Valinnanvapaus potilaan oikeutena unohdettu näkökulma · • Suuri integraatiotarve, yksilöllinen vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio, eheät hoito- ja palveluketjut,

Valinnanvapaus potilaan oikeutena –

unohdettu näkökulma

Mats Brommels

Medical Management Centre

2.10.2018

Mistä puhe?

(Pyhä?) henki on jo päässyt pullosta

Pääoma ja perustuslaki – näihin nojaa Maakuntaliitto

Pääosassa kuningaskuluttaja

Parempi kaikille

Johan on (ja ollut) markkinat!

Potilasliikkuvuusdirektiivi

Kansallisen lainsäädännön muuttaminen

Terveydenhuollossa Euroopan yhteismarkkinat

Suomalainen off-shore –toiminta

Finanssitavaratalot

Pohjoismainen hyvinvointivaltio on kilpailuetu

Julkinen rahoittaja säilyttää monopsonistisen asemansa sosiaali- ja

terveydenhuollossa

Markkinoiden toimijoita ei voida käskyttää – markkinoita

ohjataan sääntelyn keinoin

Miten perustellaan

valinnanvapausjärjestelmiä?

(Valinta edellyttää vaihtoehtoja mistä valita)

(Vaihtoehdot luovat kilpailua)

Kilpailu (kilvoittelu) edistää

Tehokkuutta

Asiakaskeskeisyyttä

Potilaan oikeuksia ja voimaannuttamista

Tasa-arvoa (sitkeä epäily: voi myös olla uhattuna)

(Christensen ym. 2012)

Näyttöön perustuva kilpailuasetelma

sosiaali- ja terveydenhuollossa

Mikäli hinnat on säännelty ja toiminnan laatu on arvioitavissa ja

ohjaa valintoja, johtaa kilpailu parempilaatuisiin terveys-

palveluihin (EU: asiantuntijapaneli 2015, useat empiiriset

tutkimukset)

Kilpailu kannustaa tuottajia myös alentamaan tuotanto-

kustannuksia (Wohlin et al 2017)

Palvelujen järjestäjä (rahoittaja) voi laskea palveluista

maksettavia korvauksia ja alentaa kokonaiskustannuksia

-

Korkea

hoidon tai

palvelun

tarve

Jatkuva

hoidon tai

palvelun tarve

Satunnainen hoidon

tai palvelun tarve

Koko väestö: terveyden

ja hyvinvoinnin tukeminen

Palvelutarve

Korkea

Matala

Osuus väestöstä

• Suuret yksikkökustannukset, pieni määrä asiakkaita

• Suuri integraatiotarve, yksilöllinen vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio, eheät hoito- ja

palveluketjut, moniammatillinen yhteistyö, jatkuvuus

• Palvelulaitos vastaa tarpeen arvioinnista, laaja-alaisesta asiakassuunnitelmasta sekä sen

toteutumisesta käytännössä

• Tarvittaessa hyödynnetään asiakasseteliä ja/tai henkilökohtaista budjettia

• Kokonaisuus toteutetaan tiiviissä yhteistyössä suoran valinnan palvelutuottajan kanssa

• Palvelut suoran valinnan tuottajalta (esim. tasapainossa oleva pitkäaikaissairaus) tai

palvelulaitokselta (vaativat, integraatiota edellyttävät asiakkaat ) asiakassuunnitelman

mukaisesti

• Omahoitoa tukevat sähköiset palvelut

• Palvelulaitos myöntää tarvittaessa asiakassetelin ja/tai henkilökohtaisen budjetin ja/tai

täydentää suoran valinnan palveluja omalla palveluntuotannollaan

• Maakunta voi päättää suoran valinnan tuottajalle kansallista suoran valinnan

palveluvalikkoa laajemman oikeuden tuottaa palveluja

• Palvelut suoran valinnan tuottajalta

• Sähköiset palvelut, asiakkaan tekemät omahoidon arviot, puhelinneuvonta

• Nopea tarpeen arviointi ja palveluihin pääsy

• Yhteistyö tarvittaessa maakunnan palvelulaitoksen kanssa, mutta ei laajempaa

integraatiotarvetta

• Laaja-alainen yhteistyö kunnan, maakunnan, järjestöjen ja muiden sidosryhmien kanssa

• Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen, ennaltaehkäisy, varhainen puuttuminen

• Tietoisuuden kasvattaminen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista valinnoista

• Sähköiset omahoidon palvelut, puhelinpalvelut sekä palvelupisteistä saatava tieto, neuvonta,

ohjaus

Valinnanvapaus asiakkaan eri tilanteissa

Muutos

Asiakassegmentointi

Moniongelmaiset

Pitkäaikaissairaat

”Satunnaiskäyttäjät”

Täsmähoidettavat

Raskaan päivystyksen potilaat

Vaativan erityistason potilaat

Palvelutuotannon disruptiiviset innovaatiot

Uudet (digitaaliset) palvelujen jakelukanavat ja liiketoimintamallit

Itse- ja yhteishoidon mallit ja välineet

Perustuslaki (731/1999)

19 § Oikeus sosiaaliturvaan

1. Jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän

edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja

huolenpitoon.

2. Lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentulon turvaan

työttömyyden, sairauden, työkyvyttömyyden ja vanhuuden aikana

sekä lapsen syntymän ja huoltajan menetyksen perusteella.

3. Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin

säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja

edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava

perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien

mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.

Perustuslaki (731/1999)

6 § Yhdenvertaisuus

1. Ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä.

2. Ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan

sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen,

mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön

liittyvän syyn perusteella.

124 § Hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle

1. Julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle

vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän

tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna

perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon

vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä

voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle.

Perustuslaki (731/1999)

7 § Oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen ja

koskemattomuuteen

1. Jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen,

koskemattomuuteen ja turvallisuuteen.

(Henkilökohtainen vapaus on luonteeltaan yleisperusoikeus, jolla

suojataan ihmisen fyysisen vapauden ohella myös hänen

tahdonvapauttaan ja itsemääräämisoikeuttaan. Useat PeV:n

lausunnot vv. 2004-2014)

2. ….

3. Henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua eikä

vapautta riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä

perustetta. …

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) ja Laki

sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000)

Valinnanvapauden keinot

Suoran valinnan palvelut

”Kokonaispalvelu”: mahdollisuus vaihtaa 6 kuukauden välein

Asiakasseteli

Henkilökohtainen budjetti

”Exit, voice and loyalty”

(Alfred Hirschman 1970)

Voice

Exit

Loyalty

”Exit, voice and loyalty”

(Alfred Hirschman 1970)

Voice

”Mieskuoro Huutajat”

Exit

Tyytömättömyys (palvelun) laatuun

Suurin herkkyys ”luksustuotteiden” (-palveluiden)kohdalla

Loyalty

Erityistoimenpiteet uskollisuuden vahvistamiseksi

Asiantuntijapalvelu

Informaatioasymmetria

Alamainen viranomaisorganisaaatiossa

Palvelun periaate julkisessa hallinnossa

Valinnan mahdollisuus – valtatasapainon muuttuminen

”Kuluttaja on kuningas”

Itsemääräämisoikeus

Vastuu omasta terveydestä ja mahdollisen sairauden hoidosta

”Prosumer” – ”kanssahoito”, omahoito – myönteinen vaikutus

hoitotuloksiin (Greenfield et al 1985)

Tulevaisuus on täällä tänään

17

Sara Riggare, 2013

Sara Riggare

Ruotsin reumatautien laaturekisteri

Sisältää potilaan tautitilaa, oireita, elämänlaatua, elintapoja,

laboratoriotuloksia ja hoitoja koskevat tiedot

”Kova tulosmittari”: taudin aktiviteettia mittava DAS28

”Pehmeä mittari”: Potilaan kokemus

Potilaan web-pohjainen rekisteröintialusta (”PER”)

Reaaliaikaiset palautetiedot

Potilaan ja reumalääkärin/hoitajan kommunikaatioväline

Hoidon suunnittelu, seuranta ja päätöksentuki (hoitosuositukset)

Vaikuttavat uudet hoitomuodot, mutta sivuvaikutusten riski

Mätning medger jämförelse och förbättring

… av behandlingsresultat som minskad inflammation (CRP)

vid ledgångsreumatism

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2000

J

anM

arM

aj Jul

Sep

No

v20

01

Jan

Mar

Maj Ju

lSe

pN

ov

2002

J

anM

arM

aj Jul

Sep

No

v20

03

Jan

Mar

Maj Ju

lSe

pN

ov

2004

J

anM

arM

aj Jul

Sep

No

v20

05

Jan

Mar

Maj Ju

lSe

pN

ov

2006

J

anM

arM

aj Jul

Sep

No

v20

07

Jan

Mar

Maj Ju

lSe

pN

ov

2008

J

anM

arM

aj Jul

Sep

No

v20

09

Jan

Mar

Maj

Me

de

lvär

de

av

CR

P

Medel CRP, Falun (N=8 405) Medel CRP, Riket-Falun (N=155 521)

Ruotsin reumatautien laaturekisteri

Vanha hoitokäytäntö: säännölliset kontrollikäynnit 3-6 kk:n

välein

Uusi hoitokäytäntö (”Open and tight clinic”)

Luovutaan kontrolleista

Potilas seuraa tilannetta – voinnin huononeminen tai

laboratoriotulosten hälytys – potilas tilaa ajan

Taudin aktivoituessa tehostettu hoito ja tiivis seuranta

Yhtäläiset hoitotulokset – voimavarojen vapautuminen (Ebbevi et al

2017)

Vakava sairaus ei ole poikkeus:

Levinnyt syöpä

Potilaan raportoima vointinsa (oireiden) seuranta (symptom

monitoring) – RCT

Elinikä (survival): Aktiivinen seuranta 19 kk – kontrolli 12 kk (Denis

et al 2017) (keuhkosyöpä)

Elossa 1 vuoden kuluttua: Aktiivinen seuranta 75 % - kontrolli 69 %

(p=0,05)

Parantunut elämänlaatu: Aktiivinen seuranta 34 % - kontrolli 18 %

(p<0,001) (Basch et al 2015) (solidit tuumorit)

Elinikä (survival): akt seur 30,1 kk - kontr 26,0 kk (p=0,03 )(Basch

et al 2017)

Sara Riggare

4.10.2018 26

Kiitos!