Urgencias traumatolgicas 2

Maria Luisa Merino Ruiz Servicio de Cirugía Ortopédica

y TraumatologíaHospital Comarcal de La

Axarquía

FRACTURAS FRACTURAS ABIERTASABIERTAS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Traumatismo de alta energía• Lesión ósea y partes blandas• Politraumatizado• Objetivo:

CONSERVAR MIEMBRO MÁS FUNCIONAL QUE AMPUTACIÓN O

MANTENER LA MÁXIMA LONGITUD FUNCIONAL

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNTIPOTIPO TAMAÑO TAMAÑO

HERIDAHERIDAGRADO GRADO

CONTAMINACIÓNCONTAMINACIÓNDAÑO PARTES DAÑO PARTES

BLANDASBLANDASCONMINUCIÓN CONMINUCIÓN

ÓSEAÓSEA

I <1cm Mínimo Mínimo Ausente

II 1-10cm Moderado Moderado Moderada

III >10 cm Intenso Intenso Intensa

IIIA Es posible la cobertura ósea con

partes blandas

IIIB Para cubrir el hueso se necesitan

procesos de reconstrucción

IIIC Lesión vascular

CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON

SALVAMENTO vs AMPUTACIÓN

• Mangled Extremity Severity Score• Mangled Extremity Salvage Index• Predictive Salvage Index• Limb Salvage Index• Nerves Isquemia Soft tissues Skeletal Shock Age

MESS (1990)

ADAÑO ÓSEO Y DE

TEJIDOS BLANDOS

Baja energía (puñalada, fractura simple, “disparo convencional” 1Moderada energía (fracturas abiertas o múltiples, luxación) 2Alta energía (“recortada”, arma militar, aplastamiento) 3

Energía extrema (+++ contaminación, avulsión de tejidos blandos) 4

BISQUEMIA DEL

MIEMBRO (x 2 si > 6

horas)

Pulso reducido o ausente con perfusión normal 1Sin pulso; parestesias, disminución del relleno capilar 2Frío, paralizado, insensible, entumecido 3

C SHOCK

Presión sistólica siempre > 90 mmHg 0Hipotensión transitoria 1Hipotensión persistente 2

D EDAD

< 30 030-50 1> 50 2

* Si > 7 puntos = AMPUTACIÓN

PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN

5)RECONSTRUCCIÓN ÓSEA

4) RECONSTRUCCIÓN TEJIDOS BLANDOS

3)DESBRIDAMIENTO SERIADO

2) DESBRIDAMIENTO ESTABILIZACIÓN

INICIALES

1) EVALUACIÓN PREOPERATORIA

FRACTURAS ABIERTAS

Walton RL et al. Judgment and approach for management of severe lower extremity injuries. Clin Plast Surg 1991;18(3):525-43

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

A. Anamnesis. Información sobre el mecanismo lesivo, contaminación y VAT

B. Exploración física, cultivo herida, cobertura estéril y Rx

C.

Antibioterapia intravenosa:-Grado I y II: CEFAZOLINA 2 gr 1 gr/8 horas-Grado III: +GENTAMICINA 4 mg/kg/día-Contaminación animal, granja…: +4 mill PENICILINA G-Alergia a B-lactámicos: VANCOMICINA 1gr/12 h

Duración de ATB: -Grado I: 1 día-Grado II y III: 3 días

¿ATB locales? ( Osterman et al: PMMA + tobramicina infección tibia)

DESBRIDAMIENTO Y ESTABILIZACIÓN INICIALES

A. Angiografía urgente (fracturas de alta energía, déficit nervioso o circulatorio)

B. Fasciotomía (si PIC > 30 cmH2O)

C. Lavado a presión pulsátil: 3 litros (tipo I), 6 litros (tipo II), 9 litros (tipo III)

D.

Desbridamiento radical de tejidos desvitalizados-Piel: piel no viable o que haya sufrido aplastamiento; si viabilidad dudosa, conservar hasta desbridamiento posterior.-Músculo: 4 C-Hueso: retirar todos los fragmentos desvitalizados (sin periostio ni músculo sano adherido)

E. Estabilización ósea + partes blandas con fijador externo

F. No forzar cierre de la herida

DESBRIDAMIENTO SERIADO

A. Curas húmedas durante ingreso

B.Re-exploración y desbridamiento a las 48 horas en el quirófano y repetición cada 48-72 horas hasta que la herida sea estable

RECONSTRUCCIÓN ÓSEA

A. Injerto libre de hueso esponjoso en defectos < 8 cm (a las 4-6 semanas)

B. Injerto de hueso microvascularizado en defectos > 8 cm (a las 4-6 semanas)

RECONSTRUCCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

A. Angiografía

B. Desbridamiento definitivo y transferencia local o libre de tejidos para cierre de herida