BAB I Tinjauan Pustaka
1.1 PendahuluanVaricella, umumnya dikenal sebagai cacar air,
infeksi yang disebabkan oleh varicella zoster virus (VZV). Di
daerah beriklim sedang, 90% kasus penyakit ini terjadi pada anak
yang berusia kurang dari 10 tahun, dengan angka kejadian tertinggi
pada usia anak usia 1-4 tahun yang belum tervaksinasi. Lebih dari
90% orang dewasa di negara-negara beriklim memiliki riwayat infeksi
sebelumnya dan kekebalan dari varicella. Namun di negara-negara
tropis, varicella cenderung diderita oleh remaja, dan hanya 60%
dari orang dewasa yang kebal dari birus ini. Masa inkubasi dari VZV
adalah 10-21 hari (biasanya 14-15 hari). Transmisinya melalui rute
pernapasan dan sedikit kemungkinan melalui kontak langsung melalui
lesi. Orang yang rentan mungkin mengembangkan penyakit varisela ini
menjadi lesi herpes zoster. Orang yang terinfeksi bersifat paling
menular sejak 5 hari sebelum munculnya lesi yang pecah, dan paling
menular 1-2 hari sebelum munculnya ruam. Pada banyak kasus,
infektivitas berhenti 5-6 hari setelah lesi pecah . Terdapat
replikasi virus awal dalam nasofaring dan konjungtiva, diikuti
dengan infeksi sistem retikuloendotelial (limpa hati) antara hari 4
dan 6. Viremia sekunder terjadi pada hari 11-20, sehingga terjadi
infeksi pada epidermis dan munculnya lesi kulit yang khas.
Summer-summer, malaise, dan sakit kepala biasanya muncul tapi
sedikit. Tingkat keparahan penyakit ini tergantung usia, dengan
orang dewasa yang memiliki penyakit yang lebih parah dan memiliki
risiko lebih besar menyerang penyakit visceral. Pada anak-anak yang
sehat angka kematian akibat varicella adalah 1,4 100 000 kasus;
pada orang dewasa, 30,9 di 100 000 kasus. Pada wanita hamil
memiliki risiko lima kali lebih besar. Seperti kebanyakan penyakit
virus, gangguan imunosupresi mungkin memperburuk penyakit ini.
Kekebalan seumur hidup pada virus varicella dan episode kedua
varisela menunjukkan tingkat kemampuan imunosupresi yang baik.11.2
Definisi Varicella merupakan infeksi akut primer oleh Virus
Varicella-Zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat
gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di
bagian sentral tubuh.21.3 SinonimCacar air, chicken pox.21.4
EpidemiologiVarisela menrupakan penyakit yang sangat menular,
tetapi sangat bergantung pada kekebalan seseorang. Varisela
menyerang individu terutama yang belum mempunyai antibodi. Tersebar
kosmopolit, menyerang terutama pada ana k-anak, tetapi dapat juga
menyerang pada orang dewasa. Transmisi penyakit ini secara aerogen.
Masa penularannya lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulnya
gejala kulit.2Varisela dapat menyerang semua umur termasuk bayi
baru lahir dan dewasa. Penderita varisela 90% adalah anak-anak
kurang dari 10 tahun, dengan serangan angka tertinggi pada usia 2-6
tahun, sedangkan sebagian kecil (5%) pada golongan umur di atas 15
tahun, namun dapat juga terjadi pada orang dewasa, serta bayi baru
lahir bahkan pernah dilaporkan varisela congenital.11.5
EtiologiPenyebabnya adalah virus varicella-zoster. Penamaan virus
ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan
penyakit varicella, sedangkan reaktivasi menyebabkan herpes zoster
2.Virus varicella-zoster merupakan famili dari Herpesvirus
varicellae dari grup DNA virus. Penyakit ini termasuk kelompok
vesicobullous lessions yang disebabkan oleh virus. Varicella-zoster
virus ini sangat menular dan mungkin ditularkan dari penderita
varcella atau zoster. Penyebaran dari virus dapat terjadi secara
langsung dari orang ke orang melalui lesi yang ada, melalui udara
atau melalui plasenta. Penularan ini dapat dimulai pada saat 24-49
jam sebelum timbulnya rash dan sampai terbentuknya vesikel,
biasanya 3-7 hari 2.1.6 PatofisiologiVirus masuk traktus
respiratorius bagian atas dan orofaring, kemudian memperbanyak diri
dan menyebar melalui aliran darah dan limfe kemudian ke jaringan
retikulo-endotelial, disini memperbanyak diri lagi dan menyebar ke
seluruh tubuh terutama pada kulit dan mukosa3.Virus varisela masuk
ke dalam tubuh umumnya melalui saluran pernapasan dan berkolonisasi
di traktus respiratorius bagian atas, virus pada umumnya
bereplikasi dalam kelenjar limfe regional, 4-6 hari kemudian mulai
terjadi viremia dan menyebar melalui peredaran darah masuk ke dalam
organ reticuloendotelial seperti limpa, hepar. Setelah seminggu,
terjadi lagi viremia kedua, saat virus mulai menyebar masuk ke
dalam visera dan kulit dan berakhir dengan manifestasi lesi pada
kulit yang khas. Virus juga menyebar ke saluran pernapasan. Infeksi
pada susunan saraf pusat atau hepar juga terjadi pada saat ini
1.Lesi pada kulit terjadi akibat infeksi kapiler endotelial pada
papil lapisan dermis kemudian menyebar ke sel-sel epitel lapisan
epidermis, folikel kulit, dan glandula sebasea sehinga terjadi
pembengkaan. Pada mulanya ditandai dengaa adanya makula dan
berkembang cepat menjadi papula, vesikel, dan akhirnya menjadi
krusta. Lesi ini jarang menetap dalam bentuk makula dan papula
saja. Vesikel ini akan berada pada lapisan sel sedangkan dasarnya
adalah lapisan yang lebih dalam 1.Degenerasi sel akan diikuti
dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dan kebanyakan dari
sel tersebut mengandung inclusion body tipe A 1.Dengan
berkembangnya lesi yang cepat , lekosit polimorfonuklear akan masuk
ke dalam korium dan cairan vesikel sehingga mengubah cairancairan
yang jelas dan terang menjadi warna keruh , kemudian terjadi
absorbsi dari cairan ini, akhirnya terbentuk krusta. Terbentuknya
lesi-lesi pada membran mukosa juga sama , tetapi tidak langsung
membentuk krusta. Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk
luka yang terbuka, namun akan sembuh dengan cepat 1.Virus menyebar
dari lesi mukosa dan epidermal menuju saraf sensoris lokal. Virus
kemudian, menetap laten dalam ganglion dorsalis dari saraf
sensoris. Reaktivasi dari virus varicella-zoster menimbulkan herpes
zoster (4).
Fitspatricks Dermatology in General Medicine
1.7 Gejala KlinisMasa inkubasi penyakit ini berlangsung 14-21
hari. Gejala klinis mulai gejala prodormal, yakni demam yang tidak
terlalu tinggi, malese, dan nyeri kepala, kemudian disusul
timnulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu
beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas
berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi
pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini
berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga
menimbulkan gambaran polimorfi 2.
Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar
secar sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang
selaput lendir mata, mulut dan saluran napas bagian atas. Jika
terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening
regional dan sekitar lesi akan tampak kemerahan dan bengkak serta
cairan vesikel akan yang jernih berubah menjadi pus disertai
limfadenopati umum. Penyakit ini biasanya disertai gatal 2.1.8
DiagnosisDiagnosis berdasarkan anamnesis, gejala klinis, kultur
virus dan tzanc test. Pasien varisela biasanya terdapat sejarah
terpapar dengan pasien varisela yang lain selama 2-3 minggu
2.Gejala klinis yang khas berupa erupsi papulo-vesikular yang
bersamaan dengan demam yang tidak terlalu tinggi, perubahan yang
cepat dari makula ke papula kemudian menjadi vesikel dan akhirnya
menjadi krusta, gambaran lesi berkelompok dengan distribusi dengan
distribusi yang paling banyak pada tubuh lalu menyebar ke perifer
yaitu muka, kepala, dan ekstremitas. Selain itu bisa juga terjadi
ulkus putih keruh pada mukosa mulut, dan terdapat gambaran polimorf
1.Pada kasus yang tidak khas, hapusan Tzank dari dasar vesikel
diwarnai dengan Giemsa menunjukkan sel varicella raksasa yang khas
dan sel-sel dengan badan inklusi yang khas, seperti pada Herpes
zoster atau simplex. Dapat pula dilakukan kultur virus dari cairan
isi vesikel 3.
Fitspatricks Dermatology in General Medicine1.9 Diagnosis
Banding1. Variola Merupakan penyakit virus yang disertai keadaan
umum yang buruk, dapat menyebabkan kematian, efluoresensinya
bersifat monomorf terutama di perifer tubuh. Penyakit ini
disebabkan oleh pox virus variolae. Ada beberapa stadium pada
menifestasi klinisnya. Stadium prodormal mengawali timbulnya
gejala. Setelah itu stadium makulo-papular yaitu timbulnya
makula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul-papul, terutama
di muka dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki, pada
stadium ini suhu tubuh normal kembali dan penderita merasa sehat
kembali. Stadium vesikulo-pustulosa yaitu setelah 5-10 hari timbul
vesikel-vesikel yang kemudian menjadi pustula-pustula dan pada saat
ini tubuh meningkat lagi dan timbul umbilikasi. Stadium resolusi
berlangsung dalam waktu 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu
tubuh mulai menurun, dan krusta-krusta tersebut lepas meninggalkan
sikatriks yang atrofi 2.
VariselaVariola
Stadium prodormalSingkat (1-2 hari)Panjang (3-4 hari)
Rash Sentral - periferPerifer ke sentral
Lesi Terutama badan. Lebih superfisial.Umbilikasi
(-)polimorfMuka & ekstremitasDalam Umbilikasi (+)Monomorf
Gb. Variola2. Herpes ZoosterHerpes zooster adalah penyakit yang
disebabkan oleh infeksi virus varisela zooster yang menyerang kulit
dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi
setelah infeksi primer. Virus ini berdiam di ganglion posterior
susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang
timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan persarafan ganglion
tersebut. Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal.
Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanitas sama, sedangkan
mengenai usia yang lebih sering pada orang dewasa. Sebelum timbul
gejala kulit, terdapat gejala prodormal. Setelah itu timbul eritema
yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok dengan dasar
kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan jernih,
kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustula dan krusta.
Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas 2.
Gb. Herpes Zooster1.10 KomplikasiPada anak yang normal, varisela
jarang terjadi komlikasi. Komplikasi yang sering terjadi adalah
infeksi bakteri sekunder pada lesi kulit, yang biasanya disebabkan
oleh bakteri staphylococcus dan streptococcus yang dimana
menyebabkan impetigo, furunkel, selulitis, erysipelas dan gangrene
tapi jarang. Infeksi bakteri lainnya adalah pneumonia, otitis
media, dan menigitis supurativ, namun komplikasi ini jarang terjadi
dan bisanya respon terhadap terapi antibiotik 4.1.11
Penatalaksanaan3,4,5.A. Umum: Istirahat cukup Terapi simptomatik:
Bila panas: Dewasa: metampiron 500 mg sehari 3 kali po, paracetamol
500 mg sehari 4 kali po Anak: paracetamol 10 mg/kgBB/dosis sehari 4
kali po Dapat diberikan oral antihistamin untuk mengurangi rasa
gatal serta bermanfaat untuk menimbulkan sedasi Lotion kalamin
untuk kompres dingin Salep antibiotik untuk yang erosi: salep
sodium fusidate Bila ada infeksi sekunder Dicloxacilline 12,5-50
mg/kg/hari po Erytromycin stearat 250-500 mg sehari 4 kali poB.
Khusus (Obat Antivirus)Acyclovir sebaiknya sedini mungkin (dalam
1-3 hari pertama). Dewasa 800 mg sehari 5 kali (selama 7-10 hari)
Neonatus: 500 mg/m2( tiap 8jam 10 hr) Anak: 20mg/kg/kali sampai 800
mg sehari 4 kali selama 5 hari Pasien pneumonia dan hamil; 800mg
5kali sehari (7-10 hr), 10 mg/kg IV (tiap 8jam-7hr) Resisten
acyclovir Foscarnet, 40 mg/kg Iv tiap 8jam hingga
sembuh.Kontraindikasi Aspirin menyebabkan sindrom reyeC. Pencegahan
Pemberian vaksin Varicella Virus Vaccine (Oka strain) Indikasi:
umur 12 bulan yang belum terkena infeksi varicella zoster virus
primer, misalkan pada wanita yang menikah dan belum terkena
varicella perlu divaksinasi untuk mencegah varicella waktu
hamil
BAB IITINJAUAN KASUS
2.1 Identitas PasienNama: An. M.AUmur: 11 thJenis Kelamin:
PerempuanBB: 48 KgAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: siswi kelas 5
SDAlamat: Krukah Selatan 8A/14Tanggal pemeriksaan: 27 Oktober
2014No Rekam Medis: 434552
2.2 Anamnesisa. Keluhan UtamaTimbul bintil-bintil kemerahan di
seluruh badanb. Keluhan Tambahan (-)c. Riwayat Penyakit
SekarangPenderita datang ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum
Haji Surabaya tanggal 27 Oktober 2014 dengan keluhan timbul
bintil-bintil kemerahan sejak 4 hari yang lalu. Bintil-bintil
tersebut timbul pertama kali di daerah ulu hati, 3 buah, gatal dan
berisi cairan jernih. Besoknya muncul bintil-bintil serupa di
wajah, dada, punggung, tangan dan lengan kanan dan kiri, pinggang,
kaki kanan dan kiri. Kemarin bintil bintilnya beberapa ada yang
mulai pecah. Penderita juga mengeluh badannya panas sumer dan
pusing sejak 5 hari tapi sudah menghilang sejak 2 hari yang lalu.
Untuk panasnya pasien sudah minum paracetamol sejak 3 hari yang
lalu tapi untuk bintil bintil merahnya belum diobati.d. Riwayat
Penyakit DahuluPenderita belum pernah sakit seperti ini e. Riwayat
Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita seperti ini.f.
Riwayat SosisalAnak tetangga depan yang seusia pasien baru saja
sembuh dari penyakit seperti pasien. 2.3 Pemeriksaan FisikStatus
GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: compos mentisKepala: lihat
status dermatologisLeher: lihat status dermatologisThorax: lihat
status dermatologisAbdomen: lihat status dermatologisEkstremitas
atas: lihat status dermatologisEkstremitas bawah: lihat status
dermatologisStatus dermatologiRegio: regio facialis, cervical,
thoracalis anterior, thoracalis posterior, manus dextra dan
sinistra, antebrachii dextra dan sinistra, abdomen, , pedis dextra
dan sinistra Efloresensi: Tampak vesikel berisi cairan jernih
diatas dasar yang eritematous, papula, krusta yang bersifat
polimorf.2.4 ResumePenderita datang ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah
Sakit Umum Haji Surabaya tanggal 27 Oktober 2014 dengan keluhan
timbul bintil-bintil kemerahan sejak 4 hari yang lalu.
Bintil-bintil tersebut timbul pertama kali di daerah ulu hati, 3
buah, gatal dan berisi cairan jernih. Besoknya muncul bintil-bintil
serupa di wajah, dada, punggung, tangan dan lengan kanan dan kiri,
pinggang, kaki kanan dan kiri. Kemarin bintil bintilnya beberapa
ada yang mulai pecah. Penderita juga mengeluh badannya panas sumer
dan pusing sejak 5 hari tapi sudah menghilang sejak 2 hari yang
lalu. Untuk panasnya pasien sudah minum paracetamol sejak 3 hari
yang lalu tapi untuk bintil bintil merahnya belum diobati.Status
Dermatologi:Pada regio facialis, cervical, thoracalis anterior,
thoracalis posterior, manus dextra dan sinistra, antebrachii dextra
dan sinistra, abdomen, pedis dextra dan sinistra tampak vesikel
berisi cairan jernih diatas dasar yang eritematous, papula, krusta
yang bersifat polimorf.2.5 DiagnosisVarisela 2.6 Diagnosis
BandingVariola Yang mendukung: pusing, efloresensi berupa
vesikelYang menyingkirkan: demam tidak begitu tinggi, keadaan umum
baik2.7 Planning1. TerapiNon Medikamentosa Istirahat cukup
Menghindari kontak dengan keluarga, teman main, maupun tetangga
Menyarankan penderita makan dan minum cukup (susu bila perlu) untuk
menjaga kondisi penderita Menjaga agar vesikel tidak pecah dini
(tidak menggaruk, mengeringakan badan dengan hati-hati sehabis
mandi) Kontrol 2 minggu lagi Medikamentosa: Acyclovir tablet 300
mg, 4 x sehari Ertromicin tablet 4x250 mg Paracetamol sirup bila
panas Bedak salicyl 2%untuk lesi yang kering Salep sodium fusidate
untuk lesi yang erosi2.8 Prognosis Baik selama pasien melakukan
pengobatan teratur dan kondisi pasien baik.
3.8 Foto Kasus
BAB IIIPEMBAHASAN
An. M A, perempuan, usia 11 tahun datang ke Poli Kulit dan
Kelamin Rumah Sakit Umum Haji Surabaya tanggal 27 Oktober 2014
dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan sejak 4 hari yang
lalu. Bintil-bintil tersebut timbul pertama kali di daerah ulu
hati, 3 buah, gatal dan berisi cairan jernih. Besoknya muncul
bintil-bintil serupa di wajah, dada, punggung, tangan dan lengan
kanan dan kiri, pinggang, kaki kanan dan kiri. Kemarin bintil
bintil merahnya beberapa ada yang mulai pecah.Penderita juga
mengeluh badannya panas sumer dan pusing sejak 5 hari tapi sudah
menghilang sejak 2 hari yang lalu. Untuk panasnya pasien sudah
minum paracetamol sejak 3 hari yang lalu tapi untuk bintil bintil
merahnya belum diobati. Anak tetangga depan yang seusia pasien baru
saja sembuh dari penyakit seperti pasien.Dari pemeriksaan fisik
pada regio facialis, coli, thoracalis anterior, thoracalis
posterior, manus dextra dan sinistra, antebrachii dextra dan
sinistra, abdomen, pedis dextra dan sinistra tampak vesikel berisi
cairan jernih diatas dasar yang eritematous, papula, dan bula yang
tersebar. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat
garukan.Diagnosis varisela ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala
klinis, kultur virus dan tzanc test. Pasien varisela biasanya
terdapat sejarah terpapar dengan pasien varisela yang lain selama
2-3 minggu 2.Gejala klinis yang khas berupa erupsi papulo-vesikular
yang bersamaan dengan demam yang tidak terlalu tinggi, perubahan
yang cepat dari makula ke papula kemudian menjadi vesikel dan
akhirnya menjadi krusta, gambaran lesi berkelompok dengan
distribusi dengan distribusi yang paling banyak pada tubuh lalu
menyebar ke perifer yaitu muka, kepala, dan ekstremitas. Selain itu
bisa juga terjadi ulkus putih keruh pada mukosa mulut, dan terdapat
gambaran polimorf (1).Pada kasus yang tidak khas, hapusan Tzank
dari dasar vesikel diwarnai dengan Giemsa menunjukkan sel varicella
raksasa yang khas dan sel-sel dengan badan inklusi yang khas,
seperti pada Herpes zoster atau simplex. Dapat pula dilakukan
kultur virus dari cairan isi vesikel (1,3).Ada beberapa penyulit
dalam mendiagnosis sehingga muncul beberapa diagnosis banding untuk
varisela. Beberapa diagnosis banding varisela adalah herpes
zooster, dan variola.Herpes zooster adalah penyakit yang disebabkan
oleh infeksi virus varisela zooster yang menyerang kulit dan
mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah
infeksi primer. Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan
saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang timbul
memberikan lokasi yang setingkat dengan persarafan ganglion
tersebut. Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal.
Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanitas sama, sedangkan
mengenai usia yang lebih sering pada orang dewasa. Sebelum timbul
gejala kulit, terdapat gejala prodormal. Setelah itu timbul eritema
yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok dengan dasar
kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan jernih,
kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustula dan krusta.
Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas
(2).Variola adalah penyakit virus yang disertai keadaan umum yang
buruk, dapat menyebabkan kematian, efluoresensinya bersifat
monomorf terutama di perifer tubuh. Penyakit ini disebabkan oleh
pox virus variolae. Ada beberapa stadium pada menifestasi
klinisnya. Stadium prodormal mengawali timbulnya gejala. Setelah
itu stadium makulo-papular yaitu timbulnya makula-makula
eritematosa yang cepat menjadi papul-papul, terutama di muka dan
ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki, pada stadium ini
suhu tubuh normal kembali dan penderita merasa sehat kembali.
Stadium vesikulo-pustulosa yaitu setelah 5-10 hari timbul
vesikel-vesikel yang kemudian menjadi pustula-pustula dan pada saat
ini tubuh meningkat lagi dan timbul umbilikasi. Stadium resolusi
berlangsung dalam waktu 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu
tubuh mulai menurun, dan krusta-krusta tersebut lepas meninggalkan
sikatriks yang atrofi (2).Pengobatan varisela pada pasien ini
berupa pengobatan non Medikamentosa dan medikamentosa. Pengobata
non medikamentosa yaitu istirahat cukup dan menyarankan penderita
makan dan minum cukup (susu bila perlu) untuk menjaga kondisi
penderita. Selain itu menghindari kontak dengan keluarga, teman
main, maupun tetangga untukmencegah penularan, menjaga agar vesikel
tidak pecah dini (tidak menggaruk, mengeringakan badan dengan
hati-hati sehabis mandi), kontrol 2 minggu lagi. Pengobatan
medikamentosa berupa Acyclovir tablet 300 mg, 4 x sehari,
Ertromicin tablet 4x250 mg, Paracetamol sirup bila panas, Bedak
salicyl 2%untuk lesi yang kering, Salep sodium fusidate untuk lesi
yang erosi.Prognosis pasien ini baik. Penyakit ini dapat sembuh
tetapi perlu adanya edukasi bahwa penyakit ini dapat kambuh kembali
menjadi herpes zooter jika imunitas penderita menurun. Sehingga
penderita diharuskan menjaga kesehatan. Selain penting itu memberi
edukasi kepada pasien tentang adanya komplikasi yang mungkin
timbul, diantaranya infeksi sekunder, dan lesi hiperpigmentasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. William D James, Timothy G Berger, Dirk M Elston. Editors.
Varicella, In:Andrews Disease of the Skin: Clinical Dermatology,
Tenth Edition. Philadelphia: W.B Saunders Company. 2006. p
369-3722. Handoko Ronny P., Penyakit Virus. In : Djuanda Adhi,
Prof. Dr. Dr., editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6 th ed.
Jakarta : balai Penerbit FKUI : 2010. p. 115-116. 3. Sawitri, Dwi
Murtiastutik, Evy Ervianty. Varisela, Pedoman Diagnosis dan Terapi
BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSU Dr. Sutomo.
Surabaya, 2010. Hal 53-55.4. Klaus; Goldsmith, Lowell A.; Katz,
Stephen L.; Gilchrest, Barbara A.; Paller, Amy S.; Leffel, David
J,: Fitspatricks Dermatology in General Medicine, 7th Edition
Volume One, New York, Me Graw Hill Medical, 2008, P:4908-49355.
Hiroshi S; Shimizus Textbook Of Dermatology, Hokkaido, 2007, P:
428-429
1