Vai Trò Phẫu Thuật Trong Điều Trị K_yhocthuchanh2015

7/23/2019 Vai Trò Phẫu Thuật Trong Điều Trị K_yhocthuchanh2015

http://slidepdf.com/reader/full/vai-tro-phau-thuat-trong-dieu-tri-kyhocthuchanh2015 1/49

VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRONG

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Trình bày :

BSCKII. Nguyễn Ngọc Anh



TỔNG QUAN

• Phẫu thuật (PT) là một phương pháp điềutrị ung thư (K) lâu đời nhất

• Là phương pháp duy nhất có thể chữakhỏi K

• Sự tiến bộ về khoa học kĩ thuật và hiểu

biết về từng loại bệnh ung thư giúp phẫuthuật viên (PTV) khống chế khối u tốt hơn

• Tiến bộ của Hóa – Xạ trị trong ung thư

giúp hỗ trợ rất nhiều cho PT



LỊCH SỬ

• PT điều trị khối u được biết đến vào khoảng1600 trước công nguyên.

• Bên cạnh sự phát triển về loại & kĩ thuật PTlà sự đồng hành về sự phát triển của ngànhGây Mê



LỊCH SỬ (tt)

Năm PTV Sự kiện

1809 Ephraim MNc Dowell Cắt u BTrứng

1846 John Collins Warren Sử dụng ête gây mê (cắt tuyến dưới hàm )

1867 Joseph Lister Giới thiệu Kháng sinh

1860-1890 Albert Theodore Billroth PT cắt dạ dày, thanh

quản & thực quản đầu

tiên

1878 Richard Von Wvolmann Cắt K trực tràng




1880s Theodore Kocher PT tuyến giáp

1890 William stewart Halsted Cắt tuyến u tận gốc

1896 G.T. Beatson Cắt BTrứng trong K vú

1904 Hugh H. Young Cắt TLT tận gốc

1906 Ernest Wertheim Cắt tử cung tận gốc

1908 W. Ernest Miles Cắt đáy chậu trong K TT

1912 E.Martin Phong bế Thần kinh điều

trị giảm đau

1910-1930 Harvey Cushing PT u não

1913 Franz Torek PT u thực quản đoạn

ngực

LỊCH SỬ (tt)




1927 G. Divis PT khối u di căn phổi

1933 Evarts Graham PT cắt phổi

1935 A.O. Whipple PT cắt khối tá tụy

1945 Charles B. Huggins Cắt tuyến thượng thận trong K TLT

LỊCH SỬ (tt)



VAI TRÒ CỦA PT

Ngăn ngừa ung thư

Chẩn đoán ung thư Điều trị ung thư



NGĂN NGỪA UNG THƯ

• Được khuyến cáo trong các trường hợp nguycơ ung thư cao :

– Một số bệnh lý cơ bản – Một số bệnh lý bẩm sinh

– Có liên quan về gen ( BRCA1, BRCA2

trong K vú & buồng trứng )



Điều kiện cơ bản Ung thư liên quan PT ngăn ngừa

Tinh hoàn ẩn Tinh hoàn PT đem tinh hoàn

xuống bìu

Đa polyp đại tràng Đại tràng Cắt đại trang

Ung thư đại tràng có

tính gia đình

Đại tràng Cắt đại tràng

Viêm loét đại tràng Đại tràng Cắt đại tràng

Tân sinh nội tiết loại 2 – 3 ( MEN 2-3 )

K giáp dạng tủy Cắt giáp

Ung thư vú có tính gia

đình

Vú Đoạn nhũ

Ung thư buồng trứng có

tính gia đình

Buồng trứng Cắt buồng trứng

NGĂN NGỪA UNG THƯ (tt)





• Vai trò chính của PT trong chẩn đoán ung thưliên quan tới việc lấy được chính xác mẫu mô

để chẩn đoán giải phẫu bệnh – Sinh thiết chọc hút

– Sinh thiết lõi kim

– Sinh thiết rạch ( 1 phần ) – Sinh thiết cắt bỏ ( toàn bộ )

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ



CHẨN ĐOÁN UNG THƯ (tt)



• PT là một phương pháp đơn giản và an toàn để chữa

khỏi các khối u đặc

• PT trong điều trị K được chia làm 6 mảng :

1. Điều trị triệt căn khối u nguyên phát

2. Giảm khối lượng bướu ( v.d : K BTrứng )

3. PT cắt các tổn thương di căn (trong trường hợp

chữa khỏi được ) ( v.d : Di căn phổi trong K trực

tràng )

4. Điều trị trong các trường hợp cấp cứu của ung

thư ( v.d : tắc ruột do K đại tràng )

5. PT giảm nhẹ

6. PT tái tạo lại cấu trúc & phục hồi chức năng

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ



1. Triệt căn khối u NP

3 thách thức :

- Xác định chính xác khả năng chữa

khỏi bằng PT- Lựa chọn các điều trị tại chỗ đạt

hiệu quả tốt nhất

- Phát triển các điều trị hỗ trợ ( hóa – xạ ) để kiểm soát tốt nhất tại chỗ

tại vùng và khả năng di căn xa



• PT đạt hiệu quả tốt khi PT tới đủ biên độ củakhối u :

V.D : K đại tràng : biên cách khối u 5 cm giảmtỉ lệ tái phát < 5%

Melanoma tại da : chữa khỏi 90% khi cắtrộng bướu.

Các PP điều trị hỗ trợ khác có thể làm giảmbiên độ của PT triệt căn ( K trực tràng )

1. Triệt căn khối u NP (tt)



• Trong các trường hợp khối bướu lớn khôngPT toàn phần

• Giảm kích thước bướu để tăng khả năng điềutrị của các PP khác

• Vd : K buồng trứng

2. PT giảm bướu



• Vai trò PT trong các T.Hợp di căn thường bị bỏ sót

• Trong các T.Hợp BN di căn đơn độc 1 vị trívà có thể PT được thì nên tiến hành PT ( cả u

NP & vị trí di căn )

V.D: PT cắt u phổi di căn / K đại tràng di căn

phổi

PT u não di căn / K phổi di căn não

3. PT các vị trí di căn



• PT cấp cứu đặt ra trong các tình huống khẩn

cấp :

– XH não – Thủng , chảy dịch áp-xe

– Phá hủy tức thời các cơ quan sống

V.D : PT tắc ruột trong K đại tràngMở khí quản trong K thanh quản

chèn ép

4. PT cấp cứu :



• Được đặt ra trong các T.Hợp cần giảm đauhoặc gây ra bất thường về chức năng

– PT làm sạch : u sùi loét ra da, nhiễm trùng – PT cầm máu

5. PT giảm nhẹ:



• Thường sử dụng sau khi điều trị triệt căn

V/d : PT tái tạo vú sau PT K vú

6. PT tái cấu trúc & Phục hồi

Chức năng



SỰ TIẾN BỘ CỦA PT

• Kĩ thuật của PTV ( TME , Nạo hạch trong Kdạ dày, tạo hình thẩm mỹ …)

• Thiết bị : – Nội soi

– PT dưới hỗ trợ của cánh tay Robot …..



PT thẩm mỹ

Phẫu thuật tái tạo vú trong K vú



PT nội soi



Robotic Surgery



ƯU ĐIỂM CỦA PT

• Giải quyết khối bướu về mặt đại thể

• Tạo thuận lợi cho các điều trị tiếp theo



NHƯỢC ĐIỂM CỦA PT

• Bướu tái phát tại chỗ do

– TB ung thư rơi vãi trong trường mổ

– Cắt rộng không đúng mức

Là PP không đặc hiệu, không tác dụng toàn

thân.

Có thể gây xáo trộn chức năng & dị hình



KẾT LUẬN

• PT đóng vai trò hết sức quan trọng trong điềutrị ung thư.

• Sự tiến bộ của kĩ thuật của PTV & trang thiếtbị giúp cho PT ngày càng đạt hiệu quả caotrong điều trị K

• Cần có sự phát triển song song của các PP

điều trị khác để giúp hỗ trợ tốt hơn cho PT (Xạ trị, Hóa trị, Nội tiết, Nhắm trúng đích,Chăm sóc giảm nhẹ …. )



SƠ LƯỢC VỀ XẠ TRỊ

• Xạ trị là ppháp dùng các bức xạ ion-hóa, chiếu vàokhối bướu khiến bướu gom nhỏ lại và tế bào bướu bịtiêu diệt.

• Bức xạ ion-hóa là các chùm tia mang năng lượng rất cao, khi chiếu vào vật chất có khả năng bứt rời cáchạt điện tử ra khỏi nguyên tử của vật chất đó.

• Các chùm tia dùng trong xạ trị gồm:

– Tia X, tia Gamma

– Chùm hạt electron, neutron, proton ...

Khoảng 50% BN UT cần đến ppháp xạ trị trong quátrình chữa bệnh UT



Cơ chế của xạ trị

Chùm tia với năng lượng cao gây nứt, gãy cácchuỗi ADN trong thể nhiễm sắc, hoặc tạo ra cácgốc hóa học độc hại cho chuỗi ADN



Các kỹ thuật xạ trị

• Xạ trị ngoài: nguồn phát tia ở bên ngoài cơ thểBN, BN nằm trong vùng tỏa của chùm tia

• Xạ trị trong (xạ trị áp sát): chất đồng vị phóngxạ được đưa vào trong cơ thể của BN, sát vớikhối bướu

• Xạ trị toàn thân: đưa chất đồng vị phóng xạ

vào máu(ví dụ Iốt phóng xạ, tiêu diệt các tế bàoung thư tuyến giáp)



Mục đích xạ trị • Mục đích điều trị triệt để : nhằm chữa khỏi bệnh. Xạ trị

có thể được dùng đơn thuần, hoặc phối hợp với cácppháp khác (phẫu trị, hóa trị...)

- Xạ trị đơn thuần: xạ trị ngoài, xạ trị trong, xạ ngoài + xạtrong

– Xạ trị trước mổ – Xạ trị trong lúc mổ

– Xạ trị bổ túc sau mổ

– Xạ trị kết hợp hóa trị

– Hóa-xạ trị đồng thời • Mục đích tạm bợ : không thể trị khỏi, chỉ giảm nhẹ triệuchứng

– Ví dụ: xạ trị vào ổ di căn não, vào ổ di căn xương, di

căn cột sống...



PHÁT TRIỂN CỦA XẠ TRỊ

Tính liều điểm

2-D

3-D CRT

IMRT

SRS-SRT

IGRT

Tomotherapy

HEAVY ION

Việt Nam



Máy Xạ trị gia tốc

ẫ



Xạ phẫu (Radiosurgery):dao gamma (Gamma Knife)

Lars Leksell - 1968

ẫ



Xạ phẫu (Radiosurgery):dao gamma (Gamma Knife)



CYBER-KNIFE

John Adler

1987



Cấy hạt PX điều trị UT tuyến tiền liệt

• Đưa kim vào vị trí

• Đẩy hạt PX ra

•Rút kim ra, hạtphóng xạ nằm lại

Xạ trị trong chọn lọc



Xạ trị trong chọn lọc(Selectiv e Internalradio tion Therapy : SIR)

Bn ung thư trực tràng di căn gan. Đáp ứng sau 10 thángđiều trị vi cầu PX và 5FU/LV

Hạt vi cầu phóng xạ Y90 , kích thước 35µm, T1/2: 64,1h; Eß=0,93 Mev;

Quãng chạy trong tổ chức: 2,5-11mm.



Xạ trị trong mổ (IntraOperative

RadioTherapy: IORT)

UT cột sống di căn

UT cột sống di căn

Ung thư vú Ung thư da

UT đường tiêu hóa



Xạ trị trong mổ (IORT)



Chỉ định xạ trị trong mổ (IORT)

Chỉ định điều trị một số loại ung thư:

• Vú

• Trực tràng

• Tử cung• Phổi • Bàng quang

• Di căn xương, cột sống,

• NHL - B• Sarcoma

• Adeno CUP

• Kypho-IORT



SƠ LƯỢC VỀ HÓA TRỊ

• Hóa trị là phương pháp sử dụng các thuốcđộc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư.

• Các thuốc hóa trị liệu tiêu diệt các tế bào sinhtruỏng nhanh, đây là đặc tính điển hình củatế bào ung thư.



Cơ chế Hóa trị

• Kết dính 2 chuỗi AND

• Ngăn cản sự hình thành thoi vô sắc

• Ngăn chặn tổng hợp các men cần thiết chotổng hợp AND

• ….



Vai trò của hóa trị liệu

Loại ung thư Tỷ lệ sống thêm 5 năm

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em: 50~80%

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở người lớn: 20~60%

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em: 20~60%

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở người lớn: 10~20%

Ung thư vú Trước mãn kinh): 10~20%

Ung thư vú Sau mãn kinh): 0~15%

Bệnh Hodgkin: 40~80%



Loại ung thư Tỷ lệ sống thêm trên 5 năm

UT phổi tế bào nhỏ “Giai đoạn khu trú”: 10 ~ 20%

“Giai đoạn lan tràn”: 0 ~ 5%

Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin*: 40 ~ 65%

Ung thư buồng trứng: 40 ~ 60%

Các khối u đặc ở trẻ em (U nguyên bào thận,

sarcome cơ vân, U lympho, sarcome xương)*: 60 ~ 90%

U dạng lá nuôi“Ung thư biểu mô phổi”**: 80 ~ 90%

Ung thư tinh hoàn dạng tinh (seminoma)**: 60 ~ 90%Ung thư tinh hoàn dạng biểu mô phôi: 60 ~ 80%

Lưu ý: * Kết hợp nhiều phương pháp điều trị

** Hóa trị

Vai trò của hóa trị liệu (tiếp)

Quá trình phát triển của các thuốc



Nitrogen mustard

Chống chuyển hóa

MOPPCispalatin

Anthracyclins

Taxoids

Camptothecins

Quá trình phát triển của các thuốc

điều trị ung thư

Phương thức:

•Tình cờ & may mắn

•Nguồn gốc từ tự nhiên

•Sàng tuyển

•Tác động lên các DNA

1945

2000Kháng thể đơn dòng Các thuốc phân tử nhỏ

Bevacizumab Imatinib Sorafenib

Cetuximab Gefitinib Sunitinib

Trastuzumab Erlotinib Lapatinib

Rituximab Pazopanib Nilotinib

Panitumumab Bortezomib Tofacitinib

Alemtuzumab Crizotinib Iniparib

Tositumomab Trametinib Dabrafenib

Gemtuzumab Vemurafenib

Ibritumomab



Tác dụng phụ

• Độc tính hệ tạo máu

• Tổn thương hệ thống da, lông, tóc, móng,

niêm mạc.



KẾT LUẬN

• Điều trị ung thư là một phương pháp điều trị đamô thức : PT, Hóa trị, Xạ trị, Liệu pháp nhắmtrúng đích, Nội tiết, Chăm sóc giảm nhẹ …

• Cần sự kết hợp của nhiều chuyên gia các lĩnhvực khác nhau : PTV, nhà Hóa trị, nhà Xạ trị,Chẩn Đoán Hình Ảnh, Giải Phẫu bệnh …

• Cần cân nhắc lựa chọn các phương thức điều trịphù hợp với từng loại bệnh, từng giai đoạn bệnhvà lợi ích tối đa cho người bệnh.



CẢM ƠN

Vai Trò Phẫu Thuật Trong Điều Trị K_yhocthuchanh2015

Documents