Università degli Studi di Perugia Vertigine ed instabilità correlate all’emicrania Mario Faralli Cenacolo Italiano di Audiovestibologia 12 maggio 2012
Università degli Studi di Perugia
Vertigine ed instabilità correlate all’emicrania
Mario Faralli
Cenacolo Italiano di Audiovestibologia12 maggio 2012
Dati epidemiologici
Ipotesi patogenetiche
Evidenze cliniche
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Selby e Lance 1960
Kayan e Hood 1984
Kuritzky 1981
Coutrer e Baloh 1992
Neuhauser 2001
Vertigine emicranica
Prevalenza di vertigine e
dizziness superiore rispetto
ad una popolazione normale
(non vestibolopatica)
Prevalenza di vertigine e
dizziness superiore rispetto
ad una popolazione affetta da
cefalea non emicranica
Evidenze
cliniche
Ipotesi
patogenetiche
Dati
epidemiologici
Migraine and vertigoepidemiological association
Vertigo is two to three
times more common in
patients with migraine than
in headache- free control
and in patients with
tension-type headaches
The prevalence of
migraine has been
shown to be elevated
among patients with
vertigo
Migraine prevalence was 1,6
times higher in 200
consecutive patients from a
dizziness clinic than in
matched ortophedic controls
Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R
Vertigo, motion sickness, migraine
Headache 1981. 21: 227-231
Kayan A, Hood JD
Neuro-otological manifestations of migraine
Brain 1984; 107:1123-1142
Lee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, Lim JG, Yi SD
Migraine and recurrent vertigo of unknown cause
Neurol Res 2002;24:664-665
Lempert T, Leopold M, Von Brevern M, Neuhaser H
Migraine and benign positional vertigo.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:1176
Neuhauser HK, Radtke A, Von Brevern M, Arnold G, Lempert T
The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo
Neurology 2001;56:436-441
Areteo di Cappadocia
131 a.c.
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Vertigine emicranica
Condivisione di strutture nervose
(locus Coeruleus, nuclei del Rafe,
Grigio Periacqueduttale)
La modulazione delle stesse durante
un attacco di emicrania può alterare
la processazione centrale delle
informazioni vestibolari
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Ipotesi
patogenetiche
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Vertigine emicranica
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Ipotesi
patogenetiche
Ruolo del CGRP
Ruolo dei canali ionici del calcio
Modulazione della via vestibolare
afferente
Spreading depression emicranica
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Vertigine emicranica
Dati
epidemiologiciIpotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Areteo di Cappadocia
131 a.c.
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Dati
epidemiologici
Vertigine emicranica
Dati
epidemiologici
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
“Basilar artery migraine”Bickerstaff 1961
“Benign Paroxysmal Vertigo
in childhood” Basser 1964
“Migraine without headache”Whitty 1967
“Paroxysmal torcicollis in infancy”Snyder 1969
“Benign recurrent vertigo”Slater 1979
1. Emicrania vestibolare (Dietrerich e Brandt 1999)
2. Vertigine emicranica (Neuhauser e Lempert 2001)
3. Vertigine in relazione all’emicrania (Pagnini 2003)
4. Vertigine nelle sindromi emicraniche (IHS 2004)
Approcci Classificativi
Gruppo A
Attacchi ricorrenti di vertigine e/o dizziness e/o deficits neurologici non vestibolari
attribuibili a disfunzione tronco cerebrale
Cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o dizziness (“aura
troncoencefalica con cefalea”)
Storia individuale di emicrania
Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare o semplicemente oculomotoria
cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness (“aura
solamente oculomotoria o vestibolare con cefalea”)
Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare e/o oculomotoria
cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness (“aura
solamente oculomotoria o vestibolare con cefalea”)
efficacia del trattamento medico
Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare e/o oculomotoria
Senza cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness
(“aura solamente oculomotoria o vestibolare senza cefalea”)
efficacia del trattamento medico
Gruppo B
Gruppo C
Gruppo D
Criteri diagnostici per l’emicrania vestibolare (Dietrerich e Brandt 1999)
Vertigine Emicranica Certa
Ricorrenti episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o severa
Attuale o pregressa storia di emicrania in accordo con i criteri IHS
Uno dei seguenti sintomi emicranici durante almeno due attacchi vertiginosi: cefalea,
fotofobia, fono fobia, aura visiva o altre
altre cause devono essere escluse
Ricorrenti episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o severa
Uno dei seguenti:
Altre cause devono essere escluse
Vertigine Emicranica Probabile
Criteri diagnostici per la vertigine emicranica
(Neuhauser e Lempert 2000)
a) Attuale o pregressa storia di emicrania in accordo con i criteri IHS
b) Sintomi emicranici durante 2 o più attacchi di vertigine
c) In più di 50% degli attacchi di vertigini si scatena emicrania per: cibi
triggers, disturbi del sonno, variazioni ormonali
d) Risposta al trattamento antiemicranico in più del 50% degli attacchi
Soggetti con emicrania vera nelle forme cliniche
riconosciute (IHS)
Presenza di episodi ricorrenti di crisi vertiginose e/o
turbe posturali
Assenza di altra patologia otoneurologica che giustifichi
le turbe vertiginose
Visita neurologica o RMN negative
Assenza di fattori di rischio vascolare clinicamente
importanti
Vertigine in relazione all’emicrania(Pagnini 2003)
Criteri clinici indispensabili secondo la classificazione Pagnini
Sesso femminile
Età giovanile o comunque fertile
Familiarità emicranica certa
Marcata cinetosi in anamnesi personale
Prole con vertigine o torcicollo parossistico infantile
Sintomi vertiginoso-posturali ricorrenti e variabili per qualità/durata
Presenza anche sporadica di aura associata a vertigine
Eventuale cefalea che accompagni o segua il singolo attacco di vertigine
Rapporti della vertigine con il ciclo mestruale
Presenza di specifici fattori che facilitano la comparsa della vertigine
Fono-fotofobia durante la vertigine
Vertigine in relazione all’emicrania(Pagnini 2003)
Criteri diagnostici importanti secondo la classificazione Pagnini
Sintomi vertiginosi accentuati dai movimenti del capo
Risoluzione subacuta della vertigine senza esiti
Risoluzione della vertigine con sonno e/o vomito
Scomparsa dei sintomi in gravidanza
Precedenti attacchi di cefalea con associati sintomi uditivi transitori
Semeiologia vestibolare negativa
Iperreflessia e/o marcata vagotonia alle stimolazioni caloriche
Vertigine migliorata in fase acuta con farmaci antiemicranici sintomatici
Beneficio ex-adjuvantibus della profilassi emicranica
Vertigine in relazione all’emicrania(Pagnini 2003)
Criteri diagnostici importanti secondo la classificazione Pagnini
Vertigine emicranica associata
(VEA)
Vertigine emicranica equivalente
(VEE)
come AURA Concomitante
Precoce TardivaIntercritico
Inquadramento clinico di Pagnini
Razionale classificativo basato sul rapporto temporale
tra sintomo cefalea e sintomo vertigine
Vertigine Emicranica Associata (VEA)
come aura
Turba vertiginoso-posturale del soggetto emicranico,
che deve durare da un minimo di 4 minuti ad un
massimo di 60 minuti precedendo la singola crisi
cefalalgica, immediatamente o con un intervallo libero
di non più di 1 ora (è la forma meno frequente)
=
VEA come aura: rapporto temporale fra vertigine e cefalea nel singolo episodio
= cefalea= vertigine
1 Almeno due attacchi che soddisfano il punto 2
2 Almeno 3 delle 4 caratteristiche sotto elencate:
A Uno o più sintomi di aura totalmente reversibili indicanti disfunzioni cerebrali corticali o troncoencefaliche
B La presenza di almeno un sintomo dell’aura che si sviluppa per più di quattro minuti, oppure 2 o più sintomi che si sviluppano in succesione
C Nessun sintomo dell’aura deve durare più di 60 minuti. Se più di un sintomo è presente la durata accettabile è direttamente proporzionale
D La cefalea segue l’aura senza intervallo libero o con intervallo minore di 60’
La Vertigine Emicranica Associata (VEA)
concomitante
Turba vertiginoso-posturale della durata di ore (o
giorni) che nel soggetto emicranico si manifesta insieme
alle singole crisi di cefalea, potendo in parte anche
precederle e/o seguirle
È la forma più frequente (?), di facile diagnosi. La forma più eclatante
è rappresentata dall’Emicrania basilare
Rapporto temporale fra vertigine e cefalea con sovramissione dei sintomi
= vertigine = cefalea
La vertigine emicranica equivalente (VEE)
la vertigine emicranica può essere definita comeequivalente solo quando l’attacco vertiginoso-posturalesostituisce completamente l’attacco di cefalea,presentandosi in forma isolata, senza alcun rapportotemporale diretto con le crisi di cefalea. La vertiginerappresenta un sintomo “alternativo” alla crisicefalalgica, scatenato probabilmente da meccanismipatogenetici analoghi e struttura bersaglio diversa
Vertigine emicranica equivalente
(VEE)
Precoce TardivaIntercritico
V.E.E. precoce
• Turbe vertiginoso-posturali che rappresentanoun sintomo alternativo (equivalente) allacefalea precedendo nel tempo (precoce) ilperiodo delle crisi algiche (precritica)cofigurandosi spesso come la prima veramanifestazione clinica dell’habitus emicranicodel paziente.
La vertigine si manifesta in un periodo precedente alle cefalee
= vertigine = cefalea
Variationsand/or
precusorsof migraine • Benign paroxysmal vertigo
• Paroxysmal torticollis
• Cyclic vomiting
• Abdominal migraine
• Acute confusional migraine
Migraine without headache
Childhood syndromes related to migraine
Exclusive to children
Not exclusive
to children
• Basilar migraine• hemiplegic migraine• ophthalmoplegic migraine
Benign paroxysmal vertigo in childhood
Basser 1964 (Brain; 87:141-52)
Age 2-6 year
Prevalence 2-2.6%
Distribution M/F is equal
Brief episodes
Episodes become rarer with increasing age
Patient may have nystagmus during attacks
No loss of consciousness
Neurovegetative signs and symptoms are common
Audiological and vestibular examination not usefull
Triggers (roundabouts, swings, seesaws, awakening, fever, stressful events)
Positive family history of migraine
…….If young children become wobbly on their feet, pale, and fussy,
or have involuntary eye movements or vomiting, they may have a
form of migraine called benign paroxysmal vertigo…….
Benign paroxysmal torcicollis
1. Tilt of the head to one side (not always the
same), wth or without slight rotation
2. Lasting minutes to days
3. Remitting spontaneously and tending to recur
monthly
A. Episodic attacks , in a young child, with
all of the following characteristics and
fullfilling criterion B:
B. During attacks, symptoms and/or signs
of one or more of the following:
1. Pallor
2. Irritability
3. Malaise
4. Vomiting
5. ataxia
C. Normal neurological examination between attacks
D. Not attributed to another disorder
Pre
vale
nce (%
)
age
childhood/ 1:1
adult/ 2-3:1
18-20% (F) vs 6-10% (M)
1/6 onset on menarca (Zacur 2006)
onset migraine without aura 14-17 aa (Stewart 1991)
onset migraine with aura 12-13 aa (Stewart)
Lipton, Stewart 1993
children
Benign paroxysmal vertigo
Paroxysmal torticollis
Adult
Vestibular migraine
Migrainous vertigo
Migraine associated dizziness
Vertigo related to migraine
Benign recurrent vertigo
Migraine and vertigoepidemiological association
V.E.E. intercritica
• Turbe vertiginoso-posturali di durata variabile
(da minuti a giorni) che si verificano durante
il periodo florido delle crisi algiche, come
manifestazione recidivante sostitutiva
(equivalente) di alcune delle singole crisi di
cefalea (intercritica)
= vertigine = cefalea
• Turbe vertiginoso-posturali che nel soggettoemicranico si manifestano tardivamente(tardiva) sostituendosi agli attacchi di cefalea(equivalente) quando le crisi algiche sonoscomparse o notevolmente ridotte (post-critica oepigona), in età ancora fertile o talora con lamenopausa
V.E.E. epigona
= vertigine = cefalea
Specific vertigo syndromes associated with migraine
Benign paroxysmal positional vertigo
Menière’s disease
Motion sickness
Cerebellar disorders
Psychiatric syndromes
Innerear
disorders
Visual vertigo
Specific vertigo syndromesassociated with migraine
Migraine was two times
more common in patients
with idiopatic BPPV than
in age and sex matched
control
Lempert T, Leopold M, Von Brevern M, Neuhauser H
Migraine and benign positional vertigo.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000. 109:1176
Genetic factors and vascular
damage to the labyrinth
have been discussed as
pathogenetic mechanisms
Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW
Migraine and benign positional vertigo
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000. 109:377-380
Benign paroxysmal positional vertigo
Specific vertigo syndromesassociated with migraine
The onset of symptoms was
earlier in BPPV patients with
migraine
Benign paroxysmal positional vertigo
University of Perugia 01/01/03 - 01/01/08
1°
episode [BPPV patients with migraine
BPPV patients without migraine
Mean age 39± 9
Mean age 53± 7
Migrainous patients have
more central vestibular
findings in symptom free
period
Persistent positional nystagmus
Spontaneous downbeating, upbeating
nystagmus, sometimes pure torsional
nystagmus[
Specific vertigo syndromesassociated with migraine
Recurrent BPPV was more
common in migrainous
patients with MD and
unclassificated vertigo
episodes
Benign paroxysmal positional vertigo
University of Perugia 01/01/03 - 01/01/08
Recurrent
BPPV
[BPPV patients with migraine
BPPV patients without migraine
BPPV with migraine 36,7%
BPPV without migraine 14%
No difference in single
episode of BPPV was
recorded (reccurence of
BPPV and recovery time
after treatment)
[ 52.8%
52.3%
≥ 4 episodes
Specific vertigo syndromesassociated with migraine
Increased prevalence of migraine
in patients with menière’s disease
is well documented
Radke A e coll.
Migraine and Meniere disease
Neurology 2002. 59:1700-4
Menière’s disease
Migraine was twice as high in a
group of 78 patients with unilateral
or bilateral MD than in an age-
and sex- matched control group
Migraine leads to a greater
susceptibility of developing MD
(earlier onset of symptoms and a
greater frequency of bilateral
hearing loss when MD patients also
had migraine
Cha YH, Brodsky J, Ishiyama G, Sabbati C, Baloh RW
The relevance of migraine in patients with Menière’s disease
Acta Oto-Laryngologica 127:1241-1245
Neuhauser
Epidemiology of vertigo
Curr Opin Neurol 2007. 20:40-46
Menière vestibolare
Idrope sacculare
Menière cocleare
Lermoyez
Tumarkin
Ohresser
Idrope endolinfatica ritardata
Forma clinica caratterizzata da soli attacchi vertiginosi di tipo menierico senza
sintomi cocleari e neurologici associati . L’ assenza di questi pone problemi di
diagnosi differenziale con altre vestibolopatie ricorrenti. Spesso precede di qualche
anno la comparsa della malattia conclamata.
Due o più crisi di vertigine della durata compresa tra i
20 minuti e qualche ora
Clinica: stessa semeiotica fisica e strumentale vestibologica
della MdM
Evoluzione: nel 25 % dei casi trasformazione nella MdM con
arco di tempo medio di circa 2 anni (6 – 92 mesi)
Diagnosi differenziale: Vertigine emicranica
Terapia: come MdM
Crisi di tipo menierico
a cadenza pre - o perimestruale
Clinica: crisi vertiginose non intense; spesso dizziness + Fullness;
ipoacusia ed acufeni di grado lieve
Evoluzione: rara nella MdM
Diagnosi differenziale: vertigine emicranica
Terapia: estroprogestinici, diuretici
Meniere
DiseaseMigraine
Pre Mestrual
Syndrome
• Alterato rapporto E/P in fase
luteinica
• Alterato ricambio idro-salino
(ADH)
• Disfunzione tiroide
• Deficit Vit B6
• Ipoglicemia
• Deficit prostaglandina E1
• Psicosomatica
• < Serotonina
Ohresser
Premestrual exacerbation of Meniere’s
disease symtomps
Andrews d., Honrubia V.
Otolaryngol clin North Am 2010;
43 (5):1029-40
Caso clinico
• Paziente (ESA)
• Episodi ricorrenti di dizziness associata a cefalea (EM)
• Nistagmo periodico (non alternante)
• Non altri segni otoneurologici
• RM cerebrale (gadolinio) – Angio RM negativo
• 1° periodo di osservazione (4 mesi)
• Gravidanza
• 2° periodo di osservazione (18 mesi)
Caso clinico
• Paziente (ESA)
• Episodi ricorrenti di vertigine posizionale , oscillopsia
• Pattern oculomotorio atipico e nistagmo down beating
• Non altri segni otoneurologici
• RM cerebrale (gadolinio) ngativa
• 1° periodo di osservazione (3-4 mesi)
• estro-progestinici
• 2° periodo di osservazione (6 mesi)
Patterns oculomotori
pre-perimestruali
Migraine and Ménière diseaseIs there a link?
anatomic genetic immunologic infectiousmetabolic vascular
final common pathway
damage to the
Inner ear
Endolymphatichydrops
causesproposed
during the attackthe perilymph
becomes contaminatedwith
Potassium-rich
endolymph
Ménière attack
Intoxicationof vestibulo-cochlear
Hair cells
Viirre ES, Baloh RW. Migraine as a cause of sudden hearing loss. Headache 1996;36:24-28
Lee H, Lopez I, Ishiyama A, Baloh RW. Can migraine damage the inner ear? Arch Neurol 2000;57:1631-1634
There is clinical evidence that migraine can damage the inner ear, causing permanent hearing loss or impairment of vestibular function
Migraine and Ménière diseaseIs there a link?
Endolymphatic hydrops may develop in an ear previously compromised byvasospasm due to a migrainous mechanism
Baloh RW. Neurotology of migraine. Headache 1997;37:615-621
Neurotransmitters that modulate vestibular function (serotonin, noradrenalin,dopamine and neuropeptides such as calcitonine-gene-related-peptide) arereleased during migraine attacks
Cutrer FM, Baloh RW. Migraine-associated dizziness. Headache 1992;32:300-304
Channelopathies have been identified as the cause of variuos paroxysmaldisorders such as hypokalemic paralysis, episodic ataxias, or familial hemiplegicmigraine
Terwindt GM, Ophoff RA, Haan J, et al. Variable clinical expression of mutations in the P/Q-typecalcium channel gene in familial hemiplegic migraine. Dutch Migraine Genetics Research Group.Neurology 1998;50:1105-1110
Migraine and Ménière diseaseIs there a link?
anatomic genetic immunologic infectiousmetabolic vascular
Finalcommonpathway
damage to the
Inner ear
Endolymphatichydrops
causesproposed
during the attackthe perilymph
becomes contaminatedwith
Potassium-rich
endolymph
Ménière attack
Intoxicationof vestibulo-cochlear
Hair cells
Ion channeldisorder
Abnormalrelease of
neurotransmitters
Vascularmechanism
Local increaseof extracellular
potassium brain
Inner earSpreadingdepression
osmoticdisequilibrium
EmicraniaVertigine
emicranica
Meniere
Emicranici vs non emicranici
• Insorgenza più precoce 37aa vs 49aa
• Familiarità
• bilateralità
MM (E) vs MM (non E)
MM vs VE
• fluttuazione uditiva
• decadimento uditivo
3/76 pazienti con VE rivelava una ipoacusia > 25 dB
vs2/34 pazienti MdM presentavano un udito normale
Battista 2004
Migraine and Ménière disease
Could the link lead to new therapeutic options in the
treatment of MD?
Migraine
Vestibular
Migraine
Meniere
Disease
• Young women
• anamneses
• familial occurence
• Photophobia, phonophobia
• Migraine triggers
• Chinetosis
Could antimigrainous
medication or prophylatic
treatment be proposed?
Case reports on two patients with episodic vertigo, fluctuatinghearing loss and migraine responding to prophylatic drugs forMigraine for migraine. Meniere’s disease or migaine associatedVertigo?R. Teggi, B. Fabiano, P. Recanati, M. Bussi
ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2010;30:222-224
Anamnestic factors and functional aspects in the selection of patients with migrainous vertigoM. Faralli, F. Longari, M. Crognoletti, G. Ricci, M. Della Casa, A. Frenguelli
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2010;267;7:1157-1162
Specific vertigo syndromesassociated with migraine
Motion sickness
MS is more prevalent in patients with
migraine (30% to 70%) than in
headache-free controls or tension-type
headaches (20% to 40%)
Children
Migraine with aura
Drummond PD
Triggers of motion sicness in migraine sufferers
Headache 2005; 45:653-656
Barabas G, Matthews WS, Ferrari M
Childhood migraine and motion sickness.
Pediatrics 1983; 72:188-190
Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R
Vertigo, motion sikness and migraine
Headache 1981; 21:227-231
Visual vertigo
Prone to “visual vertigo” induced
by optokinetic stimuli as a
decreased threshold for visual-
vestibular interaction
Drummond PD
Triggers of motion sicness in migraine
Headache 2005; 45:653-656
Rossi C, Faralli M et al.
Balance disorders in headache patient:
Evaluation by computerized static stabilometry
Acta Neurol Scand 2005 Jun;111(6):407-13
Mal de Debarquement (MDD)
Mal de DebarquementThimoty C. Hain, MD; Philip A. Hanna, MD; Mary A. Rheinberger
Arch Otolaryngol Head Neck Surg June1999;125:615-620
26 women -1 man
Mal de Debarquement syndrome: a forgotten entity?Murphy T.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1938;109:10-13 4 women - 0 man
Effetti estrogeni
Sulla
calibrazione
Visuo-vestibolare?
12 migraine
differenze ormonali
fluttuazione ormonale
carenza ormonale
Mismach visuo-vestibolare
Prediction of the incidence of motion sickness from the
magnitude, frequency and duration of vertical oscillation
Lawther, A. and Griffin, M.J.
J Acoustical Soc. Am. 82 (1987):957-966
Relationship between motion sickness, migraine and mestration
in crew members of a “round the world” yacht race.
Grunfeld, E. and Gresty, M.
Brain Res. Bull, 147 (1987):957-966
Further evidence for gender differences in circularvection
Darlington, C.L. and Smith, P.F.
J. Vest. Res, 8 (1998):151-153
Interazione visuo-vestibolo-spinale
OA (look)
Normali E senza V E con V Normali E senza V E con V Normali E senza V E con V
Normali E senza V E con V Normali E senza V E con V
s
s s
Specific vertigo syndromesassociated with migraine
Cerebellar disorders
Patients with familial hemiplegic
migraine or episodic ataxia type 2 have
symptoms like headache and vertigo
attacks (mutations in CACN1A gene
largely espressed in cerebellum)
Haan J et al.
Is familial hemiplegic migraine a hereditary form of
Basilar migraine?
Cephalalgia 1995; 15:477-481
Denier C et al.
High prevalence of CACNA1A truncations and broader
Clinical spectrum in episodic ataxia type 2.
Neurology 1999;52:1816-1821
Harno et al.
Subclinical vestibulocerebellar dysfunction in migraine
With and without aura
Neurology 2003;61:1748-1752
Psychiatric syndromes
Dizziness is common in panic
attacks and in major depression.
There is association of migraine
with both major depression and
panic disorder
Margraf J, Taylor B, Ehlers A, Roth WT,
Agras WS
Panic attacks in the natural environment
J Nerv Ment Dis 1987; 175:558-565
Subclinical hypermetria and cerebellar
signs were found in patients with
migraine
Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, Lipton R
Welch KMA
Headache types and panic disorder.
Neurology 2001;56:350-354
Clinical features
• Spontaneous vertigo
• Positional vertigo (not BPPV)
• Imbalance
• Illusory motions and nausea (head movements)
• Visual vertigo (traffic, cinema)
• With and without headache
• Photophopia and phonophobia
Symptoms
Temporal pattern
• Duration of vertigo ranges from seconds (10%) and minutes (30%) to hours (30%) and several days (30%)
• Typical duration of aura
• Vertigo can precede headache, may begin with or appear late in headache fase
• Spontaneous downbeating, upbeating or pure torsional nystagmus and or persistent positional nystagmus during the acute phase
• Spontaneous horizontal nystagmus with abnormal head thrust test
• Vestibular examination is normal in the symptom-free period
Findings on examination
vertigounilateral
release
Asymmetric functional aspects
There are several neurotransmitters and neuropeptides which are involved in the
pathophysiology of migraine and which at the same time modulate the sensitivity of
vestibular neurons (5-hydoxytriptamin, noradrenaline, dopamine, calcitonine gene
related peptide). A unilateral release of these substances, corresponding to the
often unilateral headaches of migraine, may cause an imbalance within the
vestibular system leading to vertigo.
Dizziness bilateral
release
symmetric functional aspects
There are several neurotransmitters and neuropeptides which are involved in the
pathophysiology of migraine and which at the same time modulate the sensitivity of
vestibular neurons (5-hydoxytriptamin, noradrenaline, dopamine, calcitonine gene
related peptide). A bilateral release of these substances may cause an
hypersensitivity of vestibular pathway without vestibular unbalance leading to
dizziness.
Motion sicknessHead motion intollerance
Visual vertigo
Vertigine emicranica
(diagnosi)
• Si basa esclusivamente su elementi clinico-anamnesici
• La diagnostica vestibolare non fornisce contributi
• Diagnostica per immagini utile per escludere cause
secondarie
• Agevole nelle VEA
• Alquanto difficoltosa nelle VEE
Anamnestic factors and functional
aspects in the selection of patients with
migrainous vertigo
Mario Faralli • Fabrizio Longari • Marianna Crognoletti •Giampietro
Ricci • Marco Della Casa •Antonio Frenguelli
Eur Arch Otorhinolaryngol (2010) 267:1157–1162
DOI 10.1007/s00405-009-1164-8
Profilassi emicranica (criteri di inclusione)
Cefalea
primitiva secondaria
Disturbo
Vertiginoso-posturale
Emicrania (criteri IHS)Cefalea a grappolo
Cefalea tensiva
Cefalea occasionale
5/
2/
10
4
Factor 1 Female patient of childbearing age
Factor 2 Personal history of motion sickness
Factor 3Episode of objective vertigo lasting 4-72 hours without
pharmaceutical treatment
Factor 4 Headache accompanying or following the episode of vertigo
Factor 5 Reports of vertigo connected with menstrual cycle
Factor 6 Presence of specific factors that facilitate the onset of vertigo
Factor 7 Phono-photophobia during vertigo
Factor 8 Transitory and recurrent vertigo with head movements
Factor 9 Resolution of vertigo with sleep and/or vomiting
Factor 10 Transitory auditory symptoms associated with headache episodes
Symmetrical VOR during vestibular function tests
Symmetrical vestibular hyperreflexia and/or vagotonia during caloric tests
Intolerance (vertigo and/or vagotonia and/or headache) after full-field optokinetic stimulation
at high frequency
Intolerance (vertigo and/or vagotonia and/or headache) after stimulation applied to the
mastoid surface (100 Hz) for 40 seconds
Anamnestic and
constitutional
factors considered
in the study
Function tests and
responses examined
in the study
Type A
Type A
Type A
Inc. %
Type B
Inc. %
Type A
Distribution
Type B
Distribution
Factor 1 75 50 Patient (1,2,4,5,6,7) Patient (2,3,4,7,10,12)
Factor 2 87.5 33.3 Patient (1,2,3,4,5,7,8) Patient (3,7,9,11)
Factor 3 100 33.3 Patient (1,2,3,4,5,6,7,8) Patient (4,5,6,10)
Factor 4 37.5 16.6 Patient (2,6,8) Patient (6,8)
Factor 5 50 0 Patient (1,4,6,7)
Factor 6 25 25 Patient (3,4) Patient (2,3,10)
Factor 7 87.5 8.3 Patient (2,3,4,5,6,7,8) Patient (1)
Factor 8 62.5 41.6 Patient (1,2,3,5,7) Patient (3,4,5,6,10)
Factor 9 25 0 Patient (4,5)
Factor 10 25 0 Patient (5,8)
Distribution and incidence
of the individual factors
in the patients
Factor 1 Female patient of childbearing age
Factor 2 Personal history of motion sickness
Factor 3 Episode of objective vertigo lasting 4-72 hours without pharmaceutical treatment
Factor 7 Phono-photophobia during vertigo
Type A: 8 patients
Type B: 12 patients
DHI
(1st test)
Mean
SD
DHI
(2nd test)
Mean
SD
1st test (DHI)
vs2nd test (DHI)
P
Sway area
(1st test)
Mean
SD
Sway area
(2nd test)
Mean
SD
1st test (Sway area)
vs2nd test (Sway area)
P
Type A
Patient
76.0
8.21
60.0
7.250.001
473.5
42.9
303.7
108.70.006
Type B
Patient
77.80
8.43
76.20
12.100.71
424.1
58.4
424.1
58.40.81
Anamnestic factors and functional aspects in the selection
of patients with migrainous vertigoMario Faralli et coll
0
50
100
150
200
250
300
350
11-20a 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
University of
Perugia01/01/03 - 01/01/08
Unclassificated vertigo
(2994)
18051189
Prevalence (%)migraine
DistributionPatients
(age)
Conclusioni
L’identificazione di un numero sempre maggiore
dei criteri clinici precedentemente
menzionati, offrirà un contributo decisivo al
consolidamento di ipotesi diagnostica di VE