Urgencias dermatológicas

Urgencias  Dermatológicas  

Dra. Mònica Quintana

Dra. Andrea Catalán

Servicio de Dermatología

Sesión  para  Residentes  de  primer  año    

Caso 1

Mujer  50  años  que  refiere  lesión  pruriginosa  en  la  pierna,  de  24h  evolución  

Caso 1 Otras  imágenes:  

Caso 1: Picadura de insecto

¡ Clínica: ¡ Antecedente de exposición al aire libre, al

campo… Muchos incluso te dicen que les ha picado un insecto.

¡ Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello ¡ Típico: lesiones siguen una línea

¡ Tto tópico: ¡ Celestoderm-gentamicina (betametasona + genta)

2/día 5 días ¡ Diprogenta (betametasona + genta) 2/día, 5 días

¡ Si complicada con celulitis: ¡  tto. ATB vo

Caso 2 Placa  caliente,  dolorosa  y  eritematosa  en  tobillo      

Otras  imágenes:  

Caso 2: Celulitis ¡ Clínica: ¡  Infección aguda del tejido dérmico profundo y

subcutáneo. ¡ Placa eritematosa mal delimitada, é Tª y dolorosa

a la palpación +/- ampollas ¡ Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI, Tiña

pedis o picadura de insecto. ¡ Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre, MEG.

¡ Etiología: + frec: ¡ S.pyogenes (estreptococo grupo A)

¡ S.aureus Menos frecuentes:

•  E. corrodens: mordedura humana. •  P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro. •  Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas. •  Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.

Caso 2: Celulitis ¡ Diagnóstico ≠: ¡ TVP: Extremidad dolorosa, eritema + edema

difuso, cordón venoso, Homans+. à D-dímero, Eco-doppler. ¡ Eritema nudoso: nódulos eritematosos

múltiples y bilaterales en cara ant EEII. ¡ Edema cardiogénico o por insuficiencia

venosa crónica: FR, bilateral ¡ Erisipela: infección dermis superficialà Placa

eritemato-edematosa con márgenes sobreelevados y muy bien delimitada, dolorosa. Etio + frec: Streptococos β-hemoliticos grupo A. Localización + frec: facial.

Erisipela

Caso 2: Celulitis ¡ Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia

cutánea, crepitación, livideces, necrosisà Fascitis necrotizante

¡ Pruebas complementarias? ¡ Fiebre o afectación sistémicaàHemocultivos,

A/S con LDH, Creat y CK (si >10x sospecha fascitis necrotizante).

¡ Sospecha Fascitis necrotizanteà Rx, TC (ver gas), RM (valorar afectación muscular).

¡ No cura con tto. convencional à Cultivo exudado

Celulitis y Erisipela: Tto

¡ Elevación y reposo

¡ Fomentos con agua de Burow

¡ ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada

¡ ATB ¡ Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días ¡  Clindamicina 300 mg/8h, 10 días ¡  Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días

¡ Criterios ingreso: ¡ Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…) ¡ Enf. subyacentes (inmunosupresión…)

Caso 3 Hombre  de  60  años  con  dolor    en  el  costado  de  4  días  evolución  y  ahora  han  aparecido  “granitos”  

Caso 3: Herpes Zóster ¡  Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad

¡  Clínica:

¡  Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base eritematosa, distribución metamérica

¡  Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos

¡  Localización +frec: torácica o lumbar

Caso 3: Herpes Zóster ¡  Complicaciones:

¡  Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc) à Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras)

¡  Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.

¡  Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)

¡  Una vez curada la erupciónà Dolor constante o periódico en la zona que había estado afectada.

¡  Puede persistir meses-años.

¡  Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos

1º rama V pc 2º rama V pc

Herpes Zóster: Tto Mejor si <72h de evolución!!

¡ Inmunocompetentes: ¡  < 50 años y poco dolor: Tto sintomático ¡  > 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:

¡  Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o. (ojo si I.Renal) ¡  Famciclovir (Famvir®) 500 mg/8h, 7 días v.o. ¡  Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal).

Contraindicado si tto con 5FU o inmunodeprimido.

¡ Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado: ¡  Aciclovir 5 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h)

¡ Además:

Tratamiento tópico

Secantesà Linimento oleocalcario con óxido de Zn al 10%, 2v/día

Mupirocina (Plasimine® pomada) à para descostrar y evitar sobreinfec.

Tratamiento del dolor

Fase agudaà AINES + Analgésicos (Enantyum® 25 mg/8h alterno Paracetamol 1g/8h)

Neuralgia post-herpética: - Tópico: Emla o capsaicina - v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o Carbamacepina

Caso 4

Caso 4

Caso 4: Herpes Simple

¡ Tipos: ¡ VHS-1à predominio oral ¡ VHS-2 à predominio urogenital

¡ Clínica: ¡ Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro,

umbilicadas, agrupadas sobre base eritematosas. Afecta mucosas.

¡ VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vidaà Recidivas al disminuir la inmunidad.

Herpes Simple: Tto 1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 5 días

¡  v.o:

¡ Valaciclovir (Valtrex®) 500 mg/12h v.o. (ojo si I.renal) ¡ Aciclovir : 200 mg 5/día(no dosis nocturna) (o 10 mg/kg/8h ev

infusión lenta si encefalitis) (NO si I.Renal!!!)

¡  Tópico (recurrencias orolabiales): pocas evidencias en la práctica clínica.

Caso 5 Hombre  de  45  años  con  lesiones  habonosas  pruriginosas  de  aparición  brusca.  Sin  antecedentes  de  interés  u  otra  clínica  acompañante  

Caso 5: Urticaria aguda

¡ Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida

¡ Clínica: ¡ Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y

evanescentes ¡ Color rosado con área blanca central rodeadas de halo

eritematoso ¡ Cambian de posición o se resuelven en <24H ¡  Localizada o generalizada

¡ Diagnóstico: ¡  Hª clínica posibles desencadenantes ¡ Clínica de las lesiones ¡  Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes?

Sat.O2?

Urticaria aguda:

¡ Etiología: ¡ Idiopática (85%) ¡ Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos rojos ¡ Fármacos ¡ Infecciones víricas del TRS: > act. mastocitos ¡ Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos

¡ Tratamiento: ¡ Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason

20-40mg im o ev. ¡ Domicilio: Antihistaminicos

Caso 6

Caso 6: Urticaria - Angioedema

¡  Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta: ¡  Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)

¡ Mucosas:

¡  Lengua y laringeà alteraciones deglución

¡  Respiratoriaà broncoespasmo

¡ Digestivaà dolor abdominal, vómitos, diarrea

¡  Proceso autolimitado 24-72h

Urticaria con angioedema 50 %

Urticaria sin angioedema 40%

Angioedema sin urticaria 10%

¡  Tipos:

¡  Diagnóstico: ¡  = que urticaria, Hª clínica y exploración ¡  Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes?

Sat.O2?à CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico

Urticaria aguda+- Angioedema: ¡  Tratamiento:

¡  Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-40mg im o ev.

¡  Si criterios gravedad:

¡ Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg) à repetir cada 15’ si no respuesta

¡ Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2

¡  Si HipoTA: SF o expansores del plasma

¡ Domicilio: Antihistaminicos: ¡  AntiH1-clásicos-sedantes: ¡  Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h. ¡  Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.

¡  AntiH2-modernos-no sedantes: ¡  Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h. ¡  Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h

Urticaria aguda+- Angioedema:

¡ Otros: ¡  Evitar factores desencadenantes

¡ Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…

¡  Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante

Caso 7 Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilina para cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-papuloso generalizado muy pruriginoso

Reacciones cutáneas de origen farmacológico (Toxicodermias) ¡  + frecuentes en edad avanzada por: ¡  > edadà > consumo F

¡  Factores farmacocinéticos

¡  Errores dosificación

¡ Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP entre el Fármaco y el tipo de reacción.

¡  Fármaco + frec en ancianos

DIURÉTICOS!

> 60 años à éGravedad y frec.

50% afectadosà

> 50 años

¡  Tipos de toxicodermias: ¡  Exantema máculo-papuloso: +frec. ¡  Eritema multiforme (lesiones en diana)

¡  Urticaria y angioedema

¡  Eritrodermia

¡  Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras.

¡ Diagnóstico:

¡  Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3 semanas.

¡  Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la administración del F

¡  Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del F causante

¡ Marcadores de gravedad: ¡  Eritema confuyente rápido

¡  Signo Nikolsky +

¡  Purpura palpable

¡ Dolor cutáneo

¡ Necrosis cutánea

¡  Urticaria con edema facial

¡ Mucositis

¡  Fiebre, taquipnea, hipoTA

¡ A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos

¡  Tratamiento:

¡  Retirar F causal

¡  Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo

¡ Grave (marcadores gravedad): ingreso

Caso 8 Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas y placas rosadas ovaladas con descamación en “collarete central”. Se inició con una placa grande en el tronco y luego se extendió.

Pitiriasis Rosada de Gibert: ¡ VHH-7

¡ Clínica: ¡  Placa heraldoà lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5

cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.

¡ A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña, rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas de tensión.

¡  +frec en primavera y otoño.

¡  Tratamiento: ¡ Autolimitado en 6 semanas à No precisa tto.

(sólo cremas emolientes)

Caso 8: Diagnóstico diferencial

¡  Exantema farmacológico

¡  Sífilis 2ª: ¡  Serología luética + ¡  Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p. No placa heraldo.

¡  Psoriasis en gotas ¡  Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no

en collarete.

¡  Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS)

¡  Tiña Corporis: ¡  Descamación periférica con borde activo eritematoso y

curación central. Menos lesiones.

Caso 9 Hombre de 70 años con lesiones en glande que le producen escozor, 72h evolución.

Balanitis candidiásica: ¡ Diagnóstico diferencial: Herpes genital

¡  Tratamiento: ¡  Evitar humedad

¡  Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días o Clotrimazol crema

¡  Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6 días) y tto. pareja!

Caso 10

Aftas oralesà Tto: -  Kenalog orabase (TA 0,1%):

1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.

-  Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera):

1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.