15.09.2017 1 Praktisk erfaring av Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) i laboratoriet BFIs kurs i koagulasjon. 13.09.2017 Nærmil Ghadani, spesialbioingeniør (Rutinekoagulasjonsanalyser og DOAK) Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet 1 Utviklingen av antikoagulantia
36
Embed
Utviklingen av - NITO...protrombin, slik at det dannes trombin. Trombin er det enzymet som er nødvendig for å danne et fibrin-clot. 34 15.09.2017 18 Analyseprinsipp ‐Faktor Xa
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
15.09.2017
1
Praktisk erfaring av Direkte perorale antikoagulantia
(DOAK) i laboratoriet
BFIs kurs i koagulasjon.
13.09.2017
Nærmil Ghadani, spesialbioingeniør
(Rutinekoagulasjonsanalyser og DOAK)
Seksjon for hemostase og trombose (SHOT)Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
1
Utviklingen av antikoagulantia
15.09.2017
2
Typer av DOAK
• Direkte Faktor Xa hemmereRivaroxaban (Xarelto®) – BayerApixaban (Eliquis®) – Pfizer Edoxaban (Lixiana®)
• Direkte trombinhemmereDabigatran-etexilate (Pradaxa®) – BoehringerIngelheim
3
Nye antikoagulantia –
hvor i koagulasjonskaskaden?
4
15.09.2017
3
Antikoagulasjonseffekten av DOAK
Ingen behov for monitorering
5
Antikoagulasjonseffekten av DOAK
Ingen behov for monitorering
Men måling ved spesifikke situasjoner
6
15.09.2017
4
Når er det indikasjon for måling?
. Akutt kirurgi
. Blødning under behandling
. Alvorlig traume
. Mistanke om overdosering/intoksikasjon
. Mistanke om legemiddelinteraksjon
7
Type analyser for å vurdere
antikoagulasjonsgraden
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden
Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT
Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)
Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) ‐ foreløpig ikke tilgjengelig i Norge
Helsedirektoratet.no
8
15.09.2017
5
Type analyser for å vurdere
antikoagulasjonsgraden
9
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden
Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT
Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)
Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) ‐ foreløpig ikke tilgjengelig i Norge
Helsedirektoratet.no
= Protrombintid (INR)
15.09.2017
6
12
Aktivert partiell tromboplastintid (APTT)
X Xa
clot
IX IXa
II IIa
XI XIa
XIIa
VIII
Kontaktaktivator(Silica eller Ellaginsyre)
Citratplasma (Lyseblå kork)
FosfolipidSubstitut for membran /aktiverade trombocyter (som til stor del har blitt fjernet i sentrifugeringstrinnet)
15.09.2017
7
13
APTT (aktivert partiell tromboplastintid)
1 del Citratplasma +
1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid,
Inkubation 3-5 min, 37 ˚C
14
APTT (aktivert partiell tromboplastintid)
1 del Citratplasma +
1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid,
Inkubation 3-5 min, 37 ˚C
1 del Kalciumklorid (Ca2+)
→ Måler tid til clotdannelse i sekunder
15.09.2017
8
15
Aktivert partiell tromboplastintid (APTT)
X Xa
clot
IX IXa
II IIa
XI XIa
XIIa
VIII
Viktig å sentrifugere prøven raskt i minimum 2000 g, 15 min
Analysere innen to timer eller avpipetterecitratplasma til rør uten tilsetning og fryse ned prøven
Pasient til sykehus for å måle APTT?
Bruk av INR og APTT for
vurdering av dabigatran
Ved terapeutiske konsentrasjoner av dabigatran kan man forvente at APTT ligger mellom 40 – 80 sek, og Trombintiden er ofte svært forlenget (> 120 sek).
Ved terapeutiske konsentrasjoner av Dabigatran er PT-INR oftest normal. Ved høy konsentrasjon (overdose/akkumulering) forventes forhøyet INR .
16
15.09.2017
9
Bruk av INR og APTT for
vurdering av dabigatran
Fungerer godt hvis:
. Prøven er tatt korrekt.(Utelukke heparinkontaminering). Man har et utgangsverdi å sammenligne med.. Pasienten har ikke en annen sykdom/tilstand som kan påvirke disse analysene. (INR og APTT)
17
Bruk av INR og APTT for vurdering av Faktor
Xa hemmere (rivaroksaban og apixaban)
INR og APTT kan være normale selv ved høye legemiddelkonsentrasjoner, så man bør være forsiktig ved tolkning av APTT og INR for rivaroksaban og apixaban.
18
15.09.2017
10
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden
Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT
Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse)
Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri).
Seksjon for hemostase og trombose (SHOT), Rikshospitalet
Ved måling av Rivaroksaban med hjelp av STA-Rivaroxaban Calibrator på Sta-r og Sta Compact er deteksjonsgrensen på 25 µg/L med linearitet opp til 500 µg/L
Pakningsvedlegg Sta‐liquid heparin anti‐FXa
40
15.09.2017
21
Rivaroksaban (Xarelto)
• Prøvesvar < 25 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
• Prøvesvar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
41
Hvilke Rivaroksabankonsentrasjoner
finner man hos pasienter?
42
15.09.2017
22
43
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
44
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
15.09.2017
23
Rivaroksaban (Xarelto)
• Prøvesvar > 500 µg/L reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering.
45
På dagtid: SHOT fortynner prøver (1+1) ved rivaroksabankonsentrasjoner > 500 μg/L for å få et mer eksakt verdi mellom 500‐1000 μg/L
Dabigatran‐etexilate (Pradaxa)
Kalibreringskurven for Dabigatran på Sta-r er fra 50 µg/L til 500 µg/L
Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen.(Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt).Rivaroksaban : 482 µg/L
Ikke oppgitt tidpunkt for siste tablett inntak.(Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt).Rivaroksaban : 482 µg/L
55
Høyt eller lavt??
Hvis blodprøven er tatt som en toppkonsentrasjon (2 timer etter
tablettinntak) er det et verdi motsvarende det man fant i de de store studiene
56
15.09.2017
29
57
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
Hvis blodprøven er tatt som en bunnkonsentrasjon (24 timer etter
tablettinntak) er det et mye høyere verdi enn det man fant i de de store studiene
58
15.09.2017
30
59
Tripodi Blood 2013
20 mg Rivaroksaban administration once daily
viktig med riktige opplysninger omDoak på rekvisisjonen?
60
15.09.2017
31
61
• I følge kliniske opplysninger får pasienten fragmin og skal justeres etter Anti-FXA.
62
Ingen kryss for annet
medikamentbruk
15.09.2017
32
• Ønsker de analysering av både apixaban (anti-FXa aktivitet)og lavmolekylært heparin (anti-FXa)?
eller bare lavmolekylært heparin?
63
• La oss si at det er apixabankonsentrasjonen rekvirenten ønsker å måle
• Vanskelig å vite....
• Det er både kostbar og unødvendig å måle både Apixabanog lav molekylært.
• Lavmolekylært Heparin ble målet
• Anti-Fxa = 0,2 IU/ml
64
15.09.2017
33
65
Tidsintervall mellom siste inntak avmedikament og blodprøvetaking er av stor
betydning for tolkning av resultatet
I mange tilfeller vet ikke/oppgir ikke rekvirent tidspunkt for siste tablettintak
66
15.09.2017
34
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon
67
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon
‐ og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette…………
68
15.09.2017
35
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon
‐ og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette…………..
69
Ved hvert analyseresultat følger en lang standardkommentar