-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
Een vergelijking van 3 verschillende pijnscoresystemen
(University of Melbourne Pain Scale, Glasgow Composite Measure Pain
Score-Short Form en 4AVET Evaluation Clinique de la Douleur) ter
evaluatie van postoperatieve pijn bij de hond
door
Mariella DEBILLE
Promotor : Dierenarts Tim Bosmans Studieproject in het kader
Copromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis van de Masterproef
-
Inhoudsopgave.
1 Inleiding 42 Literatuurstudie 42.1 Definitie, fysiologie en
pathofysiologie van pijn 42.2 Pijnbeoordeling : evaluatie van
gedrag 42.3 Pijnbeoordeling : evaluatie van fysiologische
parameters 52.4 Pijnbeoordeling : pijnscoresystemen 63 Casus :
postoperatieve pijnbeoordeling van een hond aan de hand van 3
verschillende
pijnscoresystemen (UMPS, GCMPS-SF en 4AVet pijnscoresysteem)
9
3.1 Inleiding 93.2 Materiaal en methoden 93.2.1 Anesthesie en
preoperatieve procedures 93.3 Chirurgische procedure 103.4
Resultaten van de postoperatieve pijnbeoordeling 103.5 Discussie
143.6 Conclusie 184 Literatuurlijst 18
De auteur en de promotor geven de toelating deze
literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen
hiervan te
kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder
de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te
vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het
auteursrecht
betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust
bij de promotor. De auteur en de promotor zijn niet
verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die
in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
-
Samenvatting Een inleidende literatuurstudie geeft in
vogelvlucht weer wat begrepen wordt onder pijn en wat de
onderliggende mechanismen zijn die een invloed hebben op dit
symptoom. Het is alom bekend dat het beoordelen van pijn bij dieren
een uiterst moeilijke zaak is. Het interpreteren van
gedragsveranderingen is onmisbaar bij het diagnosticeren van pijn.
Het al dan niet gebruiken van fysiologische parameters wordt ook
onder de loep genomen en tenslotte wordt een overzicht geboden van
de meest courante pijnscoresystemen ter evaluatie van pijn bij
dieren. Hun voor- en nadelen worden op een rijtje gezet. Drie
verschillende pijnscoresystemen, zijnde de University of Melbourne
Pain Scale, de Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en
het 4AVet pijnscoresysteem, werden vergeleken bij de
pijnbeoordeling van een patiënt na een Tuberositas Tibiae
Advancement operatie. Hieruit bleek dat de Glasgow Composite
Measure Pain Score-Short Form en het 4AVet pijnscoresysteem het
handigst waren in gebruik en weinig dubbelzinnige descriptoren
bevatten, wat vergeleken met de subjectieve algemene pijnscore door
de observator, vrij betrouwbare pijnscores opleverde. Echter, met
alle gebruikte pijnscoresystemen werden lage scores voor pijn
bekomen voor de betreffende patiënt. De Glasgow Composite Measure
Pain Score-Short Form steunt op een gefundeerde statistische en
transparante opbouw. Over het 4AVet systeem is hieromtrent weinig
terug te vinden. De University of Melbourne Pain Scale bevat geen
subjectieve inschatting van pijn in tegenstelling met 4AVet. De
Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form bevat zelfs een
overrulende vraag met betrekking tot de noodzaak voor
analgesie.
-
2
Inleiding Vroeger werd gesuggereerd dat een zekere graad van
postoperatieve pijn een goede zaak was om het dier te beletten te
bewegen en zo verdere schade te beperken. Nu is men van mening dat
onbehandelde pijn de levenskwaliteit van alle patiënten vermindert
en het herstel na chirurgie, verwonding of ziekte verlengt (Hellyer
et al., 2007). Het onderkennen van pijn blijft echter een moeilijke
zaak, zeker in de diergeneeskunde, waar we te maken hebben met
niet-verbale species. De moeilijkheidsgraad varieert met leeftijd
en soort alsook met individuele verschillen. Honden en katten
proberen hun pijn soms te verbergen als een beschermingsmechanisme
wat niet wil zeggen dat ze de schadelijke gevolgen ervan niet
ondergaan. De onmogelijkheid om te communiceren sluit niet uit dat
het dier pijn voelt en dat een adequate analgesie noodzakelijk is
(Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al., 2007). Het is aan te raden
om, indien er twijfel bestaat over het al dan niet pijnlijk zijn
van de patiënt, het dier het voordeel van de twijfel te geven en
toch een analgetische behandeling te starten.
2 Literatuurstudie
2.1 Definitie, fysiologie en pathofysiologie van pijn Het
spreekt voor zich dat wanneer men het heeft over evaluatie van
pijn, men zich de vraag stelt wat het woord pijn impliceert. The
International Association for the Study of Pain (IASP) omschrijft
het begrip als volgt “Een onaangenaam gevoel en emotionele ervaring
geassocieerd met een actuele of potentiële weefselbeschadiging of
de beschrijving van zo’n weefselbeschadiging“ (Kelly et al. 2001;
Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al. 2007). De classificatie van
pijn kan gebeuren op verschillende gronden. Woolf en Salter (2000)
hebben het over 3 categorieën; fysiologische, inflammatoire en
neuropatische pijn. Lemke (2004) onderscheidt dan weer anatomische
(viscerale of somatische), temporele (acute of chronische) en
etiologische (inflammatoir of neuropathisch) categorieën. Wanneer
Woolf (2000) het heeft over adaptieve en maladaptieve pijn wordt
het onderscheid gemaakt tussen een fysiologisch functionele vorm en
een pathologische onfunctionele vorm waaruit geen biologisch
voordeel kan gehaald worden. Ook Lemke (2004) heeft het, maar dan
in het kader van peri-operatieve pijn, over fysiologische en
pathologische pijn. De fysiologische pijn wordt opgewekt door een
schadelijke, hoogdrempelige prikkel en heeft een beschermende
functie. De pathologische vorm wordt door een niet schadelijke,
laagdrempelige prikkel geactiveerd en heeft geen protectieve
functie. Pijn is dus een bewuste ervaring van een acuut of
chronisch ongemak als gevolg van verwonding, ziekte of emotioneel
onbehagen en vertaalt zich in biologische wijzigingen en/of
gedragswijzigingen. Het is een subjectieve ervaring dat gepaard
gaat met gevoelens van angst en paniek. Pijn ontlokt beschermende
motorische acties die resulteren in het vermijden van de prikkel en
kan een species specifieke gedragswijziging tot gevolg hebben,
inclusief een sociale gedragwijziging. Omdat pijn een perceptie is,
is het steeds subjectief. Gesteld kan worden dat pijn een
driedimensionale ervaring is met een sensorisch-discriminatieve
(sd), motivationeel-affectieve (ma) en de cognitief-evaluatieve
(ce) component waarbij elkeen gestuurd wordt vanuit een
fysiologisch verschillend systeem. De sd-component geeft informatie
over begin, plaats, intensiteit, type en duur van de stimulus. De
ma-component verstoort het welbehagen van het individu en
resulteert in het ervaren van pijn en lijden en zet het organisme
aan tot actie. Deze dimensie is nauw verbonden met het autonome
zenuwstelsel en cardiovasculaire, respiratorische en
gastro-intestinale veranderingen worden hiermee geassocieerd. De
ce-component behelst het effect van vroegere ervaringen, angst,
aandacht en conditionering. Deze component zou mogelijks de enige
zijn die significant verschilt van mens tot dier (Hellyer et al.,
2007). Het summier toelichten van de fundamentele stappen in het
pijnproces is in deze literatuurstudie op zijn plaats. In zijn
eenvoudigste vorm kan men stellen dat de nociceptieve baan neerkomt
op een 3-neuronen ketting waarvan het eerste neuron de transductie
en conductie verzekert van een schadelijke stimulus naar de dorsale
hoorn van het ruggenmerg (RM). Het 2de neuron, dat informatie
krijgt van het 1ste, projecteert naar neuronen van de medulla, de
pons, de middenhersenen, de thalamus en de hypothalamus. Het 3de
neuron integreert signalen van het spinale niveau en projecteert
deze naar subcorticale en corticale regio’s waar de pijn
uiteindelijk bewust ervaren wordt (Lemke, 2004). De nociceptieve
geleiding behelst 4 aparte processen; de transductie, de
transmissie, de modulatie en de perceptie. Het zijn de
nociceptoren, de eigenlijke pijnreceptoren, die de schadelijke
stimulus omzetten naar een neurale impuls. De beschadigde weefsels
zetten tal van
-
3
inflammatoire mediatoren vrij die deze transductie versterken
met als mogelijk resultaat een verhoogde nociceptieve
sensibiliteit, neurogeen oedeem en hyperalgesie van het omgevende
weefsel. Bij de transmissie worden de inmiddels gegenereerde
signalen via Aδ en C zenuwvezels in de dorsale hoorn van het RM,
meer bepaald in de laminae van Rex geprojecteerd. Een variëteit van
neurotransmitters wordt ook hier vrijgegeven met als gevolg een
mogelijk verhoogde excitabiliteit en sensitizatie van betrokken
neuronen (Kelly et al., 2001). Het is belangrijk te weten dat pijn
een actief proces is dat deels in de periferie gegenereerd wordt,
deels in het centraal zenuwstelsel (CZS). Multipele plastische
wijzigingen kunnen optreden die het uiteindelijke effect zullen
bepalen. De term modulatie behoeft hier een woordje uitleg. Hiermee
bedoelt men reversiebele wijzigingen in de excitabiliteit van
primair sensoriele neuronen in de dorsale hoorn. Niet te verwarren
met modificatie die staat voor lange termijn wijzigingen door
veranderde gen expressie en fenotypisch gealtereerde neuronen met
als resultaat een verstoring van de normale stimulusrespons (Woolf
en Salter, 2000). Na een geslaagde transductie, transmissie en
modulatie van het nociceptieve signaal in de dorsale hoorn van het
RM wordt deze informatie geprojecteerd naar hoger gelegen centra
langsheen ascenderende banen waar de bewuste en subjectieve
perceptie zal plaatsvinden (Muir en Woolf, 2001). De ascenderende
banen die een hoofdrol spelen in dit proces zijn de tractus
spinocervicothalamicus en de tractus spinoreticularis (Hellyer,
2007). Descenderende vezels vanuit hoger gelegen centra moduleren
de nociceptie op verschillende plaatsen doorheen het CZS. De
belangrijkste inhibitorische banen lijken de serotoninerge en
noradrenerge banen te zijn. Deze ontspringen ter hoogte van de
periaquaductale grijze stof en gaan via medullair gelegen
reticulaire nuclei naar de dorsale hoorn (Fine en Ashburn, 1998).
Naast deze beschrijving in vogelvlucht van een aantal mechanismen
verantwoordelijk voor de pijngewaarwording is het van primordiaal
belang fenomenen als neuronale plasticiteit, perifere en centrale
sensitizatie, te onderlijnen. Het eerste wordt door Woolf en Salter
(2000) omschreven als de capaciteit van neuronen om hun functie,
chemisch profiel of structuur te wijzigen. Verschillende vormen van
plasticiteit zijn activatie, modulatie en modificatie (zie hogerop)
en deze resulteren in hypersensitiviteit. Perifere sensitizatie
wordt door Raja et al. (1988) omschreven als een toegenomen
sensitiviteit van de nociceptor als gevolg van extensief trauma en
inflammatie. Verschillende mediatoren ageren op de primaire
afferente nociceptor. Sommige ervan ageren rechtstreeks anderen
onrechtstreeks op deze nociceptoren en bewerkstelligen als dusdanig
hyperalgesie (Levine et al., 1993). Centrale sensitizatie wordt
door de IASP omschreven als “een versterkte respons van de
nociceptieve neuronen in het CZS op hun normale afferente input”.
Verschillende neuromodulatoren kunnen de excitatorische en
inhibitorische synaptische transmissie in het ruggenmerg wijzigen
(Muir, 2007).
2.2 Pijnbeoordeling: evaluatie van het gedrag De pijnervaring is
uniek voor ieder individu en de perceptie ervan wordt vertaald en
beschreven door verbale communicatie bij mensen. Dit maakt het
evalueren van pijn zo moeilijk bij dieren omdat net deze verbale
communicatie tussen mens en dier ontbreekt (Flecknell et al.,
2000). Om dit gedeeltelijk op te vangen is gedragsevaluatie
cruciaal bij het evalueren van pijn en ongemak bij het dier
(Hansen, 1997). Een gebrek aan kennis van het normale gedrag van
bepaalde diersoorten en/of rassen maakt het evalueren van
pijngedrag moeilijk tot onmogelijk (Flecknell et al., 2000). Gedrag
is afhankelijk van vele factoren zoals de soort, de leeftijd, het
ras, het geslacht, de persoonlijkheid, de ernst en duurtijd van de
pijn (Muir en Gaynor, 2002). Ook omgevingsfactoren zoals voor het
dier onbekende personen of andere dieren kunnen het gedragspatroon
wijzigen op een speciespecifieke wijze (Hansen, 1997). De effecten
van bepaalde geneesmiddelen op het gedrag zoals bijvoorbeeld
analgetica met hun sedatieve eigenschappen spelen zeker een rol
(Flecknell, 2000). Men moet ook rekening houden met genetische
predisposities die aan de basis kunnen liggen van individuele
verschillen in pijngevoeligheid tussen verschillende dieren (Mogil,
1999). Bovendien kan het gaan om subtiele gedragswijzigingen die te
miniem zijn om routinematig in kliniekomstandigheden waar te nemen
(Mich en Hellyer, 2002). Niettegenstaande het moeilijk kan zijn
pijn te kwantificeren, zijn er karakteristieke lichaamshoudingen en
gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en
Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;
verlies van normaal gedrag en routine, het ontstaan van nieuw niet
karakteristiek gedrag of een gedragswijziging die de pijn mogelijks
reduceert, of een adaptatie die functieverlies inhoudt (Hansen,
1997). Specifieke voorbeelden van gedragswijzigingen zijn
verandering van; lichaamshouding en activiteit, locomotorische
activiteit, vocalisatie, faciale expressie en voorkomen, eetlust,
respons op manipulatie, urinelozing en
-
4
defecatiegedrag (Hansen, 1997; Hellyer & Gaynor, 1998;
Flecknell 2000; Muir & Gaynor, 2002; Laboissière 2006). Toch
moet hierbij vermeld worden dat sommige indicatoren niet steeds
specifiek zijn voor pijn. Dit geldt bvb voor vocalisatie. Sommige
dieren lijden pijn en maken niet het minste geluid, andere
vocaliseren reeds bij immobilisatie of een subcutane injectie.
Anderzijds is het niet gebruiken of beschermen van een bepaald
lichaamsdeel een vrij betrouwbare indicator van pijn. Verandering
in interactief gedrag verandert meestal bij dieren die pijn ervaren
(Hellyer en Gaynor, 1998). Men begrijpt ook dat het goed
interpreteren van pijn ook meer dan een sporadische waarneming
vergt (Mich en Hellyer, 2002). Een continue niet interactieve
waarneming gealterneerd met een interactieve waarneming levert meer
informatie op dan een occasionele observatie van op een afstand
(Hardie et al., 1997). Algemeen geldt dat een frequentere
observatie van het dier de detectie van subtiele tekenen van pijn
ten goede komt (Mich en Hellyer, 2002).
2.3 Pijnbeoordeling: evaluatie van fysiologische parameters
Naast het beoordelen van het gedrag kunnen ook fysiologische
parameters gemeten worden. Het is echter absoluut niet duidelijk of
dit nuttig is bij de evaluatie van een respons op een schadelijke
stimulus. Veranderingen in fysiologische parameters zijn doorgaans
niet specifiek genoeg om een differentiatie te maken tussen pijn en
andere stressoren, zoals angst of bepaalde metabole condities
(Carroll, 1998). Noch hart- noch ademhalingsfrequentie zijn
bruikbare indicatoren voor het meten van postoperatieve pijn bij
honden, zo wordt vermeld door Holton et al., (1998) en Holton et
al., (2001). Dit wordt door Morton & Griffith (1985) dan weer
tegengesproken. Er zou eventueel een verband bestaan tussen pijn en
pupildilatatie (Holton et al.,1998). Toch stellen Hellyer &
Gaynor (1998) dat tachypnee, tachycardie, hypertensie, gedilateerde
pupillen en speekselen suggestief kunnen zijn voor pijn. Men moet
ook rekening houden met het feit dat sommige medicatie mydriase of
miosis kunnen veroorzaken (Mathews, 2000). Tachypnee, tachycardie
en hypertensie worden volgens deze auteurs echter beter gehanteerd
bij onbewuste patiënten. Mich & Hellyer (2002) beamen dat
fysiologische parameters bruikbaar zijn om respons op schadelijke
prikkels te beoordelen bij patiënten onder anesthesie of voor korte
periodes bij bewuste patiënten. Hoe langer de patiënt bewust is hoe
minder bruikbaar deze parameters zijn. Dit wordt beaamd door Firth
et al. (1999), die stellen dat de relevantie van fysiologische
parameters na 4 uren (u) vermindert en verdwijnt na 12u. Nochtans
zijn het deze auteurs die aan de basis liggen van de UMPS, een
score systeem dat naast gedragsparameters fysiologische parameters
hanteert om tot een totaalscore te komen ter beoordeling van pijn.
Ook het pijnscoresysteem van 4AVet maakt gebruik van de procentuele
stijging van de hartfrequentie in combinatie met gedragsparameters.
Daaruit zou men kunnen afleiden dat in het kader van een
multifactorieel systeem fysiologische parameters bijdragen tot een
correcte pijnbeoordeling.
2.4 Pijnbeoordeling: pijnscoresystemen Het inschatten van de
functie of disfunctie van bepaalde orgaansystemen dankzij tal van
meetbare en kwantificeerbare methodes is een zaak waar dierenartsen
goed voor opgeleid zijn. Spijtig genoeg bestaan dergelijke methodes
voor het beoordelen van pijn niet (Mich en Hellyer, 2002). Het
beoordelen van de gradatie van pijn en hoe het dier hiermee omgaat
kan een zeer moeilijk gegeven zijn (Mathews, 2000). De methodes die
men in het verleden in de diergeneeskunde hanteerde om pijn te
evalueren bij onze huisdieren waren meestal unidimensionele
systemen overgenomen uit de humane geneeskunde, namelijk de “Simple
descriptive Scale” (SDS), de “Visual Analoge Scale“ (VAS) en de
“Numeric Rating Scale“ (NRS) (Holton et al., 2001). Behalvens dat
deze afgedaan worden als onbetrouwbaar (Holton et al., 1998;
Murrell et al., 2008) worden bij dit soort systemen noch de
sensoriele noch de affectieve component van de pijnsensatie in
rekening gebracht (Murrell et al., 2008). Dit kan aanleiding geven
tot een foutenlast, daar de dieren verplicht worden hun pijn uit te
drukken op een kunstmatig gelimiteerde wijze (Gracely, 1983). Deze
methodes bevatten niet de noodzakelijke discriminatorische
eigenschappen in functie van moderne analgesiebepaling (Morton et
al., 2005). Dit heeft in eerste instantie in de humane geneeskunde
geleid tot het ontwikkelen van een multidimensioneel systeem om
pijn te kwantificeren (Melzack, 1975). Later werden in navolging
hiervan verschillende soorten “composite scales“ (cs) ontwikkeld in
de diergeneeskunde. Zo publiceerden Morton & Griffith in 1985
hun “ Guideline on the recognition of pain, distress and discomfort
in experimental animals “ met in hun spoor meteen Dodeman et al.
(1992). Een aantal recentere ontwerpen waren deze van Conzemius et
al. (1997), Hellyer & Gaynor (1998) en Firth &
-
5
Haldane (1999). Behalve voor de laatste werden geen
inclusiecriteria voor de verschillende gedragsparameters opgenomen
(Holton et al., 2001). De betrouwbaarheid van het systeem om pijn
te beoordelen berust op de validiteit van de inhoud en de criteria
om deze te selecteren (Streiner en Norman, 1995). Er bestaat in dit
vakgebied geen enkele gouden standaard ter vergelijking (Morton
& Griffiths, 1985; Holton et al., 2001; Mich en Hellyer, 2002;
Morton et al., 2005). Mich & Hellyer (2002) maakten een
interessant overzicht van verschillende systemen om pijn te
beoordelen met hun voor- en nadelen. Zij beschreven de vergelijking
tussen enerzijds de unidimensionele en anderzijds de
multidimensionele systemen. In het kader van de casus worden een
aantal multiparametrische systemen kort besproken. Voor de
volledigheid worden de unidimensionele systemen ook kort
toegelicht. Het eenvoudigste van de unidimensionele systemen is de
SDS dat 4 of 5 gradaties van pijn hanteert gaande van geen tekenen
van pijn tot zeer ernstige pijn. Het is een makkelijk hanteerbare
methode (Mich en Hellyer, 2002) maar subtiele verschillen in
pijngedrag kunnen niet geëvalueerd worden (Firth et al., 1999). Een
studie waarin de SDS gebruikt werd en waarin meteen de verschillen
met de hierna volgende systemen bestudeerd werden is deze van
Holton et al. (1998). De VAS is een frequent gebruikt
unidimensioneel scoresysteem om pijn te kwantificeren. Dit houdt in
dat op een lijn van 100 mm, met als uiteinden enerzijds geen pijn
anderzijds extreme pijn, een markering wordt aangebracht. De
afstand, in mm of cm, gemeten vanaf het nulpunt tot aan de gemaakte
markering komt overeen met het waargenomen pijngehalte. Het heeft
het voordeel niet speciespecifiek en makkelijk te zijn in gebruik.
In de diergeneeskunde steunt dit systeem op een waarnemer die de
pijn bij het dier interpreteert (Holton et al., 1998; Mich en
Hellyer, 2002). Bij een vergelijkende studie tussen verschillende
perioperatieve analgesieprotocols bij honden die een Tibial Plateau
Leveling Osteotomy ondergingen werd de VAS vergeleken met een
multiparametrisch systeem (MPS) en een Pressure Nociceptive
Treshold (PNT) (Hoelzler et al., 2005). In deze studie werden geen
significante verschillen tussen de verschillende scoresystemen
genoteerd voor de verschillende analgesieprotocols. Dit kan te
wijten zijn aan het gebrek aan sensitiviteit van de VAS maar eerder
in dit geval aan het feit dat de verschillende groepen
postoperatief supplementair een krachtig analgeticum (hydromorfone)
toegediend kregen. Dat dit laatste mede verantwoordelijk kan zijn
voor het verschil in sensitiviteit van dit systeem vergeleken met
andere wordt ook beaamd in de studie van Marucio et al. (2008). Bij
mensen wordt de VAS als een betrouwbaar pijnscore systeem beschouwd
om milde tot matige pijn te beoordelen. Bij dieren daarentegen
berust het gebruik ervan op de evaluatie en interpretatie van pijn
bij het dier door een waarnemer (tussenpersoon) wat kan leiden tot
over- of onderschatting van pijngedrag (Hoelzler et al., 2005) De
NRS bevat verschillende categorieën met descriptoren van pijn elk
met een bepaalde numerieke score. Aan het belang van elke categorie
wordt echter geen gewicht toegekend (Mich en Hellyer 2002). Een
voorbeeld hiervan is de NRS beschreven door Hellyer en Gaynor
(1998). In een studie van het postoperatief analgetisch effect van
epiduraal toegediende neostigmine alleen of in combinatie met
morfine bij ovariohysterectomie bij honden werden de VAS en de NRS
beiden gebruikt ter evaluatie van de pijn. De NRS bleek effectiever
te zijn in het vaststellen van postoperatieve pijn (Marucio et al.,
2008). Holton et al. (1998) vergeleken de SDS, de NRS en de VAS met
betrekking tot het beoordelen van pijn bij de hond en concludeerden
dat er een belangrijke variabiliteit bestond tussen de
beoordelingen van de verschillende waarnemers. Men kan dus stellen
dat deze systemen onbetrouwbaar zijn om pijn te beoordelen bij de
hond in kliniekomstandigheden. Van de 3 werd de NRS nog het meest
geschikt bevonden (Holton et al., 2001). Zoals reeds vermeld leidde
de beperking van deze systemen tot het ontwikkelen van
multidimensionele systemen (Holton et al., 2001). De University of
Melbourne Pain Scale (UMPS) is afgeleid van een
pijnbeoordelingssysteem gebruikt bij kinderen; de Childrens
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). De UMPS werd
ontwikkeld met als doel het evalueren van postoperatieve pijn bij
honden te vergemakkelijken. Het omvat 6 categorieën van criteria.
Het principe houdt in dat aan pijn gerelateerde gedragingen scores
worden toebedeeld waarvan de som een totale pijnscore per patiënt
bedraagt (Firth et al., 1998; Holton et al., 2001). Het betreft
fysiologische parameters, respons op palpatie, activiteit,
mentale
-
6
status, houding en vocalisaties (Firth et al., 1999; Holton et
al., 2001; Mich en Hellyer, 2002). Om bruikbaar te zijn moet een
pijnscoresysteem de gebruiker toelaten een onderscheid te maken
tussen de effecten van de algemene anesthesie en de fysiologische
parameters en gedragsparameters die verband houden met pijn. In het
onderzoek van Firth et al. (1999) werd aangetoond dat de UMPS de
effecten van de algemene anesthesie en deze geassocieerd met pijn
van elkaar differentieert. De UMPS blijkt volgens dit onderzoek een
goed systeem te zijn om in kliniekomstandigheden pijn en de respons
op analgesie te beoordelen (Firth et al., 1998; Holton et al.,
2001). Een derde punt dat deze onderzoekers konden concluderen was
dat de individuele interpretatie tussen de verschillende waarnemers
beperkt bleef en zo een goede reproduceerbaarheid bestond (Firth et
al., 1999; Mich en Hellyer, 2002). De UMPS beschikt dus over een
betere accuraatheid vergeleken met de SDS, de NRS en de VAS (Mich
en Hellyer, 2002). De beoordeling is echter gebaseerd op het pre-
en postoperatief verschil van de te evalueren parameters wat een
beperking met zich meebrengt (Holton et al., 2002). Aan de
procentuele stijging van hart- en ademhalingsfrequentie worden
evenredige scores toegekend wat een directe relatie suggereert
tussen deze laatsten en de pijngevoeligheid. Dit is een
controversieel gegeven zoals door Conzemius et al. in 1997 en
Holton et al. in 1998 reeds beschreven. Toch blijkt de UMPS minder
sensitief te zijn bij kleine wijzigingen in het pijngedrag, zeker
wanneer slechts sporadisch waarnemingen gebeuren (Mich en Hellyer,
2002). Holton et al. (2001) trachtten een instrument voor het meten
van pijn te ontwikkelen dat hanteerbaar was zowel door leken als
professionelen. Het is op basis van deze studie dat de Glasgow
Composite Measure Pain Score (GCMPS) ontwikkeld werd. De GCMPS is
uniek in die zin dat het gebaseerd is op het gebruik van
psychometrische principes. Dit omvat de selectie van relevante
items met betrekking tot pijn en de constructie van een vragenlijst
die getest werd op validiteit, betrouwbaarheid en sensitiviteit
(Reid. et al, 2007). Een lijst met definities van alle gebruikte
uitdrukkingen zorgt voor een goed begrip (Holton et al., 2001; Mich
& Hellyer, 2002; Reid et al., 2007). De Mc Gill vragenlijst
werd als basis gebruikt en geadapteerd. De GCMPS is een
scoresysteem dat gebaseerd is op specifieke gedragssymptomen
gerelateerd aan pijn (Mich en Hellyer, 2002). De specifieke termen
die pijn beschrijven werden statistisch gevalideerd (Mich en
Hellyer, 2002). Door deze doorgedreven statistische analyse (3
statistische methodes) kwam men tot 7 categorieën nl. houding,
comfort, vocalisatie, gedrag, mobiliteit, aandacht voor de wonde en
respons op palpatie (Holton et al., 2001). De waarnemer volgt een
voorgeschreven procedure en vult de begeleidende vragenlijst in.
Zowel spontaan gedrag als interactief gedrag tijdens rust en
bepaalde bewegingen komen daarbij aan de orde (Morton et al.,
2005). Er worden geen fysiologische data gebruikt en het systeem
maakt geen gebruik van een numerieke score (Mich en Hellyer, 2002).
In 2005 bevestigden Morton et al. de validiteit van dit systeem op
empirische wijze. Er werd een schaal interval samengesteld met
behulp van de Thurstone methode. Deze laat toe dat aan de
descriptoren in de vragenlijst (een term die een gedrag omschrijft)
een bepaald statistisch afgeleid gewicht toegekend wordt en zo een
correct interval ontstaat tussen die verschillende descriptoren
(Morton et al., 2005; Reid et al., 2007). Dit is uiterst belangrijk
in functie van de kwantitatieve benadering van analgesie. De som
van de toegekende gewichten voor elk gekozen item geeft een
representatieve pijnscore voor een bepaald dier (Reid et al.,
2007). Men zou zich de bedenking kunnen maken dat ook voorgaande
systemen zoals de UMPS en het systeem van Hellyer en Gaynor (1998)
een quotering en dus schaal hanteren. Voorvernoemde auteurs
verstrekken echter geen informatie over hoe aan een bepaalde
descriptor een bepaald gewicht toegekend wordt. Daarom
veronderstelt men dat dit op subjectieve wijze gebeurde. De
validiteit van deze werkwijze werd nooit onderzocht wat een
belangrijk nadeel inhoud. In 2005 ontwikkelden Reid et al. de GCMPS
short form (GCMPS-SF) die niet alleen een goede validiteit en
betrouwbaarheid nastreeft maar ook praktischer en hanteerbaarder is
(Landgraf en Abetz, 1996). Een lange training, een tijdrovende en
complexe procedure zijn niet bruikbaar (Streiner, 1993). In de
GCMPS-SF werden een aantal aanpassingen doorgevoerd die aan deze
eisen tegemoet kwamen. Dit systeem wordt beschouwd als een
werkprototype waarvan de validiteit en de betrouwbaarheid moet
getest worden in toekomstige studies. Bij het onderzoek van Reid et
al. (2007) werd ook een interventiescore voor analgesie betrokken.
Een score van minstens 6/24 voor mobiele honden en een score van
minstens 5/20 voor immobiele honden werden voorgesteld als limiet
om de analgesie in te stellen of aan te passen (Reid et al., 2007).
Een derde systeem dat bij deze casus vergeleken wordt met de UMPS
en de GCMPS is het pijnscoresysteem van 4AVet. Dit scoresysteem
kwam tot stand naar aanleiding van een grootschalige communicatie
vanuit 4AVet naar alle franse dierenartsen met als onderwerp
“Pijn”. Het is een systeem dat ontworpen is om postoperatieve pijn
te evalueren. Zowel voor kat als hond bestaat een apart
-
7
pijnscoresysteem (Laboissière, 2006). De beoordelingscriteria
zijn makkelijk detecteerbaar, semikwantitatief en kunnen met ja of
nee beantwoord worden. Daarenboven is deze methode niet alleen
gefocust op criteria gerelateerd aan pijn. Pijn heeft ook te maken
met een algemene malaise en dus het niet comfortabel zijn van het
dier. Dit systeem omvat 6 categorieën van descriptoren, namelijk de
subjectieve appreciatie van de waarnemer, de algemene houding met
een beschrijving van een aantal daar verband mee houdende
symptomen, interactief gedrag, de hartfrequentie, reacties op het
manipuleren van de chirurgische zone en de intensiteit van de
reactie mocht deze optreden. Elke categorie krijgt een quotering
van 0 tot 3 waarvan de som een totaalscore oplevert die dan een
idee geeft van de pijngewaarwording. Een score van 1 tot 5 zou
overeen komen met lichte pijn, een score van 6 tot 10 met
middelmatige pijn en een score van 11 tot 18 met ernstige pijn
(Steux, 2003). Bij deze methode kan men zich ook vragen stellen
over de manier waarop een bepaald gewicht wordt toegekend aan de
verschillende categorieën, net zoals bij de UMPS.
3 Casus: postoperatieve pijnbeoordeling van een hond aan de hand
van 3 verschillende pijnscoresystemen (UMPS, GCMPS-SF en 4AVet)
3.1 Inleiding Voorste kruisbandruptuur is een van de veel
voorkomende aandoeningen die op de dienst orthopedie
gediagnosticeerd worden. Verschillende chirurgische technieken
afhankelijk van het type patiënt behoren tot de therapeutische
mogelijkheden. Zo is de Tuberositas Tibiae Advancement (TTA)
techniek, een van de veel toegepaste osteochirurgische ingrepen op
de dienst Orthopedie van de Universitaire Dierenkliniek van
Merelbeke. Deze ingreep, net zoals vele ingrijpende orthopedische
ingrepen, kan postoperatief als pijnlijk bestempeld worden
(Mathews, 2000). Het behandelen van postoperatieve pijn is een
belangrijke zaak voor alle heelkundige ingrepen. De houding van de
patiënt, het gebruik en de functie van het lidmaat kunnen verbeterd
worden wanneer postoperatieve pijn beperkt wordt (Millis, 2004).
Deze casusopvolging heeft tot doel 3 verschillende
multiparametrische pijnscoresystemen op dezelfde postoperatieve
tijdstippen met elkaar te vergelijken bij eenzelfde
gehospitaliseerde patiënt die een TTA operatie onderging.
3.2 Materiaal en methoden De patiënt was een 5 jaar en 9 maanden
oude intacte Berner Sennen reu van 47 kg. De hond vertoonde geen
tekenen van agressie tijdens het klinisch onderzoek en gaf een
alerte indruk. Alleen een hond die kalm en volgzaam is en geen
tekenen vertoont van aversie tijdens het onderzoek is een valabele
patiënt bij dit type pijnopvolging (Marucio et al., 2008).
Basiswaarden voor lichaamstemperatuur en polsfrequentie werden
gemeten tijdens het pre-anesthetisch onderzoek en waren
respectievelijk 38.9°C en 150 slagen per minuut (spm). De
ademhalingsfrequentie kon niet exact geregistreerd worden omdat de
hond hijgde. De capillaire vullingstijd (CVT) was minder dan 2
seconden, de mucosae waren normaal roze en op auscultatie van hart
en longen waren geen afwijkingen hoorbaar.
3.2.1 Anesthesie en preoperatieve procedures De hond werd
nuchter gehouden voor een periode van 12 uur voorafgaand aan de
chirurgische ingreep. Een 20 gauge katheter (klopt niet denk
ikVersatus-W, Terumo, Leuven) werd in de vena cephalica ingebracht.
Premedicatie bestond uit 0,5 mL acepromazine (Placivet) intraveneus
(IV) en 0,5 mL methadon (Mephenon, Denolin, ) IV. Vijftien minuten
later werd de anesthesie geïnduceerd met 10 mL thiopenthal
(Pentothal, Abbott Animal Health, ) IV en 3 mL Propofol (Propovet,
) IV. Dezelfde katheter werd gebruikt om peroperatief de
vloeistoftherapie aan te houden (initieel met NaCl 0,9% gedurende 1
u, gevolgd door Hartmann voor de rest van de ingreep,
infusiesnelheid 10 mL/kg/u). Een tracheotube werd geplaatst waarna
de anesthesie werd onderhouden met isofluraan verdampt in 100%
zuurstof, toegediend via een rebreathing cirkelsysteem. De
isofluraanverdamperstand werd aangepast aan de hand van controle
van de anesthesiediepte. De eindtidale fractie van isofluraan
varieerde tussen 0,85 en 1,1%. Aangepaste antibacteriële en
ontstekingsremmende therapie werd toegediend respectievelijk,
Amoxicilline (Clamoxyl, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve) 10
mg/kg IV, Amoxicilline-Clavulaanzuur (Synulox RTU, Pfizer
Animal
-
8
Health, Louvain-la-Neuve) 12.5 mg/kg subcutaan (SC) en Carprofen
(Rimadyl, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve) 4 mg/kg IV. De
hond ademde spontaan gedurende de ganse procedure. Als monitoring
werd een pulse-oximeter op de tong geplaatst om de
zuurstofsaturatie en hartfrequentie op te volgen. Een capnograaf
werd geïnstalleerd om de eind-tidale CO2 te registreren. Tijdens de
ingreep werd door middel van een electrocardiogram (ECG) de
electrische activiteit van het hart geregistreerd. Een epidurale
behandeling werd ingesteld na het opstarten van de
onderhoudsanesthesie. Hiervoor werd de hond sternaal gepositioneerd
waarna een oppervlakte van 15 op 10 cm geschoren werd ter hoogte
van de lumbosacrale regio. De huid werd gescrubd ter voorbereiding
van het aseptisch inbrengen van een epidurale naald ter hoogte van
het foramen lumbosacrale. Het correct plaatsen werd bevestigd door
de afwezigheid van cerebrospinaal vocht en bloed en door de
afwezigheid van weerstand bij injectie. Hierna werd een combinatie
van 0,5 mL/4,5 kg Lidocaïne (Xylocaïne 2%, Astra Zeneca,), 0,5
mL/4,5 kg Bupivacaïne (Marcaïne 0.5%, Astra Zeneca, ) en 0.01 mL/kg
Morfine (Morfini HCl, ) epiduraal geïnjecteerd. De chirurgie en
anesthesie verliepen probleemloos. Tijdens de recovery van de
patiënt, na extubatie, trad exitatie op. Deze werd behandeld met
0,2 ml Xylazine (Xyl-M 2%, VMD, Arendonk) IV. De volledige duurtijd
van de anesthesie bedroeg 2u 30 min.
3.3 Chirurgische procedure Op deze patiënt werd een arthrotomie
uitgevoerd waarbij het kniegewricht benaderd werd met een mediale
incisie. Bij het beoordelen van de kruisbanden en de menisci werden
volgende bevindingen gedaan; volledige ruptuur van de voorste
kruisband met een intacte mediale meniscus. Naar aanleiding van
deze bevindingen werd een TTA met meniscal release uitgevoerd.
3.4 Resultaten van de postoperatieve pijnbeoordeling De
postoperatieve pijn werd elk uur beoordeeld door dezelfde waarnemer
tot 9u na het einde van de anesthesie. Hiervoor werden 3 pijnscore
systemen gebruikt namelijk de UMPS, de GCMPS-SF en het 4AVet
pijnscoresysteem. Voor wat betreft de omschrijving van deze
methodes wordt verwezen naar de literatuurstudie. De resultaten van
de waarnemingen voor elk van de drie systemen vindt men hierop
aansluitend. MELBOURNE PAIN SCALE Hond nr. N11806 Datum: 17/11/’09
Categorie Descriptor Score P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fysiologische data
a) Fysiologische data binnen
referentiewaarden 0 x x x x x x x x x
b) Gedilateerde pupillen 2 x x x x x x x x x c) kies slechts een
% stijging HF tov baseline > 20% 1 > 50% 2 >100 % 3 d)
kies slechts een % stijging in AHF tov baseline *1 *1 *1 *1 *1 *1
*1 *1 *1
>20% 1 >50 % 2 >100 % 3 e) rectale T° Overschrijdt
referentiewaarde 1 d) Speekselen 2 Respons op palpatie a) kies
slechts een Geen verandering tov
preproceduraal gedrag 0 x x x x x x x
Beschermt/reageerta als Aangeraakt
2
Beschermt/reageerta voor aangeraakt
3 x x
-
9
Activiteit a) kies slechts 1 Rustig slapend of half bewust 0 x
Rustig wakker 1 x x x x x x x x Etend 0 Rusteloos(heen en weer
lopend/op en neerzitten) 2
Rollen en kronkelen 3 Houding a) Afweren of beschermen van
de
aangetaste regio (inclusief foetale positie)
2 x x
b) kies slechts een Laterale decubitus 0 x Sternale decubitus 1
x x x x x Zittend/staand hoofd omhoog 1 x x Staand, hoofd
neerhangend 2 Bewegend 0 x Abnormale positie ( biddende
houding, gekromd) 2
Vocalisatieb a) kies slechts een Niet vocaliserend 0 x x x x x x
x x Vocaliserend bij aanraking 2 Intermitterende vocalisatie 2 x
Continue vocalisatie 3 Mentale status a) kies slechts een
Onderdanig 0 x x x x x x x x Uitgesproken vriendelijk 1 x Argwanend
2 Agressief 3 Melbourne score 0-27 2 4 4 10 4 9 4 3 7
Hartfrequentie (HF) ; Ademhalingsfrequentie (AHF) a Draait het
hoofd naar de aangetaste regio, bijt, likt, krabt aan de wonde;
hapt naar de persoon die hem behandelt, gespannen musculatuur en
beschermende houding. b Alert blaffen behoort hier niet toe *1
hijgen GLASGOW COMPOSITE MEASURE PAIN SCORE SHORT-FORM Naam van de
hond : DARKO Hospitaalnummer: N11806 Datum: 17/11/’09 Waarnemer: MD
Chirurgie: Ja / Nee Procedure of toestand: Recovery na TTA operatie
Denk je dat deze hond analgesie nodig heeft ? Ja/Nee Metingen M1 M2
M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee A. Kijk
naar de hond in kennel. Is de hond ? Metingen deel (i) M1 M2 M3 M4
M5 M6 M7 M8 M9 Stil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Klagend of jankend 1 1 1 1 1
1 1 1 1 Kreunend 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Krijsend 3 3 3 3 3 3 3 3 3
-
10
Metingen deel (ii) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Let niet op de
wonde of pijnlijke plek
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kijkt naar wonde of pijnlijke plek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Likt de
wonde of pijnlijke plek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Wrijft of schuurt tegen
de wonde of pijnlijke plek
3 3 3 3 3 3 3 3 3
Kauwt op wonde of pijnlijke plek 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Bij wervel-, bekken- of multipele fracturen, of wanneer hulp
nodig is bij het voortbewegen, sla categorie B over en ga meteen
over tot categorie C. Is dit het geval noteer dit …. Ga dan naar
C.
B. Doe de hond een leiband aan en laat hem uit de kennel.
Wanneer de hond stapt/rechtkomt is dat ?
Metingen deel (iii) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Normaal 0 0 0 0 0
0 0 0 0 Mank 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Traag of onwillig 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Stijf 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Weigert te bewegen 4 4 4 4 4 4 4 4 4
C. Indien de hond een wonde of pijnlijke plek heeft inclusief
een pijnlijk abdomen, oefen zachte druk uit op 5 cm rondom die
plek. Geeft dit ?
Metingen deel (iv) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 De hond reageert
niet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 De hond kijkt rond 1 1 1 1 1 1 1 1 1 De hond
trekt terug 2 2 2 2 2 2 2 2 2 De hond gromt, beschermt de pijnlijke
plek
3 3 3 3 3 3 3 3 3
De hond knapt, bijt 4 4 4 4 4 4 4 4 4 De hond schreeuwt 5 5 5 5
5 5 5 5 5
D. Globaal. Is de hond ?
Metingen deel (v) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Gelukkig en
tevreden of gelukkig en speels
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Onverschillig of niet responsief op de
omgeving
2 2 2 2 2 2 2 2 2
Nerveus of angstig of bang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Gedeprimeerd of
niet responsief op stimulatie
4 4 4 4 4 4 4 4 4
Metingen deel (vi) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Comfortabel 0 0 0
0 0 0 0 0 0 Onzeker, ongedurig 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Rusteloos 2 2 2 2
2 2 2 2 2 Gekromd of gespannen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Versteven 4 4 4 4
4 4 4 4 4 TOTALE SCORE (i+ii+iii+iv+v+vi) = 6/20 2/20 1/20 1/20
2/20 1/20 1/24 1/24 2/24
-
11
4AVET EVALUATION CLINIQUE DE LA DOULEUR
Identificatie patiënt: DARKO
Datum: 17/11/09
Metingen M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9
Globale subjectieve pijnbeoordeling
Geen pijn Matige pijn Ernstige pijn Ontolereerbare pijn
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
Algemene houding patiënt
Kruis aan indien de hond volgende symptomen vertoont: abnormaal
ademhalingspatroon kreunen gekromde rug verstijfd in een voor de
hond comfortabele houding exitatie of teneergeslagen verlies van
eetlust kijkt naar, knabbelt of likt aan wonden mankt, verplaatst
zich moeilijk of wil niet bewegen Omcirkel score geen kruisjes 1
kruisje 2 tot 4 kruisjes 5 tot 8 kruisjes
x 0 1 2 3
x 0 1 2 3
x x 0 1 2 3
x 0 1 2 3
x x x 0 1 2 3
x x 0 1 2 3
x 0 1 2 3
x 0 1 2 3
x 0 1 2 3
Interactief gedrag aandachtig en reageert op zachte stem eerder
gereserveerde voorzichtige reactie geen onmiddellijke reactie geen
reactie of agressieve reactie
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
Hartfrequentie Uitgangswaarde: slagen/min
≤ 10% stijging tov uitgangswaarde 11-30 % stijging tov
uitgangswaarde 31-50 % stijging tov de uitgangswaarde > 50 %
stijging tov uitgangswaarde
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
Reactie op manipulatie van de chirurgische zone
Geen reactie zichtbaar of hoorbaar na 4 manipulaties Reactie(s)
zichtbaar of hoorbaar na de 4de manipulatie na de 2e en 3e
manipulatie na de 1ste manipulatie of niet beoordeelbaar
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
-
12
Intensiteit van de reactie
geen reactie lichte reactie, probeert zich te onttrekken van de
aanraking draait het hoofd of vocaliseert probeert te vluchten of
wordt agressief of niet beoordeelbaar
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
Totale score 1 to 5 : lichte pijn 6 tot 10 : middelmatige pijn
11 tot 18 : ernstige pijn
4 1 2 1 3 2 1 1 1
3.5 Discussie Het analyseren van de uiteenlopende resultaten van
de metingen is een interessante invalshoek. Anderzijds kan men de
parameters een voor een bekijken, hun relevantie in vraag stellen
en zien welke systemen welke parameters hanteren. Zo ziet men
effectief dat voor meerdere metingen scores werden genoteerd die
vrij ver uit elkaar lagen en waar andere conclusies konden voor
staan. Meting 1 (M1), meting 4 (M4), meting 6 (M6) en meting 9 (M9)
noteren sterk uiteenlopende resultaten voor de verschillende
pijnscoresystemen. Bij de sterk verschillende totaalscores van M1
zag men een uiterst lage totaalscore van 2/27 voor de UMPS. Zowel
4AVet als GCMPS-SF gaven bij M1 net hun hoogste totaalscore
respectievelijk 4 en 6/20. Een kanttekening moet gemaakt worden in
dit geval. Omdat de patiënt sterk exciteerde werd 0,2 mL Xylazine
IV toegediend waardoor de hond rustiger werd, maar ook niet echt
bij bewustzijn kon genoemd worden. Normaliter begint men te meten
onmiddellijk na extubatie, wat hier ook gedaan werd. Waarom bedroeg
het 4AVet systeem een score 4 bij deze meting? Dit kon men
verklaren door 2 zaken. Zo zag men voor 4AVet bij het luik
“Interactief gedrag“ dat “Geen reactie“ aangeduid werd, wat bij
deze methode overeenkwam met een score 3. Hier was duidelijk een
bias ingeslopen die te maken had met het onvolledige bewustzijn van
de patiënt en niet met zijn pijnlijkheid. Moet men de metingen pas
opstarten bij volledig bewustzijn en niet bij extubatie of kan men
dit euvel anders omzeilen is een vraag die men zich kan stellen.
Een 2e oorzaak lag in de interpretatie van de descriptor “Abnormaal
ademhalingspatroon“ bij het luik “Algemene houding“. Moest men
hijgen als abnormaal ademhalingspatroon beschouwen of niet?
Verderop wordt nog uitgebreid ingegaan op het includeren van
fysiologische parameters. De evaluator besliste deze descriptor aan
te kruisen met als gevolg een bijkomende belading van de
totaalscore. Het beter definiëren van descriptoren kan dit
verhelpen. Toch moet men in gedachte houden dat ellenlange en te
uitgebreide evaluatiefiches de zaak niet ten goede komen (Reid et
al., 2007). Men kan dus stellen dat de hogere totaalscore van de M1
voor 4AVet niet overeenkomt met een toegenomen pijnsensatie. Zo kan
ook een verklaring gevonden worden voor de hogere totaalscore bij
M1 van de GCMPS-SF. Net als bij 4AVet wordt in luik D de hond als
niet responsief op stimulatie beoordeeld en dit geeft een score 4
die de totaalscore sterk beïnvloedt. Men kan ook hier besluiten dat
het om een bias gaat en het later opstarten van de metingen zou een
oplossing bieden. De UMPS heeft bij het luik “ Activiteit “ wel een
onderdeel “half bewust“. Men zou kunnen stellen dat in de UMPS een
soort sedatiescore werd opgenomen. De interferentie tussen
bewustzijn en een correcte pijnscore werd aangekaart in de studie
van Savvas et al. (2008). Pijnbeoordeling kan moeilijk zijn bij
zwaar gesedeerde patiënten omdat residuele sedatie door sedatieven,
anesthetica en/of analgetica pijngedrag kunnen maskeren (Carroll,
1998; Mich en Hellyer, 2002). In de studie van Savvas et al. (2008)
werd het gebruikte pijnscoresysteem niet expliciet met naam vermeld
maar de beschrijving ervan wijst op een composite scale. Door het
betrekken van een sedatiescore en het onderzoeken van een mogelijk
verband met de pijnbeoordeling concludeerden deze wetenschappers
dat de pijnscore niet beïnvloed werd door de residuele sedatie. Een
tweede meting met uiteenlopende waarden was M4. De UMPS gaf
hiervoor een totaalscore van 10/27 waar 4AVet een score 1 en
GCMPS-SF een score 1/20 noteerden. De verklaring van de verhoogde
totaalscore voor de UMPS bij M4 vindt men oa bij een foute
gedragsinterpretaties. In de categorie “Houding“ werd de parameter
“Beschermt/reageert voor aangeraakt“ met score 3 aangekruist. De
hond reageerde enkele malen bij het benaderen van de achterhand
door abrupt het hoofd te draaien en even in de lucht te happen.
Deze handeling werd door de hond als onaangenaam
-
13
ervaren. Wat niet klopte was dat het palperen van de wonde zelf
geen enkele reactie ontlokte. De reactie van de hond had eigenlijk
geen verband met het naderen van de chirurgische zone maar had
alles te maken met het inbrengen van de thermometer dat door de
hond als onaangenaam ervaren werd. Geen specifieke vermeldingen bij
het pre-anesthetisch onderzoek of het opnameconsult werden hierover
gemaakt en bijgevolg was het correct inschatten van de situatie
afhankelijk van de interpretatie van de waarnemer. Dezelfde fout
werd gemaakt voor M6. Op een subjectieve manier kon men hier
concluderen dat de hond op deze momenten geen pijn had, maar dat
dit meer met een ander specifiek gedrag te maken had. Het UMPS
pijnscoresysteem geeft echter op geen enkel moment de kans om een
subjectieve inschatting van de pijn te maken wat verschillend is
voor beide andere systemen. Hier wordt verderop nog op ingegaan.
Een 2e doorslaggevende parameter is de descriptor “afweren of
beschermen van de aangetaste regio“ bij “houding“. Er werd voor de
UMPS niet gespecificeerd wat men hiermee juist bedoelde en een
betere omschrijving zou dit hebben verholpen. Daarbij kwam dat
verwarring optrad omdat deze descriptor ietwat gewijzigd voorkwam
bij zowel “Houding“ als “Palpaties van de wonde“. Dergelijke
onduidelijkheden treft men niet bij beide andere systemen. GCMPS-SF
gebruikt goed en kort omschreven termen waar weinig tot geen
misvatting kan over bestaan. Ook het 4AVet systeem is in zijn
terminologie veelal ondubbelzinnig. Alleen bij de categorie
algemene houding leidde “abnormaal ademhalingspatroon“ tot twijfel.
Een 3e parameter die mede een bezwarend effect had op de
totaalscore van M4 bij de UMPS was de pupildilatatie. Het hok
waarin de hond na de ingreep gehuisvest werd was op een vrij
donkere plek gelegen. De hele duurtijd van de evaluatie werd een
relatieve mydriase genoteerd. Pupildilatatie wordt beïnvloed door
vele factoren, niet in het minst de lichtinval. Er is mogelijks wel
een positieve correlatie tussen pijn en pupildilatatie maar de
vraag is of het gebruik van deze parameter bij het beoordelen van
pijn en de interpretatie van pupilwijdte wel de nodige validiteit
hebben om correcte informatie te leveren (Holton et al., 1998).
Daarenboven hebben een aantal geneesmiddelen een uitgesproken
effect op de pupilwijdte. Atropine geeft bijvoorbeeld miosis en
opioïden geven uitgesproken mydriase bij de kat (Mathews, 2000). In
functie van de pijnbeoordeling van deze patiënt gaf het noteren van
de mydriase vermoedelijk een fout omdat andere parameters zoals
bijvoorbeeld palpatie van de wonde negatief scoorden. Een
bijkomende bedenking die men zich kan maken is het gewicht dat deze
parameter gekregen heeft. Hoe kwam men precies aan deze score 2?
Bij het ontwikkelen van de methode door Firth en Haldane (1999)
werden hierover geen toelichtingen gegeven, maar vast staat dat de
GCMPS-SF wel op basis van een specifieke statistische en meer
gefundeerde methode ontwikkeld werd. Dit is een van de sterke
punten van de GCMPS-SF vergeleken met de UMPS. Over de ontwikkeling
van het 4AVet pijnscore systeem is bijzonder weinig terug te
vinden. Men kan dus stellen dat de totaalscore van M4 bij de UMPS
waarschijnlijk niet representatief is voor de reële pijnsensatie
van deze patiënt omdat tijdens deze meting een accumulatie gebeurde
van foute interpretaties en beoordelingen met zeer waarschijnlijk
een niet correcte pijnscore tot gevolg. Het feit dat de beide
andere systemen hier laag scoren bevestigt deze gedachte. Een
kanttekening die men ook moet maken bij de UMPS is dat deze methode
een preprocedurele status omvat. De pijnbeoordeling met dit systeem
is gebaseerd op wijzigingen van oa HF, AHF en mentale status
vergeleken met de toestand vóór de chirurgische ingreep. Het
beperkt zijn gebruik tot omstandigheden waarin deze metingen kunnen
uitgevoerd worden (Holton et al., 2001). Eigenlijk is informatie
vereist omtrent de mentale toestand en het gedrag van de hond in
zijn normale omgeving om werkelijke wijzigingen te kunnen
vaststellen. De echte status van de hond buiten
kliniekomstandigheden is niet gekend. De hond zal reeds een
gewijzigd gedrag vertonen in deze ongewone situatie. Vroegere
ervaringen zullen hun rol spelen en brengen de accuraatheid van het
systeem in het gedrang (Mich en Hellyer, 2002). Ook bij M9 werd
voor de UMPS (7/27) een merkelijk hogere totaalscore genoteerd in
vergelijking met beide andere methodes (GCMPS-SF 2/24, 4AVet 1). De
aanhoudende mydriase werd reeds besproken en weegt ook hier weer
door. Een 2e parameter die een rol speelde in de toegenomen
totaalscore is de vocalisatie. Voor deze hond, nog steeds voor de
UMPS, werd op het einde van de meetperiode een “intermitterende
vocalisatie“ waargenomen. Deze descriptor krijgt een score 2
toebedeeld. Opvallend is dat bij de UMPS geen onderscheid gemaakt
wordt tussen verschillende types van vocaliseren. Er bestaat alleen
een gradatie van “Niet vocaliserend“ tot “Continu vocaliserend“ en
dit laat vermoeden dat behalvens het item “geen vocalisatie“ de
andere types automatisch met pijn geassocieerd worden. Vocalisatie
staat in de literatuur bekend als een parameter waar met enige
omzichtigheid moet mee omgesprongen worden als het over
pijnbeoordeling gaat. Vocalisatie is geen specifieke noch
sensitieve indicator van pijn (Hellyer en Gaynor, 1998). Zo
beïnvloeden angst en delirium deze parameter oa (Conzemius et al.,
1997). Ook de invloed van
-
14
diersoort, ras en geslacht kunnen een rol spelen. Zo hebben
katten minder de neiging extreme gedragingen ten toon te spreiden.
Siberische Husky’s en Malamuts staan erom bekend makkelijker te
vocaliseren bij pijn of stress en Rottweilers zijn resistenter als
het op het uiten van hun pijn aankomt. Binnen eenzelfde ras ziet
men soms zelfs verschillen op dat vlak tussen vrouwelijke en
mannelijke dieren (Hansen, 1997). Vergelijkt men het gebruik van
deze parameter nu met de andere systemen dan ziet men dat bij 4AVet
vocalisatie geen alleenstaande categorie is. Men vindt één goed
omschreven term namelijk “kreunen“ en deze is verwerkt in een luik
“Houding“ waar de combinatie met andere descriptoren een subscore
zullen opleveren. De keuze van de term “kreunen“ is wellicht
gemaakt omdat het verband met pijn groter is dan bijvoorbeeld het
woord vocalisatie. Het feit dat deze term in combinatie met andere
descriptoren gebruikt wordt geeft hem een relatieve impact.
Daardoor springt 4AVet op een heel omzichtige wijze om met de
parameter vocaliseren en dat pleit voor het systeem. Spijtig genoeg
wordt over het hoe en waarom van de opbouw van dit systeem weinig
tot niets teruggevonden in de literatuur. Ook bij de GCMPS-SF vindt
men een veel nader omschreven reeks mogelijke vocalisaties dan bij
de UMPS. In ieder geval komt dit de gevoeligheid van de GCMPS-SF
ten goede. Wat verder nog enige invloed had op een iets hogere
totaalscore van M4 waren descriptoren als “overduidelijk
vriendelijke begroeting“ en “zittende met hoofd omhoog“. Deze
houding en gedraging werd door UMPS blijkbaar als indicatief
bevonden voor weinig, maar aanwezige pijn. Op dat specifieke moment
werd de hond echter door beide andere systemen duidelijk
comfortabel bevonden. Men noteert dus ook voor M9 bij de UMPS,
pijnscores die waarschijnlijk niet in overeenstemming zijn met de
reële pijnbeleving van het dier. De vraag is wat te doen met
pijnscores die niet aansluiten bij het subjectieve oordeel van de
waarnemer. Hellyer en Gaynor (1998) stelden het expliciet en
beweerden dat een subjectieve pijnevaluatie bij dieren eigenlijk
best was. Waarschijnlijk ligt de waarheid ergens tussenin. Een
interessante waarneming is dat zowel bij de GCPMS-SF als bij het
4AVet pijnscore systeem een subjectieve beoordelingsparameter
vervat zit die mee de totaalscore bepaalt. Bij 4AVet is het zelfs
een apart luik die de waarnemer de kans geeft op subjectieve wijze
zijn mening in te brengen. Belangrijk is dat het slechts een
onderdeel is van de totaalscore. Hier is geen overrulende vraag
voorzien. Het zal dus de totale score zijn die het ingrijpen op de
analgesie bepaalt. De GCMPS-SF laat in luik D een subjectieve
inbreng toe van de waarnemer die zo ook mee de totale score zal
beïnvloeden. Opmerkelijk voor deze methode is echter de
supplementaire overrulende vraag of de hond analgesie nodig heeft
ja dan nee. Geen enkel dier mag analgesie onthouden worden alleen
op basis van een pijnscoresysteem (Reid et al. 2007). Een niet
weinig belangrijke zinsnede uit de publicatie van Hellyer en Gaynor
(1998) is dat bij een subjectief vermoeden van pijn, ongeacht de
pijnscore, bijkomende analgesie werd toegediend. Daarbij komt dat
de respons op het toedienen van adequate analgesie de beste
indicator is om pijn te diagnosticeren wanneer er twijfel heerst
(Mathews, 2000). De UMPS geeft op geen enkel moment de kans aan de
evaluator zijn subjectieve pijnbeoordeling te uiten wat het systeem
op dit vlak rigider maakt dan beide andere systemen. Naast het
analyseren waarom variatie optreedt tussen de verschillende
systemen en hun metingen is het nuttig een aantal parameters van
naderbij te bekijken. Zo is het opnemen van fysiologische
parameters in een score systeem nog steeds een omstreden zaak
(Holton et al., 1998; Mich en Hellyer, 2002). Men vindt zowel voor-
als tegenstanders (Morton & Griffith, 1985). En voorbeeld van
zo’n fysiologische parameter is de AHF die wordt beïnvloed door
vele factoren. Niettegenstaande tachypnee gerelateerd is met pijn
(Hellyer en Gaynor, 1998) wordt de relevantie ervan, net als
tachycardie, bij het beoordelen van pijn in twijfel getrokken
(Conzemius et al., 1997; Holton et al., 1998). Noch even terzijde
moet vermeld worden dat bij dieren met een verminderd bewustzijn,
zoals initieel hier het geval was, fysiologische parameters als
hart- en ademhalingsfrequentie wel relevante informatie kunnen
verstrekken (Firth en Haldane 1999; Mich en Hellyer, 2002). Sowieso
werd voor de UMPS geen bruikbare informatie genoteerd daar de hond
permanent hijgde en de AHF niet kon gemeten worden. Het 4AVet
pijnscore systeem gebruikt de term abnormaal ademhalingspatroon bij
de evaluatie van de algemene houding. De waarnemer besliste door
eigen interpretatie om dit item aan te kruisen. Of dit de bedoeling
was is nog steeds niet duidelijk. Men kan zich de vraag stellen of
hijgen hier gerelateerd was met pijn. Het antwoord is bijna zeker
neen, daar het drukken op de wonde zelfs geen enkele reactie van de
hond kon opwekken. Hijgen kan opgewekt worden door allerhande
factoren zoals hyperthermie, cardiovasculaire of respiratoire
aandoeningen, hormonale wijzigingen, angst, stress, bepaalde
medicaties en pijn. De hond kreeg bij zijn premedicatie een 0,5 ml
IV toediening van methadon (Mephenon, Denolin,…). Methadon staat
erom bekend dat het als bijwerkingen onder andere hijgen kan
veroorzaken, alleen kan het tijdstip van de toediening omwille van
zijn relatief korte halfwaardetijd het hijgen hier niet
verklaren.
-
15
De hartfrequentie is een criterium dat in zowel de UMPS als het
4AVet pijnscore systeem werd opgenomen. Beiden benutten de stijging
in procenten van de initiële waarde. Een eerste vaststelling is dat
4AVet een stijging in 4 trappen met bijbehorende pijnscores
aanbiedt en dat de UMPS slechts met 3 trappen werkt. 4AVet kan dus
als gevoeliger beschouwd worden. Een tweede vaststelling is dat bij
deze patiënt een initiële polsfrequentie van 150 spm had. Voor een
groot hondenras als een Berner Sennen hond is dit reeds vrij hoog
en kan de hond als tachycard beschouwd worden. Deze uitgangswaarde
heeft naar alle waarschijnlijkheid te maken met de ongewone
situatie waarin de hond zich bevond. Men neemt hier reeds een
verhoogde HF waar die in dit geval waarschijnlijk niet het gevolg
is van pijn. Als men deze HF als initiële uitgangswaarde gaat
beschouwen leidt dit tot onrealistische waarden. De UMPS geeft aan
een stijging van 20% een score 1, wat bij deze patiënt concreet wil
zeggen dat een HF van 180 spm slechts met een licht
pijngewaarwording zou overeenkomen. Een score 2 zou bekomen worden
bij een HF van 225 wat voor deze hond een mogelijks
levensbedreigende tachycardie zou betekenen. Niettegenstaande de
grotere gevoeligheid van het 4AVet pijnscore systeem vormt de
afwijkende initiële HF ook hier een probleem om dit als een
betrouwbare parameter te beschouwen. We zagen dat een stijging van
11%-30% van de HF, gelinkt aan score 1, een HF van 166 spm tot 195
spm zou opleveren. Men zou zich dus ook hier vragen kunnen stellen
over de betrouwbaarheid. In werkelijkheid werden echter HF’s van
normaal tot laag opgemeten. Men kreeg dus een daling tov de
initiële waarde. Men ziet dat het insluipen van een bias niet ver
weg is. Bradycardie is soms het gevolg van abdominale pijn omdat
vagusstimulatie een vertraging van de HF kan opwekken (Mathews,
2000). Bij deze patiënt kon geen verband gevonden worden met
mogelijks abdominale pijn. Men dient op te merken dat bij
abdominale chirurgie waar ook bradycardie zou kunnen optreden beide
systemen in gebreke zouden blijven want er wordt alleen rekening
gehouden met een stijging van de HF. Een bijkomend aspect bij de
evaluatie van de HF is het effect van de medicatie. Vragen als de
activiteit van een aantal producten en zijn
middellangetermijneffect (uren) op het cardiovasculair stelsel zijn
hier aan de orde. Het is algemeen bekend dat de meeste anesthetica
een depressieve werking hebben op het hart. Zijn de waarden die men
bij extubatie opmeet wel representatief omdat een aantal producten
nog hun cardiovasculaire effecten uitoefenen? Wanneer zijn de
effecten volledig uitgewerkt van welke producten? Ook andere
omstandigheden die de HF beïnvloeden zoals bvb de weerstand tegen
het temperaturen moeten in vraag gesteld worden. Uiteraard moeten
de handelingen in zo’n volgorde gebeuren opdat zo min mogelijk
interferentie optreedt op deze fysiologische parameters. Toch kan
men zich de vraag stellen of zelfs wanneer de metingen gebeuren in
zo optimaal mogelijke omstandigheden onderschatte invloeden deze
fysiologische parameter niet beïnvloeden. Ook in de literatuur
worden fysiologische parameters dikwijls als onbetrouwbaar
voorgesteld (Conzemius et al., 1997; Hansen et al., 1997; Holton et
al., 1998). In de “AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for dogs
and cats“ zijn Hellyer et al. (2007) iets genuanceerder en stellen
dat fysiologische parameters beter niet als alleenstaande
indicatoren gebruikt worden maar in combinatie met andere
parameters. Voor parameters als speekselen en
temperatuursveranderingen kunnen dezelfde bemerkingen gemaakt
worden met betrekking tot de veelheid aan oorzaken die een invloed
op deze factoren hebben. Een voordeel is dat het objectief
beoordeelbare parameters zijn. Een parameter die een zeer
betrouwbare indruk geeft is ontegensprekelijk de reactie van de
patiënt wanneer men de pijnlijke zone palpeert of manipuleert. Bij
deze casus was duidelijk geweten waar de pijnlijke zone zich bevond
namelijk ter hoogte van de geopereerde knie. Interessant is dat
4AVet de waarnemer vraagt 4 manipulaties uit te voeren. Daarbij
wordt nog eens een apart luik voorzien met 3 gradaties die de
intensiteit van de reactie aangeeft. Je krijgt dus eigenlijk een
sterker doorwegen van deze parameter (reactie of niet; intensiteit
van de reactie). Bij 4AVet wordt echter niet gespecificeerd wat men
bedoelt met manipulatie van de zone en dat doet men wel bij de
GCMPS-SF. Het feit dat deze laatste geen apart luik heeft voor de
intensiteit wordt deels opgevangen door 5 mogelijke scores relatief
aan de intensiteit van de reactie. Men kan voor de GCMPS-SF dus een
maximum score bekomen van 5 waar 4AVet een maximumscore kan
opleveren van 6 (de 2 luiken in beschouwing genomen). De UMPS heeft
zoals voor al haar parameters slecht 3 gradaties wat op zich een
minder gevoelige inschatting met zich meebrengt. Het feit dat een
parameter dubbelzinnig gedrag kan inhouden werd hierboven reeds
besproken. Het moet gezegd worden dat bij deze parameter, wanneer
goed omschreven, weinig interpretatie van de waarnemer nodig is.
Dit geeft een kleinere foutenlast en bijgevolg een grotere
betrouwbaarheid.
-
16
Parameters die vervat zitten in de 3 systemen die hier met
elkaar vergeleken worden zijn; houding en gedrag. De noemer gedrag
kan een breed scala van descriptoren inhouden en men vindt meestal
wel overlap met houding. De literatuur is het erover eens dat deze
parameters van onnoemelijk belang zijn bij het inschatten of het
dier pijn lijdt. Het punt is dat aan een bepaald gedrag een bepaald
gewicht moet toegekend worden. Alleen de GCMPS-SF heeft op een
wetenschappelijk en statistisch gefundeerde wijze dit proberen te
doen. Er wordt wel op gewezen dat dit alles nog moet gevalideerd
worden (Reid et al., 2007). Van 4AVet is haast geen informatie
terug te vinden. De werkwijze hoe de UMPS tot stand kwam werd
toegelicht in een wetenschappelijke publicatie (Firth et al.,
1999). Een parameter die op een vrij objectieve wijze waardevolle
informatie kan opleveren is deze met betrekking tot de
beweeglijkheid van de hond. Verschillende publicaties vermelden het
verlies van mobiliteit of de verandering in het bewegingspatroon
van de patiënt als een relevante graadmeter voor pijn (Mathews,
2000; Muir en Gaynor, 2002). Interessant is dat het GCMPS-SF een
apart luik (B) voorziet dat de beweeglijkheid van de hond quoteert.
Afhankelijk van de toestand van de hond kan dit luik ingevuld
worden of niet. Zo wordt verklaard waarom soms een pijnscore op 24
en soms een score op 20 bekomen wordt. De goed gedefinieerde
criteria rond beweeglijkheid zijn handig in gebruik wat pleit voor
het systeem. De parameter “verlies aan eetlust“ die in de lijst van
houdingsveranderingen voorkomt van het 4AVet pijnscore systeem is
bij vroege postoperatieve pijnbeoordeling van de patiënt niet
relevant. Dit geldt ook voor de UMPS voor de descriptor “Eten“
onder categorie “Activiteit”. Na een ingreep wordt bij de meeste
patiënten, voor 24u sowieso alle voeding onthouden. Verlies van
eetlust of volledige anorexie is een veel voorkomend symptoom bij
dieren die pijn lijden (Hansen, 1997; Muir en Gaynor, 2002). Het
kan dus een zeer waardevolle parameter zijn, alleen niet bij vroege
postoperatieve pijnbeoordeling. Beide systemen kunnen dus ook
aangewend worden bij andere soorten pijn dan postoperatieve pijn.
Men moet steeds in acht nemen dat het gebruikte systeem adequaat is
voor de te evalueren pijn (Mich en Hellyer, 2002) Over de hele lijn
kan men stellen aan de hand van genoteerde pijnscores in alle
gebruikte systemen, dat de hond comfortabel was. De uitschieters
kunnen als niet relevant beschouwd worden daar er een verklaring
voor gevonden werd. Pijnscoresystemen kunnen gebruikt worden als
leidraad voor het opdrijven of opstarten van adequate analgesie. Ze
zijn van nut bij het evalueren of dieren comfortabel zijn tijdens
hun postoperatieve fase (Mich en Hellyer, 2002). Een bijkomende
indicatie van een drempelscore zou het gebruik voor het bijsturen
van de analgesie goed van pas komen. Voor geen van de drie systemen
is zo’n richtscore voorzien op de evaluatiedocumenten zelf. Wel
wordt verwezen in de publicatie van Reid et al. (2007) naar een
interventiescore van 6/24 of 5/20 wanneer luik B niet wordt
ingevuld.
3.6 Conclusie Het inschatten van pijn aan de hand van een
werkinstrument blijft een moeilijk gegeven. Bij het beoordelen van
deze patiënt werden een aantal waarnemingen gedaan die volgens de
observator niet in overeenstemming waren met de reële situatie. Het
is dus van onnoemelijk belang dat descriptoren duidelijk en
ondubbelzinnig zijn. Het evalueren gaat samen met een zekere graad
van interpretatie en hierdoor zijn systemen vatbaar voor bias.
Kliniekomstandigheden laten geen omslachtige procedures toe. Daarom
is het ook essentieel dat evaluatiefiches niet te uitgebreid zijn
maar wel die descriptoren bevatten die met de grootste
waarschijnlijkheid gecorreleerd zijn met pijn. Gevalideerde
systemen zijn in dit opzicht betrouwbaarder dan andere, maar geen
enkel systeem is onfeilbaar. Er bestaat immers geen gouden
standaard. Daarom is een subjectieve inschatting onmisbaar, waarbij
de onderliggende boodschap is dat wanneer er twijfel heerst, men de
analgesie bijstuurt. De respons van de patiënt geeft dan ook
dikwijls het antwoord op de vraag of pijn aanwezig was. Men kan
stellen dat van de 3 systemen de GCMPS-SF en het 4AVet
pijnscoresysteem het duidelijkst zijn in de omschrijving van hun
descriptoren. Dit leidt tot een goed begrip en beperkt de bias. Ze
zijn gebruiksvriendelijk wat ook de betrouwbaarheid ten goede komt.
De UMPS bevat meerdere fysiologische parameters waarvan de
eenduidigheid ter discussie staat. Bij 4AVet werden ook, doch in
veel beperktere mate, fysiologische parameters opgenomen. De wijze
waarop ze verwerkt zijn in samenhang met andere parameters beperkt
hun relatief belang. Voor wat betreft de validatie en opbouw is het
GCMPS-SF systeem waarschijnlijk het best onderbouwd.
-
17
4 Literatuurlijst
1. Ashburn, M. A., G. Love, et al. (1998). "Determination of the
depth and duration of skin anesthesia using an S-Caine (TM) drug
delivery system in normal health volunteers." Anesthesiology
89(3A): U800-U800.
2. Carroll, G. L. Small Animal Pain Management. Lakewood, CO:
AAHA Press, 1998 3. Conzemius, M. G., C. M. Hill, et al. (1997).
"Correlation between subjective and objective
measures used to determine severity of postoperative pain in
dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association
210(11): 1619-&.
4. Dodman, N., Clarke, G. H., Court, M. H., Fikes, L. L. &
Bourdrieau, R. J. (1992) Epidural
opioïde administration for postoperative pain relief in the dog.
In Animal Pain. Eds C. E. Short, A. Van Pozna. New York,
ChurchillLivingstone. 274-277.
5. Dohoo, S. E. and I. R. Dohoo (1996). "Postoperative use of
analgesics in dogs and cats by
Canadian veterinarians." Canadian Veterinary Journal-Revue
Veterinaire Canadienne 37(9): 546-551.
6. Firth, A. M. and S. L. Haldane (1999). "Development of a
scale to evaluate postoperative pain in dogs." Journal of the
American Veterinary Medical Association 214(5): 651-659.
7. Flecknell, P. Pain Management in Animals (2000). Ed. Paul
Flecknell, Avril Waterman-
Pearson. Saunders (2000).
8. Gracely, R. H. and P. J. Wolskee (1983). "Semantic
Functional-Measurement of Pain - Integrating Perception and
Language." Pain 15(4): 389-398.
9. Hansen, B. (1997). "Through a glass darkly: Using behavior to
assess pain." Seminars in
Veterinary Medicine and Surgery-Small Animal 12(2): 61-74.
10. Hansen, B. D. Hardie, E. M. Caroll, G. S. (1997).
“Physiological measurements after ovariohysterectomy in dogs;
What’s normal?” Applicated Animal Behavoiur Science
(51):101-109.
11. Hardie, E. M. (1997). "Assessing pain in animals." Journal
of the American Veterinary Medical
Association 211(8): 977-977.
12. Hellyer, P., I. Rodan, et al. (2007). "AAHA/AAFP pain
management guidelines or dogs and cats." Journal of Feline Medicine
and Surgery 9(6): 466-480.
13. Hellyer, P. W. and J. S. Gaynor (1998). "Acute postsurgical
pain in dogs and cats." Compendium on Continuing Education for the
Practicing Veterinarian 20(2): 140-+.
14. Hoelzler, M. G., R. C. Harvey, et al. (2005). "Comparison of
perioperative analgesic protocols for dogs undergoing tibial
plateau leveling osteotomy." Veterinary Surgery 34(4): 337-344.
15. Holton, L., J. Reid, et al. (2001). "Development of a
behaviour-based scale to measure acute pain in dogs." Veterinary
Record 148(17): 525-531.
16. Holton, L. L., E. M. Scott, et al. (1998). "Comparison of
three methods used for assessment of pain in dogs." Journal of the
American Veterinary Medical Association 212(1): 61-+.
17. Hugonnard, M., A. S. Leblond, et al. (2004). "Attitudes and
concerns of French veterinarians towards pain and analgesia in dogs
and cats." Veterinary Anaesthesia and Analgesia 31(3): 154-163.
-
18
18. Kelly, D. J., M. Ahmad, et al. (2001). "Preemptive analgesia
I: physiological pathways and pharmacological modalities." Canadian
Journal of Anaesthesia-Journal Canadien D Anesthesie 48(10):
1000-1010.
19. Laboissière, B. (2006). "Validation statistique des grilles
4AVet d'évaluation de la douleur
post-opératoire chez le chien et le chat". Thèse de Doctorat
Vétérinaire, Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes, Nantes, p
92
20. Landgraf J. M. and Abetz L. N. (1996). Measuring health
outcomes in pediatric populations:
issues in psychometrics and application. In: Spilker B (editor)
Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials (2nd
Edition). Lippincott-Raven: Philadelpphia, USA, 793-802.
21. Lemke K.A. (2004). Understanding the pathofysiology of
perioperative pain. Canadian
Veterinarian Journal 45, 405-413.
22. Levine, J. D., H. L. Fields, et al. (1993). "Peptides and
the Primary Afferent Nociceptor." Journal of Neuroscience 13(6):
2273-2286.
23. Marucio, R. L., S. P. L. Luna, et al. (2008). "Postoperative
analgesic effects of epidural administration of neostigmine alone
or in combination with morphine in ovariohysterectomized dogs."
American Journal of Veterinary Research 69(7): 854-860.
24. Mathews, K. A. (2000). "Pain assessment and general approach
to management." Veterinary Clinics of North America-Small Animal
Practice 30(4): 729-755.
25. Melzack, R. (1975). "Mcgill Pain Questionnaire - Major
Properties and Scoring Methods." Pain 1(3): 277-299.
26. Mich M. P. and Hellyer P. W. (2002). Objective, Categoric
Methods for Assessing Pain and
Analgesia. In: GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook
of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers,
Missouri, 79-109.
27. Mogil, J. S. (1999). "The genetic mediation of individual
differences in sensitivity to pain and its inhibition." Proceedings
of the National Academy of Sciences of the United States of America
96(14): 7744-7751.
28. Morton, C. M., J. Reid, et al. (2005). "Application of a
scaling model to establish and validate an interval level pain
scale for assessment of acute pain in dogs." American Journal of
Veterinary Research 66(12): 2154-2166.
29. Muir, W. W. and C. J. Woolf (2001). "Mechanisms of pain and
their therapeutic implications."
Journal of the American Veterinary Medical Association 219(10):
1346-1356.
30. Muir, W. W. and Gaynor, J. S. (2002). Pain Behaviors. In:
GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain
Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 63-77.
31. Muir W.W. III (2007). Physiology and pathophysiology of
pain. In: Gaynor J.S., Muir W.W. III
(editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition,
Mosby Elseviers, Missouri, 13-14.
32. Murrell, J. C., E. P. Psatha, et al. (2008). "Application of
a modified form of the Glasgow pain scale in a veterinary teaching
centre in the Netherlands." Veterinary Record 162(13): 405-410.
33. Raja, S. N., R. A. Meyer, et al. (1988). "Peripheral
Mechanisms of Somatic Pain." Anesthesiology 68(4): 571-590.
-
19
34. Reid, J., A. M. Nolan, et al. (2007). "Development of the
short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and
derivation of an analgesic intervention score." Animal Welfare 16:
97-104.
35. Savvas, I., Papazoglou, L. G., Kazakos, G., Anagnostou, T.,
Tsioli, V., Raptopoulos, D.
(2008). “Incisional Block with Bupivacaine for Analgesia after
Celiotomy in Dogs.” Journal of American Hospital Association 44:
60-66.
36. Steux, R. S. C. (2003). Gestation de la douleur cancéreuse
chez les carnivores domestiques.
Thése pour obtenir le diplôme de Docteur Vétérinaire Diplôme
d’état, Toulouse, p 159.
37. Streiner DL (1993). “Research methods in psychiatry. A
Checklist for evaluating the usefulness of rating scales”. Canadian
Journal of Psychiatry 38: 140-148.
38. Streiner, D. L. and Norman, G.R. (1995). “Health Measurement
Scales: A Practical Guide to
their Development and Use. Oxford, Oxford Medical Publications.
145-146.
39. Woolf, C. J. and M. W. Salter (2000). "Neuroscience -
Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain." Science
288(5472): 1765-1768.
-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
Chronische pijn bij de kat : Casus : Pijnbeoordeling bij een FIV
positieve kat met recidiverende polychondritis en stomatitis
door
Mariella DEBILLE
Promotor : Prof. Dr. Ingeborgh Polis Casus in het kader van de
masterproef
-
Woord vooraf
Hierbij wens ik mijn promotor Professor Doctor Ingeborgh Polis
te bedanken voor de tijd die ze vrijmaakte om mij steeds
vriendelijk te woord te staan en te helpen de goede weg te vinden.
Ik maak ook graag van deze gelegenheid gebruik om mijn promotor van
mijn eerste casus, dierenarts Tim Bosmans te bedanken. Ook bij hem
was ik altijd welkom met mijn vragen om raad. Maar waar ik hen
beiden nog het meest dankbaar voor ben, is het doorgeven van hun
ongelooflijk enthousiasme voor hun vakgebied. Het was voor mij een
echt fijne ervaring.
-
Inhoudsopgave.
De auteur en de promotor geven de toelating deze
literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te
stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik.
Elk ander gebruik valt onder de
beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron
uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit
deze studie. Het auteursrecht betreffende
de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de
promotor. De auteur en de promotor zijn
niet verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele
doseringen die in deze studie geciteerd en
beschreven zijn.
1 Inleiding 2 2 Literatuurstudie 2 2.1 Fysiologie van pijn en de
betekenis en mechanismen van chronische pijn in het
bijzonder 2
2.2 De rol van gedragswijzigingen bij de evaluatie van pijn bij
dieren 5 2.3 Pijnbeoordeling: systemen om acute en chronische pijn
te beoordelen bij de kat 7 2.3.1 Analgesie bij het scoren van pijn
7 2.3.2 Objectieve criteria 8 2.3.2.1 Fysiologische indicatoren van
pijn 8 2.3.2.2 Meting van pijndrempels 9 2.3.3 Subjectieve criteria
9 2.3.3.1 De unidimensionele systemen 9 2.3.3.2 De
multidimensionele systemen 102.3.3.3 Een bredere benadering:
Gedragswijzigingen als onderdeel van “Triangulation” 123 Casus:
Pijnbeoordeling en behandeling bij een FIV positieve kat met
recidiverende
polychondritis en stomatitis13
3.1 Inleiding 133.2 Signalement en anamnese 133.3 De
triangulation 143.3.1 De klacht 143.3.2 De gedragswijziging 143.3.3
Het klinisch onderzoek 153.4 De analgetische behandeling 153.5
Resultaten van de analgetische behandeling 153.5.1 De VAS voor
respons op analgesie 163.5.2 Beoordeling van de analgesie met het
4AVet pijnscore systeem 173.6 Beoordeling van de levenskwaliteit
door de eigenaar 193.7 Behandeling 193.8 Beïnvloeding van de
levenskwaliteit na behandeling 193.9 Discussie 203.10 Conclusie 234
Literatuurlijst 24
-
Samenvatting In het eerste deel werden de betekenis van pijn, de
hierbij betrokken fysiologische en pathologische mechanismen en de
verhouding tot het begrip chronische pijn op summiere wijze
toegelicht. Ook de verschillende methodes om acute en chronische
pijn te beoordelen kwamen aan bod. Naast de courante
unidimensionele of multidimensionele systemen, of nog, de
vragenlijsten gericht op chronische pijn, werd ook aandacht besteed
aan de techniek van “Triangulation”. Om chronische pijn te
beoordelen bij een FIV positieve kat met Feliene Recidiverende
Polychondritis en stomatitis werd beroep gedaan op deze
“triangulation” techniek in combinatie met het 4AVet pijnscore
systeem, een VAS voor analgesie en een Quality of Life beoordeling.
Het gebruik van het 4AVet pijnscore systeem bleek met grote
waarschijnlijkheid onbruikbaar te zijn om dit soort pijn te scoren.
Dankzij de “triangulation” kon een goed kader gecreëerd worden om
te besluiten of pijn aanwezig was. De analgetische interventie, met
VAS beoordeling, gaf aan dat de genoteerde gedragsstoornissen
eerder door pijn optraden dan door de gevolgen van de FIV infectie.
Naast de initiële analgetische therapie werd een etiologische
behandeling ingesteld. De Quality of Life beoordeling door de
eigenaar, zowel voor als na de behandeling, bleken onmisbaar te
zijn. De behandeling had een positieve evolutie op de globale
levenskwaliteit van de patiënt.
-
2
1 Inleiding Voordat men zich verdiept in de beleving van
chronische pijn bij dieren en in het bijzonder bij katten,spreekt
het uiteraard voor zich dat de vraag gesteld wordt wat pijn
eigenlijk betekent. Het definiëren ervan is niet eenvoudig en werd
door The International Association for the Study of Pain (IASP)
omschreven als “Een onaangenaam gevoel en emotionele ervaring
geassocieerd met een actuele of potentiële weefselbeschadiging of
de beschrijving van zo’n weefselbeschadiging“ (Kelly et al. 2001;
Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al. 2007; Flecknell, 2008). Dat
pijn een emotionele component bevat maakte dat dierlijk lijden soms
beschouwd werd als een andere ervaring dan het menselijk lijden
(Flecknell, 2008). Het gelijkstellen van pijn bij dieren met een
zuiver nociceptief gebeuren (Melzack et al., 1980) werd achterhaald
wanneer duidelijk werd dat het beleven van emotionele ervaringen
niet noodzakelijk een hoger bewustzijnsniveau vereist, maar ook kan
door eenvoudigere vormen van bewustzijn (Flecknell, 2008). Recente
nieuwe ontwikkelingen in het beoordelen van de affectieve toestand
bij dieren bieden een veelbelovend perspectief met betrekking tot
het mechanisme van schadelijke stimuli op de emotionele toestand
van het dier (Harding et al., 2004; Harding et al., 2005). Het
erkennen dat dierlijk lijden bestaat is één zaak, het inschatten
van pijn bij dieren is een ander, soms aartsmoeilijk, gegeven. Het
feit dat men te maken heeft met niet-verbale species, die in de
onmogelijkheid verkeren hun pijn met taal uit te drukken sluit niet
uit dat dieren geen pijn voelen en dat een adequate analgesie
noodzakelijk is (Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al., 2007).
2 Literatuurstudie
2.1 Fysiologie van pijn en de betekenis en mechanismen van
chronische pijn in het bijzonder De gewaarwording van pijn, in zijn
meest summiere beschrijving, komt tot stand door toedoen van een
3-neuronen ketting waarvan het 1ste neuron de transductie en
conductie verzekert van een schadelijke stimulus naar de dorsale
hoorn van het ruggenmerg (RM). Het 2de neuron, dat informatie
krijgt van het 1ste, projecteert naar neuronen van de medulla, de
pons, de middenhersenen, de thalamus en de hypothalamus. Het 3de
neuron integreert signalen van het spinale niveau en projecteert
deze naar subcorticale en corticale regio’s waar de pijn
uiteindelijk bewust ervaren wordt (Lemke, 2004). Dit proces kan men
benoemen als de nociceptieve geleiding en behelst 4 aparte
processen, namelijk de transductie, de transmissie, de modulatie en
de perceptie.
Figuur 1 : Schematisch diagram van het traject en de
fysiologische processen betrokken bij pijnsensatie (Uit Muir en
Woolf, 2001). Een schadelijke stimulus wordt bij de allereerste
stap, de transductie, omgezet door een specifieke pijnreceptor, de
nociceptor, tot een neurale impuls. Tal van inflammatoire
mediatoren worden nu vrij gezet met een amplifiërende werking tot
gevolg. Dit kan leiden tot een verhoogde nociceptieve
sensibiliteit, neurogeen oedeem en hyperalgesie van het omgevend
weefsel.
Vervolgens worden de gegenereerde signalen naar de dorsale hoorn
van het RM geprojecteerd naar een gebied dat opgebouwd is uit
verschillende lagen en benoemd wordt met de laminae van Rex. Het
zijn de Aδ en C zenuwvezels die de transmissie van deze prikkels
verzorgen. Ook bij deze stap wordt een veelheid van
neurotransmitters vrijgegeven en dit kan mogelijks een verhoging
van de excitabiliteit en sensitizatie met zich meebrengen (Kelly et
al., 2001). Pijn wordt deels gegenereerd in de periferie, deels in
het centraal zenuwstelsel (CZS). Het is een actief proces waarbij
multipele plastische wijzigingen kunnen optreden die het
uiteindelijk effect zullen bepalen. Termen als
-
3
modificatie en modulatie moeten hier enigszins wat verder
toegelicht worden. Een belangrijk onderscheid tussen beiden is dat
modificatie een onomkeerbaarheid impliceert waar modulatie perfect
reversiebel is. Modulatie brengt met zich mee dat de excitabiliteit
van de primaire sensoriële neuronen in de dorsale hoorn van het RM
gewijzigd kan zijn. Modificatie behelst dan weer een lange termijn
wijziging door veranderde genexpressie en fenotypisch gealtereerde
neuronen die ten gevolge hiervan een verstoorde stimulusrespons met
zich meebrengen (Woolf en Salter, 2000). Wanneer het bijvoorbeeld
(bvb) een chirurgisch toegebracht trauma betreft waar zeer beperkte
perioperatieve weefselschade en inflammatie mee gepaard gaat, zal
de pijn discreet zijn en evenredig met de toegebrachte schade. Pijn
zal hier een protectieve functie hebben en verdwijnen samen met de
inflammatoire reactie. Men heeft het hier over fysiologische pijn.
Daartegenover zullen extensief of chronische trauma, inflammatie en
neuropatische pijn bij zenuwschade verschillende gradaties van
perifere en centrale sensitizatie bewerkstelligen waardoor het dier
dit soort pijn ervaart als diffuus, gedisproportioneerd en
verzwakkend. Dit soort pijn, dat ook nog benoemd wordt als
pathologische pijn, blijft voortbestaan zelfs na resolutie van het
inflammatoire proces (Lemke, 2004). Verder wordt nog ingegaan op de
classificatie van verschillende soorten pijn. Het verwerkte
nociceptieve signaal (door transductie, transmissie en modulatie)
wordt nu via ascenderende banen vanuit de dorsale hoorn van het RM
geprojecteerd naar hoger gelegen centra opdat daar de subjectieve
en bewuste perceptie zou plaatsvinden (Muir en Woolf, 2001). De
tractus spinocervicothalamicus en de tractus spinoreticularis
spelen hierbij een hoofdrol (Hellyer et al., 2007). Naast de
ascenderende vezels bestaan ook descenderende vezels die een niet
onbelangrijke aandeel hebben in de modulatie van het nociceptief
signaal. Deze banen vertrekken vanuit hoger gelegen centra en
hebben een werking op verschillende niveaus van het CZS.
Belangrijke inhibitorische banen lijken de serotoninerge en
noradrenerge banen te zijn die ontspringen ter hoogte van de
periaquaductale grijze stof en via medullair gelegen reticulaire
nuclei naar de dorsale hoorn gaan (Fine en Ashburn, 1998). Pijn is
dus een bewuste ervaring als gevolg van een acuut of chronisch
proces van verwonding, ziekte of emotioneel onbehagen en vertaalt
zich in biologische wijzigingen en/of gedragswijzigingen. Het is
een subjectieve ervaring die gepaard gaat met gevoelens van angst
en paniek. Pijn ontlokt beschermende motorische acties die
resulteren in het vermijden van de prikkel en kan een species
specifieke gedragswijziging tot gevolg hebben, inclusief een
sociale gedragwijziging.
Figuur 2 : Integratie van de fysische dimensie van pijn met nauw
verbonden psychologische factoren (Uit Fox, 2010). Omdat pijn een
perceptie is, is het steeds subjectief. Gesteld kan worden dat pijn
een driedimensionale ervaring is met een sensorisch-discriminatieve
(sd), motivationeel-affectieve (ma) en de cognitief-evaluatieve
(ce) component waarbij elkeen gestuurd wordt vanuit een
fysiologisch verschillend systeem. De sd-
component geeft informatie over begin, plaats, intensiteit, type
en duur van de stimulus. De ma-component verstoort het welbehagen
van het individu en resulteert in het ervaren van pijn en lijden en
zet het organisme aan tot actie. Deze dimensie is nauw verbonden
met het autonome zenuwstelsel en cardiovasculaire, respiratorische
en gastro-intestinale veranderingen worden hiermee geassocieerd. De
ce-component behelst het effect van vroegere ervaringen, angst,
aandacht en conditionering. Deze component zou mogelijks de enige
zijn die significant verschilt van mens tot dier (Hellyer et al.,
2007). Wanneer men chronische pijn als een aandoening op zich
beschouwt eerder dan een symptoom wordt het belang van dergelijk
niet zuiver fysische elementen van pijn duidelijk. Fox heeft het in
zijn werk over chronische pijn bij de kleine huisdieren (2010) ook
over die bredere benadering (Fig.2). De integratie van de
fysiologische dimensie van pijn met psychologische en sociale
factoren, welke nauw met elkaar verbonden zijn, laat ons toe
afstand te nemen van het zuiver Cartesiaans dogma. Dit laatste
refereert naar een star verband tussen de magnitude van de prikkel
en de waargenomen pijnsensatie (Fox, 2010). Wanneer men beschouwt
dat pijn een subjectieve belevenis is, kan men ook begrijpen dat
pijn niet één soort ervaring is en dat er verschillende vormen van
pijn bestaan. Zo ziet men in de literatuur dat verschillende
onderzoekers een verschillende terminologie hanteren, ma