UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

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UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

Luis F. Arias, M.D., Ph.D.Patología, Universidad de Antioquia

Hospital Universitario San Vicente de Paúl

V Encuentro Nacional de Profesionalesde Enfermería en Trasplante


Biopsia del injerto

• Indicación clínica: Disfunción

• Protocolo: Seguimiento Investigación

• Lesiones focales (masas, quistes)


Biopsia del injerto

Disfunción• Complicaciones quirúrgicas• Obstrucción (riñón – hígado - páncreas)• Infecciones• Toxicidad por medicamentos (riñón)• Recidiva de enfermedad del órgano

• Rechazo


Procesamiento de la biopsia

• Fijación: FormolExcepto:- Estudio por congelación- Inmunofluorescencia- Microscopía electrónica



Inmunofluorescencia- Enviar en fresco - En solución salina

- Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro

- Enviar rápidamente;

- si no: refrigerar (máximo 6 horas)



Estudio convencional:- Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente)

- Coloraciones especiales (riñón, hígado)

Un días más

Microscopía electrónica Varios días. Poco usada en trasplante.


Biopsia del injerto

¿Para qué?• Disfunción por muchas causas• Distintas causas igual clínica• En muchas sólo la visualización

directa microscópica del tejido permite el Dx.

• Principal razón: Diagnóstico preciso


Biopsia del injerto

¿Otra utilidad?• 1. Determinar pronóstico (severidad

del daño – daño crónico)

• 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnóstico principal

• 3. Evolución de las lesiones (Biopsias Posteriores)

• Aprender más del trasplante (investigación en cada centro, mejores tratamientos…)


Rechazo

De acuerdo a la presentación clínica:

• Hiperagudo (inmediatamente)• Agudo acelerado (primera semana)• Agudo (cualquier momento)• Crónico (evoluciona en tiempo

largo)


Rechazo

Reacción inmune contra antígenos HLA y otros antígenos celulares en:

• Células endoteliales: todos los órganos

• Células epiteliales: Riñón, hígado, páncreas, pulmón, intestino, otros

• Células estromales: Corazón (otros)


Rechazo

De acuerdo al mecanismo

• Rechazo celular (mediado por células T)

• Rechazo humoral (mediado por

anticuerpos)

• Combinación de mecanismos


Rechazo hiperagudo

• Anticuerpos preexistentes• Es inmediato post-trasplante• Casi inexistente en la actualidad• Daño endotelial severo con alteración

de la microvasculatura: - Microangiopatía trombótica - Cambios

isquémicos severos - No función• Tratamiento: Explante






Rechazo agudo

Células infiltrantes

• Linfocitos• Macrófagos• Granulocitos• Células plasmáticas• Células NK


Rechazo agudo

• Lesión vascular - Arteritis (más fácil de detectar en

riñón)

- Venulitis• Infiltración intersticial• Lesión epitelial o de células

estromales


Rechazo agudo

Graduación1.Severidad del infiltrado linfocitario2.Severidad del daño epitelial

(miocítico en corazón)• Presencia o no de lesión vascular y

severidad de éstaEn general: leve, moderado,

severo (grado 1, 2, 3)














Rechazo agudo

Si hay rechazo arterial, es más severo y suele requerir

tratamiento más agresivo


Rechazo Crónico

• Daño inmune del órgano con lesiones irreversibles

• Más frecuentemente (o mejor conocido) mediado por células

• También existe daño crónico por anticuerpos (>renal)

• Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida epitelial y fibrosis intimal arterial






Rechazo crónico: pulmón


Rechazo crónico: páncreas


Rechazo crónico: intestino


Rechazo mediado por anticuerpos

• Más estudiado en riñón

• Más reconocido el hiperagudo y el

agudo

• Existe también crónico



Criterios:• Disfunción del órgano• Cambios morfológicos• Demostrar depósitos de anticuerpos

o de vía clásica del complemento (C1 ó C4)

• Demostrar Anticuerpos anti-donante



Cambios morfológicos:• Células inflamatorias en capilares

(Capilaritis)• Microangiopatía trombótica• Necrosis sin infiltrado linfocitario• Abundantes polimorfos• Otros de acuerdo al órgano• Casos sin cambios morfológicos evidentes



C4d:• Fracción del complemento• Suele indicar activación por la vía

clásica (por anticuerpos)• Es más duradero en el tejido• Hay un buen método para detectarlo

en el laboratorio


C4d en hígado

Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002


C4d en corazón

Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6



C4d ¿Qué indica?:• Casi siempre activación del

complemento• Sugiere rechazo por Anticuerpos.• Ayuda a confirmar sospecha de

rechazo humoral• Demostrada utilidad en seguimiento

de biopsias renales.



C4d, Problemas:• A veces positivo y no rechazo• En corazón no utilidad en biopsias de

seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance

endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts . Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6

• En hígado y otros órganos pocos estudios



Si hay activación del complemento (C4d) y anticuerpos anti-

donante, pero no alteraciones morfológicas ni disfunción:

Acomodación (o adaptación) (??)



C4d, Problemas:• Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy

diagnosis in low-income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.


Otros diagnósticos

Infecciones• Virus (citomegalovirus, poliomavirus,

otros)• Hongos (Histoplasma, Criptococo,

Aspergillus, Cándida)• Micobacterias (TBC, atípicas)

Neoplasias• (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)


Otros diagnósticos

Toxicidad• Principalmente renal

Recidiva enfermedad del órgano• Hígado (hepatitis)• Corazón (enfermedad coronaria,

Chagas)• Pulmón (inusual)• Riñón (Glomerulopatías)


Otros diagnósticos

Efecto Quilty


Otros diagnósticos

Efecto Quilty• Etiología no conocida• Posible sitio de reconocimiento

antigénico• No clara asociación con rechazo• No implicaciones en pronóstico o

tratamientoCano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9


Otros diagnósticos

Efecto Quilty

Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9


Biopsia del donante

• Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por congelación)

• Intraoperatoria: para conocer histología de base (corazón)


Biopsia del donante

• Recomendable en todos los casos de donante “subóptimo”

(“no ideal”, “limítrofe”, “marginal”)

• Lesiones focales: nódulos, áreas hemorrágicas o con aspecto anormal


Biopsia del donante

En corazón• suele hacerse por protocolo.• Cuestionada su utilidad en los últimos

años• Medellín: Entre 200 trasplantes con

biopsia del donante: Ninguna anormal

• ¿Utilidad?


Conclusiones

• Diferente enfoque diagnóstico y terapéutico si se hace biopsia por disfunción o por protocolo

• Si hay disfunción el diagnóstico más frecuente es rechazo, pero hay otros diagnósticos importantes

• El estudio histopatológico además de hacer diagnóstico gradúa lesiones y orienta pronóstico


Conclusiones

• El rechazo humoral es cada vez más reconocido y acompaña muchos casos de rechazo celular

• Muy importante la prontitud del diagnóstico

• En un futuro cercano más pruebas moleculares


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