaura tratamiento antibiótico

con Ertapenem, presentando una evolución tórpida con empeoramiento de su estado general, aumento de distensión abdominal, náuseas y vómitos. Se realiza un nuevo TC en el que se visualiza neumoperitoneo.

Por ello se decide intervención quirúrgica realizándose una sigmoidectomía con colostomía y fístula mucosa.

Dado la buena evolución es dado de alta.Conclusión: La enterocolitis necrosante es causada por C.

perfringens tipo C productor de ß-toxina, con una tasa de mortalidad de hasta el 40%.

Afecta a edades extremas de la vida y a población hospita-lizada y/o institucionalizada.

Clínicamente se caracteriza por dolor abdominal agudo asociado a diarrea sanguinolenta, nauseas/vómitos pudien-do evolucionar a la perforación intestinal con peritonitis y shock séptico.

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Los estudios anatomopatológicos revelan un proceso ulcerativo de la mucosa intestinal con formación de pseudo-membranas de epitelio desprendido.

Perforación de sigma tras traumatismo cerrado

González Benjumea, Paz; Rodríguez Padilla, Ángela; Martínez Mojarro, Rocío; Pérez Quintero, Rocío; Martín García-Arboleya, Rocío; Becerra González, Miguel; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: Los traumatismos abdominales se clasifican según el mecanismo de producción en cerrados o abiertos. En los cerrados se ven afectadas con mayor frecuencia vísceras sólidas, mientras que en los abiertos se lesionan más las vís-ceras huecas.

La incidencia de traumatismo abdominal cerrado ha au-mentado en los últimos años por el aumento de accidentes de tráfico y uso de cinturones de seguridad.

Los órganos afectados con mayor frecuencia son hígado y bazo, e infrecuentemente colon.

Objetivos: Presentar el caso de un paciente con complica-ción abdominal postraumática. Muchas veces las lesiones pasan inadvertidas por la sintomatología confusa, por lo que es necesario un adecuado manejo inicial y seguimiento estre-cho de estos pacientes.

Material y métodos: Varón de 76 años que ingresa por accidente de tráfico presentando hipotensión y abdomen dis-tendido con defensa a la palpación en vacío derecho. En TC abdominal presenta contusión de arteria mesentérica inferior, perforación de sigma distal y hematoma en pared abdominal lateral derecha con herniación parcialmente contenida.

Resultados: Mediante laparotomía urgente se visualiza he-moperitoneo con sección completa de sigma sin peritonitis fecaloidea y herniación lumbar derecha por desinserción de musculatura de pared abdominal a cresta iliaca. Se realiza ligadura de mesosigma y sigmoidectomia con Hartmann y colostomía en flanco izquierdo.

Evolución favorable, por lo que el paciente es dado de alta y valorado posteriormente en nuestras consultas, siendo candidato a reparación hernia lumbar postraumática.

Conclusiones: El diagnóstico tardío de las lesiones conlleva mayor morbimortalidad.

El uso de pruebas de imagen ayuda al diagnóstico. Sin embargo, su empleo sistemático no está justificado en trau-matismos leves, especialmente en pacientes jóvenes, en los que se recomienda estudio ecográfico inicial y observación 12-24h.

Son criterios para tratamiento quirúrgico urgente la pe-ritonitis localizada/difusa, isquemia intestinal, aneurisma aórtico complicado y extravasación de contraste entre otros.

Metástasis secundaria a carcinoma epidermoide anal

Delgado Morales, Mariela; García del Pino, Beatriz; González Benjumea, Paz; Pérez Quintero, Rocío; Martín García-Arboleya Rocío; Candón Vázquez, Juan; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: Menos del 5% de neoplasias gastrointestina-les. Aumento de incidencia actualmente.

VPH 16, 18, 31 causa importante. Heridas perianales cró-nicas y tractos fistulosos predisponen. Puede estar asociado a mala higiene, irritación anal crónica, inmunosupresión o condiloma acuminado. 30% presentan enfermedad metastá-sica al diagnóstico.

Objetivos: Presentar el caso de una paciente con diagnósti-co de carcinoma epidermoide anal que debuta en evolución con metástasis inguinal.

Material y métodos: Mujer de 77 años con dolor y prurito de meses de evolución en ano, con lesión ulcerada y fisura posterior de margen anal, sin aspecto de neoplasia, con trata-miento conservador. Ante empeoramiento, exploración qui-rúrgica, que impresiona de Paget evolucionado o enfermedad de Bowen, y biopsia.

AP: carcinoma epidermoide infiltrante, por ello se decide realizar estudio de extensión mediante colonoscopia, TC to-racoabdominal y RNM pélvica.

Resultados: Tc: esteatosis hepática focal y RNM: estadío II ( T2 N1 M0). Colonoscopia sin signos neoplásicos, con citolo-gía de epitelio escamoso con displasia de alto grado.

Se decide RTQT, con mejoría local de la lesión tras trata-miento.

En una de las revisiones, palpamos adenopatía inguinal que biopsiamos. AP: metástasis de carcinoma de células es-camosas. Dada la escasa rentabilidad de la quimioterapia, es remitida a UCP para control sintomático.

Conclusiones: Enfermedad infrecuente. Algunos síntomas son rectorragia, dolor anal, prurito.

Necesario seguimiento estricto. La extirpación local am-plia a menudo es tratamiento satisfactorio,como la combi-nación de RTQT.

Pronóstico sombrío si no diagnóstico precoz y tratamien-to radical.

El 30% presentan enfermedad metastásica al diagnóstico. Propagación local o linfática a ganglios inguinales o mesen-téricos, infrecuente vía sanguínea. Si pequeña y no sobre-pasa la submucosa; extirpación local. Excelentes resultados con terapia combinada.

Las adenopatías inguinales son mal pronóstico. Trata-miento no consensuado en estos casos. Son tratadas me-diante RT o disección de ganglios linfáticos. Algunos au-tores recomiendan disección profiláctica de estos ganglios.

Carcinoma apendicular, a propósito de un caso

Pérez Quintero, Rocío; Martínez Mojarro, Rocío; González Benjumea, Paz; García del Pino, Beatriz; Perea Sánchez, MªJosé; Salas Murillo, Juana; Balongo García, Rafael

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Hospital Juan Ramón JiménezIntroducción: Los carcinoides son tumores neuroendo-

crinos de baja incidencia. Localización más frecuente es el apéndice cecal, representando más del 50% de los casos de tumores carcinoides. Mayor incidencia entre 15 a 29 años y en mujeres.

Pronóstico dependiente del tipo de tumor. Existe un subtipo de tumor carcinoide; adenocarcinoide, con peor pronóstico que carcinoide puro, pero mejor que adenocar-cinoma.

Es frecuente que cursen asintomáticos, siendo general-mente un hallazgo incidental. Se detecta en el 0.3-0.9% de las apendicectomías.

Objetivos: Presentar el caso de un varón de 30 años inter-venido de apendicitis aguda con diagnóstico final de tumor adenocarcinoide apendicular.

Material y métodos: Varón de 30 años que ingresa para intervención quirúrgica urgente por clínica y hallazgos eco-gráficos compatible con apendicitis aguda.

Se realiza apendicectomía abierta, observando apéndice flemonoso en posición retrocecal sin colecciones asociadas.

Resultados: Evolución favorable, alta a los dos días. AP: adenocarcinoide apendicular. Localizada en tercio proximal apendicular, infiltrando serosa (pT4) y afectando al extremo de resección proximal. Ausencia de invasión vasculolinfática.

TC toracoabdominal: engrosamiento focal de la pared del ciego.

Se decide un segundo tiempo quirúrgico, realizándose hemicolectomía derecha laparoscópica y anastomosis.

Buena evolución. Tratamiento con quimioterapia adyu-vante y revisiones sin signos de recidiva.

AP posterior de pieza: sin hallazgos de enfermedad con ganglios linfáticos libres de neoplasia.

Conclusiones: El hecho de que la mayoría de adenocarcinoi-des cursen de forma asintomática subestima la incidencia de éstos.

El tratamiento es quirúrgico. Tumores menores de 1cm suficiente apendicectomía. Tumores mayores de 2cm o entre 1-2cm con invasión de mesoapéndice, de elección hemicolectomía derecha. Tumores mayores de 2cm y con extensión al mesoapéndice tienen más riesgos de metástasis ganglionares.

Hasta un 33% tumores colorrectales sincrónicos o meta-crónicos, por ello realizar estudio y seguimiento para detec-tar tumores colorrectales.

Pronóstico bueno incluso con diseminación metastásica. Supervivencia en 5 años del 80%.

Diverticulitis yeyunal perforada como causa infrecuente de abdomen agudo

De Soto Cardenal, B.; Cano Matias, A.; Pérez Huertas, R.; Oliva Mompeam, F.; Dominguez-Adame Lanuza, E.Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Introducción: A diferencia de la enfermedad diverticular del colon, la enfermedad diverticular de intestino delga-do es una patología poco frecuente, afectando con mayor

frecuencia a pacientes entre la 6º-7º década de la vida, con mayor incidencia en el sexo masculino. Constituyen el 20% de los casos frente al 80% de localización duodenal. Pueden tener una etiología congénita o adquirida y en general son múltiples y cercanos al ángulo de Treitz. Habitualmente son asintomáticos (60-70% de los casos) siendo diagnosticados de manera incidental. Con menor frecuencia, pueden provocar síntomas de tipo inespecíficos o manifestarse por una com-plicación en el 15-20% de los casos, siendo las más frecuentes la diverticulitis y la hemorragia, aunque se han descrito obs-trucciones intestinales o fístulas. El diagnóstico preoperatorio es poco frecuente. El tratamiento es conservador, salvo en la diverticulosis yeyunal complicada donde se realiza resección intestinal.

Objetivo: Presentar un caso poco frecuente de un paciente con abdomen agudo, tratado en nuestro centro, secundario a diverticulitis yeyunal perforada.

Material y método: Se trata de un varón de 69 años de edad, apendicectomizado, valorado en servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal generalizado de 48 horas de evolución y dado de alta, con control domiciliario. El paciente reingresa a las 24 horas por empeoramiento clíni-co, exploración abdominal con dolor intenso periumbilical, acompañado de elevación de parámetros inflamatorios. Tras realización de tomografía computarizada (TAC), se evidencia a nivel umbilical, un asa de intestino delgado muy distendida con engrosamiento circunferencial de la pared y edema, por compromiso isquémico. Se indica cirugía urgente.

Resultados: Tras laparotomia media, se detecta como hallazgo intraoperatorio, un gran conglomerado de asas de intestino delgado y absceso en su interior, evidenciándose a 75 cm del ángulo de Treitz, un divertículo yeyunal perforado y extensa diverticulosis yeyunal no complicada, realizándose resección del segmento afecto y anastomosis primaria. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias siendo dado de alta al noveno día postoperatorio.

Conclusiones: Dado que se trata de una patología muy poco prevalente, la sospecha clínica y el diagnóstico preoperatorio es poco frecuente, siendo el manejo de estos paciente guiado generalmente por otra sospecha diagnóstica que conduce al tratamiento quirúrgico, siendo el diagnóstico realizado de forma posterior e intraoperatorio. Dependiendo del paciente, la actuación posterior puede ser de resección profiláctica o solo revisiones en consulta y tratamiento médico.

PET-TC como diagnóstico de lesión maligna tiroidea

De la Herranz, P.; Piñán, J.; Marín, C.; Díaz, M.; Sacristán, C.; Jiménez, A.HUV Macarena

Introducción: La captación inesperada de un nódulo tiroi-deo en una PET se define como incidentaloma tiroideo. Esta exploración cada vez es más utilizada, en el seguimiento de pacientes oncológicos sobre todo, motivo por el que cada vez son más frecuentes los incidentalomas tiroideos. El riesgo de malignidad de estos tumores es alto, encontrándose en torno a un 20%, siendo la mayoría carcinomas papilares

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Material y método: Presentamos el caso de una mujer de 51 años diagnosticada de carcinoma ovárico, estadio IIIC tras cirugía R0 en 2011. Realizó tratamiento adyuvante con quimioterapia (carboplatino-paclitaxel-bevacizumab) durante seis ciclos y posteriormente mantenimiento únicamente con bevacizumab 36 ciclos más hasta 2013. Durante su segui-miento se objetivaron niveles elevado de CA125 por lo que se solicitó PET-TAC que puso de manifiesto implantes peri-toneales, nódulo pulmonar y adenopatías supraclaviculares, comenzando nuevo ciclo de quimioterapia con cisplatino. En Marzo de 2015 se objetiva en PET de seguimiento lesión hipermetabólica cervical derecha, que pudiera corresponder con incidentaloma tiroideo por lo que es estudiado mediante ECO-PAAF cuyo resultado es el de carcinoma papilar de ti-roides, sin observarse adenopatías cervicales sospechosas de malignidad.

La paciente es intervenida realizándose tiroidectomía total, encontrándose un tiroides de consistencia dura, muy vascularizado y con un nódulo de 2cm en lóbulo derecho. Durante la intervención se objetivaron adenopatías en el área VI por lo que se realizó la linfadenectomía de este compartimento. Asimismo, se exploran las áreas laterales ipsilaterales identificándose otras adenopatías,por lo que se realizó vaciamiento de las áreas II-III-IV y V.

Resultados: Fue dada de alta en el primer día post-operato-rio sin incidencias. No presentó complicaciones post-operato-rias con cifras de calcio normales y conseración de la función de las cuerdas vocales.

Conclusiones:: La utilidad del PET-TC en los nódulos tiroideos se ha explorado desde varias perspectivas. Esta prueba no es capaz de diferenciar entre nódulos benignos o malignos, por lo que la versión más reciente de The American Thyroid Association (ATA) recomienda la punción y aspira-ción de todos los nódulos tiroideos que capten en PET. Es importante el diagnóstico de los incidentalomas tiroideos, ya que si nos encontramos ante una neoplasia maligna primaria o una metástasis, será importante un tratamiento precoz.

Quiste paratiroideo. A propósito de un caso

Cabañó Muñoz, Daniel; Jiménez Mazure, Carolina; Ribeiro González, Marta; Pulido Roa, Isabel; Mirón Fernández, Irene; Pitarch Martínez, María; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Introducción: Los quistes paratiroideos son lesiones raras, normalmente asintomáticas y con difícil diagnostico radio-lógico. A menudo se confunden con nódulos tiroideos y pue-den ser resultado de un hallazgo histopatológico.

Presentamos el caso de una mujer de 49 años derivada a nuestra unidad de cirugía endocrina por hallazgo en una ecografía de rutina de una lesión quística de unos 4 cm no dependiente de tiroides.

Caso clínico: Mujer de 49 años con alergia al latex y an-tecedentes personales de colon irritable, hipotiroidismo autoinmune y rinitis alérgica. Antecedentes quirúrgicos de artrodesis lumbosacra y ooforectomía bilateral por ser porta-

dora de BRCA2. La paciente se encontraba asintomática. A la exploración se apreciaba un aumento laterocervical derecho. Analíticamente eutiroidea con calcemia y PTH en rango. En el estudio preoperatorio se realiza ecografía, TC de cuello con contraste, RMN y gammagrafía llegando al diagnostico de sospecha de quiste paratiroideo inferior derecho. Con este diagnostico se solicita punción guiada por ecografía que no se lleva a cabo por problemas técnicos. Se decide por tanto intervención quirúrgica realizando exéresis de lesión quística mediante abordaje mínimamente invasivo. El resultado ana-tomopatológico fue de quiste paratiroideo. La paciente tuvo un postoperatorio sin incidencias con alta en el primer día y al año de seguimiento continúa asintomática.

Discusión: El quiste paratiroideo representa solamente el 1% de todos los quistes cervicales, y sólo el 0,6% si se con-sideran las lesiones tiroideas y partiroideas. La mayoría de ellos se describen como no funcionantes aunque pueden pro-ducir hiperparatiroidismo en el 10 % de los casos. No existe evidencia de malignización de este tipo de quiste. Habitual-mente se presentan de forma asintomática aunque pueden producir disfagia, odinofagia, disnea y paralisis recurrencial. El diagnostico se realiza mediante determinación de PTH en el aspirado del quiste, si éste es posible. El tratamiento inicial del quiste paratiroideo es la PAAF. Es una técnica fácil, segura, diagnóstica y terapéutica. La exéresis quirúrgica estaría indicada en los casos de recurrencia tras aspirado, o hiperfuncionalidad. Hay descritas en la literatura técnicas de escleroterapia con tetraciclina o etanol pero describen una alta tasa de neurotoxicidad y paralisis recurrencial con este procedimiento.

Liposarcoma inguinal: entidad poco frecuente

Pérez Quintero, Rocío; Delgado Morales, Mariela; Martínez Mojarro, Rocío; González Benjumea, Paz; López Medel, J.Manuel; Lucero Santamaria, J.Antonio; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: La hernia inguinal representa la patología quirúrgica de carácter electivo más frecuente a nivel mundial. Más frecuente en varones de edad media. Hay otras patolo-gías que pueden afectar al canal inguinal asemejándose clí-nicamente a hernia inguinal, como el liposarcoma inguinal.

Los sarcomas representan la mayoría de tumores retro-peritoneales. Existen casos en los que se ha evidenciado crecimiento hacia el canal inguinal, presentándose como tu-moración no dolorosa a dicho nivel, irreductible y de lento crecimiento, a veces acompañado de síntomas digestivos por compresión.

Objetivos: Varón de 53 años diagnosticado de hernia ingui-nal que presenta tumoración a este nivel, siendo diagnóstico definitivo liposarcoma inguinal.

Material y métodos: Varón de 53 años, exfumador y bebedor ocasional. Presenta tumoración inguinal izquierda de 2 meses de evolución, sin más clínica acompañante. Se diagnostica de hernia inguinal y se decide intervención quirúrgica progra-mada. Abordaje quirúrgico abierto donde se observa tumo-

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ración a nivel de cordón inguinal. Se procede a exéresis de tumor y cierre anillo inguinal profundo.

Resultados: AP: Liposarcoma bien diferenciado con márge-nes libres de enfermedad.

Buena evolución, alta a las horas de intervención. En se-guimiento sin signos de recidiva de la enfermedad.

Conclusiones: El liposarcoma inguinal es una entidad poco frecuente. Muchas veces el diagnóstico es incidental durante la intervención, confirmándose por AP.

Es importante realizar un manejo multidisciplinar de estos pacientes, estudio de extensión y seguimiento. Respec-to al tratamiento oncológico, no está claro que la quimio-terapia y la radioterapia intra o postoperatoria mejoren el pronóstico de estos tumores, sobre todo en cuanto a evitar las recidivas.

Metastatizan fundamentalmente por vía hematógena en el hígado y el pulmón; es más difícil que lo hagan por vía linfática, aunque el problema fundamental radica en la ten-dencia a la recidiva local tras su extirpación si no se realiza con márgenes suficientes

Obstrucción intestinal por Invaginación intestinal en adulto

De Soto Cardenal, B; Cano Matias, A; Pérez Huertas, R; Oliva Mompeam, F; Dominguez-Adame Lanuza, E.Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Introducción: La invaginación intestinal constituye una causa excepcional de obstrucción mecánica del adulto, al contrario de lo que sucede en la infancia, y suelen estar causadas, por tumoraciones benignas en intestino delgado y malignas si están en colon. Los síntomas y signos suelen ser inespecíficos o ser desencadenados por sus complicaciones, hemorragia u obstrucción intestinal (dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, ausencia de tránsito, náuseas y vómitos). La presencia de melenas o rectorragia suelen apuntar a un tumor maligno. A pesar de todas las pruebas diagnósticas de imagen, que actualmente nos permiten diagnosticar las invaginaciones y su causa, frecuentemente el diagnóstico sigue siendo intraoperatorio.

Objetivo: Presentamos un caso de una obstrucción intesti-nal secundario a invaginación intestinal dado que se trata de una patología poco frecuente en la edad adulta.

Material y método: Se trata de una mujer de 35 años que acude a urgencias con dolor abdominal cólico en región epi-gástrica, irradiado a hipocondrio izquierdo, de 12 horas de evolución, acompañado de nauseas y vómitos. Se realizó TAC abdominal, donde se objetivó, a nivel de mesogastrio, una imagen sugestiva de invaginación de intestino delgado, con asa de paredes engrosadas, al igual que la grasa mesentérica, pero sin objetivar la causa de la misma.

Resultados: Tras laparotomía exploradora, se evidenció tu-moración gomosa en intestino delgado que provocaba invagi-nación yeyuno-yeyunal. Se realizó resección intestinal del asa afecta. El estudio anatomopatológico informó de la presencia de un lipoma submucoso y de una adenopatía reactiva.

Conclusión: Esta patología precisa alta sospecha en casos

de obstrucción intestinal. Las pruebas de imagen (ecografía y TAC) son de utilidad, y el tratamiento, salvo excepciones, siempre es quirúrgico dada del alto porcentaje de patología maligna responsable de la misma.

Oclusión intestinal por síndrome de obstrucción intestinal distal en una paciente con fibrosis quística

Cabañó Muñoz, Daniel; Cabrera Serna, Isaac; Mirón Fernández, Irene; Titos García, Alberto; González Sánchez, Antonio; Aranda Narváez, Jose; Pitarch Martín, María; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Introducción: DIOS (del inglés – distal intestinal obstruc-tion syndrom) es una patología única de los pacientes con fibrosis quística. Se caracteriza por un cuadro oclusivo o suboclusivo intestinal por una contenido intestinal excesiva-mente espeso. DIOS puede ocurrir a cualquier edad pero es más común en aquellos pacientes con insuficiencia pancreá-tica exocrina.

Material y métodos: A continuación presentamos el caso de una mujer de 28 años diagnosticada de fibrosis quística a los ocho años con trasplante bipulmonar en 2013 con síndrome de oclusión intestinal distal.

Resultados: Paciente con los antecedentes descritos que acude a urgencias de nuestro hospital por cuadro de dolor abdominal generalizado de tres días de evolución de intensi-dad progresiva asociado a distensión abdominal con vómitos biliosos y cese del tránsito a heces y gases en las últimas veinticuatro horas. A la exploración presentaba abdomen dis-tendido y timpánico doloroso a la palpación con leve signos de irritación peritoneal y peristaltismo ausente. Una analítica sin hallazgos y un TC de abdomen en el que se apreciaba una dilatación de asas de delgado con cambio de calibre a nivel de ileon distal. Se decide intervención quirúrgica urgente con hallazgos intraoperatorios de dilatación generalizada de asas de delgado con impactación de material fecal a unos 20 cm proximal a la válvula ileocecal. Se realizó enterotomía lon-gitudinal con extracción de material impactado, rafia trans-versal y apendicectomía. La paciente presentó ileo postope-ratorio con reanudación de nutrición vía oral al séptimo día postoperatorio y leve infección de tercio distal de herida. La paciente fue dada de alta al decimocuarto día postoperatorio. Actualmente en seguimiento por la unidad de fibrosis quís-tica de nuestro hospital no ha vuelto a sufrir una cuadro de estas características.

Discusión: DIOS ocurre entre un 10 % y un 47 % de los pacientes con fibrosis quística mayoritariamente en ado-lescentes y adultos jóvenes. El desarrollo de DIOS no está asociado a exacerbaciones pulmonares. Los factores de riesgo identificados son el genotipo (F508del), la insuficiencia pan-creática, la deshidratación y un episodio previo. También es más común en pacientes con trasplante pulmonar. La cínica es mayoritariamente la de un cuadro oclusivo o suboclusivo intestinal y el TC de abdomen es necesario para descartar otras posibles patologías. El manejo inicial del DIOS es con-servador con hidratación, laxantes osmóticos y enemas de

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contraste hiperosmolar. Aquellos con fracaso del tratamiento conservador o que presenten signos de irritación peritoneal a la exploración tienen indicación de laparotomía explorado-ra y descompresión. Una vez resuelto la fase aguda existen distintos tratamientos para evitar nuevos episodios como el tratamiento con enzimas pancreáticas, una dieta adecuada, una hidratación óptima y la administración crónica vía oral de polietilenglicol 3350.

Manejo conservador en megacolon por enfermedad de Steinert

Roldán Ortiz, Susana; Bazán Hinojo, María del Carmen; Fornell Ariza, Mercedes; Pérez Gomar, Daniel; Peña Barturen, Catalina; Ayllón Gámez, Saray; Castro Fernández, Jose Ramón; Sancho Maraver, Eva; Fernández Serrano, José LuisH. U. Puerta del Mar Cádiz

Introducción: La enfermedad de Steinert o distrofia miotó-nica es una enfermedad congénita que afecta a varios órganos y sistemas, siendo rara la asociación de patología en músculo estriado y liso.

Objetivo: Presentar un caso clínico con patología de mio-patía intestinal y clínica de enfermedad de Steinert, con po-sibilidad de desarrollar complicaciones digestivas, las cuales generalmente evolucionan bien con manejo conservador.

Material y métodos: Varón de 39 años con antecedentes fa-miliares y personales de Enfermedad de Steinert con parálisis cerebral y epilepsia en seguimiento por M. Interna. I. Mitral ligera, sin otras patologías de interés. Acude a S. urgencias por dolor abdominal localizado en epigastrio, con náuseas sin vómitos y distensión abdominal de meses de evolución. Trán-sito intestinal oscila de periodos de estreñimiento importante a deposiciones diarreicas múltiples. En exploración física presenta constantes vitales dentro de la normalidad, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal, distendido y timpanizado. Analítica sin alteraciones. Rx abdomen con importante di-latación colónica sin poder descartar neumoperitoneo, por lo que se realiza TC abdomen donde observa megacolon de 10 cm en colon transverso y descendente sin evidenciar causa de estenosis que lo justifique y descartando neumoperitoneo.

Resultados: Se decide manejo conservador con buena evolu-ción del cuadro pseudoobstructivo. En revisiones sucesivas se mantiene actitud conservadora dado antecedentes del pacien-te y no existir complicaciones.

Conclusiones: La enfermedad de Steinert es una miopatía autosómica dominante, que afecta gravemente al músculo estriado y en raras ocasiones a musculatura lisa intestinal. Existen escasas citas bibliográficas en la literatura de esta asociación, si bien hay descritos casos de pseudoobstrucción en relación a otras enfermedades neurológicas como neurofi-bromatosis, distrofia muscular de Duchenne... La afectación gastrointestinal es infrecuente, en tracto intestinal bajo, el dolor abdominal, distensión, alteración en tránsito intestinal, estreñimiento pertinaz y cuadros de pseudoobstrucción pre-dominan al resto de sintomatología. El megacolon descrito

en un 2-3% de los casos, supone una complicación importante debido al riesgo de perforación que presenta, no obstante en la mayoría de pacientes es como resultado de afección cróni-ca.

La actitud terapéutica se inclina a manejo conservador en cuadros pseudoobstructivos. Se inicia tratamiento farmaco-lógico acompañado si precisa de colonoscopia descompre-siva. El tratamiento quirúrgico se reserva ante pacientes no respondedores con manejo conservador o complicaciones como perforación.

Hidátide de Morgagni gigante como causa de dolor abdominal

Fernández Segovia, E., Mogollón González, M.; Triguero Cabrera, J.; Domínguez Bastante, M.; Plata Illescas, C.; Mansilla Roselló, A.; Jiménez Ríos, J.A.Hospital Universitario virgen de las Nieves

Introducción: Los quistes paratubáricos, remanentes em-briológicos de origen mesonéfrico, representan el 10% de las masas anexiales. La hidátide de Morgagni es una formación quística mülleriana, generalmente benigna y pediculada, que se relaciona con el extremo fimbriado de la Trompa de Falopio.

Objetivos: Presentamos un caso de hidátide de Morgagni de gran tamaño.

Material y métodos: Paciente de 18 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Consultó por aumento del perímetro abdominal de un año de evolución sin dolor ab-dominal. Los marcadores tumorales y el estudio hormonal resultaron normales. La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal informó de una gran tumoración quística de 30x24x16 cm, de contornos bien definidos, que desplazaba posterior y lateralmente las asas intestinales, sugerente de quiste de origen mesentérico.

Se decidió intervención quirúrgica mediante laparotomía media. La exploración de la cavidad abdominal evidenció una gran tumoración quística de aproximadamente 40x20 cm de diámetro, dependiente de la trompa de Falopio de-recha. Se seccionaron las adherencias presentes entre quiste y ovario, respetando la vascularización del anejo derecho, consiguiéndose la extracción de la masa quística completa.

Resultados: El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de quiste hidatídico de Morgagni, de 39x32x14 cm con un peso aproximado de 6 kg. El curso evolutivo fue satisfactorio, con controles postoperatorios correctos hasta la fecha.

Conclusiones: Debido a su carácter asintomático, la mayoría de los casos de hidátide de Morgagni pasan inadvertidos, constituyendo los de menor tamaño un hallazgo frecuente durante laparoscopias exploradoras en mujeres en edad fértil. Puede manifestarse con dolor abdominal agudo, amenorrea e infertilidad.

Es una entidad de diagnóstico preoperatorio difícil, ya que las pruebas de imagen convencionales no permiten especificar su dependencia ovárica o tubárica, llevando en muchas ocasiones a anexectomías innecesarias.

Pese a ser una patología infrecuente, su existencia obliga

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a considerarse dentro del diagnóstico diferenciale de abdo-men agudo y amenorrea en niñas y adolescentes.

Enfisema cervical, neumomediastrino y neumoperitoneo con manejo conservador

Roldán Ortiz, Susana; Fornell Ariza, Mercedes; Pérez Gomar, Daniel; Bazán Hinojo, María del Carmen; Peña Barturen, Catalina; Ayllón Gámez, Saray; Mayo Ossorio, María de los Ángeles; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisH. U. Puerta del Mar Cádiz

Introducción: El tratamiento conservador ante enfisema cervical, neumomediastino y neumoperitoneo sólo está in-dicado en casos muy seleccionados, con diagnóstico precoz y que cumplan ciertos criterios.

Objetivo: Presentar este caso clínico de patología poco conocida e infrecuente como es la esofagitis eosinofílica. Enfermedad infradiagnosticada que hay que sospechar en todo paciente joven con disfagia e impactación alimentaria de repetición.

Material y métodos: Varón de 20 años, sin atopia conocida. Con antecedentes de impactaciones alimentarias frecuentes que acude a S. urgencias por impactación de bolo alimen-tario, con sialorrea, disfagia e intentos repetidos de vómitos autoprovocados fallidos. Se realiza EDA para extracción de cuerpo extraño donde se visualiza esófago con aspecto rígido, laceración en esófago cervical y acompañada de estenosis en esófago distal. Ante estos hallazgos se solicita rx tórax donde se visualiza enfisema cervical y neumomediastino. Ante la sospecha de perforación se traslada a nuestro Hospital. Ana-lítica sin alteraciones. Constantes dentro de la normalidad y buen estado. Exploración con enfisema subcutáneo cervical, torácico y abdominal. En exploración: Abdomen sin signos irritación peritoneal. Se solicita TC toraco-abdominal que evidencia enfisema subcutáneo desde cuello hasta región escrotal, neumomediastino, neumoperitoneo y retroneumo-peritoneo. Tránsito esófago-gástrico con Gastrografín® sin evidenciar perforación esofágica.

Resultados: Se decide manejo conservador por el estado ge-neral, pruebas complementarias y por sospecha de patología esofágica de base. Cursa con buena evolución y asintomático al alta. Se realiza de forma ambulatoria estudio por Digestivo diagnosticándose de Esofagitis eosinofílica.

Conclusiones: La esofagitis eosinofílica está caracterizada por infiltración eosinofílica difusa en la pared esofágica, estando ausente en otras áreas del tubo digestivo. Más fre-cuente en adultos jóvenes de sexo masculino. Aparece clínica de disfagia e impactación alimentaria, combinada con biopsia con >15 eosinófilos por campo en mucosa esofágica. En EDA visualizamos estrías longitudinales, laceraciones mucosas y áreas de estenosis.

Esta entidad tiene riesgo elevado de desgarro y perfora-ción en instrumentaciones esofágicas, por lo que requiere extremar las precauciones en todo procedimiento diagnós-tico y terapéutico. La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo. Las perfora-

ciones instrumentales son las más frecuentes, destacando las endoscópicas para fines diagnósticos y terapéuticos. El diagnóstico es según clínica y pruebas complementarias, Destacando el esofagograma con contraste hidrosoluble.

El tratamiento conservador frente al quirúrgico sólo está indicado en casos muy seleccionados, que cumplan criterios de Cameron: clínica mínima, esófago libre de estenosis, sig-nos sépticos ausentes, perforación y contaminación mínima.

Metástasis esplénica metacrónica de carcinoma colorrectal

Fernández Segovia,E.; Mogollón González, M.; Vico Arias, A.B.; Pérez Durán, C.; Segura Reyes, M.; Jiménez Ríos, J.A.Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Introducción: Las metástasis esplénicas son una entidad poco frecuente, presentándose en menos del 1% de los casos. La detección en el bazo de metástasis aisladas de origen colorrectal constituye un hallazgo excepcional, apareciendo generalmente en el contexto de carcinomatosis peritoneal o de afectación de órganos vecinos.

Objetivos: Presentamos un caso de metástasis esplénica ais-lada de origen colorrectal.

Material y métodos: Paciente de 51 años con antecedentes personales de VHC positivo. Diagnosticado en 2014 de neo-plasia de recto, recibió neoadyuvancia con posterior interven-ción quirúrgica, realizándose una resección anterior baja. El estudio anatomopatológico confirmó la existencia de un ade-nocarcinoma de recto moderadamente diferenciado, T3N0.

Dieciséis meses después de finalizar el tratamiento adyu-vante, se detectó un aumento del antígeno carcinoembrio-nario (CEA). La tomografía por emisión de positrones aso-ciada a tomografía computarizada (PET/TC) identificó un aumento del metabolismo a nivel del parénquima esplénico, sugerente de actividad tumoral.

Se realizó esplenectomía mediante abordaje laparotómico supraumbilical. El diagnóstico anatomopatológico definiti-vo confirmó el diagnóstico de metástasis de adenocarcino-ma moderadamente diferenciado de colon.

Resultados: El curso evolutivo fue satisfactorio, con contro-les postoperatorios correctos hasta la fecha y en seguimiento por Oncología Médica.

Conclusiones: Las metástasis de origen colorrectal de lo-calización esplénica son un hallazgo infrecuente durante el seguimiento de pacientes oncológicos.

Aunque en algunas ocasiones la afectación metastásica del bazo puede manifestarse como esplenomegalia dolorosa, derrame pleural izquierdo o rotura espontánea de bazo, la mayoría de los casos permanecen asintomáticos.

El tratamiento de los tumores malignos del bazo, tanto primitivos como metastásicos, consiste en esplenectomía, habiéndose mostrado un incremento en la supervivencia en ausencia de diseminación a otros órganos en diversas series de pacientes.

El seguimiento estricto de los pacientes oncológicos mediante determinaciones periódicas de marcadores tu-

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morales, TAC abdominal y en caso de duda diagnóstica la realización de PET, será fundamental para la detección de focos metastásicos inusuales.

Tratamiento quirúrgico en paciente multioperado con fístula enteroatmosferica y posterior síndrome de intestino corto

Nicolás De Cabo, Sara; Cabañó Muñoz, Daniel; Aranda Narváez, Jose; Titos García, Alberto; Cabrera Serna, Isaac; Pitarch Martín, María; González Sánchez, Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital regional universitario de málaga Carlos de Haya

Introducción: La resolución de la fístula enterocutánea su-pone un reto para cualquier cirujano.

Objetivos: Mostramos un caso de fístula enteoatmosférica con resolución quirúrgica satisfactoria.

Material y métodos: Mujer de 26 años que tras diez meses ingresada con fístula enteroatmosférica en abdomen catastró-fico, llega a nuestro servicio. Intervenida de apendicitis aguda en estado de shock séptico, sufrió mala evolución postopera-toria, necesitando múltiples reintervenciones, siete reseccio-nes intestinales y manejo de abdomen abierto.

A su llegada a nuestro hospital, ésta era su situacion: 20 cm de yeyuno proximal con un cabo cerrado tutorizado al exterior.

60-80 cm de ileon con cabo proximal cerrado y tutoriza-do al exterior, en cuya longitud existen varias anastomosis intestinales y una fístula enteroatmosférica.

Se preparó a la paciente nutricionalmente y fue interve-nida.

Resultado: Tras adhesiolisis dificultosa, se aisló la fistula, resecándose 20 cm que incluían la misma y dos anastomosis. Para el cierre, se realizaron incisiones de descarga en aponeu-rosis de oblicuo mayor, colocandose malla supraaponeurótica.

Durante el postoperatorio la paciente presentó un sín-drome de intestino corto, tratado con nutrición parenteral, enteral y factores de crecimiento (tedoglutide). Actualmente en seguimiento por endocrinología.

Conclusiones: El manejo inicial de la fístula enterocutánea es conservador con buen soporte nutricional y tratamiento farmacológico. La indicación quirúrgica se recomienda si existe fracaso del mismo a las 5-6 semanas, cuando el estado nutricional del paciente sea óptimo y las adherencias del pro-ceso inflamatorio hayan disminuido.

El síndrome del intestino corto supone un estado de malabsorción causado normalmente por resecciones intes-tinales masivas. Su evolución depende de la longitud de la resección, el tramo resecado o la presencia de colon. Además es necesario un estrecho seguimiento endocrinológico y nutricional. Fármacos como el tedoglutide (análogo de la GLP-2), ayudan a la hipertrofia de microvellosidades intes-tinales favoreciendo la absorción de macronutrientes. Como último recurso en pacientes seleccionados existe la posibili-dad de trasplante intestinal.

Obstrucción intestinal por linfoma plasmablástico en localización rectosigmoidea, entidad infrecuente

Cobos Cuesta, Raquel; Pérez Alonso, Alejandro J., Ortega Higueruelo, Rubén; Palomino Peinado, Nuria; Palomares Cano, Ana; González Sendra, Rodolfo J., Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: El linfoma plasmablástico es una neoplasia agresiva poco frecuente. Se trata de una proliferación difusa de células grandes neoplásicas semejantes a inmunoblastos B que presentan inmunofenotipo de células plasmáticas con positividad para CD138, CD38 y MUM-1, siendo negativas o débilmente positivas para CD45, CD20 y PAX-5. La mayoría de los casos tienen relación con el virus Epstein-Barr. Presen-ta un claro predominio por el sexo masculino y típicamente se asocia a estados de inmunodeficiencia, sobre todo al VIH. La media de edad de presentación es de 50 años y la cavidad oral suele ser la más afectada; también se ha descrito en el tracto gastrointestinal.

Objetivos: Presentar un caso infrecuente.Material y método: Presentación de un caso clínico. Re-

gistro de datos clínicos de interés, estudios preoperatorios, técnica quirúrgica y evolución del paciente. Técnica inmu-nohistoquímica utilizada en el estudio de la pieza quirúrgica.

Resultados: Varón de 83 años inmunocompetente con ASA IV. Ingresa por sospecha de brote de CU, tras cuadro de dolor abdominal tipo cólico, de 12 horas de evolución, 3-4 deposi-ciones diarias sin productos patológicos. Síndrome constitu-cional con pérdida de 11kg.

Tras persistencia de sintomatología,48h postingreso se solicita TAC donde se objetiva obstrucción intestinal y se procede a IQ de urgencia. Se realiza sigmoidectomía y Hartmann.

Tras un postoperatorio tórpido fallece al 5ºDPO tras no poder superar el shock establecido.

Conclusión: Esta entidad corresponde a menos del 10% de los Linfomas de células grandes B difuso en pacientes con VIH; sin embargo se ha descrito en un porcentaje menor en pacientes inmunocompetentes. El diagnóstico de esta patolo-gía suele ser tardío y dificultoso, por lo que la supervivencia oscila entre 4-11meses.

Según nuestro conocimiento tras realizar revisión biblio-gráfica, sólo existe este caso descrito en localización recto-sigmoidea en paciente inmunocompetente con antecedentes de colitis ulcerosa.

Laparoscopia exploradora como estudio de la resecabilidad en adenocarcinoma de páncreas

Domínguez Bastante, Mireia; Reyes Moreno, Montserrat; Fernández Segovia, Elena; Navarro Sánchez, Daniel; Molina Raya, Andrea; Ferrer Castro, Carmen; Becerra Massare, Antonio; Jiménez Ríos, José Antonio; Fundora Suárez, YiliamComplejo Hospitalario Universitario de Granada

Introducción: La resección completa de la masa tumoral

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(R0) es el principal factor pronóstico en el adenocarcinoma de páncreas. En los casos de afectación de cuerpo-cola, en un 85% se presenta enfermedad extraglandular al diagnóstico.

Objetivo: Presentar un caso de uso adecuado de laparos-copia exploradora en el adenocarcinoma de cuerpo-cola de páncreas.

Material y método: Mujer de 44 años con antecedentes de enfermedad de Wegener y coledocolitiasis en 2004 con CPRE. Presenta clínica de dolor abdominal, dispepsias, diarrea, náuseas y vómitos con pérdida de peso y febrícula vespertina. Se solicita ecografía, hallándose neoplasia en cola pancreática, de 43 x 27mm. Se confirma con TC en la que, además, se observaba que la tumoración englobaba el tercio medio de la arteria esplénica y obliteraba por completo la vena en su porción proximal con nódulos de pequeño tamaño en ligamento gastrohepático y gastroesplénico sugerentes de implantes peritoneales o adenopatías afectas. Se presentó el caso en el comité de tumores digestivos, decidiéndose reali-zar laparoscopia exploradora y resección según los hallazgos debido a la duda diagnóstica. Se interviene, encontrándose gran tumoración en cuerpo-cola de páncreas sin evidencia de carcinomatosis peritoneal. Debido al gran tamaño tumoral, se decide convertir a cirugía abierta y realizándose pancrea-tectomía córporo-caudal con esplenectomía.

Resultados: El postoperatorio fue favorable siendo alta al cuarto día tras intervención. La anatomía patológica reveló adenocarcinoma ductal infiltrante de cuerpo-cola de pán-creas con márgenes de resección libres, con 33 adenopatías, 6 de ellas afectas. La paciente se encuentra actualmente en seguimiento por parte de Cirugía y de Oncología, recibiendo tratamiento adyuvante.

Conclusiones: En los casos de carcinomatosis, no se reco-mienda realizar cirugía, salvo paliativa, optándose por trata-miento quimioterápico sistémico, con un pobre pronóstico. En nuestro caso, gracias a la laparoscopia, se pudo descartar enfermedad a distancia, realizándose cirugía con intención curativa.

Fístula rectovesical por migración de cuerpo extraño

Perez Quintero, Rocío; Martínez Mojarro, Rocío; García del Pino, Beatriz; Delgado Morales, Mariela; Becerra González, Miguel; Beltrán Miranda, Pablo; Balongo García, RafaelHospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: La fístula enterovesical es una comunicación anómala entre un segmento del tubo digestivo y la vejiga. Entre las causas, las más comunes son la enfermedad infla-matoria intestinal y enfermedades neoplásicas intestinales. Menos frecuentes son fístulas provocadas tras traumatismos o por migración de cuerpo extraño, tanto endoluminal como extraluminal. Importante realizar una adecuada anamnesis y exploración exhaustiva.

Objetivos: Varón de 46 años que presenta fístula enterovesi-cal por cuerpo extraño extraño.

Material y métodos: Varón de 46 años, que un mes después de accidente doméstico que desencadenó enclavamiento de

cristal en glúteo derecho, acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal, fiebre, hematuria y salida de orina a través de ano y herida glútea.

En radiografía se objetiva cuerpo extraño vesical. TAC informa dimensiones 2x2x10cm con recorrido desde herida glútea hacia borde lateral izquierdo de recto que finaliza a nivel póstero-inferior izquierdo de vejiga, con posible fístula sin evidenciar claro trayecto fistuloso.

Resultados: Urología extrae cuerpo extraño de vejiga, sin evidenciar durante la intervención lesiones asociadas en vejiga ni tracto digestivo, así como ausencia de trayecto fistuloso tras instilación intravesical de azul de metileno.

En postoperatorio, cuadro de fecaluria y neumaturia, por lo que se procede a realizar una CUMS, que informa de fístula vesico-rectal. Se decide realización decolonoscopia, que evidencia orificio fistuloso a nivel rectal que se trata mediante clips metálicos. Buena evolución con mejoría de síntomas.

Conclusiones: La fístula rectovesical por cuerpo extraño es una entidad poco frecuente. Para el diagnóstico, la clínica será fundamental, lo cual se debe complementar con estudios complementarios para poder definir la causa.

El tratamiento de elección en caso de fístulas provocadas por migración de cuerpo extraño es la cirugía, precisando en algunos casos la resección segmentaria del colon además de la resección del trayecto fistuloso

Hemorragia tardía por pseudoaneurisma de la arteria lumbar tras herida penetrante de arma blanca

Romacho López, L.; González Sánchez, A.J.; Titos García, A.; Cabrera Serna, I.; Aranda Narváez, J.M.; Mirón Fernández, I.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: Los traumatismos penetrantes requieren una atención inmediata siguiendo los principios del ATLS para estabilización y control del paciente politraumatizado.

Es importante no subestimar las pequeñas lesiones.Presentamos el caso de un paciente que tras traumatis-

mo lumbar penetrante experimentó una hemorragia tardía evidenciada a través de la herida por un pseudoaneurisma secundario.

Caso clínico: Paciente de 23 años que acude a urgencias tras haber recibido una puñalada.

A su llegada, saturación del 98%, estable y con un Glas-gow de 15.

Presenta una herida inciso-contusa lumbar izquierda de unos 5 cm con sangrado en sábana que tenía un trayecto oblicuo hacia la derecha pasando junto a la apófisis espino-sa. Se aplicaron hemostáticos locales consiguiendo un cese del sangrado externo.

Ante la estabilidad del paciente, se realizó un TAC abdo-minal con contraste que describía un hematoma a nivel del músculo cuadrado lumbar derecho con signos de extravasa-ción de contraste dentro del mismo.

Se solicitó un angio TAC pero no se evidenció sangrado. Leve anemización de 2 puntos.

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Ingresó a cargo de cirugía para observación y analíticas seriadas siendo alta a las 48h sin incidencias.

El paciente reingresó a los 7 días por episodio de sangra-do a través de la herida tras golpe brusco de tos. Un nuevo angioTAC mostraba los músculos cuadrado lumbar, dorsal e iliocostal lumbar derechos agrandados y de densidad he-terogénea por probable hematoma con signos de sangrado activo a nivel de la segunda vértebra lumbar (L2). Mediante arteriografía, se embolizó un pseudoaneurisma de la arteria lumbar L2 derecha.

Discusión: Los signos de sangrado evidenciados por TAC no deben infravalorarse.

Ante un paciente estable, la extravasación de contraste obliga a completar el estudio con un angioTAC y si se con-firma, realizar una arteriografía terapéutica.

En un paciente inestable con sangrado activo, la cirugía es el tratamiento de elección.

Mixoma Celular: un tumor inusual de partes blandas

Argote Camacho, Angela Ximena; Serantes Gómez, Angela Josefa; Pérez Alonso, Alejandro José; Gonzalez Torres, Samuel; Szuba, AgataHospital de Alta Resolución de Guadix-Granada

Introducción: Los Mixomas son un grupo de tumores hete-rogéneos que afectan adultos entre los 40-70 años. Habitual-mente no existe un diagnóstico diferencial con neoplasias be-nignas de tejidos blandos (lipomas, fibromas, neurofibrómas), por lo cual es necesario su estudio histópatológico.

Objetivos: El Mixoma Celular es un raro tumor benigno de tejidos blandos, de origen mesenquimal, que se presenta como masa de crecimiento lento, indolora. Su presentación suele ser en las extremidades como sucede en el caso que presentamos.

Materiales y métodos: Varón de 70 años de edad, sin an-tecedentes médicos de interés, valorado por el servicio de Cirugía General del Hospital de Guadix-Granada, por una lesión en la piel del antebrazo izquierdo de años de evolución, no dolorosa, a la cual se le realiza Ecografía de partes blan-das informando: Engrosamiento hipoecogénico inespecífico de la hipodérmis con una extensión aproximada de 4,8x3.9 cm, sin aumento de la vascularización. Se procede a realizar Biopsia-Punch observando: Lesión Mesenquimal Mixoide. Se programa intervención quirúrgica evidenciando una lesión de aspecto gelatinoso, grisáceo que infiltra la fascia del músculo extensor común de los dedos, se procede a la extirpación y se envía la pieza para estudio.

Resultados: El estudio anatomo-patológico de la pieza qui-rúrgica informa: Mixoma Celular ubicado en la hipodermis con infiltración del margen profundo de resección con tejido facial. La intervención y el postoperatorio cursaron sin com-plicaciones.

Conclusiones: El Mixoma Celular corresponde a una enti-dad que comparte rasgos microscópicos intermedios entre el Mixoma Muscular y el Mixofibrosarcoma de bajo grado, de comportamiento biológico generalmente benigno, con baja tendencia a la revivida local(5-10% de los casos) generalmente

tres resecciones incompletas y sin potencial metastatizante. Es conveniente descartar la existencia de tumor residual y valorar la ampliación quirúrgica de los márgenes como es el caso de nuestro paciente, que fue remitido para valoración por Traumatología.

Mucocele apendicular como causa única en paciente con rectorragias

Moreno Arciniegas, Alejandra; Díez Núñez, Ana; De La Vega Olías, Maria del Coral; Camacho Ramírez, Alonso, Díaz Godoy, Antonio; Mendoza Esparrell, Gloria; Salas Álvarez, Jesús María; Vega Ruíz, VicenteHospital Universitario de Puerto Real

Introducción: El mucocele apendicular es una patología poco frecuente del apéndice cecal, siendo descrita como una dilatación quística de su luz con acúmulo de material mucinoso. Puede ser un proceso benigno como maligno. A continuación presentamos un caso de un paciente con ésta patología.

Caso clínico: Varón 48 años de edad, con antecedentes fa-miliares de hermano fallecido por cáncer de pulmón, bebedor ocasional, no tabaquismo y sin otras patologías de interés. Presenta cuadro clínico de dos semanas de rectorragias, sin otra sintomatología. Realizada colonoscopia que objetiva lesión submucosa apendicular de unos 20 mm de diámetro con salida espontánea de material mucoide y pólipo de recto que se reseca; estudio anatomopatológico que muestra en lesión submucosa apendicular mucosa intestinal con infla-mación polimoRFA y hemorragias superficiales, pólipo de recto resecado compatible con adenoma tubular. Realizamos TAC de abdomen que objetiva lesión de forma groseramente redondeada en ciego de unos 15 mm de diámetro sin una clara morfología nodular y que se corresponde con la localización yuxtapendicular descrita. Válvula e íleon terminal son nor-males. Se decide seguimiento médico con colonoscopia de control que muestra mismos hallazgos al estudio inicial.

Decidimos realizar intervención quirúrgica programada por vía laparoscópica, como hallazgos intraoperatorios ob-jetimas ausencia de implantes peritoneales y apéndice cecal de características normales. Realizamos apendicectomía con resección parcial del ciego con endogia sin incidencias. Tras la extracción de la pieza quirúrgica realizamos su apertura observando salida de material mucinoso en base de apéndi-ce cecal, repetando márgenes de resección.

El paciente presenta buena evolución postoperatoria con alta hospitalaria al tercer día. Visto en consulta de segui-miento sin nueva sintomatología.

Conclusiones: Las neoplasias apendiculares son una patolo-gía poco frecuente del apéndice, con prevalencia del 0,2-0,4% en las apendicectomía. El más frecuente es el mucocele, que puede ser de etiología benigna o maligna. El tratamiento es quirúrgico y generalmente suele ser suficiente una apendicec-tomía, pero en algunos se prescribe una hemicolectomía dere-cha. En nuestro caso realizamos una cecetomía parcial como recurso para una adecuada resección oncológica.

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TEP bilateral con nueva malla anatómica de amplio poro y fijación atraumática (Dyanmesh)

Suárez Grau, Juan Manuel, Bellido Luque, Juan Antonio; Gómez Menchero, Julio; García Moreno, Joaquín Luis; Guadalajara Jurado, Juan FranciscoHospital General Básico de Riotinto.

Introducción: La cirugía laparoscópica de hernia inguinal sigue siendo un tema controvertido. Su uso en la cirugía de la hernia inguinal bilateral es el más establecido e indicado. Las mallas 3D anatómicas tienen un papel importante en el desa-rrollo de la técnica. Hoy en día las mallas con poros grandes se utilizan con el fin de obtener las tasas de dolor menor y una recuperación más rápida con los mismos resultados de recurrencia. Realizamos análisis de los primeros 100 pacientes intervenido de TEP bilateral con este tipo de prótesis.

Objetivo: analizar los resultados tras el primer año del pro-cedimiento en los primeros 60 pacientes varones intervenidos de hernia inguinal bilateral por laparoscopia.

Material y métodos: Presentamos una serie inicial de 60 TEP bilaterales (hernia inguinal bilateral primaria) utilizando PVDF anatómica 3D malla macroporosa (Dynamesh) fija con pegamento de fibrina con más de 12 meses de seguimiento. El periodo de estudio está comprendido entre: Abril 2014- Abril 2015 La edad media de los pacientes fue de 43 años de edad. Los criterios de inclusión fueron: sexo masculino, hernia inguinal bilateral diagnosticada, tipo de hernia: L1-2, M1-2. El seguimiento tras el alta (antes de las 24 horas), fue a la semana, primer mes, 6 meses y 12 meses tras de la cirugía. Se realizó escala visual analógica del dolor en todos los pacientes durante el seguimiento y análisis de las complicaciones.

Resultados: Los resultados han sido positivos, con un se-guimiento todos los pacientes (sin falta) y sin recidiva a los 12 meses después de la cirugía. No se detectó la infección quirúrgica u otras complicaciones mayores (sangrado, he-matoma...) en la serie. Los seromas se detectaron en hernias medial (9%), desapareciendo al mes de la cirugía. El tiempo quirúrgico promedio fue de 35 min (20-45 rango min), tiem-po medio de 3 minutos en cada colocación de la malla. No se precisó conversión a TAPP en ningún caso. Las tasas de dolor han sido bajas (EVA medio a la semana de 2 en esfuerzo y de 1 en reposo y nulas al mes, 6 meses y al año), sin dolor crónico en toda la serie.

Conclusiones: La técnica laparoscópica sigue mostrando sus grandes ventajas, especialmente en la hernia inguinal bilateral. El uso de nuevas mallas de última generación con grandes poros unidas a la fijación atraumática se posiciona como una excelente opción con muy bajas tasas de recurren-cia y dolor crónico.

Carcinoma basocelular perianal: una presentación inusual

Delgado Morales, Mariela Milagros; Pérez Quintero, Rocío; Rodriguez Padilla, Angela; Martinez Mojarro, Rocío; Perea Sánchez, María José; Cisneros Cabello, Nieves; Balongo García, Rafael

Complejo Hospitalario Universitario de HuelvaIntroducción: Es conocida la frecuente aparición de los

carcinomas basocelulares en áreas corporales con exposición al sol. Su aparición en áreas no expuestas es extremadamente rara, como lo es la región perianal. Aun a pesar de su com-portamiento relativamente “benigno”, es necesaria la extirpa-ción local de la lesión para un adecuado control.

Objetivos: Reportamos un hallazgo incidental de carcino-ma basocelular perianal en un paciente mayor.

Material y métodos: Varón de 86 años, con antecedentes de fibrilación auricular crónica anticoagulada con sintrom, in-suficiencia cardiaca congestiva, e insuficiencia renal crónica. Intervenido de hernia inguinal y neumectomía derecha hace más de 10 años por carcinoma epidermoide de pulmón en lóbulo superior derecho.

Acude a consulta porque desde hace un año nota una lesión perianal pigmentada, que aumenta de tamaño pro-gresivamente. A la exploración, en posición genupectoral, se aprecia una lesión en huso parcialmente pigmentada en margen anal derecho, a las 3 horas que parece depender de piel, sin datos de tumoración ni trayecto fistuloso. Se realiza toma de biopsia de borde externo de la lesión, cuya anatomía patológica informa de “carcinoma basocelular que contacta con extremos de resección”, por lo que se decide intervención quirúrgica para resección con ampliación de márgenes. Se realiza incisión sobre lesión en anodermo, realizándose resección en bloque de la misma, y de anillo circular de bordes de resección. Es dado de alta sin inciden-cias. El informe de anatomía patológica de la pieza informa de carcinoma basocelular nodular, y ausencia de neoplasia en los márgenes de resección.

Es dado de alta un mes después, tras conocerse resultados de la biopsia.

Resultados: El carcinoma basocelular perianal presenta una incidencia muy baja, representando 0,2% de todas las neoplasias perianales. Se presenta con más frecuencia entre la población masculina, por encima de los 65 años, tal como es el caso de nuestro paciente. La variante histológica predomi-nante es la nodular y el tratamiento de elección es la exéresis con márgenes libres de afectación, con buenos resultados a largo plazo.

Conclusiones: Dentro del espectro de las lesiones periana-les, el carcinoma basocelular perianal es una entidad poco frecuente, cuyo tratamiento es la resección con márgenes libres de enfermedad, con buen pronóstico y un alto índice de supervivencia tras la exéresis local.

Perforación tras irrigación en paciente portador de colostomía

Bustos Merlo, Ana Belén; Gallart Aragón, Tania; Rodríguez González, Rubén; Ruiz de Adana Garrido, Alberto; Moya, RestitutoHospital San Juan de la Cruz, Úbeda

Introducción: La irrigación es una práctica habitual en pacientes portadores de colostomía, sobre todo en centros de Atención Primaria no especializados en el manejo de co-

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lostomías. Esta técnica no está exenta de complicaciones que pueden presentar una gran morbimortalidad.

Objetivo: Presentamos un caso de perforación colónica por irrigación de colostomía terminal.

Material y métodos: Varón de 85 años de edad, portador de colostomía terminal con hernia paraestomal (intervención previa por cuadro de obstrucción intestinal por neoplasia de sigma, T3N0M0). Acude al Servicio de Urgencias con mal estado general, hemodinámicamente inestable, con paráme-tros analíticos de sepsis. Refería dolor abdominal intenso tras realizar irrigación habitual en Centro de Atención Primaria. En TC abdominal se objetivó gran cantidad de líquido libre y neumoperitoneo por lo que se decide intervención quirúrgica urgente.

Resultado: Se realizó laparotomía exploradora con desin-serción de estoma. Hallazgos intraoperatorios: peritonitis fecaloidea y perforación colónica de unos 3 centímetros. Ante dichos hallazgos, se realizó reimplantación de colostomía en localización más craneal a la previa tras resección colónica afecta. El paciente fue dado de alta médica al séptimo día postoperatorio.

Conclusiones: Hay que tener especial precaución al realizar la irrigación del colon en pacientes con hernias paraestomales para prevenir cualquier tipo de complicación, como la que describimos en nuestro caso.

Disfunción del esfínter de Oddi tratada mediante hepaticoyeyunostomía

Ferrer, Carmen; Domínguez, Mireia; Molina, Andrea; Fundora, Yiliam; Jiménez, Jose AntonioHospital Universitario Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: El dolor abdominal tras colecistectomía es una entidad común y puede ser atribuible en ciertos casos a una disfunción del esfínter de Oddi (SOD), que constituye un trastorno gastrointestinal funcional benigno, pudiendo cau-sar síntomas de obstrucción biliar o pancreática.

Objetivos: Presentar el caso de una paciente con SOD diag-nosticado tras colecistectomía y sometida a hepaticoyeyunos-tomía para drenaje de la vía biliar.

Material y métodos: Paciente de 56 años en seguimiento por Gastroenterología por episodios recurrentes de dolor abdomi-nal tipo cólico de meses de evolución junto con dilatación de la vía biliar extrahepática sin evidencia de litiasis en pruebas de imagen realizadas.

Resultado: Ante la clínica sugerente de cólicos biliares de repetición, se interviene de forma programada, realizándose colecistectomía laparoscópica. Se llevó a cabo de forma si-multánea una colangiografía intraoperatoria que mostró una vía biliar dilatada y sin litiasis.

La paciente muestra un empeoramiento clínico y analíti-co importante tras la cirugía, con aumento marcado de las enzimas de colestasis. Dada la alta sospecha diagnóstica de SOD, así como la imposibilidad de canalización de la papila en sucesivas CPRE por la existencia de divertículo duode-nal, se opta por abordaje quirúrgico para drenaje de la vía

biliar. Se realiza hepaticoyeyunostomía con reconstrucción en Y de Roux.

Conclusiones: La SOD es responsable de ciertos casos de pancreatitis aguda de repetición, así como de dolor tipo cólico biliar con aumento del perfil hepático en ausencia de litiasis. Realizar un diagnóstico previo a la colecistectomía es muy infrecuente, dado que los síntomas y las alteraciones se suelen atribuir a litiasis o patología de la vesícula. La ma-nometría del esfínter está considerada el gold standard en el diagnóstico de esta patología, aunque es un test invasivo no exento de riesgos.

La realización de CPRE con papilotomía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. La clasificación de Milwaukee modificada es la más relevante en la práctica clínica para catalogar los distintos tipos de SOD, consti-tuyendo el mayor factor predictivo de respuesta a la esfin-terotomía. El tipo I (al cual pertenece la paciente referida) se define por la existencia de vía biliar dilatada y alteración del perfil hepático, y es en este caso donde mayor beneficio potencial existe tras esfinterotomía (70-100% de eficacia).

No hay tratamiento médico que resulte útil en esta pato-logía. La cirugía se ha reservado a aquellos pacientes en los que el tratamiento endoscópico no es técnicamente factible o en situación de reestenosis tras CPRE. En nuestro caso de estudio, no se logró la canalización de la papila en sucesivas CPRE dado que la paciente presentaba un divertículo duo-denal.

Hemoperitoneo espontáneo

Bustos Merlo, Ana Belén; Gallart Aragón, Tania; Rodríguez González, Rubén; Flores Arcas, Alberto; Ruiz de Adana Garrido, Alberto; Moya Vázquez, RestitutoHospital San Juan de la Cruz, Úbeda (Jaén)

Introducción: En la práctica clínica con frecuencia nos enfrentamos al tratamiento quirúrgico de pacientes con he-moperitoneo. La gran mayoría de los casos se originan como consecuencia de un traumatismo abdominal cerrado, y en menor porcentaje por patología ginecológica. Sin embargo, existen otras causas como la rotura de aneurismas o tumores sólidos, sangrado por varices, trastornos de la coagulación u otras causas que debemos tener en cuenta.

Objetivo: Exponer el caso de un paciente con hemoperito-neo masivo sin origen claro del mismo en las pruebas preope-ratorias.

Material y métodos: Paciente de 56 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal generalizado intenso de inicio brusco. No antecedentes de traumatismo previo. A su lle-gada, mal estado general, mala perfusión periférica y cifras tensionales bajas, precisando reposición de volumen. A la exploración, defensa abdominal generalizada. Tras estabili-zación del paciente, se procedió a traslado y realización de tomografía computarizada urgente, evidenciándose líquido libre en abundante cuantía sugerente de hemoperitoneo, no evidenciándose lesión hepática, esplénica u otras lesiones, y

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cómo único hallazgo rarefacción de la grasa a nivel de epi-plón. Se decidió laparotomía exploradora urgente.

Resultados: Se confirmó el diagnóstico de hemoperitoneo en abundante cuantía, evidenciándose vaso a nivel de epiplón con sangrado activo y coágulos adheridos en la zona, siendo responsable del cuadro. Tras ligadura del mismo, se revisó el resto de la cavidad abdominal sin otros hallazgos de interés. El paciente evolucionó de forma favorable, siendo dado de alta al cuarto día postoperatorio.

Conclusiones: Ante la sospecha de hemoperitoneo e inesta-bilidad hemodinámica del paciente, es necesario realizar una laparotomía exploradora urgente. Es de especial relevancia explorar detalladamente toda la cavidad abdominal y estable-cer el origen del sangrado para reparar la causa responsable del cuadro.

Suboclusión intestinal de repetición por hernia diafragmática postraumática

Ferrer, Carmen; Molina, Andrea; Domínguez, Mireia; Álvarez, María Jesús; Fernández, Elena; Navarro, Daniel; Jiménez Ríos, Jose AntonioHospital Universitario Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: La hernia diafragmática postraumática es una causa rara de obstrucción colónica, y se puede presentar meses o años tras el traumatismo inicial.

Objetivos: Presentar el caso de una paciente sometida a reparación vía abierta de hernia diafragmática postraumática diagnosticada a raíz de cuadros suboclusivos de repetición.

Material y métodos: Paciente de 35 con antecedente de ac-cidente de tráfico en 2006 con rotura de bazo que requirió esplenectomía, neumotórax izquierdo y varias fracturas óseas intervenidas. Múltiples episodios posteriores de atención en urgencias por cuadros de suboclusión intestinal en segui-miento por Gastroenterología. Los estudios diagnósticos realizados con colonoscopia describen compresión extrínseca a nivel de ángulo esplénico, así como un signo de stop al mismo nivel en estudio con enema baritado. Dada la persis-tencia de sintomatología, se realiza TC que describe hernia diafragmática a nivel posterior izquierdo de unos 3.8 cm con contenido intestinal y epiploico.

Resultados: La paciente se interviene de forma programada, realizándose hernioplastia vía abierta, con reducción del con-tenido herniario, sutura del defecto y colocación de malla de PTFE. Durante el periodo intraoperatorio se evidenció una parálisis diafragmática que condicionaba un adelgazamiento y debilidad importante de la musculatura frénica.

Conclusiones: Esta clase de hernias son habitualmente se-cundarias a un traumatismo toracoabdominal no penetrante, que genera una pequeña ruptura diafragmática inadvertida durante la evaluación inicial. Con el tiempo, el gradiente de presión entre tórax y abdomen (9-21 mmHg), unido a una posible paresia diafragmática añadida por lesión del nervio frénico, genera un aumento del tamaño de la solución de continuidad, produciéndose la herniación cuando el orificio alcanza un diámetro suficiente.

Aunque el método diagnóstico más frecuentemente em-pleado ante sospecha de obstrucción intestinal es el TC, los casos secundarios a hernia diafragmática pueden ser diag-nosticados en base a radiología simple de tórax y abdomen.

El abordaje laparoscópico es una tendencia creciente en esta patología, con la consideración de que se debe trabajar con presiones bajas para evitar un traumatismo pulmonar con colapso completo, y favoreciendo una pronta conversión a cirugía abierta ante cualquier sospecha de contaminación abdominal.

Este caso debe alertar sobre la necesidad de considerar los antecedentes traumáticos en el diagnóstico diferencial de pacientes con obstrucción intestinal.

Cuerpos extraños en recto y colon sigmoide. El desconocimiento de la sociedad del peligro que ello supone

Lendínez Romero, Inmaculada; Brea Gómez, Esther; Rodríguez Morilla, Diego; Garde Lecumberri, Carlos; García Padial, Francisco; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario San Cecilio - Complejo Hospitalario de Granada

Introducción: El hallazgo de cuerpos extraños en el recto-sigma es un problema clínico poco frecuente, siendo la vía trananal la puerta de entrada más habitual. Se ha de sospe-char en pacientes con dolor abdominal bajo, pélvico, recto-rragia en el contexto de una historia clínica poco clara.

Objetivo: Se exponen 3casos de cuerpos extraños en recto y sigma introducidos vía transanal, atendidos en el HUSC.

Material y método: Caso 1: Varón,26 años con antecedentes de ingesta de Popper, acudió por molestias en flanco izquier-do tras la introducción transanal consentida de un cuerpo extraño. Se palpaba objeto tubular en flanco izquierdo sin signos de irritación peritoneal. En el tacto rectal se evidenció notable laxitud anal sin palpar dicho objeto. Radiografía de abdomen: cuerpo extraño tubular localizado en colon descendente y analítica normal. Bajo anestesia general, la ex-tracción digital transanal resultó fallida, precisando desplaza-miento manual del objeto hasta el ano mediante laparotomía media (coquilla).

Caso 2: Varón, 17 años, acudió por estreñimiento, proctal-gia e imposibilidad de expulsar un cuerpo extraño introdu-cido vía transanal. Al tacto rectal se identifica dicho objeto (zanahoria) sin poder extraerlo, precisando para ello anestesia raquídea.

Caso 3: Varón, 56 años acudió por dolor pélvico y abdomi-nal bajo tras introducir de un objeto transanal. Presentaba dolor en FII-hipogastrio, leve defensa focal. Al tacto rectal se identificaba el objeto sin posibilidad de extraer. Precisó extracción trananal bajo anestesia general (bote), y realizar laparoscopia exploradora que evidenció perforación en unión rectosigmoidea de 2cm. Se convirtió a laparotomía media realizando lavado anterogrado de colon mediante apendico-tomía, resección intestinal y anastomosis colorrectal termino-terminal mecánica. El postoperatorio evolucionó favorable-mente, dado de alta al 9º día.

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Resultados: La introducción de cuerpos extraños en el intestino grueso pueden provocan perforación intestinal, abscesos intraabdominales, laceración esfinteriana, lesión de órganos vecinos, obstrucción intestinal baja, rectorragia, fís-tulas.El diagnóstico no es sencillo (sólo un 33% lo admiten).La mayoría pueden ser expelidos por el paciente, extraídos digitalmente con dilatación anal o por endoscopia,incluso precisar fórceps. Ante complicaciones o fracaso de la extrac-ción endoscópica o manual, se ha de realizar laparotomía exploradora

Síndrome de arteria mesentérica superior

Bustos Merlo, Ana Belén; Gallart Aragón, Tania; Rodríguez González, Rubén; Ruiz de Adana Garrido, Alberto; Moya Vázquez, RestitutoHospital San Juan de la Cruz, Úbeda (Jaén)

Introducción: El Síndrome de Arteria Mesentérica Superior (SAMS) o Pinzamiento Mesentérico es un trastorno adquiri-do poco frecuente. Su característica principal es la obstruc-ción de origen vascular de la tercera porción duodenal, entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal.

Objetivo: Exponer la entidad clínica del Síndrome de arte-ria mesentérica, cuya dificultad diagnóstica retrasa el trata-miento de estos pacientes.

Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de 26 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por epigastralgia y vómitos, asociada a una pérdida de peso de 17 kilogramos en un año de evolución. El hallazgo analítico más relevante fue una hemoglobina de 9,5 gr/dl e hipoprotei-nemia. La endoscopia digestiva alta mostró esofagitis conges-tiva leve y gastritis crónica antral. En la radiografía seriada esófago-gastroduodenal se observó reflujo gastroesofágico severo, y compresión duodenal compatible con pinzamiento mesentérico. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis mostraba el estómago con un mayor tamaño de lo ha-bitual y el duodeno presentaba nuevamente esta compresión compatible con dicha entidad clínica.

Resultado: El tratamiento inicial fue corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, colocación de sonda nasogástrica y recuperación nutricional mediante nu-trición parenteral. La enferma fue derivada a Hospital de Re-ferencia para tratamiento endoscópico por parte del Servicio de Radiología intervencionista, no siendo finalmente factible, por lo que se realizó duodenoyeyunostomía.

Conclusiones: El Síndrome de la arteria mesentérica su-perior implica un gran reto diagnóstico y se deben tener en cuenta los factores predisponentes, sumado a las caracterís-ticas del cuadro clínico que son muy inespecíficas. Su trata-miento debe estar encaminado inicialmente a la corrección de la causa desencadenante, con un adecuado apoyo nutricional y, cuando esto falla, debe recurrirse al manejo quirúrgico.

Embolectomía mecánica en caso de isquemia mesentérica no suceptible de tratamiento endovascular

Romacho López, L.; Aranda Narváez, J.M.; González Sánchez, A.J.; Titos García, A.; Cabrera Serna, I.; Cabañó Muñoz, D.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: La isquemia mesentérica aguda (IMA) se produce cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico cesa o disminuye de forma brusca. Es una patología con una elevada mortalidad.

Requiere un tratamiento urgente. Clásicamente se optaba por la cirugía pero actualmente las técnicas endovasculares están adquiriendo más protagonismo en los pacientes no peritoníticos.

Exponemos un caso que precisó embolectomía abierta.Caso clínico: Paciente de 56 años sin antecedentes de interés

que ingresa, el mes previo, a cargo de neurología por un ictus vertebrobasilar. Comienza con dolor abdominal brusco aso-ciado a nauseas y diarreas de 48h de evolución. Leucocitosis y elevación de la LDH. Un TAC abdominal con contraste indicó describía un émbolo oclusivo en la arteria mesentérica superior (AMS) con discreta revascularización distal.

Ante la ausencia de abdomen agudo planteamos el tra-tamiento intervencionista como primera opción pero fue desestimado por imposibilidad técnica.

Realizamos laparotomía exploradora urgente y embolec-tomía quirúrgica.

Maniobra de Cattell- Braasch ampliada para exponer la raíz del meso y apertura del mesocolon a nivel del ángulo hepático para tener un buen abordaje de la AMS.

Mediante arteriotomía transversal y con un catéter de fo-garty, se extrajo un coágulo de unos 4 cm ubicado a 3 cm de la salida de la AMS. Sutura longitudinal continua de la arte-ria con un prolene de 7/0. Realizamos un cierre temporal de la pared abdominal con un dispositivo de presión negativa que permitía un second look a las 48h.

Tras comprobar viabilidad intestinal, se cerró la pared abdominal en la cirugía de revisión.

Discusión: La IMA asocia una mortalidad elevada. Las téc-nicas endovasculares están reemplazando a la cirugía como tratamiento de primera elección obteniendo mejores resulta-dos en morbimortalidad. Sin embargo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea en los casos de abdomen agudo o cuando las técnicas endovasculares no son exitosas.

Tratamiento de la eventración abdominal gigante. Desafío técnico

Robayo Soto, Paúl; Reyes Moreno, Montserrat; Maes Carballo, Marta; Plata Pérez, Ignacio; Ferrer García, Guillermo; Martín Díaz, ManuelHospital Santa Ana de Motril. Granada

Introducción: La incidencia de eventración es del 2 al 16% de todas las laparotomías. Tras algunos abordajes, la cifra puede alcanzar un 20%.

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El tratamiento de las hernias incisionales complejas es un verdadero reto social y profesional. Se clasifican según el tamaño del anillo en pequeñas (menos de 5 cm), medianas (5 a 10 cm), grandes (10 a 15 cm) y gigantes (más de 15 cm). Son estas últimas las que generan mayor dificultad a la hora de elegir el tipo de reparación.

Caso clínico: Mujer 76 años con HTA, DM, ceguera por glaucoma y dependiente funcional para las actividades. An-tecedentes quirúrgicos: histerectomía, colecistectomía, lapa-rotomía por cuadro adherencial y recidiva de eventrorrafia.

Consulta por dolor abdominal que asocia distensión y vómitos. Exploración fisca: eventración abdominal gigante, asas intestinales visibles.

TC abdominal: Eventración con asas de colon y delgado que se dilata hasta íleon terminal. Leucos 8 Hb 14 LDH 254

Se realiza resección intestinal de asa ileal necrosada por adherencias (15cm) y anastomosis latero-lateral manual. Fijación parietal de prótesis composite por eventración de 16 cm x 20 cm de diámetro. Evoluciona favorablemente rei-niciando ingesta, sin infección de herida y es dada de alta al décimo día postquirúrgico.

Discusión: El tratamiento de la eventración gigante repre-senta un desafío para cualquier cirujano, debido a las difi-cultades técnicas, por la pérdida de sustancia parietal que se corrigen con el uso de prótesis. Las características de éstas y su ubicación en diferentes planos de la pared abdominal han sido motivos de discusión. En ocasiones, debido a la amplitud del defecto, se requiere colocar la prótesis intraperitoneal-mente. En nuestro caso, al ser una hernia gigante complicada con necrosis intestinal junto a una importante pérdida de pared abdominal, el colocar una prótesis composite puede ser válida como alternativa.

Manejo mínimamente invasivo de tumor carcinoide

Bustos Merlo, Ana Belén; Gallart Aragón, Tania; Rodríguez González, Rubén; Martín Lagos, A; Ruiz de Adana Garrido, Alberto; Martín Vieira, F.Hospital Altagracia de Manzanares

Introducción: La localización más frecuente de los tumores carcinoides es el tracto gastrointestinal; siendo el recto el se-gundo en frecuencia tras el intestino delgado.

Objetivo: Se presenta un caso de tumor carcinoide rectal tratado con cirugía mínimamente invasiva.

Material y métodos: Varón de 87 años, en el cual tras reali-zación de endoscopia se diagnostica lesión de 1,5 centímetros en margen anal que se extiende hacia canal anal, sangrante con la fricción. El informe anatomopatológico (biopsia) in-formó de tumor carcinoide rectal.

Resultado: Se realizó resección transanal de la lesión. El paciente fue dado de alta médica al quinto día postoperatorio. El estadio tumoral fue pT1a, con margen de resección libre.

Conclusiones: El tumor carcinoide rectal suele ser asinto-mático y su hallazgo suele ser incidental en exploraciones rectales o estudios endoscópicos. El síntoma más frecuente es el sangrado intermitente. El tratamiento de estas lesiones depende fundamentalmente del tamaño y nivel de infiltra-

ción. En las lesiones menores de 2 centímetros, confinadas a mucosa o submucosa como ocurrió en nuestro caso, el abor-daje transanal es apropiado, presentando una menor tasa de complicaciones y menor morbilidad sobre todo en pacientes de avanzada edad. El pronóstico de esta lesión depende del tamaño, invasión linfovascular, índice mitótico y profundi-dad de invasión.

Metástasis inguinal de melanoma cutáneo: Técnica quirúrgica de linfadenectomía inguinal y reconstrucción con rotación de músculo sartorio

Delgado Morales, Mariela Milagros; Martinez Mojarro, Rocío; Pérez Quintero, Rocío; García Del Pino, Beatriz; Candón Vázquez, Juan; Royo Balbontín, Alberto; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: La región inguinal es el primer sitio de afectación metastásica del melanoma de las extremidades inferiores.

La linfadenectomía inguinal se lleva a cabo para la ex-tirpación de ganglios y tejido linfático que rodea los vasos femorales. Una de las principales indicaciones de esta inter-vención son los melanomas metastáticos de la extremidad inferior.

Objetivos: Presentamos el caso de una paciente con metás-tasis de melanoma de muslo izquierdo y la técnica quirúrgica desarrollada

Material y métodos: Mujer de 51 años hipertensa e interve-nida de mastectomía radical y vaciamiento axilar por carci-noma ductal infiltrante de mama, con quimioradioterapia adyuvante.

Se le realizó exéresis de melanoma en muslo izquierdo con márgenes circunferenciales y profundos libres de tumor. En PET-TAC de control objetivan adenopatías hipermetabóli-cas inguinofemorales ipsilaterales.

Se decide linfadenectomía inguinal, realizando la disec-ción desde el ángulo inferior del triángulo de Scarpa hacia la región inguinal, continuando hasta borde interno del sar-torio y externo del aductor. Ligadura de safena interna para continuar con la disección de paquete femoral, resecando hasta la adventicia. Ligadura de cayado de la safena y resec-ción de paquete adenopático crural hasta orificio crural. La intervención finaliza con la desinserción superior del sarto-rio y reinserción en ligamento crural cubriendo los vasos.

Resultados: La anatomía patológica revela metástasis de me-lanoma en 6 de los 10 ganglios obtenidos en la pieza.

Cuatro meses después de la intervención, en TAC de con-trol se evidencia recidiva de melanoma en muslo izquierdo, con adenopatía en cadena ilíaca externa izquierda. Ha ini-ciado nuevo ciclo de tratamiento oncológico.

Conclusiones: Los ganglios linfáticos son el territorio de afectación más frecuente de los melanomas, siendo un deter-minante en el pronóstico.

El manejo de los pacientes con metástasis ganglionares es la resección del melanoma primario y la linfadenectomía

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inguinal, siendo aún un tema de debate la extensión de la linfadenectomía.

Tres formas de presentación de la fístula aortoentérica

Romacho López, L.; Aranda Narváez, J.M.; Cabrera Serna, I.; González Sánchez, A.J.; Titos García, A.; Pitarch Martínez, M.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: Una fístula aortoentérica (FAE) es una comu-nicación anormal entre la aorta y el tracto gastrointestinal. Se deben a la compresión extrínseca de un aneurisma aórtico (primarias) o del material protésico vascular (secundarias). Patología que amenaza la vida cuando se instaura. Ilustramos 3 formas diferentes de presentación.

Caso clínico: Paciente de 71 años sometido a reparación qui-rúrgica de aneurisma aórtico infrarrenal mediante un bypass aortoaórtico.. Al mes, cuadro de hematoquecia, rectorragia y anemización.

Un TAC sospecha una FAE, decidiéndose intervención quirúrgica.

FAE secundaria a tercera porción duodenal. Se realizó una sección del duodeno afecto, retirada protésica y nuevo bypass axilobifemoral. Una anastomosis duodenoyeyunal laterolateral manual bicapa permitió la continuidad del tránsito digestivo. Para second look, cierre temporal de la pared abdominal. A las 48h, existía viabilidad intestinal.

Paciente de 78 años sometida a un procedimiento endo-vascular para reparación de úlcera penetrante en aorta abdo-minal tres meses antes. Acude a urgencias por hipotensión marcada. Un angioTAC describe extravasación de contraste a nivel del anclaje inferior de la prótesis. Una prótesis sola-pada endovascularmente controló el sangrado. El hemope-ritoneo produjo un síndrome compartimental abdominal que necesitó laparotomía y cierre temporal abdominal por edema intestinal. En el tercer cambio, se evidenció la existencia de un FAE a 3º porción duodenal que precisó la misma cirugía que en el caso anterior.

Paciente de 61 años con aneurismas micóticos en aorta infrarrenal con endoprótesis por ulceración de la pared anterior aórtica. Episodio de hematemesis y rectorragia junto con hipotensión y anemización. Cirugía urgente evi-denciando una FAE a 3º porción duodenal realizándosele la cirugía ya descrita.

Discusión: La FAE tiene una mortalidad muy elevada. La incidencia de las fístulas primarias es inferior al 1% mientras que la de las secundarias es 0,36-1,6%. Es fundamental tener una sospecha diagnóstica para realizar un abordaje rápido que disminuya la mortalidad.

Ascitis quilosa secunadaria a un linfoma con afectación intestinal indolente

Romacho López, L.; González Sánchez, A.J.; Aranda Narváez, J.M.; Titos García, A.; Cabrera Serna, I.; Mirón Fernández, I.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: El sistema gastrointestinal es una locali-zación frecuente de afectación extranodal de los linfomas. Menos probables son las formas primarias dicho nivel.

La clínica es muy variable. Característicos son los sínto-mas B que nos orientan al diagnóstico.

En nuestro caso, un cuadro de suboclusión recidivante fue la primera manifestación del problema hematológico.

Caso clínico: Paciente de 49 años en seguimiento por diges-tivo por historia de años de evolución de dolor y distensión abdominal junto a vómitos y diarreas posteriores. Episodio inferior a 24h y con cadencia bimensual. Pérdida de peso asociada.

Los estudios endoscópicos evidenciaron linfangiectasia intestinal. Un TAC con contraste describía engrosamiento inespecífico a nivel de un asa de yeyuno con dilatación re-trógrada junto a paniculitis mesentérica.

El tránsito baritado confirmaba dichos hallazgos. Un sín-drome poliadenopático a nivel mesentérico, axilar e ilíaco junto a focos hipermetabólicos óseos en L5 y hueso ilíaco izquierdo, fueron diagnosticados por PET.

Ante la falta de datos concluyentes, se planteó una lapa-rotomía exploradora reglada. Intraoperatoriamente, eviden-ciamos ascitis blanquecina en cantidad moderada junto a un mesenterio engrosado con lesiones supracentimétricas de color amarillento de aspecto adenopático. Resección de ye-yuno medio con lesión parcialmente oclusiva, realizándose una anastomosis primaria posterior.

Postoperatorio sin incidencias.El estudio bioquímico del líquido ascítico confirmó que

se trataba de linfa.La anatomía patológica fue informada como LNH folicu-

lar de bajo grado.Tras la cirugía, se completó el estudio evidenciando afec-

tación intestinal, ósea, ganglionar y de médula ósea. Actual-mente, en tratamiento quimioterápico con buena respuesta.

Discusión: El LNH folicular es una patología cuya princi-pal manifestación son las adenopatías indoloras generalmente a diferentes niveles. Puede afectar a cualquier órgano.

Los síntomas B no suelen estar presentes en estos pacien-tes. La clínica, como en nuestro caso, puede aparecer por la afectación extraganglionar.

Cabe destacar la importancia de la cirugía como método diagnóstico-terapéutico.

Síndrome compartimental abdominal por sangrado arterial intraabdominal tras control endovascular

Romacho López, L.; González Sánchez, A.J.; Cabrera Serna, I.; Aranda Narváez,J.M.; Titos García, A.; Nicolás de Cabo, S.; Santoyo Santoyo, J.

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Hospital Regional Universitario Carlos HayaIntroducción: La presión intraabdominal (PIA) normal es

de 5mm Hg. Hablamos de síndrome compartimental abdo-minal (SCA) en presencia de un fallo multiorgánico junto con una PIA elevada. La mortalidad asociada al SCA es muy elevada.

Caso clínico: Paciente de 70 años diabético e intervenido de triple bypass coronario en 2001. Acude a hospital de segundo nivel por cuadro de 24h de evolución de dolor abdominal localizado en epigastrio e HCD. Un TAC abdominal con contraste que evidencia un gran hematoma entre la cabeza del páncreas, el antro gástrico y el ángulo hepático del colon con signos de sangrado activo en el seno del mismo.

Se contactó con radiología vascular de nuestro hospital, se decidió traslado.

A su llegada, embolización de una rama pancreática de la arteria mesentérica superior con coils y cianocrilato.

El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tras la resucitación inicial persistía en anuria con una PIA de 26.

Laparotomía exploradora por SCA evidenciándose un he-moperitoneo de 1,5 L, páncreas con signos de esteatonecrosis y un hematoma infiltrativo retroperitoneal, no pulsatil con infiltración del mesocolon transverso, raíz del mesenterio y del colon derecho.

Cierre temporal de la pared abdominal combinando una malla de tracción facial junto a un dispositivo de presión negativa.

En el tercer cambio y ante la no mejoría del hematoma junto con el riesgo de fístula enteroatmosférica, se drenó permitiendo el cierre.

Falleció en UCI por shock séptico refractario.Discusión: Los sangrados activos intraabdominales re-

quieren un control inmediato. Las técnicas endovasculares, permiten un control rápido y sin necesidad de cirugía en un paciente estable. Un paciente inestable es candidato a una laparotomía exploradora.

No hay que olvidar las consecuencias derivadas del san-grado y la posibilidad de un SCA que requiere un trata-miento rápido para intentar mejorar la supervivencia.

Análisis microbiológico biliar tras duodenopancreatectomía cefálica con prótesis biliar preoperatoria

Mirón Fernández, I.;León Díaz, F.J.; Sánchez Pérez, B.; Fernández Aguilar, J.L.; Pérez Daga, J.A.; Valiente De Santis, L.; Titos García, A.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: El control de las tasas de infección constitu-ye hoy día un punto de referencia de calidad, cada vez más común, para los hospitales.

Objetivos: Evaluar la utilidad de los cultivos biliares in-traoperatoria en pacientes con prótesis biliar preoperatoria sometidos a duodenopancreatectomía, identificando el creci-miento bacteriano y la sensibilidad antibiótica.

Material y métodos: Realizamos un estudio observacional

retrospectivo de pacientes sometidos a duodenopancreatec-tomía cefálica entre abril 2014 y diciembre 2015. Se evaluaron 21 pacientes con ictericia obstructiva subsidiaria de drenaje biliar preoperatorio: 12 casos (57%) con prótesis metálica por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), 6 casos (29%) con prótesis plástica, 3 casos (14%) con drenaje percutáneo transparietohepático. La muestra se extrajo en el momento de la sección de la vía biliar mediante aspiración.

Resultados: El 71% fueron varones con una media de edad 67,4 ± 9,9 años (rango entre 58 – 83 años). Entre los diag-nósticos anatomopatológicos encontramos 12 casos (57%) adenocarcinoma de páncreas, 8 casos (38%) ampuloma y 1 caso (5%) colangiocarcinoma. El 95% (20 casos) fueron duo-denopancreatectomías cefálicas y 1 caso de duodenopancrea-tectomía total. El cultivo biliar fue positivo en el 52,4 %, que comparando con los pacientes intervenidos de duodenopan-createctomia sin colocación de prótesis biliar preoperatoria en el mismo periodo, la cifra se reduce un 22.7% (p=0,04). Los gérmenes fueron Escherichia coli (52,4% de individuos), Enterococos (47,6%), Klebsiella pneumoniae (28,6%) y En-terobacterias (23,8%). Destacar que el 57,1% de los pacientes con aislamiento de gérmenes en el cultivo biliar presentan re-sistencia a amoxicilina¬clavulánico, antibiótico de profilaxis quirúrgica según nuestro protocolo hospitalario.

Conclusiones: Los pacientes con colocación de prótesis biliar preoperatoria presentan aislamiento de gérmenes en el cultivo biliar significativamente mayor que aquellos que no la precisaron. Además, estos microorganismos presentan resis-tencias a los antibióticos utilizados como profilaxis de forma estándar en la duodenopancreatectomía en un porcentaje no asumible. Tras dichos resultados, hemos modificado nuestra terapia antibiótica en este escenario.

Carcinoma escamoso de vesícula biliar

Delgado Morales, Mariela Milagros; García Del Pino, Beatriz; González Benjumea, Paz; Rodriguez Padilla, Angela; De La Rosa Báez, Alberto; Molina García, David; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: El carcinoma de la vesícula biliar es el quinto cáncer más común del tracto digestivo y el más frecuente de los tumores del árbol biliar. La variante histológica más frecuente es el adenocarcinoma, representando el 80% de los cánceres de vesícula biliar. El carcinoma escamoso de vesícula constituye una variedad histológica rara, cuya presentación clínica no sobrepasa el 1% de las neoplasias malignas de vesí-cula. Aproximadamente un quinto de pacientes con cáncer de vesícula se presentan como un cuadro de colecistitis aguda.

Objetivos: Documentar el caso clínico de una paciente intervenida por sospecha de colecistitis aguda complicada, y con diagnóstico final de carcinoma de vesícula de tipo epi-dermoide moderadamente diferenciado, queratinizante; y co-mentar su presentación clínica y manejo en nuestro hospital.

Material y métodos: Mujer de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, anemia ferropénica y colelitiasis, que acude a urgencias por episodio

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de dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado a epi-gastrio de una semana de evolución, con náuseas y vómitos, y progresivo empeoramiento del estado general.

A la exploración, abdomen distendido, timpánico con signo de Murphy positivo. Analítica con desviación izquier-da sin leucocitosis. PCR 17.80.

En el TAC abdominal se aprecia vesícula distendida de 12.5 x 5.5 cm de ejes máximos, de paredes engrosadas, con imágenes sugestivas de litiasis, y colección de 4 x 2.5 mm ad-yacente al fondo vesicular con mínima cantidad de líquido perivesicular, hallazgos sugerentes de colecistitis aguda con probable colección en fondo vesicular. Significativa disten-sión de cámara gástrica, sin poder seguirse su luz claramen-te con la del duodeno; y en el interior de la teórica primera porción del duodeno, pequeñas imágenes hiperdensas suges-tivas de litiasis.

Resultados: Ante la sospecha de colecistitis aguda compli-cada, se decide intervención quirúrgica urgente: Laparotomía media supraumbilical, encontrándose líquido libre seroso con cálculos en su interior, marcada distensión de vesícula biliar con signos inflamatorios. La cara anterior de la vesícula íntimamente adherida al antro pilórico, observándose tras su disección, una cavidad con contenido purulento y cálculos. Se realiza colecistectomía retrógrada. Evolución favorable en el postoperatorio.

Diagnóstico anatomopatológico: Carcinoma epidermoide de vesícula moderadamente diferenciado queratinizante.

Conclusiones: Las neoplasias malignas de vesícula biliar, independientemente del subtipo histológico, son neoplasias de muy mal pronóstico, no solo por su sintomatología ines-pecífica y su falta de presentación clínica típica, sino porque frecuentemente se encuentran en estadíos avanzados en el momento del diagnóstico, muchas veces con invasión en ór-ganos adyacentes como hígado, vía biliar extrahepática, colon o estómago, como en nuestro caso.

El carcinoma escamoso de vesícula biliar se presenta con muy rara frecuencia. Sin embargo su invasión linfática es mucho menor cuando se compara con el adenocarcinoma.

Hipercalcemia como urgencia medico-quirúrgica

Alonso García, Sandra; Calcerrada Alises, Enrique; Garde Lecumberri, Carlos; De Reyes Lartategui, Saturnino; Capitán del Río, Inés; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Universitario San Cecilia

Introducción y objetivos: La hipercalcemia es una alteración en el metabolismo del calcio, que producida bruscamente, o por encima de 14.5mg/dl, provoca complicaciones sistémicas que comprometen la vida del paciente. Requiere tratamiento inmediato.

Material y métodos: Paciente de 57 años ingresado por vómitos, dolor abdominal y de miembros inferiores, desorien-tación y confusión mental. Calcemias por encima de 10 mg/dl en el último año y litiasis renal. TAC y gammagrafía: ade-noma paratiroideo derecho.

Tras el fracaso del tratamiento médico, presenta insufi-ciencia renal, sufre una pancreatitis aguda y deterioro del

estado neurológico. Ingresa en UCI con calcemias superio-res a 16 mg/dl que no remiten; PTH 955 pg/ ml; se decide cirugía urgente. Guiado por gammagrafía, se identifica adenoma paratiroideo superior derecho y se realiza parati-roidectomía. A los tres días, presenta calcemia de 9.7mg/dl y mejoría de la función renal. Anatomía Patológica: adenoma paratiroideo.

Resultados: La hipercalcemia es un trastorno relativamente común. En el 90% de los casos es debida al hiperparatiroi-dismo primario (HPP) o neoplasias, por lo que es necesario tener en cuenta estos diagnósticos.

El HPP se caracteriza por secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH). La prueba guía una vez confirmada la hipercalcemia es la determinación de PTH y calcio sérico. Hay que excluir en el diagnóstico el consumo de ciertos fár-macos y la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

La clínica varía desde el HPP asintomático hasta formas más severas, como la crisis paratiroidea de nuestro paciente, con una incidencia del 1-2%. Se caracteriza por calcemias superiores a 15 mg/dl e importante sintomatología, sobre todo insuficiencia renal, deshidratación y disfunción del sistema nervioso central.

El tratamiento requiere sueroterapia intensiva, diuresis forzada, bifosfonatos y calcitonina. Lo fundamental es el tratamiento etiológico de la enfermedad.

Conclusiones: La crisis paratiroidea hipercalcémica es una forma de presentación poco frecuente del hiperparatiroidis-mo primario. Su diagnóstico y tratamiento precoz mejoran el pronóstico.

Lipoma de válvula ileocecal: ¿Cuándo está indicada la cirugía?

Delgado Morales, Mariela Milagros; Rodriguez Padilla, Angela; García Del Pino, Beatriz; González Benjumea, Paz; Beltrán Miranda, Pablo; Martin García De Arboleya, Rocío; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: Los lipomas son tumores benignos de origen mesenquimatoso, desarrollados a partir de adipocitos, depen-dientes de la submucosa mayoritariamente, aunque también existen lipomas subserosos. Son los tumores benignos más frecuentes en tubo digestivo y hasta el 50% se encuentran en el colon, siendo el ciego la localización más frecuente.

En la mayoría de los casos son asintomáticos. Los sínto-mas más frecuentes son dolor abdominal y cuadros oclusi-vos, siendo menos frecuentes la rectorragia y la diarrea.

Por lo general son solitarios, aunque pueden encontrarse múltiples lipomas formando parte de un síndrome polipó-sico.

Objetivos: Presentamos el caso de un varón con el diagnós-tico de una neoplasia submucosa a nivel de ciego, y su manejo quirúrgico.

Material y métodos: Varón de 69 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. Fibrilación auricular anticoagulado con sintrom. Un episodio de diverticulitis en el 2011. Acude a urgencias por presentar

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melenas de varios días de evolución sin repercusión hemodi-námica, asociado a lo que describe como “molestias abdomi-nales inespecíficas”. Remitido a cirugía desde digestivo, tras realización de colonoscopia que evidencia, a nivel previo a la válvula ileocecal, una lesión de aspecto submucoso, ulcerado y recubierto de fibrina, de donde se toman muestras para estudio histológico. La anatomía patológica informa de frag-mentos de pared de intestino grueso con ulceración, cambios regenerativos epiteliales y tejido adiposo con adiponecrosis. La TAC abdominal describe en colon ascendente, supraval-vular, una nodulación redondeada, submucosa, de densidad grasa descrita en el estudio de 2011 ( en el contexto del episo-dio de diverticulitis aguda ) como lipoma. Dicha masa sigue estando constituida por grasa, sin embargo, ha aumentado de tamaño (4 x 4 x 3,5 cm), mostrando vascularización periférica e intralesional (ausente en el previo), más prominente en su periferia. Dichos cambios, hacen que haya que considerar la posibilidad de progresión hacia liposarcoma de bajo grado. Tras discutir su caso en sesión multidisciplinar se decide in-tervención quirúrgica.

Resultados: Se interviene al paciente realizando hemicolec-tomía derecha por vía laparoscópica, sin complicaciones en el postoperatorio. El informe anatomopatológico final de la pieza es: Lipoma de válvula ileocecal con ulceración y áreas de necrosis.

Conclusiones: Los lipomas cecales son de difícil diagnósti-co, siendo en muchos casos un hallazgo incidental. El diag-nóstico se realiza con estudios baritados, TAC y/o ecografía abdominal, y estudio endoscópico.

En casos sintomáticos, si son lipomas de pequeño tamaño y sin signos sugestivos de malignidad el tratamiento podría ser endoscópico. Algunas veces presentan ulceración, lo que obliga a descartar una transformación maligna. Si a esto le añadimos el hecho de que puedan aumentar de tamaño, o incluso presentar vascularización, el consenso actual en cuanto al tratamiento implicaría una resección segmentaria e incluso una hemicolectomía, como ocurrió en el caso de nuestro paciente. En estos casos el análisis histopatológico es fundamental.

Ingesta con fin autolítico de múltiples objetos recidivante: a propósito de un caso

Díez Núñez, Ana: Najeb Alassad, Assad; Mendoza Esparrel, Gloria María; Pérez Alberca, Carmen María; Salas Álvarez, Jesús María; Álvarez Medialdea, Javier; De la Vega Olías, María del Coral; Calvo Durán, Antonio Enrique; Gutiérrez Martínez, Antonio; Vega Ruiz, VicenteHospital Universitario Puerto Real

Objetivo: Presentar el caso clínico, las imágenes diagnósti-cas, la descripción quirúrgica, las imágenes quirúrgicas y la evolución postoperatoria de un paciente con ingesta de múlti-ples utensilios con ideación autolítica.

Caso Clínico: Varón de 32 años de edad, institucionalizado en centro penitenciario en el módulo de aislamiento por 28 intentos autolíticos previos con ingesta de múltiples utensi-lios. Valorado por el Servicio de Psiquiatría, se le diagnosticó

de trastorno de adaptación y se prescribió aislamiento con vi-gilancia para evitar futuros intentos. El paciente ha precisado extracción de los mismo por vía endoscópica en 22 ocasiones siendo dado de alta el mismo día. Debido a gran tamaño de los utensilios ingeridos, ha precisado intervención quirúrgica para extracción mediante gastrostomía hasta en 5 ocasiones. El último episodio fue en el mes anterior. Acude nuevamente al servicio de urgencias por nuevo episodio, reconociendo la ingesta de un tubo de pasta de dientes y un tornillo, visibles ambos en la radiografía. No fiebre, no naúseas ni vómitos, no alteración del tránsito y no signos de alarma que indiquen perforación. A la exploración, abdomen blando, depresible, no doloroso, no defensa ni signos de irritación peritoneal, tránsito audible e incisiones en línea media debido a interven-ciones previas con eventración en región umbilical. Analíti-camente sin hallazgos y en la radiografía de abdomen en bi-pedestación, se observan ambos objetos descritos, con bordes romos, alojados en cámara gástrica y sin signos de neumope-ritoneo. Debido a gran tamaño, se intuye que no progresarán a duodeno, por lo que se intenta en primera instancia extrac-ción por vía endoscópica sin resultados. Por ello, tras 5 días de ingreso y negativa del paciente a nueva endoscopia oral, se decide nueva intervención quirúrgica.

Resultados: Realizamos la intervención quirúrgica bajo anestesia general, realizando incisión en región epigástrica para evitar región eventrada. Se encuentran múltiples adhe-rencias del epiplón mayor, que dificultan el acceso a la cámara gástrica. Se realiza gastrostomía en región de fundus gástrico. Se realiza la extracción de hasta 5 objetos: 2 tubos de pasta de dientes, un cuchillo con borde afilado de plástico y un torni-llo de hasta 10 cm de longitud. Se observan paredes gástricas engrosadas, sin signos de perforación. No se observa líquido libre en la cavidad abdominal. Se realiza gastroplastia con puntos en X y refuerzo con epiploplastia. El postoperatorio evoluciona sin incidencias y solicita alta voluntaria en el 1º día postoperatorio. A las 3 semanas, acude nuevamente al servicio de urgencias por nuevo episodio de ingesta de objetos.

Conclusiones: En pacientes con patología psiquiátrica en los que se producen múltiples episodios de ingesta de objetos con intento autolítico, pese a aislamiento de protección, ¿cuál es la mejor conducta a seguir? El tratamiento de elección para este tipo de cuadros es la prevención de nuevos episodios. Si aun así se produjeran, se deberá intentar la extracción por vía endoscópica y sólo llegar a la intervención quirúrgica en el caso de perforación gástrica o intestinal, debido al alto riesgo quirúrgico que supone tantas reintervenciones.

Absceso de psoas secundario a perforación de víscera hueca por ingesta de cuerpo extraño

Martos Rojas, Noemí; Ramos Muñoz, Francisco; Pico Sánchez, Leila; García García, Blanca; Monje Salazar, Cristina; Del Fresno Asensio, Antonio; De Luna Diaz, ResiHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El absceso de psoas constituye una entidad clínica infrecuente, cuya clínica es inespecífica, suponiendo

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una dificultad diagnóstica. Estos abscesos se dividen según origen en primarios y secundarios.

Objetivo: Presentamos un caso clínico sobre el diagnóstico y manejo de un absceso de psoas.

Material y métodos: Paciente varón de 34 años que acude a urgencias por dolor abdominal de 5 días de evolución aso-ciado a náuseas, vómitos y disuria sin otra sintomatología. A su llegada presentaba febrícula. En la exploración mostraba dolor a la palpación en flanco derecho con defensa a dicho nivel.

En la radiografía de abdomen se observa cuerpo extraño lineal de 4.5cm en flanco derecho, sobre línea del psoas. El paciente no refería ingesta accidental ni intencionada de cuerpo extraño. En la radiografía de tórax no se veía neu-moperitoneo. Analíticamente presentaba leve leucocitosis con PCR elevada. Se decidió realización de TAC para lo-calizar cuerpo extraño, describiéndose el mismo en asa de intestino delgado en flanco derecho, con burbujas de aire extraluminal adyacentes, compatible con perforación de vís-cera hueca. Asociaba colección de 8x4cm que perdía plano de clivaje con el asa afecta y tercio medial del músculo psoas derecho sin líquido libre intraperitoneal, compatible con absceso de psoas. Ante los hallazgos se decidió intervención quirúrgica urgente.

Resultados: Mediante laparotomía media supra-infraum-bilical, revisamos intestino delgado sin hallazgos anormales. Se exponen 2ª y 3ª porción duodenal, apreciando inflamación de duodeno en rodilla en íntimo contacto con psoas, que se encuentra abombado. Se comprueba localización de cuerpo extraño en interior de psoas mediante escopia y se procede a incisión sobre el mismo, con salida de pus, hallando en el interior de la colección un alambre de 5cm que se extrae. Se comprobó mediante azul de metileno que no existía perfora-ción libre de intestino delgado.

Se instauró antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam a espera de resultados de cultivo y se mantuvo durante 5 días, con buena evolución del paciente, tras lo que se procedió a alta domiciliaria, indicando toma de amoxici-lina-clavulánico oral durante 7 días.

Conclusiones: Nos encontramos con un caso de absceso en psoas secundario a fistulización de víscera hueca por cuerpo extraño. A pesar de presentar una clínica inespecífica de dolor abdominal y no con la clásica triada constituida por fiebre, dolor lumbar y dolor a la flexión del muslo, se llegó a un diagnóstico rápido gracias al hallazgo de un cuerpo extraño radioopacio, causante de todo el proceso, lo que redujo la probabilidad de aparición de complicaciones y de morbi-mor-talidad, favoreciendo una buena evolución postoperatoria.

Leiomioma pilar en complejo areola-pezón

Ortega Higueruelo, Rubén; Quesada Peinado, Carmen; Cobos Cuesta, Raquel; González Sendra, Rodolfo; Capitán Vallvey, Jose MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: El leiomioma del complejo areola-pezón es un tumor benigno y poco frecuente, de pequeño tamaño y

asintomático, aunque en algunos pacientes puede provocar dolor o picor. Para su diagnóstico y tratamiento lo más indi-cado es su extirpación. El pronóstico es excelente aunque en algunos casos puede recidivar por lo que la exéresis debe ser completa.

Objetivos: Presentar un caso clínico de un leiomioma pilar en una localización atípica como es el complejo areola-pezón.

Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de 43 años que acude a consulta de cirugía por recidiva de tumoración en mama derecha tras año y medio de exéresis. Intervenida por dicha tumoración hace año y medio con márgenes libres.

Como antecedentes personales destaca que está interveni-da de colecistectomía y cesárea.

A la exploración destaca pequeño nódulo en areola dere-cha, muy superficial, de 0,5 cm, duro compatible con quiste sebáceo.

Con estos datos la paciente se incluye en lista de espera para exéresis del mismo.

Resultado: Se realiza exéresis del mismo con anestesia local y en la anatomía patológica informa de leiomioma pilar con márgenes quirúrgicos en contacto con la lesión.

Dado que los márgenes están afectos la paciente volverá a ser intervenida para ampliación de los mismos.

Conclusiones: Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de leiomioma pilar peri-areolar, tumor de escasa frecuencia y cuyo interés radica en su localización, lo que im-plica un diagnóstico diferencial con el resto de tumoraciones que se pueden dar en la mama. La importancia está en que el diagnóstico es anatomopatológico y que para ello está in-dicado su exéresis ya que su pronóstico una vez extirpado es excelente aunque el riesgo de recidiva no es despreciable.

Angioma de células litorales esplénicas como causa de rotura esplénica espontánea

Martos Rojas, Noemí; Soler Humanes, Rocío; Ramos Muñoz, Francisco; García García, Blanca; Pico Sánchez, Leila, Bravo Arenzana, Luis Miguel; De Luna Diaz, ResiHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El angioma esplénico de células litorales es una tumoración vascular benigna infrecuente del bazo (50 casos aproximadamente recogidos en la literatura), que deriva de las células que rodean los senos de la pulpa roja del bazo.

Objetivos: Presentamos un caso clínico en el que dicho tumor fue causante de una rotura esplénica espontánea.

Material y métodos: Mujer de 60 años que acude a servicio de urgencias por síncopes de repetición y astenia de 3 días de evolución, así como oligoanuria y molestias en hipocondrio izquierdo. Se detecta anemia con Hb de 5.8, realizándose transfusión de 3 concentrados de hemoderivados con control post-transfusional con Hb de 6.2. La exploración abdominal fue anodina. Tras realizar TAC de abdomen se aprecia bazo aumentado de tamaño heterogéneo y mal definido con hemo-peritoneo asociado compatible con rotura esplénica espontá-nea-postraumática. La paciente no había sufrido traumatismo abdominal que justificara rotura esplénica postraumática.

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Se realizó esplenectomía de urgencia, hallándose hemope-ritoneo de aproximadamente 2000cc y esplenomegalia con rotura capsular del bazo y desestructuración parenquima-tosa.

Resultados: El bazo analizado pesaba 1050g, presentando lesiones nodulares de coloración pardo-violácea.

El análisis anatomopatológico de la pieza mostró una pro-liferación vascular con características diferentes según las zonas, unas con patrón nodular delimitado por bandas de colágeno y otras con canales vasculares de diversa morfolo-gía y tamaño, con proyecciones papilares en la luz que eran compatibles con un angioma de células litorales esplénicas, asociando áreas de aspecto nodular cuyas características son propias de Transformación Nodular Angiomatoide Esclero-sante (SANT).

Tras la intervención la paciente precisó ingreso en área de cuidados intensivos durante 3 días, con buena evolución posterior, manteniéndose afebril, tolerando dieta progresi-vamente, sin dolor abdominal, con exploraciones normales y hemoglobinas en ascenso en analíticas de control, siendo dada de alta al 11º día postoperatorio.

Conclusiones: Los tumores vasculares son las neoplasias primarias más frecuentes del bazo.

En este caso encontramos una neoplasia vascular benigna poco frecuente, el angioma de células litorales esplénicas, entidad descrita por primera vez en 1991, con 50 casos re-portados en la literatura. Clínicamente el 45% presentan esplenomegalia, a veces asociada a anemia, trombocitopenia o fiebre. En el 55% de los casos el hallazgo de la lesión es fortuito.

Hallamos también Transformación Nodular Angiomatoi-de Esclerosante (SANT), una tumoración benigna vascular descrita en 2004 y de la que existen unos 100 casos publica-dos. Suele ser asintomática, por lo que su detección suele ser incidental.

Perforación esofágica por cuerpo extraño y su manejo quirúrgico

Senent Boza, Ana; Reguera Rosal, Julio; Ramírez Plaza, César Pablo; Sacristán Pérez, Cristina; Dios Barbeito, Sandra; Guerrero Ramírez, José Luis; Padillo Ruiz, Francisco JavierHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: La perforación esofágica supone una emer-gencia clínica poco frecuente con alta tasa de morbimortali-dad, particularmente en aquellos casos en los que se retrasa el diagnóstico y su tratamiento. No obstante, el pronóstico varía ampliamente en función de la etiología de la misma.

Caso clínico: Varón de 64 años con antecedentes quirúr-gicos de apendicectomía, hernioplastia inguinal izquierda y amigdalectomía que acude a Urgencias por odinofagia y dolor retroesternal tras la ingesta de sopa de ave.

Otorrinolaringología descarta la presencia de cuerpo extraño en la faringe y Digestivo realiza endoscopia oral que objetiva una laceración esofágica posterior en esófago cervical.

Se realiza TAC cervicotorácico que evidencia perforación en esófago cervical con gran enfisema local, mediastinitis y cuerpo extraño en esófago distal.

En este contexto se traslada a nuestro centro para valo-ración por el servicio de Cirugía. A su llegada el paciente se encuentra consciente y orientado, con febrícula, taquip-neico, taquicárdico y normotenso y se objetiva enfisema cervical.

Se decide intervención quirúrgica urgente. La cervicoto-mía exploradora objetiva perforación de cara posterior de la unión faringoesofágica. Se realiza cierre simple de la misma y plastia con el músculo esternocleidomastoideo. La laparo-tomía exploradora evidencia, tras abdominalización de esó-fago distal, cuerpo extraño óseo impactado sin perforación a este nivel. Se extrae el mismo a través de una gastrotomía subcardial mediante sonda de Foley y se realiza gastrosto-mía de alimentación tipo Stamm.

El paciente evoluciona favorablemente, siendo alta hos-pitalaria al 18º día postoperatorio, tolerando dieta oral y con TAC de control con resolución de la mediastinitis y sin evidencia de fuga esofágica.

Discusión: Las perforaciones esofágicas por cuerpo extraño son menos frecuentes que aquellas espontáneas o iatrogénicas y suelen revestir menor gravedad.

El manejo óptimo debe realizarse en un centro de referen-cia en esta patología.

El estudio de las características de la perforación (lo-calización, extensión…) mediante endoscopia y TAC es imprescindible para planificar la cirugía en caso de que esté indicada.

El manejo no quirúrgico y el drenaje percutáneo de colec-ciones debe ser tenido en cuenta en función de la contami-nación, el grado de sepsis y las características del paciente.

Resección de manguito rectal vía transanal a través de puerto único (TAMIS)

Vico Arias, A.B.; Conde Muiño, R.; Huertas Peña, F.; Segura Jiménez, I.; Palma P,Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Introducción: La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) está teniendo un gran avance en los últimos años, siendo cada vez más utilizada, abriendo nuevas posibilidades e indicaciones quirúrgicas para distintas patologías que com-prometen el tercio medio y superior del recto.

A continuación, presentamos dos casos clínicos, que pre-sentaron problemas a nivel de muñón rectal y fueron inter-venidos mediante esta técnica.

Material y métodos: Caso 1: Varón de 67 años con AP de ADC de recto T3N0 con resección anterior baja. En 2015 presenta estenosis de la anastomosis que se dilata endoscó-picamente, en la que se produce perforacion de trasverso y se decide intervención de Hartmann con colectomia total e ileostomia terminal por áreas de isquemia del colon. Durante el seguimiento el paciente presenta infecciones recurrentes del muñón rectal. En la rectoscopia realizada, se identifica

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muñón rectal de 7 cm, con mucosa friable, sin otras altera-ciones.

Dada la clínica se decide extirpación del neorecto me-diante abordaje endoanal vía TAMIS, con disección del manguito neorrectal y extirpación del mismo.

Caso 2: Varón de 68 años con AP de neoplasia de recto T3N0 que recibió neoadyuvancia y posteriormente, en 2010 se realizó resección anterior baja e ileostomía de protección. Postoperatorio tórpido con dehiscencia de anastomosis, es-pondilodiscitis y meningitis secundaria, por lo que se realiza colostomía terminal. En el seguimiento, el paciente refiere clínica de rectorragia y supuración a través del muñón rectal, de meses de evolución. Se realiza rectoscopia hallando peque-ño orifico que no se consigue sobrepasar con el rectoscopio, por el que presenta supuración.

Se interviene realizando disección interesfintérica previa a la colocación del puerto de gel. Una vez ajustado, se sigue con la disección perirrectal bajo visión endoscópica del manguito rectal, hasta su exéresis completa.

Resultados: Ambos pacientes presentaron buena evolución, siendo dados de alta al 4º dia. Las anatomías patológicas de cada uno describen ausencia de malignidad e inflamación crónica de las piezas resecadas. Los pacientes se encuentran asintomáticos y sin recidiva de la clínica por la que se inter-vinieron, con un seguimiento de 12 y 10 meses, respectiva-mente.

Conclusiones: La cirugía transanal por puerto único (TAMIS) está teniendo un gran avance en los últimos años, ya que ha permitido salvar las dificultades que presentan otros abordajes transanales como la TEM (necesidad de ins-trumentos especializados, mayor coste, importante curva de aprendizaje de la técnica), Así, el cirujano será capaz de aplicar esta técnica con un mínimo entrenamiento, utilizan-do los principios tanto de la laparoscopia convencional como de la laparoscopia por puerto único. Al utilizarse el mismo instrumental no precisa de un equipo específico, abaratando los costes.

Su uso se ha expandido hacia otras fronteras de la cirugía transanal, sirviendo como plataformas para la reparación de fístulas recto-ureterales y reservorios ileales, resecciones de recidivas adenomatosas, así como su utilización en proctec-tomías asistidas para resecciones ultrabajas de recto o como en nuestro caso, para resecciones del muñón rectal.

La malrotación intestinal: ¿Una patología infrecuente en el adulto?

Senent Boza, Ana; Camacho Marente, Violeta; Reguera Rosal, Julio; Marchal Santiago, Amando; García Muñoz, Patricia; Padillo Ruiz, Francisco Javier; Pareja Ciuró, FelipeHospital Universitario Virgen del Rocío

Introducción: La malrotación intestinal resulta de la in-terrupción de la rotación del intestino durante el periodo embrionario y suele asociarse a otras anomalías congénitas. Aunque clásicamente se ha descrito en el periodo neonatal, hasta en un 48% según las series se presenta en la edad adulta,

habitualmente como cuadros inespecíficos de dolor abdomi-nal y/o vómitos.

Caso clínico: Varón de 43 años con cardiopatía congénita intervenida al nacimiento sin otros antecedentes de interés. Acude a Urgencias por dolor abdominal y estreñimiento de 72 horas de evolución con vómitos en las últimas 24 horas.

A la exploración se encuentra consciente y orientado, afebril y taquicárdico. Presenta distensión abdominal, con dolor y defensa en hemiabdomen derecho.

La analítica evidencia leucocitosis leve y la radiografía de abdomen en bipedestación, niveles hidroaéreos de intestino delgado en hipocondrio derecho.

Indicamos ecografía abdominal que sólo objetiva esteato-sis hepática y esplenomegalia sin otros hallazgos, por lo que se solicita TAC abdominal urgente en el que observamos un agrupamiento de asas de intestino delgado en mesogastrio secundario a una malrotación intestinal como condicionan-te del cuadro obstructivo, localizándose ángulo de Treitz en situación derecha, ciego en hipocondrio izquierdo y colon descendente en flanco derecho, aunque sin torsión vascular ni alteraciones que sugieran sufrimiento intestinal.

Decidimos manejo conservador del cuadro obstructivo, colocando sonda nasogástrica en aspiración y administra-ción de gastrografín por la misma. 24 horas después el pa-ciente presenta deposiciones y se objetiva paso de contraste a colon mediante control radiográfico. Es alta hospitalaria a las 48 horas de su ingreso con tolerancia oral y cita en consulta.

Discusión: La malrotación intestinal puede presentarse a cualquier edad con gran variedad de síntomas, siendo su pre-valencia en la edad adulta mayor a lo que clásicamente se ha descrito. Aunque su diagnóstico durante la infancia se realiza de forma precoz por la alta sospecha, los adultos suelen pre-sentar síntomas durante años antes del mismo.

Las formas más graves de presentación, como el vólvulo o la isquemia intestinal, son independientes de la edad o la cronicidad de los síntomas.

En adultos supone un reto diagnóstico y la prueba diag-nóstica de elección es la TAC abdominal.

La indicación de cirugía en los casos poco sintomáticos es controvertida.

En aquellos casos muy sintomáticos, el procedimiento de Ladd es de elección para minimizar el riesgo de vólvulo e isquemia intestinal.

Diagnóstico diferencial ante la neumatosis gástrica

Martos Rojas, Noemí; Sánchez Barrón, María Teresa; Pico Sánchez, Leila; Muñoz Ramos, Francisco; García García, Blanca; Suárez Muñoz, Miguel Ángel; De Luna Diaz, ResiHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La presencia de neumatosis gástrica es un ha-llazgo poco frecuente que obliga a diferenciar entre enfisema gástrico y gastritis enfisematosa.

El enfisema gástrico se trata de un proceso generalmente asintomático y autolimitado, mientras que la gastritis enfi-

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sematosa es una infección de la pared gástrica cuya mortali-dad oscila entre el 60-80%.

La etiología, clínica, pronóstico y tratamiento son dife-rentes, por lo que es de suma importancia un correcto diag-nóstico diferencial.

Objetivos: Presentamos un caso clínico en el que destaca-mos la importancia de la correlación entre clínica y pruebas complementarias en el diagnóstico diferencial de la neumato-sis gástrica.

Material y métodos: Paciente de 50 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1, síndrome rígido-acinético-tremó-rico derecho y trastorno esquizotípico, que acude a urgencias por hipoglucemia tras intento autolítico con insulina. Duran-te su estancia en observación presenta molestias asociadas a la distensión abdominal así como vómitos repetidos a pesar de sonda nasogástrica, por la que expulsa contenido gástrico de retención/posos de café. No presenta en ningún momento dolor abdominal ni signos de irritación peritoneal. Analíti-camente muestra ligera anemia, sin leucocitosis y una gaso-metría sin acidosis metabólica. En la radiografía de abdomen se aprecia gran dilatación gástrica. Sospechando hemorragia digestiva alta se solicita gastroscopia, recomendándose por Digestivo la realización de TAC previa, la cual muestra una dilatación gástrica muy severa sin causa obstructiva, burbujas aéreas en pared de fundus gástrico y duodeno proximal así como en porta y ramas portales intrahepáticas compatible con gastritis enfisematosa. La endoscopia informa de necrosis extensa y total de la pared gástrica a nivel de cuerpo, con in-flamación, escaras y sangrado espontáneo.

Dados los antecedentes personales, la calidad de vida previa y que se mostró en todo momento estable hemodi-námicamente y sin signos de sepsis, se decidió tratamiento conservador con antibioterapia de amplio espectro, dieta absoluta y nutrición parenteral total.

Resultados: Buena evolución durante su ingreso, retirándo-se SNG e iniciando tolerancia al 3º día que se fue aumentando progresivamente con éxito. La antibioterapia con piperacili-na-tazobactam y metronidazol se suspendió al 7º día y el alta se produjo al 17º día por la necesidad de nutrición y el pro-blema social de la paciente, estando la paciente asintomática y sin recidiva del cuadro hasta la fecha.

Conclusiones: Pese al apoyo en las pruebas complementa-rias, es fundamental hacer hincapié en la clínica y la explo-ración para hacer el diagnóstico diferencial entre estas dos patologías, una benigna y autolimitada y otra de pronóstico infausto, sobre todo en casos de disociación clínico-radiológi-ca como el presentado.

Portoenterostomia en adultos

Sánchez-Sánchez, L.F; Parra-Membrives, P.; Martín-Balbuena, R.; Sánchez-Gálvez, M.A.Hospital Universitario Ntra. Sra. de Valme. Sevilla

Introducción: La atresia de vía biliar (AVB) es la causa más frecuente de ictericia obstructiva en los primeros tres meses de vida y es responsable del 40% al 50% de todos los trasplan-tes hepáticos en niños del mundo. Es el resultado final de

un proceso inflamatorio fibroesclerosante y obstructivo que afecta a los conductos biliares intra y extrahepáticos, que fi-naliza con la fibrosis y obliteración del tracto biliar y eventual desarrollo de cirrosis biliar con hipertensión portal y falla he-pática, lo que provoca la muerte en los primeros años de vida si no media una intervención. La portoenteroanastomosis (Fig 1) temprana realizada en los dos primeros meses de vida ofrece la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo del paciente con hígado nativo.

Caso clínico: Mujer de 42 años, con antecedentes de “ciru-gía hepática” a las pocas semanas de vida, sin precisar. EA: Consulta por dolor abdominal a nivel de HCD, intermitente, acompañado de náuseas y vómitos. PPCC: analíticamente destaca AST: 70 ALT: 85 BT: 1.4. TAC abdominal/Colangio-grafía: Ligera dilatación de árbol biliar, vesícula repleta de litiasis. Además, se reporta la presencia de anastomosis cole-cistoentérica (Fig 2), y ausencia de colédoco diagnosticándose por lo tanto de una atresia biliar tipo I de la clasificación de Ohi (Fig 3).

Tratamiento quirúrgico: ResultadosIntervención: Colecistectomía más Portoenteroanastomo-

sis laparoscópica.Abordaje: Laparoscopia convencional con 4 puertos. (Dis-

posición clásica para CL en posición Francesa).Hallazgos: Colecistoyeyunostomia retrocólica, Colelitiasis.Duración: 120 mim.Complicaciones: Ninguna.Post-operatorio: Evoluciona favorablemente. Alta al 3er

día.AP: Datos de colecistitis crónica.Conclusión: La derivación biliodigestiva por atresia biliar

(Portoenterostomia de Kasai) constituye una alternativa al trasplante hepático en el manejo de éste tipo de malforma-ciones y son exclusivas de la etapa neonatal, sin embargo en un pequeño porcentaje de pacientes (5%), en los que la atresia es incompleta (Atresia tipo I de la clasificación de Ohi), se puede realizar una derivación colecisto-entérica para solven-tar la urgencia de la obstrucción biliar y someter al paciente en el futuro a una derivación biliodigestiva en el futuro, como es el caso de ésta paciente que presentamos.

Indicación de cervicotomía por pólipo esofágico gigante

Blanco Elena, J.A.; Montiel Casado, M.C.; Mirón Fernández, I.; Moreno Ruiz, F.J.; Rodríguez Cañete, A.; Bondía Navarro, J.A.,; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario de Málaga

Los tumores benignos de la hipofaringe y del esófago son infrecuentes suponiendo menos del 0,5% de todas las tumoraciones esofágicas. Los síntomas más frecuentes son disfagia progresiva, odinofagia y regurgitación intraoral de la masa tumoral. La mayoría de estos tumores aparecen en individuos por encima de los 50 años de edad y predominan en el sexo masculino. La obstrucción de la laringe es una complicación infrecuente pero grave. En la revisión biblio-gráfica, hemos encontrado publicados 13 casos letales.

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Describimos el caso un varón de 66 años, sin antecedentes de interés, que porta pólipo esofágico gigante diagnosticado por endoscopia. La lesión se extiende desde el seno pirifor-me izquierdo hasta la región del esófago medio, sobrepa-sando el nivel de la carina, con densidad mixta en estudio tomográfico, altamente sugestivo de pólipo fibrovascular.

Se intenta exéresis de pólipo endoluminal localizado mediante esofagoscopio rígido sin posibilidad de realizar resección del pédiculo con seguridad, por lo que se desesti-ma y se decide abordaje cervical. Se procede a cervicotomía lateral izquierda.. Se identifica esófago cervical dilatado. Se identifica polipo bilobulado endoluminal de gran tamaño (20 cm) muy adherido a la mucosa esofágica. Se realiza disección del pólipo identificando pedículo que se secciona con endoGIA carga blanca. La esofagotomía se cierra con sutura entrecortada. El postoperatorio inicial transcurrió sin incidencias. El paciente persiste asintomático y con buena tolerancia oral 12 meses después de la técnica.

Los pólipos fibrovasculares esofágicos son tumores be-nignos submucosos e intraluminales compuestos por tejido fibroso, células adipocitarias y estructuras vasculares, cu-biertos por epitelio escamoso normal. La actitud terapéutica depende básicamente del tamaño y de la cantidad de tejido vascular del pólipo. Los de pequeño tamaño y escasa vascu-larización se extirpan por vía endoscópica, mientras que en los de mayor tamaño o gran vascularización el tratamiento de elección es la resección quirúrgica a través de esofagoto-mía por vía cervical. La recidiva tumoral es rara, pero exis-ten casos de recurrencia.

Afectación metastásica de psoas ilíaco contralateral a carcinoma de colon

Robayo Soto, Paúl; Maes Carballo, Marta; Reyes Moreno, Montserrat; Plata Pérez, Ignacio; Martín Díaz, Manuel; Ferrer García, GuillermoHospital Santa Ana de Motril. Granada.

Introducción: El carcinoma colorrectal es el segundo tumor maligno más común en los países desarrollados.

Las vías de diseminación del cáncer colorrectal pueden ser hematógena, linfática o por contigüidad, variando su frecuencia en función del segmento afectado por el tumor primario. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son el hígado (75%) y el pulmón (5-50%).

Caso clínico: Hombre de 58 años, originario de Turquía. Consulta por cuadro de peritonitis de 4 días de evolución. Analítica: leucocitosis y PRC elevada. Rx de tórax: neumo-peritoneo. TC de abdomen: Colección hidroaérea de 30 mm entre asas intestinales. Engrosamiento de colon descendente sugerente de neoplasia. Adenopatías retroperitoneales. Masa de 7 cm de diámetro en músculo ilíaco derecho que provoca osteolísis en la pala iliaca subyacente.

Se interviene quirúrgicamente por peritonitis difusa se-cundaria a tumoración perforada en colon izquierdo que infiltra a la pared abdominal, y se observa tumoración en músculo psoas derecho. Se realiza resección de Hartmann.

Histopatología: Adenocarcinoma de colon que perfora el

peritoneo visceral e infiltra el parietal. Afectación focal de músculo psoas por adenocarcinoma de probable origen co-lónico.

Tras recibir antibiótico-terapia es dado de alta a los 8 días.Discusión: El carcinoma colorrectal es una de las neoplasias

más habituales (15% de los tumores diagnosticados), siendo las vías de diseminación más frecuentes:

Linfática: a través de los ganglios que siguen los vasos cóli-cos. Hematógena: través de los vasos de la pared colorrectal y, mediante el drenaje venoso portal, al hígado. Los tumores del tercio inferior del recto drenan en la cava inferior, causando metástasis pulmonares, óseas, cerebrales. Peritoneal: poco frecuente, de pronóstico infausto. Por contigüidad: pueden determinar invasión y/o fistulización de órganos vecinos como asas intestinales, vejiga urinaria, vagina, etc. En nues-tro caso la afectación del psoas iliaco derecho contralateral al tumor primario (colon izquierdo), es algo excepcional.

Apendicitis aguda secundaria a parasitosis intestinal

Delgado Morales, Mariela Milagros; Rodriguez Padilla, Angela; Martinez Mojarro, Rocío; García Del Pino, Beatriz; Beltrán Miranda, Pablo; Tejada Gómez, Antonio; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: La apendicitis aguda representa la primera causa de cirugía urgente en países desarrollados. Las causas de apendicitis aguda son multifactoriales. Las más comunes son hiperplasia linfoide, estasis fecal y fecalitos, siendo causas menos frecuentes los tumores apendiculares y muy raros los casos de parasitosis de localización apendicular. El examen histopatológico de la pieza permite confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda (el cual se descarta hasta en un 15% de los casos), diagnosticar tumores apendiculares e identi-ficar elementos parasitarios asociados o no a inflamación apendicular.La infección por parásitos es una entidad poco frecuente de apendicitis aguda. La presencia de parásitos en la luz apendicular puede producir clínica de “cólico apendi-cular” sin que exista necesariamente respuesta inflamatoria (causa de falsos positivos de apendicitis aguda). En caso de progresión, la obstrucción puede desencadenar sobrecreci-miento bacteriano y con ello el cuadro de apendicitis aguda parasitaria.

Objetivos: Documentar el caso de una paciente joven con clínica de apendicitis aguda probablemente secundaria a pa-rasitosis intestinal.

Material y métodos: Mujer de 29 años que acude a urgencias con clínica de dolor tipo cólico, localizado en fosa iliaca de-recha, de 48 horas de evolución, asociado a hiporexia. Refiere que meses antes de la intervención había tenido “lombrices perianales”, y que siguió tratamiento con mebendazol. A la exploración, abdomen blando y depresible, doloroso a la pal-pación en FID, sin palparse masas ni megalias. Blumberg +. En la analítica presenta leucocitosis con neutrofilia.

Con el diagnóstico clínico de apendicitis aguda se decide intervención quirúrgica. Se identifica gran cantidad de pus y el apendice subseroso, de localización retrocecal. Al con-

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tinuar con la disección, se identifica el apéndice gangrenoso perforado con salida de parásitos. Se realiza apendicecto-mía.

Resultados: Buena evolución postoperatoria. La anatomía patológica de la pieza fue informada como Apendicitis aguda gangrenosa, con perforación, además de un ganglio linfático con linfadenitis reactiva. No informa la presencia de parási-tos.

La paciente se encuentra actualmente en seguimiento y control por el servicio de digestivo. Se ha solicitado desde dicha consulta estudio de heces ( parásitos y coprocultivo ).

Conclusiones: En la mayoría de pacientes la infección apen-dicular por parásitos es asintomática.

En los casos de apendicitis aguda por parásitos el tra-tamiento de elección consiste en la apendicectomía com-pletando el tratamiento con medicamentos (albendazol/mebendazol en casos de helmintos). Es necesario tratar al círculo familiar cercano, incluso a los asintomáticos, ya que pueden servir de reservorio en caso de no ser tratados.

Tricobezoar: clínica, diagnóstico y tratamiento: a propósito de un caso

Martos Rojas, Noemí; Ramos Muñoz, Francisco; Hernández González, José Manuel; Sánchez Viguera, Teresa; Pico Sánchez, Leila; García García, Blanca; Torres Sierra, Juan BautistaHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El tricobezoar gástrico es una causa poco común de masa epigástrica que se asocia a tricotilomanía y tricofagia y que frecuentemente aparece en mujeres jóvenes con historia de comportamiento ansioso y trastorno psiquiá-trico asociado. Esta entidad puede debutar con una variedad de síntomas, desde una masa epigástrica asintomática hasta la obstrucción intestinal o anemia por sangrado crónico in-testinal.

Objetivo: Presentamos un caso clínico sobre un tricobezoar gástrico, en el que pretendemos describir el abordaje diagnós-tico y terapéutico llevado a cabo.

Material y métodos: Mujer de 14 años que debuta con masa abdominal en epigastrio asociada a dolor abdominal, hipo-rexia, náuseas y vómitos, con antecedente de tricotilomanía y tricofagia. Como pruebas complementarias se realizaron radiografía simple de abdomen, ecografía y TAC, aprecián-dose dilatación de cámara gástrica, con masa heterogénea compatible con tricobezoar gástrico. En la gastroscopia se objetiva molde de pelo que ocupa casi la totalidad de la luz del fundus, cuerpo y antro, permitiendo el paso del endosco-pio. Dado el gran tamaño y la consistencia firme del cuerpo extraño, no era subsidiario de extracción endoscópica, por lo que se decide intervención quirúrgica diferida, ingresándose a la paciente y programando la intervención a los 3 días de su ingreso, ya que no presentaba obstrucción completa.

Resultados: La cirugía se llevó a cabo mediante laparotomía media supraumbilical y gastrotomía, extrayéndose trico-bezoar de gran tamaño que ocupaba casi la totalidad de la cámara gástrica con forma arriñonada y consistencia pétrea.

Tras la extracción se lavó con abundante suero fisiológico y se realizó cierre de gastrotomía en monoplano con sutura tren-zada irreabsorbible.

La paciente presentó buena evolución postoperatoria, con retirada de sonda nasogástrica e inicio de tolerancia oral al 3º día postoperatorio con éxito, incrementando dieta pro-gresivamente sin presentar complicaciones. Se procedió a alta domiciliaria al 6º día postoperatorio.

Tras revisión en consulta al mes, la paciente presentaba una cicatriz hipertrófica, sin más complicaciones.

Conclusiones: Debemos realizar una historia clínica com-pleta y detallada para llegar a una buena sospecha diagnóstica y seleccionar de este modo las pruebas complementarias per-tinentes para confirmarla.

Así mismo, es necesario individualizar cada caso para plantear una buena estrategia terapéutica según las carac-terísticas del paciente y del tricobezoar, pudiendo escoger entre la extracción endoscópica, la laparoscopia y la laparo-tomía teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, e incluyendo un seguimiento por parte de Psiquiatría.

Fracaso Renal Agudo secundario a Hipercalcemia por Hiperparatiroidismo Primario

Rodríguez Padilla, Ángela; González Benjumea, Paz; Escoresca Suárez, Ignacio; Morales Martín, German; Utrera González, Antonio; Candón Vázquez, Juan; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: El hiperparatiroidismo primario es un tras-torno generalizado del metabolismo del calcio, fosfatos y del hueso por aumento de la secreción de hormona paratiroidea. Al aumentar las concentraciones de parathormona (PTH), aparece hipercalcemia e hipofosfatemia. Es causado por la presencia de uno o más tumores de la glándula. Las manifes-taciones son muy variadas.

Actualmente, la afectación renal debido al depósito de calcio en el parénquima o por nefrolitiasis recurrente es menor del 20%. La nefrocalcinosis también puede deteriorar la función renal y producir retención de fosfato.

Material y método: Presentamos el caso de una mujer de 70 años colecistectomizada, hipertensa bien controlada y en seguimiento por su Médico de Atención Primaria por Sín-drome Depresivo. Estudiada por anemia y astenia progresiva, sin anorexia ni perdida ponderal. Asocia polaquiuria sin po-lidipsia, mialgias y dolores óseos generalizados. En analítica control se detecta anemia normocítica normocrómica e insu-ficiencia renal con creatinina de 3.3 mg/dl, urea 120 mg/dl y filtrado glomerular de 45, asociado a una crisis hipercalcémi-ca, con cifras de calcio total 14.4, fósforo 3, PTH 1468 pg/ml, con T4 y TSH normales.

Resultados: Se completa el estudio mediante ecografía y gammagrafía de tiroides en las que se aprecian una formación nodular hipoecoica de aproximadamente 16,8 mm, vascula-rizada, que capta radiotrazador, de localización paratraqueal derecha y ligeramente posterolateral, compatible con hiper-

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plasia o adenoma de paratiroides, por lo que se decide trata-miento quirúrgico programado. Se interviene realizándose paratiroidectomía inferior derecha sin incidencias, siendo informada la anatomía patológica como adenoma de parati-roides. La paciente evoluciona favorablemente con descenso de la calcemia hasta normalización de la misma y mejoría progresiva de la función renal, por lo que es dada de alta al séptimo día del ingreso con seguimiento en consultas exter-nas de Nefrología.

Conclusión: La crisis hipercalcémica (niveles de calcemia > 13,5 mg/dl) es una emergencia endocrina rara y una forma de presentación poco frecuente del hiperparatiroidismo pri-mario. Su incidencia se encuentras entre el 4 y el 6,7% de los HPTP. Se caracteriza por hipercalcemia severa, insuficiencia renal y alteración del estado de conciencia. En estos casos, la insuficiencia renal aguda puede ser debida a la poliuria indu-cida por la hipercalcemia.

El diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo con rehidratación agresiva, diuréticos de asa e inhibidores de la resorción ósea, asociados a paratiroidectomía urgente, produce mejoría importante de los síntomas y excelentes resultados a largo plazo, normalizando la función renal.

Paraganglioma pancreático, un tumor neuroendocrino muy poco frecuente

González Benjumea, Paz; Rodríguez Padilla, Ángela; Delgado Morales, Mariela; Beltrán Miranda, Pablo; Bejarano González-Serna, Daniel; Candón Vázquez, Juan; Balongo García, RafaelComplejo Hospitalario Universitario de Huelva

Introducción: Los paragangliomas son tumores infrecuen-tes (6-17% de los feocromocitomas) que pueden originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín, es decir, a lo largo de la cadena ganglionar simpática paraaórtica, en el órgano de Zuckerkandl, en la vejiga y en la cadena ganglionar simpática, en el cuello o el mediastino.

La mayoría son esporádicos y solo el 10% son hereditarios, y se asocian sobre todo al síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2, la enfermedad de von Hippel-Lindau, la neurofibromatosis tipo 1 y el paraganglioma familiar.

Material y método: Presentamos el caso de un varón de 45 años con artritis reumatoide, sin antecedentes quirúrgicos de interés. Estudiado por Digestivo por síndrome emético, dolor postprandial y síndrome constitucional. Se completa estudio mediante TAC y RNM apreciándose una lesión bien delimita-da de 4 cm de diámetro, situada en ligamento hepatoduode-nal, con focos centrales necróticos compatible con tumor de tejido conectivo.

Resultados: Tras valoración por Unidad de HBP se decide tratamiento quirúrgico programado. Se realiza exéresis de la tumoración sin afectación de la cabeza pancreática. En el estudio anatomopatológico observamos una tumoración bien delimitada constituida por cordones y rosetas de elementos celulares de citoplasma amplio y eosinófilo, con inmunohis-toquímica positiva para cromogranina, sinaptofisina, enolasa

y S-100 y negativo para CEA y HCG, compatible con tumor pancreático neuroendocrino/paraganglioma.

Conclusión: El paraganglioma pancreático es un tumor neuroendocrino que afecta a 1 de cada 2 millones de pacien-tes. La mayoría siguen un curso benigno. El diagnóstico preoperatorio es difícil de obtener, ya que en ocasiones se confunde con otros tipos de tumores. Se presentan como un tumor sólido pequeño o grande de características quísticas. El tratamiento es quirúrgico, indicándose la resección o enu-cleación de la lesión.

Linfoma tiroideo: Neoplasia infrecuente del tiroides

Sánchez-Sánchez, L.F.; Martín-Balbuena, R.; Gómez-Rubio, D.; Sánchez-Gálvez, M.Hospital Universitario Ntra. Sra. de Valme. Sevilla

Introducción: El linfoma tiroideo es una enfermedad rara, que supone menos del 2% de las neoplasias tiroideas. En la mayoría de los casos aparece tras un crecimiento rápido de una lesión tiroidea, y casi siempre asociado a un diagnóstico inicial de una tiroiditis crónica de Hashimoto. Habitualmen-te son linfomas no hodgkinianos tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). El tratamiento suele ser quirúrgico, en la mayoría de los casos para lograr la confirmación diagnós-tica, combinado posteriormente con ciclos de quimioterapia, asociada o no a radioterapia local. El pronóstico y la evolu-ción dependen del grado de extensión y del estadio del tumor en el momento del diagnóstico.

Caso clínico: Mujer de 49 años, con antecedentes de hi-potiroidismo primario autoinmune en tratamiento con le-votiroxina, EA: Consulta por percibir desde hace 3 semanas nodulación cervical izquierda, de rápido crecimiento PPCC: analíticamente sin alteraciones. TSH: 1.38, T4: 1.49 ECO Ti-roidea: Masa heterogenea en LTI de 42x34x57 mm. TIRADS 5. (Fig2). TAC de Cuello: Lesión sólida en istmo y LTI de 5x4x6 cm, con componente endotorácico y ligera desviación de la tráquea. (Fig2). PAAF : Hallazgos histológicos indicati-vos de infiltración por linfoma de alto grado.

Tratamiento: ResultadosIntervención: Ante la alta sospecha de linfoma tiroideo

según los resultados de la PAAF, se solicita BAG para mejor caracterización histopatológica.

BAG: Extensa infiltración por proceso Linfoproliferativo, Inmunofenotipicamente B de alto grado y patrón de creci-miento difuso. En el estudio Inmunohistoquímico las células son positivas para c-myc, CD10, bcl-6 y CD5, y negativas para bcl-2, CD30, ciclinaD1, Tdt y p53. Con un Ki67 entorno al 90-95%. El inmunohistoquímico decrito es compatible con Linfoma B inclasificable, con hallazgos intermedios entre Linfoma B difuso de células grandes y Linfoma de Burkitt.

Se envía a la paciente para tratamiento quimioterápico.Conclusión: El linfoma tiroideo es un tumor poco frecuen-

te, aunque la citología por punción puede ser útil para su diagnóstico, suele ser difícil de diferenciar de una tiroiditis linfocitaria crónica, y son necesarias muestras quirúrgicas para establecer el diagnóstico correcto, con estudios inmuno-histoquímicos posteriores. Existe, en la actualidad la posibi-

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lidad de realizar análisis moleculares específicos mediante el empleo de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa, que permiten el análisis de ácido ribonucleico de células obtenidas por BAG. Resaltar la importancia en la actualidad del estudio inmunohistoquímico de muestras obtenidas por biopsia por punción, ya que esto agilita los resultados y evita la realización de biopsias quirúrgicas, con todos los beneficios que ello conlleva.

Recidiva tumoral sobre cicatriz de Pfannestiel

Corrales Valero, E.; Ramos Muñoz, F.; Sanchez Barrón, M.; Martos Rojas, N.; Rivera Castellano, J.; Monje Salazar, C.; Ocaña Wilhemi, L.T.; Lobato Bancalero, L.A.Hospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La recidiva del cáncer colorrectal en la pared abdominal tiene incidencia similar tanto en cirugía laparos-cópica como convencional, aproximadamente entre el 0,5 y 1,8%, y el período de aparición de las mismas va desde los 7 días hasta los 44 meses. Además de los factores propios de la tumoración como el estadiaje o el grado de extensión local, hay otros factores puramente mecánicos que pueden jugar un papel protagónico; como la manipulación del tumor y el contacto directo entre éste y los sitios de puertos o heridas quirúrgicas.

Material y métodos: Paciente de 73 años intervenido pre-viamente de RAB laparoscópica con ileostomía de protección por adenocarcinoma de recto inferior. En el postoperatorio sufre una dehiscencia de la anastomosis bien tolerada, y ade-más se informa la AP con margen distal de la pieza afecto por lo que se decide reintervención. Se lleva a cabo amputación abdominoperineal realizada a través de la incisión de pfan-nestiel previa, con colocación de malla plana de polipropileno supraaponeurotica para el cierre.

Tras 2 años de revisión presenta nódulo en la pared abdo-minal sugestivo de recidiva tumoral.

Resultados: Se realiza intervención donde se aprecia recidi-va en la pared abdominal en contacto directo con material protésico de la malla, sin dependencia ni infiltración intes-tinal y que mantiene peritoneo parietal íntegro. Se reseca por completo la lesión y se realiza reconstrucción de la pared abdominal.

Conclusiones: Finalmente la causa de las recurrencias parie-tales en el abordaje laparoscópico del cáncer colorrectal aún no están completamente comprendidas; pero pueden tomar medidas tanto en la cirugía abierta como laparoscópica que disminuyan la incidencia: Evitar la manipulación directa del tumor y el trauma local. Evitar el contacto directo entre el tumor y la piel, sutura de sitios de trócares para evitar el acce-so del líquido peritoneal potencialmente contaminado.

Tuberculosis intestinal. La gran simuladora

Corrales Valero, E.; Martos Rojas, N.; García García, B.; Pico Sánchez, L.; Ramos Muñoz, F.; Hinojosa Arco, L.C.; Cuba Castro, J.L.; Monje Salazar, C.Hospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La tuberculosis abdominal es la sexta forma de presentación de TBC extrapulmonar. La TBC llamada también la gran simuladora supone un reto diagnostico pu-diendo confundirse con patología neoplasica, bacteriana o enfermedad de Crohn; por lo que es fundamental pensar en el diagnostico diferencial tanto en la colonoscopia como en la anatomía patológica.

Material y métodos: Paciente de 29 años, con diagnostico clínico y radiológico reciente de enfermedad de Crohn (AP de colitis granulomatosa) en el que se instaura tratamiento inmunosupresor y corticoideo tras mantux y booster nega-tivos. Ingresa dos meses tras el diagnostico por cuadro de sindrome febril diario, acompañado de un sindrome cons-titucional y tos con expectoración además de un aumento del dolor en FID. Se realiza TC de cuello, tórax y abdomen donde se diagnostica de TBC miliar y broncogena disemina-da con posible afectación intestinal. Se instaura tratamiento tuberculostatico pero durante el ingreso presenta dolor ab-dominal agudo, fiebre e irritación peritoneal por lo que se realiza cirugía urgente.

Resultados: En la intervención como hallazgo presenta peri-tonitis fecaloidea generalizada. Múltiples trayectos fistulosos entre asas de intestino delgado y perforaciones múltiples en número mayor de 15 de localización desde de yeyuno hasta ciego, asentadas sobre granulomas tuberculosos. Se realiza resección amplia de yeyuno e íleon, quedando 135cm libres desde ángulo de Treitz en el que se han realizado 7 suturas simples para cierre de perforaciones yeyunales, y se confeccio-na yeyunostomía con fístula mucosa. La anatomía patológica y microbiología de la pieza confirma TBC intestinal.

El paciente evoluciona favorablemente tras la cirugía y actualmente curación de la TBC con alta por parte de infec-ciosas. Presenta síndrome de intestino corto y está pendien-te de cierre del estoma próximamente.

Conclusiones: La importancia del diagnostico diferencial con la enfermedad de Crohn radica en el tratamiento con corticoides e inmunosupresores, que mejora la enfermedad de Crohn y puede ser fatal en la TBC. La cirugía queda reserva-da para las complicaciones, tales como perforaciones, fístulas, abscesos y la hemorragia masiva

SF-36: Sumatorio de componente físico y su relación con distintas variables en pacientes con cáncer colorrectal con indicación quirúrgica

Mera Velasco, Santiago; Ruiz López, Manuel;Villena Jimena, Amelia; García Linares, Ernesto; de Diego Otero, Yolanda; Carrasco Campos, Joaquín; Bergero Miguel, Trinidad; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Objetivo: Identificar variables relacionadas con Sumatorio

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de Componente Físico (SCF) en pacientes con cáncer de colon y recto diez días después del diagnóstico. El SCF agrupa las subescalas de funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal y salud general.

Metodología: 131 pacientes que acuden al Servicio de Ciru-gía Digestiva del Hospital Regional Universitario de Málaga.

Media de edad: 69,34 años (DT=10,84; rango=40-90)Se les administró, previo consentimiento informado,

entrevista sociodemográfica, Cuestionario de salud SF-36, Inventario de Depresión de Beck, Escala de desesperanza de Beck, Hospital Anxiety and Depression Scale, Termómetro de Distrés, Brief Resilient Coping Scale, Mindfulness At-tention Awareness Scale, Subjective Happiness Scale.

Se realiza un análisis correlacional de los datos.Resultados: Se observan correlaciones significativas po-

sitivas entre SCF y resiliencia (r=0.30; p<0.001), felicidad (r=0,20;p<0.05) y mindfulness (r=0.25; p<0.001), así como correlaciones inversas entre SCF y las variables psicopato-lógicas: distrés, (r=-0.22; p<0.001), depresión BDI (r=-0,37; p<0.001), depresión HADS (r=-0.22; p<0.05) ansiedad, (r= -0.27; p<0.001) desesperanza (r= -0.23; p<0.001).

Conclusiones: A peor funcionamiento físico, se observa peor salud mental y peor puntuación en las variables de protección psíquicas.

Aunque el diseño transversal del estudio no permite esta-blecer relaciones causales, estos resultados invitan a profun-dizar sobre los mecanismos de acción del distrés que puede estar influyendo no sólo en la Calidad de Vida mental, sino también en la física.

Es importante que los profesionales sanitarios estén atento al distrés del paciente, dada la repercusión que este distrés podría tener en su calidad de vida, adherencia al tra-tamiento y recuperación.

El embarazo y el trasplante hepático: una realidad en nuestros días

Romacho López, Laura; Vilches Jiménez, José Carlos; Sánchez Pérez, Belinda; Galvez Montes, Milagros;Pitachr Martínez, Maria, Mirón Fernández, Irene; León Díaz, Francisco Javier, Fernandez Aguilar, José Luís; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional de Málaga

Introducción: La mejora en las técnicas quirúrgicas y el de-sarrollo de la inmunosupresión están permitiendo conseguir una plena integración de los pacientes trasplantados a la vida normal. La función reproductiva y la sexualidad, los cuales son importantes ítems en los estándares de calidad de vida, están muy afectados en la etapa final de la enfermedad hepá-tica. Apenas un año tras un trasplante exitoso la mayoría de las mujeres en edad fértil han recuperado su función mens-trual y están preparadas para el embarazo.

Objetivo: Estudiar los embarazos producidos en mujeres con un trasplante hepático en términos de complicaciones obstétricas, maternales, resultados neonatales y función del injerto tras embarazo.

Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo desde

Marzo 1997-Marzo 2016 de las pacientes trasplantadas he-páticas que se han quedado embarazadas. Variables: tiempo trascurrido desde el trasplante hepático hasta el embarazo, función hepática (previa, durante 1º,2º y 3º trimestre de embarazo, post embarazo y RCA) tipo de inmunosupresión, complicaciones obstétricas (diabetes gestacional, hiperten-sión inducida por el embarazo, preclamsia, eclamsia, Sd de HELLP, metrorragia, infección, trombosis venosa y rotura prematura de membranas pretermino), tipo de parto y com-plicaciones periparto (desprendimiento de placenta, parto prematuro) y resultados perinatales (Apgar, peso, distress respiratorio, presencia de malformaciones y estado actual del recién nacido)

Resultados: Incluimos 845 trasplantes hepáticos, de los cuales 62 (7’3%) han sido en mujeres de edad fértil (r:18-45 años), de ellas 4 (6’45%) consiguieron 6 embarazos. La media de tiempo tras trasplante es de 9 años (r:3-19). De los 6 emba-razos: 3 partos a término, un parto prematuro tardío (semana 36+2), un aborto tardío en semana 22 y un embarazo en curso actualmente en semana 30 de curso normal. La inmunosu-presión empleada fue en 2 casos Tacrolimus y en 4 Ciclospo-rina. Función hepática: normal en todas las pacientes salvo en el caso de Sd de HELLP.Complicaciones obstétricas: una hipertensión inducida por el embarazo, 2 metrorragias del primer trimestre, un Sd de HELLP (en una paciente diabética previa e hipertensa crónica y una rotura prematura de mem-brana pertermino. Finalizaron 2 cesáreas y 3 partos vaginales. Resultados perinatales: 4 niños nacidos sanos sin complica-ciones y un aborto.

Conclusiones: Los resultados obstétricos, periparto y pe-rinatales en las pacientes con trasplante hepático se acercan cada vez más a los observados en la población general. La finalización de la gestación parece seguir una evolución na-tural sin tener que recurrir a la cesárea electiva. El embarazo tampoco constituye un desencadenante mayor de RCA o de alteración de la función hepática en esta cohorte de pacientes.

Manejo quirúrgico de fístula enteroatmosférica compleja en abdomen catastrófico y posterior síndrome de intestino corto

Nicolás De Cabo, Sara; Cabañó Muñoz, Daniel; Aranda Narváez, Jose; Titos García, Alberto; Cabrera Serna, Isaac; Miron Fernandez, Irene; González Sánchez, Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital regional universitario de Málaga Carlos de Haya

Introducción: La fístula enterocutánea es una complicación de altísima morbilidad y su manejo es complejo.

Objetivos: mostramos un caso de fístula enteoatmosférica con resolución quirúrgica satisfactoria.

Material y métodos: Mujer de 26 años ingresada diez meses con fístula enteroatmosférica en abdomen catastrófico. In-tervenida de apendicitis aguda en estado de shock séptico, sufrió mala evolución postoperatoria, necesitando múltiples reintervenciones, siete resecciones intestinales y manejo de abdomen abierto.

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Cuando se trasladó a nuestro hospital, ésta era su situa-cion:

20 cm de yeyuno proximal con un cabo cerrado tutoriza-do al exterior.

60-80 cm de ileon, con cabo proximal cerrado tutorizado al exterior, en cuya longitud existían varias anastomosis in-testinales y una fístula enteroatmosférica.

Después de preparar a la paciente nutricionalmente, fue intervenida.

Resultado: Tras adhesiolisis dificultosa, se aisló la fístula, resecándose 20 cm incluyendo la misma y dos anastomosis. Para lograr el cierre, se realizaron incisiones de descarga en aponeurosis de oblicuo mayor, colocandose malla supraapo-neurótica.

Durante el postoperatorio la paciente presentó un sín-drome de intestino corto, tratado con nutrición parenteral, enteral y factores de crecimiento (tedoglutide). Actualmente en seguimiento por endocrinología.

Conclusiones: El manejo inicial de la fístula enterocutánea es conservador, con buen soporte nutricional y tratamiento farmacológico. Se recomienda cirugía si éste ha fracasado a las 5-6 semanas, cuando el estado nutricional del paciente sea óptimo y las adherencias del proceso inflamatorio hayan disminuido.

El síndrome del intestino corto supone un estado de malabsorción causado normalmente por resecciones intes-tinales masivas. Su evolución depende de la longitud de la resección, el tramo resecado o la presencia de colon. Además es necesario un estrecho seguimiento endocrinológico y nutricional. Fármacos como el tedoglutide (análogo de la GLP-2), ayudan a hipertrofiar las microvellosidades intesti-nales favoreciendo la absorción de macronutrientes. Como último recurso en pacientes seleccionados existe la posibili-dad de trasplante intestinal.

Tumor de GIST en intestino delgado: a propósito de un caso

Ortega Higueruelo, Rubén; Jiménez Armenteros, Francisco J.; Palomino Peinado, Nuria; Capitán Vallvey, Jose MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: Los tumores de GIST surgen del tejido mesenquimatoso y constituyen alrededor del 20% de las neo-plasias malignas del intestino delgado. Son más frecuentes en yeyuno e íleon y habitualmente se diagnostican en la quinta y sexta década de vida con ligero predominio masculino.

Suelen invadir la zona que se origina siendo las metástasis a distancia inusuales.

El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del seg-mento afecto y la administración de imatinib (inhibidor de la tirosina cinasa).

El pronóstico ha sido tradicionalmente malo debido a la elevada frecuencia de recidivas. Sin embargo, con la apari-ción de los inhibidores de la tirosina cinasa queda por deter-minar la supervivencia global.

Objetivos: El objetivo es utilizando un caso, exponer la

sintomatología que producen este tipo de tumores y el trata-miento que se realizó.

Material y métodos: Hombre de 71 años que acude por dolor en FID de 24 horas de evolución sin alteración del trán-sito ni vómitos. Fiebre de 38 grados.

Sin antecedentes de interés.Abdomen blando, doloroso a la palpación en FID con de-

fensa. Sensación de masa palpable a dicho nivel.En analítica 13490 leucocitos y PCR 96En TC informa de posible quiste de duplicación/mesenté-

rico de 7,8 x 8,2 cm con abscesificación en asa de intestino delgado adyacente.

Resultado: Se realiza drenaje percutáneo sin mejoría por lo que se realiza resección de ID + anastomosis.

Postoperatorio sin incidencias.AP: tumor de GIST perforado y quistificado con márgenes

no afectos y bajo riesgo de progresión.Conclusiones: El tumor de GIST es una entidad a tener en

cuenta en tumoraciones que afectan a intestino delgado sobre todo en pacientes que sobrepasan la sexta década de vida. El diagnóstico en este caso es anatomopatológico tras su resec-ción por lo que se instaurará tratamiento con imatinib.

Complicaciones de los reservorios venosos centrales: a propósito de un caso

Ortega Higueruelo, Rubén; Jiménez Armenteros, Francisco J; Machuca Chiriboga, Pablo Xabier; Palomino Peinado, Nuria; Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: Los reservorios venosos centrales son dis-positivos metálicos de pequeño tamaño que consta de una cámara conectada a un catéter (tubo de pequeño tamaño). El catéter va por debajo de la piel hasta llegar a una vena de calibre grueso. Generalmente se colocan en el tórax, pero también pueden implantarse en otras partes del cuerpo como el brazo o la zona inguinal.

Se utiliza para la administración de cualquier tipo de me-dicamentos, transfusiones sanguíneas y para la extracción de muestras de sangre, excepto los contrastes radiológicos.

La colocación se realiza en quirófano con anestesia local. Para comprobar que la implantación ha sido correcta, se realiza una radiografía de tórax.

Como todo procedimiento quirúrgico no está exento de complicaciones, entre ellas el neumotórax principalmente, la pérdida del catéter intraluminal o la mala colocación del mismo.

Objetivo: El objetivo es la utilización de un caso para ejem-plificar una complicación rara como es la mala colocación de un reservorio.

Material y métodos: Mujer traslada de otro hospital por mal funcionamiento del reservorio venoso central colocado en vena subclavia derecha.

En la exploración se aprecia herida en fosa infraclavicular derecha y yugular derecha que rezuma suero cuando infun-dimos. No otro hallazgo.

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En radiología se aprecia catéter mal colocado que da im-presión de no estar intraluminal.

Resultado: Tras comprobar el mal funcionamiento del reservorio y la mala colocación del mismo se procedió a su extracción y a la colocación de otro reservorio de forma di-ferida.

Conclusiones: La colocación de un reservorio venoso cen-tral es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo y corto pero que no está exento de complicaciones, entre ellas la que presentamos en este caso como es la mala colocación del mismo, que se hubiera resuelto con su extracción y la poste-rior colocación de uno nuevo.

Leiomiosarcoma ovárico: a propósito de un caso de resección con reconstrucción vascular

Blanco Elena, J.A.; Nicolás de Cabo, S.; Pérez Daga, J.A.; Fernández Aguilar, J.L.; Sánchez Pérez, B.; León Díaz, F.J.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: Los sarcomas de partes blandas son neo-plasias poco frecuentes que representan el 1-2% de tumores sólidos. El diagnóstico de estas neoplasias es habitualmente tardío ya que producen expansión asintomática de espacios virtuales retroperitoneales sin apenas producir síntomas. El manejo de estos pacientes supone un reto clínico e incluye exéresis quirúrgica con intención curativa que, en ocasiones, puede llegar a alcanzar un alto grado de complejidad técnica.

Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 65 años diagnosticada de leiomiosarcoma de origen ovárico de alto grado. La exéresis quirúrgica de esta tumoración requirió la resección en bloque de vasos iliacos izquierdos tanto arteria como vena y By-pass iliaco-femoral con prótesis de Dacron. También fue necesario asociar resección de recto-sigma en intima relación con la tumoración y confección de colostomía terminal en FII. Posteriormente la paciente siguió trata-miento con radioterapia adyuvante. Durante el seguimiento llevado a cabo en el servicio de Oncología Radioterápica se detectó a los 26 meses recidiva tumoral parapiélica izquierda, precisando de nueva resección retroperitoneal sin necesidad de resección visceral asociada. En la actualidad, 33 meses tras la segunda cirugía, la paciente se encuentra libre de enferme-dad y continúa seguimiento médico.

Discusión: El tratamiento definitivo de los sarcomas prima-rios extraperitoneales sigue siendo la resección quirúrgica. La quimioterapia y la radioterapia, como tratamientos únicos o en asociación, han resultado rara vez beneficiosos sin asociar una adecuada citorreducción de la masa tumoral. Esto impli-ca en ocasiones la realización de resecciones vasculares con reconstrucción asociada, como en el caso que presentamos.

Pese a la resección óptima de estos tumores, el 74% de los pacientes presentará recidiva locorregional de la enferme-dad. Cuando la reexéresis de la recidiva se plantéa de forma precoz se consigue el control de la enfermedad hasta en el 90% de los pacientes.

Ascitis quilosa tras resección anterior de recto

Machuca Chiriboga, Pablo; Molina Barea, Rocío; Gutiérrez Sainz, Javier; Daban Collado, Enrique; Gómez Ortega, Antonio; Rueda López, Ana Isabel; Capitán, José MaríaComplejo Hospitalario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: La ascitis quilosa (AQ) se define como el acumulo de liquido linfático en la cavidad abdominal. Se produce como consecuencia de la obstrucción linfática con dilatación y extravasación de la linfa o por disrupción trau-mática de los vasos linfáticos.

Caso clínico: Varón de 60 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, estenosis carotidea intervenido por neoplasia de sigma en otro centro realizando sigmoidectomia cuya a anatomía patológica fue de adenocarcinoma bien dife-renciado pT3pN0M0.

En la tomografía a computarizada que evidencia un au-mento de adenopatía portal.

En el PEP-TAC se observa un aumento de la actividad metabolica a nivel de la anastomosis así como tres nódu-los alineados en región presacra. El caso es presentado en el comité de tumores colorrectal decidiendo resección de anastomosis.

Es intervenido por recidiva de adenocarcinoma de sigma; en la que se realizó resección anterior con escisión total de mesorrecto y territorio ganglionar de la arteria mesentérica inferior. Los hallazgos encontrados fueron adherencias de intestino delgado asi como recidiva postero-lateral adherida a fascia sacra posterior.

Durante el postoperatorio debuto con fuga quilosa; se deja al paciente en dieta absoluta, se inicia nutrición paren-teral total baja en lípidos y octeotride 0.1mg sc cada 8h.

Veinticuatro horas después de instaurar el tratamiento el débito vuelve a ser seroso, se inicia tolerancia progresiva retirando el drenaje.

Conclusiones: La fuga quilosa tras la cirugía colorrectal es muy rara. El sistema linfático transporta la linfa de todo el organismo. El 50-90% de todo el flujo linfático deriva del intestino e hígado y contiene toda la grasa absorbida en forma de quilomicrones, de forma que el flujo de la linfa varía de-pendiendo de la grasa ingerida.

La incidencia real no esta bien documentada dando cifras aproximadas de un caso por 20.000 ingresos en un hospital, la especifica para cáncer colorrectal es muy baja y se basa fundamentalmente series de casos de diversos hospitales. Encontramos en la revisión bibliográfica una incidencia de ascitis quilosa de 1,0% después de 907 operaciones de cáncer colorrectal, con una mayor frecuencia en pacientes con tumores irrigados por el arteria mesentérica superior en comparación con la mesentérica inferior artería asi como aquellos en el que se ha tenido que hacer una diseccion lin-fática amplia.

Estudios predicen que el 75% de los casos se resolvieron con tratamiento conservador.

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Linfangioma quístico retroperitoneal en adulto

Machuca Chiriboga, Pablo; González Callejas, Cristina; Delgado Estepa, Rafael; Majano Giménez, Eduardo; Ortega Higueruelo, Rubén; Cobos Cuesta, Raquel; Capitán, José MaríaComplejo Hospitalario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: Los tumores retroperitoneales primarios constituyen una entidad clínica infrecuente. El origen es variado, pudiendo proceder de tejido neural, mesodérmico, cresta urogenital o restos embrionarios. La mayoría son de carácter maligno con de 70 y 80%, siendo el resto benignos2. Los linfangiomas, tumor retroperitoneal benigno, son mal-formaciones congénitas hamartomatosas del sistema linfático que se caracterizan por aparecer en la infancia y raramente en adultos. Aproxima menos de 220 casos descritos en la literatura.

Caso clínico: Paciente de 41 años de edad sin antecedentes patologicos; con 3 intentos fallidos de fecundación in vitro, remitida desde el Servicio de Ginecologia por presentar dolor abdominal en Fosa iliaca izquierda con sensación de masa que desplaza parametrio izquierdo.

RMN Abdominal: En la FII se confirma la presencia de una tumoración bastante extensa que se extiende a lo largo del trayecto de los vasos ilíacos izquierdos desde la altura de L5-S1 hasta la región del anillo inguinal externo. La tumo-ración sugiere componente quística aunque muestra en su interior señal algo heterogénea por la presencia de tabiques.

Los vasos ilíacos comunes izquierdos aparecen parcial-mente rodeados por la lesión la cual recubre la cara del músculo iliopsoas. En conjunto la tumoración muestra una longitud de aproximadamente 15 cm y diámetro transversal de 5 cm.

La paciente es Intervenida; se realiza Escision de perito-neo local, objetivando tumoración retroperitoneal locali-zada entre vasos iliacos y ureter así como cúpula vesical. Disección de la misma. Revisión de hemostasia

El postoperatorio cursa sin complicaciones.El estudio anatomopatológico de la pared quística per-

mitió identificar un revestimiento interno constituído por células planas de células endoteliales, rodeado de fibras musculares lisas y estructuras vasculares de tipo linfático.

Discusión: Los tumores retroperitoneales primarios cons-tituyen un grupo neoplásico de escasa incidencia, con cifras que oscilan entre el 0,07-0,2 % de la casuística global (1). Aproximadamente un 80 % son de carácter maligno. El rango de edad en el que se manifiestan predominantemente estos tumores abarca los dos primeros años de vida, siendo sintomáticos en más del 80 % de pacientes. En adultos suelen ser oligosintomáticos por gran crecimiento y compresión de estructuras anexas.

El tratamiento consiste en la extirpación completa de la lesión, con lo que se consigue un buen pronóstico.La liga-dura de los vasos linfáticos que puedan objetivarse intraope-ratoriamente resulta un factor importante en la prevención de residivas.

Hemosuccus pancreaticus; ruptura de pseudoaneurisma

Machuca Chiriboga, Pablo; Cobos Cuesta, Raquel; Daban Collado, Enrique; Rueda López, Ana Isabel; Pérez Alonso, Alejandro; Majano Giménez, Eduardo; Capitán, José MaríaComplejo Hospitalario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: El pseudoaneurisma de la arteria esplénica es una complicación rara de pancreatitis. La complicación hemorrágica es el síntoma que define el diagnóstico, pu-diendo ser intermitente y presentando en más del 50% de los pacientes inestabilidad hemodinámica. El sangrado puede ser hacia tubo digestivo (60% de casos), hacia conducto pancreá-tico “hemosuccus pancreaticus” (20.3%), hacia pseudoquiste pancreático (27%), hacia retroperitoneo (15%) y hacia cavidad abdominal (10%).

Caso clínico: Se presenta un caso de un varón de 43 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, Diabe-tes Mellitus tipo 2, enolismo crónico, pancreatitis necrotico-hemorrágica complicada con pseudoquiste diagnosticada hace un año. Ingresa en planta al presentar varios episodios de melenas y hematemesis.

Pruebas complementarias: AngioTAC abdominal : no se ob-serva cuerpo ni cola pancreática, en su lugar existe colección de 12x6.6cm interior con extravasación activa de contraste en contacto con arteria esplénica, en relación con pseudoaneu-risma parcialmente trombosado o pseudoquiste pancreático con fistulización arterial.

Tratamiento: Tras la imposibilidad de realizar emboliza-ción arterial debido a razones anatómicas y la nueva aparición de inestabilidad hemodinámica, se realiza cirugía de urgencia en la que se observa sangre en estomago, intestino delgado y colon, además de una masa inflamatoria retroperitoneal que engloba asa yeyunal. Se procede a la resección yeyunal con anastomosis latero-lateral, realizándose también esplenecto-mía y ligadura de arteria esplénica.

Discusión: a) inflamación severa y autodigestión enzimática de una

arteria pancreática o peripancreática que produce disrup-ción formando el pseudoaneurisma;

b) un pseudoquiste establecido que erosiona la arteria, convirtiendo al pseudoquiste en un gran pseudoaneurisma;

c) un pseudoquiste que erosiona la pared intestinal con sangrado dentro de la superficie mucosa.

Nuestro caso parece que fue debido a una combinación de los dos primeros principalmente.

Su mortalidad varía entre un 15 y un 50% cuando el tra-tamiento es eficaz y se relaciona con el estado previo del paciente y la rapidez en establecer diagnóstico.

El TAC abdominal es la primera medida diagnóstica, ya que permite mostrar el contenido sanguíneo en el interior del pseudoquiste pancreático. La arteriografía selectiva es la pruebas gold standard ya que confirma el diagnóstico.

La embolización supraselectiva proximal y distal del pseu-doaneurisma supone el tratamiento de elección en pacientes asintomáticos con un pseudoaneurisma mayor a 1 5cm. Cuando ésta no es posible, se debe realizar cirugía, que variará en función de la localización del pseudoaneurisma.

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Plastia en estrella, una solución a la colostomia estenotica

Machuca Chiriboga, Pablo; Gutiérrez Sainz, Javier; Molina Barea, Rocío; Daban Collado, Enrique; Majano Giménez, Eduardo; Ortega Higueruelo, Rubén; Capitán, José MaríaComplejo Hospitalario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: Las complicaciones relacionadas con los estomas a menudo causan una significante reducción en la calidad de vida y llevan a aislamiento social.

La estenosis de la colostomía terminal izquierda es poco frecuente, ocurriendo entre un 2-15% de las colostomías.

La mayoría se producen en los primeros cinco años de su formación.

La isquemia es la causa habitual de la estenosis del estoma aunque la infección y la retracción también pueden llevar a estenosis.

Las dilataciones locales con el dedo o tallos de Hegar son clásicas pero requieren multiples sesiones y pueden producir mas fibrosis por lo que su función es transitoria.

En ocasiones puede resolverse con plastias locales pero a veces se requiere realizar laparotomía y transponer el estoma a otra localización más conveniente, en algunas series hasta el 5% de las estenosis.

Recientemente Braldo et al han descrito una nueva plas-tia en W para el tratamiento de las estenosis aunque según ellos mismos es complicada técnicamente y consume mucho tiempo el realizarla.

Método: Se dibuja una estrella de cuatro puntas centrada en el estoma estenotico con la que se reseca el estoma y la mayor parte del tejido cicatricial peri estomal sin profundizar en el tejido subcutáneo, excepto alrededor de la pared del colon.

Se libera todo el colon distal hasta la aponeurosis. Se aborda el colon intraperitoneal a través de laparotomía o laparoscopia de manera que pueda liberarse totalmente el colon de todas sus adherencias y extraer un segmento del mismo a través de la pared para seccionarlo en tejido sano

Se cortan las puntas en los angulos obtusos de la estrella a la distancia adecuada que determine el diámetro de la nueva colostomía.

Se inicia la sutura intradérmica de los cuatro brazos de la cruz, con un cuadrado en el medio a cuyos bordes se sutu-rara con puntos sueltos de vicryl seromusculares intradérmi-cos la nueva colostromia. (fotos)

Ventajas: La plastia en estrella permite: 1.- Resecar el tejido cicatricial peri estomal. 2.- Mantener la misma localización del estoma. 3.- Mantener la superficie cutanea plana, permi-tiendo la correctal aposicion de la bolsa a la piel. 4.- Permite diseñar el diámetro del orificio de la piel según el diámetro de la luz del colon,cortando mas o menos las puntas obtusas de la estrella.

Enfermedad de crohn apendicular: a propósito de un caso

Machuca Chiriboga, Pablo; Gómez Ortega, Antonio; Majano Giménez, Eduardo; Ortega Higueruelo, Rubén; Cobos Cuesta, Raquel; Reguera Teba, Antonio; Molina Barea, RocíoComplejo Hospitalario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: La enfermedad de Crohn afecta al apéndice en un 25% de pacientes con Crohn ileal, pero rara vez la afección apendicular es la primera manifestación de la enfer-medad, con sólo unos pocos casos descritos en la bibliografía.

La enfermedad de Crohn apendicular puede imitar a la apendicitis aguda con dolor en el cuadrante inferior derecho y no hay antecedentes de síntomas intestinales crónicos.

Caso clínico: Paciente de 34 años de edad, acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de 7 dias de evolucion, que las ultimas horas se intensifica en fosa iliaca derecha. No nau-seas ni vomitos. No fiebre. A la exploracion abdomen blando, depresible, doloroso en FID. Blumbeg negativo.

TAC Abdominal: En FID se observa imagen tubular que presenta un diametro de 2 cm, con importante trabeculiza-cion y edematizacion de la grasa y adenopatias adyacentes. Hallazgos en relacion con apendicitis evolucionada. Ileon distal y restos de asas intestinales normal.

Paciente es intervenido por via Laparoscopica, cuyos hallazgos fueron un plastron apendicular retrocecal, con apendice endurecido, engrosado, sin liquido libre.

La descripcion anatomopatologica de apendice cecal muestra una superficie con placas blanquesinas e irregula-res. Hallazgos histologicos compatibles de E.I.I, tipo E. De Crohn.

Discusión: El diagnóstico prequirúrgico de apendicitis de Crohn es difícil, con una incidencia del 1.8%. El caso re-portado tuvo un solo episodio de dolor y las características clínicas y radiológicas orientaban a una apendicitis aguda, no encontrando sintomatología de enfermedad de Crohn y el diagnóstico definitivo es anatomopatológico.

La enfermedad de Crohn apendicular es poco frecuente. Desde su primera referencia, en 1953, encontramos publica-dos en la bibliografía en torno a 200 casos. Esta enfermedad afecta generalmente a pacientes entre la segunda y la tercera décadas de la vida.

Es característico la evolución clínica sea prolongada en el tiempo e incluso recurrente.

Histológicamente la enfermedad se caracteriza por fenó-menos inflamatorios transmurales con engrosamiento de pared, granulomas epitelioides, agregados de linfocitos y ulceraciones de la mucosa.

La apendicectomía fue la técnica quirúrgica empleada en todos los casos. La recurrencia postoperatoria varía entre el 3 y el 16%, valores muy inferiores a los obtenidos tras resec-ción primaria en enfermedad de Crohn de otras localizacio-nes (34-58%).

Tras el diagnóstico de enfermedad de Crohn apendicular se deben realizar estudios postoperatorios de intestino del-gado y colon para descartar otra localización de la enferme-dad, además de un seguimiento mínimo de 3 años.

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Hemoperitoneo postparto. Aprendiendo de un caso clínico excepcional

Retamar Gentil, Marina; Ruiz Lozano, Carlos; Gifre Casadevall, Eduard; Angulo González, Diego, Lago Rodríguez, JulioHospital De Manacor

Introducción: La hemorragia posparto (HPP) es la causa más importante de muerte materna en países desarrollados. Produciendo 125.000 muertes por año. Clásicamente se han atribuido como causas de la HPP la anormalidad del tono uterino, retención de tejido ovular y laceraciones o desgarros,; también existen otras causas desarrollan hemorragias masivas espontáneas. Una de éstas es la rotura hepática espontánea complicación muy poco frecuente del síndrome de Hellp, en el contexto de una preeclampsia, y excepcional sin asociación con esta enfermedad.

Objetivo: Realizar una revisión de la literatura sobre la epidemiología, etiología, diagnóstico y manejo de la ruptura hepática espontanea en el embarazo.

Material y método: Presentamos el caso de una paciente de 38 años, sin antecedentes patológicos previos, G2A0P2, embaraza de 36 semanas que ingresa para cesárea programada por posición transversa del feto. La gestación ha cursado sin incidencias. Refiere molestias en hipocondrio derecho desde 2 semanas antes sin repercusión sistémica por lo que no consul-ta. Analíticas previas al parto dentro de la normalidad.

Cesárea programada sin complicaciones. A las 4 horas postparto la paciente presenta sangrado vaginal importante con afectación hemodinámica, ante la sospecha de compli-cación uterina se decide revisión quirúrgica que demuestra hemoperitoneo con atonía uterina, por lo que se realiza histerectomía. Signos de sangrado de compartimento su-perior, se procede a hacer laparotomía media que evidencia hematoma de lóbulo hepático derecho con sangrado activo por rotura de la cápsula de Glisson. Se realiza hemostasia y empaquetamiento hepático con compresas. Postoperatorio inmediato en UCI para estabilización de la paciente.

Resultado: La paciente requiere nueva intervención por re-sangrado con realización de packing de ambos lóbulos hepá-ticos, y soporte hemodinámico con transfusión de hemoderi-vados. Evolución progresiva satisfactoria pudiendo retirarse el packing sin presentar otras complicaciones sistémicas.

En controles posteriores la paciente y el niño han presen-tado buena evolución clínica y analítica.

Conclusión: Aunque la rotura hepática espontánea se ha descrito en mujeres sin enfermedad de base y sin relación con la hipertensión, éste es realmente un fenómeno excepcional, La incidencia estimada es de 1/45000 y la mortalidad de la madre y el niño alta (15% y 42% respectivamente).

En la mayoría de los casos ocurre durante el tercer tri-mestre de gestación, o en las primeras 24 horas postparto. Siendo más frecuente en mujeres multíparas y añosas.

La forma clínica típica de presentación es un hematoma localizado en la cara diafragmática del lóbulo derecho, por lo que la mayoría de las pacientes refiere dolor e hipersensi-bilidad a la palpación en el hipocondrio derecho.

Como este caso muestra, se trata de una entidad seria, que pone en riesgo la vida de la paciente y el feto. Por lo

tanto es necesario un alto índice de sospecha a pesar de los escasos síntomas iniciales. Sin embargo, debido a la rareza del cuadro, otras causas de shock hipovolémico o dolor ab-dominal postparto deben descartarse.

El tratamiento es comparable con el manejo de las lesio-nes traumáticas del hígado, siendo la estabilidad hemodiná-mica de la paciente la que marca el algoritmo diagnóstico- terapéutico.

Ileostoíma derivativa temporal en el cáncer de recto bajo. Revisión de morbimortalidad

Sánchez Barrón, María Teresa; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Martos Rojas, Noemí; Ramos Muñoz, Francisco; Pico Sánchez, Leila; García García, Blanca; Marqués Melero, Eduardo; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La ileostomía en asa es utilizada para dismi-nuir la morbilidad ante una fuga anastomótica en resecciones de recto, aunque su realización y posterior cierre no están exentos de morbilidad (alteraciones hidroelectrolíticas, pro-lapso, cuadros suboclusivo, infección del sitio quirúrgico o fuga anastomótica).

Objetivos: Planteamos un estudio en el que analizamos la morbimortalidad asociada a la realización y el cierre de una ileostomía derivativa temporal en pacientes intervenidos de cáncer de recto.

Material y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo en el que incluimos pacientes con realización o cierre de ileosto-mía desde enero de 2014 hasta diciembre de 2015. Se incluyen 48 pacientes, con una edad comprendida entre 37 y 80 años (67% han sido varones y el 33% mujeres).

Resultado: La media de edad de los pacientes ha sido 61 años. El tiempo transcurrido desde la primera intervención hasta la reconstrucción ha oscilado entre 8 y 1550 días, con una mediana de 420 días. Han aparecido complicaciones relacionadas con la primera intervención en el 62.5% de los casos y en el 59.2% de las reconstrucciones del tránsito. Las complicaciones más prevalentes han sido: íleo postoperatorio en el 22.9% de los casos, diarrea y trastornos hidroelectrolíti-cos en el 29.1%, dehiscencia de anastomosis en el 8.3% y éxitus tras la intervención en el 2%. Respecto al cierre de ileostomía, apareció íleo postoperatorio en el 37% de los casos, diarrea en el 14.8%, dehiscencia de anastomosis en el 11.1%, infección del sitio quirúrgico en el 18.5% y éxitus tras la cirugía en el 3.7%.

Conclusiones: A pesar de que la ileostomía de protección reduce la incidencia de fuga anastomótica sintomática des-pués de una resección de recto hay que tener en cuenta las complicaciones asociadas a la misma. Por ello es necesario seleccionar los pacientes que más se pueden beneficiar de la intervención.

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Metástasis gástrica de liposarcoma retroperitoneal: forma atípica de presentación

Capitán del Río, I.*; Brea Gómez, E.; De Reyes Lartategui, S.; Jiménez Ríos, J.A.Complejo Hospitalario Universitario de Granada

Introducción: Los sarcomas retroperitoneales son tu-mores malignos de origen mesenquimal.Aprecen a los 50 años,con la misma incidencia entre hombres y mujeres.Tipos histológicos:liposarcomas y leiomiosarcomas(más frecuentes)y sarcomas indiferenciados/inclasificados.Liposarcomas:bien diferenciados(bajo grado)y desdiferenciados(alto grado,con alto riesgo de recidiva local,potencial para metastatizar y 6 veces más riesgo de muerte).Suelen ser asintomáticos.El examen físico debe incluir palpación de todas las cuencas linfáticas y examen testicular en hombres. La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para tumores localizados y está indicada para las recurrecias locales resecables. La resección completa en el momento de la presentación es el factor pronóstico más importante para la supervivencia. Criterios de irresecabilidad: Afecta-ción vascular extensa;Implantes peritoneales; Mestástasis a distancia;Afectación de raíz del mesenterio;Afectación de la médula espinal.

Material y métodos: Hombre, 80 años, antecedentes de EPOC, HTA, fumador activo, TBC. Acude a Urgencias por anuria y dolor en hipogastrio de inicio súbito. ACR: nor-mal. Abdomen blando y depresible,dolor generalizado a la palpación,con signos de irritación peritoneal difusa. Analíti-ca: Hb 9.9,Leucocitosis con neutrofilia, PCR 132, Cr 2.4, lac-tato 5,1. TAC: Masa en fosa ilíaca derecha de 10x10x11 cm,que comprime y desplaza vena cava inferior. Hidronefrosis dere-cha por compresión del uréter derecho. Neumoperitoneo.

Resultados: Laparotomía exploradora urgente: perforación gástrica prepilórica (de cuyos bordes se toma biopsia);rafia y epiploplastia. Resección de tumoración retroperitoneal a nivel de unión ileocecal que englobaba 10 cm del uréter de-recho. Congestión venosa e isquemia del ciego que obliga a hemicolectomía derecha. Urología de guardia decide ligadura del uréter dada la anulación funcional del riñón y posterior nefrostomía percutánea en caso de necesidad. Anatomía Patológica:-Tumoración retroperitoneal: Liposarcoma desdi-ferenciado de alto grado con tamaño>10 cm, alto índice mitó-tico y proliferativo.-Biopsia perforación gástrica: Infiltración focal por sarcoma,correspondiente a metástasis.

Conclusión: En nuestro caso se interviene por abdomen agudo. Intraoperatoriamente se eviedencia perforación prepi-lórica y la masa retroperitoneal descrita en TAC, con diagnós-tico AP de liposarcoma retroperitoenal desdiferenciado me-tastatizado a estómago. Se trata de una forma de presentación atípica,puesto que excepcionalmente los liposarcomas retro-peritoneales metastatizan vía hematógena a serosa gástrica.

Presentación atípica del Ileo Biliar

Ramos Muñoz, Francisco; Martos Rojas, Noemí; Monje Salazar, Cristina; Corrales Valero, Elena; García García, Blanca; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Fernández García, Francisco Javier; De Luna Díaz, ResiHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga

Introducción: El ileo biliar se define como una obstrucción intestinal mecánica secundaria a la presencia de un cálculo biliar en la luz intestinal. Se trata de una complicación ex-cepcional y potencialmente grave de la colelitiasis (0.4%), que representa entre el 1-4 % de las obstrucciones mecánicas de intestino delgado. El paso de la litiasis ocurre a través de una fístula bilioentérica, generalmente colecistoduodenal (53-68%), colecistocolónicas (5%) o colecistogástricas. La impac-tación del cálculo se produce habitualmente en el ileon distal, siendo el duodeno o el colon localizaciones muy infrecuentes (5-8%)

Material y métodos: Se presenta el caso de una mujer de 73 años con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y comorbi-lidad asociada que acudió a urgencias por dolor abdominal, náuseas y estreñimiento de 4 días de evolución. A la explora-ción presentaba regular estado general, con abdomen disten-dido y doloroso en flanco derecho. La radiografía abdominal mostraba dilatación del marco cólico con imagen circular radiopaca en hipogastrio. Se realizó TC abdominal que de-mostró una litiasis de 5x5cm en colon sigmoide que provoca-ba una importante obstrucción retrógrada de colon.

Resultados: Dado el elevado riesgo quirúrgico y el deterioro de la paciente se descartó cirugía urgente. Se realizó colonos-copia, visualizándose un cálculo pigmentado de gran tamaño retenido en sigma, que tras pequeñas fragmentaciones con asa de polipectomía se moviliza, pero finalmente no se consigue extraer. La paciente presentó una evolución desfavorable hasta el exitus.

Conclusión: El ileo biliar es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal, que suele aparecer en personas de edad avanzada, con grandes colelitiasis, con larga historia de enfermedad biliar y comorbilidad asociada. La impac-tación suele localizarse en íleon terminal, siendo el colon una localización muy infrecuente, secundaria generalmente a fístulas colecisto-colónicas. El tratamiento de elección es quirúrgico. Sin embargo, ante elevado riesgo quirúrgico se pueden intentar terapias como la extracción endoscópica de cálculos localizados en colon o duodeno.

Dolor abdominal seguido de obstrucción intestinal por vólvulo cecal

Moreno Arciniegas, Alejandra, Álvarez Medialdea, Javier; De la Vega Olías, Maria del Coral; Najeb Alassad, Assad, Balbuena García, Manuel, Calvo Duran, Antonio Enrique; Salas Álvarez, Jesús María; Vega Ruíz, VicenteHospital Universitario de Puerto Real

Introducción: El vólvulo cecal (VC) es una entidad rara cau-sal de obstrucción intestinal con sintomatología, morbilidad y mortalidad variable dependiente de la viabilidad intestinal

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en un proceso abdominal agudo. A continuación presenta-mos un caso de VC

Caso clínico: Mujer de 42 años con antecedente de hipoti-roidismo y dislipidemia; cuadro clínico de mes y medio de evolución de dolor tipo cólico abdominal difuso que no cede a tratamiento sintomático y de intensidad progresiva, motivo por el que acude en varios episodios a atenciónn médica In-gresa a urgencias por empeoramiento clínico en 24 horas con náuseas, vómitos y disminución del tránsito intestinal. A la exploración con abdomen distendido, timpánico y doloroso a la palpación generalizada

Pruebas complementarias con analítica sin elevación de reactantes de fase aguda. Radiografía con presencia de asa centinela sin otros hallazgos.

TAC abdominal que objetiva asa muy distendida con un calibre cercano a 7 cm situada en epigastrio y flanco izquierdo, por delante del colon trasverso y desplazandolo posteriormente. Este asa tiene un extenso nivel hidroaereo en su interior, compatible con una hernia interna a través del epiplón, probablemente por un ciego móvil.

Ante la sospecha obstrucción intestinal por VC realiza-mos laparotomía exploradora urgente, en donde objetiva-mos ciego y colon ascendente distendido, volvulado sobre sí mismo en hipocondrio izquierdo, mesocolon de éste segmento muy largo y laxo, con adherencias congénitas en su tramo. Ante los hallazgos descritos realizamos hemico-lectomía derecha con anastomosis manual sin incidencias.

La paciente presenta evolución clínica favorable en el postoperatorio con alta hospitalaria al 5º día. En seguimien-to en consulta externa sin incidencias.

Conclusiones: El VC tiene una incidencia de 2,8–7,1 casos por millón anual, es la causa del 1–1,5% de obstrucción in-testinal. La etiología principalmente es el antecedente de intervenciones previas o una rotación intestinal incompleta congénita. La sintomatología es variable y su tratamiento en casos de obstrucción es quirúrgico para evitar la progresión a necrosis segmentaria, transcurriendo desde una cecopexia, pasando por una hemicolectomía derecha hasta la necesidad de una ileostomía temporal

Herniorrafia en hernia obturatriz con obstrucción intestinal

Monje Salazar; Cristina; Roldán de la Rúa, Jorge; Pico Sánchez, Leila; Daza González, Juan José; Corrales Valero, Elena, Cuba Castro, José Luis; Ramos Muñoz, FranciscoHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: La hernia obturatriz es una hernia poco fre-cuente, con una incidencia del 1%, con una morbimortalidad relativamente alta por su diagnóstico tardío. Es característica de mujeres de edad avanzada, muy delgadas. La presentación típica es un la obstrucción intestinal más dolor en región in-guinocoxal, como consecuencia de su incarceración.

Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de 74 años, de 52kg de peso, que acude a urgencias por dolor inguinal izquierdo y distensión abdominal de 5 días de evo-

lución, que aparecen tras un esfuerzo, ausencia de deposición y vómitos.

A la exploración presentaba distensión abdominal y dolor en región inguinal izquierda que aumentaba con los movi-mientos.

Ante la presencia de una obstrucción intestinal se solicita TC de abdomen evidenciándose hernia obturatriz izquierda con dilatación retrógrada de asas de delgado y presencia de líquido libre.

Resultados: La paciente fue intervenida por vía abierta, en-contrando una hernia obturatriz izquierda con asa de yeyuno distal incarcerada e importante dilatación retrógrada. Fue necesario resección intestinal con anastomosis. La reparación del orificio herniario se realizó mediante herniorrafia en bolsa de tabaco.

Fue dada de alta el séptimo día postoperatorio sin com-plicaciones.

Conclusión: La sospecha y el diagnóstico precoz de la her-nia obturatriz es fundamental para reducir su morbimortali-dad. Se debe sospechar en mujeres de edad avanzada, delga-das, que presentan cuadros obstructivos con dolor en región inguinal o cadera.

Actualmente, el tratamiento laparoscópico supone menos dolor postoperatorio, menos íleo, menos complicaciones pulmonares y menos estancia hospitalaria. No obstante, en caso de obstrucción intestinal, el tratamiento indicado es mediante cirugía abierta.

En cuanto a la reparación del defecto herniario, la mayo-ría de los casos reseñados en la literatura emplean la técnica de la herniorrafia, si bien se acepta el empleo de prótesis.

Drenaje venoso anómalo de venas suprahepáticas

Monje Salazar, Cristina; Martos Rojas, Noemí; Ramos Muñoz, Francisco;Corrales Valero, Elena; Hinojosa Arco, Luis Carlos; Daza González, Juan José; Roldán de la Rua, JorgeHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: El drenaje venoso hepático se produce a través de las venas suprahepáticas, drenando los tres troncos principales a la cava inferior. Las anomalías en el drenaje se recogen escasamente en la literatura y a menudo en relación con otras malformaciones.

Material y métodos: Presentamos una mujer de 44 años con antecedente de gastrosquisis, tratada mediante cirugía en el periodo neonatal.

Refiere cuadro de dolor, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento de una semana de evolución.

No cuenta complicaciones previas relacionadas con su malformación en la infancia. Se solicita TAC de abdomen con contraste.

Resultados: En TC se evidencia obstrucción intestinal se-cundaria a malrotación intestinal vs bridas. Además presenta drenaje venoso anómalo de las venas suprahepáticas, desem-bocando en un tronco común anterior que drena a aurícula derecha. También describe conexión de VCI con el sistema ácigos-hemiácigos a nivel centroabdominal; hígado en línea

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media; y riñón derecho en herradura con duplicación del sistema colector.

Ante la buena situación clínica y la complejidad de la paciente, se decidió tratamiento conservador, con buena evolución.

Conclusión: El drenaje venoso de las vísceras abdominales deriva de la vena vitelina derecha que origina:sinusoides hepá-ticos, sistema porta y la porción terminal de la vena cava infe-rior. Alteraciones en el desarrollo de este sistema dan lugar a diferentes anomalías vasculares.

La variación anatómica más frecuente en relación con las venas suprahepáticas es la unión de la vena media a la izquierda antes de su desembocadura en la cava inferior. Es frecuente encontrar una vena suprahepática accesoria que drena inferiormente a la confluencia de las tres anteriores con la cava inferior.

Las variaciones anatómicas vasculares son hallazgos fre-cuentes que pueden asociarse con otras malformaciones. El conocimiento de cualquier las mismas adquiere un valor fundamental en la evaluación previa de pacientes candida-tos a procedimientos quirúrgicos.

Uso de malla de gore-tex en hernia diafragmática recidivada

Monje Salazar, Cristina; Ramos Muñoz, Francisco; Rivera Castellano, Javier; Martos Rojas, Noemí; Corrales Valero, Elena, Cuba Castro, Jose Luis, Hinojosa Arco, Luis CarlosHospital Universitario Virgen de la Victoria

Introducción: Las hernias diafragmáticas pueden clasifi-carse en congénitas o adquiridas. Entre las adquiridas deben considerarse las secundarias a lesión del nervio frénico y las roturas traumáticas del diafragma. Estas últimas no presen-tan saco herniario, existiendo solución de continuidad.

Material y métodos: Presentamos un varón de 78 años con antecedente de cáncer de pulmón intervenido quirúr-gicamente mediante lobectomía superior izquierda. Tras la cirugía presentó herniación diafragmática izquierda, reparada mediante hernioplastia con malla Gore-Tex.

Acude a Urgencias por dolor abdominal, distensión, náu-seas y vómitos de varias semanas de evolución, refiriendo empeoramiento de la clínica en los últimos días.

La exploración es normal con hernia laparotómica en hi-pocondrio izquierdo no complicada.

En TAC de abdomen se evidencia gran hernia intratoráci-ca y de pared lateral toracoabdominal izquierda con conte-nido de epiplón, colon y estómago en cavidad torácica, sin signos de complicación.

Resultados: El paciente ingresa con diagnóstico de hernia diafragmática izquierda recidivada.

Se realizó reparación de hernia diafragmática mediante toracotomía lateral izquierda más laparotomía media. Se redujo contenido herniario a cavidad abdominal y se retiró malla previa, que se encontraba adherida al bazo, siendo necesaria esplenectomía por decapsulación.

El cierre del defecto se realizó mediante puntos sueltos

de sutura trenzada irreabsorbible y colocación de malla de Gore-Tex.

El paciente presentó buena evolución postoperatoria con alta el décimotercer dia postoperatorio.

Conclusión: Frecuentemente las hernias diafragmáticas iatrogénicas se relacionan con esternotomías y laparotomías. Existen pocos casos en la literatura.

El abordaje laparoscópico parece una técnica aceptable en pacientes estables; y el empleo de materiales protésicos se indican sólo en aquellos casos en los que existe una mayor debilidad del diafragma o defectos de gran tamaño.

En este paciente se decidió un abordaje abierto con colo-cación de malla al tratarse de una hernia recidivada de alta complejidad.

¿Es seguro el uso de fármacos de liberación retardada en los pacientes de Crohn?

Alcaide Lucena, M.; Alonso García, S.; Mirón Pozo, B.; Cabrerizo Fernández, M.J.; Garde Lecumberri, C.; González Puga, C.; Pérez Benítez, F.Hospital Universitario San Cecilio. Complejo Hospitalario de Granada

Introducción y objetivos: Una de las complicaciones fre-cuentes en los brotes de la Enfermedad de Crohn es la obstrucción intestinal, debida a la estenosis inflamatoria o fibrosa. En ocasiones pueden desencadenar cuadros de obs-trucción intestinal completa agravadas por causas mecánicas inusuales como el caso que nos ocupa

Caso clínico: Paciente de 23 años con Enfermedad de Crohn en tratamiento con Mesalazina oral, con varios episodios de suboclusión intestinal resueltos con tratamiento conservador. Radiografía abdomen: gran dilatación de asas de intestino delgado. EnteroTAC : dilatación de intestino delgado re-trógrada a un asa de íleon medio, con engrosamiento en su pared y contenido hiperatenuante en su interior, en relación con medicación no absorbida (25- 30 comprimidos).

Tras un nuevo episodio de oclusión completa que no remite, y los hallazgos de las pruebas de imagen, se decide tratamiento quirúrgico. Se realiza resección de aproxima-damente 10 cm de ileon medio, donde se encuentra el área estenótica. En la apertura de la pieza quirúrgica se aprecian los comprimidos no digeridos. AP: hallazgos compatibles con enfermedad de Crohn complicada con estenosis infla-matoria.

Discusión: La obstrucción intestinal es una interrupción del tránsito de los productos de la digestión. Las causas más frecuentes son: síndrome adherencial, hernias, enfermedad de Crohn, neoplasias, y cuerpos extraños.

La obstrucción intestinal en la EC estenótica casi nunca se presenta de forma aguda, cursando en episodios suba-gudos, que producen una dilatación y engrosamiento del asa preestenótica. El cierre total intestinal de forma aguda es poco frecuente y requiere barajar otras causas concomi-tantes como la impactación de cuerpos extraños en relación con alimentos digeridos.

La Mesalazina oral en el Crohn se suele administrar en

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comprimidos de absorción retardada para que la absorción ocurra en el colon, siendo menor en pacientes con la enfer-medad activa.

Conclusiones: Existen agravantes que pueden producir un cierre completo en un brote de Enf Crohn como el acúmulo de cápsulas de mesalazina con película para liberación retar-dada, el cuálno ha sido comunicado hasta la fecha. Debemos considerarlo como una posibilidad diagnóstica en los cuadros de obstrucción y notificarlos. Si elevento se repitiera en más pacientes convendría ajustar el perfil de uso de los fármacos de liberación retardada en los pacientes con sospecha de este-nosis.

Avulsión mesentérica y perforación yeyunal en un traumatismo abdominal contuso de baja energía. Presentación de un caso

Rodríguez Ortiz, Lidia. Robles Quesada, María Teresa. Siu, Ariadna. Espinosa Redondo, María Esther. Garcilazo Arismendi, Dimas. García Martín, Rubén. Díaz Iglesias, Carlos. Gómez Álvarez, ManuelHospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)

Introducción: La avulsión del mesenterio secundaria a trau-matismos abdominales contusos y de baja intensidad es una complicación grave, poco frecuente y de clínica inespecífica, que puede pasar desapercibida.

Objetivos: Presentación de un caso y revisión de bibliogra-fía

Materiales y métodos: Paciente varón de 34 años traído a urgencias por dolor intenso en hemiabdomen superior tras sufrir accidentalmente un traumatismo directo a nivel ab-dominal con una barandilla de seguridad mientras corría. En urgencias se mantiene estable hemodinámicamente con soporte, sin lesiones externas y sin alteraciones analíticas. Se realiza Tc por defensa abdominal, evidenciándose hemope-ritoneo sin poder identificar la causa, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente. En quirófano se advierte un arrancamiento de la raíz del mesenterio cerca del ángulo de Treitz, con desgarro de la arteria mesentérica superior en su nacimiento y avulsión de diversos vasos venosos. Además se advierte un segmento de yeyuno de aspecto isquémico con una perforación única. Precisa de extirpación de trombo en la íntima arterial y reconstrucción de la misma, con resección intestinal del segmento de yeyuno isquémico y perforado.

Resultados: El paciente pasa a UCI y a continuación a planta, donde evoluciona favorablemente, sin complicaciones postquirúrgicas siendo dado de alta a los 7 días.

Conclusiones: El mesenterio puede sufrir lesiones secunda-rias a traumatismo abdominales cerrados con una incidencia de 1-10%. Es de difícil diagnóstico por ser poco habitual y por su clínica inespecífica. Como en nuestro caso, incluso en los de baja energía, se debe tener en cuenta la posibilidad de lesión a nivel del mesenterio, si han cursado con alguno de los biomecanismos de producción conocidos. La gravedad puede abarcar desde contusión a sangrado intraabadominal e isquemia de vísceras abdominales. Por tanto, el diagnóstico

precoz y la rapidez en la actuación quirúrgica es esencial en el manejo de estos enfermos.

Enfermedad de Paget Extramamaria: una entidad infrecuente

Pulido Roa, I.; Ferrer González, M.A.; Ribeiro González, M.; Jiménez Mazure, C.; Salmerón Monchon, M.; González Méndez, E.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Introducción: La Enfermedad de Paget Extramamaria (EPEM) es una carcinoma epidérmico. Representa el 6.5% de los diagnósticos de Enfermedad de Paget (EP). Presenta un predominio femenino con una edad media de presentación de 68 años. Su localización más frecuente es la vulva (67%) seguido de la zona perianal (20%) y el aparato genital mascu-lino (11%).

Se clasifican en primaria o secundarias: Las primarias son adenocarcinomas de diferenciación apocrina. Las secundarias son el resultado de la diseminación por células neoplásicas epidermotropas.

La clínica es insidiosa y se caracteriza por placas eritema-to-descamativas que suelen acompañarse de prutiro.

El diagnóstico se realiza mediante biopsia requiriendo técnicas inmunohistoquímicas y presenta un amplio abani-co diferencial.

El tratamiento es quirúgico, pero puede complementarse con radioterapia y/o quimioterapia.

Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 71 años que es derivada desde el Servicio de Dermatología tras tra-tamiento tópico prolongado no efectivo con corticoides y antimicóticos. Tras biopsia, se objetiva células con patrón pagetoide e inmunohistoquímica compatible (CEA, EMA y Cerb-2 positivo).

Se realiza despistaje de neoplasias y estudio de extensión sin hallazgos patológicos determinando carácter primario.

Tras presenta caso en Comité Quirúrgico se decide exé-resis con márgenes quirúrgicos amplios que se realiza sin incidencias bajo anestesia general. La paciente se interviene en régimen de CMA con postoperatorio favorable.

El resultado anatomopatológico confirma EPEM con márgenes libre.

Se reevalua a la paciente en Comité Quirúrgico que esta-blece seguimiento.

Conclusiones: Concluimos que, al ser una enfermedad de clínica inespecífica y baja incidencia, existe riesgo de diagnós-tico tardío. Consecuentemente, es crucial la sospecha clínica, un correcto diagnóstico diferencial y la biopsia temprana para alcanzar un diagnóstico precoz que permita tratamien-tos resolutivos y mejore el pronóstico.

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A propósito de un caso: hernia abdominal intercostal en tosedor crónico asociada a desinserción costal y herniación hepática.

Nicolás De Cabo, Sara; Gámez Córdoba, Esther; Sánchez,Sánchez Belinada; Cabañó Muñoz, Daniel; Titos García, Alberto; Cabrera Serna, Isaac; Pitarch Martín, María; González Sánchez, Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Introducción: La hernia abdominal intercostal es una en-tidad infrecuente habitualmente asociada al traumatismo abdominal. Su presentación espontánea o asociada a tos es excepcional.

Presentamos un caso de herniación intestinal y hepática intercostal en relación con desinserción costal producida por tos.

Caso clínico: Paciente de 40 años, con obesidad grado III, fumador, hipertenso y EPOC severo, que acude a urgencias por dolor y tumoración de aparición súbita en flanco derecho en relación con acceso de tos. Se realiza TC donde se visuali-za hernia de 6.5 x 6.5 cm que incluye asas intestinales.

Se decide intervención urgente objetivándose defecto herniario intercostal por desinserción de la 10ª costilla y herniación de asas intestinales y lóbulo hepático derecho. Se realiza reducción del contenido y reparación herniaria con aproximación aponeurótica y doble prótesis: malla de Proceed intraperitoneal y polipropileno intermuscular. Sin incidencias en postoperatorio inicial. Reingresa en urgencias al 15º día con dehiscencia y evisceración intestinal y de lóbulo hepático derecho. En el postoperatorio se plantea reinserción costal, descartándose por alto riesgo quirúrgico. Presenta in-fección profunda de herida quirúrgica que precisa tratamien-to con VAC y cierre terciario.

Discusión: Las hernias abdominales intercostales espon-táneas son excepcionales. Pueden relacionarse con tos y en pacientes con factores de riesgo como obesidad, traumatismo previo o debilidad aponeurótica evidente. Suelen presentarse con tumoración en flanco y dolor en casos agudos. Su locali-zación más frecuente es entre 9ª -10ª costilla. El tratamiento es quirúrgico realizando reparación sin tensión con prótesis. La aproximación costal está indicada en grades defectos o cuando el desplazamiento crea un aumento importante del espacio intercostal.

Apendicitis aguda por impactación de cuerpo extraño

Bustos Merlo, Ana Belén; Gallart Aragón, Tania; Sánchez Pascual, Antonia; Rodríguez González, Rubén; Fuentes Martos, Rafael; Gómez Arroyo, Arturo; Vázquez Moya, RestitutoHospital San Juan de la Cruz, Úbeda (Jaén)

Introducción: La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo, y el cuadro clínico que obliga con mayor frecuencia a realizar una intervención quirúrgica de urgencia.

En la mayoría de los casos, la obstrucción de la luz apen-dicular es el fenómeno inicial para el desarrollo de una

inflamación aguda del apéndice, si bien la presencia de un cuerpo extraño en la base apendicular es poco frecuente.

Objetivos: Presentar el caso de un paciente de edad avanza-da con diagnóstico de apendicitis aguda por impactación de cuerpo extraño en su base.

Material y métodos: Paciente de 89 años, pluripatológico, que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha de unas 24 horas de evolución, acompañado de vómitos y deposiciones diarreicas en los días previos. No presentaba fiebre, ni otra sintomatología acom-pañante. A la exploración, dolor abdominal a la palpación a nivel de FID con defensa localizada. En analítica, destacaba una leucocitosis con neutrofilia. En prueba de imagen rea-lizada, se evidenció apéndice engrosado con cambios infla-matorios en la grasa adyacente y cuerpo extraño compatible con perdigón en su base, así como infiltración de láminas de líquido en la zona, compatibles con apendicitis aguda. El paciente confirmó haber ingerido carne de caza la semana previa al inicio del cuadro. Se decidió intervención quirúrgica urgente, evidenciándose apendicitis aguda gangrenosa con plastrón inflamatorio, realizándose apendicectomía clásica.

Resultado: Evolución favorable, siendo dado de alta el pa-ciente al quinto día postoperatorio. La Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda.

Conclusiones: A pesar de que el cuadro de apendicitis aguda suele presentarse en personas jóvenes, hay que tenerlo en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial en todo paciente con dolor abdominal. El diagnóstico y las indica-ciones de intervención quirúrgica deben establecerse con la mayor precocidad posible.

Caso de gangrena de Fournier con extensión a pared abdominal tras perforación retroperitoneal de tumor rectal

Romacho López, L.; Ruiz López, M.; Mirón Fernández, I.; González Poveda, I.; Toval Mata, J.A.; Carrasco Campos, J.; Mera Velasco, S.; Santoyo Santoyo, J.Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Introducción: El cáncer colorrectal es el de mayor inci-dencia en España. Su tratamiento definitivo es la cirugía. El tratamiento neoadyuvante ha demostrado una disminución en las tasas de recidiva local y aumento de la resecabilidad tumoral.

La perforación rectal asociada a la neoadyuvancia es una complicación extremadamente rara. Presentamos el caso de un paciente que debutó con una gangrena de fournier tras la perforación de un tumor de recto medio.

Caso clínico: Paciente de 77 años diabético e hipertenso. Diagnosticado de cáncer de recto medio tras cuadro diarreas mantenidas y pérdida de peso. El paciente inició quimiotera-pia y radioterapia neoadyuvante.

Consultó en urgencias por un cuadro de alteración del es-tado general. Presentaba alteración de los reactantes de fase aguda y un TAC abdominal patológico con una perforación de la pared posterior derecha del recto junto a colección y

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enfisema que afectaba a ambos flancos y pared abdominal anterior.

Se decidió intervención quirúrgica urgente. Existía una fascitis necrotizante circunferencial a nivel del tejido celu-lar subcutáneo desde la espalda hasta la línea media con afectación escrotal. Pelvis bloqueada que obligó a realizar colostomía en FII con fístula mucosa.

Su patología requirió múltiples intervenciones quirúrgicas para control de la infección cada 48-72h, con un total de 11 reintervenciones.

Enfoque quirúrgico agresivo en las reintervenciones con necesidad de resección cutánea por necrosis de la misma. En la 8º reintervención, colocación de sistema de presión negativa (VAC KCl). Normalización analítica e importante mejoría clínica progresiva.

Sin embargo, el paciente sufrió un deterioro respiratorio agudo por una sobrecarga hídrica y finalmente falleció a los 28 días de la cirugía inicial.

Discusión: La gangrena de fournier es una complicación infrecuente del cáncer rectal con una tasa de mortalidad muy elevada. Su tratamiento requiere una actuación quirúrgica agresiva con una antibioterapia complementaria sin olvidar el control del tumor.

Fibrosis retroperitoneal o enfermedad de Ormond

Pineda Navarro, Noelia; Domínguez Bastante, Mireia; García Navarro, Ana; Álvarez Martín, María Jesús; Mansilla Roselló, Alfonso; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Virgen de las Nieves, Granada

Objetivo: La fibrosis retroperitoneal o enfermedad de Ormond es una patología muy infrecuente, con una clínica larvada, que se manifiesta secundariamente al atrapamiento de estructuras retroperitoneales. Se describe un caso de un paciente afecto por esta patología.

Paciente y métodos: Varón de 45 años de origen magrebí, sin antecedentes personales salvo hábito tabáquico, que consulta por presentar desde hacía 4 años lumbalgia. En el momento de la consulta el dolor impedía la bipedestación. Además, asociaba edematización de miembros inferiores y testículos, así como aparición de varices.

A la exploración, se apreciaba edema escrotal y peneano, varicocele bilateral e hidrocele derecho. Se palpaban dila-taciones venosas en toda la extensión de ambos miembros inferiores.

Se le realizó una RNM y una TAC de abdomen que des-cribían la presencia de tejido que rodeaba a la aorta en forma de manguito desde su nivel infrarrenal hasta su bifurcación, y que comprimía a la vena cava inferior produciendo dilata-ción de las venas iliacas. También se advertían dilataciones venosas retroperitoneales, mesentéricas y epidurales anterio-res, así como congestión venosa pélvica y varicocele bilateral como resultado a la colateralidad venosa. Por último, se comprobó la existencia de ectasia pielocalicial renal derecha.También se realizó un análisis sanguíneo en el que los nive-les de IgG4 eran normales.

Ante estos hallazgos, compatibles con fibrosis retrope-

ritoneal, se decidió realizar una laparotomía exploradora con toma de biopsia. En el mismo acto se colocaron dos catéteres ureterales doble J. El resultado anatomopatológico informó de la existencia de tejido fibroso y signos de infla-mación crónica.

Resultados: Tras la intervención, el paciente comenzó trata-miento con corticoides a dosis progresivamente decrecientes y con tamoxifeno. Actualmente, se aprecia discreta mejoría clínica, manifestando menor dolor con la deambulación, y presentando solo claudicación tras recorrer largas distancias. También describe sensación de peso pélvico.

Se ha realizado una TAC de control, en la que se ve que el manguito de tejido que rodea a la aorta ha disminuido de tamaño. Por otra parte, ha disminuido tanto en número como en calibre la red colateral venosa pélvica.

Conclusiones: La enfermedad de Ormond se trata de una patología de origen idiopático en la mayoría de los casos. Tiene una incidencia de 1/1000000 personas-año, aparecien-do entre los 40 y los 60 años, y con una predilección por el sexo masculino. Se manifiesta al principio de forma muy inespecífica, apareciendo dolor lumbar o abdominal, aunque también puede llegar a tener clínica vascular (varicosidades, edemas en miembros inferiores, claudicación intermitente), o urológica por atrapamiento ureteral, como se puede poner de manifiesto mediante pruebas de imagen. El tejido fibroso que prolifera presenta hasta en un 50% infiltración por linfocitos IgG4 +, por lo que para llegar a un diagnóstico de certeza es necesario realizar una biopsia del mismo. El tratamiento es principalmente médico, mediante el uso de corticoides y tamoxifeno, aunque en ocasiones es necesario ayudarse de la cirugía para liberar los uréteres o colocar catéteres doble J para que no se altere la función renal.

Traumatismo perianal severo

Pineda Navarro, Noelia; Molina Barea, Rocío; Domínguez Bastante, Mireia; Vico Arias, Ana Belén; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Virgen de las Nieves, Granada

Introducción: Las lesiones perianales severas tienen una in-cidencia muy baja. Excluyendo las agresiones sexuales, otros mecanismos causantes pueden ser heridas por arma de fuego, empalamientos y traumatismos cerrados o por aplastamiento. Presentamos un caso atendido en nuestro centro.

Paciente y métodos: Mujer de 67 años, con antecedentes de HTA y obesidad, que es atropellada por un camión. Al ser atendida por el 061, se objetiva taquicardia e hipotensión, con saturación del 96% y Glasgow de 15. A la exploración, se apre-cia degloving del miembro inferior derecho, pelvis inestable y pérdida de sustancia extensa en periné. Se procede a reanima-ción de la paciente, administrándole un litro de cristaloides y transfundiéndole un concentrado de hematíes por presentar una Hb de 8,3. También se inmovilizó externamente la pelvis antes del traslado. Durante el mismo, ante la persistencia de hipotensión y trabajo respiratorio, se procedió a intubarla.

A su llegada a nuestro centro, la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, por lo que se decidió la reali-

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zación de una TAC que confirmó la fractura de pelvis, que afectaba a las ramas ilio e isquiopubianas derechas, a ambas articulaciones sacroilíacas y al acetábulo izquierdo. Tam-bién presentaba fracturas costales múltiples y de apófisis espinosas lumbares.

Se colocó un fijador externo pélvico en quirófano y se objetivó una sección completa del aparato esfinteriano, así como un deguantamiento completo del miembro inferior izquierdo. Se realizó colostomía terminal y esfinteroplastia, así como limpieza y vendaje compresivo de los tejidos des-prendidos de la pierna. Durante la cirugía, la paciente sufrió hipotensión refractaria a la resucitación con dos litros de cristaloides y fibrinógeno, y a la transfusión de otros 3 con-centrados de hematíes, por lo que hubo que recurrir al uso de drogas vasoactivas.

Resultados: El curso clínico de la paciente fue muy tormen-toso, con estancia en la UCI en la que precisó ventilación mecánica prolongada y soporte vasoactivo, así como nutri-ción parenteral. Se le realizaron múltiples intervenciones por parte de Traumatología para fijar la pelvis y la pierna afecta, así como por parte de Cirugía Plástica para realizar injertos de piel, dado que la misma se necrosó. Durante el ingreso, la paciente sufrió diversas infecciones por gérmenes nosocomia-les, pero tras 3 meses de atención, falleció debido a un shock séptico refractario a tratamiento.

Conclusión: Dentro de las lesiones que puede sufrir un pa-ciente politraumatizado, en muy raros casos encontramos los traumatismos perianales. Según el mecanismo de agresión, estas pueden ser más o menos severas. No hay acuerdo en cuanto al manejo óptimo de las mismas, pero se considera fundamental realizar una colostomía derivativa, un lavado rectal y una esfinteroplastia lo más precozmente posible. También es conveniente drenar adecuadamente la herida pe-rineal y administrar antibioterapia para evitar la infección del tejido desvitalizado.

Ante un paciente politraumatizado, hemos de seguir un protocolo para asegurar una atención correcta y un diag-nóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. Por ello es importante realizar una inspección profusa tras asegurar los pasos previos para que este tipo de lesiones no pasen desapercibidas.

Liposarcoma Mixoide Multicéntrico

Pineda Navarro, Noelia; Álvarez Martín, María Jesús; Domínguez Bastante, Mireia; García Navarro, Ana; Mansilla Roselló, Alfonso; Jiménez Ríos, José AntonioHospital Virgen de las Nieves, Granada

Objetivo: El liposarcoma es el segundo tumor más frecuen-te de partes blandas. Sin embargo, el liposarcoma mixoide multicéntrico es una condición poco frecuente, ya que en la mayoría de casos se trata de metástasis de un tumor primario. Presentamos el caso de un paciente intervenido en nuestro centro.

Paciente y métodos: Hombre de 41 años, de origen magrebí, con antecedentes de tumoración laterocervical izquierda de meses de evolución y en espera de intervención, que sufre un

episodio de trombosis venosa profunda. En el estudio de la misma, se descubre además una masa en el compartimento aductor del muslo izquierdo, una en la fascia perirrenal iz-quierda, y otra en la gotiera parietocólica izquierda. Todas ellas tenían características radiológicas compatibles con lipo-sarcoma.

El paciente fue intervenido en un primer lugar de la masa cervical, realizando una disección cervical radical izquierda tipo I. Un mes después se le extirpó oncológicamente la tumoración del miembro inferior izquierdo junto con el tejido circundante del compartimento aductor. Por último, un mes y medio después, se le resecaron las lesiones abdo-minales.

Resultados: El análisis anatomopatológico de las piezas caracterizó a todas ellas como liposarcoma mixoide de alto grado de malignidad con extenso componente indiferenciado de células redondeadas. Todos los márgenes se hallaban libres de tumor.

Se decidió administrar quimioterapia adyuvante con ifosfamida y epirrubicina en los meses posteriores. Por el momento, no ha presentado recidiva de la enfermedad tras recibir 5 ciclos.

Conclusiones: El liposarcoma mixoide multicéntrico con-siste en la aparición de múltiples tumores de esta estirpe dise-minados por el organismo, cuyas localizaciones más comunes son el muslo, el brazo, la pleura y el retroperitoneo. Se dife-rencia de la enfermedad metastásica porque no suelen apere-cer nódulos en territorios típicos como el pulmón, el hígado o los huesos. Sin embargo, es difícil distinguir entre estas dos entidades, ya que no se comportan de forma típica. Para dife-remciarlas, podemos apoyarnos en el diagnóstico anatomopa-tológico, ya que en los tumores sincrónicos, la estirpe celular suele ser la misma, mientras que en las metástasis hay varios clones celulares. Además, estas suelen aparecer unos pocos meses después a la intervención, se cree que por diseminación durante la misma. Por ello, se considera que hay muy pocos casos descritos con estas características.

Cuando se diagnostica en alguna región anatómica este tipo de neoplasia, es importante realizar un estudio comple-to mediante pruebas de imagen para descartar una siembra en otras zonas. En cuanto al tratamiento, lo más importante es realizar una resección con márgenes adecuados. No se co-noce cuál es el régimen de quimioterapia adyuvante más co-rrecto, ni tampoco si realmente la radioterapia puede ser de ayuda. Desafortunadamente, no hay muchos casos descritos en la literatura como para poder establecer un patrón a se-guir. Lo que sí se puede asegurar es que la multifocalidad es un factor de mal pronóstico para estos pacientes, y hay que hace un seguimiento estrecho de los mismos.

Malformación intestinal asintomática: a propósito de un caso

Ortega Higueruelo, Rubén; Pérez Alonso, Alejandro J.; Delgado Estepa, Rafael J.; Sánchez Andújar, Belén; González Sendra, Rodolfo; Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

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Introducción: La malformación intestinal es una entidad que se da frecuentemente en edades pediátricas, siendo menos frecuente en adultos. Cursa principalmente con dolor ab-dominal crónico, precedido de diarreas y que se calma con vómitos biliosos. Sus complicaciones están relacionadas con un intestino no fijo, una raíz del meso del intestino delgado corta y una posición anómala en la distribución de las asas intestinales. El tratamiento es quirúrgico.

Objetivos: Presenta un caso de malformación intestinal de forma accidental tras la realización de una biopsia ganglionar intra-abdominal.

Material y métodos: Hombre de 54 años, con antecedentes de enolismo, infección por VIH y VHC ingresa en Medicina Interna por síndrome febril y anemia grave.

A la exploración destaca hepatoesplenomegalia sensible a la palpación.

En hemograma destaca hemoglobina de 7,5Se solicita por parte de Medicina Interna biopsia de gan-

glios intra-abdominales por sospecha de síndrome linfopro-liferativo.

Resultado: El paciente es intervenido quirúrgicamente rea-lizándose laparoscopia diagnóstica con resección de adenopa-tías de hilio hepático y de mesenterio duodenal.

El postoperatorio es tórpida siendo reintervenido y evi-denciando anomalía congénita del intestino, siendo todas sus porciones intra-abdominales, con duodeno intraperito-neal e inexistencia de ángulo de Treitz. Además presenta colon libre intra-abdominal que desde válvula ileocecal con-tinúa hacia recto, sin presencia de colon izquierdo o sigma.

Conclusiones: Las anomalías congénitas que se pueden ob-servar desde el duodeno hasta la región anorrectal son muy numerosas y variadas. Su frecuencia varía mucho según el tipo de anomalía en cuestión. La mayoría de las anomalías congénitas intestinales se diagnostican en edades pediátricas siendo raro su diagnóstico en edades adultas como es nuestro caso. La mayoría de las anomalías cursan con complicaciones como isquemias intestinales o enteritis secundarias, siendo infrecuente que sean asintomáticas como en este paciente. El tratamiento será quirúrgico siempre y cuando sea sintomáti-co. En caso de no presentar clínica la actitud será expectante.

Litiasis en vía biliar intrahepática: a propósito de un caso

Ortega Higueruelo, Rubén; Pérez Alonso, Alejandro J; Cobos Cuesta, Raquel; González Sendra, Rodolfo; Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: La litiasis intrahepática se define como la pre-sencia de cálculos dentro de la vía biliar intrahepática. Esta afección es rara y representa alrededor de 1% de los casos de litiasis de los países occidentales.

Se pueden producir por migración de cálculos o primaria con o sin anomalía de la vía biliar (estenosis o dilatación).

La clínica suele aparecer en la cuarta década de la vida con cólicos de repetición y colangitis recidivantes.

Entre los métodos diagnósticos podemos utilizar la eco-grafía, TC y colangioRM, siendo la CPRE poco útil.

El tratamiento es quirúrgico ya sea vía abierta o laparos-cópica con la realización de coledocotomía y extracción de cálculos con o sin colocación de drenaje de vía biliar.

Objetivos: Exponer un caso de litiasis en la vía biliar intra-hepática que producen episodios de colangitis de repetición con CPRE infructuosas.

Material y métodos: Paciente que ingresa de forma electiva por coledocolitiasis que han provocado episodios de colangi-tis de repetición y colocación de endoprótesis biliar.

Colecistectomizado y antecedentes de SCASEST con stent y hepatitis autoinmune.

En ecografía se informa de marcada dilatación de vía biliar intrahepática con imagen endoluminal en vía intra-hepática derecha y dilatación de vía biliar intrahepática izquierda.

En TC informa de dilatación de vía biliar intrahepática.La CPRE informa de litiasis en colédoco proximal que no

se pueden extraer por estenosis en colédoco.Resultado: Se realiza coledocotomía con exploración de vía

biliar y extracción de cálculos biliares intrahepáticos y de pró-tesis de vía biliar y posterior coledocorrafia sobre Kehr.

Conclusiones: Las litiasis en la vía biliar intrahepática es una entidad rara y muchas veces va asociada a una anomalía de la vía biliar como en este caso. El tratamiento es quirúrgi-co ya que la CPRE es poco útil para su resolución.

Mesenteritis retráctil como causa de dolor abdominal

Fornell Ariza, Mercedes; Roldán Ortiz, Susana; Bazan Hinojo, Carmen; Pérez Gomar, Daniel; Ayllon Gámez, Saray; Sancho Maraver, Eva; Valverde Martínez, Amparo; Castro Santiago, María Jesús; Fernández Serrano, José LuisHospital Universitario Puerta del Mar

Introducción: La mesenteritis retráctil está incluida dentro de la mesenteritis esclerosante, una rara enfermedad que afecta a los mesos intestinales, de carácter inflamatorio, y que se manifiesta de forma inespecífica aunque suele cursar con dolor abdominal.

Objetivos: Presentamos un caso clínico de nuestro servicio como diagnóstico diferencial de esta patología.

Caso clínico: Varon de 43 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias en varias ocasiones por cuadro de dolor abdominal tipo cólico, junto con síndrome cons-titucional, no asociado a otros síntomas. Se realiza estudio, en TAC hallazgos compatibles con mesenteritis esclerosante como primera opción, se realiza laparoscopia exploradora para toma de biopsia diagnóstica, no visualizándose imágenes sospechosas de malignidad. Anatomía patológica con diag-nóstico de mesenteritis retráctil, con actina y betacatenina positivas. Actualmente en seguimiento.

Resultados: La mesenteritis esclerosante es una rara enfer-medad de carácter inflamatorio que afecta a los mesos intes-tinales, de etiología no clara, aunque se ha relacionado con alteraciones de la inmunidad, traumatismos previos, déficits

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vitamínicos, vasculitis e isquemia. Está asociado hasta en un 70% con procesos tumorales por lo que es importante el diag-nóstico diferencial de la misma (los más frecuentes los linfo-mas y tumores carcinoides). Las manifestaciones clínicas son inespecíficas variando desde dolor abdominal, alteraciones del tránsito, suboclusiones; por lo que la sospecha diagnós-tica puede iniciarse tras una prueba de imagen realizada por uno de estos motivos. Está recomendada el angioTAC para visualización de los vasos y en casos de sospecha tumoral el PET-TAC. Para su diagnóstico es necesaria una confirmación histológica mediante biopsia quirúrgica. Los hallazgos varían según el estadio, pero suele confirmar infiltrado inflamatorio del tejido adiposo en estadios iniciales, y necrosis grasa en los finales, con negatividad para el CD117 y betacatetenina y ser positivo a la actina. Su evolución dependerá del estadio y de su asociación o no a presencia de patología tumoral. No existe un tratamiento específico para ella y deberá individualizarse en cada enfermo; suelen ser efectivos en caso de presencia de síntomas los AINES y según progresión los corticoides, la azatioprina y la ciclofosfamida. En ocasiones cuando la fibrosis es muy importante o existen complicaciones como la obstrucción o perforación, puede ser necesaria la cirugía con resecciones intestinales. El pronóstico está asociado a su aso-ciación con patología tumoral.

Conclusiones: La mesenteritis retráctil debe tenerse en cuenta como diagnóstico de dolor abdominal crónico de etio-logía desconocida.

Hemoperitoneo secundario a decapsulación esplénica tras colonoscopia

Hernández González J.M.; Pérez Lara, F.J.; Oehling de los Reyes, H.; Doblas Fernández, J.; Marín Moya, R.; Del Rey Moreno, A.; Oliva Muñoz, H.Hospital de Antequera

Introducción: La colonoscopia diagnóstica es un procedi-miento no exento de complicaciones, siendo excepcional la lesión esplénica secundaria a desgarros ocasionados por ex-cesiva tracción del ligamento espleno-cólico. Es fundamental tener un alto grado de sospecha clínica para llegar al diagnós-tico, siendo la prueba de elección el TAC de abdomen.

Objetivos: Presentar un caso de traumatismo esplénico de etiología yatrogénica, así como el éxito obtenido tras la ciru-gía conservadora del bazo.

Material y métodos: Paciente de 54 años sometida hace 24 horas a una colonoscopia diagnóstica tras consultar por rectorragia, objetivándose hemorroides internas y varios póli-pos de pequeño tamaño que se extirpan. Consulta por dolor abdominal izquierdo de horas de evolución, presentando a su llegada al hospital signos de shock. El TAC de abdomen muestra abundante líquido libre, por lo que se decide laparo-tomía exploradora urgente, evidenciándose hemoperitoneo de aproximadamente 1500 ml y denudación esplénica completa con sangrado activo en sábana. Se realiza cirugía conservado-ra del bazo, utilizando matriz adhesiva de fibrinógeno huma-no y malla de contención esplénica.

Resultado: La evolución postoperatoria es favorable, siendo dada de alta a los 7 días de la intervención.

Conclusiones: La cirugía de preservación esplénica represen-ta una alternativa segura y factible a la esplenectomía comple-ta clásica, facilitada por el empleo de agentes hemostáticos y mallas envolventes del órgano. Con este manejo evitamos las consecuencias del síndrome postesplenectomía.

Reparación de eventración gigante mediante la técnica de transposición de volumen

Oehling de los Reyes, Hermann; Pérez Lara, Javier; Sanchiz Cárdenas, Elena; Hernández González, Jose Manuel; Oliva Muñoz, HoracioHospital Comarcal de Antequera

Introducción: La reparación de la hernias laparotómicas gi-gantes con pérdida del derecho a domicilio es compleja, pues una reparación con tensión puede empeorar los problemas respiratorios.

Objetivos: Exponemos un método que llamamos Técnica de Transposición de Volumen, y lo empleamos para no em-peorar el volumen pulmonar.

Material y métodos: Varón de 75 años, AP de síndrome ansioso depresivo, RTU por neo de próstata, neumonectomia izda por ca. de pulmón y apendicectomía, valorado por pre-sentar hernia laparotómica gigante. FEV1 (Volumen espira-torio máximo 1 segundo) de 1225 ml (52% del valor normal).

Preoperatoriamente mediante TAC (fig 1) calculamos el volumen de la hernia. Se asume que el saco herniario es ci-líndrico, terminando en una semielipse (fig 2) y empleamos la fórmula:

Volumen= (π x d x e x f ) + ( 4/3 π x a x b x c)/2El primer paréntesis sería el volumen de un cilindro

donde d y e serian los radios de las bases y f la altura.El segundo paréntesis sería el volumen de una semielipse,

donde a corresponde al radio largo, b el radio corto y c es la mitad de la altura.

Utilizamos una malla de Proceed® para contener el volu-men herniario previamente calculado, y se colocó en forma semejante a la vela de un barco, sin incrementar la presión intrabdominal.

Una vez resecado el saco, se midió el defecto abdominal, siendo ésta la base del cilindro y la semielipse la formaría la malla ya colocada. Calculamos entonces la altura necesaria para conseguir el volumen calculado de la hernia. La malla se coloca sin tensión y adopta la forma del cilindro previa-mente calculado, acomodando así el volumen contenido en la hernia.

Resultados: Postoperatorio satisfactorio, monitorización de la saturación de O2 en niveles normales y alta a 4 días. Se realizó TAC para confirmar que el volumen contenido en la malla fue el mismo que el calculado para el saco herniario. Tras 8 meses de seguimiento el paciente permanece asintomá-tico y sin recurrencia.

Discusión: Son conocidas las alteraciones respiratorias que producen las hernias gigantes abdominales.

Nuestro propósito es calcular el volumen exacto eventra-

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do mediante pruebas de imagen, y así, intraoperatoriamente calcular el tamaño del orificio y la extensión de la malla para lograr ese volumen. Así el volumen intraperitoneal será el mismo después de la operación en un intento de evitar complicaciones respiratorias.

Pseudoaneurisma postraumático del mesosigma: a propósito de un caso

Ortega Higueruelo, Rubén; Dabán Collado, Enrique; Machuca Chiriboga, Pablo X; González Sendra, Rodolfo; Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: El trauma abdominal a la acción violenta de agentes que producen lesiones sobre los elementos de la cavidad abdominal. La causa principal son los accidentes de tráfico.

Las lesiones pueden de dos tipos: cerrado o no penetrante (contusión) cuando no hay solución de continuidad; o abierto o penetrante.

La clínica es muy variable dependiendo de la magnitud e intensidad del traumatismo así como los elementos afecta-dos. En este caso en el que se afecta una víscera hueca, los principales problemas son la hemorragia y la perforación.

El tratamiento depende del estado del paciente. Ante una estabilidad hemodinámica y clínica podemos optar por tra-tamiento conservador, siendo quirúrgico en caso contrario.

Objetivos: El objetivo es exponer un caso poco frecuente en el que los antecedentes tienen una gran importancia en la patogenia.

Material y métodos: Politraumatizado por accidente de trá-fico hace un mes presenta dolor abdominal generalizado con fiebre y vómitos, acompañado de varias deposiciones oscuras.

Buen estado general, estable hemodinámicamente, abdo-men blando y depresible sin signos de peritonismo.

En analítica, hemoglobina 11,2.En TC informa de abombamiento de pared medial co-

lónica con pequeñas burbujas en su interior en probable relación con abscesificación sin solución de continuidad con pared colónica con pequeño extravasado de contraste (san-grado). Mínima cantidad de líquido libre.

El paciente se ingresa para observación. Pocas horas después, el paciente comienza con rectorragia masiva que condiciona repercusión hemodinámica, por lo que se decide laparotomía urgente, previa colonoscopia que visualiza dos erosiones mucosas en sigma que no se pueden esclerosar.

Resultado: Se realiza laparotomía en la que se observa engrosamiento en sigma que afecta a borde mesentérico, rea-lizándose resección sigmoidea (intervención de Hartmann).

Conclusiones: La principal conclusión es que ante cualquier sangrado con antecedente traumático de algunos días (o de un mes como este caso), debemos pensar en una complica-ción de dicho traumatismo por lo que debemos actuar con rapidez para su solución.

Liposarcoma retroperitoneal gigante: a propósito de un caso

Ortega Higueruelo, Rubén; Astruc Hoffmann, Alejandro; Majano Giménez Eduardo F; González Sendra, Rodolfo; Capitán Vallvey, José MaríaComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: El liposarcoma es un tumor derivado de célu-las primitivas capaces de diferenciarse hacia tejido adiposo (el que compone las grasa de debajo de la piel, y que también se encuentra alrededor de varios órganos y en torno a los múscu-los). Es una neoplasia propia de pacientes adultos.

Un rasgo único limitado a los liposarcomas es su tenden-cia a aparecer en espacios viscerales, muy especialmente en el retroperitoneo. Hasta un tercio se originan en esta locali-zación. La presentación clínica de los liposarcomas retrope-ritoneales puede ser muy diferente, desde ser asintomático hasta producir cuadros de obstrucción intestinal o urinaria secundarios al crecimiento del tumor pueden dominar el cuadro clínico.

El tratamiento siempre debe ser quirúrgico, asociado o no a otros tratamientos, extirpando el tumor completamente y evitando recidivas.

El seguimiento debe ser exhaustivo para evitar recidivas y diseminación tumoral.

Objetivos: El objetivo es exponer un caso de una tumora-ción intra-abdominal gigante poco frecuente.

Material y métodos: Hombre de 58 años que acude por dolor abdominal de varios meses de evolución, sin fiebre ni vómitos. Pérdida de peso importante en los últimos meses.

Buen estado general, estable hemodinámicamente. Abdo-men blando, depresible, con sensación de masa desde región epigástrica hasta hipogastrio.

Analítica con parámetros dentro de normalidad.TC: gran masa hipodensa de aspecto quístico que presenta

márgenes bien definidos (22 x 15 x 23 cm) que desplaza estruc-turas vecinas.

Resultado: Se realiza laparotomía exploradora con exéresis en bloque de tumoración sin incidencias.

AP: liposarcoma mixoide grado 2. Bordes libres.El postoperatorio fue favorable sin complicaciones inme-

diatas.Conclusiones: Ante cualquier tumoración retroperitoneal de

gran tamaño debemos pensar en un liposarcoma como posi-ble etiología, por lo que debemos completar estudio y realizar una exéresis completa, además de un seguimiento exhaustivo para evitar recidivas y diseminaciones.

Déficit de lactasa y su influencia en los malos resultados de la cirugía antireflujo

Hernández González, J.M.; Pérez Lara, F.J.; Oehling de los Reyes, H.; Galeote Quecedo, T.; Mata Martín, J.M.; Del Rey Moreno, A.; Oliva Muñoz, H.Hospital de Antequera

Introducción: Muchos pacientes relacionan sus síntomas di-gestivos con la ingesta de lácteos. La intolerancia a la lactosa

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habitualmente se debe a la disminución de la actividad de la lactasa en el ribete en cepillo de los enterocitos, presentando una frecuencia poblacional variable. La mayoría de los sínto-mas presentados por estos pacientes coinciden con los de las complicaciones de la cirugía antirreflujo.

Objetivos: No planteamos en cuántos de los pacientes con malos resultados tras la funduplicatura de Nissen puede in-fluir una posible intolerancia a la lactosa, así como en cuántos de estos podrían mejorar los resultados de la cirugía si los diagnosticásemos y tratásemos previamente.

Material y métodos: Paciente de 40 años sin antecedentes de interés que consulta por pirosis y acidez postpandrial. Se ob-jetivan hernia de hiato en el tránsito EGD, esfínter esofágico inferior incompetente en la manometría y reflujo gastroesofá-gico patológico en la PHmetría.

Se realiza funduplicatura de Nissen, presentando en el postoperatorio importante sensación de plenitud postpan-drial y pirosis invalidante, con normalidad en las pruebas complementarias.

Resultado: Tras 12 meses con la sintomatología descrita, el estudio de intolerancia a la lactosa resulta positivo, desapare-ciendo los síntomas al tratar específicamente dicha entidad y permaneciendo asintomático tras 6 meses de seguimiento.

Conclusiones: Se debe sospechar un cuadro de intolerancia a la lactosa cuando tras la ingestión de leche se presentan síntomas tales como dolor abdominal, gases y diarrea; siendo la sintomatología parecida a la presentada por pacientes con atrapamiento aéreo tras la cirugía antirreflujo.

Por tanto, nos preguntamos si los síntomas que presentan los pacientes sometidos a cirugía son sólo consecuencia de la intervención o existe un porcentaje de pacientes intolerantes a la lactosa asintomáticos en los que se precipita la sintoma-tología tras la intervención.

Adenocarcinoma de colon sobre coloplastia

Hinojosa Arco, Luis Carlos; Rodríguez, Silva, Cristina; Montiel Casado, Custodia; Moreno Ruíz, Javier; Rodríguez Cañete, Alberto; Bondía Navarro, José Antonio; Santoyo Santoyo, JulioHospital Regional Universitario de Málaga

Introducción: La ingesta de sustancias cáusticas da lugar a una serie de lesiones a nivel esofágico que pueden obligar a la realización de una intervención quirúrgica para sustituir la víscera dañada. La mayoría de las veces es posible utilizar el estómago para reemplazar el esófago. No obstante, si la gastroplastia está contraindicada puede ser necesario realizar una coloplastia.

Objetivos: Presentar el tratamiento de una lesión tumoral en una coloplastia.

Material y métodos: Se presenta el caso de un paciente in-tervenido en 1977 por ingesta de cáusticos, al cual se le realizó una coloplastia. En 2015 es estudiado por disfagia, realizán-dose una endoscopia en la que se aprecia lesión mamelonada a 35 cm de la arcada dentaría con biopsia de adenocarcinoma. En estudio de extensión se descarta enfermedad a distancia (Figura 1). Se interviene mediante esternotomía media y se

realiza exéresis de coloplastia con reconstrucción mediante gastroplastia y anastomosis esofagogástrica a nivel cervical (Figura 2). Se confecciona yeyunostomía de alimentación en el mismo acto quirúrgico.

Resultados: El estudio anatomopatológico (Figura 3) de la pieza muestra la presencia de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado que infiltra el tejido adiposo sin afectación linfática (pT3N0). Tras la intervención el paciente se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos donde desarrolla cuadro de distress respiratorio y neumonía. Tras superar el proceso respiratorio es trasladado a planta de Cirugía hasta el alta. Desde el punto de vista digestivo y nutricional presenta buena evolución, manteniendo nutrición enteral por yeyu-nostomía.

Conclusiones: Aunque existen pocos casos publicados en la literatura, hay que considerar la posibilidad de desarrollar neoplasia en segmentos de colon utilizados para coloplastia, en cuyo caso será necesaria la resección del mismo y susti-tución por otro segmento intestinal. En nuestro caso fue posible realizar gastroplastia dada la integridad del estómago.

Duplicidad de conducto cístico

Delgado Estepa, Rafael Jesús; Pérez Alonso, Alejandro José; Delgado Mediano, Carmen María; Machuca Chiriboga, Pablo Xabier; Majano Giménez, Franklin Eduardo; Ortega Higueruelo, RubénComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: La presencia de anomalías en el árbol biliar extrahepático es un hallazgo bastante frecuente, de ahí la im-portancia de tener un conocimiento anatómico de todas las estructuras, conducto cístico, hepático común, así como su vascularización, para evitar lesiones iatrogénicas y complica-ciones inadvertidas durante la cirugía de la vía biliar.

Objetivos: La presencia de variaciones en el conducto císti-co son bastantes frecuentes (28-33%), sin embargo, la presen-cia de un doble conducto cístico es extremadamente raro, no habiendo más de 10 casos publicados en la literatura, estando casi siempre asociado a vesícula biliar doble.

Presentamos el caso clínico de un paciente de 53 años diagnosticado de colecistitis aguda litiásica y coledocoli-tiasis que durante la intervención quirúrgica se evidencia la presencia de duplicidad de conducto cístico.

Material y métodos: Paciente varón de 53 años de edad sin antecedentes personales de interés que acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor epigástrico y en hipocondrio derecho asociado a coluria de 2-3 días de evolución. Sin sintomatología similar previamente. En analítica aparece leu-cocitosis (15.480) con neutrofilia (88,4%). BiT 0,9, PCR 308. Se le practica ecografí abdominal urgente donde se aprecia engrosamiento de pared vesicular con múltiples litiasis en su interior y vía biliar extrahepática de 1,1cm con coledocolitiasis visibles.

Se realiza colecistectomía urgente con colangiografía intraoperatoria, donde se evidencia la presencia de duplici-dad de conducto cístico, practicándose ligadura de ambos

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conductos císticos, así como exploración de la vía biliar para extracción del cálculo.

Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la colelitiasis ocupa gran número del total de intervenciones realizadas en cualquier Servicio de Cirugía General, unido al importante número de variaciones anatómicas que presenta esta región, hacen que su indentificación sea de vital importancia para prevenir lesiones iatrogénicas.

Mielolipoma suprarrenal bilateral gigante

Delgado Estepa, Rafael Jesús; Delgado Mediano, Carmen María; Gómez Ortega, Antonio; Majano Giménez, Franklin Eduardo; Ortega Higueruelo, Rubén; Machuca Chiriboga, Pablo XabierComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: El mielolipoma adrenal es un tumor supra-rrenal benigno compuesto por tejido adiposo maduro y tejido hematopoyético y fue descrito por Gierke en 1905 por primera vez. Representa el 11% de los tumores adrenales y general-mente se asocia con el síndrome de Cushing, con el síndrome de Conn, con el feocromocitoma, con la Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) por déficit de 21-hidroxilasa,…

Objetivos: Los mielolipomas adrenales son asintomáticos, por lo que sólo se indica tratamiento quirúrgico en casos de elevado tamaño (>4-5 cm).

Presentamos el caso clínico de un varón de 53 años de edad que durante el estudio por plenitud y masa abdominal se evidencian mielolipoma suprarrenal bilateral gigante (22cm y 15cm como diámetros máximos de cada uno).

Material y métodos: Paciente varón de 53 años de edad con antecedentes de pubertad precoz y retraso del crecimiento no filiados ni estudiados que durante el estudio por Servicio de Digestivo por referir plenitud y masa abdominal palpable se realiza TC abdominal donde se evidencia LOEs en teórica localización adrenal con unas dimensiones de 10.6 x 13.5 x 22 cm (derecho) y 15 x 10 x 15.1 cm (izquierdo); compatibles con mielolipomas suprarrenales gigantes.

Ante los hallazgos clínicos y radiológicos se indicó resec-ción quirúrgica de los mismos.

Actualmente el paciente permanece asintomático y está en estudio y seguimiento por Endocrinología y Análisis Clínicos (Genética) ante la posibilidad de presentar alguna disfunción endocrina asociada previamente.

Conclusiones: La mayoría de los mielolipomas son lesio-nes únicas que se localizan en la glándula adrenal (65-85%). Aparecen principalmente entre la 5ª y la 7ª década de la vida. La mayoría de estos tumores son no funcionantes hormonal-mente, pero algunos se asocian a otras disfunciones endocri-nas, como HAC, síndrome de Cushing, feocromocitoma, así como a DM2, HTA, obesidad,…

Angiosarcoma secundario o radioinducido de mama: a propósito de un caso

Gila-Bohórquez, Antonio; Fernández Zamora, Cristina Paola; del Rio Lafuente, Francisco; Albalat Fernández, Rosa; Cordón Gámiz, Antonio; Novo Cabrera, Juan; La Calle Marcos, ManuelHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: El angiosarcoma secundario de mama, o ra-dioinducido, es una rara entidad de mal pronóstico que apa-rece, generalmente, en la cicatriz de una intervención anterior tras el tratamiento radioterápico. Es de difícil diagnóstico siendo el tratamiento curativo, a día de hoy, la cirugía radical.

Objetivos: Discusión del angiosarcoma secundario de mama en su diagnóstico y tratamiento a partir de un caso diagnosticado y tratado en nuestro centro.

Material y métodos: Presentamos una paciente de 62 años, intervenida por cáncer de mama izquierda mediante tu-morectomía y vaciamiento axilar y tratada con radioterapia adyuvante. A los siete años, acude a consulta presentando en la cicatriz de la tumorectomía, infiltración dérmica de tejido granulomatoso. Tras realizar una biopsia con aguja gruesa, es diagnosticado de angiosarcoma radioinducido. Se decide extirpación de la lesión bajo anestesia local. A los tres meses acude por presentar una nueva lesión dérmica sospechosa de angiosarcoma. Se realiza extirpación de la misma bajo anes-tesia local y posteriormente se realiza mastectomía bilateral. A los cinco meses, acude por reaparición de lesiones dérmicas a lo largo de la cicatriz de la mastectomía izquierda que se resecan con anestesia local. Sin embargo, a los dos meses, pre-senta una nueva lesión ulcerada sobre cicatriz de mastectomía izquierda decidiéndose exéresis radical con reconstrucción con colgajo fasciocutáneo libre.

Resultados: La paciente evoluciona de forma favorable en el post operatorio inmediato y fue exitus a los 3 meses de la intervención por causa no relacionada con su patología tumoral.

Discusión: La incidencia de estas lesiones es de 0,9 por cada 1000 cánceres de mama. Su pronóstico es pobre. En nuestro caso, la recidiva ocurrió hasta en tres ocasiones, pudiendo de-tectar las mismas precozmente. La mamografía y la resonan-cia magnética nuclear (RMN) juegan un papel limitado en el diagnóstico, si bien, la RMN detecta con mayor sensibilidad el angiosarcoma secundario. La mayoría se presentan aisla-damente sin metástasis, sin embargo, el control local de la enfermedad es muy complejo. Numerosos estudios ponen de manifiesto un limitado papel de la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante como tratamiento, siendo la cirugía radical el único tratamiento curativo del que se pueden beneficiar los pacientes.

Conclusiones: La única opción curativa es la cirugía radical, preferiblemente con resección de todo el tejido irradiado. A pesar de los márgenes libres, la tasa de recurrencia local es alta.

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Angiosarcoma primario de mama: a propósito de un caso

Gila-Bohórquez, Antonio; Fernández Zamora, Cristina Paola; del Rio Lafuente, Francisco; Albalat Fernández, Rosa; Cordón Gámiz, Antonio; Novo Cabrera, Juan; La Calle Marcos, ManuelHospital Universitario Virgen Macarena

Introducción: El angiosarcoma primario de mama se trata de una rara entidad de difícil diagnóstico cuya máxima in-cidencia se establece en las mujeres jóvenes. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba más sensible para su diagnóstico siendo la cirugía radical el único tratamiento curativo actualmente.

Objetivos: El objetivo de este caso clínico es discutir el diagnóstico, tratamiento y resultados en una paciente con angiosarcoma primario de mama.

Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de 28 años diagnosticada de angiosarcoma primario de mama.

La paciente es intervenida en otro centro, practicándose mastectomía simple con reconstrucción inmediata median-te expansor mamario subpectoral. Se completó tratamiento con quimioterapia adyuvante con epirrubina e ifosfamida y posteriormente se realizó radioterapia adyuvante.

Dos años después la paciente es derivada a nuestro centro con el diagnostico de angiosarcoma de ovario. Se intervie-ne quirúrgicamente realizándose histerectomía con doble anexectomía, apendicectomía y linfadenectomía pélvica y paraórtica. Acude un año después por presentar en el segui-miento nódulo axilar derecho de 4 cm. Tras realizar RMN mamas, ecografía axial y punción con aguja fina es diagnos-ticada de metástasis de angiosarcoma y rotura de prótesis. Se decide por tanto la realización de vaciamiento axilar derecho y recambio de prótesis mamaria. Posteriormente la paciente recibe tratamiento con quimioterapia adyuvante con paclitaxel.

Resultados: Actualmente con buen estado general y sin evi-dencia de progresión de la enfermedad.

Discusión: El angiosarcoma primario suele ocurrir en muje-res jóvenes sin antecedentes personales o familiares de interés. No presenta signos patognomónicos en la mamografia ni en la ecografia, siendo, las características radiológicas más espe-cificas en la resonancia magnetica.

La cirugía es el tratamiento de elección, siendo la mastec-tomia la técnica más aceptada, aunque en casos selecciona-dos se podrías realizar cirugía conservadora. El vaciamiento ganglionar no es necesario en la mayoría de las pacientes.

El papel de la quimioterapia y radioterapia no esta claro.Conclusiones: El angiosarcoma primario es una rara enti-

dad que afecta, fundamentalmente, a mujeres jóvenes. Suele tener un curso clínico similar a otros tipos de angiosarcoma Presenta un grado de recurrencia local moderado y un alto riesgo de metástasis y muerte. La cirugía radical es, a día de hoy, el único tratamiento curativo.

Reparación de dehiscencia de colostomía con colgajo de rotación cutáneo

Delgado Estepa, Rafael Jesús; Delgado Mediano, Carmen María; González Sendra, Rodolfo; Ortega Higueruelo, Rubén, Majano Giménez, Franklin Eduardo; Navarro Cecilia, JoaquínComplejo Hospitalario de Jaén

Introducción: La mitad de los pacientes con un estoma van a tener algún tipo de complicación, bien sean precoces (cutá-neas, retracción, necrosis,…) o tardías (hernia paraestomal, malposición,…), con el importante impacto que tendrán en la vida del paciente ostomizado.

Los principales factores de riesgo que se han visto que pueden evitar este alto número de complicaciones son una correcta técnica quirúrgica y la estomaterapia.

Objetivos: La dehiscencia de la unión mucocutánea de la colostomía es una complicación bastante frecuente que re-quiere un manejo multidisciplinar para mantener limpio el espacio subcutáneo entre el estoma y la piel.

Presentamos un caso clínico de un varón que al que se le aplicaron varias técnicas para resolver su dehiscencia de la colostomía hasta que finalmente un colgajo de rotación consiguió ser la definitiva.

Material y métodos: Paciente varón de 84 años de edad, plu-ripatológico (EPOC severo, TVP, HBP y poliartrosis) que se interviene de forma programada con el diagnóstico de adeno-carcinoma de sigma, practicándose la intervención de Hart-mann. Presenta un postoperatorio tórpido con dehiscencia de la colostomía en varias ocasiones que es tratada mediante resutura, relleno del espacio con pastas y polvos absorbentes y con terapia de vacío sin mejoría. Ante ello se realizó, con la ayuda de un Cirujano Plástico, un Friedrich de la herida y un colgajo de rotación cutáneo, con evidente mejoría estética y clínica del paciente permitiendo irse de alta tras varios meses de ingreso.

Conclusiones: La dehiscencia de la unión mucocutánea de la colostomía es una complicación bastante frecuente y un factor predisponente de estenosis. Por ello, hay que prestar mucha atención a realizar una correcta técnica quirúrgica y un correcto seguimiento pre y postoperatorio por parte de personal de enfermería correctamente formado y entrenado en estomaterapia.

Perforación rectal extraperitoneal traumática

Ramiro Sánchez Ángel José, Zambudio Carroll Natalia, el Adel del Fresno Moisés, Vázquez Medina LaureanoHospital San Agustín Linares, Área sanitaria Norte de Jaén

Introducción: Los traumatismos anales, rectales y colónicos son poco frecuentes. Su prevalencia es difícil de establecer debido a los diversos factores que intervienen en su origen. Su etiología es diversa: en España predominan los accidentes de tráfico y las lesiones iatrogénicas o de origen sexual, frente a las lesiones por arma blanca o de fuego, más frecuentes en América. Los síntomas clínicos son variados, con dolor abdo-minal, pelviano, perianal o anal, asociado o no a rectorragia,

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hasta peritonismo franco o cuadro de shock. Sus complica-ciones van estar directamente relacionadas con el tiempo de demora quirúrgico.

Caso clínico: Mujer 72 años, con cuadro de dolor abdomi-nal en hipogastrio de varios días de evolución, acompañado de fiebre, y empeoramiento progresivo de su estado general. Hábito intestinal estreñido en los últimos días. Refiere 5 días antes administración de enema casen en consulta de urgen-cias donde había acudido por dolor tipo cólico y estreñimien-to, el diagnostico dado fue de fecaloma.

AP: valvulopatía mitral con recambio de prótesis valvular, FA en tratamiento con dabigatrán, DM2, Hipertrofia concén-trica de VI, Dislipemia.

Exploración: Hipotensión 70/40, taquicardia, fiebre, decai-miento y sensación subjetiva de gravedad. Dolor abdominal con abdomen distendido, sin defensa ni signos de irritación peritoneal generalizada salvo en hipogastrio.

Analítica: marcada leucocitosis con neutrofilia, aumento de creatinina (sin alteración previa conocida), alteración de la coagulación.

TAC: hallazgos compatibles con perforación rectal extrape-ritoneal con colección en grasa mesorrectal que ocupa pelvis menor.

Ante la inestabilidad hemodinámica se decide ingreso en UCI para estabilización y optimización previa a interven-ción quirúrgica urgente.

Se practica laparotomía exploradora accediendo a pelvis menor, disecando recto y mesorrecto extrayendo material purulento. Se objetiva perforación evolucionada de pared rectal con orificio de 1cm en cara anterolateral derecha con placa isquémico necrótica de aproximadamente 4.5 cm de diámetro alrededor.

Se practica intervención de Hartmann.Discusión: La perforación rectal es una lesión escasamente

frecuente por lo que su tratamiento no está completamente estandarizado debido a las características anatómicas de la zona. Cada vez mas se tiende a un tratamiento menos agresi-vo mediante sutura del defecto, desconexión colónica, lavado y limpieza del remanente, antibióticos de amplio espectro. Sin embargo condiciones como el estado general del paciente, el tiempo transcurrido desde la sospecha de perforación, el grado de contaminación del lecho quirúrgico, la imposibili-dad de hacer frente a posibles complicaciones tras una prime-ra intervención y la experiencia del cirujano deben ser tenidas en cuenta a la hora de proporcionar dicho tratamiento.

Necrosis gástrica como complicación de cirugía bariátrica

Ramiro Sánchez A.J.; Vázquez Medina, L.; Carrillo, A.Servicio Cirugía General. Hospital San Agustín. Linares

Introducción: En la última década, con cerclaje gástrico laparoscópico se ha convertido en una opción quirúrgica cada vez más popular para los pacientes con obesidad mórbida, debido a la técnica quirúrgica mínimamente invasiva y fácil, su reversibilidad, y la posibilidad de calibrar el paso. Se trata de una técnica muy segura, con una tasa de complicaciones

postoperatorias que oscilan entre un 1-10% y una mortalidad de 0-0,5% según la bibliografía.

Caso clínico: Presentamos a una mujer de 36 años de edad, que como antecedente destaca intervención de cerclaje gás-trico con banda 8 meses antes, que acude a urgencias por vómitos y dolor abdominal generalizado de varias horas de evolución. En los días previos la paciente refiere disconfort abdominal, vómitos abundantes y mareos, motivos por los que ya había consultado en anteriores ocasiones a urgencias, no encontrando hallazgos a la exploración física, analítica y radiológica que sugirieran la presencia de un abdomen agudo quirúrgico. Siendo derivada a su centro de referencia para control de banda gástrica que decide desinflar la banda y nueva revisión posterior. Ante la persistencia de síntomas ingresa por deshidratación e hipopotasemia.

Encontrándose la paciente en planta sufre cuadro de rea-gudización del dolor abdominal, hipotensión, insuficiencia respiratoria, coagulopatía y acidosis metabólica, que requie-re ingreso en UCI.

Tras la estabilización inicial se lleva a cabo TAC abdo-minal por sospecha de complicación a nivel de la banda, evidenciándose neumoperitoneo y gran cantidad de liquido libre, por lo que se decide intervención quirúrgica.

Se realiza laparotomía exploradora encontrando neu-moperitoneo abundante y liquido libre en toda la cavidad, debido al deslizamiento de parte del fundus y curvatura mayor a través de la banda, que origina necrosis de pared anterior gástrica, curvatura mayor y cara posterior gástrica. Ante estos hallazgos se realiza resección completa de región antro-pilórica cuerpo y parte del fundus gástrico dejando pequeño muñón integro no afecto por la necrosis.

Debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente y su situación clínica en el intraoperatorio, se decide no llevar a cabo la reconstrucción del transito intestinal en un tiempo. El drenaje del fundus restante se realiza mediante drenaje del bolsón

Conclusión: El uso cada vez mayor de esta técnica sobreto-do en el ámbito medicina privada, nos debe hacer conocedo-res de las posibles complicaciones que esta técnica conlleva y aunque en su mayoría estas son menores, debemos tener presentes en la valoración del dolor abdominal de urgencias en estos pacientes, que puede tratarse de una complicación mayor, que conlleva riesgo vital.

La bibliografía existente es escasa, pero acentúa la necesi-dad de un diagnóstico precoz, así como de un tratamiento también precoz, para evitar las intervenciones mas agresivas

Lesiones cutáneas atípicas. Caso clínico: Metástasis cutánea de origen renal

Zambudio, N.; Ramiro, A.J.; El Adel, M.; Barrando, J.D.; Moreno, M.; Vázquez, L. Servicio Cirugía General. Hospital San Agustín. Linares

Introducción: El carcinoma de células renales es relativa-mente poco frecuente en adultos, teniendo una incidencia del 3% del total de tumores malignos. Pueden presentarse con metástasis en el momento del diagnóstico hasta en 1/3 de

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pacientes. Sin embargo la presencia de metástasis cutáneas es muy poco frecuente, de manera que sólo un 1.3% de las neo-plasias urológicas desarrollan metástasis cutáneas.

Caso clínico: Mujer de 49 años con antecedentes de cáncer vesical G3 pT4 N0 M1 (óseas en D12) a la que se realiza cis-tectomía radical y ureterostomía cutánea transileal. Durante las revisiones posteriores en consulta se detecta lesión de unos 3 cm en antebrazo derecho no dolorosa de color violácea. Se realiza exerésis de la misma y diagnóstico anatomopatológi-co. Los resultados confirman la metástasis de carcinoma de vejiga pobremente diferenciado y sutil diferenciación neu-roendocrina.

Discusión: Aunque están descritas lesiones de numerosos tipos, estas suelen aparecer como placas cutáneas o peque-ños nódulos. La coloración varía entre marrón, morado y negruzco; en función de los depósitos de hemosiderina en la dermis. Pueden o no ser sintomáticos y eso ocasiona que se tarde en realizar una consulta médica por ese motivo. Se suelen localizar en la dermis pero pueden llegar a extenderse al tejido subcutáneo. La epidermis no suele encontrarse in-vadida. Se localizan por este orden en, tronco (40%), cuero cabelludo (25%), extremidades (10%) y cara (8%). La mayoría son metacrónicas, apareciendo entre 6 meses o 5 años tras el diagnóstico. Sin embargo, una vez que aparecen tienen pobre pronóstico, teniendo una supervivencia media de 6 a 9 meses tras la detección de la lesión. El tratamiento principal es la excisión de la lesión y ésta puede seguirse del uso de antian-giogénicos si presenta metástasis concomitantes.

Hernia umbilical incarcerada como primera manifestación clínica de Actinomicosis pélvica

Farah Adel Al shwely, Jose Valenzuela, Cristina Garcia Amador, Aylhin Lopez Marcano, Anibal Medina, Vladimir Arteaga, Andreé Kuhnhardt, Roberto de La Plaza, José Manuel RamiaHospital Universitario de Guadalajara

Introducción: La actinomicosis abdominal es la tercera en orden de frecuencia de las infecciones provocadas por los ac-tynomices después de la cérvico-facial y la torácica. Cuando se presenta en la clínica suele constituir un cuadro grave de afectación peritoneal con consecuencias severas para el tracto intestinal.

En ginecología, la forma habitual de presentación de las actinomicosis es en forma de cervicitis en pacientes porta-doras de dispositivos intrauterinos.

Se presenta un caso de actinomicosis pélvica y abdominal cuya primera manifestación fue una hernia umbilical incar-cerada.

Caso clínico: Mujer de 43 años sin antecedentes médicos de interés, antecedente de dos cesáreas y portadora de DIU como método anticonceptivo desde hace 10 años. El motivo de consulta es una masa umbilical irreductible y dolorosa a la palpación de varias horas de evolución. Los hallazgos analíti-cos son anodinos salvo una Hb de 6.8 g/dl.

A la exploración abdominal presentaba un abdomen blando depresible doloroso a la palpación en la región pe-

riumbilical, con masa palpable irreductible en dicho nivel compatible con hernia umbilical incarcerada.

Se solicita Tomografía computerizada urgente en el que se identifican múltiples implantes peritoneales en la región anterior del mesenterio, de tamaños heterogéneos alcanzan-do el mayor un diámetro máximo de 5 cm. Estos implantes asocian trabeculación de la grasa mesentérica peritoneal a través de la hernia umbilical, este hallazgo sería compatible con nodulo de la hermana Maria Jose, por lo que habría que descartar un origen digestivo o ginecológico.

La paciente es sometida a cirugía urgente, realizando una incisión infraumbilical, localización del saco herniario, disección del mismo, apertura y biopsia del nódulo conte-nido en su interior, remitiendo muestra para cultivo y para anatomía patológica. Hernioplastia según la técnica Rives con malla de polipropileno, fijación de la misma con puntos simples de prolene 2/0.

La paciente es dada de alta a las 72 horas de la cirugía, siendo remitida a consultas externas de Medicina Interna para completar estudio.

La paciente reingresa 12 horas tras el alta hospitalaria por fiebre y dolor abdominal, se le solicita Biopsia con aguja gruesa para cultivo de tejido y para anatomía patológica, de implante peritoneal sin evidencia para malignidad, y con crecimiento de actinomices polisensible en la mues-tra remitida. El resultado anatomopatológico del nodulo resecado en la cirugía fue de proceso inflamatorio de tipo xantogranulomatoso, sin signos de especifidad ni evidencia de malignidad.

Se inicia cobertura antibiótica con Amoxicilina clavulá-nico 1 g cada 8h por vía endovenosa, durante el ingreso y se solicita TAC de control en el que se evidencia una discreta mejoría con respecto al previo con disminución importante del tamaño de los implantes, desaparición del líquido intra-bdominal.

La paciente evoluciona favorablemente con desaparición del dolor y de la fiebre. Es dada de alta a los 7 días con trata-miento antibiótico con Amoxicilina 2g cada 8 horas durante 6 meses.

La paciente en el seguimiento en consultas externas a los 12 meses se encuentra asintomática.

Discusión: El primer elemento a considerar a la hora de evaluar las actinomicosis debe ser la identificación de los acti-nomices como organismos patógenos o saprófitos en la vagina y en relación con el empleo de DIU.

En la literatura mundial más reciente se recogen comu-nicaciones de casos de actinomicosis pélvica, todos ellos asociados a mujeres portadoras de DIU de larga evolución, superior a 8 años en todos los casos.

La presentación clínica concuerda siempre con un debut de masa pélvica de origen incierto, pseudotumoral, de comportamiento atípico como enfermedad pélvica inflama-toria, a veces con afectación intestinal del área cólica, y con similar desenlace en cuanto a la necesidad de practicar una laparotomía con resección intestinal o/y colostomía en casos de actinomicosis abdominopélvica y en relación con el uso excesivamente prolongado de DIU.

En el caso expuesto la presentación clínica no ha sido la típica motivo por el cual la sospecha clínica de una actino-

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micosis pélvica haya sido difícil. El tratamiento en estos pacientes es antibiótico de amplio espectro con evolución satisfactoria en la mayoría de los casos.

La actinomicosis abdominal y/o pélvica no es una entidad excepcional y su presencia está en estrecha relación con la utilización durante más tiempo del habitualmente estipula-do para los dispositivos intrauterinos.

La presentación clínica no es la típica de las enfermedades pélvicas inflamatorias, sino que se presenta en forma de masas abcesificadas abdomino-pélvicas pseudotumorales, causando afectación grave del área intestinal más próxima, con resultado habitual de resección y exéresis.

Resección multivisceral en tumor rectal localmente avanzado con invasión prostática

Triguero Cabrera, Jennifer; Plata Illescas, Cristina; Notario Fernández, Pilar; Segura Jiménez, Inmaculada; Conde Muiño, Raquel; Huertas Peña, Francisco; Palma Carazo, PabloHospital Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada)

Introducción: El tratamiento del cáncer rectal localmente avanzado se basa actualmente en la terapia multimodal con cirugía, que incluye la escisión total del mesorrecto con radio-terapia y quimioterapia.

Objetivos: Presentamos el caso de un paciente diagnosti-cado de cáncer rectal bajo localmente avanzado que invade próstata y vesículas seminales.

Material y métodos: Varón de 45 años con episodios recu-rrentes de rectorragia y tenesmo rectal.

La rectoscopia visualizó una gran lesión a 3 cm del mar-gen anal. La biopsia resultó de adenocarcinoma moderada-mente diferenciado.

La RMN mostró una tumoración de 63 mm de longitud, de crecimiento circunferencial intra y extraluminal, y sin solución de continuidad con vesículas seminales y base prostática.

Se administró neoadyuvancia mediante radioquimiotera-pia de ciclo largo sin respuesta evidenciada en la RMN de reestadificación.

El paciente fue sometido a amputación abdominoperineal con resección en bloque de recto, próstata y vesículas semi-nales. Se realizó reconstrucción uretrovesical y colostomía terminal izquierda sobre malla profiláctica preformada de Dynamesh-IPST, intraperitoneal. La resección tumoral ma-croscópica fue completa.

El examen histopatológico resultó de adenocarcinoma moderadamente diferenciado que infiltraba próstata y vesí-culas seminales, sin ninguna adenopatía infiltrada(estadio T4bN0) y márgenes quirúrgicos libres.

Resultados: El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones, siendo dado de alta al 9º día postoperatorio. Actualmente no presenta recidiva. La colostomía permanece bien insertada y sin hernia paraestomal.

Conclusiones: El tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado ha de ser multidisplinar. La neoadyuvancia busca la

reducción del margen de resección circunferencial tumoral, con el objetivo de aumentar la resecabilidad mediante una cirugía limitada al recto, preservar el esfínter anal y disminuir la toxicidad por radioterapia.

La ausencia de respuesta a la neoadyuvancia supone la realización de una cirugía radical compleja con alta morbili-dad e implicación de varios órganos, que ha de ser realizada por equipos quirúrgicos cualificados, para lograr una resec-ción tumoral macroscópica completa.

Eventración paraestomal gigante complicada

Escalera Pérez, Raquel; Sánchez Bautista, W.; Salguero Seguí, Guillermo; Rivero Hernández, I.; Listán Álvarez, J.C.; Montes Posada, E.; Franco Ossorio, J.D.; Medina Achirica, C.; García Molina, F.J.Hospital de Jerez

Introducción: La eventración paraestomal es la complica-ción tardía más frecuente del estoma, sólo un tercio se inter-vienen debido al alto índice de recidiva. El uso de material protésico ha mejorado los resultados aunque sigue siendo por debajo de lo ideal. Los principales factores de riesgo son la obesidad, la técnica y la infección.

Objetivos: Mostrar nuestra experiencia en un caso clínico extremo.

Material y métodos: Caso clínico: varón de 63 años porta-dor de colostomía con hernia paraestomal gigante desde hace años. Acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal con cuadro de obstrucción intestinal y sepsis.

Resultados: Se trataba de una eventración paraestomal inveterada con pérdida de domicilio, que contenía todo el paquete intestinal, vólvulo de colon derecho en relación a brida que provoca compromiso vascular del ciego y colon ascendente en fase de gangrena. Presentaba un saco hernia-rio que se extendía desde la parrilla costal izquierda hasta la región inguinal con un anillo de unos 10 cm. Se redujo todo el intestino delgado y se realizó hemicolectomía subtotal con ileostomía terminal. Ante la imposibilidad de cerrar de forma directa la laparotomía, se coloca malla de PTFE 20 X 30cm intraperitonealmente. Cierre del orificio de colostomía con malla Ventralight. Maduración de ileostomía en región pa-rumbilical derecha. El paciente permaneció en UCI durante 5 días, presentó infección de pared que se trató con curas locales y antibioterapia. Fue de dado de alta a los 19 días sin otras incidencias.

Conclusiones: En paredes catastróficas y cirugía de urgen-cias contaminadas es eficaz el empleo de mallas biológicas y sintéticas aun estando en una situación de peritonitis y sepsis.

La aproximación sin tensión es la base del cierre de la pared abdominal.

El tratamiento precoz de la eventración previene de com-plicaciones extremas.

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Nota Clínica(Cir. Andal. 2016; 27: 155-156)

Caso clínicoMujer de 52 años remitida a nuestro Servicio de Urgencias desde otro hospital por un cuadro de vómitos de una semana de duración. Portadora de banda gástrica ajustable desde hacía 18 meses, en las últimas 6 semanas se habían realizado varios ajustes por insuficiente pérdida de peso. La paciente refería vómitos y dolor epigástrico intermitente de 9 días de evolu-ción. Desde el inicio de la clínica se habían realizado varios

Vómitos en paciente con banda gástricaFrancisca Garcia-Moreno Nisa1,2, Eduardo Lisa Catalán1, Sara Corral Moreno1, Sandra Yagüe Adán1, Julio Galindo Alvarez1,2

1 Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)2 Departamento de Cirugía. Universidad de Alcalá

Palabras claves: Gastric band, bariatric surgery, gastric necrosis (banda gástrica, cirugía bariátrica, necrosis gástrica)

intentos de vaciar la banda gástrica sin conseguir mejora de la sintomatología. En la radiología de tórax y TAC se objetiva una migración distal de la misma sin vaciamiento gástrico, ulceración gástrica en la endoscopia y leucocitosis asociada.

Se decide realizar una revisión laparoscópica urgente, pre-vio consentimiento informado, comprobando que existía una necrosis gástrica secundaria a migración distal de la banda con peritonitisis secundaria, realizando gastrectomía atípica del fundus. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

La banda gástrica ajustable laparoscópica es un procedi-miento seguro con baja mortalidad1 . Sin embargo se asocia a una tasa de reingreso2 del 13% y hasta en un 52% de los pacien-tes es necesaria cirugía de revisión por fracaso de la técnica3.

Correspondencia: Francisca García-Moreno Nisa [email protected], [email protected]. Servicio de Ciru-gía General y Digestivo. Hospital Ramón y Cajal. Crta de Colmenar s/n, 28035 Madrid.

Figura 1. 1a) Imagen en radiología de tórax que demuestra mala posición de la banda gástrica (----) formando un ángulo superior a 30º con los cuerpos vertebrales. 1b) Imagen de absceso subfrénico izquierdo simulando fundus gástrico.


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Además de las complicaciones perioperatorias, existen otras a largo plazo4 que como ocurre en nuestro caso pueden ser po-tencialmente muy graves. Entre ellas la más destacable sería la erosión gástrica, que en situaciones extremas puede provocar migración intragástrica de la banda y la necrosis gástrica por deslizamiento/prolapso que provoque dificultad en la vascula-rización de la pared gástrica.

La meticulosidad en los ajustes de la banda y la sospecha diagnóstica precoz en los pacientes que presentan vómitos y dolor abdominal es fundamental para evitar estas complica-ciones tan graves.

Bibliografía1. Busetto L, Angrisani L, Basson N Favretti F, Furbetta F, Lorenzo

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3. Matlach J, Adolf D, Benedix F,Wollf S. Small-diameter bands lead to high complications rates in patients after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2011: 21:448-56.

4. Snow JM, Severson PA. Complications of adjustable gastric banding. Surg clin N Am 2011; 91:1249-64.

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Resumen

La papilomatosis florida (o adenoma erosivo) del complejo areola-pezón es un tumor benigno poco frecuente, que tiene su ori-gen en los conductos galactóforos. Presentamos a una mujer de 43 años que consultó por retracción del pezón izquierdo con secreción amarillenta a través del mismo. Su médico de atención primaria solicitó mamografía que apreció nódulo circunscrito, completándose el estudio con ecografía mamaria y posteriormente biopsia con aguja gruesa (BAG) ecoguiada cuyo resultado recomendó la exéresis del nódulo (metaplasia apocrina papilar). Una vez realizada la exéresis del nódulo el diagnóstico definitivo fue papilomatosis florida sin atipia del complejo areola-pezón.

palabras clave: Papilomatosis. Adenoma. Areola. Pezón.

IntroducciónLa papilomatosis florida del complejo areola-pezón es una rara entidad benigna de los conductos galactóforos1. La lesión fue descrita por Haagensen en 1.951 como papiloma intraductal benigno, también se conoce también como adenoma papilar del pezón, papilomatosis benigna del pezón o adenomato-sis erosiva del pezón2. Afecta principalmente a mujeres de mediana edad (cuarta y quinta décadas de la vida) siendo su presentación clínica más común la presencia de secreción por el pezón con o sin costras, eritema y erosiones del mismo, siendo inusualmente asintomática3. Su diagnóstico es impor-tante ya que puede clínicamente con la enfermedad de Paget e histológicamente con el adenocarcinoma de mama4. Se realiza una revisión bibliográfica y se discute el manejo diagnóstico y terapéutico.

Caso clínicoMujer de 43 años, con ovarios poliquísticos (intervenida de quiste en ovario derecho) como únicos antecedentes senoló-gicos de interés que acudió a su médico de atención primaria

Papilomatosis florida (adenoma) del complejo areola-pezónJuan Pastor Roldán Aviña, María Jesús Pérez de la Fuente, Silvia Merlo Molina, María del Valle Paredes García y Francisco Javier Torres Gómez.Hospital de Alta Resolución Sierra Norte (Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir), Constantina, Sevilla

por haber notado hundimiento del pezón izquierdo con secre-ción amarillenta por el mismo y nódulo palpable. Se solicitó mamografía que mostraba tejido fibroglandular de densidad media y un nódulo circunscrito de aproximadamente 13 mm de aspecto benigno, retroaerolar izquierdo, que convendría valorar mediante ecografía, categoría BI-RADS 0 (figuras 1 y 2), siendo remitida además a la consulta de mama de la unidad de cirugía donde se completó la historia clínica y la exploración física que apreció un nódulo retroareolar de alre-dedor de 1 cm con pezón hendido y algo aplanado sin lograr obtener muestra de la secreción mencionada por la paciente. Se completa el estudio con una ecografía mamaria describe un nódulo infraareolar izquierdo de aproximadamente 1 cm de diámetro con ecogenicidad heterogénea en su interior, con pequeños componentes quísticos y contornos bien delimita-dos (figura 3). En el mismo acto se realiza BAG del mismo por la edad de la paciente, por tratarse de un hallazgo de reciente aparición así como por los datos clínicos asociados (retracción del pezón). El resultado histopatológico es de cilindro con metaplasia apocrina papilar, recomendándose exéresis para confirmación histológica.

La paciente es intervenida de forma programada, bajo anes-tesia general tras haberse completado los pasos del listado de verificación quirúrgica, no precisando profilaxis antibiótica ni antitromboembólica según los protocolos de nuestro centro. Se realizó una incisión arqueada sobre el nódulo palpable retroareolar izquierdo, con apertura del tejido celular subcutá-

Correspondencia: Juan Pastor Roldán Aviña. Hospital de Alta Resolución Sierra Norte (Agencia Sanitaria Bajo Guadalqui-vir). Calle Doctor Larrauri s/ n. 41.450 - Constantina (Sevi-lla). [email protected]


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neo que facilita la localización digital del nódulo que es muy móvil por lo que para facilitar su exéresis de referencia con un punto de seda 3/0 procediendo a la extirpación en su totalidad del nódulo. Se realiza cierre de la glándula mamaria y del te-jido celular subcutáneo con puntos de polyglactin 910 nº 2/0 y 3/0 respectivamente, suturando la piel con puntos sueltos de polipropileno nº 4/0. El postoperatorio cursó sin incidencias, encontrándose la paciente asintomática tras la intervención. El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de papilomato-sis florida sin atipia del complejo areola-pezón.

DiscusiónLa papilomatosis florida del complejo areola-pezón es una rara entidad que aparece como resultados de la proliferación de los conductos galactóforos terminales del pezón y del tejido subareolar1.

Desde el punto de vista epidemiológico suele presentarse en mujeres entre la cuarta y quinta décadas de la vida, exisitiendo casos aislados en niños, varones, o de presentación bilateral5.

Los síntomas son variables siendo el más frecuente la pre-sencia de un nódulo, seguido de la erosión y de la secreción del pezón2.

El diagnóstico diferencial hay que establecerlo princi-palmente en relación a la enfermedad de Paget y el adeno-

carcinoma de mama. Por ello son mandatorias las pruebas de imagen tradicionales (mamografía y ecografía mamaria) siendo imprescindible un diagnóstico histopatológico previo al planteamiento quirúrgico. En dicho estudio suele aparecer una proliferación endofítica de estructuras tubulares circulares que pueden adoptar un patrón adenomatoso o un patrón papilomatoso, aunque lo más común es que exista una super-posición de ambos5.

El tratamiento de elección es la exéresis local, con resección parcial o completa del pezón dependiendo del tamaño del tumor3. En nuestro caso seguimos las recomendaciones de Fuiji que propone la escisión local al tratarse de una lesión completamente benigna6.

Bibliografía1. Mattar D, Romero G, Betancourt L, Paredes R, Zénzola V, León

R et al. Adenomatosis erosiva del pezón. Reporte de un caso. Rev Venez Oncol. 2.006. 18(2): 115-9. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-05822006000200009&lng=es.

2. Lobato JL, Moreno J, Martínez J, Arriba T, Andia D, López M. Adenoma de pezón: a propósito de un caso. Clin Invest Gin Obst. 2.014. 41(2):89-91. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2013.02.010.

Figura 1. Mamografía izquierda. Proyección cráneo-caudal. Figura 2. Mamografía izquierda. Proyección oblicua medio-lateral.

Juan Pastor Roldán Aviña et al. Papilmatosis florida (adenoma) del complejo aureola-pezón

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3. Vicuña C, Escalaya G, Junco ML, Chian C. Adenomatosis erosiva del pezón: reporte de un caso. Folia Dermatol Peru. 2.012. 23(1): 21-4. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol23_n1/pdf/a04vol23n1.pdf

4. Paricio JF, Del Agua C, Revenga F, Adenomatosis erosiva del pezón. Actas Dermosifiliogr. 2.000. 91: 412-5. Disponible en: http://actasdermo.org/es/adenomatosis-erosiva-del-pezon/arti-culo/10017231/

5. Monteagudo B, De las Heras C, Aguilera C, Used MM, García JA, Álvarez JM et al. Adenomatosis erosiva del pezón. Med Cutan Iber Lat Am. 2.008. 36(5): 244-7. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2008/mc085e.pdf

6. Fuiji T, Yajima R, Morita H, Yamaguchi S, Tsutsumi S, Asao T, Kuwano H. Adenoma of the nipple projecting about of the nipple: curative resection without excision of the nipple. World J Surg Oncol. 2.014. 12: 91. Disponible en: http://www.wsjo.com/content/12/1/91.

Figura 3. Ecografía mamaria izquierda. Región infraareolar.

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Actualización(Cir. Andal. 2016; 27: 161-167)

y el grupo indígena de indios Pima, siendo menos frecuente entre la población asiática y subsahariana5,6. Según Friedman, el 1-2% de los pacientes con colelitiasis asintomática y el 1-3% de pacientes con síntomas leves, presentan anualmente sínto-mas graves o complicaciones7,8.

La complicación más frecuente que asocia esta enfermedad es la colecistitis aguda (CA), que se ha convertido a su vez en una de las principales urgencias quirúrgicas hospitalarias9,10.

La incidencia de CA en países del oeste de Europa es simi-lar a la de EEUU, siendo difícil precisar el número de nuevos casos diagnosticados en todo el mundo11.

De acuerdo al Comprehensive Survey of Living Conditions of the People on Health and Welfare, el número de casos de

Factores de mal pronóstico en el tratamiento quirúrgico de la colecistitis agudaCarlos San Miguel, Mónica Mogollón, Jaime Jorge, Alfonso Mansilla, Tomás Torres, José Antonio Jiménez Ríos.Sección de Urgencias. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Complejo Hospitalario Universitario de Granada), Granada, España.

Por parte de todos los autores responsables del artículo, no existe ningún conflicto de interés personal o comercial que afecte a su divulgación científica.

IntroducciónLa colelitiasis se constituye como una enfermedad alta-mente prevalente en nuestro medio, alcanzando un 10-15% en la población occidental1,2, y llegando a ser la enfermedad digestiva que asocia un mayor coste económico en Estados Unidos3,4. Respecto a la población afecta, la colelitiasis tiene mayor prevalencia entre individuos escandinavos, hispanos

Resumen

Objetivos: La colecistectomía es el tratamiento de elección en la colecistitis aguda. El manejo en pacientes pluripatológicos sigue siendo controvertido. El objetivo del estudio es comparar la evolución de los pacientes tratados quirúrgicamente en función de diferentes comorbilidades asociadas, con el fin de conseguir predecir el pronóstico de los pacientes determinante de una mala evolución perioperatoria y una mayor mortalidad.

Materiales y métodos: Estudio observacional y retrospectivo, incluyendo todos los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda entre septiembre de 2009 y junio de 2012. Se realizaron análisis bivariante y multivariante de los factores predictores de morbi-mortalidad a partir de variables representativas de comorbilidades, riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), tipo de tratamiento y complicaciones.

Los datos fueron obtenidos del servicio de Documentación Clínica y se analizaron mediante el programa informático IBM SPSS 19.0®.

Resultados: Se incluyeron 467 pacientes, edad media de 69±16 años, 55% varones y 46% mujeres. Se intervinieron quirúrgi-camente 436 pacientes: 74% por vía laparoscópica, 17% por vía laparotómica y 9% conversiones. La mortalidad global fue de 12 (2,75%) pacientes.

El riesgo quirúrgico ASA, la patología cardiorrespiratoria y la diabetes mellitus determinaron un aumento en la morbilidad perioperatoria de dichos pacientes. Así mismo, la edad avanzada, la patología respiratoria, el tiempo de demora quirúrgica y la cirugía laparotómica supusieron un aumento en la mortalidad de la población estudiada.

Conclusiones: Pacientes con patologías concomitantes asocian una mayor comorbilidad y un postoperatorio tórpido, siendo algunas de estas patologías buenas predictoras de una mayor tasa de mortalidad.

palabras clave: colecistitis aguda; pronóstico; tratamiento quirúrgico; morbilidad; mortalidad; factores de riesgo.

Correspondencia: Carlos San Miguel Méndez. C/ Ancha de la Virgen nº 9 1º B. CP. 18009 Granada, España. Teléfono: 655600488/958076283. [email protected]. Fax: 958020680.


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colecistitis aguda ha sufrido un incremento de 3,9 millones en 1979, a más de 10 millones en 1993, sin existir más estudios epidemiológicos hasta la fecha12.

La colecistectomía es el único tratamiento definitivo de la CA, y de otras complicaciones relacionadas con la enfermedad litiásica, registrándose hasta 0,7 millones de colecistectomías al año en Estados Unidos13.

Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica (CL) se han hecho muchos intentos para identificar los facto-res de riesgo que influyen en la mala evolución postoperatoria de estos pacientes14.

El objetivo de nuestro estudio es establecer qué factores de riesgo determinan un mal pronóstico en el manejo quirúrgico de los pacientes diagnosticados de CA, y poder así predecir tanto una peor evolución perioperatoria como una mayor mortalidad.

Materiales y métodosPresentamos un estudio observacional retrospectivo, en el que se realiza un análisis descriptivo y analítico de los pacientes diagnosticados de CA durante el periodo comprendido entre septiembre 2009 a junio 2012 en nuestro centro. Incluimos a todo paciente diagnosticado de CA, clínica, analítica y radio-lógicamente, procedente del servicio de Urgencias de nuestro hospital y/o de otros servicios intrahospitalarios. Todos los pacientes con patología maligna de la vesícula y/o vía biliar, colangitis o pancreatitis asociadas y que recibieron trata-miento conservador, fueron excluidos del estudio.

Las variables a estudiar como posibles predictoras de mala evolución han sido: riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la existencia o no de neumopatía (englobando cualquier enfermedad que afecte, de forma aisla-da o en combinación, tanto a vías respiratorias como al tejido o circulación pulmonar), cardiopatía (incluyendo cualquier patología que afecte al corazón o al resto del sistema cardio-vascular) y diabetes mellitus (DM). Por otra parte, las variables a estudiar como posibles predictoras de mortalidad han sido: edad, riesgo quirúrgico ASA, comorbilidades asociadas, inter-vención quirúrgica realizada antes o después de las primeras 48h desde el ingreso en Urgencias, tipo de abordaje quirúrgico realizado (laparotómico vs. laparoscópico), tiempo quirúrgico, resultado anatomopatológico y complicaciones quirúrgicas.

Las complicaciones se dividieron en intraoperatorias (san-grado del lecho quirúrgico, rotura de pared vesicular, hemo-rrágicas y biliares) y postoperatorias (infección de la herida quirúrgica, absceso intraabdominal residual, hemorrágicas y biliares).

Estudio estadísticoPara realizar el estudio estadístico se ha utilizado el IBM Statis-tical Package for Social Sciences software (SPSS 19.0®).

En el estudio estadístico descriptivo, las variables cuantita-tivas se han expresado como medias (IC 95%) si se ajustaban a una distribución normal, y como mediana si no lo hacían. Las variables cualitativas se han expresado como frecuencias y porcentajes.

Para el análisis de los datos, se ha realizado un estudio bi-

variante empleando el test X2 para determinar las diferencias entre las variables cualitativas, utilizando la corrección de Fisher en su caso; y el de Shapiro-Wilk para las diferencias entre variables cuantitativas, aplicando el test no paramétrico de U Mann Withney para determinar o no la significación estadística de estas últimas. Para todos los estudios, se consi-deró la significación estadística como p<0,05. Posteriormente, realizamos un estudio multivariante para determinar la inde-pendencia de los factores aislados entre sí mediante un modelo de regresión logística.

Los resultados del análisis multivariante evidenciaron riesgos relativos, comprendidos a través de las constantes numéricas OR, para variables cualitativas, y B, para variables cuantitativas. Tras la elaboración del modelo multivariable, se ha aplicado finalmente una curva ROC para determinar la fiabilidad del estudio.

ResultadosSe analizaron 467 pacientes entre Septiembre 2009 y Junio 2012 (34 meses). El tratamiento quirúrgico fue realizado en 436 casos (93%) y tratamiento médico en 31 (7%). De los pacientes tratados quirúrgicamente (436), 242 fueron varones (56%) y 194 mujeres (44%), con una edad media de 68 ± 16 años (100-19) y una mediana de 73, realizándose CL en 322 pacientes (74%), conversiones a cirugía abierta en 41 (9%) y colecistectomía laparotómica en 73 (17%). La mediana de la estancia hospitalaria fue de 4 días (3-7).

Se registraron 61 casos de complicaciones (14%), de las cuales 16 (4%) acabaron en reintervención. Hubo 12 reingre-sos hospitalarios (2,4%) y una mortalidad global del 2,75%, 12 pacientes (tabla 1). Para definir las variables que pueden determinar una peor evolución perioperatoria, en el estudio analítico bivariante se encontraron diferencias significati-vas para las siguientes comorbilidades, entre otras (tabla 2): ASA III-IV (cirugía laparotómica, p<0,001; edad >80 años, p<0,001; estancia hospitalaria, p<0,001), neumopatía (estancia hospitalaria, p<0,001; demora quirúrgica superior a 48 horas, p=0,02), diabetes (ASA III-IV, p<0,001) y cardiopatía (cirugía convencional, p<0,001; estancia hospitalaria, p<0,001; edad > 80 años, p<0,001) (tabla 2). Respecto a las variables que po-drían predecir una mayor mortalidad, encontramos diferen-cias significativas para: edad >80 años, p=0,02; tiempo medio de intervención, p<0,001 y estancia hospitalaria, p<0,001 (tabla 3).

El análisis multivariante identificó como factores indepen-dientes en el estudio de comorbilidades, entre otros (tablas 4 y 5): ASA III-IV (cardiopatía, OR 6,2; neumopatía, OR 7,5; estancia hospitalaria, OR 1,07); cardiopatía (ASA III-IV, OR 7,9); neumopatía (sexo femenino, OR 0,4; intervención qui-rúrgica realizada antes o después de las primeras 48h, OR 1,6) y DM (ASA III-IV, OR 3,2). Para el estudio de variables predic-toras de mortalidad únicamente se ha identificado la edad > 80 años como factor independiente, con OR 15.

Tras la obtención de los resultados, se calculó el área bajo la curva (curva ROC) para comprobar la utilidad del modelo y la discriminación entre resultados opuestos, que determinó los siguientes resultados (tablas 4 y 5): ASA (curva ROC 0,881); cardiopatía (curva ROC 0,822); neumo-

Carlos San Miguel et al. Factores de mal pronóstico en el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda

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patía (curva ROC 0,784) y DM (curva ROC 0,642). Morta-lidad (curva ROC 0,694).

DiscusiónLa prevalencia de la colecistitis aguda entre los pacientes que presentan clínica de dolor abdominal es de un 3-10%15. De acuerdo con la última actualización en Tokio Guidelines, se puede clasificar la gravedad de la CA en tres categorías, en fun-ción del grado de morbilidad: grado I (leve): 39,3-68,5%, grado II (moderada): 25,5-59,5% y grado III (grave): 1,2-6% 5,16,17. La tasa global de mortalidad reflejada en dicha actualización está estimada en un 0,6%2,18.

Tal y como establecen Tusoff et al en su estudio19, es impor-tante conocer que el tratamiento óptimo de la CA es el qui-rúrgico y no el empleo de antibioterapia. La colecistectomía ha sido el tratamiento de elección de esta patología desde que Langenbuch realizara con éxito la primera en 1882. Aproxima-damente un 20% de los pacientes con CA necesitarán cirugía de urgencia debido al deterioro clínico o a las complicaciones relacionadas con esta patología, como lo son la peritonitis biliar o la perforación en la colecistitis enfisematosa11,20,21. Diversos estudios muestran un claro beneficio de la cirugía temprana en relación a la diferida, en lo que a seguridad para el paciente, estancia hospitalaria y tasas de conversión y com-plicaciones respecta11,22-24.

Apoyándonos en esta corriente, nuestro registro de inter-venciones por CA alcanza el 93% de los casos, remarcando que el resto son, en la mayoría de las ocasiones, casos rechazados por el servicio de Anestesiología y Reanimación, dadas las ca-racterísticas clínico-patológicas de los mismos.

Actualmente, no son muchos los estudios que establezcan qué factores de riesgo condicionan una peor evolución en el tratamiento de estos pacientes, ni cuáles pueden presentar una mayor mortalidad; por ello, nuestro estudio surge ante la necesidad de identificar aquellos casos más susceptibles de presentar complicaciones, incluyendo el exitus.

De acuerdo a nuestros resultados, podemos afirmar que sí existen determinadas comorbilidades que asocian peor evolución. Así, el presentar un riesgo ASA elevado (III-IV) y el padecer algún tipo de cardiopatía o enfermedad respirato-ria, se relaciona con una mayor tasa de cirugía convencional (laparotomía) de inicio, mayor tiempo en la demora de la intervención, mayor porcentaje de complicaciones biliares in-traoperatorias y mayor estancia hospitalaria. Tras el estudio de regresión, constatamos que algunas de las comorbilidades ven reforzada dicha relación; tal es así, que pacientes cardiópatas o neumópatas presentarán hasta siete veces más probabilidad de presentar riesgo ASA elevado (OR 7,9 y 7,2 respectivamente), como podemos constatar en las tablas 2 y 4.

Por otra parte, demostramos que existe mayor mortalidad en pacientes octogenarios, que presentan así mismo mayor estancia hospitalaria y en los que se realiza cirugía abierta, aso-ciando un mayor tiempo operatorio (tabla 3).

Los resultados de nuestro estudio consiguen incluso prede-cir con importante fuerza de asociación este perfil; de manera que un paciente octogenario presentará un riesgo de exitus hasta quince veces superior (OR 15) que un paciente sin esta característica (tabla 5).

En este estudio, presentamos una mortalidad global del 2,75%, lo que constituye 12 casos de los 436 intervenidos. Consideramos importante citar que de estos pacientes falleci-dos, 11 casos cumplen en su totalidad cada uno de los factores pronósticos de mortalidad analizados en el estudio. A raíz de este estudio, consideramos interesante poder establecer un perfil de los pacientes que presentarían una peor evolución pe-rioperatoria y, por lo tanto, mayor riesgo de mortalidad. Así, podría plantearse la actitud terapéutica en función de nuevos parámetros de los que, hoy por hoy, no existe suficiente evi-dencia científica14.

Sin embargo, nuestro estudio presenta ciertas limitaciones que impiden la estimación de sus resultados de forma global. Éste es un estudio observacional retrospectivo, y como tal, tiene limitaciones inherentes, incluyendo la ausencia de datos en relación a algunas de las variables utilizadas para seleccionar a los pacientes. A su vez, al no tratarse de un estudio multicén-trico, presenta una limitación del tamaño muestral, frente a otras series de ámbito internacional ya mencionadas14,16.

Se han desarrollado diversos estudios con resultados relati-vamente similares a los nuestros14-21,23,25,26, aunque el número de variables estudiadas ha sido menor. El publicado por la “Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Sur-gery” en 200614, contempla cómo en pacientes sometidos a CL, el riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias puede estimarse en función de las características del paciente, tales como: género, edad, IMC, riesgo ASA; los hallazgos clíni-cos (colecistectomía laparoscópica vs. abierta) y la experiencia del cirujano, haciendo referencia al mayor riesgo de compli-caciones ante intervenciones quirúrgicas de más de dos horas de duración. Consideramos que aunque estos resultados son interesantes, no terminan de definir el perfil de estos pacien-tes, que permitiría identificar el tratamiento más adecuado para minimizar los riesgos y costes derivados de este tipo de procedimientos.

Como se mencionó anteriormente, según las Tokio Gui-delines existirían tres tipos de CA diferentes en función de la clínica que asocia el proceso inflamatorio de la enfermedad12. Creemos que sería interesante crear una clasificación del tipo de paciente afectado por esta patología en función de las dis-tintas características y variables clínicas desarrolladas en nues-tro estudio. La información que aporta este estudio deberá utilizarse para la optimización del tratamiento, entendiéndose ésta como una mejor evolución terapéutica, una menor estan-cia hospitalaria e, incluso, un menor coste.

Referenciando de nuevo los doce casos fallecidos, conside-ramos importante remarcar la utilidad de la elaboración de dicho perfil, ya que aplicándolo dentro de nuestra muestra, podríamos haber evitado el resultado negativo que implica el intervenir quirúrgicamente a una persona anciana pluripa-tológica, con el importante coste económico que ello asocia. Por todo ello, consideramos que los pacientes que cumplan las características descritas no deberían someterse a un trata-miento quirúrgico dados los resultados en morbi-mortalidad evidenciados.

De esta forma, y con nuestros resultados, colaboraríamos a incitar el afán científico de distintos grupos para analizar el vacío de conocimiento académico todavía existente en este campo.


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Agradecimiento: A Alfonso Mansilla Roselló y a todos los miembros del servicio de Cirugía General y Aparato Digesti-vo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Grana-da, por colaborar en la elaboración de dicho artículo.

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Número de casos

Causa de exitus

Parada cardiorrespiratoria por descompensación de insuficiencia cardiaca 3

Fracaso multiorgánico en postoperatorio inmediato en la Unidad de Reanimación 3

Fracaso multiorgánico desencadenado por shock séptico 5

Evolución tórpida tras complicación biliar 1

Total: 12

Motivo de reingreso

Colección intraabdominal localizada en lecho quirúrgico 4

Eventración por puerto laparoscópico 1

Eventración por cicatriz de laparotomía subcostal 1

Pancreatitis por coledocolitiasis residual 2

Peritonitis difusa por coleperitoneo 2

Fístula peritoneo-cutánea 1

Cuadro suboclusivo por síndrome adherencial. 1

Total: 12

Tabla 1 – Causas de exitus letallis y reingreso en pacientes operados.


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variable no variable si total pASA III-IV

Variables cuantitativas:

Edad 79 (70-83) Mediana (Q25-75) < 0.001

Estancia 5 (4-10) Mediana (Q25-75) < 0.001

Variables cualitativas:

< 48 horas 201 82 283 0.005

> 80 años 44 70 114 < 0.001

Tipo de cirugía* < 0.001

Complicaciones biliares 1 4 5 0.046

Laparoscopia 244 92 336 < 0.001

Cirugía abierta 30 43 73 < 0.001

Cirugía abierta + conversiones 56 57 113 < 0.001

Cardiopatía 35 89 124 < 0.001

Neumopatía 21 58 79 < 0.001

DM 46 55 101 < 0.001CARDIOPATÍA


Edad 79 (72-83) Mediana (Q25-75) < 0.001



< 48 horas 212 70 282 0.029

> 80 años 51 62 113 < 0.001

Tipo de cirugía1 < 0.001

Laparoscopia 257 78 335 < 0.001

Cirugía abierta 36 37 73 < 0.001

Cirugía abierta + conversiones 66 47 113 0.001

Neumopatía 37 42 79 < 0.001

DM 60 41 101 0.003

ASA III-IV 58 89 147 < 0.001NEUMOPATÍA


Edad 77 (68-71) Mediana (Q25-75) < 0.001



< 48 horas 241 42 283 0.02

Sexo (ej. Hombres) 186 56 242 0.004

Cardiopatía 82 42 124 < 0.001

ASA III-IV 89 58 147 < 0.001DM


Edad 75 (61-81) Mediana (Q25-75) 0.042


Cardiopatía 83 41 124 0.003

ASA III-IV 92 55 147 < 0.001

Tabla 2 – Variables predictoras de peor evolución perioperatoria. Análisis estadístico bivariante.


166

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1 Señaladas variables cualitativas muestran una tabla de 2 x n casillas, de manera que no se pueden representar en esta tabla; pero han seguido rigurosamente el mismo estudio estadístico que las demás referidas.

variable no variable si total pMORTALIDAD


Edad 81 (75-86) Mediana (Q25-75) < 0,001

Estancia 8 (5-14) Mediana (Q25-75) < 0,001

Tiempo de intervención 177,5 (120-211) Mediana (Q25-75) < 0,001


> 80 años 4 11 15 0.02

Cirugía abierta 3 9 12 0.08

Tabla 3 – Variables predictoras de mortalidad. Análisis estadístico bivariante.


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variable b or ic or 95% p curva rocASA III-IV 0,881

Edad 0,03 1,03 1-1,05 0,04

Estancia 0,07 1,07 1,02-1,12 <0,001

> 80 años 0,70 2 0,92-4,36 0,08

Cardiopatía 1,82 6,22 3,51-11,02 <0,001

Neumopatía 2,01 7,53 3,77-15,02 <0,001

DM 1,29 3,63 1,99-6,64 <0,001

Constante -4,57 0,00 <0,001

CARDIOPATÍA 0,822

Edad 0,04 1,04 1,02-1,06 <0,001

ASA III-IV 2,07 7,93 4,76-13,21 <0,001

Constante -4,83 0,00 <0,001

NEUMOPATÍA 0,784

<48 h 0,49 1,64 0,93-2,87 0,08

Sexo ( )* -0,81 0,44 0,24-0,80 0,007

ASA III-IV 1,98 7,28 4,14-12,81 <0,001

Constante -2,36 0,09 <0,001

DM 0,642

ASA III-IV 1,19 3,29 2,11-5,13 <0,001

Constante -1,65 0,19 <0,001

variable b or ic or 95% p-valor curva rocmORtALIDAD 0,694

Edad > 80 años 2,70 15 1,34-167,38 0,028

Constante -1,79 0,16 <0.001

Tablas 4 y 5 – Variables predictoras de peor evolución perioperatoria. Variables predictoras de mortalidad. Análisis estadístico multivariante.

*Al ser un valor inferior a la unidad, este OR se considera un factor protector.

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Carcinoma insular tiroideo: presentación clínica y hallazgos por imagenMacarena Eisman Hidalgo, Yolanda Nuñez Delgado.Complejo Hospitalario de Granada. Hospital Universitario San Cecilio.

un carcinoma pobremente diferenciado (carcinoma insular) con afectación extratioidea (pT3), con infiltración vascular y perineural.

El carcinoma insular de tiroides constituye una variante histológica infrecuente descrito por Carcangiu et al en 1984, situado entre el carcinoma diferenciado de tiroides, y el indi-ferenciado o anaplásico. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada, y en comparación con los tumores diferenciados muestra mayor tamaño tumoral en el momento del diagnósti-co, y una mayor agresividad local y metastásica.

El estudio no ha sido financiado por ninguna entidad o beca, por lo que no existen conflictos de intereses.

Mujer de 81 años que consulta por tumoración cervical asociado a molestias locales en el último año. Se realiza ecogra-fía y TC cervical con contraste intravenoso, donde se aprecia una tumoración sólida heterogénea que depende del lóbulo tiroideo derecho e istmo, de unos 25x63x51mm (APxTxL), y que invade la luz de la vena yugular ipsilateral produciendo trombosis neoplásica de la misma (figura 1 y 2).

La paciente fue intervenida quirúrgicamente realizándole una tiroidectomía total. El análisis histológico informó de

Correspondencia: Calle Dr.Olóriz 16, 18012 Granada. Email: [email protected]

Macarena Eisman Hidalgo et al. Carcinoma insular tiroideo: presentación clínica y hallazgos por imagen

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Figura 1: TC cervical con contraste intravenoso en el que se aprecia como la tumoración tiroidea invade y trombosa la vena yugular derecha.

Figura 2: Ecografía doppler color. A nivel de la vena yugular se aprecia un trombo vascularizado sugestivo de trombosis neoplásica.

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es de aproximadamente un 12%. Puede producirse a cualquier estructura pélvica e incluso el tejido celular subcutáneo1; por contra, es muy infrecuente que la fistulización se produzca hacia estructuras óseas simulando otros procesos infecciosos extraabdominales, lo que conlleva una dificultad añadida en el diagnostico etiológico2.

Caso clínicoMujer de 57 años, pluripatológica, ingresada en Medicina Interna por deterioro del estado general, pérdida de peso y fie-bre de una semana de evolución, asociado a una lesión cutánea indurada a nivel de pala ilíaca izquierda que había aumentado de tamaño progresivamente. A la exploración física presentaba una placa de 7 cm de diámetro, indurada, a nivel de pala iliaca izquierda, con un orificio central a través del cual drenaba material de aspecto purulento. Negaba dolor abdominal ni alteración del hábito intestinal. Analítica con leucocitosis (27.000/mm3), neutrofilia y elevación de Proteína C Reactiva

Osteomielitis iliaca fistulizada a piel como debut atípico de diverticulitis aguda perforadaRodríguez Silva, Cristina; Titos García, Alberto; González Sánchez, Antonio Jesús; Aranda Narváez, José Manuel; Santoyo Santoyo, JulioUnidad de Gestión Clínica Intercentros de Cirugía General, Digestiva y Trasplantes. Hospital Regional Universitario de Málaga

IntroducciónLa enfermedad diverticular representa una patología muy fre-cuente en la población, generalmente asintomática. Cuando es sintomática la clínica suele ser dolor abdominal recurrente en fosa iliaca izquierda, frecuentemente autolimitado, asociando episodios febriles, resolviéndose con tratamiento antibiótico incluso ambulatorio. La diverticulitis puede también presen-tarse asociada a complicaciones potencialmente fatales como el absceso intraabdominal, la perforación, y la fistulización a vísceras adyacentes y muy raras veces a estructuras óseas. La incidencia de fístulas secundarias a un proceso de diverticulitis

Este trabajo no ha sido publicado previamente ni presentado para tal efecto en ninguna otra revista o publicación, y todos los autores implicados declaran no tener conflictos de intereses. Asimismo, el trabajo no ha recibido financiación alguna para su desarrollo.

Resumen

Aportamos el caso de una paciente que presentó una osteomielitis iliaca fistulizada a piel como debut clínico atípico de una diver-ticulitis aguda. Tras un enfoque inicial erróneo y ante la ausencia de mejoría con el tratamiento, las pruebas diagnósticas eviden-ciaron el origen del cuadro clínico. Se intervino quirúrgicamente previa esterilización con antibioterapia dirigida según cultivo, con objeto de mejorar las condiciones locales. La evolución postoperatoria fue favorable. El análisis anatomopatológico de la pieza confirmó la existencia de una diverticulitis aguda perforada. Posteriormente reingresó por una fuga anastomótica tardía, requiriendo cirugía urgente, con buena evolución posterior.El objetivo del documento es subrayar la importancia del diagnóstico diferencial en la diverticulitis aguda, que en ocasiones puede tener un debut inusual simulando otras patologías, lo que nos obliga a ser muy sistemáticos y minuciosos.

palabras clave: osteomielitis; diverticulitis aguda; fistulizada;

Correspondencia: Dra. Cristina Rodríguez Silva. Secretaría de Cirugía General, Digestiva y Trasplante. Hospital Regional Universitario de Málaga. Avenida de Carlos Haya, s/n. C.P. 29010. Málaga. Tfno.: Personal: 658 068 242; Institucional: 951291133. [email protected]

Rodríguez Silva Cristina et al. Osteomielitis iliaca fistulizada a piel como debut atípico de diverticulitis aguda perforada

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(PCR, 178 mg/dl). Se realizó una Resonancia Nuclear Mag-nética (RMN) de columna lumbosacra, identificándose una lesión anfractuosa a nivel de zona glútea izquierda, afectando a la musculatura glútea, y que se comunicaba con un foco de osteomielitis a nivel del hueso ilíaco izquierdo. Tras instaurar tratamiento antibiótico empírico sin mejoría y revisar el cul-tivo de la lesión cutánea, que indicaba un crecimiento de E. Coli y C. Albicans, se solicitó una Tomografía Computerizada (TC) abdominopélvica por sospecha de foco intraabdominal. Se identificó un engrosamiento y realce de pared de colon descendente y sigma con divertículos e infiltración de la grasa adyacente y un trayecto fistuloso desde el psoas, atravesando la pala ilíaca hasta la grasa subcutánea y piel, compatible con diverticulitis aguda con fistulización a piel (figuras 1 y 2). Se instauró antibioterapia dirigida según cultivo para mejorar las condiciones locales y cirugía diferida a los 10 días. Los hallazgos intraoperatorios fueron: masa inflamatoria diverti-cular de colon sigmoide adherida a 2 asas de yeyuno y ovario izquierdo, con infiltración inflamatoria a nivel retroperitoneal localizándose el trayecto fistuloso extraperitoneal con conte-nido purulento. Se realizó una sigmoidectomía y resección de asas de yeyuno implicado, liberación de ovario izquierdo y legrado de todo el trayecto fistuloso, asociando una anas-tomosis colorectal mecánica y una anastomosis de intestino delgado manual biplano. La anatomía patológica reveló una diverticulitis aguda perforada. La evolución postoperatoria fue favorable. Posteriormente reingresó por fuga anastomótica tardía, requiriendo laparotomía urgente (peritonitis intestinal) realizándose desmontaje de anastomosis y colostomía. La evolución postoperatoria fue favorable. Actualmente, 6 meses después, se ha reintervenido de forma programada para la reconstrucción del tránsito intestinal, con un postoperatorio sin complicaciones.

DiscusiónLa diverticulitis aguda es una patología muy prevalente, cuyas manifestaciones son fundamentalmente abdominales. En pacientes pluripatológicos, inmunosuprimidos, enolismo crónico o corticoterapia prolongada, pueden debutar con otro tipo de manifestaciones más infrecuentes, como nuestro caso. Las fístulas colo-cutáneas por diverticulitis son relativamente inusuales, con una incidencia del 5% del total, apareciendo casi exclusivamente como complicación tras cirugía de la diverticulitis y/o tras un drenaje percutáneo de colecciones peridiverticulares1.Rara vez debutan de inicio en el cuadro. Dado su carácter atípico, es imprescindible tener un elevado índice de sospecha clínica, más aún en pacientes con factores de riesgo como los mencionados, siendo especialmente útiles los estudios de imagen como el TC y RMN de abdomen. Se han publicado hasta el momento diversos ejemplos de fistuli-zación inusual de cuadros inflamatorios de origen diverticular: Van Hillo4 y Avalos-González5 describen el hallazgo de fístulas hacia apéndice cecal, Trompas de Falopio y uréter. Asimismo,

se han descrito fístulas complejas hacia el aparato óseo como es el caso de Davila3 y Nuño-Guzmán et al6, que describen el caso de una diverticulitis aguda con fistulización hacia la articulación coxofemoral, ocasionando una artritis séptica. McCrea y Wagner7 describen una osteomielitis femoral secun-daria a una diverticulitis aguda fistulizada hacia el fémur. Van Dam y Lange2 describen el caso de un paciente de 77 años que debuta con una osteomielitis vertebral, secundaria a una diverticulitis sigmoidea fistulizada. No podemos olvidar que si bien es un cuadro clínico atípico, la diverticulitis aguda com-plicada con una osteomielitis secundaria es una entidad clínica más a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de aquellas lesiones cutáneas con supuración purulenta y recurrentes, que no desaparecen pese a curas y antibioterapia, así como en cuadros de osteomielitis inexplicada por los antecedentes del paciente. El tratamiento de esta patología es combinado, aunando antibioterapia dirigida según cultivo y cirugía. En nuestra paciente, decidimos realizar cirugía diferida tras ciclo de antibioterapia para mejorar las condiciones locales.

Por todo ello, aunque inusual, la diverticulitis perforada con fistulización cutánea-ósea, es una de las posibles com-plicaciones que pueden acaecer durante el curso clínico de la enfermedad, siendo necesario un elevado índice de sospecha, para procurar un correcto diagnóstico y consecuentemente, tratamiento precoz.

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7. McCrea ES, Wagner E. Femoral osteomyelitis secondary to diverticulitis. Journal of theCannadian Association of Radiolo-gists.1981; 32 (3): 181-182.


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Figura 1: En esta imagen podemos identificar el proceso inflamatorio diverticular a nivel de sigma así como parte del trayecto fistuloso a nivel de la pala iliaca izquierda.

Rodríguez Silva Cristina et al. Osteomielitis iliaca fistulizada a piel como debut atípico de diverticulitis aguda perforada

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Figura 2: En esta imagen objetivamos claramente el trayecto fistuloso entre el sigma y la pala iliaca.

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el ciclo menstrual. Muchas veces el diagnóstico es difícil por la falta de sospecha, requiriendo pruebas para su diagnóstico queincluyen Eco doppler, TAC, RNM y se confirma mediante el estudio de anatomía patológica.

Se presenta dos casos de EPA, uno en relación con la cica-triz de una cesárea anterior y otro caso sin relación con cirugía previa localizado en el ligamento redondo, debido a la poca prevalencia de E en estas localizaciones y a la dificultad en el diagnóstico que a veces puede presentarse.

Caso clínico 1Mujer de 37 años de edad, con antecedente de cesárea por embarazo gemelar e hipermenorrea. Presenta dos años después de la cesárea una masa dolorosa cíclicamente, coincidiendo con la menstruación en el extremo izquierdo de la cicatriz de Pfannestiel. En la ecografía se evidencia en el plano subcutá-neo, en el margen izquierdo de la cicatriz de la cesárea, una lesión nodular hipoecoica de 5,5x4mm proponiendo como

Endometriosis de la pared abdominal. Presentación de dos casos López-Marcano A.J., Kühnhardt-Barrante A.W., Gonzales-Aguilar J.D., Valenzuela-Torres J.C., García-Amador C., Labalde M, García Parreño J.Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara, España.Facultad de Medicina, Universidad Alcalá de Henares.

IntroducciónLa endometriosis (E) es una enfermedad que se caracteriza por la localización de tejido endometrial normal, glándulas y estroma, fuera de la cavidad uterina. La frecuenciavaría del 3 al 15% en mujeres de edad fértil. La ubicación extrapélvica es poco común, pudiendo encontrarse en el tracto urinario y el tracto gastrointestinal, otras localizaciones son aún menos fre-cuentes como la pared abdominal. La endometriosis de pared abdominal (EPA) típicamente se presenta en mujeres en edad fértil (20-40 años), con antecedente de cesárea, como una masa/tumoración dolorosa a nivel de la cicatriz Pfannestiel, acompañada de dolor que puede o no estar en relación con

Resumen

La endometriosis en pared abdominal es infrecuente y generalmente se asocia a cicatrices tras cirugía ginecológica. Presentándose típicamente como una masa dolorosa en la cicatriz de una cesárea. Los casos sin antecedentes quirúrgicos se localizan a nivel umbilical e inguinal. Caso 1: mujer 37años con antecedente de cesárea, presenta 2 años después una tumoración en la cicatriz acompañándose de dolor coincidiendo con ciclos menstruales. Ecografícamente observamos una lesión nodular hipoecogénica realizándose una PAAF, encontrándose células endometriales. Se indica exéresis quirúrgica, cuyo estudio fue de endometriosis. Caso 2: mujer 33 años, que presenta una tumoración dolorosa cíclicamente en FID, en la exploración física palpamos nódulo inguinal derecho sin aumentar con Valsalva. En la ecografía observamos imagen hipoecogénica. Encontrándose en la cirugía una hernia inguinal y un quiste en el ligamento redondo realizándose una hernioplastia y exéresis del nódulo, cuyo análisis histoló-gico informa tejido endometrial. Esta patología require una anamnesis dirigida y cuando hay dudas recurrir a pruebas de imagen y citología por PAAF. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica.

Palabras claves: endometriosis, pared abdominal, endometrioma, extrapelvica.

Correspondencia: Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara, España. López-Marcano A.J. Calle donante de sangre S/N. 19002. Planta 7, Cirugìa general.España. Mòvil:

0034609169259. Email: [email protected]

López-Marcano A.J. et al. Endometriosis de la pared abdominal. Presentación de dos casos

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diagnostico seroma vs granuloma vs absceso de pared. La paciente es seguida en consulta ginecología durante tres años, consultando en varias ocasiones a la urgencia por dolor a nivel de la tumoración de pared abdominal. Ante la persistencia de la sintomatología y tumoración se realiza una nueva ecografía en donde evidencian una masa heterogénea 27x12mm con señaldoppler en tejido celular subcutáneo (TCS) en fosa iliaca izquierda(FII) (figura 1). Se indica una PAAF cuya anatomía patología es informada como endometriosis. Se realiza una tomografía axial computarizada(TAC) que descarta otros posibles focos de endometriosis (figura 2). Se realizaexére-sis de tumoración de aproximadamente 3cms en TCS con infiltración al plano muscular (Figura 3). En el estudio de la anatomía patológica (AP) de la lesión se encuentra glándulas endometriales acompañadas de estroma propio.

Caso clínico 2Mujer de 33 años con antecedente de dos partos normales que presenta un año después dismenorrea y dolor cíclico en fosa iliaca derecha (FID) asociado a la aparición de una tumoración inguinal derecha que no protruye con maniobras de Valsalva. Se realiza una ecografía en donde se observa una imagen hipoecoica de 25x21mmcon ecos difusos en su interior, planteándose el diagnósticodiferencial entre endometrioma y hernia inguinal, se indica cirugía hallándose una tumoración quística en canal inguinal dependiente del ligamento redondo y la presencia de hernia inguinal indirecta, realizándose resec-ción del quiste y hernioplastia de Rutkow Robins. El estudio histológico informa como tejido endometrial

DiscusiónLa EPA se define como la existencia de tejido endometrial superficial al peritoneo. Es una localización infrecuente y generalmente se encuentra en pacientes con antecedentes quirúrgicos,a nivel de la cicatriz de cesáreas o de puertos de laparoscopia, por lo común secundario a cirugías ginecoló-gicas, aunque puede presentarse sin asociación a un procedi-miento quirúrgico previo.La incidencia de la EPA en la inci-sión de una cesárea, como en el caso1, es de0,2% a 0,45% (1). Estudios publicados demuestran que la cesárea es un factor de riesgo de endometriosis (2), otros factores de riesgo son la histerectomía temprana en el embarazo, el aumento del flujo menstrual y el consumo de alcohol.Por otro lado la alta pari-dad se presenta como un factor protector.El intervalo entre la intervención y las manifestaciones clínicas varían desde tres meses a 10 años (3), en el caso 1 se presentó dos años después de una cesárea.

Existen varias teorías para explicar la patogénesis de la E. La teoría del transporte mecánico que explica la EPA secundaria a intervenciones quirúrgicas ginecológicas, como en el caso 1, en donde se atribuye la presencia de tejido endometrial a la siem-bra del mismo durante las cirugías con manipulación uterina. También se describe la siembra linfática o hemática a modo de metástasis. En la teoría de la metaplasiacelómicalas células derivadas del epitelio celómico se transforman en células en-

dometriales, posiblemente por estimulación estrogénica. La reactivación de restos embrionarios por estimulaciones hor-monales cíclicas, podrían explicar el caso2 de endometriosis en el ligamento redondo. Finalmente la teoría de la menstruación retrógrada por reflujo desde las trompas a la pelvis, explica loscasos de endometriosis pélvica.Típicamente los síntomas de esta entidad son el dolor abdominal cíclico, coincidiendo con la menstruación o con el periodo premenstrual, asociado a masa palpable. También se ha descrito sangrado superficial y cambios de coloración debido al depósito de hemosiderina.

Sólo 20% de los pacientes presentan cambios cíclicos en la intensidad del dolor en relación con la menstruación (3), como en los casosdescritos. La mayoría de estas pacientes son mal, como en el caso 1 que inicialmente se diagnosticó de granuloma, antes de sospechar EPA, constituyendo junto a hematomas, neuromas, hernias o neoplasia los diagnós-ticos diferenciales (4,5). La endometriosis del canal inguinal essumamenterara,aparece tan sóloen el 0,3-0,6% de los casos de EPA(6), se relaciona con implantes de tejido endometrial en el ligamentoredondosiendosu principal diagnósticodife-rencial la hernia inguinal(7).El 37% de las endometriosis de ligamentoredondo se asocian a una hernia inguinal (6), como en el caso2.

La TAC y la resonancia magnética(RM) tienen sensibili-dades (90-92%) y especificidades (91-98%) muy altas para el diagnóstico de esta enfermedad (4,5).Sin embargo la ecografía tiende a ser la primera prueba de imagen que se realiza. En el caso 1 se realizaron dos ecografías cuyas imágenes corresponde con la descripción típica de la EPA y una TACpara descartar la presencia de otros focos de endometriosis, ya que hay estudios publicados que han descrito hasta en un 50% de los casos endometriosis pélvica asociada. En el caso 2 se realizó una ecografía en la que se describió una imagen típica de endome-trioma sin evidenciarse la presencia de la hernia inguinal que luego se objetivó en la cirugía.

El diagnóstico definitivo de la E es histopatológico. En nuestro caso1 se realizó un PAAF cuya AP informa hallazgos sugestivos de endometriosis. Y en ambos casos las AP de las piezas quirúrgicas confirman el diagnóstico definitivo de en-dometriosis.La exéresis quirúrgica con un margen de 1 cm que evite la recidiva locales el tratamiento definitivo (4). Nosotros realizamos la exéresis con unos márgenes mayores a 1cms. El manejo posterior a la exéresis es labor del ginecólogo y existen diferentes posturas en cuanto a dar o no tratamiento farma-cológico aunque recomienda individualizar según cada caso.

ConclusiónAunque la EPA es una entidad rara, los cirujanos genera-

les debemos sospechar en pacientes con una masa dolorosa sobre todo si están en relación con los sitios de las cicatrices de cirugías ginecológicas y cuya sintomatologíase asocia con el ciclo menstrual, por lo tanto una buena anamnesis es clave en el diagnóstico diferencial. Se puede recurrir a pruebas de imageny/o PAFF en caso de dudas, el tratamiento más ade-cuado y definitivo es la resección quirúrgica.


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Figura 1. EcoDoppler Caso 1. Masa heterogéneacon señal doppler en TCS.

Figura 2. TAC Caso 1, nódulo en TCS que contacta con plano muscular.

López-Marcano A.J. et al. Endometriosis de la pared abdominal. Presentación de dos casos

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Figura 3. Exéresis de tumoración caso 1

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IntroducciónLa rotura esplénica espontánea es una entidad infrecuente, poco comunicada en la literatura estando enla mayoría de los casos asociada a enfermedades que pueden ocasionar la rotura esplénica, siendo las más frecuentes infecciosas o tumorales y suele producirse sobre un bazo aumentado de tamaño en el contexto de una enfermedad subyacente (infecciosa o tumoral en la mayoría de los casos) siendo excepcional la verdadera rotura espontánea de bazo.Hasta un total de 825 casos se han comunicado en la literatura científica, siendo la varicela una causa extremadamente infrecuente de rotura esplénica, sólo con 4 comunicaciones

El presente artículo expone el caso de un paciente que

Una rara causa de rotura esplénica: VaricelaC. Bernardos García1, J.A. Robles de la Rosa1, F. Varela Ruiz2, J.J. Torres Recio, M. Reig Pérez, A. Amaya Cortijo1

H. San Juan de Dios del Aljarafe. Consorcio Sanitario Público del Aljarafe.1. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital San Juan de Dios del Ajarafe.2. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital San Juan de Dios del Ajarafe.

presenta rotura de bazo tras ser recientemente diagnosticado de varicela, el manejo terapéutico con esplenectomía y la evo-lución posterior.

Posteriormente se hace un breve discusión bibliográfica sobre el tema, enfocando la discusión sobre el concepto espon-tánea, tan utilizado en la literatura.

Caso clínicoVarón de 45 años con diagnóstico de varicela hace 7 días y que ha comenzado tratamiento con Ganciclovir. Se revisó en con-sulta para vigilar evolución clínica donde, sin haber comen-tado antecedente traumático abdominal o torácico bajopre-sentó de forma súbita dolor abdominal que rápidamente se generalizó a todo el abdomen, presentando palidez y malestar general. Se realizó ecografía abdominal urgente en la que se apreció abundante líquido libre con desestructuración com-pleta de bazo con heterogeneidad de su parénquima (figura 1). El paciente fue ingresado en el servicio de Cuidados Críticos

El autor niega tener conflicto de intereses.

Resumen

La rotura esplénica espontánea es una entidad infrecuente, poco comunicada en la literatura estando en la mayoría de los casos asociada a enfermedades que pueden ocasionar esplenomegalia siendo las más frecuentes infecciosas o tumorales y la ro-tura suele producirse sobre un bazo patológico en el contexto de una enfermedad subyacente Hasta un total de 825 casos se han comunicado en la literatura científica, siendo la varicela una causa extremadamente infrecuente de rotura esplénica, sólo con 4 comunicaciones

El presente artículo expone el caso de un paciente que presentó rotura de bazo tras ser recientemente diagnosticado de varicela siendo sometido a esplenectomía de urgencia. Se explica la vacunación posterior y se hace una breve revisión bibliográfica.

Palabras clave: Rotura; bazo; espontanea; varicela.

Correspondencia: Dr. Carlos Bernardos García. Pasaje 4 de Diciembre nº 42. CP 41701. Dos Hermanas. Sevilla. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital San Juan de Dios del Ajarafe. Av. San Juan de Dios s/n. CP 41930. E-mail y tfno.: [email protected] / 651199000.

C. Bernardos García et al. Una rara causa de rotura esplénica: Varicela

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para monitorización, mostrando taquicardia a 140 latidos por minuto, tensión arterial de 90/60 mm Hg y constatándose ligero descenso en cifras de hemoglobina (11,5 g/L) en gaso-metría arterial urgente. Se tomaron muestrassanguíneas para reserva de sangre y, antes el cuadro exploratorio de abdomen agudo por probable hemoperitoneofue trasladado directa-mente a quirófano, donde se realizólaparotomía exploradora urgente. En la intervención se apreció un bazo discretamente aumentado de tamaño con rotura capsular completa y abun-dante hemoperitoneo en todos los cuadrantes abdominales.

El postoperatorio cursó de forma favorable y sin compli-caciones, resolviéndose el cuadro de varicela y siendo dado de alta a los 7 días. El paciente fue, posteriormentevacunado contra gérmenes encapsulados (Streptococcuspneumoniae, Haemophylusinfluenzae tipo b (Hib) y Neisseriameningitidis) sin incidencias.

El análisis histológico posterior de la pieza mostró conges-tión esplénica e hiperplasia linfoide y focos de inflamación aguda.

DiscusiónLa rotura esplénica es una rara entidad que suele asociarse en la gran mayoría de los casos acausas infecciosas, siendo las más frecuentemente implicadas la malaria, la infección por virus de Epstein-Barr y el linfoma no-Hodgkin. El motivo fundamental de la asociación con estas enfermedades es que cursan con hiperplasia del tejido linfoide siendo al bazo parte de este sistema, desarrollándose casi por sistema esplenomega-lia. Existen además otros tipos de enfermedades o afecciones que pueden causar esta rotura, como tumores (angiosarcoma, cáncer de páncreas, cáncer gástrico, cáncer de pulmón) neu-monía, empiemas pulmonares, pancreatitis yseudoquiste pancreáticos, entre otras muchas. Asimismo, procedimiento diagnósticos como colonoscopias1 o medicación como la tera-pia anticoagulante2, pueden causar también rotura del bazo.

Descrita por primer vez por Atkinson3 en 1874, una reciente revisión sistemática4 del año 2013 reporta en total 613 casos de rotura esplénica espontánea.

No obstante, hemos de resaltar el concepto de espontánea, dado que en todos los casos se presentaba una condición sub-yacente que se puede considerar causante del cuadro, como es la esplenomegalia por lo que el concepto espontáneo puede quedar en entredicho. Renzulli et al5, en una revisión siste-mática del año 2009 en la que se analizan 845 casos de rotura esplénica hace una clasificación que nos parece interesante y que puede dar luz a este dilema conceptual. Ellos clasifican las roturas esplénicas en atraumáticas idiopáticas (que corres-ponderían al 7% de un total de 825 casos analizados) y atrau-máticas patológicas (93% restante, donde existen multitud de enfermedades subyacentes, con o sin esplenomegalia) La atraumática idiopática correspondería a una verdadera rotura espontánea de bazo.

El segundo aspecto que nos parece relevante del caso es la infrecuencia con que la varicela causa rotura esplénica y que habitualmente no entra dentro de los diagnósticos diferencia-les.

Desde la primera descripción de Atkinson en 1874, sólo tres casos más ha sido publicados, en 1969 por UI-Yaquin H6, en 1994 por Austz N7 y en 2004 por Vial I8.

Es conocido que es tipo de afecciones virales producen hi-peractividad del sistema linfocitario y por ello pueden acarrear aumento del tejido linfoide, como el bazo, pero es realmente excepcional la rotura del mismo por este motivo.

Con el presenta caso queremos resaltar la posibilidad de este evento cuando un paciente es diagnosticado de varicela. Además en este caso es destacable que se ha producido rotura esplénica cuando macroscópicamente se apreció un bazo sólo discretamente aumentado de tamaño aunque con sangrado intraparenquimatoso masivo con rotura esplénica, lo que puede indicar una desestructuración arquitectural del órgano provocada por la enfermedad.

Aunque la tendencia actual no indica, según la bibliografía, que el reposo pueda prevenir la rotura esplénica (algo muy fre-cuente cuando el paciente es diagnosticado de mononucleosis infecciosa) es práctica habitual recomendar al paciente evitar, al menos, deportes bruscos y traumatismos abdominales de cualquier tipo.

Además, es posible que el término rotura espontánea de bazo no deba ser utilizado cuando existe enfermedad subya-cente con esplenomegalia asociada. En nuestro caso pensamos que el término espontáneo tampoco sería el más adecuado dado que la esplenomegalia era testimonial y no se apreciaron irregularidades intraparenquimatosas.

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Figura 1. Imagen ecográfica del bazo. Se aprecia importante desestructuración e heterogeneidad del parénquima así como un contorno irregular.


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XIV REUNIÓN DE LA ASOCIACION ANDALUZA DE CIRUJANOS

15, 16 y 17 de junio de 2016

Baeza

w w w . a s a c i r u j a n o s . c o m

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Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza

cirugía andaluza es el órgano oficial de publicación de la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC). Tendrá una perio-dicidad cuatrimestral, estando el segundo número de cada año dedicado a publicar los resúmenes de todas las comunicacio-nes (orales, póster y videos) del Congreso o la Reunión anual correspondiente. Se considerarán para la publicación los tra-bajos relacionados con especialidades quirúrgicas. Los trabajos remitidos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Revistas Medicas (New Engl J Med 1991; 324: 424-8).

El envío de un trabajo implica que es original, no ha sido publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y que es sólo enviado a Cirugía Andaluza. Todos los trabajos deben cumplir estrictamente las normas de admisión, ya que en caso contrario serán devueltos a sus autores para su corrección. La redacción de Cirugía Andaluza se reserva el derecho de intro-ducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el sentido de los mismos, con objeto de adaptarlos a las presentes normas de publicación. Los autores firmantes deberán haber participado suficientemente en alguna fase de la elaboración del trabajo como para ser responsables del contenido y las conclusiones del mismo

Tipos de trabajos

Los trabajos publicados corresponderán a alguna de las siguientes categorías:

Editoriales realizarán por encargo directo del Director o Sub-director de la revista.

Artículos especiales son trabajos de revisión sobre temas concretos, incluidos dentro de una monografía de actua-lización que se considera de gran actualidad e interés para toda la comunidad quirúrgica. Estas monografías, con todos sus artículos especiales, se realizaran por encargo del director o subdirector de la revista y formarán el cuerpo de cada número de la revista a excepción del segundo número de cada año. La extensión máxima será de 16 folios y se admitirán hasta 8 tablas y/o figuras.

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Notas Clínicas son aportaciones concretas de uno o más casos novedosas o relevantes. La extensión máxima será de 5 folios y se admitiran hasta 3 tablas o figuras.

Imagen de diagnóstico quirúrgico son casos con imágenes de campo, radiológicas y/o quirúrgicas de especial impacto o interés. La extensión máxima será de 150 palabras para pre-sentar el caso y se adjuntaran al menos 2 imágenes. Igual-

mente, se sugerirán 4 diagnósticos diferenciales posibles y la solución se publicará en el número siguiente.

Respuestas del experto son respuestas razonadas y argumen-tadas con base de evidencia científica y que responderán a problemas muy concretos que podemos encontrarnos habitualmente en la práctica clínica-quirúrgica. Serán encargadas directamente por el director o subdirector de la revista y elaboradas por especialistas con reconocido prestigio y solvencia en ese campo.

Cartas al Director son objeciones o comentarios a artículos publicados anteriormente, o experiencias aisladas que susciten interés. La extension maxima sera de 2 folios y se admitirá una tabla o figura.

El Comité Editorial decidirá, en última instancia, a cual de esas categorías pertenece el trabajo remitido.

Los trabajos serán examinados de forma anónima por dos expertos revisores del Comité Editorial de la revista. Una vez admitido o rechazado el trabajo se comunicará a los autores, exponiendo las modificaciones, si las hubiere, para la acepta-ción del mismo, o los motivos de rechazo en caso contrario. Las correcciones de las galeradas serán devueltas por los auto-res en el plazo de una semana, ya que de

lo contrario se considerara que el autor esta conforme con las pruebas enviadas.

Presentación, estructura y envío de los trabajos

Los trabajos se enviarán, de forma simultánea, a las direc-ciones de correo electrónico [email protected] y [email protected], de forma que no se admitirán ya por no cumplir las normas de publicación todos aquellos trabajos que se envíen o reciban en formato de papel físico o de memoria ofimática a partir de Enero de 2011. El formato de redacción será Word (tanto para PC como para Mac) con márgenes de 25 mm (superior, inferior y laterales), letra «Times New Roman nº11», párrafo justificado e interlineado de 1.5. Las páginas irán numeradas de forma correlativa en el ángulo superior derecho y comenzando por la hoja del titulo.

Página de presentación: será la primera página de cualquier trabajo enviado y en ella deben constar los siguientes datos: titulo del trabajo, nombre y apellidos de los autores, nombre completo del centro de trabajo, dirección del centro de trabajo y nombre y dirección postal así como de correo electrónico para la correspondencia. También deberá constar si el estudio ha sido financiado por alguna entidad o beca y existiera, en ese caso, conflicto de intereses.

Texto: los trabajos estarán divididos en los siguientes aparta-dos, que deberán ir en hojas independientes:

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Listado de comprobaciones

Esta lista de comprobaciones está dirigida a facilitar la labor del comité editorial y evitar devoluciones innecesarias que conllevarían al retraso en la publicación del trabajo.

❏ 1. Se envían copias del manuscrito, de forma simultánea, a las direc-ciones: [email protected] y [email protected].

❏ 2. Se remite el nombre y dirección postal, así como correo electrónico para la correspondencia.

❏ 3. Se detallan claramente las abreviaturas tras la primera aparición del texto.

❏ 4. Se incluye el resumen para el sumario, el resumen estructurado y las palabras clave

❏ 5. Se ha revisado la puntuación de las citas bibliográficas de acuerdo con las normas internacionales.

❏ 6. Se ha enviado cada apartado del trabajo, tablas y pies de figuras en hojas ordenadas e independientes.

❏ 7. El trabajo no supera la extensión máxima permitida para el texto, así como para el número de las tablas y figuras.

❏ 8. Las figuras se han seleccionado, son de buena calidad, no aparecen los datos de los pacientes, y van correctamente identificadas en el dorso.

Resumen: en los originales la extensión máxima será de 250 palabras y en las notas clínicas de 150; el resto de trabajos de otros apartados no incluirán resumen. En los originales, deberá ser escrito de forma estructurada, conteniendo cuatro partes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Conclu-siones. Debajo del resumen deben constar las palabras clave (3-10) para identificar el contenido del trabajo y, en el futuro, poder incluirlo en índices biomédicos.

Cuerpo del trabajo: se dividirá en los apartados anteriormente referidos.

– Introducción. Deberá ser breve y dirigida a exponer el objetivo del trabajo.

– Material y métodos. Se describirán las características del estudio que permitan su reproducción por otros investiga-dores. Se expondrá el tipo de estudio, y las técnicas usadas, normas éticas establecidas, así como el método estadístico em-pleado. Para mantener el anonimato de cara a los evaluadores, se evitará exponer en esta sección el nombre del centro donde se realiza el trabajo, ni otra referencia que permita la identifi-cación de la procedencia del mismo.

– Resultados. Exposición concisa y clara de las observa-ciones obtenidas con el material y metodología empleada. Incluirá el mínimo de tablas y figuras, y no deberá existir du-plicación con los datos del texto.

– Discusión. Se comentaran las observaciones propias en comparación con otras ya publicadas. No deberá contener resultados nuevos ni ser una mera repetición de los resultados previamente expuestos. Se expondrán las conclusiones deri-

vadas del estudio así como las recomendaciones para estudios futuros.

– Bibliografía: irá numerada por orden de aparición en el texto, con numeración arábica, entre paréntesis o como su-períndices. Para las revistas se utilizaran las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus. El número de citas bibliográfi-cas no debe ser excesivo, limitándose al mínimo necesario para completar la información del trabajo. La puntuación de la cita será la siguiente:

Articulo de revista. Apellidos e iniciales de los nombres de los autores (si son mas de seis se pondrán los seis primeros seguidos de la expresión et al.), titulo del trabajo, revista, año, y número de paginas.

Libros y monografías. Autores, título del libro, ciudad, edito-rial y año de publicación.

Capítulo de libro. Nombre del autor(es), título del capitulo, nombre de los editores, titulo del libro, ciudad, editorial, año de publicación, paginas primera y ultima del capítulo.

Figuras. Se consideran figuras las fotografías, las gráficas y los esquemas. Todas las figuras irán numeradas de forma correlativa con números arábigos. Las fotografías deben ser de buena calidad y siempre en formato digital. Las fotografías en color se publicarán con los gastos por cuenta del autor. El nombre y los datos que identifiquen al paciente no deben apa-recer en las fotografías. Los comentarios de pie de las figuras deben ir en hojas aparte.

Tablas. Se numerarán con números arábigos, una tabla por hoja y con el enunciado correspondiente en la parte superior.

Nota informativa

Protección de datos de carácter personal

Los datos personales (nombre, domi-cilio, dni, fecha nacimiento, especia-lidad, cuenta bancaria) que figuran en nuestra base de datos, han sido obtenidos al registrarse cada uno de los asociados en la ASAC, están bajo la protección y especificaciones conte-nidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Así mismo, entró en vigor el Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprobó el Reglamento de Seguridad de la lor-tad. Queremos informarle que ésta Asociación cumple todos los requisitos que dicha legislación exige, que todos los datos bajo nuestra responsabilidad vienen siendo tratados de acuerdo con todas las exigencias legales y autoriza-ciones que los asociados especifican, guardándose las debidas medidas de

Tarjeta Alfa

Apellidos Nombre

CP

Teléfono

Especialidad Puesto Asistencial o docente Entidad Bancaria

Entidad Bancaria

· · ·Dirección Localidad

Móvil Fax Centro de TrabajoE-mail

LocalidadDomicilio

seguridad que garantizan la confiden-cialidad de los mismos.

Cláusula de protección de datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados exis-tentes en esta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados ba se de datos de los asociados. Así mismo, queda informado del trata-miento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los desti-natarios de la información (nombre y domicilio) son la empresa de distribu-ción de la revista ASAC Órgano Oficial de la Asociación Andaluza de Cirujanos

(ASAC), así como los estamentos oficia-les que por Ley exijan la cesión.

Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los dere-chos de acceso, rectificación, cancela-ción y oposición, en los términos esta-blecidos en la legislación vigente (lopd de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudien-do utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación establecidos de la ASAC, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: [email protected] o en general, por el medio de comunicación que habitual-mente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Toré Vivar, Secretaria General. Curtidores, 1. 29006 Málaga.

La Junta Directiva

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Cláusula de Protección de Datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados existentes en ésta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados GENERALES DE ADMINISTRACIÓN. Así mismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los destinatarios de la información son todos los Departamentos y entes asociados en los que se organiza la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), así como los estamentos oficiales que por Ley exijan la cesión.

Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente (LOPD de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación establecidos de la Sociedad, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: o en general, por el medio de comunicación que habitualmente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Fernando Toré Vivar, Secretario General, calle de Curtidores, 1. 29006 Málaga.

Las respuestas a las preguntas planteadas en el presente formulario tienen carácter VOLUNTARIO, a excepción de: nombre, título, profesión, actividad, grado académico, dirección.

El Asociado AUTORIZA que la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y/o sus departamentos, así como los entes arriba citados le remitan infor-mación sobre bienes o servicios que ésta Asociación entienda que es de interés para los asociadose. En todo caso, siempre tiene el derecho de revocar, cancelar, rectificar, sin efectos retroactivos ésta aceptación.

Fdo.: DNI: Fecha:

Baremo para la selección1.— Si hace menos de 10 años que obtuvo el título de

cirujano,10 puntos Por cada año que supere estos 10 años se le restará 1

punto2.— Por currículum hasta un máximo de 10 puntos3.— Por el interés del tema elegido, hasta un máximo de

5 puntos

Plazos

1.— El límite de recepción de solicitudes será el 15 de Marzo del año anterior al disfrute de la beca.

2.— Toda la documentación ha de ser enviada a la Secre-taria de la Asociación Andaluza de Cirujanos. Colegio Oficial de Médicos de Málaga. Curtidores, 1. 29009 Málaga.

3.— El inicio del disfrute de la beca será a partir del 1 de enero del año correspondiente.ción de solicitudes será el 15 de Marzo del año anterior al disfrute de la beca.

Concesión de las becas

Las solicitudes serán estudiadas por la Junta Directiva y el Comité Científico de la Asociación Andaluza de Cirujanos, que adoptarán acuerdo inapelable de la selección definitiva, y lo harán público en el acto de clausura del Congreso o en su caso de la Reunión correspondiente.

El pago de la beca se hara efectivo al inicio (50%) y al final (50%) del disfrute de la misma, después de la entrega de la memoria correspondiente.

Becas de la Asociación Andaluza de Cirujanos para Especialistas

Se convocan dos becas anuales de 1200 €, para realizar una estancia en un centro, localizado fuera de su residencia habi-tual, con objeto de ampliar su formación.

Requisitos

1.— Ser español o de la Comunidad Europea.2.— Haber sido aceptado en el centro donde pretende

ampliar su formación.3.— Ser socio de la ASAC con una antigüedad mínima

de dos años en el momento de solicitarla.4.— Realizar una estancia no inferior a 20 días.

Documentación

1.— Escrito del interesado solicitando la concesión de la beca, explicando el proyecto o la actividad que pretende realizar, la formación que espera conseguir y el interés de esta rotación para él y en su caso para su Servicio.

2.— Fotocopia compulsada del NIF o Documento de identificación.

3.— Fotocopia compulsada del título de cirujano general u otro documento que lo identifique.

4.— Documento acreditativo de aceptación del becario, por parte del Jefe de Servicio, con el visto bueno del Gerente o Director del centro al que pretende acudir.

5.— Documento de autorización para ausentarse de su puesto de trabajo durante dicha estancia por parte de su Jefe de Servicio con el visto bueno del Gerente o Director si tra-baja en un hospital, o en su caso por quien corresponda.

6.— Compromiso formal, por parte del solicitante, de elaborar una memoria, informando a la Junta Directiva de la ASAC, del trabajo realizado durante el período de disfrute de la beca.

7.— Curriculum vitae.

www.asacirujanos.es

Volumen 27, número 1. Junio de 2016

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