LAPORAN KASUS Kepada Yth. : Dipresentasikan pada: Hari/Tanggal : Rabu/24 Februari 2016 Jam : 12.00 VARISELA HEMORAGIK PADA ANAK DENGAN IDIOPHATIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA Oleh : dr. Putu Nila Wardhani Batan Pembimbing : Dr. dr. Luh Made Mas Rusyati, Sp.KK, FINSDV PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/ RSUP SANGLAH DENPASAR 2016
19
Embed
VARISELA HEMORAGIK PADA ANAK DENGAN IDIOPHATIC ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
0
LAPORAN KASUS Kepada Yth. :
Dipresentasikan pada:
Hari/Tanggal : Rabu/24 Februari 2016
Jam : 12.00
VARISELA HEMORAGIK PADA ANAK
DENGAN IDIOPHATIC THROMBOCYTOPENIC
PURPURA
Oleh :
dr. Putu Nila Wardhani Batan
Pembimbing :
Dr. dr. Luh Made Mas Rusyati, Sp.KK, FINSDV
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/
RSUP SANGLAH DENPASAR
2016
1
PENDAHULUAN
Varisela yang dikenal pula sebagai chicken pox atau cacar air merupakan sebuah
penyakit eksantema akut yang menular sebagai akibat infeksi primer varicella-
zoster virus (VZV). Manifestasi klinis varisela berupa gejala konstitusi yang
diikuti kelainan kulit polimorf dan terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.1,2
Varisela dapat dijumpai di seluruh belahan dunia dan tidak ada perbedaan
ras maupun jenis kelamin. Pada era sebelum diperkenalkannya vaksin varisela di
Amerika Serikat tahun 1995, diperkirakan terdapat 4 juta kasus varisela setiap
tahunnya, dengan angka rawat inap mencapai 11.000 per tahun dan angka
kematian 100 per tahun. Setelah diperkenalkannya vaksin varisela, angka
prevalensi varisela di Amerika Serikat menurun sebanyak 90% pada tahun
2005.1,2
Angka kejadian varisela di Indonesia belum pernah diteliti. Berdasarkan
data dari poliklinik Ilmu Kesehatan Anak RS Cipto Mangunkusumo Jakarta (IKA-
RSCM) pada tahun 2005-2010 tercatat terdapat 77 kasus varisela tanpa penyulit.3
Di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah tahun 2015 tercatat terdapat 23
kasus varisela baru dari 1.792 kunjungan baru.4
Infeksi varisela lebih sering dijumpai pada anak-anak daripada orang
dewasa. Pada anak yang imunokompeten, penyakit ini biasanya menimbulkan
gejala ringan dan dapat sembuh sendiri, namun beberapa kasus varisela dapat
menimbulkan gejala yang atipikal dan terjadi komplikasi.5,6
Varisela hemoragik merupakan kasus yang jarang terjadi dan biasanya
dijumpai pada pasien imunokompromais dan pasien yang mendapatkan terapi
imunosupresif. Manifestasi klinis atipikal varisela seperti vesikel hemoragik,
memiliki prevalensi hanya 3,3%.7 Erupsi vesikular varisela dapat terlihat berupa
vesikel hemoragik bila pasien menderita trombositopenia yang kemudian
menghasilkan gambaran klinis varisela yang atipikal.8,9
Trombositopenia sendiri dapat dijumpai pada berbagai kondisi. Salah satu
penyebab tersering trombositopenia simptomatik pada anak adalah idiophatic
thrombocytopenic purpura atau yang dikenal pula sebagai immune
thrombocytopenic purpura (ITP). Idiophatic trombocytopenic purpura merupakan
suatu kelainan autoimun yang menyebabkan terjadinya destruksi platelet dan
2
gangguan trombopoiesis. Hampir semua pasien ITP mengalami gejala berupa
perdarahan kutaneus seperti petekie, purpura, dan ekimosis.10,11
Salah satu terapi imunosupresif yang dapat meningkatkan risiko terjadinya
varisela hemoragik adalah penggunaan kortikosteroid sistemik. Pasien dengan
limfoma dan yang mendapatkan terapi imunosupresif seperti steroid sistemik,
seringkali menderita erupsi varisela yang atipikal. Klinisi seharusnya mewaspadai
kemungkinan terjadinya varisela dengan manifestasi yang atipikal pada pasien
varisela yang memiliki riwayat pengobatan dengan kortikosteroid sistemik.12
Presentasi klinis atipikal yang jarang dijumpai menimbulkan tantangan
dalam penegakan diagnosis dan pengobatan penyakit ini.13
Diagnosis yang cepat
dan cermat sangat diperlukan untuk memulai terapi yang tepat pada kasus ini.9
Berikut dilaporkan sebuah kasus varisela hemoragik pada anak usia 4
tahun dengan ITP. Tujuan dilaporkan kasus ini adalah untuk mengetahui bahwa
varisela dapat memperlihatkan manifestasi klinis atipikal berupa varisela
hemoragik dan kaitan trombositopenia, khususnya ITP, dengan kejadian varisela
hemoragik.
KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, suku Bali, warga negara Indonesia, dengan
nomor rekam medis 15.04.25.80, dikonsulkan dari bagian Pediatri ke bagian Kulit
dan Kelamin Rumah Sakit Sanglah Denpasar pada tanggal 22 Agustus 2015
dengan vesikel kehitaman di seluruh tubuh disertai dengan ITP.
Pasien dikonsulkan dengan keluhan muncul bintil-bintil kehitaman di
seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Heteroanamnesis dari ibu
pasien dikatakan bintil diawali dengan ruam kemerahan yang berkembang
menjadi bintil berair berwarna jernih yang kemudian berubah menjadi bintil
berwarna kehitaman. Bintil tersebut berisi cairan kehitaman seperti gumpalan
darah. Bintil awalnya muncul pada bagian dada dan kemudian menyebar ke
seluruh tubuh dan bertambah banyak. Pasien mengeluh demam, badan lemas dan
nafsu makan menurun sejak 3 hari sebelum muncul bintil kehitaman. Saat
3
pemeriksaan dilakukan, tidak didapatkan keluhan demam dan didapatkan bintil
baru pada kaki kiri. Keluhan sesak tidak didapatkan.
Pasien dikeluhkan terdapat memar pada lutut kanan sejak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit setelah terjatuh saat bermain di rumah. Pasien memiliki
riwayat sering timbul memar sejak 1 tahun yang lalu. Memar biasanya timbul bila
pasien terjatuh atau dipukul temannya. Pasien juga mengeluh mimisan sebelum
berangkat ke rumah sakit yang hilang sendiri setelah hidung pasien ditekan selama
kurang lebih 10 menit. Pasien memiliki riwayat mimisan berulang yang hilang
dengan penekanan hidung sejak 1 tahun yang lalu. Tidak didapatkan keluhan
berak darah dan muntah darah.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien belum
pernah menderita cacar air. Pasien tidak memiliki riwayat atopi. Riwayat kontak
dengan teman yang menderita cacar air 2 minggu sebelum muncul bintil
kehitaman. Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien didiagnosis ITP
pada bulan Oktober 2014 dan dirawat inap selama satu bulan di RSUP Sanglah.
Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan ini. Riwayat minum
obat dan jamu sebelumnya disangkal. Riwayat mengoleskan minyak atau krim
sebelum maupun setelah keluhan muncul disangkal. Pasien mengkonsumsi
metilprednisolon tablet 4-4-3-3 mg rutin setiap hari sejak bulan November 2014.
Pasien telah mendapatkan imunisasi BCG, polio, hepatitis B, DPT, dan campak.
Pasien lahir cukup bulan secara spontan di dokter kandungan dengan berat
3.500 gram dan segera menangis. Pasien mendapat air susu ibu (ASI) sejak lahir
hingga saat ini. Riwayat tumbuh kembang pasien dalam batas normal. Pasien
tinggal serumah dengan kedua orangtua dan seorang kakak.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran kompos
mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 126 kali/menit, respirasi 24
kali/menit, temperatur aksila 36.5oC, berat badan 16 kg, panjang badan 92 cm, dan
indeks masa tubuh 18,9. Status generalis didapatkan kepala normosefali, tidak
didapatkan tanda anemia dan ikterus. Pada penampakan pasien, tidak didapatkan
adanya moon face dan buffalo hump. Pemeriksaan tenggorokan tidak didapatkan
hiperemis. Pemeriksaan jantung didapatkan suara jantung S1 dan S2 tunggal,
4
reguler, tidak ada murmur. Pemeriksaan paru didapatkan suara napas
bronkovesikuler, tidak didapatkan ronkhi ataupun wheezing. Pemeriksaan
abdomen didapatkan dalam batas normal, tidak terdapat distensi, hepar dan lien
tidak teraba, dan tidak didapatkan striae. Pemeriksaan ekstremitas teraba hangat
dan tidak terdapat edema. Pembesaran kelenjar limfe tidak ada.
Status dermatologis pada lokasi wajah, mulut, badan, punggung, dan
ekstremitas didapatkan efloresensi vesikel multipel, bentuk bulat, berisi darah,
diskret, ukuran bervariasi dengan diameter 0,2-0,5 cm, di atas kulit eritema,
didapatkan pula bula multipel, bentuk bulat dan beberapa bula berkonfluen
berbentuk geografika, dinding tegang, berisi darah, diskret, ukuran bervariasi
dengan diameter 0,6-0,8 cm, di atas kulit eritema. Tanda Nikolsky negatif. Selain
ditemukannya vesikel dan bula, pada lokasi genu dextra didapatkan adanya
efloresensi ekimosis multipel, bentuk oval-geografika, ukuran 2x2-3x4 cm
(gambar 1).
1a
1h 1g
1f
1e
1d
1b
1c
Gambar 1a-h. Manifestasi klinis pada pasien. Tampak vesikel dan bula multipel berisi darah di
atas kulit eritema pada kulit dan mulut pasien.
5
Diagnosis banding pasien adalah varisela hemoragik dan impetigo bulosa.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah hapusan Tzanck pada lesi vesikel
baru pada kaki kiri dengan hasil ditemukan multinucleated giant cell (gambar 2).
Gambar 2. Pada hapusan Tzanck ditemukan adanya multinucleated giant cell.
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 22 Agustus 2015 didapatkan leukosit