Vasculitele sistemice 2012

Vasculitele sistemice

Carina Mihai

Cuprins

1. Introducere: definiţie, clasificare2. Mecanisme patogenice3. Diagnostic diferenţial4. Reguli generale de tratament5. Principalele vasculite

5.1. Vasculite primare ale vaselor mari5.2. Vasculite primare ale vaselor medii şi mici5.3. Vasculitele vaselor mici

2

1.Definiţie şi clasificare

• Vasculitele = afecţiuni care au ca substrat inflamaţia peretelui vascular

• Etiologie foarte variată• Mecanism complex cu implicarea sistemului

imun• Afectare clinică foarte variată în funcţie de

vasele afectate (tipul de vas) şi de localizarea acestora

Clasificare cf. compendiu EULAR 2009Tipul vasului afectat

Vasculite primare Vasculite secundare

Artere mari Arterita cu celule giganteBoala Takayasu

Aortită asociată cu PRAortite infecţioase (TB, lues)

Artere medii Poliarterita nodoasă (PAN)Boala Kawasaki

PAN asociată cu virusul VHB

Vase medii şi mici Granulomatoza WegenerSindromul Churg-StraussPoliangeita microscopică

Vasculite asociate PR, LES, SjögrenVasculite medicamentoase, infecţioase - HIV

Vase mici Purpura Henoch-SchönleinVasculita cutanată leucocitoclazicăVasculita crioglobulinemică

Vasculite cutanate – alergice (aliment, medicament, infecţie ex. VHC, boli autoimune)

Esenţial:

• Elementul definitoriu în vasculite este aspectul histologic = evidenţierea pe biopsie a:– Inflamaţiei peretelui vascular– eventual necroză fibrinoidă a acestuia – Infiltrat inflamator perivascular– Eventual obliterare vasculară (vase mici) – Eventual leziuni granulomatoase perivasculare

Vasculită reumatoidă: afectarea unei arteriole din mucoasa rectală – necroză fibrinoidă, infiltrat inflamator limfoplasmocitar

Pulmon în GW: leziune ganulomatoasă necrozatăcentral, cu infiltrat inflamator PMN şi celulă gigantă

2. Mecanisme patogenice

• Depunerea de complexe imune circulante pe endoteliu (vasculitele vaselor mici)

• Anticorpi anti-celulă endotelială (AECA): lezarea endoteliului, inflamaţie

• Anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor (ANCA): rol patogenic (?)

• Consecinţa leziunii vasculare: stenoză/obliterare => ischemie

3. Diagnostic diferenţial în vasculite• Cu alte boli care produc leziuni ischemice:

– Embolia grăsoasă, endocardita infecţioasă, mixomul atrial etc– Displazia fibromusculară– Ergotism cronic– Sdr antifosfolipidic

• DD vasculite primare/secundare:– Boli de ţes. conj.: PR, LES– Infecţii: streptococi, stafilococi, enterobacterii, Neisseria, Rickettsiae,

lues, micobacterii, VHB, VHC, CMV, VZV, HIV– Neoplazii: mielodisplazii, limfom, mielom;

• Vasculite primare asoc. cu neoplazii: neoplasm renal, adenocarcinom de colon, neoplasm vezică urinară

4. Reguli generale de tratament

• Vasculite primare de vase mari: GC

• Vasculite primare vase medii/mici: GC + imunosupresive (ciclofosfamidă, micofenolat mofetil, azatioprină)

• Vasculite secundare: tratamentul bolii primare + (eventual) GC

5. 1. Vasculite primare ale arterelor mari

• Arterita Takayasu – mai frecventă în Asia

• Arterita giganto-celulară (arterita temporală, Horton) =AGC=– Asociată cu Polimialgia reumatică =PMR=

Arterita Takayasu

• Histo= inflamaţie granulomatoasă a aortei şi ramurilor ei; panarterită focală

• Clinic: debut < 40 ani, cu claudicaţie a extremităţilor (m ales mb sup)

• Obiectiv: puls brahial diminuat/absent, diferenţă >10 mmHg TA dr-stg, sufluri arteriale (abdominal, subclavicular)

• Arteriografie sugestivă: stenoză/ocluzie aortă şi ramuri – DD ateroscleroză, displazie fibromusc.

Angiografie arătând stenozarea Ao abdominale şi a aa. Iliace comune - la o femeie tânără cu arterită Takayasu

Neinvaziv: angioCT, angioRMN

Tomografie cu emisie de pozitroni cu 18F-fluorodeoxi-glucoză (18F-FDG-PET): captare crescută în aortă, aa. subclavii şi aa. mezenterice

Arterita giganto-celulară (AGC)

• Este de asemenea o arterită granulomatoasă afectând ramurile mari ale aortei, mai ales ramurile extracraniene ale aa carotide

• Afectează frecvent artera temporală• Debut > 50 ani• Asociere in cca 40-50% cazuri cu polimialgia

reumatică (PMR)• (invers, cca 15-20% PMR asociază AGC)

AGC aspecte clinice

• Vârsta > 50 ani• Cefalee (unilaterală) cu debut recent• Anomalii de a temporală (indurată, nepulsatilă,

dureroasă la palpare) DD cu ATS• Sensibilitate a scalpului/ a carotidei• Claudicaţie maseterină• Amaurosis fugax/ cecitate permanentă prin neuropatie

optică ischemică anterioară (lezarea aa ciliare posterioare)

• Manifestări sistemice: febră, oboseală, ↓G

AGC: aspectul a temporale şi FO cu modificări de nevrită optică ischemică

AGC aspecte paraclinice

• VSH > 50 mm / 1h, CRP crescută, anemie cronică - asociată cu boala inflamatorie

• Imagistică (nou!): eco Doppler, angioRM, FDG-PET• Histo (biopsie a. temporală): vasculită cu infiltrat

mononuclear, celule gigante polinucleate şi granuloame– Leziunile sunt dispuse discontinuu, segmental– Afectează media distrugând limitanta elastică internă– Se pot găsi şi în adventice la nivelul vasa vasorum

AGC: îngroşarea mediei+ intimei, granulom în peretele vasc. cu celule gigante

ACG: tratament

• GC în doze medii/mari = Prednison 0,5-1 mg/kg (40-60 mg/zi) timp de 2-4 săpt (până la rezoluţie simptomelor) apoi scădere progresivă la 7,5-10 mg/zi – sau metilprednisolon 32-48 mg/zi– sau puls-terapie cu metilprednisolon PEV

• Cazuri refractare la GC: GC asociaţi cu MTX, AZA sau antiTNF

• Durata trat: cca 2 ani (AGC se vindecă)

Polimialgia reumatică• Nu este o vasculită• Clinic: durere+ redoare

matinală în centuri – scapulară, pelvină – şi CV cervicală

• Uneori artrită periferică • Vârsta> 50 ani• VSH > 40 mm/1h, CRP↑

PMR: imagistică

• IRM sau ecografic: bursită subacromială, sinovită scapulo-humerală, tenosinovite (biceps), bursită trohanteriană; tenosinovite periferice (mâini, picioare)

• PET cu fluoro-deoxiglucoză: captare crescută în regiunea umerilor şi şoldurilor

PMR: tratament

• GC în doză mică = Prednison 10-20 mg/zi– sau metilprednisolon 8-16 mg/zi

• Au valoare de test terapeutic = ameliorare în primele 24 h

• După 2-4 săpt. dozele se scad la 7,5-10 mg/zi• Durata trat: cca 2 ani (PMR se vindecă)

• Atenţie DD: un sdr similar apare paraneoplazic

5.2. Vasculite primare ale vaselor medii: vasculitele necrotizante

• Poliarterita nodoasă: artere medii

• Vasculite de aa + vv medii şi mici, asoc cu ANCA:– Granulomatoza Wegener– Sindromul Churg-Strauss– Micropoliangeita

Poliarterita nodoasă (PAN)

• Arterită necrotizantă a arterelor medii (musculare)

• Poate afecta şi arteriole, capilare, venule;• Histo: leziuni focale şi segmentale– Necroză fibrinoidă a mediei– Infiltrat inflamator pleiomorfic: PMN, Lf, Eos– Distrucţia laminei elastice interne– Formarea de microanevrisme ± tromboze

Leziuni arteriale în PAN

PAN: aspecte epidemiologice

• Afecţiune rară – incidenţă <10/milion; vârstă , ales 40-60 ani, B:F = 1:1

• 20% cazuri asociere cu VHB (d.r. Ag HBs+ Ag HBe+ şi ADN VHB în conc mari)

PAN: aspecte clinice

Afectare multisistemică• Semne generale (>50% cazuri): febră, scădere

în greutate (min 4 kg – în criteriile ACR)• Afectare cutanată (<30% cazuri):– Noduli cutanaţi/subcutanaţi– Purpură necrotizantă, ulceraţii– Livedo reticularis– Urticarie etc.

Livedo reticularis

PAN: aspecte clinice

• Mialgii difuze (50%) / durere musculară la palpare / astenie musculară; artralgii (rar sinovită)

• Afectare sistem nervos:– Periferic (50-70%): mononeuropatii; mononevritis

multiplex; polineuropatii– Paralizii nervi cranieni– Afectare SNC (rar): AVC ischemic/hemoragic,

convulsii, confuzie

PAN: aspecte clinice

• Afectare renală: – HTA malign– Nefropatie ischemică cu evoluţie spre IRC

• Afectare gastrointestinală (cca. 40%): dureri abdominale, hemoragii, perforaţii

• Afectare testiculară cu durere la palpare (a se exclude alte cauze ex traum, infecţii etc)

• Afectare oculară: uveită, vasculită retiniană

PAN - paraclinic

• Modificări nespecifice dar a căror absenţă pune în dubiu dg: VSH, CRP crescute, anemie cronică simplă, leucocitoză, rar: eozinofilie

• Imagistică: modificări angiografice specifice (microanevrisme, stenoze şi ocluzii arteriale)– Microanevrismele cca 60% cazuri: rinichi, ficat,

mezenter– Nu sunt patognomonice; se pot remite sub trat

PAN – evoluţie şi tratament

• Poate evolua fatal (hemoragii GI, vasculită renală sau SNC)

• Sub tratament este vindecabilă • Scor de severitate FFS (5 factors score):– Proteinurie > 1g– Retenţie azotată = creatinină > 1,5 mg/dl– Cardiomiopatie– Afectare SNC– Afectare GI

• Scor de 2 sau > = formă severă de PAN

Vasculitele ANCA+

• Granulomatoza Wegener GW• Sindromul Churg-Strauss SCS• Poliangeita microscopică PMOAfectează artere medii dar şi vase mici (aa + vv)Anticorpii ANCA – descoperiţi prin

imunofluorescenţă indirectă, ulterior au fost demonstrate ţintele antigenice:– pANCA: mieloperoxidaza din granulele PMN– cANCA: proteinaza 3 din granulele PMN

pANCA (anti-MPO) şi cANCA (anti-PR3)

Granulomatoza Wegener – aspecte histo

• Vasculită necrotizantă afectând mai ales media (idem PAN) + vase mici (≠PAN)

• Granuloame în peretele vascular dar şi extravascular– Localizare predilectă în căile respiratorii sup+inf =

sinusuri, sept nazal, laringe, trahee, bronhii• Glomerulonefrită necrotizantă cu semilune

extracapilare

Granulomatoza Wegener – aspecte clinice

• Manifestări ORL: – Rinită / sinuzită cu rinoree purulentă hemoragică –

perforaţi de sept nazal– Deformare în şa a piramidei nazale– Otită medie cronică

• Noduli pulmonari vizibili Rx / CT; hemoragii alveolare• Manifestări renale: GNRP• Manifestări neurologice – idem PAN• Manifestări cutanate: purpură vasculară, necroze

ischemice periferice etc• Altele: episclerită, tromboze venoase, afectare

cardiacă

GW - diagnostic

• Criteriu clinic (afectare ORL, pulmonară sau renală)

plus• Criteriu histologic (biopsie muc. CRS ex.

nazală, puncţie-biopsie renală)

• Laborator: sdr inflamator, cANCA+• Paraclinic: CT pulmonar

Sindromul Churg-Strauss

• Vasculită necrotizantă afectând mai ales media (idem PAN) + vase mici (≠PAN)

• Granuloame necrotizante în peretele vascular dar şi extravascular, asociind eozinofile– Localizare predilectă în pulmon; tract GI, cord,

piele• Pneumonie eozinofilică• Glomerulonefrită necrotizantă cu semilune

extracapilare

Sdr Churg-Strauss – aspecte clinice

• Manifestări respiratorii – frecvent primele manifestări: – Rinită alergică, Polipoză nazală, Sinuzită maxilară,

Astm bronşic

• Eozinofilie sistemică cu:– Infiltrate pulmonare eozinofilice – sdr Löffler– Manifestări digestive – asoc cu progn prost– Manifestări neurologice – idem PAN, GW– Manifestări cutanate: purpură vasculară, noduli

subcutanaţi– Altele: afectare renală, oculară, cardiacă

Sdr Churg-Strauss – diagnostic

• Eozinofilie sangvină cu Eos> 1000/mmc• Leucocitoză, anemie, sdr inflamator seric• ANCA + în 50% cazuri – d.r. pANCA• Evidenţierea afectării pulmonare: PFV + CT

Dg: astm + eozinofilie + afectare extrapulmonară a cel puţin 2 organe (ex. SNP, sinuzită)

• Biopsia nu este obligatorie

Poliangeita microscopică (MPO)

• Iniţial considerată “o formă microscopică de PAN” = vasculită necrotizantă afectând mai ales vase mici (≠PAN) ± vase medii (ca în PAN)

• Simptome generale – febră, scădere ponderală• Afectare renală: GNRP ca în GW > 80% cazuri; • HTA cca 25-30%• Afectare SNP, SNC, oculară• Alte manifestări (cutanate – purpură; pulmonare, GI)• pANCA+ (anti-MPO)

Vasculite necrotizante - tratament

Forme severe (FFS>1): obţinerea remisiunii cu • GC doze mari (pulsterapie metil prednisolon 1g x 3

zile PEV/lună, minim 6 luni, sau prednison 1 mg/kg)• Asociat cu Ciclofosfamidă (pulsterapie ex 1 g/luna

PEV, sau po 1.5-2.5 mg/kg/zi)• Eventual Ig IV, plasmafereză; biologice: antiCD20?

Întreţinere: azatioprină, MTX sau micofenolat mofetil – cca 2 ani

În formele mai uşoare (FFS=0): GC monoterapie

Boala Kawasaki

• Vasculită a vaselor medii – nu este necrotizantă; agent trigger probabil infecţios

• Afecţiune virală m ales la copiii < 5 ani, manif prin: – Febră– Adenopatii – Eritem palmo-plantar / rash difuz– Cheilită (limba smeurie), conjunctivită– Rar: coronarită cu anevrisme

Vasculite secundare afectând vasele medii + mici

• PR • LES• Sdr Sjögren• Reactiv la medicamente sau infecţii• Paraneoplazic

5.3. Vasculitele vaselor mici

Primare: • Angeita cutanată leucocitoclastică• Vasculita crioglobulinemică• Purpura Henoch-SchönleinSecundare: HCV, alte infecţii, medicamente

Purpura Henoch-Schönlein

• Vârsta < 20 ani• Purpură vasculară = palpabilă• Dureri abdominale de tip ischemic “angor intestinal”

– agravare postprandială; diaree sangvinolentă• Artralgii sau artrită• Uneori afectare renală – progn prost• Histo: vasculită cu PMN în peretele vascular• Depozite vasculare de Ig A• De cele mai multe ori trat este simptomatic

Vasculite leucocitoclazice

• Leucocitoclazia = distrucţia leucocitelor, ducând la prezenţa nucleilor PMN care “pudrează leziunea”

(nuclear dust)

Vasculite crioglobulinemice

• Crioglobuline = globuline care precipită la rece– Ig monoclonale (în leucemii)– Complexe imune cu Ig M monoclonale– Complexe imune cu Ig M policlonale

• Clinic: fen Raynaud, purpură, eventual alte manifestări (neuro, renale etc)

• Etiologie: leucemii, gamapatii, infecţii (VHC, VHB, HIV), boli autoimune (PR, LES)

Eritemul nodos

• Vasculită a venelor mici survenind ca reacţie la un medicament / infecţie (virusuri, STC, STF) / b. autoimună (Crohn, b. ţes conj)

• Etiologii rare dar mai severe: TB, sarcoidoză• Poate asocia artralgii / artrită; febră• Evoluţie autolimitantă• Trat AINS• eventual GC doze medii timp de 5-10 zile

Concluzii

Suspiciunea de vasculită e indusă de • Afectare sugestivă cutanată• Afectare multiplă de organ/sistem ex SN +

renal• Diagnostic diferenţial complex – adesea

necesită biopsie• Tratament adecvat tipului de afectare de

organ/sistem