REFERAT Varikokel 1 Kata Pengantar Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul Varikokel. Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan referat ini berkat bantuan dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan referat ini masih dari jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca. Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto 2010
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REFERAT Varikokel 1
Kata Pengantar
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat ini yang
berjudul Varikokel.
Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan referat ini berkat bantuan dan
tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam
kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan referat ini masih dari jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah
berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai
dengan baik dan oleh karenanya, penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka
menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh
pembaca.
Jakarta, Juli 2010
Penulis
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 2
Pendahuluan
Definisi1
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan
21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
Epidemiologi2
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai
penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria
yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi Kepani teraan K l in ik I lmu Bedah
Faku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta HarapanRS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto
2010
REFERAT Varikokel 3
19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,
diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi
jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume
testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas
semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan
pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 -
80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau
kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.
Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books?id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&re
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 4
Anatomi dan Patofisiologi
Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk
memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi
munculnya varikokel pada sisi kiri.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3
Etiologi varikokel secara umum:4
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan
dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 5
Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster
dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri
testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis,
walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis
diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari
vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi
normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular
menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5
Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena
spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis
kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,
bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan
drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju
ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm
lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri
8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan
relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika
superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis
dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 6
Anastomosis Vena Kolateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan
interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik,
skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri
memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 7
untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki
risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5
Katup yang Inkompeten
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif
terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang
menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan
23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi
radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan
katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan
menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan
maupun kiri.5
Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,
antara lain:
1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan
zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 8
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas.
Mekanisme Patofisiologi5
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas
yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan
suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal
dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.
Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping
varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada
pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan
MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada
pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C
lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan
Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan
peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil
normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa
aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap
temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein
pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari
peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting.
Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya
apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 9
ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur
intratestis dan varikokel.
Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari
vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat
menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka
dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori
ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin
(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit
lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa
penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.
Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan
gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia
diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan
olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan
tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern”
muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan
yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada
binatang.
Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping
yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2
kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 10
terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak
merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium,
gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan
pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria
dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia.
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 11
Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa
tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa
nyeri.
Anamnesa
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga
pertanyaan:
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di
sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan
terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.
b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan
fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya
fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan
jernih selalu bersifat tembus cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus
diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung
yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan
suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu
lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam
skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut
bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus
inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk
membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 12
karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam
funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi
tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam
funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar
diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang
merupakan varikokel.
Pemeriksaan Fisik5
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,
untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan
dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi,
dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya
asimetri atau penebalan dinding vena.
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 13
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan
dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak
menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan
menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran
kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum
ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun
terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan
auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat
mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang
sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri
dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua
testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi
dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada
varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah
sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).
Klasifikasi varikokel5
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit
skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
Kepani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas Pe l i ta Harapan
RS Kepo l i s ian Pusat Raden Sa id Sukanto2010
REFERAT Varikokel 14
Gambar 2 Orchidometer http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer%20testicle%20volume&imgurl=http://www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl=http://www.pubertyadvice.com/orchidometer/