VENTILACION MECANICA

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

FACULTAD DE LA SALUD

FISIOTERAPIA

SISTEMA SISTEMA RESPIRATORIORESPIRATORIO

V.A conduccionV.A conduccion

Unidad de I.GUnidad de I.G

Irrigación SIrrigación S

E.hidroelectrolítico.

E.hidoelectrolitico

Circulación. Metabolismo

ETAPAS DE LA ETAPAS DE LA VENTILACIONVENTILACION

Ventilación pulmonar (respiración).Ventilación pulmonar (respiración).

Intercambio gaseoso.Intercambio gaseoso.

Transporte de gases.Transporte de gases.

Mecanismos que regulan la respiración.Mecanismos que regulan la respiración.

VENTILACION VENTILACION PULMONARPULMONAR

a.a. Inspiración.Inspiración.

b.b. EspiraciónEspiración..

c.c. Volúmenes y capacidadesVolúmenes y capacidades

Ventilación.Ventilación. Entrada y salida de Entrada y salida de

aire de los pulmones.aire de los pulmones.

Ventilación mecánica.Ventilación mecánica. Es el producto de la Es el producto de la

interacción entre un interacción entre un ventilador y un ventilador y un pacientepaciente

Volumen.Volumen. Flujo.Flujo. Presión.Presión. Tiempo.Tiempo.

O2CO2

O2CO2

DISTENSIBILIDADDISTENSIBILIDAD

La misma presión disminuye el volumenLa presión en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP = Vt Pi max - PEEP

Volúmenes y CapacidadesVolúmenes y Capacidades

Capacidad Pulmonar

Total(5800 ml)

Capacidad vital

(4600 ml)

Volumen residual(1200 ml

CapacidadInspiratoria

(3500 ml)

Capacidad Funcional Residual(2300 ml)

Volumen dereserva

inspiratoria(3000 ml)

Volumen Corriente

450-550 ml

Volumen de reserva espiratoria(1100 ml)

Volumen residual(1200 ml)

VCC > CRF

VCC > CRF

VCC=CRF

Relación entre VCC y CRFRelación entre VCC y CRF

INTERCAMBIO INTERCAMBIO GASEOSOGASEOSO

DifusiónDifusiónVentilación/Perfusión.Ventilación/Perfusión. Unidad normalUnidad normal: V = P: V = P

Unidad silenciosaUnidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.: No hay ventilación ni perfusión.

Unidad V/P altaUnidad V/P alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso : Hay más ventilación que perfusión. El caso

extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe

perfusión.perfusión. Unidad V/P bajaUnidad V/P baja: Hay más perfusión que ventilación. Por : Hay más perfusión que ventilación. Por ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. La ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. La situación límite se produce cuando sí hay perfusión pero no situación límite se produce cuando sí hay perfusión pero no existe ventilación.existe ventilación.

Unidades VentilatoriasUnidades Ventilatorias

NORMAL ALTO

ESPACIOMUERTO

V/Q

V/QCORTO CIRCUITO

BAJO

SILENCIOSA

TRANSPORTE DE GASESTRANSPORTE DE GASESOxígenoOxígenoSe transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la plasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. En patologías donde existe un cantidad de Hb que tengamos. En patologías donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un déficit del transporte de Odéficit del transporte de O2 2 y se puede producir una hipoxia y se puede producir una hipoxia celular severa.celular severa.

Dióxido de CarbonoDióxido de CarbonoSe transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a Se transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.

Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presión permiten la difusión de Opresión permiten la difusión de O2 2 y COy CO2 2 entre los capilares entre los capilares y las células.y las células.

REGULACION REGULACION RESPIPATORIARESPIPATORIA

Control cortical: Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el COanestesia), el CO2 2 es el estímulo primario de la respiración.es el estímulo primario de la respiración.

Control químico: Control químico: La excitación o depresión de los La excitación o depresión de los quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la ventilación.ventilación.

Control reflejo: Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibición o aumento de la inspiración etc.pulmonar, inhibición o aumento de la inspiración etc.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN DE VMDE VM

La VM es un procedimiento de La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmenteayuda temporalmente a la función a la función ventilatoria de los músculos ventilatoria de los músculos inspiratorios.inspiratorios.

No es una terapia, es una No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal queexterna y temporal que ventila al ventila al paciente mientras se corrige el paciente mientras se corrige el problema que provocó su problema que provocó su instauración.instauración.

OBJETIVO DE LA VMOBJETIVO DE LA VM

Sustituir o ayudar Sustituir o ayudar temporalmente a la temporalmente a la función respiratoriafunción respiratoria

Objetivos Objetivos fisiológicos fisiológicos de la VMde la VM

Mantener, normalizar o manipular el Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseosointercambio gaseoso

Proporcionar VProporcionar VAA adecuada o al nivel adecuada o al nivel elegidoelegido

Mejorar la oxigenación arterialMejorar la oxigenación arterial Incrementar el volumen pulmonarIncrementar el volumen pulmonar Abrir y distender vía aérea y alveolosAbrir y distender vía aérea y alveolos Aumentar la CRFAumentar la CRF Reducir el trabajo respiratorioReducir el trabajo respiratorio

Objetivos Objetivos clínicosclínicos de la VM de la VM

Mejorar la hipoxemiaMejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoriaCorregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfortAliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasiasPrevenir o quitar atelectasias Revertir la fatiga de los músculos Revertir la fatiga de los músculos

respiratoriosrespiratorios Permitir la sedación y el bloqueo n-mPermitir la sedación y el bloqueo n-m Disminuir el VODisminuir el VO22 sistémico y miocárdico sistémico y miocárdico Reducir la PICReducir la PIC Estabilizar la pared torácicaEstabilizar la pared torácica

Conservar la ventilación Conservar la ventilación alveolar para cubrir las alveolar para cubrir las necesidades metabólicas del necesidades metabólicas del enfermoenfermo

Evitar el deterioro mecánico de Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al aportar el los pulmones al aportar el volumen necesario para volumen necesario para mantener sus características mantener sus características elásticaselásticas

CLASIFICACIONCLASIFICACION

INVASIVAINVASIVA

NO INVASIVANO INVASIVA

INDICACIÓN DE VMINDICACIÓN DE VM

La indicación de intubar o ventilar a un paciente es La indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo.tienen carácter orientativo.

Se valoran principalmente los siguientes criterios:Se valoran principalmente los siguientes criterios:

Estado mental: Estado mental: agitación, confusión, inquietudagitación, confusión, inquietud.. Excesivo trabajo respiratorio: Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso Taquipnea, tiraje, uso

de músculos accesorios, signos faciales.de músculos accesorios, signos faciales. Fatiga de músculos inspiratorios: Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía asincronía

toracoabdominal, paradoja abdominal.toracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: Agotamiento general de paciente: imposibilidad de imposibilidad de

descanso o sueño.descanso o sueño.

Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con

aporte de O2

Acidosis: pH < 7.25.

Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.

Capacidad vital baja.

Fuerza inspiratoria disminuida.

INDICACIÓN DE VM.1INDICACIÓN DE VM.1 ApneaApnea Hipoxemia grave a pesar de Hipoxemia grave a pesar de

oxigenoterapia adecuada oxigenoterapia adecuada HipercapniaHipercapnia Trabajo respiratorio (> 35 rpm)Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza

inspiratoria < 25 cm de Hinspiratoria < 25 cm de H22OO

Fatiga m respiratorios; agotamiento Fatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de concienciaDeterioro de nivel de conciencia

INDICACIÓN DE VM.2INDICACIÓN DE VM.2

Ventilación:Ventilación: Disfunción de músculos respiratoriosDisfunción de músculos respiratorios Fatiga de músculos respiratoriosFatiga de músculos respiratorios Alteraciones de la pared torácicaAlteraciones de la pared torácica Enfermedad neuromuscularEnfermedad neuromuscular Disminución del impulso ventilatorioDisminución del impulso ventilatorio Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucciónAumento de R de la vía aéra y/o obstrucción

Oxigenación:Oxigenación: Hipoxia refractariaHipoxia refractaria Precisión de PEEPPrecisión de PEEP Trabajo respiratorio excesivoTrabajo respiratorio excesivo

INDICACIÓN DE VM. OtrasINDICACIÓN DE VM. Otras

Para permitir sedación y bloqueo Para permitir sedación y bloqueo neuromuscularneuromuscular

Para disminuir el consumo de oxígeno Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdicomiocárdico

Para reducir la PICPara reducir la PIC Para prevenir atelectasiasPara prevenir atelectasias

VENTILADOR MECANICOVENTILADOR MECANICO

Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad paralos pulmones. No tiene capacidad para

difundir los gases, por lo que no se le debe difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador.denominar respirador sino ventilador.

Son generadores de presión positiva intermitente Son generadores de presión positiva intermitente que crean un gradiente de presión entreque crean un gradiente de presión entre

la vía aérea y el alveólo, originando así el la vía aérea y el alveólo, originando así el desplazamiento de un volumen de gasdesplazamiento de un volumen de gas..

Principios físicos de la VMPrincipios físicos de la VM

Un respirador es un generador de presión Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. ciclo respiratorio.

A esta fuerza se le opone otra que A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol depende de la resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de la resistencia traqueobronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonarelástica del parénquima pulmonar

PPTT = P = Pelásticas elásticas (Vc/C) + P(Vc/C) + Presistencias resistencias (F x R)(F x R)

PARAMETROS DE VMPARAMETROS DE VM

Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea. Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg. Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo

en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.

Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de

elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.

Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E): El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O.

FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.

PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica,neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.

PAUSA INSPIRATORIA: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.

Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce. Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada). Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones: Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas. Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP. AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador.

FASES DE EL VMFASES DE EL VM

1.Insuflación.1.Insuflación.El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llamagradiente de presión. La presión máxima se llama

presión de insuflación o presión pico presión de insuflación o presión pico (Ppico).(Ppico).

2.Meseta.2.Meseta.El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presiónpresión

meseta o presión pausameseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar , y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o máxima y depende de la distensibilidad o compliance compliance pulmonar (La pulmonar (La compliance compliance es una resistencia elástica que viene dada por la oposición es una resistencia elástica que viene dada por la oposición a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja torácica).torácica).

3. Deflación.

El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Se clasifican en función del mecanismo de Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (ciclado (ciclado: ciclado: sistema por el que cesa la sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase inspiratoria inspiración y se inicia la fase inspiratoria pasiva):pasiva):

Ciclados por presiónCiclados por presión Ciclados por volumenCiclados por volumen Ciclados por tiempo Ciclados por tiempo Ciclados por flujoCiclados por flujo

MODALIDADES DE VMMODALIDADES DE VMLo primero que hay que tener en cuenta es si existe Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.modalidad más apropiada.

VM Controlada VM Controlada Soporte ventilatorio TotalSoporte ventilatorio Total VM Asistida-controladaVM Asistida-controlada VM con relación I:E invertidaVM con relación I:E invertida VM diferencial o pulmonar indep.VM diferencial o pulmonar indep.ModosModos V mandatoria intermitenteV mandatoria intermitente P de soporteP de soporte P (+) contínua en vía aéreaP (+) contínua en vía aérea

ConvencionalesConvencionales Volumen control.Volumen control. Presión control.Presión control. Asistida /controladaAsistida /controlada CMV (Ventilación CMV (Ventilación

mecánica controlada).mecánica controlada). SIMV.(Ventilación SIMV.(Ventilación

mandatoria intermitente mandatoria intermitente sincronizada)sincronizada)

CPAP.(Presión positiva CPAP.(Presión positiva continua).continua).

Modalidades Modalidades VentilatoriasVentilatorias

No convencionalesNo convencionales Ventilación de alta Ventilación de alta

frecuencia.frecuencia. Ventilación con soporte Ventilación con soporte

de presión.(PS).de presión.(PS). Ventilación con liberación Ventilación con liberación

de presión.(APRV).de presión.(APRV). Ventilación mandatoria Ventilación mandatoria

minuto.(MMV).minuto.(MMV). Ventilación pulmonar Ventilación pulmonar

independiente.(ILV).independiente.(ILV). VAPS.VAPS.

Esquema general de un respirador.

AIRE

O2

C

P

VE

G

H

S

CI

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=separador; CE=circuito espiratorio;

H=humidificador; P=manómetro de presión;

VE=sensor flujo (medición volumen espirado);

C=sistema de control

A PARTIR DE AQUÍ NO A PARTIR DE AQUÍ NO LO E ORGANIZADO LO E ORGANIZADO

ESTOY ESPERANDO QUE ESTOY ESPERANDO QUE USTEDES ME MANDEN USTEDES ME MANDEN

LA INFORMACIONLA INFORMACION

MODOS VENTILATORIOSMODOS VENTILATORIOS

Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tiene un generador de sustituir, total o que tiene un generador de sustituir, total o parcialmente, la función respiratoria de un paciente.parcialmente, la función respiratoria de un paciente.

Si bien hoy día dicha sustitución ventilatoria se canaliza Si bien hoy día dicha sustitución ventilatoria se canaliza a través de la creación de un gradiente de presión a través de la creación de un gradiente de presión transtorácico, son los diferentes matices en cuanto a la transtorácico, son los diferentes matices en cuanto a la forma de ciclado y las posibilidades de participación forma de ciclado y las posibilidades de participación activa del paciente en su propia ventilación, lo que va a activa del paciente en su propia ventilación, lo que va a diferenciar los diferentes modos ventilatorios, diferenciar los diferentes modos ventilatorios, acercándose con ello a una ventilación lo más fisiológica acercándose con ello a una ventilación lo más fisiológica posible en cuanto la capacidad de respuesta del posible en cuanto la capacidad de respuesta del paciente lo permitan. paciente lo permitan.

Hoy se utilizan numerosos términos para definir las Hoy se utilizan numerosos términos para definir las

distintas modalidades de la ventilación mecánica, distintas modalidades de la ventilación mecánica, llegándose a veces a situaciones complejas que llegándose a veces a situaciones complejas que intentan diferenciar técnicas similares, o que utilizan intentan diferenciar técnicas similares, o que utilizan siglas distintas para una misma técnica.siglas distintas para una misma técnica.

CMV CMV Ventilación Mecánica Ventilación Mecánica ControladaControlada

Consiste en que el Consiste en que el ventilador, dependiendo de ventilador, dependiendo de los parámetros programados, los parámetros programados, va a liberar una serie de va a liberar una serie de ventilaciones mecánicas a ventilaciones mecánicas a presión positiva continua, en presión positiva continua, en unos intervalos de tiempos unos intervalos de tiempos también programados e también programados e insuflando un volumen de insuflando un volumen de aire predeterminado, Todas aire predeterminado, Todas las respiraciones son las respiraciones son controladas por el respirador.controladas por el respirador.

En el modo controlado, todo En el modo controlado, todo el patrón ventilatorio es el patrón ventilatorio es determinado por el clínico. determinado por el clínico.

No acepta el estímulo inicial No acepta el estímulo inicial del paciente.del paciente.

Curva representativa del modo CONTROLADO. El ciclo se repite de forma constante según la pauta preajustada.

CMVCMV

Ventajas:Ventajas: RelajaciónRelajación Músculos respiratorios en reposoMúsculos respiratorios en reposo

Desventajas:Desventajas: No interacción paciente-ventiladorNo interacción paciente-ventilador Requiere sedación/bloqueo neuromuscularRequiere sedación/bloqueo neuromuscular Potenciales efectos hemodinámicos Potenciales efectos hemodinámicos

adversosadversos

ASISTIDO - A M VASISTIDO - A M V

La ventilación asistida (AMV), es aquella La ventilación asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de en la que el paciente es el encargado de iniciar la inspiración, y por ello la FR. iniciar la inspiración, y por ello la FR. queda establecida por el propio paciente queda establecida por el propio paciente de forma tal que al realizar éste un de forma tal que al realizar éste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador esfuerzo inspiratorio, el ventilador captará la caída de presión en el circuito captará la caída de presión en el circuito que este esfuerzo origina, y en el que este esfuerzo origina, y en el momento en que supera el nivel trigger momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la previamente ajustado, se inicia la insuflación inspiratoria, con un volumen insuflación inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea de gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del Vol./min. (Vm) o mediante el mando del Vol./min. (Vm) o ya sea mediante el mando del vol. ya sea mediante el mando del vol. corriente (Vc).corriente (Vc).

En caso extremo, en este modo En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesará de ventilatorio, el respirador cesará de suministrar aire al paciente si no detecta suministrar aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el disparo del trigger, o lo que es origine el disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de sensibilidad que de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este hemos marcado. Para superar este problema se creó el modo problema se creó el modo ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV ).ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV ).

1 En el modo AMV, el ciclo respiratorio lo marca el paciente, siendo el ventilador el encargado de suministrar el volumen programado.

ASISTIDO/CONTROLADOASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV ) ( A/CMV )

En esta modalidad se combina el modelo En esta modalidad se combina el modelo

asistido y el modelo controlado, donde asistido y el modelo controlado, donde

podemos programarle al ventilador una podemos programarle al ventilador una

frecuencia respiratoria controlada y fija, frecuencia respiratoria controlada y fija,

que se pondrá en funcionamiento cuando que se pondrá en funcionamiento cuando

el paciente deje de realizar esfuerzos el paciente deje de realizar esfuerzos

inspiratorios capaces de superar la inspiratorios capaces de superar la

sensibilidad pautada para que se produzca sensibilidad pautada para que se produzca

el disparo de la embolada inspiratoria. Así el disparo de la embolada inspiratoria. Así

pues mientras que el paciente por su pues mientras que el paciente por su

propio impulso sea capaz de realizar un propio impulso sea capaz de realizar un

número de respiraciones igual o superior a número de respiraciones igual o superior a

la frecuencia respiratoria pautada, el la frecuencia respiratoria pautada, el

ventilador no le proporcionará ninguna ventilador no le proporcionará ninguna

respiración mecánica controlada, pero en respiración mecánica controlada, pero en

el momento en que descienda por debajo el momento en que descienda por debajo

de dicha frecuencia el número de de dicha frecuencia el número de

respiraciones/minuto que el paciente sea respiraciones/minuto que el paciente sea

capaz de lograr, automáticamente se capaz de lograr, automáticamente se

pondrá en marcha el modo controladopondrá en marcha el modo controlado

C: El ventilador al no detectar ningún esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo CONTROLADO.A: El ventilador al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo ASISTIDO.

Ventajas/desventajas - A/C

Ventilación Minuto mínima asegurada.

Volumen o Presión garantizada con cada respiración.

Posibilidad de sincronización con la respiración del paciente

El paciente puede mandar su frecuencia

Alcalosis respiratoria (si la frecuencia espontánea es alta)

Paw altas y complicaciones asociadas.

Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son programadas correctamente.

Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin sedación.

Puede causar o empeorar el auto PEEP

Posible atrofia muscular respiratoria

VENTILACIÓN MANDATORIA VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE INTERMITENTE

( I M V / S I M V )( I M V / S I M V )

El objetivo de la Ventilación El objetivo de la Ventilación Mandatoria Intermitente es facilitar Mandatoria Intermitente es facilitar el destete del paciente, y para ello le el destete del paciente, y para ello le va a permitir realizar respiraciones va a permitir realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las espontáneas intercaladas entre las respiraciones mandadas por el respiraciones mandadas por el respirador.respirador.

En el respirador se ajustarán un En el respirador se ajustarán un determinado número de respiraciones determinado número de respiraciones mandatorias (mandadas por el mandatorias (mandadas por el respirador con independencia de la respirador con independencia de la voluntad del paciente), las cuales voluntad del paciente), las cuales aplicarán un determinado volumen aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado, pero corriente previamente ajustado, pero con independencia de ello y durante con independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las el periodo de tiempo entre las ventilaciones mandatorias, el ventilaciones mandatorias, el paciente tendrá la posibilidad de paciente tendrá la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen cuales van a proporcionar un volumen de aire que estará en función del de aire que estará en función del gradiente de presión que éste sea gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.inspiratorio.

Ilustr. Modo I M V

A: Se observa la asincronía entre las resp. espontáneas y la embolada mandatoria. Puede ocurrir que sin dar tiempo a terminar la fase espiratoria espontánea, se inicie una nueva fase mandatoria

SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA

La La IMVIMV presentó problemas de incoordinación presentó problemas de incoordinación

entre el momento en que se iniciaba la respiración entre el momento en que se iniciaba la respiración

mandatoria y las respiraciones espontáneas, de mandatoria y las respiraciones espontáneas, de

forma tal que si el paciente realizaba una forma tal que si el paciente realizaba una

respiración espontánea, y antes de acabar su respiración espontánea, y antes de acabar su

tiempo espiratorio se iniciaba una respiración tiempo espiratorio se iniciaba una respiración

mandatoria, provocaba un aumento considerable mandatoria, provocaba un aumento considerable

de volumen corriente y consecuentemente un de volumen corriente y consecuentemente un

aumento peligroso de presiones en vías aéreas, aumento peligroso de presiones en vías aéreas,

todo lo cual provocaba la desadaptación del todo lo cual provocaba la desadaptación del

paciente a este modo. paciente a este modo.

Por ello nace la Por ello nace la SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA

INTERMITENTE SINCRONIZADAINTERMITENTE SINCRONIZADA, cuya característica , cuya característica

consiste en que la máquina se acopla al paciente consiste en que la máquina se acopla al paciente

de forma tal que no inicia la siguiente ventilación de forma tal que no inicia la siguiente ventilación

mandatoria hasta que el paciente no termina su mandatoria hasta que el paciente no termina su

ciclo respiratorio espontáneo, no existe la des-ciclo respiratorio espontáneo, no existe la des-

sincronización paciente-respirador. Si el paciente sincronización paciente-respirador. Si el paciente

no realiza esfuerzo espontáneo, pasado cierto no realiza esfuerzo espontáneo, pasado cierto

tiempo se inicia una respiración mandatoria. tiempo se inicia una respiración mandatoria.

Ventajas/desventajas - SIMV

Cantidad variable de trabajo respiratorio del paciente.

Puede ser usado para destete

Puede reducir la alcalosis asociada con A/C

Previene la atrofia muscular respiratoria

Paw bajas

Excesivo trabajo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son programados correctamente.

Hipercapnia, fatiga y taquipnea si la frecuencia programada es muy baja.

Incremento de trabajo respiratorio por las respiraciones espontáneas que no tienen soporte de presión

VENTILACIÓN MANDATORIA VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO - M M VMINUTO - M M V

Es un sistema de ventilación mandatoria, que al igual Es un sistema de ventilación mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, el paciente puede realizar que sucede en la SIMV, el paciente puede realizar respiraciones de forma espontánea, tomando el respiraciones de forma espontánea, tomando el volumen de gas que sea capaz mediante su esfuerzo volumen de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y periódicamente de forma mandatoria, inspiratorio, y periódicamente de forma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto con un volumen corriente respiraciones/minuto con un volumen corriente preajustado.preajustado.

Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regularidad, sino únicamente no se aplican con regularidad, sino únicamente cuando existe la amenaza de una ventilación cuando existe la amenaza de una ventilación insuficiente. Cuando falta por completo la respiración insuficiente. Cuando falta por completo la respiración espontánea, las emboladas mandatorias son aplicadas espontánea, las emboladas mandatorias son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.con una frecuencia IMV preajustada.

Los modernos ventiladores, realizan continuamente un Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la respiración espontánea y la balance entre la respiración espontánea y la ventilación minina ajustada, y tan pronto como el ventilación minina ajustada, y tan pronto como el balance es negativo, se aplica una embolada balance es negativo, se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.preajustado.

CPAP( Continuos Positive CPAP( Continuos Positive Airway Pressure)  Airway Pressure)  

Esta modalidad proporciona una presión positiva Esta modalidad proporciona una presión positiva continua basal en la vía aérea y permite que el continua basal en la vía aérea y permite que el paciente respire de manera espontánea sobre este paciente respire de manera espontánea sobre este nivel de presión. nivel de presión.

Se utiliza para mejorar el reclutamiento de alvéolos y Se utiliza para mejorar el reclutamiento de alvéolos y mantener sin que se colapsen de forma que mantener sin que se colapsen de forma que permanezcan expandidos y participen en el permanezcan expandidos y participen en el intercambio gaseoso, incrementando así la CRF. Es intercambio gaseoso, incrementando así la CRF. Es un excelente modo para ir desconectando al un excelente modo para ir desconectando al pacientes del ventilador o también conocido como pacientes del ventilador o también conocido como el “destete”. Este modo requiere que el paciente el “destete”. Este modo requiere que el paciente ventile de manera espontánea. ventile de manera espontánea.

Ventajas/desventajas - CPAP

La principal ventaja es que reduce las atelectasias.

Mantiene y promueve el funcionamiento de los músculos respiratorios.

Puede usarse en destete

La aplicación de presión positiva puede causar disminución del gasto cardiaco, incrementar la presión intracraneal, y barotrauma pulmonar.

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA ASISTIDA - A S B -ASISTIDA - A S B -

Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la facultad de realizar su función concede al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante una presión positiva asistencia a la misma mediante una presión positiva de soporte en el caso que así lo programemos. de soporte en el caso que así lo programemos.

El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea y no existiendo control sobre la respiración espontánea y no existiendo ninguna limitación de volumen o de tiempo. Por ninguna limitación de volumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisará mediante la alarma supuesto el ventilador nos avisará mediante la alarma de volumen cuando exista una caída del mismo como de volumen cuando exista una caída del mismo como consecuencia de una apnea o bradipnea importante consecuencia de una apnea o bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso que pueda presentar el paciente, en este caso tendremos que cambiar a otro modo ventilatorio más tendremos que cambiar a otro modo ventilatorio más acorde con el estado actual del paciente. acorde con el estado actual del paciente.

Otras modalidadesOtras modalidades

Hay dos variables adicionales que pueden ser programadas en el Hay dos variables adicionales que pueden ser programadas en el Ventilador sin llegar a ser un modo en si, aunque algunas autores si lo Ventilador sin llegar a ser un modo en si, aunque algunas autores si lo consideran como tal.consideran como tal.

PEEPPEEP ( Positive End Exhalation Pressure) :( Positive End Exhalation Pressure) :  la presión positiva la final de   la presión positiva la final de la expiración permite q un cierto nivel de presión  permanezcan en los la expiración permite q un cierto nivel de presión  permanezcan en los alvéolos entre el final de una respiración y el comienzo de la siguiente alvéolos entre el final de una respiración y el comienzo de la siguiente con la finalidad de mantenerlos abiertos evitando el colapso .Su con la finalidad de mantenerlos abiertos evitando el colapso .Su objetivo es mantener un nivel de reclutamiento alveolar entre los ciclos objetivo es mantener un nivel de reclutamiento alveolar entre los ciclos respiratorio.respiratorio.

PS PS ( Pressure Sopport ) :  ( Pressure Sopport ) :   la presión de soporte es una modalidad la presión de soporte es una modalidad espontánea en la que un alto flujo presuriza la vía aérea hasta un nivel espontánea en la que un alto flujo presuriza la vía aérea hasta un nivel de presión determinado el cual se hace efectivo al inicio de la de presión determinado el cual se hace efectivo al inicio de la inspiración del paciente. Su finalidad es “hacerle creer” la enfermo que inspiración del paciente. Su finalidad es “hacerle creer” la enfermo que no presenta resistencia en la vía aérea. El Vm censa el esfuerzo no presenta resistencia en la vía aérea. El Vm censa el esfuerzo inspiratorio a presión y mantiene una presión constante hasta el fin de inspiratorio a presión y mantiene una presión constante hasta el fin de la inspiración que luego es liberada para permitir espiración. Esta la inspiración que luego es liberada para permitir espiración. Esta maniobra disminuye el trabajo inspiratorio del paciente. Es muy maniobra disminuye el trabajo inspiratorio del paciente. Es muy utilizado durante el destete del paciente o en pacientes en los cuales utilizado durante el destete del paciente o en pacientes en los cuales solo son capaces de realizar un pequeño trabajo para iniciar la solo son capaces de realizar un pequeño trabajo para iniciar la inspiración pero no para mantenerla. Lo mas importante de considerar inspiración pero no para mantenerla. Lo mas importante de considerar es que si es programado solo debe ser aplicado en pacientes en  los es que si es programado solo debe ser aplicado en pacientes en  los cuales exista una actividad ventilatoria espontánea, si se aplica cuales exista una actividad ventilatoria espontánea, si se aplica conjuntamente con otro modo ventilatorio no existe este problema.conjuntamente con otro modo ventilatorio no existe este problema.

•Puritan Beneth PR2 - MA1 - MA2 7200 - 740 - 760

•Siemens•Bird•Bear

•Newport E100 - E150 - E200

•Infrasonic•IC 5•Veolar Amadeus - Galileo

RESPIRADORESMarcas

VENTILADORES VENTILADORES MECANICOSMECANICOS

BIRDDECADA 50 - 60

PURITAN BENNETT Década 50 - 60

PR2

PURITAN BENNETT MA - 2

Bennett 760

Puritan Bennett - 7200

BEARDECADA 90 - 00

COMPASS ENMICOMPASS ENMI

Drager Evita 2 Dura

Amadeus

Preparación del material Preparación del material para LA IETpara LA IET

• Laringoscopio Con PilasLaringoscopio Con Pilas• Pinzas De MagillPinzas De Magill• GuíasGuías• Tubos Endotraqueales De Tamaño AdecuadoTubos Endotraqueales De Tamaño Adecuado• Guantes, Guantes, • Lubricante Estéril HidrosolubleLubricante Estéril Hidrosoluble• Jeringa De 10 Ml.Jeringa De 10 Ml.• Sondas De Aspiración De Tamaño AdecuadoSondas De Aspiración De Tamaño Adecuado• Medicación Sedante Y RelajanteMedicación Sedante Y Relajante• Sistema De OxígenoSistema De Oxígeno• Sistema De Fijación Sistema De Fijación • Ambú-mascarilla-reservorio). Ambú-mascarilla-reservorio).

LARINGOSCOPIOLARINGOSCOPIO

TUBOS ENDOTRAQUEALTUBOS ENDOTRAQUEALLos Tubos Endotraqueales (TET) son vías aéreas artificiales que se utilizan para mantener permeable la vía aérea superior, impidiendo que la lengua la obstruya para proporcionar al paciente una adecuada ventilación y oxigenación y para controlar la secreciones

Se dividen en dos partes:

Adaptador de 15mm  que facilita la conexión al respirador, bolsa de resucitación o al tubo en T,  y el tubo propiamente dicho.

En el tubo pueden existir  otros dos elementos como son el balón de inflado del neumo  y la válvula antiretorno de inflado.

El tubo  tiene la punta atraumática, a lo largo de todo el tubo hay una línea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posición del tubo en la traquea es la deseada.

Los tubos los podemos diferenciar  de varias maneras:

Tamaños (según el diámetro interno del tubo)

Este va a depender de la edad del paciente, en el mercado hay tamaños desde 2mm para neonatos hasta el 7.5 – 8 mm para adolescentes, siendo iguales que los de adulto.

Hay varios métodos para elegir el tamaño Hay varios métodos para elegir el tamaño adecuado, adecuado,

pero el más fácil es: pero el más fácil es:

Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm 2.5, 3 mm

Recién nacidos a término y lactantes Recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm menores de 6 meses: 3.5 mm

Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm Mayores de 1 año se usa la fórmula:Mayores de 1 año se usa la fórmula: ∞   ∞  TET = 4 + (edad en años /4 ) TET = 4 + (edad en años /4 )

Material del que están hechosMaterial del que están hechos

PVC transparente PVC transparente Silicona Silicona

Ambú-mascarilla Ambú-mascarilla de tamaño de tamaño adecuado-adecuado-reservorio reservorio

pinzas de Magill pinzas de Magill

Sondas de Sondas de aspiración de aspiración de diferentes tamañosdiferentes tamaños

Tubo corrugado Tubo corrugado o manguera de o manguera de I.EI.E

Filtro Filtro humidificador o humidificador o nariz de camellonariz de camello

Tubo en y Tubo en y

Preparar el Ventilador

•Fuente eléctrica : 220 V 60 Hz•Cable de tierra•Fuente de 02 : 50 Psi•Fuente aire : 50 Psi•Tubuladuras apropiadas•Filtros•Ensamblado según manual•Comprueba si hay fugas•Mide la compliance de los circuitos

PASOS ANTES DE USAR EL PASOS ANTES DE USAR EL VENTILADOR VENTILADOR

ALARMAS

Comprobar lámparas Límite Máximo de presión Presión Inspiratoria Min. Volumen Corriente Min. Volumen Minuto Min. Presión Mínima PEEP/CPAP I : E Presión Min. Fuente 02 Presión Min. Fuente aire Apnea Fuga Válvula espiratoria Batería baja

GUÍA PARA EL INICIO DE VMGUÍA PARA EL INICIO DE VM

Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y no alta Ppico)no alta Ppico)

FiOFiO22 inicial de 1. Después SpO inicial de 1. Después SpO22 92-94 % 92-94 % VVTT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg) de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg) Elegir f y vol min en función de situación clínica. Elegir f y vol min en función de situación clínica.

Objetivo: pH vs. COObjetivo: pH vs. CO22

PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiOPEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO22. No . No > 15 cm H> 15 cm H22OO

Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)

Considerar la analgesia, sedación, relajación, Considerar la analgesia, sedación, relajación, posturapostura

GUÍA PARA EL USO DE PEEPGUÍA PARA EL USO DE PEEP Inicio:Inicio:

5 cm H5 cm H22O, incrementos de 3-5O, incrementos de 3-5 El efecto de reclutamiento -óptimo- El efecto de reclutamiento -óptimo-

puede tardar horas en aparecerpuede tardar horas en aparecer Monitorizar TA, FC, PaOMonitorizar TA, FC, PaO22-SaO-SaO22

Efectos adversos:Efectos adversos: VolotraumaVolotrauma Hipotensión y caída del gasto cardiacoHipotensión y caída del gasto cardiaco Aumento de la PaCOAumento de la PaCO22

Peor oxigenaciónPeor oxigenación

MONITORIZACIÓN DE LA VMMONITORIZACIÓN DE LA VM

1.1. Presión InspiratoriaPresión Inspiratoria

2.2. Razón tiempos I:ERazón tiempos I:E

3.3. FiOFiO22

4.4. Ventilación minutoVentilación minuto

Presión InspiratoriaPresión Inspiratoria

Efectos adversos: GC y volotraumaEfectos adversos: GC y volotrauma Alta Pi se correlaciona con alta P Alta Pi se correlaciona con alta P

Plateau (distensión alveolar). Ideal < Plateau (distensión alveolar). Ideal < 35 cm H2O35 cm H2O

Disminución:Disminución: Menos PEEP (oxigenación)Menos PEEP (oxigenación) Menos VMenos VTT (VA e hipercapnia (VA e hipercapnia

“permisiva”)“permisiva”) Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

Razón I:E (ciclo)Razón I:E (ciclo)

Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...Normal 1:2. EPOC: 1:3 ... AC o SIMV: determinado x VAC o SIMV: determinado x VTT y flujo y flujo Si E es corta o I excesivamente larga, Si E es corta o I excesivamente larga,

atrapamiento (& sobreimposición de atrapamiento (& sobreimposición de ciclos). PEEP oculta ciclos). PEEP oculta

Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reducción de Vo reducción de VTT (hipoventilación) (hipoventilación)

Si E larga: Baja f e hipoventilación Si E larga: Baja f e hipoventilación

T

FiOFiO22

FiOFiO22 ideal < 50 % (0,5) ideal < 50 % (0,5)

ToxicidadToxicidad MicroatelectasiasMicroatelectasias

Los determinantes primarios de la oxigenación durante VM son la FiO2 y la Presión Media en la vía aérea. Esta está definida por las Presiones Pico y Plateau

y por el tiempo inspiratorio.

El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de

flujo, interaccionan para producir la Presión Media en la Vía aérea

Ventilación por minutoVentilación por minuto

El primer determinante de la El primer determinante de la eliminación de COeliminación de CO22 (en VM) es la (en VM) es la ventilación alveolar x minuto: ventilación alveolar x minuto:

VE (VE (ALVALV)= (V)= (VTT-V-VDD) x f) x f

VVDD fisiológico = zonas relativamente bien ventiladas fisiológico = zonas relativamente bien ventiladas

pero hipoperfundidas. El efecto fiológico de un alto Vpero hipoperfundidas. El efecto fiológico de un alto VD D es es la hipercarbia.la hipercarbia.

Se produce por procesos patológicos pulmonares, de la Se produce por procesos patológicos pulmonares, de la

vía aérea, bajo volumen intravascularvía aérea, bajo volumen intravascular o bajo GCo bajo GC

SITUACIONES CLÍNICAS SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALESESPECIALES

1.1. LAP/SDRALAP/SDRA

2.2. Enfermedad obstructiva de la vía Enfermedad obstructiva de la vía aéreaaérea

3.3. Enfermedad pulmonar asimétricaEnfermedad pulmonar asimétrica

4.4. ICC e isquemia miocárdicaICC e isquemia miocárdica

5.5. Enfermedad neuromuscularEnfermedad neuromuscular

LAP/SDRA: IRA hipoxémicaLAP/SDRA: IRA hipoxémica

Pulmones menos distensibles:Pulmones menos distensibles:

Alta presión picoAlta presión pico Alta presión plateauAlta presión plateau Baja distensibilidadBaja distensibilidad Altas resistencias en vía aéreaAltas resistencias en vía aérea

Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA

Mantener SaOMantener SaO22 90 90 VM evitando el volotrauma (Ppico vía VM evitando el volotrauma (Ppico vía

aérea < 45 cm de Haérea < 45 cm de H22O)O)

VM permisiva (COVM permisiva (CO22 libre)(Vt 5-8 ml/kg) libre)(Vt 5-8 ml/kg)

PEEP de 5 a 15 cm HPEEP de 5 a 15 cm H22O (en relación a O (en relación a FiOFiO22))

Rel inversa I:E ¿?Rel inversa I:E ¿? TGITGI

Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA

Posición pronaPosición prona FluidoterapiaFluidoterapia NO: hipertensión y Qs/QtNO: hipertensión y Qs/Qt Corticoides en fase fibroproliferativaCorticoides en fase fibroproliferativa Nutrición órgano específica: ácidos Nutrición órgano específica: ácidos

grasosgrasos Otros: Otros:

SurfactanteSurfactante Antioxidantes naturalesAntioxidantes naturales N-acetil cisteínaN-acetil cisteína PentoxifilinaPentoxifilina KetoconazoleKetoconazole

Enfermedad obstructiva de la vía aérea:Enfermedad obstructiva de la vía aérea:Asma y EPOCAsma y EPOC

La VM puede condicionar:La VM puede condicionar: HiperinflaciónHiperinflación Auto-PEEPAuto-PEEP HipotensiónHipotensión

VVTT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto ajustada a pHajustada a pH

Ajustar razón I:E Ajustar razón I:E Volotrauma (+ en asmáticos)Volotrauma (+ en asmáticos) Tratamiento medicamentoso agresivoTratamiento medicamentoso agresivo

Enfermedad pulmonar asimétricaEnfermedad pulmonar asimétricaContusión, aspiración, neumonía unilateralContusión, aspiración, neumonía unilateral

Puede condicionar:Puede condicionar: distribución anormal de la ventilación y del distribución anormal de la ventilación y del

intercambio gaseoso durante la VM (intercambio gaseoso durante la VM (vía de menos vía de menos resistencia, mejor distribución a pulmón sano -> mas distensible -resistencia, mejor distribución a pulmón sano -> mas distensible -> hiperinflación> hiperinflación))

sobredistensión (sobredistensión (sanosano)+ mala insuflación )+ mala insuflación ((enfermoenfermo): Peor oxigenación/ventilación): Peor oxigenación/ventilación

Tratamiento:Tratamiento: Decúbito de pulmón sanoDecúbito de pulmón sano Ventilación diferencialVentilación diferencial

ICC e isquemia miocárdicaICC e isquemia miocárdica

El manejo del EAP cardiogénico es similar El manejo del EAP cardiogénico es similar al de la LAPal de la LAP

Objetivos:Objetivos: Disminuir el trabajo respiratorio (menos VODisminuir el trabajo respiratorio (menos VO22 x x

m respiratorios)m respiratorios) Aumentar el aporte tisular de oxígenoAumentar el aporte tisular de oxígeno

La alta presión en la vía aérea puede La alta presión en la vía aérea puede afectar al GC reduciendo el retorno afectar al GC reduciendo el retorno venoso y aumentando la precarga VDvenoso y aumentando la precarga VD

Enfermedad neuromuscularEnfermedad neuromuscular

Estos pacientes no suelen tener -de Estos pacientes no suelen tener -de inicio- patología respiratoria.inicio- patología respiratoria.

Pueden requerir altos VPueden requerir altos VTT para evitar para evitar la sensación de disneala sensación de disnea

Monitorización de la VMMonitorización de la VM

Rx de tórax postintubación y para Rx de tórax postintubación y para evaluar mala evoluciónevaluar mala evolución

Gases arteriales al inicio de la VM y Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regularesen periodos regulares

Oximetría (pulsioxímetro)Oximetría (pulsioxímetro) Vigilancia de signos vitalesVigilancia de signos vitales Curvas del respiradorCurvas del respirador

Alarmas del respirador y otras Alarmas del respirador y otras alarmas fisiológicasalarmas fisiológicas

Complicaciones de la VMComplicaciones de la VM

Barotrauma/VolotraumaBarotrauma/Volotrauma Gasto CardíacoGasto Cardíaco PICPIC Función renalFunción renal Función hepáticaFunción hepática Mala movilización de secrecionesMala movilización de secreciones Neumonía nosocomialNeumonía nosocomial Toxicidad por oxígenoToxicidad por oxígeno Complicaciones psicológicasComplicaciones psicológicas

Hipotensión asociada con la VMHipotensión asociada con la VM

Neumotórax a tensión (uni o Neumotórax a tensión (uni o bilateral)bilateral)

Presión intratorácica positivaPresión intratorácica positiva

Auto-PEEPAuto-PEEP

IAM e isquemia miocárdica agudaIAM e isquemia miocárdica aguda

Otros efectos asociadosOtros efectos asociados con la VM con la VM

Neurológicos (PEEP)Neurológicos (PEEP)

RenalesRenales

HepáticosHepáticos

GUÍA PARA EL DESTETEGUÍA PARA EL DESTETE

Curación o mejoría evidenteCuración o mejoría evidente Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica No anemiaNo anemia No sepsis ni hipertermiaNo sepsis ni hipertermia Buen estado nutricionalBuen estado nutricional Estabilidad sicológicaEstabilidad sicológica Equilibrio acido-base y electrolíticoEquilibrio acido-base y electrolítico

Criterios respiratorios:Criterios respiratorios:

Criterios respiratorios:Criterios respiratorios:

Fr < 38Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml)Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min <15 l/minV min <15 l/min Sat OSat O22 > 90% > 90% Pa OPa O22 > 75 mmHg > 75 mmHg Pa COPa CO22 < 50 mmHg < 50 mmHg Fi OFi O22 < 60% < 60% P ins max < -15 cmHP ins max < -15 cmH22O O

PUNTOS CLAVE.2PUNTOS CLAVE.2

Para facilitar la sincronía entre el paciente y el Para facilitar la sincronía entre el paciente y el respirador disponemos de diferentes modos de respirador disponemos de diferentes modos de VMVM

Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (guía) cuenta una serie de puntos clave (guía)

Recordar la existencia de interacciones con otros Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgánicossistemas orgánicos

La FiOLa FiO22 y la presión media en la vía aérea son los y la presión media en la vía aérea son los principales determinantes de la oxigenación, principales determinantes de la oxigenación, mientras que la VA x min afecta al intercambio mientras que la VA x min afecta al intercambio de COde CO22

pO2

pCO2

pH

Logros de la VMLogros de la VM

Reposo respiratorio.Reposo respiratorio. Dificultar la formación de Dificultar la formación de

atelectasia.atelectasia. Estimulación del drenaje linfático Estimulación del drenaje linfático

intersticial.intersticial. Controlar la concentración de Controlar la concentración de

oxigeno de forma exacta.oxigeno de forma exacta. Modificar la relación Modificar la relación

ventilación/perfusión.(V/Q).ventilación/perfusión.(V/Q).

PUNTOS CLAVE.1PUNTOS CLAVE.1

Se indica cuando han fallado otros Se indica cuando han fallado otros métodos menos invasivos en el métodos menos invasivos en el tratamiento de la IRA hipóxica e tratamiento de la IRA hipóxica e hipercárbicahipercárbica

Su objetivo primario es mantener las Su objetivo primario es mantener las funciones de oxigenación y ventilación de funciones de oxigenación y ventilación de los pulmones, reduciendo el trabajo los pulmones, reduciendo el trabajo respiratorio y aumentando el confort del respiratorio y aumentando el confort del pacientepaciente

PUNTOS CLAVE.3PUNTOS CLAVE.3

Se deben recordar las especiales Se deben recordar las especiales características de: EPOC, LAP, ICC, características de: EPOC, LAP, ICC, obstrucción de vía aérea, asimetría obstrucción de vía aérea, asimetría pulmonar y patología neuromuscular ...pulmonar y patología neuromuscular ...

La monitorización en VM incluye: alarmas La monitorización en VM incluye: alarmas del respirador, valoración y monitorización del respirador, valoración y monitorización del paciente, pulsioximetría, gasometría y del paciente, pulsioximetría, gasometría y Rx tórax Rx tórax