i UTILIZACIÓN TRANSANESTÉSICA DE ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN PULMONAR EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS HOSPITALES METROPOLITANO Y EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO AÑO 2014. AUTORES: Dra. Eugenia Dolores López Pilco MD. Diana Rafaela Pasquel Rivadeneira Dra. Diana Mercedes Villacís Mayorga UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA Quito noviembre de 2014
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UTILIZACIÓN TRANSANESTÉSICA DE ESTRATEGIAS DE … · usó, presión pico de la vía aérea, en que momento realizan maniobras de reclutamiento y FiO2. Resultados: ... 2.1.13. RECLUTAMIENTO
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UTILIZACIÓN TRANSANESTÉSICA DE ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN
PULMONAR EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS HOSPITALES
METROPOLITANO Y EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO AÑO
2014.
AUTORES:
Dra. Eugenia Dolores López Pilco
MD. Diana Rafaela Pasquel Rivadeneira
Dra. Diana Mercedes Villacís Mayorga
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
Quito noviembre de 2014
ii
UTILIZACIÓN TRANSANESTÉSICA DE ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN
PULMONAR EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS HOSPITALES
METROPOLITANO Y EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO AÑO
2014.
AUTORES:
Eugenia Dolores López Pilco
Diana Rafaela Pasquel Rivadeneira
Diana Mercedes Villacís Mayorga
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de
PROTECCIÓN PULMONAR EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS
HOSPITALES METROPOLITANO Y EUGENIO ESPEJO DE LA
CIUDAD DE QUITO AÑO 2014.
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos
De preferenciautilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Anestesia General, Estrategias de ventilación mecánica, protección pulmonar.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotras: Eugenia López, diana Villacis y Diana Pasquel. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
_UTILIZACIÓN TRANSANESTÉSICA DE ESTRATEGIAS DE
PROTECCIÓN PULMONAR EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS
HOSPITALES METROPOLITANO Y EUGENIO ESPEJO DE LA
CIUDAD DE QUITO AÑO 2014, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con
fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Eugenia López Nombre y Firma
Diana Pasquel Nombre y Firma
Diana Villacis Nombre y Firma
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
APROBACIÓN DEL TUTOR
3.- Formato digital (CD):
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En mi calidad de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por las doctoras
Eugenia López, Diana Pasquel y Diana Villacís, para optar el Título de
Especialistas en Anestesiología, cuyo título es: “UTILIZACIÓN
TRANSANESTÉSICA DE ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN PULMONAR EN
VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS HOSPITALES METROPOLITANO Y
EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO AÑO 2014”, considero que
dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se
designe.
En la ciudad de Quito a los 10 días del mes de diciembre del 2014
Firma
______________________
Dr. Xavier Mantilla
CI: 1001891462
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DEDICATORIA
A mis Padres, Francisco y Dolores por ser mi apoyo incondicional día a día.
A mis Hermanos, Belén y Denys por su amor, apoyo y comprensión en cada momento de mi vida.
A mis profesores y tutores quienes me han ayudado en mi formación tanto
personal como profesional.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las
que me encantaría agradecerles por su amistad, consejos, apoyo, ánimo y
compañía en los momentos más difíciles de mi vida.
Eugenia
A Dios por el hecho de regalarme la vida y una familia maravillosa.
A mi hijo, Luis Adrián que ha hecho de mi vida algo grandioso . Te amo
A mis padres, mi apoyo y mi respaldo gracias por darme una carrera y creer en
mi siempre.
A mi hermana, una amiga, te quiero un montón y gracias por tu apoyo
A toda mi familia y a los que no pueden estar físicamente, todos fueron
complementos de mi vida y siempre creeré que cada uno estuvo para aportar
algo bueno en esta historia.
Diana V.
vii
A Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir
adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a
encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el
intento.
A mis padres, Miguel y Marianita quienes por ellos soy lo que soy, por tanto
amor y fe en su hija.
A mis hermanos Luis, Israel, por que juntos aprendimos a vivir, y somos amigos
incondicionales de toda la vida.
A todas las personas que de una u otra forma estuvieron a mi lado porque cada
uno aporto con ese granito de arena, los que están y los ausentes que creyeron
en mí y en este sueño.
Diana Rafaela P.
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AGRADECIMIENTO
Al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador
porque en sus aulas, recibimos el conocimiento intelectual y humano de cada
uno de los docentes.
A nuestros Director de Tesis y asesor Metodológico, quienes con sus
conocimientos, su experiencia, su paciencia y su motivación han logrado que
se haga realidad éste proyecto.
A los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de la ciudad de Quito con sus
respectivos Servicios de Anestesiología, por la colaboración en este trabajo.
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA
“Utilización transanestésica de estrategias de protección pulmonar en
ventilación mecánica en los Hospitales Metropolitano y Eugenio Espejo de la
2.1.3. VENTILACIÓN Y MECÁNICA RESPIRATORIA ............................. 7
2.1.4. FUNCIONES RESPIRATORIAS DURANTE LA ANESTESIA ...... 13
2.1.5. PREVENCION DE LA ATELECTASIA DURANTE LA ANESTESIA .............................................................................................. 16
2.1.6. CIERRE DE LA VÍA AÉREA ......................................................... 19
2.1.7. DISTRIBUCIÓN DE LA VENTILACIÓN Y EL FLUJO SANGUÍNEO DURANTE LA ANESTESIA ...................................................................... 20
2.1.8. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA DURANTE LA ANESTESIA ...................................................................... 24
2.1.10. FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN PULMONAR INDUCIDA POR VENTILACIÓN MECÁNICA ...................................................................... 28
2.1.11. CONCEPTO DE “BABY LUNG” ................................................ 30
2.1.12. DAÑO INDUCIDO POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA ........... 33
ANEXO A: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. 68
ANEXO B: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS ................................. 70
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS .......................................................... 70
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ABREVIACIONES
CAM Concentración Alveolar Mínima
CO2 Dióxido de Carbono
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CPT CapacidadPulmonar Total
CRF Capacidad Residual Funcional
CV Capacidad Vital
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstrutiva Crónica
ERV Volumen Espiratorio de Reserva
FEV1 Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo
FIO2 Fracción Inspirada de Oxígeno
FIV1 Volumen Inspiratorio Forzado en el Primer Segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IC Capacidad Inspiratoria.
IMC Indice de Masa Corporal
LPA Lesión Pulmonar Aguda
O2 Oxígeno
PACO2 Presión Alveolar de CO2
PAO2 Presión Alveolar de Oxígeno
PaO2 Presión Arterial de Oxígeno
PEEP Presión Positiva al Final de la Expiración
Pflex Punto de Inflexión de la Curva de Presión-Volumen Estática
Torácica
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PIO2 Presión de Oxígeno en el Gas Inspirado
PVO2 Presión Venosa Mixta de Oxígeno
Q Perfusión
R Cociente Respiratorio
RA Reclutamiento Alveolar
SDRA Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto
TC Tomografía Computarizada
TIE Tomografía por Impedancia Eléctrica
V Ventilación
VC Volumen Corriente
VCs Volúmenes Corrientes
VILI VentilatorInducedLungInjury
VM Ventilación Mecánica
VPH Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica
VR Volumen Residual
VRI Volumen de Reserva Inspiratorio
VTd Volumen Tidal
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1. CAPITULO I
1.1. INTRODUCCION
Alrededor del mundo 230 millones de personas se someten a cirugía mayor
cada año lo que equivale a una operación por cada 25 personas que requieren
anestesia general y ventilación mecánica. (OMS, 2012)
Las estrategias de ventilación mecánica (VM) han venido sufriendo una
modificación en las últimas décadas, con la tendencia al uso de volúmenes
corrientes (VCs) cada vez menores, principalmente en las pacientes con lesión
pulmonar aguda (LPA), o síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).
Sin embargo, en los pacientes sin LPA/SDRA, el uso de VCs altos todavía es
algo común. Debido a la falta de estudios prospectivos consistentes el manejo
ideal de la VM en los pacientes sin LPA no se conocen. (Emerson Seiberlich,
2011)
La llamada lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica resulta de la
sobredistensióndel tejido pulmonar causada por la tensión cíclica excesiva y
repetitiva de las células alveolares, además de la apertura y cierre del tejido
pulmonar resultando en estrés celular. (Thomas Weiser, June 2008)
La ventilación mecánica protectora se refiere a la utilización de maniobras con
el objetivo de minimizar el daño pulmonar. No existe una única estrategia, sin
embargo, la mayoría comparten como objetivos básicos: volúmenes corrientes
bajos e hipercapnia permisiva. (Sabrine N.T. Hemmesa, 2013) Una de éstas
estrategias usa volúmenes corrientes bajos, para prevenir la sobredistensión
alveolar, lo cual es beneficioso para enfermos críticos que sufren insuficiencia
respiratoria aguda, además recientes estudios clínicos sugieren esta maniobra
en pacientes en estado crítico sin SDRA. (Michael A. Gropper, 2013)
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Niveles más altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP), con o sin
maniobras de reclutamiento, se sugiere para evitar la apertura repetitiva y el
cierre de los alvéolos. (Putensen C, 2009)
Numerosa es la evidencia en la que se demuestra mejoría de las
complicaciones mayores pulmonares y extrapulmonares con la aplicación de la
estrategia protectora frente a volumen tidal (Vtd) alto, sin aplicación de PEEP ni
realización de maniobras de reclutamiento durante la cirugía abdominal.
(Emmanuel Futier, 2013)
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1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA / JUSTIFICACIÓN
La ventilación mecánica (VM) representa un método de sustitución temporal de
la función respiratoria normal. Contribuye a aumentar la supervivencia en
muchas situaciones clínicas, pero cuando se utiliza de forma incorrecta
aumenta la morbimortalidad. La evolución de los dispositivos de anestesia, por
medio de la introducción de nuevos recursos de seguridad y de control, permite
la reducción de las repercusiones fisiológicas y problemas causados por VM, la
misma que induce alteraciones estructurales y ultraestructurales en todas las
tipologías celulares que conforman el pulmón, que pueden derivar en la
transducción de señales intracelulares, así como en cambios en la expresión
de genes, en lo que se conoce como mecanotransducción. (Ambato MB, 1998)
Las lesiones pulmonares atribuidas al uso de VCs altos eran descritas
solamente como la posibilidad de extravasación de aire hacia el espacio
pleural. Cuando esa extravasación ocurre debido a una presión muy elevada
en las vías aéreas, se establece el barotrauma. Recientemente, han sido
descritas otras formas de lesión asociadas a la VM. El volutrauma resulta de la
hiperdistensión de las unidades alveolares, conllevando a un proceso
inflamatorio local. El atelectrauma es la consecuencia de la lesión alveolar
causada por el estrés en la membrana alveolo capilar frente a un reclutamiento
y a un desreclutamiento inestables a cada ciclo ventilatorio. El biotrauma es la
lesión causada por la respuesta inflamatoria local y sistémica resultante de las
agresiones causadas tanto por el volutrauma como por el atelectrauma, o
incluso por la combinación de ambos. (Emerson Seiberlich, 2011)
La anestesia general con VM a la que son sometidos los pacientes, en los
distintos Hospitales de la ciudad de Quito pueden conducir al desarrollo de
atelectasias, reducción de volumen pulmonary la reducción de la capacidad
residual funcional (CRF), lo que resulta en un aumento del shuntintrapulmonar
que puede conducir a la disminución de la oxigenación postoperatoria arterial y
tisular. El soporte ventilatorio también causa cambios en el trabajo muscular de
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las vías respiratorias resultante de una reducción en la compliance y aumento
de la resistencia para el flujo de gas. Estos cambios pueden volverse más
graves dependiendo de la técnica quirúrgica o de las características de los
pacientes.Algunas maniobras se han estudiado para evitar los cambios
mencionados. El uso de PEEP y las maniobras de reclutamiento alveolar son
recursos importantes para reclutar unidades alveolares colapsadas, lo que
aumenta el área pulmonar disponible para el intercambio gaseoso. Con el
desarrollo y la modernización de los ventiladores, nuevos patrones de flujo se
han utilizado para disminuir la alteración fisiológica, minimizando las
repercusiones hemodinámicas y ventilatorias con un mejor patrón de
distribución pulmonar. Incluso para un corto período de tiempo, la ventilación
mecánica implica cambios inflamatorios significativos en los pulmones. La
estrategia de protección de ventilación VC bajo (<7 mL.kg) asociado con PEEP
limita esos cambios mediante la reducción de los niveles de mediadores de la
inflamación, tanto en los pulmones y sistémicamente, en pacientes sin
La ventilación mecánica con grandes volúmenes corrientes causas lesiones
tanto fisiológicas e histológicas en el pulmón. Estos fenómenos se pueden
separar del barotrauma, porque cuando se evita la expansión torácica, las
presiones inspiratorias altas sin la expansión del pulmón no causan lesión. En
pacientes con LPA / SDRA , el parénquima pulmonar tiende a ser heterogéneo,
con atelectasias dependientes de áreas del pulmón y la sobre expansión en
áreas no dependientes. Cuando en ventilación mecánica se administra una
respiración, se distribuirá de acuerdo con la compliance regional. La
heterogeneidad en el compliance puede resultar, con grandes volúmenes
corrientes que se entregan a la normalidad o que ya sobredistienden regiones
pulmonares. La limitación de VC puede prevenir la sobredistensión regional y
fue la base del exitoso ensayo net SDRA. (Network, 2000)
El volumen inspiratorio final en lugar del volumen emitido es probable que sea
el determinante más importante del volutrauma. No hay evidencia convincente
de que el volutrauma ocurra en los pulmones normales con volúmenes
corrientes muy altos. (Network, 2000)
2.1.10.1.2. Barotrauma
Puede ser difícil separar los efectos de la presión inspiratoria alta del volumen
tidal alto. En pacientes con LPA/SDRA, el edema, infiltración de células
inflamatorias, y formación de membranas hialinas, contribuyen a empeorar la
distensibilidad pulmonar. Independientemente del modo de ventilación
mecánica usado, la presión inspiratoria se elevará. Las presiones inspiratorias
máximas se incrementaron de una combinación de la disminución de la
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distensibilidad pulmonar estática y dinámica, y de las grandes y pequeñas
secreciones de las vías respiratorias. A diferencia de la presión inspiratoria
pico, es probable que la mayor determinante de barotrauma es la presión de
meseta inspiratoria. Es esta presión que con más precisión refleja el volumen
final de la inspiración, y por lo tanto la lesión pulmonar. El mantenimiento de la
presión meseta inferior a 35cmH2O es un objetivo razonable de reducir al
mínimo el barotrauma, y se ha asociado con mejores resultados. (Network,
2000)
2.1.10.1.3. Ateletrauma
El ciclo de apertura y cierre de alveolos atelectasiados da como resultado el
fenómeno de ateletrauma. LPA/SDRA lleva a edema pulmonary los mediadores
de la inflamación y proteasas liberadas hacia el espacio alveolar pueden alterar
el funcionamiento del surfactante.
Estos pacientes a menudo tienen derrame pleural, y la combinación de estos
factores da como resultado atelectasia significativa que se aprecia mejor en
Tomografía computarizada. Cuando el pulmón es atelectásico, las presiones
exageradas de alto cizallamiento se cree que se transmite a la pared alveolar
delicada. En volúmenes corrientes muy bajos, la distensibilidad pulmonar baja
hasta que es llamado Pflex (punto de inflexión de la curva de presión-
volumen estática torácica), donde los alvéolos atelectásicos comienzan a ser
reclutados y la distensibilidad pulmonar mejora. Para evitar esta región de baja
distensibilidad pulmonar, y evitar atelectrauma, la PEEP se puede ajustar a un
nivel más alto que Pflex. Alternativamente, se pueden utilizar maniobras de
reclutamiento alveolar. (Network, 2000)
2.1.11. CONCEPTO DE “BABY LUNG”
La revelación de un pulmón pequeño (babylung) con la tomografía
computarizada (TC) afines de los 80' revolucionó el manejo de los pacientes
con LPA/SDRA .
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Los exudados algodonosos en la radiografía de tórax junto a la disminución de
la distensibilidad pulmonar, sugerían un compromiso difuso y un parénquima
pulmonar rígido. (Kumar A.Pontoppidan H, 1973)
Gattinoni y colaboradores analizaron cuantitativamente los pulmones de
pacientes con SDRA severo, encontrando que el tejido con aireación normal
era de 200 a 500 gramos, vale decir, el tejido aireado de un niño sano de 5 a 6
años.
En consecuencia, en el SDRA estamos frente a un pulmón fisiológicamente
pequeño, y no rígido, con una menor superficie disponible para el intercambio
gaseoso. Así, el uso de volúmenes corrientes (VC) elevados en un paciente
con un babylung, es capaz de sobredistender y generar gran tensión (estrés)
sobre el parénquima pulmonar, lo que pronto se reconoció como el principal
mecanismo fisiopatológico del daño inducido por la ventilación mecánica. Junto
con la descripción del concepto del babylung, Hickling y colaboradores
introdujeron la ventilación con VCs bajos para «descansar el pulmón, que
resultaba en grados variables de hipercapnia (llamada «hipercapnia
permisiva»), logrando una baja mortalidad en una serie de 50 pacientes con
SDRA. (Gattinoni L V. F., 2003)
La real revolución de este concepto no fue el uso de VCs bajos per se, sino el
cambio de los objetivos de la ventilación mecánica. Hoy en día, nuestra meta
no es lograr la normalización de los gases sanguíneos, sino ventilar el pulmón
adecuadamente, manteniendo una buena oxigenación y tolerando niveles más
elevados de PaCO2.
La TC también ha demostrado la heterogeneidad del parénquima pulmonar en
LPA/SDRA, en que coexisten áreas dañadas que no responden al uso de
niveles elevados de PEEP (condensación real), áreas comprometidas pero
«reclutables» con el uso de PEEP y áreas relativamente normales. En el
SDRA, las zonas normales y «reclutables» pueden abarcar menos de 50% del
parénquima pulmonar. Un PEEP de 12 a 20 cmH2O puede abrir la mayoría de
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las atelectasias por compresión, secundarias a la presión hidrostática del
parénquima. Sin embargo, lograr presiones de apertura en zonas de
condensación neumónica puede significar sobredistensión y daño del tejido
sano. (Guillermo., 2007)
El patrón radiológico también ha permitido clasificar la LPA/SDRA según si
existe un compromiso focal (o regional) versus difuso.
Otros autores han hablado de SDRA primario o pulmonar, por ejemplo casos
de neumonía o trauma pulmonar, y SDRA secundario o extrapulmonar, como
aquéllos asociados a sepsis e hipertensión abdominal. (Gattinoni L P. P., 1998)
Más allá de un problema semántico, estas nomenclaturas morfológicas pueden
generar una clasificación pronóstica o guiar la terapia ventilatoria. Sin embargo,
muchos pacientes presentan un componente mixto de difícil clasificación
(neumonía nosocomial en pacientes con pancreatitis), por lo que la evaluación
de la mecánica ventilatoria sigue siendo el pilar para guiar la ventilación hoy en
día. (Guillermo., 2007)
Además del aporte a la comprensión de la fisiopatología de la LPA/SDRA, la
información clínica que aporta la TC en el manejo global del paciente con
insuficiencia respiratoria es invaluable, permitiendo el diagnóstico de
condensaciones, derrames o congestión no siempre evidentes en la radiografía
de tórax. Más importante aún, hoy existe la posibilidad de potenciar la
información de la TC evaluando la funcionalidad del parénquima pulmonar,
pudiendo determinar el potencial de reclutamiento alveolar y, eventualmente,
guiar la terapia ventilatoria. (Gattinoni L C. P., 2006)
Sin embargo, el beneficio potencial de esta información aún no está disponible
en la práctica clínica. Hasta que dispongamos de equipos más livianos y
software más confiables, la terapia ventilatoria debe ser guiada y modificada de
acuerdo a otros parámetros, fundamentalmente relacionados a la mecánica
ventilatoria. La tomografía por impedancia eléctrica (TIE) puede tener un
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enorme campo clínico en el manejo de los pacientes ventilados al ofrecer una
imagen en tiempo real y en forma no invasiva.
2.1.12. DAÑO INDUCIDO POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Quizás uno de los avances más importantes en el manejo de la LPA/SDRA ha
sido el reconocimiento de que la ventilación mecánica, aunque necesaria para
preservar la vida, puede dañar los pulmones a través de una serie de
mecanismos, colectivamente llamados daño inducido por la ventilación
mecánica (VILI, ventilatorinducedlunginjury). El VILI es un proceso complejo en
el que participan una serie de mecanismos, inicialmente un estrés mecánico
que lleva a un daño estructural y una respuesta inflamatoria. La
sobredistensión y la apertura y cierre cíclico de alvéolos inestables generan un
estrés mecánico sobre el citoesqueleto alveolar que se traduce en ruptura de la
membrana alvéolo-capilar, activación de células epiteliales y endoteliales, y
amplificación de la respuesta sistémica. (Lionetti V. Recchia Fa, 2005)
2.1.12.1. Sobredistensión
La sobredistensión por el uso de altos volúmenes o presiones sobre la vía
aérea es el mecanismo más obvio de daño inducido por la ventilación con
presión positiva. Ya en el año 1974, Webb y Tierney demostraron que la
ventilación con altas presiones de inflación producía un edema pulmonar con
congestión y hemorragia intraalveolar. (DF., 1974)
Estudios posteriores han mostrado que el uso de altas presiones y volúmenes
sobre el pulmón resulta en el desarrollo de un daño alveolar difuso con edema
pulmonar, reclutamiento y activación de células inflamatorias, y producción
local de mediadores inflamatorios (citoquinas). La disrupción concomitante de
la integridad tisular y celular, así como de las barreras epiteliales y endoteliales
del pulmón permite la liberación de mediadores proinflamatorios en la
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circulación resultando en el inicio, exacerbación o propagación de la respuesta
inflamatoria. (Guillermo., 2007)
La importancia clínica de la sobredistensión en el manejo de los pacientes
críticos fue establecida en el estudio del ARDS network, que mostró una
disminución relativa de la mortalidad de 22% en pacientes ventilados con una
estrategia de VCs bajos. Análisis de los estudios clínicos recientes demuestran
una correlación positiva entre la presión meseta y la mortalidad. Sin embargo,
no existe un punto de corte bajo el cual, no exista riesgo de daño secundario a
la ventilación por presión positiva. (Guillermo., 2007)
2.1.12.2. Daño por apertura y cierre alveolar
La inestabilidad alveolar es una de las características fisiopatológicas básicas
de la falla respiratoria aguda. Múltiples estudios experimentales han
demostrado que la apertura cíclica de alvéolos colapsados en la espiración es
capaz de generar elevadas fuerzas de tensión y elongación (strain) del
citoesqueleto pulmonar, produciendo daño pulmonar o agravando el existente.
El fenómeno morfológico de la apertura y cierre alveolar, y el efecto del PEEP
ha sido visualizado con pleuroscopia en modelos de daño pulmonar en cerdos.
(Halter J M, 2003)
El reclutamiento de unidades alveolares colapsadas con PEEP estabiliza el
parénquima pulmonar, y disminuye el fenómeno de apertura y cierre, y la
elongación de las unidades alveolares, protegiendo o atenuando los efectos
del VILI.
Sin embargo, el uso de niveles muy elevados de PEEP también puede inducir
sobredistensión y agravar el daño pulmonar.
2.1.12.3. Biotrauma
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Varios estudios clínicos y experimentales han llevado a la hipótesis de que el
VILI, un evento inicialmente mecánico, es amplificado por una respuesta
inflamatoria. Múltiples estudios han demostrado que el estrés mecánico induce
deformación de las células endoteliales y epiteliales, que mediarían el
reclutamiento y la activación de leucocitos, fenómenos apoptóticos y la
liberación local y sistémica de mediadores proinflamatorios. Sin embargo,
algunos autores han cuestionado el rol de las citoquinas y el biotrauma como
fenómeno central en el desarrollo de VILI.
Algunos autores sugieren que el daño y la respuesta inflamatoria secundaria
sólo ocurre si el estrés mecánico actúa como un evento secundario en un
pulmón ya inflamado, sería bien tolerado en un pulmón sano. Sin embargo, en
ausencia de patología pulmonar subyacente, el uso de altos volúmenes
corrientes también produce un daño pulmonar progresivo con disminución de la
distensibilidad y aumento en las proteínas y citoquinas en el fluido alveolar, y
cambios patológicos concordantes con formación de membrana hialina.
(Guillermo., 2007)
2.1.13. RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
La inestabilidad alveolar es una de las características fisiopatológicas básicas
de la falla respiratoria aguda. El aumento de la presión hidrostática intersticial
(debido a la reanimación en presencia de alteración de la permeabilidad
vascular), alteraciones cualitativas y cuantitativas del surfactante, o el aumento
de la presión abdominal tienden a producir colapso en la delgada membrana
alvéolo-capilar del pulmón. La presión de apertura de estas unidades
alveolares inestables varía mayoritariamente entre 10 y 30 cmH2O, con la
moda entre 20 y 25 cmH2O, y son superiores a sus presiones de cierre. De
este modo, si bien necesitamos presiones inspiratorias relativamente altas para
abrir las zonas inestables del pulmón (sobre 30 ó 35 cmH2O), posteriormente
podemos mantenerlas abiertas con presiones espiratorias significativamente
más bajas (PEEP 10 a 15 cmH2O), previniendo el colapso y apertura repetidos.
(Guillermo., 2007)
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Basado en estos conceptos fisiológicos, a principios de los 90 se promovió el
concepto de «abrir y mantener el pulmón abierto» con el uso de altas presiones
inspiratorias al inicio de la VM, seguido de niveles moderados o altos de PEEP,
y que más tarde derivó en la estrategia de pulmón abierto. Sin embargo, existe
controversia sobre la conveniencia de lograr la apertura total del pulmón en
pacientes con SDRA, por los riesgos inherentes a la sobredistensión
secundario a altos niveles de PEEP. De hecho, varios estudios prospectivos y
randomizados recientes que comparan una técnica de bajo PEEP o mínimo
reclutamiento versus alto PEEP o reclutamiento máximo no han mostrado
diferencias en los resultados clínicos. En esta perspectiva, la medición del
potencial de reclutamiento alveolar ha cobrado especial interés para aplicar un
PEEP racional y optimizar el manejo ventilatorio de los pacientes con falla
respiratoria aguda (Guillermo., 2007).
La capacidad pulmonar total se alcanza a presiones cercanas a 35 cmH2O, de
modo que el tejido colapsado e inestable debiera ser abierto a presiones de 40
ó 45 cmH2O. A la inversa, el tejido que no se abre frente a 45 cmH2O, es
considerado como condensación real. El potencial de reclutamiento fue
altamente variable, hasta 50% del peso pulmonar total, y fue función de la
severidad del compromiso pulmonar y la mortalidad, que fue significativamente
mayor en aquellos con alto potencial de reclutamiento (41% vs 15%, p =0,02).
Al relacionar la población en pacientes con alto (>9%) y con bajo potencial de
reclutamiento (≤9%), se vio que ambos grupos tenían la misma cantidad de
tejido condensado, cercano al 25%. En cambio, el tejido inestable o colapsado
era significativamente superior en aquéllos con alto potencial de reclutamiento
(360 g vs 60 g, p <0,0001). Vale decir, el uso de PEEP elevado (±15 cmH2O)
en pacientes con alto potencial de reclutamiento puede prevenir la respuesta
inflamatoria secundaria a la apertura y cierre de una masa importante de tejido
pulmonar inestable. (Guillermo., 2007)
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Este estudio ha generado nuevas interrogantes sobre la ventilación en el
paciente con LPA/ SDRA. Para un alcance racional al uso de PEEP
debiéramos saber en cada paciente cuál es su potencial de reclutamiento, esto
es, el número de unidades alveolares inestables o colapsadas en la espiración
que se abren en la capacidad pulmonar total. Desgraciadamente, ninguna
variable clínica medida al lado de la cama del paciente es capaz de predecir el
potencial de reclutamiento medido por la tomografía. (Guillermo., 2007)
2.1.14. ESTUDIOS CLÍNICOS EN LPA/SDRA
El estudio de Hickling y la experiencia clínica y experimental acumulada a
principios de los 90, gatilló una serie de ensayos clínicos prospectivos que
compararon una estrategia ventilatoria protectora, consistente en el uso de
bajos volúmenes corrientes y/o presiones sobre la vía aérea, con o sin PEEP
elevado, versus una estrategia más convencional. (Ambato MB, 1998) (Villar J,
2006). Varios de ellos mostraron diferencias en la mortalidad de los pacientes
con SDRA, así como en la respuesta inflamatoria. Además de estos estudios,
es necesario leer dos análisis críticos de parte del NationalInstitutes of
Health.(Deans KJ, 2005)(Eichacker PQ, 2002)
El uso de volumen corriente (VC) de 6 ml/Kg disminuyó la mortalidad en más
de 20% con respecto al uso de VC de 12 ml/kg en más de 800 pacientes con
SDRA. (Society, 2000) Dada su naturaleza y potencia, este estudio ha tenido
un gran impacto en la Medicina Intensiva internacional, llevando a muchos
médicos a utilizar VC 6 ml/kg en forma rutinaria como estándar en la ventilación
de pacientes con SDRA. En un exhaustivo análisis de estos estudios,
Eichacker y colaboradores sugieren que la diferencia se debe a un exceso de
mortalidad en el grupo de VC alto (12 ml/kg) en relación a los VCs
convencionales de la época, cercanos a 8 y 9 ml/kg. Si bien este análisis no
considera el real responsable del daño, que es la presión transpulmonar
(elemento de difícil valoración en clínica), y la relación entre tensión y
elongación (stress/strain), mientras no logremos definir en forma más
38
individualizada nuestra terapia ventilatoria, parece razonable limitar las
presiones de distensión, idealmente, no más allá de 15 ó 20 cmH2O. Sin
embargo, este alcance no ha sido evaluado prospectivamente y concordamos
con la recomendación de Eichacker y colaboradores, de limitar las presiones
meseta a 28 a 32 cmH2O. También ha generado controversia el segundo
estudio del ARDS network(PEEP elevado versus PEEP bajo), que mostró que
el uso de PEEP elevado no mejora la sobrevida en pacientes ventilados con
VC 6 ml/kg. Para explicar estos resultados, Grasso y colaboradores, en un
elegante estudio con curvas P-V cuasiestáticas a flujo lento, analizó 19
pacientes que fueron ventilados con 6 ml/kg y las dos estrategias de PEEP bajo
y elevado. Sólo 9 pacientes presentaron reclutamiento alveolar significativo,
definidos por una ganancia en volumen mayor a 150 ml al aumentar el PEEP
de 9 a 16 cmH2O, el cual se asoció a una mejoría dramática en la oxigenación
y una disminución en la elastancia pulmonar. En cambio, en los 10 pacientes
no reclutadores, el aumento del nivel de PEEP no produjo cambios en la
oxigenación y la elastancia aumentó significativamente. (Guillermo., 2007)
De este modo, parece claro que la población de pacientes con SDRA es
altamente heterogénea y no todos ellos se benefician de maniobras de
reclutamiento alveolar ni del uso de altos niveles de PEEP. No es de extrañar
entonces que recientes estudios de PEEP elevado o reclutamiento total versus
PEEP moderado o estrés mínimo no haya mostrado diferencias en mortalidad.
(Guillermo., 2007).
3. CAPILULO 3
3.1. MARCO METODOLÓGICO
39
3.1.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio observacional descriptivo
3.1.2. UNIVERSO, POBLACION, MUESTRA Y ASIGNACION
3.1.2.1. UNIVERSO
Universo de Trabajo
Pacientes de 2 a 50 años sometidos a ventilación mecánica durante el proceso
anestésico.
3.1.2.2. POBLACION
1000 sujetos sometidos a ventilación mecánica en los Hospitales Eugenio
Espejo y Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de entre 2 a 50 años, se
estudiarán todos los sujetos.
3.1.3. CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION Y ELIMINACIÓN
3.1.3.1. CRITERIOS DE INCLUSION
1. Pacientes de 2 a 50 años de edad
2. Pacientes con estado físico ASA I y II
3. Pacientes bajo anestesia general
4. Pacientes que para el procedimiento quirúrgico requieren ventilación
mecánica
5. Consentimiento informado firmado
3.1.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes en los que ocurran accidentes anestésicos
2. Pacientes que no esté siendo monitorizado los parámetros fisiológicos
3. Pacientes con patología pulmonar, vía respiratoria alta y/o baja.
40
4. Pacientes ingresados en UCI o que se encuentren en ventilación
mecánica.
3.1.3.3. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
1.- Pacientes que durante el transanestésico tuvieran cualquier complicación
relacionada al acto quirúrgico que requiera diferentes maniobras de ventilación
mecánica o de manejo hemodinámico para su estabilización
2.- Pacientes que durante cualquier momento del estudio previo a su
publicación manifestaran su deseo de no ser incluidos en el mismo.
3.1.4. MATRIZ DE VARIABLES
EQUIPAMIENTO ASA TIPO DE CIRUGIA SEXO
GRUPO ETÁREO VENTILACIÓN
MECÁNICA PROTECTORA
3.1.4.1. DEFINICION Y OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
TIPO DE VARIABLE
CONCEPTO
DIMENSIÓN
INDICADOR
ESCALA
41
Ventilación Protectora
La ventilación mecánica protectora es aquella ventilación mecánica que optimiza los ajustes del ventilador para evitar atelectasia cíclica y sobredistensión de los alveolos, tiene como objetivos la adecuada oxigenación y ventilación (eliminación de CO2), la influencia en la circulación y la búsqueda de la puerta más segura para el intercambio de gases con diversas opciones de presión, volúmenes y ritmo.
Parámetros de ventilación protectora
cmH2O % ml
PEEP: SI NO <5 Entre 5 y 10 >10 FiO2 SI NO <40….. Entre 40 y 6%..... <60…….. VT SI NO <5 por kg….. Entre 5 y 7 por kg…. 7 y 10 por kg…….
Edad Tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento hasta la actualidad
Medias y desvío estándar
Años Niños Adultos
2 a 14 años 15 a 50 años
ASA I Paciente saludable sin morbilidades
Riesgo preoperatorio
Escala de riesgo anestésico
SI NO
ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
Riesgo preoperatorio
Escala de riesgo anestésico
SI NO
42
3.1.5. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se conformarán dos grupos de pacientes intervenidos a cirugía con anestesia
general, con un mismo número de pacientes para ambos grupos, un grupo será
pacientes pediátricos de 2 a 15 años y el otro grupo pacientes adultos de 16 a
50 años sometidos a anestesia general; la ficha de recolección de datos será
realizada por el investigador mediante un formulario elaborado para el efecto;
se realizará en el momento en el que los pacientes seleccionados se
encuentran en ventilación.
3.1.6. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Para la realización de este trabajo de investigación se tomarán todas las
previsiones y principios de bioética de investigación con seres humanos
establecidos por la World Medical AssociationDeclaration of Helsinski (WMA
General Assembly, 2010), con el objeto de garantizar el respeto de la dignidad
de las personas participantes. Se mantendrán las condiciones de reserva de
identidad, los sujetos participarán de forma voluntaria para lo que firmarán un
consentimiento informado, en ningún caso serán presionados a participar o ha
proporcionar información, las conclusiones y los resultados de esta
investigación se realizarán solo con propósitos investigativos y se evitará toda
la utilización de éstos que pueda afectar negativamente a los individuos, grupos
o instituciones involucradas.
43
3.1.7. PRESUPUESTO
RECURSOS
CANTIDAD COSTO UNITARIO USD
COSTO TOTAL USD
HUMANOS
Director de tesis 1
Asesor Metodológico
1
Investigadoras 3
TÉCNICOS
Computadora 1 700 700
Flash memory 3 8 24
Impresiones 9 10 90
MATERIALES
Copias 1000 0,02 20
papel bond resma 1 5 5
TOTAL 723,02 839
3.1.8. CRONOGRAMA
CRONOGRAMA 2014
ACTIVIDADES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE
Elaboración de protocolo X X X X
44
Aprobación de protocolo X X
Presentación a hospitales para la aprobación del estudio X X X
Toma de muestra X X X X X X
Análisis de datos X X
Elaboración preliminar X X
Elaboración de tesis X
Elaboración final de tesis X
Defensa de tesis X
4. CAPITULO 4
4.1. RESULTADOS
45
4.1.1. DESCRIPCIÓN
El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría
externa.
Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel ®, los
análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico "R" (2014).
Software libre disponible de manera gratuita en: (URL http://www.R-
project.org).
Las valores de las variables cuantitativas se reportaron como promedios (+/-
Desviación Estándar) o mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos
(RIC); las variables cualitativas como porcentajes. Dado el componente
“Analítico” de la presente investigación se realizaron comparaciones cuando
fue pertinente. Las comparaciones se realizaron previa prueba de Kolmogorov-
Smirnov y gráficos normal quantile-quantile (normal QQ plot) para verificar
cumplimiento de los requisitos de normalidad en las variables cuantitativas. Las
comparaciones para medias usaron pruebas de “t de student” o pruebas no
paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de normalidad.
Las variables discretas se compararon usando pruebas de Chi-cuadrado con la
prueba exacta de Fisher.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos
valores inferiores al 5% (p<0.05).
Para la presente investigación se consideró como "Ventilación protectora"
cuando el procedimiento cumplía todos los siguientes criterios:
● Uso de PEEP.
● Volumen corriente (tidal) entre 5 y 7ml/Kg.
● Presión pico inferior a 30 cm H2O.
● FiO2 entre 40% y 60% o inferior si la saturación de pulso era>90%
(SpO2>90%).
4.2. ANÁLISIS
46
4.2.1. DESCRIPTIVOS GENERALES Se recopilaron registros de 1000 pacientes, 500 Adultos y 500 Pediátricos; de
los cuales se eliminaron 20 por datos erróneos o faltantes (12 Adultos, 8
Pediátricos) quedando finalmente 980 registros para el análisis. Ver figura.1.
Figura 1. Diagrama de flujo de pacientes participantes del estudio
Tanto en los grupos de Adultos y Pediátricos predominaron las intervenciones
de cirugía general, seguido de las Traumatológicas, la frecuencia y porcentajes
de esta y otras especialidades se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Procedimientos anestésicos administrados de acuerdo a las especialidades quirúrgicas en el estudio, para los grupos de pacientes adultos y pacientes pediátricos. Especialidad quirúrgica Grupo Porcentaje Grupo Porcentaje
El sexo femenino predominó en el grupo de adultos, las demás características
son propias para cada población, así la edad promedio para adultos fue de 34
años, un peso promedio de 63 Kg, aproximadamente la mitad de los pacientes
fueron clasificados como “Sanos” de acuerdo a la valoración del estado físico
(ASA), la duración promedio de las intervenciones quirúrgicas superaron por
poco las 2 horas, como es de esperar la distribución de esta variable es muy
asimétrica con importantes valores extremos, y se prefirió reportarlas como
mediana y sus respectivos rangos intercuartílicos. Ver tabla 2.
Para el grupo pediátrico poco más de la tercera parte pertenecieron al sexo
femenino, el promedio de edad fue casi de 7 años, el peso promedio de 22.9
Kg; aproximadamente el 83.3% de ellos fueron valorados como “sanos” (ASA
I). Los tiempos quirúrgicos fueron menores en esta población que en su
contraparte adulta. Las características específicas de los dos grupos se
resumen en la tabla 2 y en la figura 2.
Tabla 2. Características demográficas generales de los grupos participantes (Adultos y Pediátricos) y tiempos quirúrgicos.
Variable Grupo Adultos n=488
Grupo Pediátricos n=492
48
Sexo Femenino (n,%)
265 (54.3%)
176 (35.8%)
Edad (años)
34.6 (11.6)
6.6 (3.5)
Peso (Kg)
63.7 (10.2)
22.9 (11.5)
Categoría ASA I (n, %)
271 (55.5%)
410 (83.3%)
Duración del procedimiento quirúrgico (min)
110 (75 - 155)
75 (60 - 90)
Los valores se presentan como promedios +/- DE; mediana (Q25-Q75);
n (%). Clasificación del Estado Físico de la "American Society of Anesthesiologists" (ASA). ASA-I: Sano; Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. ASA-II: Enfermedad sistémica leve.
Figura 2. Características de los grupos de estudio. (Izquierda): Distribución por sexo. (Centro): Distribución de acuerdo al riesgo anestésico (ASA). (Derecha): Distribución de uso de ventilación protectora en los grupos de pacientes adultos y de pacientes pediátricos.
La prevalencia de uso de ventilación protectora tal como fue definido en el
estudio, es decir la presencia concomitante de todos los siguientes criterios:
49
Uso de PEEP; Volumen corriente (tidal) entre 5 y 7ml/Kg; Presión pico inferior a
30 cm H2O y FiO2 entre 40% y 60% o inferior si la saturación de pulso >90%
(SpO2>90%); predominó en la población adulta (50.8% vs. 10.0%). Ver figura
2.
Grupo de pacientes adultos Se registró datos de 488 pacientes no se evidenciaron diferencias en las
edades de los grupos Femenino y Masculino (35.4 años vs. 33.7 años, p=0.11).
Durante el uso de la asistencia ventilatoria anestésica se registró los
procedimientos realizados encontrando que 396 pacientes (81.1%) recibieron
algún nivel de PEEP, de ellos la mayoría el nivel fue “entre 5 y 10 cm H20” con
372 pacientes (93.4%); 23 (5.8%) lo fue con niveles “inferiores a 5 cm H20” y
apenas en 1 (0.25%) recibió un nivel “superior a los 10 cm H20”.
Los volúmenes corrientes (tidal) usados también predominaron “volúmenes de
entre 5 y 7 ml/Kg” con 477 pacientes (97.8%); volúmenes distintos en general
fueron menos frecuentes así: “menores de 5 ml/Kg” con 2 (0.42%) pacientes y
9 (1.84%) pacientes con “volúmenes de entre 8 y 10 ml/Kg”.
La presión pico (Ppeak) fue mantenida en “valores inferiores a 30 cm H2O” en
485 pacientes (99.4%).
La fracción inspirada de oxígeno (FiO2) administrada durante el procedimiento
fue “inferior a 0.4” en 3 pacientes (0.6%), “entre 0.4 y 0.6” en 282 pacientes
(57.8%) y “superiores a 0.6” en 203 pacientes (41.6%).
Sin embargo cuando se considera la aplicación de “todos” los parámetros que
limitan la lesión alveolar en conjunto como “Ventilación protectora”, esto es
la aplicación de PEEP para evitar el atelectrauma, la limitación del volumen
tidal y de la presión pico a niveles que eviten la sobre distensión alveolar y el
barotrauma además del uso de los menores niveles de oxígeno para mantener
una saturación superior a 90%, el porcentaje de pacientes adultos que
completaron estos criterios fue aproximadamente de la mitad, 248 pacientes
50
(50.8%). No se hallaron diferencias en factores como edad, peso o tiempo
quirúrgico. Si se hallaron estas diferencias en otros factores como sexo y
clasificación de riesgo anestésico. La aplicación de todos los parámetros de
ventilación protectora se halló más frecuente cuando el sexo es masculino
sobre el femenino (57.0% vs 45.7%; p=0.0142) y si el paciente tiene una
evaluación del estado físico ASA II sobre los ASA I (63.6% vs. 40.6%;
p<0.0001); ver tabla 3 y figura 3.
Se aplicaron maniobras de reclutamiento en 77 pacientes (15.7%), de ellos 2
(2.6%) fueron realizados en la etapa inmediatamente posterior a la extubación;
58 (75.3%) antes de la extubación y finalmente 17 (22.1%) en ambos tiempos.
Todos los pacientes tuvieron pulsioximetrias superiores al 90%.
Tabla. 3. Características de los pacientes adultos que recibieron ventilación protectora vs. No protectora. Variable Ventilación
Duración del procedimiento quirúrgico (min; +/- DE)
125 (64)
123 (63)
p=0.7631
51
Figura 3. Uso de parámetros de ventilación mecánica en pacientes adultos durante la anestesia. Se consideró como ventilación protectora el uso concurrente de todos los siguientes criterios: Uso de PEEP; Volumen corriente (tidal) entre 5 y 7ml/Kg; Presión pico inferior a 30 cm H2O; FiO2 entre 40% y 60% o inferior si la saturación de pulso >90% (SpO2>90%).
Grupo Pediátrico En 492 pacientes correspondientes al grupo pediátrico se les administro algún
nivel de PEEP en 316 (64.2%).
No se usaron niveles “superiores a los 10 cm H2O” y apenas 4 pacientes
recibieron niveles “menores de 5 cm H2O”; los 312 restantes (98.7%) recibieron
niveles “entre 5 a 10 cm H2O”. En los volúmenes corrientes (tidal) predominó
volúmenes de “entre 5 y 7 ml/Kg” con 352 pacientes (71.5%); menos frecuente
fue el uso valores “entre 8 y 10 ml/Kg” con 140 pacientes (28.5%).
En todos los pacientes la presión pico (Ppeak) fue mantenida en valores
inferiores a 30 cm H2O.
52
La fracción inspirada de oxígeno (FiO2) mayoritariamente administrada durante
el procedimiento fue “superior a 0.6” en 402 (81.7%), “entre 0.4 y 0.6” en 88
(17.9%), apenas 2 pacientes recibieron aportes de oxígeno “inferiores a 0.4”. Al
igual que el grupo anterior, todos los pacientes registraron pulsioximetrías
superiores al 90%.
La calificación de “ventilación protectora” siguió la definición anterior con la
presencia de “todos” los parámetros que limitan la lesión alveolar en conjunto,
su uso se verificó en apenas 49 pacientes (10.0%).
Su uso no se asoció a factores como edad o peso; los procedimientos
quirúrgicos en el grupo de ventilación protectora fueron ligeramente de mayor
duración aunque por las características del grupo existió una amplia dispersión
con valores extremos en ambos grupos (de 20 min hasta 6 horas); los
resultados se resumen en la tabla 4.
No se halló diferencias en la aplicación de ventilación protectora de acuerdo al
sexo pero fue más probable que pacientes con estado físico ASA II reciban
parámetros protectores (17.1% vs. 8.5%; p=0.0312); ver tabla 4.
Se aplicaron maniobras de reclutamiento en 97 pacientes (19.7%), de ellos 26
(26.8%) lo fue antes de la extubación y 73 (75.3%) en ambos tiempos, no se
registraron maniobras después de la extubación. Todos los pacientes tuvieron
pulsioximetrías superiores al 90%.
53
Tabla. 4. Características de los pacientes pediátricos que recibieron ventilación protectora vs. no protectora. Variable Ventilación
Figura 4. Uso de parámetros de ventilación mecánica en pacientes pediátricos durante la anestesia. Se consideró como ventilación protectora el uso concurrente de todos los siguientes criterios: Uso de PEEP; Volumen corriente (tidal) entre 5 y 7ml/Kg; Presión pico inferior a 30 cm H2O; FiO2 entre 40% y 60% o inferior si la saturación de pulso >90% (SpO2>90%).
54
Comparativo grupos adultos y niños. La ventilación protectora fue de aplicación más usual en el grupo de pacientes adultos que en el grupo pediátrico (50.8% vs. 10.0%; p<0.0001). Hallazgos similares se encontraron al comparar los diversos componentes de ventilación protectora como el uso de PEEP, volumen tidal entre 5 y 7 ml/Kg de peso y el uso de una FiO2 inferior a 0.6; los demás valores se indican en la tabla 5. y en la figura 5. Tabla 5. Valores comparativos sobre el uso de “Ventilación protectora” entre el grupo de adultos y pediátricos.
Variable Adultos (n=488)
Pediátricos (n=492)
valor de P
Ventilación protectora 248 (50.8%) 49 (10.0%) p<0.0001 Uso de PEEP 396 (81.1%) 316 (64.2%) p<0.0001 Nivel PEEP (Entre 5 y 10 cm H20)(1)
372 (94.2%) 312 (98.7%) p=0.003
Volumen tidal (entre 5 y 7 ml/Kg) (2)
477 (98.1%) 352 (71.5%) p<0.0001
FiO2 inferior a 0.6 285 (58.4%) 90 (18.3%) p<0.0001 Maniobras de reclutamiento 76 (15.6%) 97 (19.7%) p=0.106
Notas:(1) Nivel de PEEP entre 5 y 10 cm H2O vs. PEEP inferior a 5 cm de H2O; Un paciente adulto fue excluido. (2) Volumen tidal entre 5 y 7 ml/Kg vs. Volumen tidal entre 8 y 10 ml/Kg; dos pacientes adultos fueron excluidos. Exclusiones para facilitar el análisis en una tabla de 2x2.
55
Figura 5.
Figura 5. Uso de parámetros de ventilación protectora entre los grupos de pacientes adultos y pediátricos. Los colores claros representan los parámetros considerados como protectores. Superior izquierda: Ventilación protectora vs. No ventilación protectora; Superior derecha: Uso de PEEP vs. No uso de PEEP; Inferior izquierda: Vt de 8 a 10 ml/Kg vs Vt entre 5 y 7 ml/Kg; Inferior derecho: FiO2 >0.6 vs. FiO2<0.6. Se consideró como ventilación protectora el uso concurrente de todos los siguientes criterios: Uso de PEEP; Volumen corriente (tidal) entre 5 y 7ml/Kg; Presión pico inferior a 30 cm H2O; FiO2 entre 40% y 60% o inferior si la saturación de pulso >90% (SpO2>90%).
Uso de Ventilación protectora por Hospitales Grupo adultos El Hospital de Especialidades "Eugenio Espejo" (HEE) contribuyó con 336
(68.9%) pacientes y del Hospital "Metropolitano" (HM) con 152 (31.1%).
De entre los pacientes que estuvieron en uso de PEEP, niveles de entre “5 a 10
cm H2O” predominaron en el HEE sobre el HM (98.6% vs.81.7%; p<0.0001).
En ambos hospitales se uso de manera predominante volúmenes corrientes
(vt) de “entre 5 y 7 ml/kg” (98.8% vs, 95.4%) en el HEE y HM respectivamente.
56
Con excepción de 3 pacientes pertenecientes al HM todos los demás
presentaron presiones pico (Ppeak) inferiores a los 30 cmH2O.
No se halló diferencias significativas entre los parámetros demográficos entre
los hospitales.
Grupo pediátricos La mayoría de pacientes pediátricos provinieron del Hospital Metropolitano 478
(97.2%). No se encontraron diferencias en el manejo entre ambos hospitales en
esta muestra. Sin embargo los parámetros demográficos no estuvieron
balanceados en dichos hospitales, los promedios de edad y por tanto de peso
fueron mayores en el HEE sobre el HM; para la edad (9.2 (+/- 4.2) años vs. 6.6
(+/-3.5) años; p= 0.01857); para el peso (31.1 (+/-12.4) Kg vs. 22.7 (+/-11.4)
Kg; p< 0.01); al igual que los tiempos quirúrgicos (114 (+/- 77) min vs. 81 (+/-
37)min; p=0.03). Ver tabla 6.
57
Tabla 6. Uso de parámetros de ventilación protectora entre los hospitales “Eugenio Espejo” y “Metropolitano” de la ciudad de Quito, en pacientes adultos y pediátricos.
Adultos Pediátricos
Variable Hospital Eugenio Espejo (n=336)
Hospital Metropolitano (n=152)
Hospital Eugenio Espejo (n=14)
Hospital Metropolitano (n=478)
Ventilación Protectora
202 (60.1%)
46 (30.3%) p<0.0001
2 (14.3%)
47 (9.8%) p=0.9
Uso de PEEP
287 (85.4%)
109 (71.7%) p<0.001
5 (35.7%)
311 (65.1%) p=0.048
Uso de FiO2 inferior al 0.6
218 (64.9%)
67 (44.1%) p<0.0001
3 (21.4%)
87 (18.2%) p=0.73
ASA I 165 (49.1%)
106 (69.7%) p<0.0001
11 (78.6%)
399 (83.5%) p=0.72
Valores como n (%). PEEP: presión positiva al final de la expiración (por sus siglas en inglés); FiO2: Fracción inspirada de Oxígeno; ASA: Clasificación del Estado físico de la "American Society of Anesthesiologists". ASA-I: Sano; Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. ASA-II: Enfermedad sistémica leve.
58
5. CAPITULO 5
5.1. DISCUSIÓN Aunque hay datos convincentes que se ha acumulado en la literatura, la
ventilación mecánica protectora no se ha usado tan ampliamente y hay cierta
controversia de la forma más adecuada para realizar la protección pulmonar
(Adhikari, 2008).
Determann et al. recientemente realizaron un estudio doble ciego en el cual
comparaban la ventilación mecánica convencional 10 ml / kg vs protectora 6
ml/kg en 152 pacientes críticos. El ensayo se detuvo antes de tiempo cuando
los pacientes desarrollaron máslesiones pulmonares en el grupo convencional,
el 13,5% frente al 2,6% respectivamente. El riesgo relativo de desarrollar una
lesión pulmonar con la ventilación convencional fue de 5,1 (95% IC, 1,2-22,6).
(R. M. Determann, 2010). Ary Serpa Neto, MD, MSc, et al. Realizaron un
metanálisis en pacientes sin SDRA, para determinar si el uso de volúmenes
corrientes bajos se asocia con mejores resultados en pacientes sometidos a
ventilación mecánica que no tienen SDRA cuya conclusión fue que la
ventilación mecánica protectora con volúmenes corrientes bajos se asoció con
mejores resultados clínicos. Algunas de las limitaciones del meta-análisis
fueron el escenario mixto de ventilación mecánica (unidad de cuidados
intensivos o sala de operaciones) y la duración de la ventilación mecánica. (Ary
Serpa Neto, 2012)
En nuestro estudio se evidenciaque los volúmenes corrientes que
predominaron fueron“volúmenes de entre 5 y 7 ml/Kg” con 97.8%; volúmenes
distintos en general fueron menos frecuentes así: “menores de 5 ml/Kg” el
0.42% pacientes 1.84% pacientes con “volúmenes de entre 8 y 10 ml/Kg”, por
lo que se puede decir que se usó volúmenes corrientes bajos.
La PEEP tiene varios beneficios en la ventilación de protección pulmonar. Se
utiliza para mantener los alvéolos abiertos y reducir al mínimo el
59
atelectraumaminimizando la cantidad de oxígeno inspirado requerido, de ese
modo evitar la atelectasia,desnitrogenación y la toxicidad de oxígeno.
Un nuevo estudio de la ARDS Network evaluó el uso de PEEP alta versus
PEEP baja en pacientes con SDRA ventilados de forma protectora (6 mL/kg de
peso corporal previsto y presión de meseta ≤ 30 cmH2O). No hubo diferencia
estadística significativa en la mortalidad, en el número de días de ventilación
mecánica o en el grado de disfunción orgánica entre los grupos. (Roy G.
Brower, 2004)
Más recientemente, otros dos estudios investigaron los efectos de unos niveles
PEEP más altos frente a otros más bajos. Los investigadores del “Estudio de
ventilación a pulmón abierto” compararon una estrategia de volumen tidal bajo
con unos niveles PEEP convencionales en el grupo de control con una
estrategia de volumen tidal bajo con unos niveles PEEP más altos, maniobras
de reclutamiento y un límite de presión de meseta de 40 cm H2O en el grupo
de pulmón abierto. Aparte de una mejora en la oxigenación, se tendió a una
menor mortalidad en el grupo de PEEP alta, pero sin una diferencia estadística
significativa. (Meade MO, 2008)
Deacuerdo a los datos obtenidos en nuestro trabajodurante el uso de la
asistencia ventilatoria anestésica se registró que 396 pacientes adultos (81.1%)
recibieron algún nivel de PEEP, de ellos la mayoría fue “entre 5 y 10 cm H20”
el 93.4%; 5.8% lo fue con niveles “inferiores a 5 cm H20” y apenas en 0.25%
recibió un nivel “superior a los 10 cm H20”. En la población pediátrica en 492
pacientes correspondientes al grupo pediátrico se les administro algún nivel de
PEEP el 64.2%, no se usaron niveles “superiores a los 10 cm H2O” y apenas el
0,3 % pacientes recibieron niveles “menores de 5 cm H2O”; el 98.7% recibieron
niveles “entre 5 a 10 cm H2O”, por lo que se puede apreciar que no se utilizan
niveles de PEEP altas que deacuerdo a los últimos estudios es la manera
correcta para ventilar a los pacientes.
La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilación mecánica, para revertir
rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido
60
problemas durante la intubación. Dentro de los primeros 30 minutos
debiéramos intentar disminuir la FiO2 bajo 0.6, de modo de disminuir la
toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas FiO2. Sin embargo, este es
un tema controvertido, y mientras no tengamos una saturación sobre 90%, la
FiO2 debe mantenerse elevada hasta descartar otras complicaciones. (Deans
KJ, 2005)
Deacuerdo con nuestros datos en la población adulta la FiO2 administrada
durante el procedimiento fue “inferior a 0.4” en el 0.6%, “entre 0.4 y 0.6” el
57.8% “superiores a 0.6” en el 41.6% y en la población pediátrica FiO2
mayoritariamente administrada durante el procedimiento fue “superior a 0.6” en
81.7%, “entre 0.4 y 0.6” en el 17.9%, apenas 2 pacientes recibieron aportes de
oxígeno “inferiores a 0.4”. Todos los pacientes en ambos grupos registraron
pulsioximetrías superiores al 90%.
En todos los estudios realizados referente a la ventilación mecánica protectora
y las variables que se deben usar se recomienda que lo importante es
mantener una presión pico de la vía aérea menor de 30 cmH2O. (R. M.
Determann, 2010) (Roy G. Brower, 2004)
La presión pico de la vía aérea se mantuvo bajo 30 cmH2O en todos los
pacientes pediátricos y solo en 4 pacientes adultos se observó una presión
mayor a la mencionada por lo tanto se ve que es el parámetro que mejor se lo
maneja en los pacientes en ventilación mecánica en nuestro estudio.
Al analizar los resultados del RA en nuestro estudio se muestra que aplicaron
maniobras de reclutamiento en el 15.7% de la población adulta, de ellos el
2.6% fueron realizados en la etapa inmediatamente posterior a la extubación; el
75.3% antes de la extubación y finalmente el 22.1% en ambos tiemposy en la
población pediátrica se aplicaron en el 19.7%, de ellos el 26.8% lo fue antes de
la extubación y el 75.3% en ambos tiempos, no se registraron maniobras
después de la extubación con referente a éste parámetro cabe destacar que la
mayoría de los trabajos realizados no especifican que criterios consideran
como respuesta positiva a las maniobras de RA ( reclutamiento alveolar ), sino
61
que únicamente describen una mejoría variable de la oxigenación. Grasso et al.
clasificaron como respondedores a aquellos pacientes en los que aumentaba al
menos un 50% la relación PaO2/FiO2 al terminar la maniobra de RA. (S.
Grasso, 2002), mientras que en los trabajos de Villagrá et al. YGirgis et al. se
consideró como respuesta una mejoría mucho menor, del 20%.. Algunos
estudios se centran, más que en resultados relacionados con la oxigenación,
en términos de mecánica pulmonar; analizando el efecto del RA sobre
parámetros como la compliance. (K. Girgis, 2006)
Este estudio descriptivo nos permite afirmar que en los hospitales evaluados se
usan patrones de ventilación mecánica que minimizan los efectos de la
ventilación mecánica controlada mediante recursos como PEEP, volumen
corriente, niveles de FiO2 , presión pico de la vía aérea y maniobras de
reclutamiento los cuales se mantuvieron adecuadamente, sin embargo si
impresiona una aplicación inconsistente, pues si se considera la definición de
ventilación protectora como la aplicación de todos los parámetros solo se
cumple en el 50% en adultos y en muy pocos niños.
A pesar de ser el primer estudio sobre el tema en nuestro país nosotros
creemos que existen debilidades técnicas que debieran superarse en estudios
posteriores. Los resultados del presente estudio indican la necesidad de
estandarizar los parámetros de la ventilación mecánica. Sería necesario
documentar la evolución clínica de los pacientes para determinar las
características relacionadas con la duración de la anestesia, el tipo de cirugía, y
el paciente, lo que constituye una agenda para futuros estudios.
Pocos estudios epidemiológicos sobre los parámetros de ventilación
intraoperatoria están disponibles, y los resultados obtenidos en el presente
estudio proporcionan una guía para la educación médica continua.
62
6. CAPITULO 6
6.1. CONCLUSIONES
La aplicación de todos los parámetros que limitan la lesión alveolar en
conjunto denominados Ventilación protectora fue superior en pacientes
adultos, mientras que en los pacientes pediátricos fue evidentemente
menor.
Se utilizó parámetros de ventilación protectora tanto en los pacientes
adultos como pediátricos a excepción de la Fracción Inspiratoria de
Oxígeno que fue más alta en éste último grupo.
Las maniobras de reclutamientos no se las realizade manera frecuente y
su aplicación antes de la extubación fue la más prevalente.
No se encontraron diferencias en el manejo de pacientes pediátricos en
ambos hospitales.
Este estudio descriptivo permite afirmar que en loshospitales evaluados,
gran parte de los anestesiólogos utilizan recursospara minimizar una
eventual repercusión de la ventilación mecánica.
63
6.2. RECOMENDACIONES
Orientar el desarrollo de programas de educación médica continua en
ventilación mecánica, asociada a la anestesia general para garantizar
así la seguridad y la mejoría de la atención.
Se debe promover el empleo de ventilación mecánica protectora para
obtener una evolución favorable de nuestros pacientes.
Promover estudios que identifiquen el beneficio que proporciona el
aplicar éste tipo de estrategias ventilatorias.
A partir de la búsqueda de más evidencia se debería normatizar la
ventilación mecánica intraoperatoria.
64
7. REFERENCIAS
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68
ANEXOS
ANEXO A: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PACIENTES DE LA INVESTIGACIÓN Utilización transanestésica de estrategias de protección pulmonar en ventilación mecánica en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito en el año 2014
De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con la Ley General de Salud, Título segundo: De los aspectos éticos de Investigación en Seres Humano se resume que en toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y a la protección de sus derechos y bienestar; la presente investigación de Tesis de Grado en la Especialidad de Anestesiología, teniendo como director al Dr. Xavier Mantilla, Anestesiólogo y realizada por los médicos residentes de anestesiología Eugenia López, Diana Pasquel y Diana Villacís del posgrado de Anestesiología de la Universidad Central de Ecuador tiene como objetivo comparar la frecuencia de uso de ventilación protectora en pacientes pediátricos y pacientes adultos en los hospitales de la ciudad de Quito la cual no influirá en nada en cuanto al desarrollo de la intervención quirúrgica y el acto anestésico. Para esto se recolectarán datos por medio de una ficha de sus parámetros ventilatorios mientras dura su procedimiento y está sometido a ventilación mecánica.
La participación de este estudio es estrictamente voluntaria y reconozco que la información que se genere en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento.
He leído la hoja de información que se me ha entregado
he podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido suficiente información sobre el estudio
He hablado con la Dra ______________________________________________________
Comprendo que mi participación es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
1. Cuando quiera.
69
2. Sin tener que dar explicaciones
3.Si esto repercute en mis cuidados médicos
Yo con C.C.: ________________________________________
70
ANEXO B: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA Estudio descriptivo sobre la utilización transanestésica de estrategias de protección pulmonar en ventilación mecánica en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito en el año 2014.
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS No de Ficha: _______ Fecha:_________________ Hospital: _______________ Historia Clínica:_________ 1.- Edad: 2.- Sexo: 3.- Peso: ______Kg 4.- ASA: I___ II______ 5.- Procedimiento realizado: 6.- Duración del procedimiento: 7.- Utiliza PEEP?
SI NO Si la respuesta es si los Valores de PEEP que utiliza son
A. <5 cmH2O B. Entre 5 y 10 cmH2O C. >10 cmH2O
8.- Volumen tidal colocado:
SI NO Si la respuesta es si los Valores de volumen tidal que utiliza son:
A. <5 ml/Kg B. Entre 5 y 7 ml/Kg C. 8 y 10 ml/Kg
9.- Niveles de FiO2:
SI NO Si la respuesta es si los Valores de FiO2 que utiliza son:
A. <40% B. Entre 40 y 60% C. >60%
10.- Presión pico de la vía aérea
SI NO Si la respuesta es si los valores de presión pico de la vía aérea que utiliza son
71
A. <30 cmH2O B. >30 cmH2O
11.- Maniobras de reclutamiento:
SI NO Si la respuesta es si en que momento realiza las maniobras de reclutamiento:
A. Inmediatamente después de la intubación B. Antes de la extubación C. En ambos tiempos
12.- Valor de Et CO2
SI NO Si la respuesta es si los Valoresde Et CO2 son:
NOMBRE: Eugenia Dolores López Pilco DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 0603099490 FECHA DE NACIMIENTO: 20 de junio de 1981 LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba ESTADO CIVIL: Soltera CIUDAD: Riobamba DIRECCIÓN: Río Daule y Río Quinindé TELÉFONO: 0987948197- 032300886 E-MAIL: [email protected]
ESTUDIOS Estudios Primarios:Escuela: Nuestra Señora de FátimaRiobamba Estudios Secundarios:Colegio: Nuestra Señora de Fátima Bachiller en Ciencias Químico Biológicas Riobamba Universitarios:Universidad Central del Ecuador Doctora en Medicina y Cirugía
Postgrado:UNIANDES Diploma Superior en promoción y prevención de la salud Ambato, Año 2009 Universidad Central del Ecuador Egresada: Especialidad de Anestesiología Quito, Año 2013
TALLERES Y CURSOS
TIVAMERICA ECUADOR 2011-EVENTO LATINOAMERICANO DE ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL, SOCIEDAD DE ANESTESIOLOGIA DEL GUAYAS Y SOCIEDAD ECUATORIANA DE ANESTESIOLOGIA; Duración: 32 horas; Edificio las Camaras Guayaquil-Ecuador, 7-8-9 de Septiembre del 2011.
XIII CONGRESO NACIONAL DE ANESTESIOLOGIA, SOCIEDAD ECUATORIANA DE ANESTESIOLOGIA; duración: 32 horas; El Marques – Esmeraldas-Ecuador; 17 al 20 de Mayo del 2012.
CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA PERIOPERATORIA SANESPI 2013, SOCIEDAD DE ANESTESIOLOGÍA DE PICHINCHA; Duración: 40 Horas; Hotel Sheraton Quito-Ecuador; 10 al 13 de Abril del 2013. CURSO DE SOPORTE VITAL BÁSICO, SOCIEDAD ECUATORIANA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR SERCA Y LA AMERICAN HEART ASSOCIATION, Duración: 5 horas, SERCA Quito-Ecuador, 16 de Octubre del 2013. SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO; SOCIEDAD ECUATORIANA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR SERCA Y LA AMERICAN HEART ASSOCIATION, Duración: 10 horas, SERCA Quito-Ecuador, 1 de Diciembre del 2013.
EXPERIENCIA LABORAL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE RIOBAMBA
CARGO: Médica Residente FUNCIONES: Médica Residente de Anestesiología JEFE INMEDIATO: Dra.Lilian Morán Fecha de Inicio:1ro de Enero del 2010
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HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO
CARGO: Anestesióloga Devengante de Beca del MSP JEFE INMEDIATO: Dr. Stanley Llamuca Fecha de inicio: 1 de Abril del 2014 hasta la presente fecha
REFERENCIAS FAMILIARES
ANA BELEN LOPEZ PILCO, INGENIERA ZOOTECNISTA Agente de Créditos agropecurios Banco Procredit 0987020019 LAURA CECILIA LOPEZ PUSAY, ABOGADA Actividad Privada 0999957558
REFERENCIAS PERSONALES
Dr. Luis Fernandez, MEDICO ANESTESIOLOGO Médico Tratante de Anestesiología Hospital de Especialidades Eugenio Espejo 0992525087
Dr. Carlos Esparza, MEDICO ANESTESIOLOGO Jefe de Servicio de Anestesiología Hospital Quito N°1 0999395465
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HOJA DE VIDA
DATOS INFORMATIVOS
NOMBRES: Diana Mercedes
APELLIDOS: Villacís Mayorga
CEDULA DE IDENTIDAD: 1803362472
EDAD: 33 años
FECHA DE NACIMIENTO: 19 DE NOVIEMBRE DE 1981
TELÉFONO: 022220777 0998572307
DIRECCIÓN: Eloy Alfaro 28-73 y 10 de Agosto, Quito