Vestibulo recovery therapy

Interventions for the Patient with Vestibular Hypofunction

Oleh : dr. Sulistyani

Isi

1. Keseimbangan2. Mekanisme recovery3. Evidence base4. Tujuan terapi5. Jenis-jenis Pendekatan terapi6. Faktor-faktor yang mempengaruhi outcome7. Terapi : pendekatan orientasi dan problem8. Ilustrasi kasus

KeseimbanganKemampuan berorientasi thd sekitar karena informasi dari :• Vestibuler

– Input intensif terjadi bila ada gerakan dari kepala atau tubuh yang akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dengan akibat sel rambut menekuk, menimbulkan perubahan permeabilitas membran, terjadi arus listrik yang menuju ke pusat keseimbangan ( non vestibuler serebellum )

– Reaksi effektor ( otot leher dan sikap tubuh lain & bola mata )• Serabut propioseptik dari sistem somato sensorik

– Perubahan tonus otot/persendian melalui serabut propioseptik diteruskan ke serebellum melalui traktus spinoserebelaris.

– Reaksi terjadi koordinasi gerakan tubuh • Sistem penglihatan / okuler

– informasi mata kanan dan kiri akan proses di lobus oksipitalis melalui traktus optikus.

– Reaksi : gerakan bola mata / leher .

Keseimbangan2 Macam reflek yang berperanan pada keseimbangan : Vestibulo okuler reflek yang berperanan adalah :

organ vestibuler, nukleus vestibularis, nukleus III,IV,VI , pusat primer penglihatan ( lobus oksipitalis ), traktus opthalmikus dan organ penglihatan. Dimanifestasikan sebagai nistagmus dan gerakan mata halus

Vestibulo spinal reflek yang berperanan adalah : traktus spino sereberalis, serebellum. Dimanifestasikan

sebagai sikap dan posisi tubuh yang stabil .

Mekanisme Pemulihan

1. Seluler2. Perbaikan kembali Tonus 3. Recovery komponen dinamis4. Adaptasi vestibuler5. Substitusi6. Habituasi

1. Seluler– Kerusakan fungsi vestibuler diduga masih dapat terjadi

pemulihan kembali, karena perbaikan secara anatomi.– Sel rambut vestibuler yang rusak akibat kehilangan

aminoglikosida dapat pulih kembali (mamalia)2. Pemulihan kembali tonus vestibuler.

– Adanya gangguan vestibuler unilateral, mengakibatkan gangguan tonus vestibulookuler dan respons vestibulospinal, menyebabkan :

• Nistagmus spontan• Diplopia karena posisi mata lebih rendah ipsilateral lesi.• Gangguan postural/sikap.

– Pemulihan disebabkan oleh denervasi & axonal sprouting.

3. Perbaikan komponen dinamis.– Penurunan tajam penglihatan saat kepala bergerak

disebabkan oleh penurunan reflek vestibulookuler (75% pada sisi lesi, 50 % pada kontra lateral lesi)

– Gait ataxia disebabkan oleh gangguan respons vestibulospinal.

– Pemulihan gangguan dinamik vestibuler memerlukan input visual, gerakan tubuh & kepala.

– Pemulihan VOR terjadi saat terang, saat gelap tetap terganggu (studi pada kucing dengan labirintektomi).

4. Adaptasi vestibuler– Pemulihan disebabkan oleh kemampuan adaptif

vestibuler dengan adanya perubahan jangka panjang respons neuronal terhadap input.

– Stimulasi optokinetik pada fase akut dilaporkan dapat meningkatkan adaptasi VOR.

4. Substitution– Pemulihan stabilitas postural visual menggunakan

input dan somatosensorik untuk menggantikan fungsi vestibuler.

– Peningkatan tajam penglihatan dan stabilitas gaze merupakan respons motorik/afferen dari central.

– Tanpa input visual, stabilitas postural akan terganggu. Sehingga, diperlukan modifikasi kegiatan dengan menghindari gelap.

5. Habituation– Mengacu pada paparan berulang gerakan dan

diduga merupakan proses central (belum jelas mekanismenya).

Evidence : Latihan Pemulihan• Pada studi : pengalaman visuomotor dapat

meningkatkan kompensasi vestibuler (tahap akhir).• Dengan latihan, kompensasi pada 7,3 hari sedangkan

tanpa latihan 13,7 hari (Igarashi).• Rehabilitasi vestibuler selama 6 minggu meningkatkan

stabilitas gaze & postural dibandingkan penggunaan vestibular supressan & general exercise (Horak).

• Rehabilitasi vestibuler menurunkan dizzines 85% dibandingkan rehabilitasi general 64% (Shepard)

• VR : ↑ keseimb statis & dinamis, ↓ sensitivitas gerakan, ↓ asimetri vestibuler ; general rehab ↑ keseimb statis (Shepard)

Evidence : Latihan Pemulihan

• St. Herdman : VR post reseksi neuroma akustik– VR vestibular adaptation lebih baik dibandingkan

kontrol (dimulai 5-6 hari post operasi)– VR hanya 50% gait disturbance.

• St. Szturm : Cawtborne Ex & Vestibular Adapt Ex– Vestibular Adaptation Exercise lebih baik.

• Seluruh studi VR lebih baik dibanding plasebo/lainnya (kelemahan : detail latihan, jumlah tidak perbaikan, faktor perancu specifik).

Tujuan Terapi

1. ↓ ketidakseimbangan dan oscilopsia.2. ↑ fungsi keseimbangan (saat berjalan).3. ↑ kemampuan pasien untuk melihat jelas pada saat

kepala bergerak.4. ↑ kondisi umum dan aktivitas.5. ↓ keterbataasan/kegiatan sosial.• Terapi dapat dilakukan sejak di RS hingga di

rumah. Komunikasi tujuan terapi pada pasien dan keluarga menentukan efektivitas terapi.

Pendekatan Terapi

Pendekatan Terapi

1. Latihan adaptasi2. Latihan substitusi3. Latihan Cawtborne Cooksey4. Latihan habituasi

1. Latihan adaptasi– Prinsip : terjadi perubahan jangka panjang respon terhadap

input.– Stimulus yang berulang dan bervariasi akan memicu modifikasi

kompensasi sistem vestibuler (gambar).– Latihan awal 1 – 2 menit, dinaikkan secara gradual hingga

gejala hilang.– Latihan kondisi gelap lebih berfungsi sebagai sugesti mental

untuk mencapai target.– Latihan dapat dilanjutkan selama penderita masih dapat fokus

pada target (tidak berlebihan).2. Substitusi

– Latihan dengan meningkatkan input visual dan somatosensory untuk meningkatkan stabilitas gaze dan postural.

– Sedangkan untuk memaksa optimalisasi fungsi vestibuler dengan berjalan di atas busa & mata tertutup.

2. Latihan cawthorne cooksey– Dapat digunakan untuk vertigo dan gangguan

keseimbangan karena melibatkan gerakan mata, kepala dan keseimbangan.

– Prinsip : Gerakan dilakukan dengan kecepatan & posisi yang bervariasi. Latihan dengan mata terbuka & tertutup untuk optimalisasi

vestibuler & somatosensorik. Latihan dalam berbagai situasi (lingkungan ramai). Dapat dilakukan secara berkelompok (ekonomis). Latihan dilakukan secara reguler, kurangi stressor/emosi.

3. Habituasi– Prinsip : paparan berulang akan menurunkan respons

patologis.– Pemulihan defisit vestibuler dapat dilakukan dengan

input sensorik & visual.

Prinsip rehabilitasi

• Keseimbangan tubuh diperankan oleh reflek vestibulo okuler dan vestibulo spinal.

• Latihan-latihan pada reflek tersebut akan memperbaiki sistem keseimbangan tubuh.

• Diperlukan rehabilitasi vestibuler yang dapat :1. Memicu reorganisasi neuron2. Berperanan terjadinya adaptasi dan kompensasi

saraf3. Adanya konfik sensorik yang ditimbulkan akan

menaikan kewaspadaan sistem susunan saraf

• Pada gangguan keseimbangan, rehabilitasi sangat penting sekali sehingga terjadi adaptasi fungsi otak

• Pengobatan rehabilitasi ini akan berpengaruh oleh:1. Subtitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik.2. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler, serebelum ,sistem

visual dan somatosensorik.• Menimbulkan habituasi, menyebabkan berkurangnya respon

terhadap stimulasi sensorik• Fokus rehabilitasi adalah memacu adaptasi vestibuler dan

kompensasi., sehingga1. rehabilitasi neuron, 2. menyokong adaptasi dan kompensasi pada sistem saraf, 3. konflik sensorik akan memacu kewasapadaan sistem saraf 4. memperbaiki interaksi/sistem motorik susunan saraf pusat

yang kurang baik

Latihan rehabilitasi vestibuler ada 3 yaitu :1. Berperanan pada reflek serviko okuler

– Gerakan kepala dengan mata difiksasi objek diam– Vertigo terinduksi pergerakan kepala dan leher– Bermanfaat pada reflek cervical-okuler

2. Memacu interaksi visual –vestibular – Gerakan kepala/leher dengan/ tidak mengikuti objek

bergerak– Latihan koordinasi melibatkan okuler dan koordinasi tangan

& mata– Berperanan pada kepekaan reflek vestibulo okular

3. Meningkatkan postur statis dan dinamis– Memanipulasi sistem visual , somatosensorik dan vestibular– Melibatkan rotasi badan, kepala dan latihan jalan– Berperanan pada reflek vestibulo spinal

• Gerakan kepala/leher dengan mata fiksasi ke objek yang tidak bergerak

• Gerakan kepala /leher yang bersama dengan mata ke objek yang tetap

A

B

Di tempat tidur

a) Gerakan mata mulai dengan perlahan , kemudian dipercepat tanpa disertai gerakan kepala/ leher

Melihat ke atas dan ke bawah

Melihat ke kiri dan ke kanan

Latihan konvergensi/ akomodasi

Ditegakkan dan ditundukkan

Diputar ke kiri dan ke kanan

Gerakan Kepala dan leher dengan mata fiksasi ke objek yang tidak bergerak. gerakan dimulai dengan perlahan kemudian dipercepat :

Untuk pasien yang sudah bisa duduk :

• Gerakkan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah , seperti sedang manggut , sebanyak 5 kali , lalu tunggu 10 detik atau lebih lama sampai vertigo menghilang . ulangi latihan tersebut sebanyak 3 kali.

• Menggerakan pingang ki kiri/ kanan 5 x ( berputar pada pinggang )

• Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan di lantai.

• Gerakan kepala menetap ke kiri/kanan atas selama 30 detik , kembali ke posisi biasa selama 30 detik , lalu menatap keatas sisi lain selama 30 detik dan seterusnya . ulangi latihan sebanyak 3 kali.

berdiri 1. duduk lalu berdiri dilakukan dengan mata

terbuka dan kemudian dengan mata tertutup

2. Melempar bola kecil dari tangan ke tangan, sambil diikuti dengan mata

3. Melempar bola kecil dari tangan ke tangan di bawah lutut

4. Latihan berganti-ganti duduk dan berdiri , kemudian berputar pada satu sumbu

Berjalan

1. Berjalan mengelilingi ruangan sambil mata terbuka dan mata tertutup

2. Melempar dan menangkap bola sambil berjalan

3. Berjalan menaiki dan menuruni tangga

4. Bermain dengan gerakan menunduk , meregang dan membidik dengan bantuan bola

Terapi BPPV : Epley (Canalolithiasis)• Pasien dalam posisi duduk diminta

untuk menengok 45o ke kiri, kemudian menjatuhkan dirinya dengan cepat sehingga kepalanya tergantung dari bantal bertahan selama 30 detik

• Kepala diputar ke kanan 90o & pertahankan selama 30 detik,

• Pasien memutarkan semua anggota badan ke kanan 90o 30 detik

• Pasien diminta bangun duduk ditepi tempat tidur

Terapi BPPV : Semont(cupulolithiasis)• Pasien diminta duduk ditepi

tempat tidur kemudian kepalanya menengok ke kiri 45 derajat

• Pasien diminta menjatuhkan diri kearah kanan dengan cepat pertahankan posisi selama 30 detik.

• Pasien diminta beralih ke seberangnya ke sebelah kiri selama 30 detik, lalu duduk kembali ke posisi semula.

Terapi BPPV : Brand daroff (Cupulolithiasis)• Pasien diminta duduk ditepi tempat

tidur.• Pasien diminta menjatuhkan

badannya kesisi kanan bertahan selama 30 detik. Dan jika sebelum 30 detik vertigonya sudah hilang pasien bisa kembali ke posisi semula, atau jika selama lebih dari 30 detik vertigonya belum hilang pasien tetap disuruh kembali ke posisi semula ,

• Pasien diminta istirahat selama 30 detik.

• Pasien diminta berbaring kearah kiri bertahan selama 30 detik, kemudian pasien kembali duduk ke posisi semula

Prognosis

• Sebagian besar studi menyebutkan bahwa lesi vestibuler unilateral terjadi pemulihan hingga normal.

• Beberapa studi menyebutkan :– UVH 10-30%, tidak ada perbaikan.– BVH 25%- 66 %, tidak ada perbaikan

Hal-hal yang mempengaruhi pemulihan

1. Usia (-) dan jenis kelamin (laki-laki <<)2. Komobid fisik (>> komorbid, << pemulihan)3. Psikiatri dan psikologi (depresi, anxietas)4. Strategi koping (identifikasi, confuse, denial, menerima)5. Defisit vestibuler sendiri6. Waktu dari onset (>> onset, >> delay)7. Membatasi gerakan (delay)rhng8. Jika rehabilitasi dihentikan, apakah pemulihan

berlanjut? Berhubungan dengan jalan, > fragile.

Therapy

• Secara umum sebagai berikut :1. Rehabilitasi awal recovery cepat, mambatasi

visuomotorik memperlambat recovery.2. Perubahan VOR pada periode akut (awal).3. Defisit vestibuler kronik dilakukan, bertahap.4. Latihan periode akut dapat memperburuk

kondisi namun tetap dilanjutkan.5. Pasien menolak terapi awal, tetap didukung.6. Peningkatan fungsi vestibuler dalam 6 minggu.

Terapi berdasar Problem & Tujuan

1. Pandangan kabur dan dizziness saat aktivitas memerlukan tracking visual dan stabilisasi gaze.

2. Terjadi eksaserbasi3. Instabilitas postural statis dan dinamis.4. Progress keseimbangan dan latihan jalan.5. Dekondisi Fisik.6. Kembali mengemudi.

Terapi berdasar problem & tujuan• Yang harus dilakukan adalah : 1. identifikasi masalah, 2. menentukan

diagnosis, 3. riwayat penyakit.• Pada penderita meniere & neuritis vestibuler lebih sulit dilakukan VR

karena fluktuasi gejala.– Pendekatan terapi : ↓ ketidakseimbangan persisten, modifikasi lingkungan

(aman), ↓ dekondisi.• Terapi berorientasi masalah : adaptasi, substitusi, habituasi dan

cawthorne-cookey, berhubungan dengan aktivitas fungsional serta prinsip pembelajaran dan kontrol motorik.

• Progressi terapi :– Meningkatkan dan mengubah kecepatan latihan.– Variasi posisi & aktivitas (gerak kepala saat duduk-berdiri- jalan).– Latihan dengan penurunan input visual & somatosensory (mata

terbuka/tertutup).– Variasi tugas dan situasi lingkungan (berjalan di mall).

1.Problem : pandangan kabur dan dizziness saat aktivitas memerlukan input visual & stabilisasi gaze.– Disebabkan karena penurunan VOR – Adaptasi dapat meningkatkan VOR dan stabilitas gaze.– Latihan :

• Fase akut : dilakukan dengan mat tertutup/terbuka, istirahat jika timbul gejala, dilanjutkan lagi.

• Hari 1 – 3 : fiksasi benda diam di depan mata, kapala bergerak ( 1 menit 2 menit).

• Minggu 1 -2 : fiksasi benda bergerak dan kepala bergerak.– Aktivitas : lempar tangkap bola, berjalan di pertokoan (input

warna)2.Problem : Terjadi eksaserbasi

– Jika terjadi eksaserbasi, diperlukan habituasi.– Jika gejala memberat, diawali latihan tidur/duduk 10 detik, 3-5 kali

(inisial).– Latihan : modifikasi gerakan kepala (horizontal-vertikal-diagonal).– Aktivitas : menempatkan piring di rak yang tinggi.

3. Problem : gangguan stabilitas postural statis & dinamis.- Gejala : tidak stabil saat gerakan kepala/perubahan

intensitas cahaya, naik tangga & ruang ramai (dinamis).- Latihan : jalan ke belakang/samping, jalan diatas busa

dengan mata tertutup/terbuka, jalan di koridor dengan gerakan kepala, jalan lurus, pivot, putar kanan-kiri & stop dengan cepat.

- Aktivitas : jalan di pertokoan/shopping.- Pemulihan 4 – 6 minggu.

4. Problem : Evaluasi latihan keseimbangan & jalan.- VR dimulai hari 1 – 2, 1 minggu mulai berdiri dengan

mata terbuka/tertutup. Tujuannya untuk ketahanan berdiri.

- Hindari latihan berlebihan & ketergantungan alat bantu.

5. Problem : dekondisi fisik- Disebabkan oleh latihan yang tidak aktif, maka

diperlukan latihan rutin.- Latihan : berjalan di tempat yang tidak rata.- Aktivitas : berjalan di mall (sepi – ramai), menyeberang

jalan.- Program : jalan 20 – 30 menit, jalan di mall, eskalator,

stationary bike, renang (pendampingan). 6. Problem : Mulai mengemudi kembali

- Jika tajam penglihatan baik dengan dinamic visual acuity test.

- Mulai dari jalan sepi, lokal, parkir dan hindari jalan dengan kecepatan tinggi (asuransi).

Kasus 1• Anamnesis

– Wanita, 56 tahun, 6 bulan sebelumnya vertigo berat dan muntah, berjalan dengan walker, tajam penglihatan 20/20 saat diam & 20/200 saat bergerak.

– Test kalori : paresis kanalis kanan (penurunan 63% bagian kanan).– Saat ini : kepala ringan & dizziness saat kepala bergerak, berjalan

dengan tongkat, aktivitas malam terbatas.• Komentar :

– Diagnosis UVH berdasarkan test kalori.– Vertigo disebabkan lesi a. Vestibularis superior (hipofungsi canalis

horizontal) & degenerasi utriculus/canalis posterior.– Tidak diketahui sebab tidak membaik dengan VR, kemungkinan

terlalu agresif.– Tongkat yang digunakan saat ini menggantikan walker.

Kasus 2

Ringkasan

• Defisit vestibuler unilateral tejadi recovery baik pada kasus 1.

• Tujuan : recovery tahap akhir mengembalikan seluruh aktivitas.

• Early exercise/intervention ↑recovery• Pembatasan gerakan dan input visual, penggunaan

obat vestibular supressant– ↓ onset recovery, membatasi level akhir recovey.

• Tujuan physical therapy :– Meningkatkan kompensasi vestibuler.