Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1 ère partie VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES Première partie Florence Rigaudière Eliane Delouvrier Jean-François Le Gargasson Pour citer ce document Florence Rigaudière, Eliane Delouvrier et Jean-François Le Gargasson, «VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En ligne], VII-Electrophysiologie pédiatrique, mis à jour le 04/04/2014, URL : http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=162, doi:10.4267/oeiletphysiologiedelavision.162 Plan Première partie Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson Eléments cliniques à rechercher Anomalies visibles des globes oculaires Microphtalmie Cornée, iris, cristallin Colobome papillaire Anomalies associées Absence d’anomalies visibles des globes oculaires Apraxie oculo-motrice Retard de maturation sans nystagmus Retard de maturation avec nystagmus Déficience visuelle d’origine cérébrale Syndrome de West Atteintes rétiniennes de présentation précoce Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S Rod-cone dystrophies congénitales progressives Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système scotopique Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I) Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ? Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie d’Oguchi Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent Pathologies héréditaires de manifestation juvénile Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire 1
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VII 2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE EXEMPLES Première ...
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES
Première partie
Florence Rigaudière
Eliane Delouvrier
Jean-François Le Gargasson
Pour citer ce document
Florence Rigaudière, Eliane Delouvrier et Jean-François Le Gargasson, «VII-2 :
ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En
ligne], VII-Electrophysiologie pédiatrique, mis à jour le 04/04/2014, URL :
Absence d’anomalies visibles des globes oculaires Apraxie oculo-motrice Retard de maturation sans nystagmus Retard de maturation avec nystagmus Déficience visuelle d’origine cérébrale Syndrome de West
Atteintes rétiniennes de présentation précoce Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S Rod-cone dystrophies congénitales progressives Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système scotopique Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I) Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ? Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie d’Oguchi
Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent
Pathologies héréditaires de manifestation juvénile Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Maladie de Stargardt : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs Rod-cone dystrophy ou cone-rod dystrophy : dysfonctionnement évolutif des deux types de photorécepteurs Dystrophie des cônes : dysfonctionnement de tous les cônes Rétinoschisis : dysfonctionnement des couches internes Neuropathies optiques héréditaires
Pathologies traumatiques Exemple : syndrome de Terson
Pathologies anorganiques Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et électrophysiologie anormale Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et bilan normal : rechercher d’autres causes de gènes visuelles Acuité visuelle basse inexpliquée et électrophysiologie normale
Texte intégral
Collaborations : Anne Jacob & David Lebrun : prise en charge des enfants et
enregistrements des bilans ; Dr Pierre Bitoun, Hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP :
analyses génétiques ; Dr Monique Elmaleh-Bergès, Hôpital Robert Debré, Paris, AP-HP :
imagerie pédiatrique.
Les circonstances de mise en œuvre d’un bilan électrophysiologique sont différentes selon
les signes d’appel : déficit visuel ou pathologie systémique au premier plan. Elles sont
également différentes selon les âges, nourrisson ou grand enfant. Elles ont cependant un
point commun, la recherche, l’évaluation, le diagnostic ou le pronostic d’une déficience
visuelle.
Le but de ce chapitre n’est pas de reprendre de façon exhaustive toute la pathologie
ophtalmo-pédiatrique, mais de présenter quelques exemples illustrant l’intérêt du bilan
électrophysiologique chez l’enfant.
Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson
En l’absence d’antécédents pathologiques néonataux ou périnataux, l’éveil visuel normal
du nourrisson est très précoce, avant l’âge de deux mois. Une absence de fixation, de
sourire ou d’intérêt, de poursuite, un strabisme constant, une photophobie intense, un
nystagmus (Lambert, Taylor & Kriss, 1989), une errance du regard, des signes digito-
oculaires ou des mouvements stéréotypés, déclenchent une consultation spécialisée en
ophtalmologie et/ou en neurologie.
Eléments cliniques à rechercher
L’examen clinique ophtalmologique doit être rigoureux.
Une anomalie des annexes ou des globes oculaires peut être évidente.
L’oculomotricité doit être soigneusement analysée. Tous les systèmes sont évalués en
fonction de l’âge de l’enfant, fixation, saccades, poursuite, mais aussi réflexes vestibulo-
oculaires et nystagmus opto-cinétique en monoculaire et binoculaire. On recherche un
strabisme, des mouvements anormaux : nystagmus, dyskinésie des saccades, déviation
du regard, crises oculogyres évocatrices d’une épilepsie.
On observe les pupilles : anisocorie, réflexes photomoteurs, recherche d’un déficit du
réflexe pupillaire afférent qui ferait craindre une neuropathie optique unilatérale.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Une réfraction sous cycloplégie est indispensable ; elle peut mettre en évidence une forte
amétropie, myopie ou hypermétropie dont la correction amènera rapidement la
résolution de la symptomatologie.
On examine à la lampe à fente les cornées (taille, transparence), les cristallins,
(cataracte partielle ou complète, uni ou bilatérale, ectopie), les iris (colobome, aniridie),
un iris transilluminable chez un bébé nystagmique permet d’affirmer l’albinisme avec son
hypoplasie maculaire.
On recherche des signes indirects d’hypertonie oculaire qui imposent une mesure de la
pression oculaire sous anesthésie générale.
L’examen du fond d’œil peut être normal ou mettre en évidence des anomalies du vitré,
des anomalies maculaires ou rétiniennes d’origines héréditaires (suspicion d’amaurose
congénitale de Leber…), infectieuses (toxoplasmose…), tumorales (rétinoblastome…),
traumatiques (maltraitance), malformatives, des séquelles d’embryo-foetopathies
(rubéole…) ou des anomalies de la papille (colobome, hypoplasie…).
L’association à des signes généraux est aussi soigneusement recherchée : retard
psychomoteur, surdité, polydactylie…
Au terme de cet examen, deux cas bien différents peuvent se présenter selon que l’on
retrouve ou non des anomalies des globes oculaires expliquant le déficit visuel.
Anomalies visibles des globes oculaires
Microphtalmie
Exemple P., 4 mois présente une microphtalmie gauche avec micro-cornée et luxation partielle du
cristallin gauche.
L’exploration fonctionnelle visuelle est demandée pour apprécier la fonction visuelle de
l’œil droit qui est cliniquement normal et celle, potentielle, de l’œil gauche après que sont
connus les résultats de l’échographie et de l’IRM.
Echographie Figure VII-2-1. P., 4 mois : échographie de l’œil droit et de l’œil gauche. L’œil droit est
normal avec un diamètre antéro-postérieur de 17,7 mm. L’œil gauche présente une
microphtalmie avec micro-cornée, un diamètre antéro-postérieur de 16 mm, une petite
chambre antérieure et un relativement volumineux cristallin d’aspect immature, subluxé,
avec persistance du vitré primitif et artère hyaloïde.
IRM Figure VII-2-2. L’IRM cérébrale de cet enfant montre de plus une hypoplasie de la partie
gauche de son chiasma et des bandelettes optiques gauches (tractus optique gauche),
une hypoplasie du bulbe olfactif gauche, une dilatation ventriculaire et des petites zones
d’hétérotopie nodulaire en regard des carrefours avec un relatif hypersignal de la
substance blanche périventriculaire. Le corps calleux est complet, le lobe cérébelleux
gauche paraît un peu moins volumineux que le droit avec une méga grande citerne
asymétrique.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Analyse des résultats Figure VII-2-3. ERG flash : à droite, il est discernable ; les réponses sont sensiblement
normales. A gauche, les réponses sont d’amplitudes diminuées. Ce résultat montre que la
rétine droite est correctement fonctionnelle mais que la rétine gauche présente un
dysfonctionnement important, probablement en relation avec la surface rétinienne
restreinte due à la microphtalmie. PEV flash : après stimulation binoculaire ou de l’œil
droit, il y a une réponse discernable en regard du lobe droit mais pas de réponse en
regard du lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, il n’y a pas de réponse
discernable. Ces résultats suggèrent l’existence d’un trouble majeur de la conduction en
zone juxta et/ou rétrochiasmatique gauche.
Synthèse On peut conclure 1- que la fonction visuelle de l’œil gauche se réduit au mieux à une
perception lumineuse et 2- que le chiasma et le tractus gauche trouvés hypoplasiques
aux examens neuroradiologiques, ne sont pas fonctionnels.
Cornée, iris, cristallin
L’opacification partielle ou totale de la cornée, la présence de malformations iriennes,
d’une cataracte congénitale, la persistance du vitré primitif peuvent être associées à des
anomalies rétiniennes qui sont recherchées par électrophysiologie.
Albinisme oculaire
Exemple (Russell-Eggitt, Kriss & Taylor, 1990). J., 5 mois présente un nystagmus. L’iris est bleu
transilluminable, la peau est claire, les cheveux et les phanères sont blonds. Les zones
maculaires semblent atypiques. Il s’agit vraisemblablement d’un albinisme oculaire.
Analyse des résultats Figure VII-2-4. L’ERG flash est normal, reflet d’un fonctionnement rétinien global normal.
Les PEV flash sont bien discernables ; après stimulation de l’œil droit, la réponse
enregistrée en regard du lobe droit est moins ample que celle enregistrée en regard du
lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, c’est l’inverse.
Synthèse A cet âge, ce résultat peut être physiologique, (figures VII-1-36, VII-1-37, VII-1-38)
mais, dans le contexte clinique, il est plutôt la traduction de l’hyperdécussation des voies
croisées qui sous-tend l’albinisme oculaire. On note (flèche verte) que l’amplitude de la
réponse binoculaire est comparable à celles des réponses monoculaires, suggérant que la
maturation des mécanismes binoculaires n’est pas encore suffisante pour modifier
l’amplitude des PEV, ce qui est compatible avec l’âge.
Remarque Dans ce cas, le diagnostic pouvait être affirmé cliniquement. Dans l’albinisme oculaire
cependant, –albinisme « brun » ou tyrosinase-positive en particulier- la décoloration de
l’iris, de la peau et des phanères peut être modérée voire très modérée et l’iris
difficilement transilluminable (Apkarian & Bour, 2006), (Gronskov, Ek & Brondum-
Nielsen, 2007). Dans ces cas difficiles, si les résultats électrophysiologiques montrent une
asymétrie de réponses entre les lobes après stimulation de chaque œil, l’albinisme
oculaire est fortement probable.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Aniridie et cataracte
Exemple S., 3 mois présente une aniridie bilatérale. A droite, il a une cataracte partielle qui laisse
voir une papille droite hypolasique et atrophique et, à gauche, une cataracte totale. La
question est de savoir s’il est légitime d’enlever le cristallin gauche, l’aniridie étant
souvent associée à une hypoplasie papillaire et maculaire (Ndoye Roth, de Medeiros
& Prasad, 2006), (Pedersen & Skovby, 2007) est retrouvée chez 15 à 30% des patients
atteints de microphtalmie avec colobome papillaire.
Exemple A. est testé pour la première fois à l’âge de 2 ans -puis contrôlé à l’âge de 10 ans- pour
évaluation de sa fonction visuelle potentielle dans le cadre d’un syndrome de CHARGE,
associant chez lui, un large colobome papillaire et chorio-rétinien bilatéral asymétrique,
plus important à droite qu’à gauche (figure VII-2-7), avec strabisme, nystagmus et une
surdité appareillée. Cette évaluation précoce est d’autant plus importante que l’acuité
visuelle de cet enfant malentendant ne sera appréciable que tardivement. Il est essentiel
de faire la part de ses différents déficits sensoriels pour mieux adapter la prise en charge.
Analyse des résultats Figure VII-2-8. ERG flash : Les réponses des deux systèmes sont discernables,
d’amplitudes diminuées pour le système photopique (ERG cone) et très diminuées pour le
système scotopique (ERG conjoint et ERG syst scotopique), en relation probable avec la
diminution de surface rétinienne.
Figure VII-2-9. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 2 ans puis de 10 ans sont bien
discernables du bruit de fond, symétriques après stimulation de l’œil droit ou du gauche.
On observe une diminution d’amplitude des ondes entre l’âge de 2 ans et de 10 ans qui
est normale, compte tenu de la maturation des enveloppes traversées par le signal
électrophysiologique, associée à une diminution des temps de culmination, reflet de la
maturation normale des voies visuelles. Les PEV damier enregistrés à titre systématique
à 2 ans et 10 ans (non figurés ici) ne sont pas discernables, ce qui est compatible avec le
nystagmus.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Synthèse L’ensemble de ces résultats indiquent que la surface rétinienne restante est fonctionnelle
(ERG flash) et que les signaux générés au niveau des zones centrales des deux rétines
sont bien transmis le long des voies visuelles jusqu’aux aires visuelles primaires. Ils ne
permettent cependant pas d’apprécier les capacités de détection des zones maculaires à
l’origine de l’acuité visuelle.
Remarque Ces deux exemples montrent que la réponse rétinienne (ERG flash) correspond
sensiblement à la surface visible restante. Dans ce cas, l’exploration visuelle apporte des
informations sur le fonctionnement des voies maculaires. Les PEV flash sont discernables
dans les deux cas, augurant d’un fonctionnement correct des voies maculaires. Les PEV
damier sont toujours non discernables en présence d’un nystagmus ; il ne faut pas en
conclure que les capacités de détection des zones maculaires sont nulles.
Absence d’anomalies visibles des globes oculaires
Apraxie oculo-motrice
L’apraxie oculo-motrice congénitale (AOMC), depuis sa description par Cogan (Cogan,
1952), est considérée comme une affection relativement bénigne. Elle peut cependant
s’accompagner de difficultés neurodéveloppementales et s’associer à des anomalies
structurelles, essentiellement cérébelleuses (hypoplasie du vermis) et du tronc cérébral,
ainsi qu’à des maladies systémiques (maladie de Gaucher, ataxie-télangiectasie,
syndrome de Joubert, CDG syndrome –Congenital Disorder of Glycolysation- etc) qui,
elles-mêmes, s’accompagnent souvent de lésions du cervelet et du tronc cérébral.
La détection de mutations NPHP1 dans l’apraxie oculo-motrice congénitale et dans le
syndrome de Joubert compliquent encore le problème (Marr, Green & Willshaw, 2005),
(Kondo, Saito, Floricel, Maegaki & Ohno, 2007).
Signes cliniques Jusque vers l’âge de 3 mois, le bébé semble n’avoir aucun contact visuel. Il est adressé à
l’ophtalmologiste pour suspicion de déficience visuelle profonde or l’examen clinique est
normal. Si l’on sollicite plus précisément cet enfant en se plaçant face à lui, on s’aperçoit
qu’il accroche le regard et répond au sourire. Le diagnostic d’apraxie oculo-motrice
congénitale est évoqué. Il s’agit non pas d’un déficit sensoriel mais d’un trouble oculo-
moteur, défaut d’initiation des saccades que l’enfant compensera par des mouvements
de tête dès qu’il aura acquis un contrôle suffisant des muscles du cou, rendant alors le
diagnostic évident.
Exemple J. testée à 2,5 mois et contrôlée à 8 mois. J. est adressée à 2,5 mois pour un
comportement de cécité, avec absence de poursuite oculaire. Le bilan ophtalmologique
est normal par ailleurs ; il existe une fixation correcte et une réponse au sourire dans le
regard de face. L’examen neurologique est normal.
Analyse des résultats Figure VII-2-10. L’ERG flash enregistré à l’âge de 2,5 mois avec des électrodes
sclérocornéennes est discernable ; les réponses sont normales, excluant un
dysfonctionnement rétinien majeur.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
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Figure VII-2-11. A 2,5 mois, les PEV flash enregistrés uniquement avec des stimulations
binoculaires, sont bien discernables avec une morphologie et des amplitudes normales
pour l’âge. Ceux enregistrés à l’âge de 8 mois montrent une évolution normale :
diminution des temps de culmination pour les PEV flash binoculaire et sommation
binoculaire attestée par les PEV flash binoculaire plus amples que les PEV flash
monoculaire (œil droit ou œil gauche).
La normalité du premier examen pratiqué à 2,5 mois pouvait évoquer un retard de
maturation simple. Mais dans le contexte clinique, elle oriente plutôt vers le diagnostic
d’apraxie oculomotrice congénitale.
IRM Figure VII-2-12. L’IRM pratiquée montre un aspect dysplasique des folioles cérébelleux
avec kystes sous corticaux, une diminution de volume du vermis, une horizontalisation
des pédoncules cérébelleux supérieurs et des plages d’anomalies de signal de la
substance blanche ; ces anomalies sont souvent retrouvées dans l’apraxie oculo-motrice
(Sargent, Poskitt & Jan, 1997), (Kondo et al., 2007).
Evolution et contrôle A l’âge de 8 mois, le diagnostic d’apraxie oculo-motrice est devenu cliniquement évident
devant les grands mouvements de tête typiques qui compensent le déficit oculo-moteur ;
il y a eu apparition d’un strabisme convergent et l’aspect des rétines est normal.
Figure VII-2-10 en bas : les ERG sont toujours normaux ; les rétines sont donc
normalement fonctionnelles. Ces résultats ne sont pas en faveur d’un syndrome de
Joubert qui associe des mouvements anormaux, des anomalies cerébelleuses et des
aspects rétiniens dystrophiques avec anomalies à l’ERG pour Lambert et al. (Lambert,
Kriss, Gresty, Benton & Taylor, 1989), cependant non retrouvés dans la série publiées
par Khan et al. (Khan, Oystreck, Koenig & Salih, 2008).
Synthèse L’ensemble des résultats, l’évolution clinique et l’absence d’anomalie rétinienne visible et
à l’ERG, étaye le diagnostic évoqué d’apraxie oculomotrice congénitale.
Retard de maturation sans nystagmus
Clinique Le nourrisson n’accroche pas le regard ; il ne réagit que faiblement à la lumière. Il n’y a
pas de nystagmus et son fond d’œil est normal ; les antécédents et l’examen clinique
général sont normaux. Le plus souvent, l’ophtalmo-pédiatre se contente de suivre
l’évolution visuelle et observe une récupération totale quelques semaines plus tard. Il
s’agit d’un simple retard de maturation des voies optiques dit syndrome de Beauvieux. Si
les ERG et PEV sont enregistrés, ils sont normaux d’après Lambert (Lambert, Kriss &
Taylor, 1989).
Exemple PL. 3 mois est né à 36 semaines d’aménorrhée, il présente une mauvaise fixation. Il n’y a
pas de nystagmus, l’examen ophtalmologique est normal. S’agit-il d’un simple retard de
maturation ?
Analyse des résultats Figure VII-2-13. L’ERG flash est normal. Les PEV flash après stimulation binoculaire et
monoculaire sont bien discernables du bruit de fond et, normaux.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Synthèse Ces résultats sont en faveur d’un simple retard de maturation ou syndrome de
Beauvieux.
Retard de maturation avec nystagmus
Même idiopathique, le nystagmus peut s’accompagner d’un retard de maturation.
Exemple AC. 3 mois présente une indifférence visuelle avec un nystagmus, le reste de l’examen
ophtalmologique est normal.
Analyse des résultats Figure VII-2-14. L’ERG flash est normal, le fonctionnement global des deux rétines est
donc normal. PEV flash : Après stimulation de l’œil droit, on constate une asymétrie
d’amplitude des réponses entre les lobes, moins ample à droite qu’à gauche ; puis après
stimulation de l’œil gauche, inversion de cette asymétrie d’amplitude : la réponse est
plus ample en regard du lobe droit que du gauche. Cette asymétrie de réponse peut être
physiologique ou suggérer l’existence d’un syndrome chiasmatique comme dans le cadre
de l’albinisme.
Contrôle 3 mois après AC. est alors âgée de 6 mois. Le nystagmus a diminué et l’éveil visuel du bébé progresse
normalement.
Figure VII-2-15. L’ERG flash est toujours normal. PEV flash : les réponses sont
symétriques que l’œil droit ou le gauche soit stimulé, avec symétrie d’amplitude des
réponses recueillies en regard du lobe droit ou du gauche. L’asymétrie précédemment
observée était donc physiologique, il ne s’agissait pas d’un albinisme oculaire. On
observe aussi une augmentation des amplitudes des PEV flash lors de la stimulation
binoculaire par rapport aux amplitudes enregistrées après stimulations monoculaires.
Cette augmentation traduit la mise en place des mécanismes binoculaires, témoin d’une
maturation normale des voies visuelles.
Synthèse Cette enfant a donc un nystagmus accompagné d’un retard de maturation visuelle (Hoyt,
Jastrzebski & Marg, 1983).
Déficience visuelle d’origine cérébrale
Signes cliniques La déficience visuelle d’origine cérébrale est actuellement la cause la plus fréquente de
malvoyance de l’enfant dans les pays occidentaux (Dutton, Ballantyne, Boyd, Bradnam,
Day, McCulloch, Mackie, Phillips & Saunders, 1996). Elle est liée à une atteinte des voies
visuelles postérieures, rétrogéniculées et/ou des aires corticales et sous-corticales
visuelles ou associatives.
Elle peut être isolée ou associée à une atteinte des voies visuelles antérieures, à une
rétinopathie du prématuré, une hypoplasie ou une atrophie optique par exemple, à des
anomalies oculomotrices, à un strabisme ou un nystagmus en particulier, à une apraxie
oculomotrice. Elle s’inscrit souvent dans le cadre d’une atteinte neurologique globale. Les
causes sont dominées par l’hypoxie-ischémie périnatale (Good, Jan, DeSa, Barkovich,
Groenveld & Hoyt, 1994), (Huo, Burden, Hoyt & Good, 1999) et par la leucomalacie
périventriculaire liée à la prématurité (Jacobson, Ek, Fernell, Flodmark & Broberger,
1996), (Jacobson & Dutton, 2000), (Hoyt, 2003).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Rappels anatomo-fonctionnels Les voies visuelles cognitives comprennent la voie dorsale et la voie ventrale (Dutton &
Jacobson, 2001).
La voie dorsale relie le cortex occipital et pariétal postérieur, le cortex moteur et le cortex frontal. Le cortex occipital intègre les données visuelles afférentes, le cortex pariétal postérieur traite de la scène visuelle et de l’analyse des détails. Le cortex moteur participe aux tâches de coordination visuomotrice : perception des objets en mouvement ou du mouvement relatif du sujet par rapport à l’espace visuel. Le cortex frontal permet au sujet de porter son attention vers des détails choisis de la scène visuelle.
La voie ventrale va du lobe occipital au lobe temporal. Elle permet la reconnaissance des objets et des visages, participe à l’orientation et à la mémoire visuelle.
Une ou plusieurs lésions des voies visuelles sur tout ou partie de leur trajet entraîne des
anomalies fonctionnelles qui peuvent s’associer de façon variable : baisse d’acuité
visuelle, anomalies du champ visuel, anomalies de la perception du mouvement, déficits
visuo-spatiaux ou cognitifs.
Tableau clinique des déficiences d’origine cérébrale Le tableau clinique est celui d’un nourrisson qui ne manifeste aucun intérêt visuel en
dehors des lumières vives qu’il regarde fixement. L’examen des globes oculaires est
normal. Un strabisme, un nystagmus sont inconstamment retrouvés ; le réflexe
photomoteur direct et consensuel est normal ; en effet, les fibres pupillaires quittent les
voies visuelles au niveau des corps géniculés. L’interrogatoire retrouve des antécédents
de prématurité et/ou de souffrance périnatale. Le diagnostic de déficience visuelle
d’origine cérébrale peut alors être suspecté. La récupération fonctionnelle est fréquente,
au moins de façon partielle (Watson, Orel-Bixler & Haegerstrom-Portnoy, 2007).
Exemple chez un prématuré A. est né prématurément, à 34 semaines d’aménorrhée, en état de mort apparente. Il a
présenté une détresse respiratoire traitée par 2 jours d’assistance ventilatoire puis a
récupéré, tant sur le plan respiratoire que neurologique. Cependant, à l’âge de 3 mois, il
ne suivait pas la lumière, ne s’intéressait pas aux objets ni au visage de sa maman.
L’examen ophtalmologique était normal, en dehors de papilles pâles au fond d’œil. A.
s’est comporté comme s’il était totalement aveugle jusque vers l’âge de 1 an. A 13 mois,
il a commencé à suivre la lumière et à attraper des objets de taille moyenne et de
couleur vive. Un strabisme divergent alternant était alors noté. Le réflexe photomoteur
était présent mais lent. Par la suite, A. a conservé un handicap visuel sévère associant un
déficit perceptif avec une acuité limitée à 2 ou 3/10ième aux 2 yeux, un déficit
oculomoteur et une atteinte des fonctions visuelles cognitives, anomalies de la
structuration spatiale, simultagnosie (difficulté à comprendre la signification d’une scène
globale), troubles de la reconnaissance : agnosie des animaux et prosopagnosie (trouble
de reconnaissance des animaux et des visages).
IRM Figure VII-2-16. L’IRM montre une leucomalacie périventriculaire touchant les régions
temporales et pariéto-occipitales.
Analyse des résultats Figure VII-2-17. Les ERG flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont bien
discernables et de morphologies normales en relation avec l’âge.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Figure VII-2-18. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont
discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et temps de culmination diminuent avec
l’âge, reflet probable de la maturation des voies visuelles rétino-corticales.
Figure VII-2-19. PEV damier, enregistrés à l’âge de 4 ans, 4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans.
On n’observe une réponse discernable qu’à l’âge de 4,5 ans, de morphologie atypique et
de temps de culmination augmenté lors de la stimulation binoculaire. Les
enregistrements effectués à 6,5 ans puis à 9,5 ans ne permettent pas d’affirmer qu’il y a
une réponse discernable, avec peut être une ébauche de réponse après stimulation de
l’œil droit…
Synthèse Ces résultats montrent que la neurorétine et l’ensemble des voies visuelles maculaires de
conduction sont globalement fonctionnelles cependant associés à un dysfonctionnement
des voies maculaires rétino-corticales qui participent à l’analyse des forts contrastes
lumineux dit sens morphoscopique (PEV damier non discernables). Ils sont cohérents
avec l’acuité visuelle mesurée cliniquement qui est limitée à quelques dizièmes ; ils
orientent vers une déficience probablement située au niveau des aires visuelles
occipitales, compatible avec le diagnostic de cécité corticale.
Syndrome de West
Clinique Le syndrome de West ou syndrome des spasmes infantiles associe chez un nourrisson de
moins de un an, des spasmes infantiles typiquement en flexion, un arrêt du
développement psychomoteur et une hypsarythmie (anomalie de l’activité cérébrale à
l’électroencéphalogramme) (Thomas, Arzimanoglou & Aicardi, 2003). La régression
psychomotrice précède parfois les spasmes.
Il arrive que l’enfant soit alors adressé à l’ophtalmologiste en première intention pour
une impression de cécité : le nourrisson qui se développait jusque-là normalement, ne
réagit plus aux stimuli visuels, une perte d’intérêt visuel étant classiquement associée
Figure VII-2-21. G. à 4,5 mois. PEV flash : les réponses semblent discernables et de
morphologie atypique mais le bruit de fond, enregistré à plusieurs reprises, est perturbé
par de grandes ondes, ce qui rend délicat l’interprétation des ondes des PEV flash. Est-ce
que les ondes des PEV flash sont des réponses aux stimulations lumineuses ou bien sont-
elles dues aux perturbations corticales ? Il n’est pas possible de trancher, donc d’affirmer
qu’il y a une réponse, traduction du fonctionnement des voies visuelles.
Contrôle à 10 mois Figure VII-2-22. G. 10 mois : le bruit de fond (3 enregistrements) comporte toujours de
grandes ondes survenant de façon aléatoire. La morphologie des PEV flash se normalise,
elle est reproductible pour les stimulations binoculaire et monoculaire, les temps de
culmination sont augmentés pour l’âge.
Les ondes des PEV flash sont, cette fois, reproductibles et suffisamment différentes de
celles du bruit de fond pour permettre de dire qu’elles correspondent à une réponse à la
stimulation visuelle et qu’elles sont le témoin d’un certain degré de fonctionnement des
voies visuelles.
Figure VII-2-23. La comparaison des PEV flash, enregistrés à l’âge de 4,5 mois et de 10
mois, montre une normalisation des morphologies avec l’âge et le traitement, reflet
possible d’une amélioration du fonctionnement des voies visuelles (y compris des aires
visuelles primaires).
Commentaires Cet exemple montre d’une part l’importance chez tous les petits d’enregistrer un « bruit
de fond » et d’autre part, dans le cas d’épilepsie même sous traitement, de la difficulté
d’interprétation des ondes des PEV. En effet, la présence d’ondes atypiques pour les PEV
flash et les bruits de fond ne permet pas d’affirmer que les voies visuelles fonctionnent
correctement...
Atteintes rétiniennes de présentation précoce
Clinique Chez un nourrisson en bonne santé dont l’examen ophtalmologique et le développement
neurologique sont normaux mais qui présente un déficit visuel souvent associé à un
nystagmus, une photophobie et une amétropie importante, le diagnostic d’atteinte
rétinienne doit être évoqué.
Niveaux d’atteintes possibles Le dysfonctionnement peut porter sur tout ou partie du système photopique -
achromatopsie ou monochromatisme à cônes S-, le nystagmus et la photophobie étant
alors au premier plan. Il peut toucher majoritairement le système scotopique et
partiellement le système photopique -rétinopathie congénitale de type rod-cone
dystrophy- ou massivement les deux systèmes -amaurose congénitale de Leber. Il peut
se situer au niveau des couches internes de la rétine -héméralopie congénitale
essentielle, rétinoschisis.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Protocoles mis en œuvre L’ERG flash est enregistré de première intention avec des électrodes collées et un
protocole court ; il pourra être enregistré avec des électrodes sclérocornéennes si les
réponses précédentes sont de faibles amplitudes voire difficilement discernables. Il
permet de tester le fonctionnement des différents systèmes et des niveaux réceptoral
(photorécepteurs) et post-réceptoral. Les PEV flash précisent le fonctionnement de la
zone maculaire.
Une orientation diagnostique est souvent possible aux vus de ces résultats fonctionnels.
Ils sont toujours à contrôler plus tard à l’aide de protocoles complets pour affiner,
confirmer ou infirmer les premières conclusions.
Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes
L’achromatopsie correspond à une absence de fonctionnement des trois types de cônes L,
M et S alors qu’ils sont probablement présents dans la rétine expliquant l’aspect normal
du fond d’œil.
Clinique C’est une affection rare autosomique récessive avec une incidence de 1/50.000. Elle se
manifeste tôt par un nystagmus de faible amplitude et de fréquence élevée, une
photophobie, une acuité visuelle limitée à 0.5 ou 1/10ième. Le fond d’œil est d’aspect
normal, associé à une myopie ou, plus souvent, à une hypermétropie (Haegerstrom-
Portnoy, Schneck, Verdon & Hewlett, 1996).
L’évolution se fait souvent vers une diminution du nystagmus et de la photophobie.
Physiopathologie Plusieurs mécanismes possibles ont été mis en évidence à partir du schéma normal de la transduction des cônes (figure VII-2-24). Figure VII-2-25. La présence d’une transducine anormale (ou d’une phospho-di-estérase anormale) arrête la cascade de transduction ; la fermeture des canaux sodium situés sur la membrane des cônes est impossible ; il y a absence de fonctionnement des cônes. Un autre mécanisme est également possible. Figure VII-2-26. Les sites de fixation des GMPc sont anomaux, rendant leurs mécanismes d’ouverture-fermeture impossible (Kohl, Varsanyi, Antunes, Baumann, Hoyng, Jagle, Rosenberg, Kellner, Lorenz, Salati, Jurklies, Farkas, Andreasson, Weleber, Jacobson, Rudolph, Castellan, Dollfus, Legius, Anastasi, Bitoun, Lev, Sieving, Munier, Zrenner, Sharpe, Cremers & Wissinger, 2005) (Nishiguchi, Sandberg, Gorji, Berson & Dryja, 2005).
Dans les deux cas, les photons lumineux sont bien absorbés par les photopigments des cônes, mais il n’y a pas de codage de la lumière : les cônes sont présents mais ne sont pas fonctionnels d’où la photophobie. Seuls les bâtonnets peuvent coder la lumière dans une gamme limitée de niveaux lumineux et de longueurs d’onde selon leur probabilité d’absorption par le photopigment des bâtonnets c'est-à-dire la rhodopsine. Ce relai pris dans la vision photopique par le système des bâtonnets explique le résultat de l’électrophysiologie, mais surtout celui de la vision des couleurs (figure VII-2-35, avec un axe « scotopique » typique du fonctionnement du système des bâtonnets).
Exemple S. présente depuis la naissance, une photophobie importante, un nystagmus, des fonds
d’yeux normaux ; l’ensemble fait suspecter la présence d’une achromatopsie.
Analyse des résultats ° ERG à l’âge de 22 mois
Figure VII-2-27. Le premier ERG de S. est effectué à l’âge de 22 mois ; il montre une
réponse discernable du système scotopique et non discernable du système photopique,
compatible avec le diagnostic.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Un bilan complet avec électrophysiologie et génétique est effectué à l’âge de 8 ans. Le
nystagmus et la photophobie sont toujours présents. L’acuité visuelle est faible, chiffrée à
1.5/10ième pour l’œil droit et le gauche.
° ERG et EOG à l’âge de 8 ans
Figure VII-2-28. S. à 8 ans. ERG flash. Pour le système scotopique : la rod-response est
normale, la mixed-response montre une onde-b d’aspect atypique, mais typique de
l’absence de fonctionnement du système des cônes. Pour le système photopique, une
réponse est discernable à la séquence 4 -cone-response- alors que le système
photopique ne fonctionne pas. Cette réponse est souvent enregistrée chez les sujets
achromates et probablement liée à la réponse issue les bâtonnets.
En effet, dans les conditions du protocole clinique standard mis en œuvre, le fond
lumineux utilisé pour saturer les bâtonnets (30 cd/m-²) est d’un niveau probablement
insuffisant pour saturer leur réponse qui peut alors émerger au cours de cette séquence.
L’EOG a une cinétique normale malgré la dispersion des saccades observée durant
l’ambiance photopique, liée à la photophobie. Ce résultat confirme la normalité des
bâtonnets, déclencheurs de l’EOG. Il indique aussi que l'épithélium pigmentaire
fonctionne normalement.
Remarque importante Dans ce contexte clinique, la présence d’une réponse au cours de la séquence cone-
response est un piège à connaître ; comme il a été dit, au cours de cette séquence, la
réponse enregistrée est probablement celle initiée par les bâtonnets, à ne pas confondre
avec une impossible réponse du système des cônes qui n’est pas fonctionnel…
° P-ERG et PEV à 8 ans
Figure VII-2-29. S. 8 ans. Le P-ERG et les PEV damier 60’, 30’ et 15’ enregistrés à titre
systématique ne sont pas discernables, ce qui est cohérent avec le nystagmus d’une part
et l’absence de fonctionnement des cônes d’autre part. Par contre les PEV flash sont
discernables, avec des morphologies pratiquement normales ; les temps de culmination
des ondes sont augmentés par rapport à la normale. Dans ce cas très spécifique, il est
probable que les PEV flash correspondent à la réponse amplifiée des bâtonnets
maculaires qui prennent le relais des cônes dans le traitement cependant limité des
niveaux lumineux photopiques.
Synthèse et bilan génétique Pour cette enfant, le diagnostic d’achromatopsie a été confirmé par les résultats de
l’analyse génétique moléculaire ; il a été trouvé une mutation du gène CNGA3 qui code
pour les sites de fixation du GMPc (Reuter, Koeppen, Ladewig, Kohl, Baumann &
Wissinger, 2008).
Remarque sur l’achromatopsie et l’impossible ERG multifocal Figure VII-2-30. Exemple de O. 18 ans, dont l’achromatopsie a été diagnostiquée à l’âge de 2 mois devant un retard d’éveil visuel, une photophobie, un nystagmus
vertical, un strabisme convergent et une forte hypermétropie. Les résultats électrophysiologiques pratiqués à la fin de la première année confirmaient le diagnostic. Actuellement la patiente a 18 ans, sa photophobie a diminué, le nystagmus a pratiquement disparu, son acuité visuelle est de l’ordre de 2/10ième. Ses fonds d’yeux sont normaux. L’ERG multifocal enregistré alors à titre pédagogique montre la difficulté de cet enregistrement dans ce cadre d’une fixation centrale instable due à l’absence de cônes fovéolaires et au nystamus ; les résultats parasités ne sont pas interprétables.
Cet examen ne doit pas faire partie du bilan électrophysiologique lors de difficultés de
fixation centrale et/ou de nystagmus…
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S
Elle correspond à une absence de photopigment L et M donc à des cônes L et M non
Remarque Les cônes S ont un fonctionnement beaucoup plus proche de celui des bâtonnets que des deux autres types de cônes (voir chapitre III) (Zrenner, 1983b); il est intéressant de noter que comme pour le système des bâtonnets (rod-response), la réponse des cônes S (« cone-response » à l’ERG flash ) comporte, dans ce cas particulier, une absence d’onde-a ou une onde-a d’amplitude réduite.
° P-ERG et PEV
Figure VII-2-33. Le P-ERG, les PEV flash et damier qui ont normalement pour
déclencheur tous les cônes sont des réponses de morphologie et temps de culmination
nécessairement modifiés. Le P-ERG et les PEV damier ne sont pas discernables ; c’est
principalement la conséquence du nystagmus qui ne permet pas à la structure d’être
projetée de façon stable sur la rétine et accessoirement celle du déficit maculaire en
cônes.
Par contre, les PEV flash après stimulation achromatique (W) ou « bleue » (B) sont
discernables avec des morphologies simplifiées et des temps de culmination des ondes
augmentés. Ce sont les réponses corticales initiées uniquement des cônes S et véhiculées
par l’unique voie K, de petit calibre, de conduction lente d’où le temps de culmination
augmenté des ondes. Ce résultat montre que les maculas et les voies maculaires sont
correctement fonctionnelles même si leurs capacités de détection sont réduites.
Les ondes de ces PEV flash sont d’origine différente de celles enregistrées au cours de
l’achromatopsie (figure VII-2-29).
Synthèse et bilan génétique L’ensemble de ces résultats intégrés aux signes cliniques et aux atteintes familiales,
plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S ; ils peuvent être confortés par les
résultats de l’analyse génétique moléculaire qui n’est pas systématiquement effectuée.
Ici, l’analyse génétique moléculaire de C. a montré la présence d’un seul gène d’opsine
hybride rouge-vert avec la classique mutation en Cys203Arg donnant un gène non
fonctionnel ; il en résulte l’absence des photopigment L et M (Nathans, Maumenee,
1993), (Reyniers, Van Thienen, Meire, De Boulle, Devries, Kestelijn & Willems, 1995)
typique du monochromatisme à cônes S.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Les résultats électrophysiologiques de son frère cadet qui présente les mêmes symptômes, sont comparables, ceux de leur mère sont sensiblement normaux. Seule la vision des couleurs de la mère, effectuée avec un test 15 HUE désaturé présente quelques inversions selon un axe bleu-jaune tant pour l’œil droit que pour
l’œil gauche. C’est un signe à minima classiquement retrouvé chez les femmes conductrices (Farley & Heckenlively, 1991).
Stabilité de ces affections dans le temps Ces affections sont à l’origine d’une acuité visuelle limitée, mais elles sont stables, c'est-
à-dire non évolutives dans le temps, même si quelques cas d’évolution du
monochromatisme à cônes S vers une maculopathie ont été décrits (Fleischman &
Vision des couleurs : indispensable pour différencier un
monochromate à cônes S d’un achromate Les sujets achromates comme les monochromates à cônes S n’ont pas à proprement
parler de vision des couleurs, bien qu’ils soient capables de nommer les couleurs de
certains objets par éducation aux différences de contrastes lumineux renvoyés par ces
objets. Pour voir en couleur, il est indispensable d’avoir au moins deux catégories
différentes de cônes qui permettent la comparaison des signaux issus de deux types
différents de cônes (Rigaudiere, Leid, Vienot & Le Gargasson, 2006).
Le test de la vision des couleurs en complément du bilan clinique Les signes cliniques, l’approximation de l’arbre généalogique et les résultats
électrophysiologiques ne permettent pas toujours de trancher entre ces deux affections.
Au cabinet, le test le plus simple à réaliser, à partir de 5-6 ans, est une vision des
couleurs à l’aide du test de rangement 15 HUE de Farnsworth dit aussi Panel D 15 ou
encore D 15 Standard (figure VII-2-34). Le rangement des 15 pions, le suivant devant
être perçu très semblable au précédent, permet de mettre directement en évidence le ou
les axes de confusion de ces deux catégories de sujets et, partant, de bien les
différencier (Leid, 2008).
Deux axes de confusion pour le monochromate à cônes S, un axe pour l’achromate Pour le sujet monochromate à cônes S, le résultat du test montre la présence de deux
axes de confusion associés, l’un protan et l’autre deutan (figure VII-2-35 à gauche)
puisque le sujet cumule en effet une protanopie par absence de fonctionnement de ses
cônes L, ex : figure VII-2-36 à gauche et une deutéranopie par absence de
fonctionnement de ses cônes M, ex : figure VII-2-36 à droite (Rigaudiere et al., 2006).
Alors que pour les achromates, le résultat de ce test met en évidence un axe scotopique,
caractéristique du fonctionnement des seuls bâtonnets (figure VII-2-35 à droite).
Rod-cone dystrophies congénitales progressives
Les rod-cone dystrophies correspondent à un dysfonctionnement précoce des deux
systèmes rétiniens, scotopique et photopique et forment un groupe cliniquement et
génétiquement hétérogène.
Il y a perte progressive du fonctionnement du système des bâtonnets puis plus
tardivement de celui des cônes tant il a été démontré que les bâtonnets ont un rôle
trophique important pour la survie des cônes (Sahel, Mohand-Said & Leveillard, 2005),
leur involution conduisant à la perte de l’acuité visuelle.
17
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
D’autres rétinopathies touchant les deux systèmes rétiniens de type cone-rod dystrophies
et la dystrophie des cônes sont souvent de manifestation juvénile : elles sont présentées
au paragraphe suivant.
Rod-cone dystrophy : exemple AD., 15 mois présente un nystagmus depuis la naissance avec un strabisme convergent ;
elle ramasse de petits objets situés à 20 cm ; elle suit un peu la lumière, le réflexe
photomoteur est faible à droite et à gauche ; les fonds d’yeux paraissent normaux ; le
scanner est normal.
Analyse des résultats Figure VII-2-37. L’ERG flash enregistré avec des électrodes sclérocornéennes n’est pas
discernable attestant le dysfonctionnement bilatéral majeur des deux systèmes
neurorétiniens. Les PEV flash sont discernables après stimulation de chacun des deux
yeux ; dans ce cas où l’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash traduisent
l’amplification du signal issu des maculas si les voies visuelles sont supposées normales,
ce qui est probablement le cas. Ces résultats montrent donc que les maculas
fonctionnent. Ils sont compatibles avec le comportement de l’enfant.
Synthèse Il s’agit d’une rétinopathie congénitale de type rod-cone dystrophy avec atteinte majeure
et prépondérante du système des bâtonnets.
Une rod-cone dystrophy de présentation précoce doit faire rechercher un certain nombre
de maladies systémiques associées, nous y reviendrons.
Amaurose congénitale de Leber
Hétérogénéité clinique L’amaurose congénitale de Leber forme un groupe hétérogène, de transmission le plus
souvent autosomique récessive. En 2008, 14 gènes mutés sont impliqués dans 70% des
cas d’amaurose congénitale de Leber. Les protéines normalement codées jouent des
rôles variés à toutes les étapes du fonctionnement rétinien comme la morphogenèse des
photorécepteurs, la phototransduction, le cycle de la vitamine A, la synthèse de la
guanine, la phagocytose des segments externes, mais également dans le transport à
l’intérieur des photorécepteurs (den Hollander, Roepman, Koenekoop & Cremers, 2008).
Dans le cas d’une mutation du gène RPE65 (rôle dans le cycle de la vitamine A), une
thérapie génique a été mise en œuvre avec succès chez l’animal et des expériences ont
été menées chez l’adulte. Si quelques améliorations subjectives sont ressenties à court
terme (Hauswirth, Aleman, Kaushal, Cideciyan, Schwartz, Wang, Conlon, Boye, Flotte,
Le fonctionnement du système des cônes est et reste normal (Zeitz et al., 2008). Les
sujets atteints ont une acuité visuelle normale, pas de nystagmus, leur fond d’œil et leur
champ visuel restent normaux tout au long de la vie. Tout se passe comme si les sujets
atteints n’avaient qu’un seul système rétinien fonctionnel : le système photopique.
Rappel. La normalité du champ visuel central et périphérique s’explique par la normalité du système photopique. En effet, le relevé du champ visuel qu’il soit central ou périphérique, statique ou dynamique s’effectue en ambiance photopique avec une stimulation de taille et d’intensité lumineuse variable, mais de niveau lumineux toujours supérieur à celui de l’ambiance. Les bâtonnets fonctionnent alors en mode saturé. Les relevés du champ visuel sont le reflet du fonctionnement du système photopique contrairement aux idées reçues mais fausses, qu’ils sont le reflet du fonctionnement des bâtonnets. Cette erreur provient probablement du classique scotome situé dans l’aire de Bjerrum au cours des rod-cone dystrophies. Ce scotome annulaire est le reflet indirect du dysfonctionnement des bâtonnets qui y sont situés. En effet, les bâtonnets déficients n’assurent plus leur rôle trophique pour leurs cônes voisins ; ces derniers présentent alors un degré certain de dysfonctionnement qui apparaît sur le relevé du champ visuel…
CSNB de Nougaret C’est une des CSNB autosomiques dominantes touchant la grande famille Nougaret dite «
CSNB de Nougaret ». Des mutations ont été trouvées pour cette famille, dans le gène
GNAT1.
Quand évoquer une CSNB dominante ? Une CSNB dominante est recherchée chez un enfant dans le cadre d’une atteinte
familiale, rarement chez le tout petit enfant, rien ne presse. Elles peuvent même n’être
découvertes chez l’adulte que lors d’une prise de conscience de difficultés à se mouvoir
dans une ambiance faiblement éclairée ou à conduire la nuit.
Résultats électrophysiologiques L’ERG flash du système scotopique est, pour la rod-response, non discernable, pour la
mixed-response, de morphologie normale mais l’amplitude des ondes-a et -b est
diminuée puisque issue du seul fonctionnement du système des cônes ; l’ERG flash du
système photopique est normal bien que cette assertion soit à nuancer (Sandberg,
Pawlyk, Dan, Arnaud, Dryja & Berson, 1998). La sensation d’héméralopie, l’atteinte
familiale et son mode de transmission, les anomalies de l’ERG flash confirment que cette
héméralopie a bien pour origine une absence de fonctionnement des bâtonnets.
CSNB incomplètes (de type II) : dysfonctionnement
synaptique Elles sont dues à une anomalie de la transmission synaptique des bâtonnets et des cônes
respectivement, vers les cellules bipolaires ON de bâtonnets et les cellules bipolaires ON
et OFF de cônes (figure VII-2-40).
Dans la majorité des cas, elle est liée à l’X, (Miyake, 2002), (Nakamura & Miyake, 2004)
et due à une mutation du gène CACNA1F à l’origine d’anomalies des canaux calcium
situés au niveau des synapses des bâtonnets et des cônes, vers leurs cellules bipolaires.
Ces canaux jouent un rôle majeur dans le contrôle du taux de calcium intracellulaire qui
est un régulateur du taux de glutamate libéré des zones présynaptiques des
photorécepteurs, dans les zones intersynaptiques, vers les cellules bipolaires de
bâtonnets et de cônes (figure VII-2-45).
Plus rarement, elle peut être autosomique récessive par mutations dans le gène CABP4
(Zeitz, Kloeckener-Gruissem, Forster, Kohl, Magyar, Wissinger, Matyas, Borruat,
Huang & Wojtkowski, 2006) est une technique non invasive qui fait partie des examens
de routine en ophtalmologie. Elle permet d’avoir une « coupe optique » en profondeur de
la rétine in vivo d’un diamètre précisé (5, 8, 10 mm) selon différentes orientations et
localisations souhaitées, grâce aux interférences formées entre la lumière issue d’une
branche de référence et celle réfléchie par les différentes couches de la rétine
rencontrées. Elle permet ainsi de visualiser la couche des fibres optiques, en particulier
celles formées par les fibres nerveuses et l’épithélium pigmentaire qui ont une forte
réflectivité contrairement aux autres couches rétiniennes (Cohen S.Y. & Haouchine B.,
2006),(Gaudric A. & Haouchine B., 2007).
Synthèse Les résultats de l’électrophysiologie, associés à ceux de l’OCT, permettent d’affirmer que
G. est atteinte d’une CSNB incomplète dite de type II et de rassurer les parents sur la
stabilité dans le temps de l’acuité visuelle. C’est aussi une indication pour
l’ophtalmologiste de l’inutilité du traitement de l’amblyopie.
23
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Exemple d’une CSNB complète dite de type I L. a 4,5 ans. Ce petit garçon présente, comme son frère H. de 6 ans, un nystagmus
congénital modéré, un strabisme, une acuité visuelle limitée à 4/10ième R2 à droite et
2/10ième R2 à gauche associée à une myopie de 8 dt ; son frère a une acuité visuelle
semblable avec une myopie modérée de 3 dt. L’héméralopie est difficile à faire préciser.
L’examen électrophysiologique pratiqué vers l’âge de 15 mois pour chacun, avait conclu à
un ERG avec « tracé électronégatif, compatible avec un rétinoschisis, dans un cadre
familiale de malvoyance, à explorer plus tard ». Le bilan électrophysiologique complet est
pratiqué à 4,5 ans pour L. et 6 ans pour H. avec des résultats identiques.
Analyse des résultats ° ERG flash et EOG
Figure VII-2-48. L’ERG flash standard enregistré avec des électrodes collées, montre
pour la rod-response, une absence de l’onde-b et pour la mixed-response une diminution
d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, compatible avec l’absence de
fonctionnement de la voie ON des bâtonnets. L’EOG est normal, avec une genèse
normale du Light peak ; on observe pour ce dernier, une dispersion des saccades due au
nystagmus et au jeune âge. Ces résultats objectivent le trouble majeur du
fonctionnement de la voie ON des bâtonnets de niveau post-réceptoral avec un
fonctionnement normal des bâtonnets (l’EOG normal confirmant la normalité de son
déclencheur : les bâtonnets).
La réponse du système photopique montre une absence d’ondes OP2 et OP3 avec une
onde OP4 normale, une diminution d’amplitude de l’onde-b de la cone-response et une
amplitude normale de la flicker-response. Ces résultats sont cohérents avec l’absence de
fonctionnement de la voie ON des cônes -qui génèrent OP2 et OP3, participe à la genèse
de l’onde-b de la cone-response- et avec un fonctionnement normal de la voie OFF qui
génère l’onde OP4 et la flicker-response.
En effet, on se rappelle que la flicker-response est une sommation de la réponse des voie ON et OFF des cônes. Ici, en l’absence de fonctionnement de la voie ON, la voie OFF normale est seule responsable de la flicker-response, apparaissant ainsi d’amplitude normale.
° ERG ON-OFF
Figure VII-2-49. ERG ON-OFF : la réponse est sous la dépendance des voies ON et OFF
de cônes. Il y a normalité de l’onde-a, due à l’hyperpolarisation des cônes et des cellules
bipolaire OFF, absence de l’onde-b-ON, due à l’absence de fonctionnement de la voie ON
des cônes, avec les ondes d1 et d2 normales -d1 correspondant à la dépolarisation de la
voie OFF des cônes et d2 à la repolarisation des cônes. Elle confirme bien l’absence de
réponse de la voie ON des cônes et fonctionnement normal de la voie OFF des cônes.
° Vision des couleurs
Figure VII-2-50. La vision des couleurs effectuée avec un test 15 HUE désaturé, montre des inversions selon un axe de bleu-jaune à droite et à gauche, compatible
avec l’absence de fonctionnement des cônes S, ce qui est cohérent avec l’atteinte des voies ON dans la CSNB complète ou de type I puisque les cônes S ne possèdent qu’une voie ON (non fonctionnelle dans ce cas).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Synthèse et association indispensable à un OCT L’ensemble de ces résultats électrophysiologiques est cohérent avec les mécanismes
physiopathologiques actuellement connus de l’héméralopie congénitale essentielle
complète ou de type I (figure VII-2-41 & figure VII-2-42) et les modes de genèse des
ondes de l’ERG, réponses globales de toute la neurorétine (ERG flash, figure V-3-12 à 16
et résumé à la figure VI-5) et réponse globale des voies ON et OFF des cônes (ERG ON-
OFF figure V-3-20).
Cependant les résultats électrophysiologiques ne permettent pas de trancher
formellement entre une CSNB et un rétinoschisis dont la présentation clinique et les
résultats électrophysiologiques peuvent être similaires, avec comme caractéristique
notoire une diminution importante de l’onde-b de la mixed-response, typique des
dysfonctionnements des couches internes de la rétine. Seul l’OCT permet d’éliminer
formellement l’existence d’un schisis qui peut, dans certains cas, ne pas être visible
cliniquement (figure VII-2-80, figure VII-2-81, figure VII-2-88 et figure VII-2-90).
Résultat de l’OCT Figure VII-2-51. Le fond d’œil de L. 4,5 ans présente un aspect compatible avec sa
myopie, son OCT est normal. Les résultats électrophysiologiques et l’OCT normal
permettent d’affirmer que L. est atteint d’une CSNB de type I et non pas d’un
retinoschisis comme ce qui avait été initialement suggéré.
Analyse génétique Les résultats de l’électrophysiologie et le mode d’atteinte familiale (orientant plutôt vers
une CSNB liée à l’X) ont permis d’orienter dans un premier temps, les recherches vers
l’analyse du gène NYX. Leurs résultats montrent que les deux enfants sont porteurs de la
mutation c.770G>C prédisant la mutation p.R257P du gène NYX à l’état hémizygote, la
mère étant, elle, porteuse de la mutation c.770G>C du gène NYX à l’état hétérozygote
simple.
Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ?
C’est la question que se posent en conscience tous les ophtalmologistes lorsqu’ils sont
face à un enfant qui a une acuité visuelle limitée, un fond d’œil peu parlant et une
héméralopie, tant le devenir de ces deux pathologies est radicalement différent : stable
pour une CSNB et évolutive pour une rod-cone dystrophy avec la dramatique perspective
d’un rétrécissement du champ visuel et d’une cécité à plus ou moins long terme.
Les résultats du bilan électrophysiologique associés à ceux de l’OCT permettent de les
différencier avec certitude.
Dans les rares cas de CSNB dominantes, le système des cônes reste normal, sans
modification de la vision photopique avec le temps.
Pour les CSNB incomplètes ou complètes, l’aspect électronégatif de la mixed-response et
de la cone-response avec conservation d’une onde-a, signe la persistance du
fonctionnement des photorécepteurs associé à un dysfonctionnement de la transmission
vers les couches internes de la rétine mais surtout, la normalité de l’EOG assure que le
fonctionnement des bâtonnets est normal.
Le résultat de l’OCT permet de différencier formellement ce résultat d’un rétinoschisis,
comme il a déjà été dit. Alors que dans la rod-cone dystrophy, la dégénérescence
progressive des bâtonnets entraîne précocement une diminution d’amplitude des ondes-a
et -b des réponses de l’ERG flash, bien différentes des réponses précédentes et, surtout,
une diminution d’amplitude du Light Peak de l’EOG, voire conduit à un EOG plat… tout un
Après 20 mn d’adaptation à l’obscurité. La rod-response est bien discernable, d’amplitude
et de temps de culmination normaux. La mixed-response présente une onde-a
d’amplitude et temps de culmination normaux ; l’onde-b est d’aspect électronégatif.
Comme l’onde-a de la mixed-response est normale, l’EOG est bien le reflet du
fonctionnement de l'épithélium pigmentaire. Il montre une diminution de l’amplitude du
Light Peak, témoignant d’un dysfonctionnement intra-épithélial de l’ensemble des cellules
épithéliales.
Après 15 h d’adaptation à l’obscurité. La rod-response présente une augmentation
d’amplitude d’environ 90% avec le même temps de culmination (qui est normal) ; la
mixed-response a une onde-a d’amplitude identique à la précédente et une onde-b de
morphologie qui s’est normalisée, avec une augmentation d’amplitude de l’ordre de 56%.
Figure VII-2-56. ERG flash du système photopique. Que la phase d’obscurité précédant
les 10 mn d’adaptation à la lumière ait été standard (20 mn) ou de longue durée (15 h),
les réponses du système photopique sont identiques.
Synthèse L’ensemble des résultats montre l’existence d’un dysfonctionnement situé au niveau de
l'épithélium pigmentaire avec un fonctionnement du système scotopique qui se normalise
avec une adaptation de longue durée à l’obscurité.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 1ère
partie
Les résultats objectivent un dysfonctionnement essentiellement situé au niveau de
l'épithélium pigmentaire par trouble du cycle de ré-isomérisation des pigments visuels
entraînant un retard d’adaptation à l’obscurité à l’origine aussi d’une amplitude de l’onde-
b moindre que la normale. On sait en effet que l’amplitude de l’onde-b de la mixed-
response dépend essentiellement de la dépolarisation des cellules bipolaires ON des
bâtonnets et qu’elle croît régulièrement au cours de l’adaptation à l’obscurité qui est
normalement maximale au bout de 40 mn d’adaptation à l’obscurité.
Remarque. Pourquoi effectuer une adaptation de 20 mn d’adaptation à l’obscurité pour l’enregistrement des ERG flash et non de 40 mn puisque c’est la durée pour que adaptation soit maximale ? L’expérience montre qu’au bout de 20 mn à l’obscurité, l’adaptation du système des bâtonnets correspond à environ 95 % du seuil absolu. Avoir choisi 20 mn d’adaptation à l’obscurité est donc un excellent compromis entre la patience du sujet et l’amplitude pratiquement maximale de la réponse…
Conclusion La découverte fortuite de taches réparties en périphérie aux fonds d’yeux, l’absence
d’héméralopie, le champ visuel et la vision des couleurs normaux, l’aspect normal des
fonds d’yeux en zone maculaire, les réponses du système scotopique et mixte bien
discernables à l’examen initial, d’aspect électronégatif pour la mixed-response avant de
se normaliser après une adaptation de longue durée, sont des arguments majeurs en
faveur d’un fundus albipunctatus, affection stable.
Une évolution lente et tardive vers un dysfonctionnement du système photopique en
zone maculaire ne peut cependant pas être totalement exclue. Par contre, ces résultats
écartent avec une quasi certitude, une atteinte de type rétinopathie ponctuée albescente
qui, elle, évolue comme une rétinopathie pigmentaire.
La maladie d’Oguchi Elle est citée ici à titre systématique (et anecdotique) car faisant partie des héméralopies
congénitales essentielles stationnaires à fond d’œil anormal et typique.
Cependant elle est tellement rare en Europe qu’il n’en est fait qu’exceptionnellement
mention (Boissonnot, Robert, Gilbert-Dussardier & Dighiero, 2007). Plusieurs dizaines de
cas ont été recensés au Japon (Miyake, 2006b), quelques cas en Indes (Nakamura,
Yamamoto, Okada, Ito, Tano & Miyake, 2004) et deux au Pakistan (Azam, Collin, Khan,
Shah, Qureshi, Ajmal, den Hollander, Qamar & Cremers, 2009).
Clinique et aspect du fond d’œil Elle est souvent de découverte tardive tant le sujet a développé des stratégies ou des
évitements de situations à l’obscurité ou elle peut être de découverte fortuite lors de la
visualisation du fond d’œil ou dans le cadre de l’exploration d’une héméralopie
(Boissonnot et al., 2007).
L’acuité visuelle est normale. Le fond d’œil est d’aspect variable d’un sujet à l’autre avec
une coloration anormale bronze-doré, grisé avec une décoloration plus marqué en
périphérie (figure VII-2-58). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, il
reprend un aspect normal, c’est le phénomène dit de Mizuo-Nakamura (figure VII-2-59).
Cette affection est stable sauf tardivement dans la vie (Dryja, 2000) avec parfois atteinte