Vacunas en la Persona Mayor...Incidencia edad-específica de ENI en adultos sanos y en adultos con enfermedades crónicas (USA, 1999-2000) La enfermedad crónica subyacente es un gran

Vacunas en la Persona Mayor

Dr. Gerardo Fasce P.

Congreso SochinfConcepción, 2017

Por qué

Conflictos de interés que declarar

• 2012: Pfizer y MSD capacitaciones y honorarios por conferencias

Realidad de la PM en Chile

3 millones de personas mayores de 60 años

http://www.populationpyramid.net/es/chile/2017/

Hacia donde Apuntamos:Envejecimiento Exitoso

TIEMPO: EDAD

FUNCIONALIDAD

70

BuenaQOL

80

Neumonia

Consecuencias de la Pérdida de Funcionalidad

• El 50% de los pacientes que pierden funcionalidad durante una hospitalización no la logran recuperar, pese a corregir la patología aguda

0

0,5

1

1,5

2

2,5

50 (IC 1.24-4.31; p0.0041)

45 (IC 0.77 – 2.6; p 0.265)

40 (IC 0.63 -2.04; p0.670)

35 (IC 0.59-1.87; p0.859)

OD

DS

RAT

IO

DELTA BARTHEL

OR SEGÚN LOS DELTA FUNCIONALIDAD*

Principales causas de Mortalidad 2010 Mayores de 65 años

Causa Muertes Tasa

Cerebrovasculares 7314 474.4

Isquémicas del Corazón

5871 380.8

Demencias y Alzheimer 3707 240.4

Hipertensivas 3577 232

Neumonia 3436 222.9

Crónicas Respiratorias 3140 203.7

Diabetes Mellitus 2843 184.4

Total 68.025 4412.2

FUENTE: MINSAL

Impacto del Problema

Eventos por Año EEUU EUROPA

Muertes inmunoprevenibles x 350 vs. niños

Mortalidad por gripe Hasta 50 mil 40 mil

Hospitalizaciones por gripe 200 mil

Vaccine. 2009;27:3240-4.www.nfid.org/pdf/publications/adultimmcta.pdf.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/seasonal_influenza/key_messages

Objetivo de las Vacunas en las Personas Mayores

• Prevenir y evitar enfermedades inmunoprevenibles en un grupo de individuos más longevo, con comorbilidades y vulnerable frente a los agentes externos.

SEGG - CDC- AGS

Elementos Generales a Considerar

• La respuesta vacunal entre diferentes sujetos varia en función de múltiples factores:

– el tipo de vacuna

– naturaleza y la dosis del antígeno vacunal

– la vía de administración

– La edad de la persona

– su estado de salud y de su sistema inmunitario

Razones por qué sería necesario seguir vacunándose 1/2

• Algunas vacunas pueden dejar de ser efectivas y requieren un refuerzo: Td/Tdap

• Hay vacunas que podría no haberse colocado nunca: Tresvírica, HPV, Varicela, Hepatitis A y B

• Mundo globalizado y mayor participación

Razones por qué sería necesario seguir vacunándose 2/2

• Para proteger a otros

– A los que no tienen edad para vacunarse

– A los que su inmunidad les impide vacunarse

• Hay vacunas solamente para adultos

• Se van desarrollando nuevas vacunas

• Menos defensas

– Comorblidades – neumonia- herpes zóster

Comparación RecomendacionesCDC, SEGG y Chile

Influenza Neumocócica Herpes Zoster

Dt/Dtp

CDC X X X X

SEGG X X X X

MINSAL X X

CHILE X X X X

Influenza: Antigripal

http://www.lifeextension.com/protocols/infections/influenza/Page-01

Particularidades en PM

Extraído de Luna Yamilet,

https://pt.slideshare.net/YamiletLuna/influenza-aspectos-bsicos?smtNoRedir=1

RespuestaInmuneinadecuada

Relación Influenza Neumonia

Discov Med. 2015 Jan; 19(102): 33–40

Egresos Hospitaliarios y Problemas Respiratorios

Consecuencias de la Gripe en las Personas Mayores

• Neumonia es complicación frecuente

• Riesgo mayor asociado a comorbilidades

– Más hospitalizaciones y complicación de comorbilidades

• Mayor mortalidad con la edad:

– Año 2014: 38 casos, 70% >65a, 45% en >80a.

Influenza <60 60 65 70 75 80 85

H1N1 7 0 0 0 0 1 2

Identificado 3 0 2 0 3 2 3

No identificado 2 1 0 1 2 6 3

Efectividad

• 75 estudios

• Mala calidad

• Único ECC: Bajo poder para evaluar bien seguridad

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004876.

DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub3.

JAMA. 1994;272:1661-1665

• Influenza 4% en vacunados vs 9% en placebo ( [RR], 0.50; 95% [CI], 0.35 to 0.61).

• Influenza clínica: 2% vs 3%, (RR, 0.53; 95% CI, 0.39 to 0.73).

– Mayor efecto combinación serológica y clínica (RR, 0.42; 95% CI, 0.23 to 0.74).

N Engl J Med 2003;348:1322-32

• Reducción riesgo de hospitalización por:

– Enfermedad cardiaca: 19%

– Enfermedad cereborvascular: 16-23%

– Neumonia o influenza 29-32%

• Reducción Riesgo de muerte todas las causas

• Entre 48% y 50%

Sobre seguridad

• Contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad al huevo, o en aquellos con historial de reacciones alérgicas subsiguientes a un acto vacunal. En estos pacientes se utilizar vacunas de cultivos celulares.

Campaña Influenza 2017

• Se inicia 15 de marzo

• Casi 6 millones población objetivo

• 81% vacunados– Rango por regiones: Valpo 77.6%, Tarapacá 91%

• Personas mayores de 65 años: 57% (aumentó 10.5% vs 2016) – Rango por regiones: Antofagasta 52%, Araucanía

67%%

– España (65.7% a 56.2%) EEUU: 67.3%

MINSAL 2017

Qué se viene para el 2018

Neumococo: Antineumocócica

http://highenergy2011.com/bacterium.html

Generalidades: Neumonia

• Mayores de 65 años presentan el 50 % de todos los casos

• Tasa hospitalización anual: 12/1000 en PM ambulatorias a 32/1000 en institucionalizados

• 1/3 de los institucionalizados se hospitalizan a 2 años plazo

• 5 veces más riesgo de mortalidad

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.

Factores de Riesgo Independientes de Mortalidad por Neumonia

en Mayores de 65 años

Factor

Comorbilidad

Edad >85años

Debilidad

Falla renal

Hipotermia

Hipotensión

TaquicardiaN Engl J Med 1997;336:243-50 Rev Med Chile 2013;141:143-52

Puntos Clave: Neumonia

• Microorganismo:– S. Pneumoniae– BGN– En residencias:

• S Aureus• Virus respiratorios

• Dificultad en obtener esputo

• Positividad de cultivos: 15%

• Rol de antígenos urinarios

• Prevención:– Inmunizaciones– Cese tabaquismo– Manejo agresivo de

comorbilidades– Medidas de control de

infecciones

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.

Enfermedad

Neumocócica

Invasiva

Meningitis

Endocarditis

Artritis

Bacteremia

No Invasiva

NeumoníaOtitis Media

AgudaSinusitis

Enfermedad NeumocócicaFormas Clínicas de Presentación

WHO Acute Respiratory Infections

Gentileza Dr Alvarado

Enfermedad Neumocócica Invasiva(ENI)

Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre. CDR Weekly 2003; 12(21)

Gentileza Dr Alvarado

Datos hospitalarios USA

Neumonía bacterémica≥ 12 años de edad

Meta Análisis

Pacientes con NAC hospitalizados,

ambulatorios y UCI > 18 años de edad

Datos hospitalarios USA

Pacientes con NAC hospitalizados

< 2 años - > 65 años de edad

Datos hospitalarios USA

Pacientes con NAC hospitalizados

> 18 años de edad

Tasa de mortalidad por enfermedad neumocócica últimos 60 años

MORTALIDAD 2

(N=4432)MORTALIDAD 3

(N=5837)MORTALIDAD 4

(N=730) #MORTALIDAD 1

(N=1130)

1966 - 1995 1995 - 1997 1999 - 20011952 - 1962

1. Austrian R et al. Ann Intern Med. 1964;60:759-776. 2. Fine MJ et al. JAMA. 1996;274:134-141. 3. Feikin DR et al. Am J Pub Health. 2000;90:223-229. 4. Restrepo MI et al. Chest. 2008;133:610-617.

Gentileza Dr Alvarado

Gentileza Dr Alvarado

Incidencia edad-específica de ENI en adultos sanos y en

adultos con enfermedades crónicas

(USA, 1999-2000)

La enfermedad crónica subyacente es un gran factor de riesgo

Kyaw et al. JID, 2005; 192(3):377-86

Para personas con enfermedades crónicas, la incidencia de ENI

es alta durante la vida adulta y aumenta en forma significativa

después de los 65 años

0

50

100

150

200

250

18- 34 35- 49 50- 64 65- 79 ≥ 80

Edad, Años

EN

I caso

s/

100,0

00

Adultos sanos

Diabetes

Enfermedad pulmonar

crónica

Enfermedad cardiaca

crónica

Gentileza Dr Alvarado

Neumonía: Mortalidad en Chile

• La tasa de mortalidad observada en Chile por Neumonía durante el año 2010 fue de 23,3 por 100.000 en la población general, y de 222,9 por 100.000 para los mayores de 65 años.

DEIS-MINSAL

Vacunas disponibles para Neumococo

MINSAL 2017

MINSAL 2017

MINSAL 2017

MINSAL 2017

Herpes Zóster/Vacuna Anti zóster

https://www.123rf.com/photo_73519926_stock-illustration-varicella-zoster-virus-or-varicella-zoster-virus-vzv-is-one-of-eight-herpesviruses-known-to-infect-h.html

El Herpes Zóster ES una enfermedad de la persona mayor

10 por 1000 en mayores de 60 años

PREVALENTE

Amplia gama de otras

manifestacionesConsecuencias

Consideraciones de la Polifarmacia

Manifestaciones Oculares

• Promedio 62 años

• Tasa de incidencia 3.44 vs. 0.45 en <65 años

• Frecuencia de Complicaciones

– 76% keratitis

– 46,6% ireitis/uveitis

– 35% conjuntiitis

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e0515a1.htmMayo Clin Proc. 2013;88(6):562-570

Eventos Cardiovasculares (CV) y otras Condiciones Clínicas

Variable CV HR IC (95%)

Arritmias 1.16 1.09-1.23

Enfermedad Coronaria 1.11 1.04-1.19 Journal of Medical Virology 2014; 86:772–7

Otras Condiciones Clínicas

Nefrológico/Urológico

- Falla renal

- Retención urinaria – Cáncer vesical

Gastrointestinal

- Riesgo de HZ en pacientes con EII HR: 1.49 (1.42-1.57)

- Presentación como abdomen agudo

Clinics in Dermatology 2014; 32:424-9

Depresión

• Prevalencia Depresión Mayor: 2.2% vs 1.4%

Psychosomatic Medicine 2014; 76:285-91

HR= 1.49 (1.04-2.13) HR= 1.32 (1.03-1.70)

Impacto de la Enfermedad: Calidad de VidaCaso 1

• Mujer de 82 años.• Antec: ACV secuelado, paresia

derecha• Recuperó demabulación con

bastón• Evoluciona con dolor en

trocanter mayor. EVA 10/10• Dos días posteriormente

presenta rash. Se diagnostica HZ y comienza terapia.

• EVA 8/10, desaparece rash. RAM a analgésicos: sedación

• Evoluciona con debilidad progresiva izquierda.

• Se va con asistencia al alta

Caso 2

• Mujer 72 años, Herpes oftálmico. Dolor 10/10.

• Rash a los 3 días. Comienza terapia antiviral, opioides e IC oftalmo.

• A los 3 meses, persiste dolor (7/10), RAM a gabapentina.

• Comienza uso de AINES

Expert Rev. Vaccines 2010; 9: 27–30.

Calidad de Vida: Persistencia del Dolor

Expert Rev. Vaccines 2010; 9: 27–30.

QoL: Evolución Casos ClínicosCaso 1

• EVA se estabiliza 5/10

• Se diagnostica NPH.

• Persona previamente activa, se queda en su casa casi todo el día. Su familia destaca la disminución en su independencia.

• Varias opciones farmacológicas se prueban limitadas por RAM

• Sueño interferido por dolor crónico

Caso 2

• EVA 5/10, además incomodidad, ojo lloroso (corticoides oftálmicos)

• Mantiene AINES SOS

• Ánimo bajo pese a esfuerzos de familia de mantenerla activa

• Persona previamente activa dependiente parcial en ABVD.

• Se deriva a geriatra

Consideraciones sobre Fármacos

Antivirales: AdherenciaCefalea, nauseas

Anticonvulsivantes:SedaciónCaídas, edema periférico

AINES:SangradoDaño renal

TricíclicosOpioides:Caídas, constipación, retención urinaria, nauseas

INTERACCIONES- Convulsiones- Depresión SNC- Hipotensión- Sindromeserotoninérgico

Rol de las vacunas

66.5% 61.1%

< 70 años: 63.9%

> 70 años: 37.6%

Eficacia: 90% Eficacia: 89%

HZNPH

En resumen: NNT Mayores de 70a

Herpes Zoster NPH

33 250

Generalidades de la Vacuna: Shingrix

• 2 dosis: al tiempo 0 y entre los 2 y 6 meses• Componente antigénico gpE del virus• Aplicacón Intramuscular• Contrainidicaciones: historia de reacción alérgica

severa• Efectos adversos locales: Dolor 78%),

enrojecimiento (38.1%), e hinchazón(25.9%). • EA sistémicos: mialgias (44.7%), fatiga (44.5%),

cefalea (37.7%), calofríos (26.8%), fiebre (20.5%), y síntomas gastrointestinal (17.3%).

Porcentaje de eventos adversos en Estudios Clínicos: locales y sistémicos

Local Edad entre 50-59 60-69 >70 años

Dolor 88.4 82.8 69.2

Dolor grado 3 1.03 6.9 4.0

Enrojecimiento 38.7 38.4 37.7

Hinchazón 30.5 26.5 23.o

Sistémico Edad entre 50-59 60-69 >70 años

Mialgias 56.9 49.0 35.1

Fatiga 57 45.7 36.6

Cefalea 50.6 39.6 29

Calofríos 35.8 303. 19.5

Fiebre 27.8 23.9 14.3

https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM581605.pdf

Sobre seguridad

• No vacunar a alérgicos a algún componente de la vacuna

• Al ser una vacuna viva atenuada, la vacuna está contraindicada en inmunocomprometidos.

– HIV/SIDA

– Uso crónico de Corticoides mayor a 10 mg/d

– QT

– Leucemia/Linfoma

• Las vacunas para Influenza, Neumoco y Herpes Zoster son altamente recomendadas para la población de 65 y más años debido a que disminuyen las complicaciones de estas patologías

• Se requiere educar a la comunidad para que tengan una mejor disposición a participar de los programas de vacunación

• El equipo de salud debe aprovechar todas las oportunidades para aumentar la cobertura de vacunación como controles ambulatorios, hospitalización, campañas específicas.

Comentarios Finales

Muchas Gracias

[email protected]