www.cedip.cl Urgencias en obstetricia Concepción, Octubre de 2001 CEDIP www.cedip.cl Maternidad, Hospital Dr. Sótero del Río P. Universidad Católica de Chile
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Urgencias en obstetricia
Concepción, Octubre de 2001
CEDIP www.cedip.clMaternidad, Hospital Dr. Sótero del Río
P. Universidad Católica de Chile
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Algunas
Urgencias en Obstetricia
Concepción, Agosto de 2001
CEDIP www.cedip.clMaternidad, Hospital Dr. Sótero del Río
P. Universidad Católica de Chile
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• Situación clínica de
presentación aguda
• Asociada a riesgo fetal
y/o materno relevante
• Resolución inmediata
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Urgencias en OB
• Corioamnionitis clínica
• Eclampsia
• DPPNI
• Rotura uterina
• Distocia de hombros
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Corioamnionitis
clínica
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Definición
• Fiebre de 37.8 ºC axilar +:
– Leucocitosis materna
– Taquicardia materna
– Sensibilidad uterina
– Descarga uterina
– Taquicardia fetal
Gibbs y cols., Obstet Gynecol 1982
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Manejo de la
corioamnionitis clínica
• Interrupción del embarazo
• Antibioticoterapia sistémica
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Manejo de la
Infección intra-amniótica
24 28 32 semanas
• Interrupción del embarazo según EG:
• Antibioticoterapia sistémica triasociada
• Vigilancia estricta si se decide expectancia
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Eclampsia
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Eclampsia
• Definición: Convulsiones tónico-clónicas
y/o coma en el contexto de un síndrome
hipertensivo del embarazo
• Frecuencia: 0.5-5/mil partos. 2% de las
preeclampsias.
– 50% anteparto
– 20% intraparto
– 30% postparto
– Sótero: 0.98% (125/127.854, a-i)
• Mortalidad:
– Materna: 0.5-2%
– Perinatal: 7-16%
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Tratamiento de la eclampsia
• Area restringida
• Evaluación rápida materna y fetal, estabilización, exámenes
• Sulfato de magnesio
• Interrupción del embarazo
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Tratamiento de la eclampsiaSulfato de magnesio
• 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos
• Infusión EV continua de 2-3 gr/h
• Propósito terapéutico: magnesemia de 5-8
mg/dL (4-7 mEq/L)
• Mantener hasta 24-48 h post-parto
• Requiere de:
– Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y frecuencia
respiratoria.
– Magnesemia de control a las 6 horas
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Tratamiento de la eclampsiaSulfato de magnesio
mEq/L
DosisDosis terapterapééuticautica 4-7
AboliciAbolicióónn de de ROTsROTs 10
ParoParo respiratoriorespiratorio 15
ParoParo cardcardííacoaco > 20-25
Antídoto: Gluconato de calcio 1 gr EV
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Prevención de la
eclampsia
durante el trabajo
de parto
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Profilaxis de la eclampsia
• ¿ Quiénes deben recibirla ?
USA– Profilaxis con sulfato de magnesio en todas laspacientes con preeclampsia durante el parto y post parto.
– Tasa de Eclampsia de 0,26 %
Escocia– Sin Profilaxis con sulfato de magnesio. Sólotratamiento hipotensor.
– Tasa de Eclampsia de 0,18%
ACOG, 1986; Sibai, AJOG 1990
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Profilaxis de la eclampsia
• Sulfato de Magnesio es superior a
Fenitoína y Diazepam, para el
tratamiento y prevención de
convulsiones en mujeres con
Eclampsia.
The Eclampsia Collaborative Group, Lancet, 1995
Lucas MJ y cols, NEJM 1995
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Manejo de la
crisis hipertensiva
• Definición: PAD > 110 mmHg
• Consecuencias: Accidente vascular
cerebral y DPPNI
• Manejo:
– Hospitalizar y evaluar la condición
materna y fetal
– Uso de hipotensores
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Hipotensores en la
crisis hipertensiva
• Hidralazina EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30
mg en total. Puede administrarse en infusión titulada
de 5-10 mg/h
• Nifedipina por boca 10 mg cada 30 minutos por 2
veces.
• Otras alternativas EV: labetalol, nitroprusiato sódico,
diazóxido, nitroglicerina
• Si la crisis hipertensiva no cede o recurre
frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo
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DPPNI
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Reconocimiento clínico
• Metrorragia de cuantía variable
• Actividad uterina de cuantía variable
• Compromiso fetal variable
• Compromiso hemodinámico variable
• Apariencia ultrasonográfica variable
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• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa)
• Antecedente de DPPNI en embarazos previos
• Traumatismos abdominales
• Descompresión uterina brusca
• Tabaquismo y consumo de cocaína
• Rotura prematura de membranas
Factores de riesgo de DPPNI
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DPPNI en el
Hosp. Dr. Sótero del Río
• 1.1% (1.346/127.854)
• 2 veces más frecuente
en RCIU
• 3 veces más frecuente
en hipertensas
• 15 veces más frecuente
en partos < 35 sem. (11
vs. 0.7%)
• Mortalidad fetal
DPPNI (-) DPPNI (+)
0.6%822/126.508
7.3%98/1.1.346
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Clasificación del DPPNI
• Moderado: – Hemorragia escasa o moderada
– Utero relajado o irritable
– Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal.
– Puede seguir un curso crónico.
• Severo:– Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.
– Hipertonía uterina
– Descompensación hemodinámica con o sin CID.
– Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).
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Manejo del DPPNI severo
• Asegurar vías
• Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto,
coagulación)
• Interrupción del embarazo por la vía
más expedita
• En óbitos, privilegiar parto vaginal
(vigilar descompensación materna)
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Manejo del DPPNI severo
• Manejo hemodinámico y
hemostático:
– iniciar cristaloides según estimación de
pérdidas
– 1 U plasma por cada 4 U GR
– Mantener diuresis > 30 ml/hr
– Traslado a UCI si hay coagulopatía
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Manejo del DPPNI moderado
• EG > 35 semanas
– Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas
– Rotura precoz de membranas
– Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina
– Anestesia peridural
– Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal
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Manejo del DPPNI moderado
• EG < 35 semanas
– Interrupción del embarazo según
evolución clínica
– Betametasona 12 mg IM x 2
– Doppler umbilical
– RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios)
– Amniocentesis si se sospecha infección
– Tocolisis en EG < 32 semanas, sólo con
evaluación materna y fetal normales
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Metrorragia
sin causa
aparente
59 pacientes
Metrorragia sin causa
aparente 20-35 semanas
AMCTAMCT
UltrasonidoUltrasonido
Estudio microbiolEstudio microbiolóógico en LAgico en LA
Estudio biofEstudio biofíísico y sico y hemodinhemodináámicomico fetalfetalGomez y col, AJOG 2000
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Metrorragia
sin causa
aparente
8/59 (14%)
88%
< 32 sem
51/59 (86%)
16%
< 32 sem
Gomez y col, AJOG 2000
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Metrorragia
sin causa
aparente
2/59 (3.4%)
Disfunción cardíaca
Mitral Ductus ACM
25 semanas, metrorragia
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Metrorragia
sin causa
aparente
28 semanas, asintomática
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MIO
EIV
Plato corial
Hemorragia
Fetal
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Parálisis
Cerebral
?Parto
prematuro
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Rotura Uterina
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Rotura uterina
• Completa:
– Compromiso del peritoneo visceral
– Frecuente extrusión fetal
• Incompleta (dehiscencia):
– Indemnidad del peritoneo visceral
– Feto intrauterino
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Factores de riesgo
• Cicatrices uterinas
• Traumatismo uterino
• Trabajo de parto prolongado
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Diagnóstico
• Alteración de la FCF
• Metrorragia
• Dolor abdominal suprapúbico
• Elevación de la presentación al TV
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Frecuencia de rotura uterina en pacientes
con cesárea anterior inducidas con
misoprostol
Presentación
bajo -2
Presentación
sobre -2
Cesárea anterior
Indicación de interrupción
n=213
1.7% (2/118) 11.6% (8/69)
Nien y cols, SMFM meeting, Feb 2001
• 63% de partos vaginales
• Causas de cesárea:
• SFA
• Progreso inadecuado de
la dilatación
• % de rotura uterina
• general, 4.7%
• completa, 1.4%
• incompleta, 3.3%
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Frecuencia de rotura uterina
según tipo de T. De P.
• Sin parto 0.2%
• T. parto espontáneo 0.5%
• Inducción sin PG 0.8%
• Inducción con PG 2.4%
Lydon-Rochelle M y cols, NEJM 2001
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Manejo de la rotura uterina
CesCesáárea de urgenciarea de urgencia
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Manejo del útero roto
• Reparación de la lesión
• Considerar salpingoligadura bilateral si se
decide conservar el útero
• Histerectomía:
– Extensión corporal o segmentaria extensa
– Compromiso vesical o parametrial
– Hemorragia incoercible
– Inestabilidad hemodinámica
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Distocia
de hombros
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Distocia de hombros
• Dificultad en la extracción de los
hombros del feto (> 1 min.) luego
del nacimiento de la cabeza fetal
• 1% de los partos
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Riesgos asociados
• Maternos:
– Inercia uterina
– Trauma del canal del parto
• Fetales:
– Injuria del plexo braquial (Erb)
– Fracturas
– Asfixia
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Predicción
• Peso 4.000 – 4.500 gr � 10%
• Peso > 4.500 gr � 20%
• 50% ocurre en RN < 4.000 gr
• 95% ocurre en RN < 4.500 gr
• Diabetes
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Manejo
• Calma
• Solicitar asistencia
• No dejarse invitar por la brutalidad
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Manejo
• Episiotomía
• Mc Roberts
• Presión suprapúbica
• Rotación a oblicua
• Desprendimiento hombro posterior
• Fractura de clavícula
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Manejo
Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, Levenko KJ, Gilstrap LC III. Williams
obstetrics. 19th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993
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Manejo
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Manejo
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Manejo
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Prevención
• Estimación prenatal del peso fetal
• Cesárea si EPF > 4.500 gr
• Cesárea si EPF > 4.000 gr + diabetes
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MMéédicos y Becadosdicos y Becados
MatronasMatronas
InternosInternos
CEDIPCEDIP
MaternidadMaternidad
Hospital Dr. SHospital Dr. Sóótero del Rtero del Rííoo
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