UNIVERSITÀ “MAGNA GRAECIA” DI CATANZARO U.O. DI CHIRURGIA GENERALE DIRETTORE PROF. R. SACCO SURGICAL RESEARCH ASSOCIATION “FRANCESCO CRUCITTI” Journal Club 17/05/2012 Dott.ssa Palaia Ilaria
May 02, 2015
UNIVERSITÀ “MAGNA GRAECIA” DI CATANZAROU.O. DI CHIRURGIA GENERALE
DIRETTORE PROF. R. SACCO
SURGICAL RESEARCH ASSOCIATION“FRANCESCO CRUCITTI”
Journal Club
17/05/2012Dott.ssa Palaia Ilaria
Axillary dissection in breast cancer patients with
metastatic sentinel node: to do or not to do?
Suggestions from our series.
Published on ISRN Oncology 2011
M.Bortolini et al. Ginteam, Mini-invasive Gynaecological and Breast
Unit, TO.
Studio retrospettivo 2180 pz con Carcinoma mammario trattate da Gennaio 2003 a
Febbraio 2011.592 pz escluse: 120 sottoposte a terapia
neoadiuvante
83 recidiva di malattia
260 affette da carcinoma in situ48 IV stadio81 “cup syndrome” e pz non sottoposte a chirurgia ascellare.
Protocollo di gestione1588 pz eleggibili
57 operate prima del 2005 con precedenti linee giuda ASCO.
578 Dissezione linfonodale ascellare (ALND) dopo identificazione Linfonodo sentinella (SLN)
239 mediante FNAC299 SLNB40 SLN non identificato
Protocollo di gestione
SLNB è stato effettuata in caso di pazienti negative all’esame clinico ed ecografico del
cavo ascellare.
In casi sospetti è stato eseguito FNAC.
ALND è stata effettuata in caso di micro o macro metastasi del SLN, non per ITC. La maggior
parte è stata eseguita in un secondo intervento differito, immediatamente se SLN non
identificato.
Protocollo di gestione
ALND è stata effettuata per il primo e il secondo livello, il terzo livello se
necessario.
End point
Dimostrare che la Dissezione Linfonodale Ascellare non è
necessaria in tutti i casi di SLN positivo.
!!!
IntroduzioneGiuliano AE, Kirgann DM. Lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for breast cancer. Annal of surgery. 1994;220(3):391-401.
“..intraoperative lymphatic mapping can accurately identify the sentinel node…
the axillary lymph node most likely to contain breast cancer metastases in some
patients. The technique could enhance staging accuracy and, with further
refinements and experience, might alter the role of ALND….”
“..Fattibilità ed accuratezza del SLNB..”
Grube BJ, Giuliano AE. Observation of the breast cancer patient with a tumor-positive sentinel node: implications of the ACOSOG Z0011 trial. Seminars in Surgical Oncology. 2001;20(3):230–237. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC trial. Journal of the National Cancer Institute. 2006;98(9):599–609.
•Meno della metà delle pazienti sottoposte ad ALND hanno metastasi aggiuntive.
•In pz con Micrometastasi nel linfonodo sentinella la frequenza di altri nodi metastatici è inferiore.
•ALND spesso richiede un secondo intervento ed è segnata da comorbidità maggiori nel 5-50% delle pazienti.
Linee guidaAmerican Society of Clinical Oncology guideline
recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. Journal of Clinical Oncology.
2005;23(30):7703–7720.“..SNB is an appropriate initial alternative to routine staging ALND for patients with early-stage breast cancer with clinically negative
axillary nodes. Completion ALND remains standard treatment for patients with
axillary metastases identified on SNB….…Data suggest that SNB is associated with
less morbidity than ALND, but the comparative effects of these two approaches on tumor recurrence or patient survival are
unknown…”
Linee guida
The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM) Breast Cancer (Version
1.2010) National Comprehensive Cancer Network, Inc., 2010.
ALND raccomandata per pazienti con metastasi al SLN >0.2 mm.
Linee guida
Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year
results of a randomized controlled study. Annals of Surgery. 2010;251(4):595–600.
Studio randomizzato su 516 pz trattate con chirurgia conservative suddivise in due gruppi: SLNB seguita da ALND e SLNB seguita da ALND solo se SLN metastatico. L’incidenza di recidiva ascellare nel secondo gruppo che non ha ricevuto ALND è risultata inferiore al 5%.
Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a
randomized controlled study. Annals of Surgery. 2010;251(4):595–600.
“..Preservation of healthy lymph nodes may have beneficial consequences.
Axillary dissection should not be performed in breast cancer patients without first examining the sentinel
node..”
Moore MP, Kinne DW. Axillary lymphadenectomy: a diagnostic and
therapeutic procedure. Journal of Surgical Oncology. 1997;66(1):2–6.
“..Axillary dissection also generates the most accurate
prognostic variable upon which further therapeutic interventions are predicated. At present there
is no other diagnostic or therapeutic approach that
achieves all of these goals…”
MATERIALI E METODI
1588 pazienti
578 ALDN dopo identificazione SLN
239 FNAC299 SLNB40 SLN
non identificato
MATERIALI E METODI
età media 60aa, follow up medio di 38 mesi
Intervento primario: procedura conservativa nel 75.3% dei
casi, mastectomia totale nel 24.7%.
Durante SLNB è stato rimosso un numero medio di 1.3 linfonodi, durante ALND un numero medio di 18.2.
pN FNAC SLN
1mi 2(0.8%) 90 (26.8%)
1 a 117 (49%) 154 (54.8)
2 a 73 (20,5%) 38( 12.7%)
3 a 47 (19.7%) 17 (5.7%)
Tot 239 299
Status linfonodale dopo ALND in caso di FNAC o SLNB
N pz ARA ARR ARM Tot
No ALND
SLN - 561 8 3 3 14SLN: ITC 60 1 1 1 3SLN: pN1mi 20 0 0 0 0
ALND
SLN: pN1mi 95 0 0 0 0
SLN: pN1a 204 0 0 1 1
FNAC+ 239 0 0 1 1SLN not id 40 0 0 0 0
SLN before 2005
57 0 0 1 1
Recidiva ascellare
“..This translates to an sparing of 38% among all ALNDs or an avoidance of 64.8% among
SLNBs, with a concomitant risk of 12.3% of not surgically treating
residual axillary disease classified as pN2a or pN3a…”
CONCLUSIONI
“….In retrospettiva avrebbero potuto evitare ALND in 95 LNS micrometastatici, e in 125 LNS macrometastatici…”
•Qual è l’accuratezza degli US nella diagnosi dei linfonodi metastatici del cavo ascellare?
•Con quale sensibilità si distingue un linfonodo metastatico da uno fibroso?
•Qual è la percentuale di falsi negativi del FNAC?
•Qual è la percentuale di falsi negativi dell’esame istologico estemporaneo?
•La SLNB eseguita in un cento di riferimento ha la stessa sensibilità se eseguita altrove?
•Quanto è importante la qualità del chirurgo?
TAKE HOME MESSAGEAnche in uno studio
metodologicamente ottimale, possono essere presenti bias
concettuali. E’ importante che la scelta degli studi si basi non solo sulla qualità
della rivista scentifica, ma soprattutto sulla traslazione
clinica dei risultati ottenuti… per non dimenticare che la loro
funzione è di migliorare la nostra pratica clinica quotidiana…!!!
Thanks for your attention..!!!