VİTİLİGO TEDAVİSİ

VİTİLİGO TEDAVİSİ

Dr. Emine Derviş

VİTİLİGOEpidermis ve bazen kıl foliküllerinde fonksiyonel

melanositlerin yok olması sonucu ortaya çıkan deride yamalar halinde renk kaybının görüldüğü kronik bir hastalıktır.

Dünya popülasyonunun % 0.5-2 si En sık generalize formda görülür. - Nonsegmental bilateral vitiligo- Segmental unilateral vitiligo- Fokal vitiligoFiziki semptom oluşturmaz ama ciddi psikososyal

etkileri olabilir.

PATOGENEZ

Melanositlerin hasarlanması veya yok olmasına bağlıdır.

BiokimyasalGenetik(CAT gen

mutasyonları) OtoimmunNöronalÇevresel

Pernisiöz anemi?Tiroid hastalıkları?Diabetes mellitus?Addison?

AMAÇ

Hastalık progresyonunu durdurmak

Repigmentasyonun uyarılması

Kabul edilebilir kozmetik sonuçların elde edilmesi

→ İmmun reaksiyonun baskılanması

→ Rezidüel melanositlerin reaktivasyonu

→ Bilinen bir kür yok, çok sayıda tedavi seçeneği var

→ Yapılan tedavilerin vitiligonun doğal seyrini etkileyip etkilemediği bilinmiyor

→ Nadiren spontan düzelmeler olabilir

TEDAVİYE KARAR VERİRKEN BİLİNMESİ GEREKENLER

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Cerrahi dışı tedavilerTopikal tedaviler (%10-20 ↓ depigmentasyon)Sistemik tedavilerIşık tedavileri(Fototerapi, Fotokemoterapi, Lazer)Cerrahi tedavilerDeri greftleriMelanosit süspansiyon transplantasyonuDiğerDepigmentasyonKamuflajPsikoterapiKanıt değeri olmayan tedavi alternatifleri

SUNUMUN HEDEFİ VİTİLİGODA KANITA DAYALI TEDAVİ SONUÇLARI Aşırı bilginin filtre edilerek tıbbi kanıt

seviyelerine göre tedavi kararının verilmesine yardımcı olmak

KANIT SEVİYELERİ (İSKOÇ REHBERİNDEN) 1++, 1+, 1- (Metaanaliz, randomize kontrollü

çalışmalar) 2++, 2+, 2- (Olgu- kontrol ve kohort

çalışmaları) 3 ( Nonanalitik çalışmalar:olgu bildirileri,olgu

serileri) 4 ( Deneyimli uzmanların görüşü)

Vitiligo ile ilgili çalışmalar yüksek kanıt seviyelerinde değil(heterojen, standardize değil, izlemeler yetersiz)EDF (European Dermatology Forum) kılavuzu; VETF,EADV,UEMS işbirliği ile- 2011 Cochrane Deri grubu; İnterventions for vitiligo, 2011 (The Cochrane Collaboration)

Mukozal tutulmaAile hikayesinin olmasıKöbnerizasyon pozitif ProgresyonNonsegmental vitiligoGenç hastalarHastalığı yeni başlayanlarDaha koyu deri tipi Tedaviye iyi cevaplıYüz, boyun lezyonlarıGövde ve üst ekstremite lezyonları Tedaviye orta

derecede

cevapAkral lezyonlar Tedaviye kötü cevap

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

TOPİKAL KORTİKOSTEROİDLER

Topikal KS ler genellikle ilk basamak tedavilerdir.(VYA:%10-20↓) Güneş gören yerlerde(yüz, boyun),yeni lezyonlarda,koyu tenlilerde

ve çocuklarda en iyi cevabı verir.(Cevap oranı:%30-40) En etkin monoterapidir,fakat yan etkileri uzun süreli kullanım

açısından kısıtlayıcıdır.

Cerrahi dışı tedavilerden oluşan bir metaanalizde orta derece ama önemli bir başarı gözlendi. Hastaların %33 ü topikal KS’ lere cevaplıydı. (Arch Dermatol 1998;134:1532-15)

Klobetazol/PUVA-sol karşılaştırma çalışmasında klobetazol cevabı üstündür (Int J Dermatol 1995;14(3):203-5)

Mometozon/ Pimekrolimus karşılaştırma çalışmasında mometozon tüm vücut bölgelerinde etkindi. ( J Dermatol Treat 2010;21(3):133-9)

(KANIT DÜZEYİ:A/1+)

UZMAN GÖRÜŞÜ- EDF

Ekstrafasyal tutulmada kullanım süresi kesintisiz 3 aydan fazla olmamalı. Ayda 15 gün kullanım şeklinde 6 aylık kesintili uygulama önerilebilir.

Fasyal lezyonlarda daha az yan etki ve kortikosteroidlere yakın etkinlik nedeniyle kalsinörin inhibitörleri önerilebilir

Potent KS’ler çok potentler kadar etkin bulunduğu için ilk seçim olabilirler. Seçim mometozon furoat veya metil prednisolon aseponat gibi sistemik etki olasılığı düşüklerden yana olabilir

Geniş yüzeylerde kullanılmamalıdırlar.

ORAL STEROİDLER Tek endikasyon hızlı seyirdir. Stabil vitiligoda etkin değildirHastalığın progresyonunu durdurabilir ve

repigmentasyonu uyarabilir.En sık oral minipulse (orta doz betametazon

veya deksametazonun aralıklı verilmesi) tedaviler kullanılmıştır.

Betametazon-deksametazon 5 mg/2 gün/ hafta; 2-4 ay;%89 stabilizasyon ve %80 repigmentasyon sağlamış Int J Dermatol 1993;32:753-57

Deksametazon 10 mg/2 gün/ hafta; 24 hafta;%88 stabilizasyon ve %37.6 repigmentasyon sağlamış

J Am Acad Dermatol 2001;44:814-817

Güvenlik profilleri ve optimal dozlar eksiktir.

Olası yan etkilerden dolayı önerilemez. (B/2++)

KANIT DURUMU

UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF

Hafta sonları düşük doz 2.5 mg/gün deksametazon(3-6 ay ) tedavisi hızlı yayılan vitililigoda düşünülebilir.

TOPİKAL KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ

Etkileri topikal KS’ lere benzer. (VYA:%10-20↓) Etkinlikleri eşittir veya hafif derecede daha az etkin olabilir. (KANIT DÜZEYİ:B/2+)

Topikal klobetazol/takrolimus etkinliği arasında istatistiki fark bulunmamış. Arch of Dermatol 2003;139:581-5,

Topikal klobetazol/pimekrolimus etkinliği arasında istatistiki fark bulunmamış. Eur J Dermatol 2005;15:88-91

Cevap oranları %63-89 ;ortalama repigmentasyon oranları %26-83.3 ve en başarılı sonuçlar baş- boyunda sağlanmış

Int J Dermatol 2009;48:86-90J Am Acad Dermatol 2007; 56: 236-41J Drugs Dermatol 2007;6:517-21Dermatology 2007;214:253-9

An Bras Dermatol. 2011;86(1):169-71.

FDA uyarısıFDA topikal

kalsinörin inhibitörü kullananlarda kanser riskinden dolayı doğal ve suni güneş ışığına aşırı maruziyetten kaçınma önerisinde bulunur.

Kısa süreli (2-4 hafta) veya aralıklı uzun süreli kullanımı onaylamıştır.

İnce derililerde, çocuklarda topikal KS’ler yerine önerilebilir. Topikal güvenlik profili potent topikal KS’lerden daha iyi.

UV sinerjizmine bağlı olarak özellikle baş-boyun bölgesinde etkilidir

Günde 2 uygulama ve 6 aylık tedavi planı önerilir. Etkinlik devam ettikçe 1 yıl üzerinde kullanılabilir. Kapalı yerlerde oklüzyonsuz etkin değildir. Kol, bacak lezyonlarında gece oklüzyonu etkinliğini arttırır.

UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF

VİTAMİN D3 ANALOGLARI (Kalsipotriol,takalsitol)

Monoterapi olarak topikal KS’lere kıyasla etkinliği düşüktür

KS’lerle kombine repigmentasyon oranlarının arttığı pigmentasyonun başlama süresinin kısaldığı ve repigmentasyonun stabilitesinin arttığı gözlenmiştir.(J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:269-73)

Topikal kalsipotriol monoterapi olarak tavsiye edilmez(B/ 2+

+)

KANIT DÜZEYİ

FOTOTERAPİ-FOTOKEMOTERAPİ Oral, topikal PUVA PUVA sol KUVA Geniş Band UVB (BB-UVB) Dar Band UVB(NB-UVB) Mikrofototerapi(Bioskin) NB-UVB / PUVA kıyaslamalı çalışmalarda NB-UVB cevabı üstün

bulunmuştur.Ortalama repigmentasyon:%41-68(KANIT DÜZEYİ:A/1+)

Arch Dermatol 2007;143:578-84J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20: 175-177J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21: 1381-5

(Psoralenler ,Khellin,L- Fenil alanin)

J Am Acad Dermatol 2011;65:493-514.

Vitiligo – Management and TherapyUltraviolet B (UVB) Phototherapy in the Treatment of

Vitiligo

UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF- PUVA-KUVA (fotokemoterapiler)NB-UVB ye göre daha

az etkindir, kısa ve uzun dönem riskleri daha yüksektir. NB-UVB; vücut yüzeyinin %15-20 sinden fazlası

depigmente olan hastalarda önerilir. Veriler yeterli olmamakla beraber aktif yayılan vitiligoda düşünülmelidir. [D/3]

Optimum tedavi süresi için fikir birliği yoktur. Çoğu uzman ilk 3 ayda hiç cevap yoksa tedaviyi kesmeyi, yetersiz cevapta 6 aya uzatmayı önerir. Repigmentasyon devam ettiği sürece tedaviye 1-2 yıl devam önerilir. İdame ışınlama önerilmez.

Deri tipi I, II, III olan hastalarda PUVA tedavisi 200 tedavi seansı ile kısıtlanmalıdır. (Psoriasis literatürüne dayalı bilgiler) [D/4]

MEL(308NM) Hedef lezyon tedavisi sağlar. Vitiligo için FDA tarafından

onaylıdır.(A/1+) 308 nm; xenon klorid excimer lazerle veya excimer lambalarla

dağıtılır. Lamba veya lazerin benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir.( Br J Dermatol 2010;163:188-192)

Geleneksel ışık tedavilerine göre tedavi başarısı daha yüksektir.%95’e varan cevaplar,repigmentasyon:%17-53( J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:956-63)

Daha az total vücut dozu, sağlıklı derinin daha az etkilenmesi, daha kısa tedavi süreleri(24-36 hafta) önemli üstünlükleridir.

Hedefe yönelik fototerapiler lokalize vitiligoda endikedir. Hastalığı yeni başlayanlarda, çocuklarda, küçük lezyonlarda tercih edilebilir.

UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF-

Br J Dermatol 2012;Apr 23

CERRAHİ TEDAVİ

DOKU GREFTLERİ (%70-90 cevap) Punch greft Epidermal bül grefti Split-thickness greftler En kötü sonuçlar punch; en iyi

sonuçlar split thickness greftlerdedir (A/1+)

MELANOSİT İÇEREN HÜCRESEL GREFTLER(%55-85 cevap)

Kültüre Nonkültüre Yan etkileri oldukça azdır (D/3) Etkinlik(A/1+)

UZMAN GÖRÜŞÜ (EDF)

Cerrahi seçeneği segmental vitiligolu ve lokalize formlu hastalarda (diğer medikal girişimlerin yetersizliği belgelendikten sonra) yapılabilir.Non segmental vitiligolu hastalarda yapılacaksa, stabil ve Köbner negatif hastalar seçilmelidir ancak hastaya relaps riski anlatılmalıdır

Dermatol Surg 2012;38:14–19

Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78(2):159-64

J Am Acad Dermatol 2011;65:493-514.

KOMBİNASYON TEDAVİLERİ Kombine tedavilerde potansiyel yan etkiler azalır, genel etkinlik

iyileşir, repigmentasyon için gereken zaman kısalır. Kortikosteroidler + fototerapi Uzman görüşü-EDF: Tedavinin ilk 3 ayında fototerapiye topikal KS

ilavesi yeni ve aktif lezyonlu hastalarda UV’ nin total dozunda azalma sağlayabilir.

Topikal hidrokortizon 17 butirat + MEL/Plasebo+ MEL den üstün bulunmuş (Br J Dermatol 2008;159:1186-91)

Kalsinörin inhibitörleri + fototerapi Etkinlik kanıtları iyi [A/1] Karsinojenite ?Takrolimus + NBUVB/ plasebo + NBUVB den üstün bulunmuş

J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:916-20Pimekrolimus+ NBUVB/plasebo +NBUVB den üstün bulunmuş

J Dermatol Treat 2009;20:14-18Takrolimus + MEL/ plasebo + MEL den üstün bulunmuş

Arch of Dermatol 2004;140:1065-9

Vitamin D analogları + fototerapi kısıtlı fayda ve çelişkili sonuçlar nedeniyle önerilmemektedir. [C/3]Br J Dermatol 2001;145:472-5Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005;21:79-83Cerrahi tedaviden 3-4 hafta sonra fototerapinin repigmentasyonu arttırdığına dair iyi kanıtlar var-Split thickness greftten 2 hafta sonra 308 nm MEL %100 repigmentasyon sağlamıştır (Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012;28(2):84-90)Zor alanlarda lazer dermabrazyonu diğer tedavilerin etkinliğini arttırabilir.- Er Yag Lazer + NB-UVB+ topikal KS ( Br J Dermatol 2012;166:208-11) - Er Yag Lazer+ topikal 5-FU + NB-UVB (Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24:322-9)

DEPİGMENTASYONRepigmentasyon

tedavilerinin yetersiz olduğu ve % 50-70 depigmentasyonu olan yaygın hastalıkta kullanılabilir.

Sadece erişkinlerde kullanılmalıdır.

Monobenzon (%20) bir hidrokinon türevidir. FDA tarafından vitiligo için onaylıdır. En uygun adaylar koyu tenlilerdir. Tedavi süresi 1-4 aydır.

Yalnızca yoğun şekil bozucu özellikteki hastalarda, diğer tedavi seçenekleri dışlandıktan sonra uygulanmalıdır. Potent depigmente edici ajan monobenzon tavsiye edilmelidir

Depigmentasyon,Q switch ruby lazerle yalnız başına veya metoksifenol kombinasyonu ile de elde edilebilir.

UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4)

Pigment Cell Melanoma Res. 22; 42–65

DİĞER TEDAVİLER TNFα blokerleri Immunsupressanlar Minosiklin Klofazimin Antioksidanlar (E,C vit, α Lipoik asit, ginko biloba,

polipodium leukotomas, topikal katalaz/superoksid dismutaz)

B12/Folik asit Klimatoterapi Psikoterapi Topikal insan plasenta ekstresi(Melagenina) Topikal veya sistemik tirozin Çin bitkisel tedavileri

UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4)Kullanımlarını önermek için yeterli kanıt yoktur.

TEDAVİ ÖZETİA VYA’nın %10-20 ‘sinden az depigmentasyonu olan hastalar Topikal KS’ler Topikal kalsinörin inhibitörleri Hedefe yönelik fototerapiler (+ kombinasyon) Topikal L- fenil alanin /antioksidanlar/mitokondri stimulan kremler + güneş

ışını B Yaygın vitilogolu hastalar (VYA’nın %10-20’ sinden fazla

depigmentasyonu olan) NB-UVB (+ kombine) PUVA, KUVA Aktif hastalıkta sistemik steroidC DİRENÇLİ LEZYONLAR (segmental, fokal) Cerrahi (+ kombine) He-Ne Lazer Er-Yag Lazer + NB-UVB kombinasyonuD Generalize,Universal vitiligo Depigmentasyon

SONUÇ- Vitilogunun nedenleri daha iyi anlaşılana kadar

tedavi bir çok teorilere dayanarak sürdürülecektir

- Vitiligo halen tam tedavi edilebilir bir hastalık değildir, değişik tedavi alternatifleri vardır.

- Tedavi seçenekleri hastalarla görüşülmelidir.- Deri tipi l ve ll olan kişilerde tedavisiz bırakma

bir seçenek olabilir. Güneş koruyucular ve kamuflaj kozmetikleri hastalar için memnuniyet verici olabilir.

TEŞEKKÜR EDERİM