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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

MEDICINA ESTÉTICA

ALUNO: ÁLVARO LUIZ FONTANELA

2009- 2010.

OBESIDADE:

CLASSIFICAÇÃO

E TERAPÊUTCAS

ATUAIS

DEDICATÓRIAS:

AGRADEÇO AOS AMIGOS E FAMILIARES

PELA AJUDA E COMPREENSÃO DISPENSADAS.

AOS PROFESSORES PELA DEDICAÇÃO E AUXÍLIO

NO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL.

SUMÁRIO

1. Introdução

2. Desenvolvimento

2.1 Definição e epidemiologia

2.2 Diagnóstico

3. Etiologia

4. Aspectos psicológicos da obesidade

4.1 Transtornos de humor

4.2 Depressão

4.3 Ansiedade

5. Transtornos alimentares

5.1 Anorexia nervosa

5.2 Bulimia nervosa

5.3 Compulsão alimentar

6. Obesidade em crianças e adolescentes

7. Controle do peso corporal

7.1 Componentes do gasto calórico

7.2 Taxa metabólica de repouso

7.3 Efeito térmico dos alimentos

8. Controle do apetite

8.1 Fatores neuronais

8.2 Fatores endócrinos e adipocitários

8.3 Fatores intestinais

9. Tratamento

9.1 Tratamento psicológico na obesidade

9.2 Terapêutica psicológica

9.3 Psicoterapia

9.4 Tratamento não medicamentoso

9.5 Tratamento Farmacológico

10. Tratamento cirúrgico

10.1 Indicação cirúrgica

10.2 Técnicas Cirurgicas

11. Conclusão

INTRODUÇÃO

Devido á extensão deste tema, seria muita presunção abordar por completo todos os problemas relacionados à obesidade, devido principalmente a sua complexidade.

Este trabalho tem como objetivo principal enfocar alguns pontos da obesidade e seus aspectos psicológicos, além de expor este assunto através de uma abordagem geral, de maneira que todos os assuntos possam ser justificados com dados contidos em trabalhos similares ou que enfoquem os aspectos psicológicos da obesidade, descrever as técnicas para seu diagnóstico, as principais interações com outras enfermidades que possuam ligações comprovadas com esta doença, além de formas eficientes para seu tratamento.

Reconhece-se atualmente a disseminação de uma epidemia mundial de excesso de peso e de obesidade, que afeta aproximadamente 1,7 bilhões de indivíduos, que podem ser definidos como um índice de massa corporal maior que 25 e maior que 30 kg/m² respectivamente. A obesidade é atualmente um dos assuntos mais debatidos de interesse universal, é a desordem nutricional que atinge todas as idades, raças e ambos os sexos. O

aumento de sua prevalência confere-lhe grande importância como problema de saúde publica. (HALPERN, RODRIQUES, COSTA, 2004). Está se tornando a cada dia mais comum em todos os países, pois tem aumentado significativamente nas últimas décadas, particularmente nos países desenvolvidos e hoje é uma importante causa de complicações médicas precoces e mortes prematuras (JUNIOR, et al., 2003). Estima-se que sejam gastos mais de 100 bilhões de dólares por ano somente nos Estados Unidos, demonstrando assim os efeitos sócio-econômicos dessa epidemia (STRUM, 2003, ALLISON, ZANOLLI, NARAYAN, 1999).

A obesidade é resultante de uma combinação de fatores ambientais, sociais, genéticos, culturais e, até mesmo, comerciais. Em decorrência desta multifatoriedade, existem várias formas de tratamento, mas com poucos métodos eficazes. Infelizmente, o tratamento medicamentoso existente atualmente, não têm apresentado resultados significativos e adequados por não apresentar uma perda de peso sustentada ao longo dos anos (BUSCHWALD, A VIDOR, BRAUNWALD, JENSEN, PORIES, FAHRABACH, SCHOLLES, 2004). A obesidade grau III é uma doença crônica que acarreta prejuízos importantes á saúde do individuo (FANDIÑO, et al., 2004), sendo normalmente associada á piora da qualidade de vida, a alta freqüência de comorbidades como hipertensão arterial, hipocoloesterolemia, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatias, hérnia de hiato, problemas respiratórios, entre outros (LORENZI, 2001; DIBBERN, et al., 2002; MINIGRONE, et al.,2000).

São muitas as opções para o tratamento da obesidade no mercado, incluindo terapia clinica e procedimento cirúrgico, o qual vem mostrando bons resultados quanto a perda e manutenção do peso em longo prazo, sendo considerado hoje um eficaz tratamento antiobesidade. No entanto, o tratamento desta epidemia ainda esta longe de ter chegado a um ponto de satisfatoriedade. (FANDIÑO, et al., 2004).

DEFINIÇÃO E EPODEMIOLOGIA

Durante vários séculos, a obesidade era sinônimo de bem-estar físico, beleza,poder e riqueza. Hoje, por seu impacto na expectativa e qualidade de vida, é uma doença constituída como um problema de saúde pública, pois já é causa principal de morte evitável, ao lado do tabaco. (VIUNISKI, 2003).

Nas últimas décadas temos observado nas nações em desenvolvimento um fenômeno chamado de Inversão Epidemiológica. Isto significa dizer que as doenças infecto-contagiosas, que eram antes o principal problema de saúde destas populações, agora já foram superadas por um grupo de enfermidades

conhecidas como crônico-degenerativas, como as dislipidemias, a diabetes tipo II, as doenças cardiovasculares e a hipertensão arterial sistêmica. Todas estas doenças citadas apresentam uma relação direta com o excesso de peso. Quando analisamos esta escala na população infantil notamos que o problema fica ainda mais preocupante. (VIUNISKI, 2003).

Defini-se a obesidade como a excessiva deposição de tecido adiposo em um organismo. Existem vários métodos para dimensionar o grau de obesidade de um individuo, como:

- Índice de massa corporal (IMC),

-Tabelas de peso e altura,

-Dobras cutâneas,

-Relação cintura-quadril,

- Circunferência da cintura,

- Exames laboratoriais,

- Impedância bioelétrica,

-Futrex (Raios infravermelhos),

- Ultra-sonografia,

- Tomografia computadorizada, (DAMASO & BERNARDES, 2003).

Dentre estes, o IMC é o parâmetro utilizado com maior freqüência por ser considerado um método eficaz e preciso. Para a obtenção do seu valor toma-se como base o peso corporal, em quilos, dividido pela altura, em metros quadrados (Kg/m²).(DAMASO & BERNARDES, 2003).

Até o presente momento não se tem definição de obesidade extrema para crianças e adolescentes, geralmente acaba sendo utilizado os critérios que já estão estabelecidos para a população adulta.

Utilizando este critério, os indivíduos que tiveram como resultado IMC igual ou maior que 30Kg/m² são considerados obesos (FINK, 2002), e acima de 40kg/m² para definição de obesidade extrema ou mórbida. Esta classificação, de acordo com o IMC, está apresentada na tabela abaixo (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, 1998).

TABELA 1 – OBESIDADE E ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

CLASSIFICAÇÃO IMC (Kg/m²) Baixo Peso < 18,5 Peso Normal 18,5 – 24,9 Sobrepeso 25 – 29,9

Obesidade I 30 – 34,9 Obesidade II 35 – 39,9 Obesidade Mórbida (III) >40

Desde 1960, o número de indivíduos com diagnostico de obesidade cresce cada vez mais, e a porcentagem de adultos com mais de 20 anos com peso corporal ultrapassando o valor considerado adequado aumentou de 55% em 1960 para 74% em 1994 (FLEGAL, CARROLL, KUSZMARSKI, JHONSON, 1998; MOKAD, FORD, BOWMAN, DIETZ, VINICOR, BALES, MARKS, 2003).

Através da tabela 2 podemos confirmar o aumento da obesidade em diversos países de todo o mundo.

TABELA 2 PREVALENCIA DA OBESIDADE (IMC > 30KG/M²) EM DIVERSOS PAÍSES Fonte; OMS, IOFT, POS Canadá 1992

1998 20-64 10

13.5 10 11.7

Reino Unido 1980 1986/7 1991/2 1995

16-64 6 7 13 15

8 12 15 16.6

Alemanha Oriental 1989 1992

25-65 13 21

21 27

Alemanha Ocidental 1991 25-69 16

21

E.U.A 1973 1978 1991

20-74 11.6 12 19.7

16.1 14.8 24.7

1999-2000 27.7 34.5 Suíça 2000 18-54 5 5 Chile 1988

1997 6

14 15.7 23

Brasil 1975 1989

26-64 3.1 5.9

8.2 13.3

Japão 1982 1987 1993

20 + 0.0 1.3 1.8

2.6 2.8 2.6

China 1989 1991 1992

20-45 0.29 0.36 1.2

0.89 0.86 1.64

Hoje é estimado que aproximadamente 97 milhões de adultos nos Estados Unidos estejam classificados como obesos o que representa 55% de toda a população do país. Este aumento da obesidade não é registrado apenas em países desenvolvidos, mais também nos em desenvolvimento (ABELSON, KENNEDY, 2004). Nos países Europeus a obesidade em adultos com 40 a 60 anos varia de 25% a 44% nas mulheres e 10% a 18% nos homens. Em países ocidentais como China e Japão, a freqüência desta doença decai consideravelmente, indicando taxas de apenas 3% da população, mas, por outro extremo, na Austrália e na Nova Zelândia são encontrados valores de 41% a 70% (STEVENS, TRUESDALLE, 2003).

Outro importante registro é o aumento da obesidade infantil, chegando a encontrar o valor de 25% das crianças nos Estados Unidos com índice corporal elevado, e com a previsão de duplicação destes números durante os próximos 30 anos (SUGERMAN, DEMARIA, KELLUM, MOWERY, WOLFE, 2003). No Brasil o número de adolescentes obesos triplicou de 1975 para 1997 (DA VEIGA, DA CUNHA, SICHERI).

Presume-se que, até mesmo, um moderado aumento de peso, contribua para a diminuição da expectativa de vida e que, anualmente, ocorram 280.000 óbitos nos Estados Unidos relacionados com a obesidade, constituindo esta patologia como a segunda maior causa de morte que pode ser prevenida, perdendo em número apenas para o tabagismo (ALLISON, FONTAINE, MANSON, STEVENS, VANITALLIE, 1999).

DIAGNÓSTICO

São utilizados vários métodos efetivos para um diagnósticos adequado da obesidade em toda a população, incluindo crianças e adolescentes.

ANAMNESE

• História familiar de obesidade e suas doenças associadas, incluindo os valores do índice de massa corporal (IMC).

• Historia das técnicas já utilizadas para perda de peso, uso de medicamentos para este fim, historia do peso desde o nascimento, passando pela infância, adolescência e/ou até o dia atual, entre outros.

• Doenças associadas à obesidade, como hipertensão sistêmica, diabetes mellitus, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, dislipidemia, doenças cardiovascular, alterações no metabolismo lipídico.

• Alterações no sono, apnéia e roncos.

• Anamnese nutricional, incluindo freqüência alimentar, recordatório 24 horas.

(GAMBARINI, 2003)

EXAMES COMPLEMENTARES

• Lipoproteínas no soro.

• Homocisteína no soro.

• Teste de tolerância a glicose.

• Sonografia abdominal para avaliar gordura visceral.

• Presença de gordura no fígado.

• Medida da pressão arterial durante vinte e quatro horas.

• Exame ortopédico.

• Presença constante de dores de cabeça.

(DAMASO, 2003)

DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

A elevada possibilidade de ocorrência de problemas psiquiátricos e psico -sociais com indivíduos portadores de obesidade extrema, torna-se em consideração particular aos seguintes pontos:

• Desordens alimentares,

• Perturbações afetivas,

• Fobia social,

• Experiências traumáticas,

• Auto-agressão,

• Uso abusivo de drogas (álcool, nicotina, dependência química),

• Baixa auto-estima,

• Delinqüência,

• Perturbação pós-traumática,

• Comportamento sexual de alto risco,

• Enuresis noturna,

• Dificuldades vocacionais e escolares,

• Alterações intrapsíquicas e conflitos familiares,

(BRITS, 2000; CID 10)

ETIOLOGIA

A etiologia da obesidade não é facilmente identificada e/ou caracterizada na maioria dos casos, apesar do numero crescente de estudos relacionados a esta doença, isso deve, principalmente, ao fato de a obesidade ser constituída de um grupo heterogêneo de desordens, manifesta-se como condição metabólica cuja etiologia, na maioria das vezes não é conhecida, podendo reunir uma combinação de fatores. Pode ter relação com fatores exógenos, os quais são influenciados por fatores externos de origem comportamental, dietética e /ou ambiental, representando em torno de 95% dos casos. (FISBERG, 1995 – HALPERN, 1999).

O peso corporal, em linhas gerais, se dá em função do equilíbrio energético, o qual é determinado pela ingestão alimentar e pelo gasto calórico. Desta forma, qualquer excesso na ingestão de nutrientes em relação á quantidade de energia gasta pelo organismo para suprir as necessidades metabólicas basais em realizar as mesmas tarefas do dia a dia, que perdurem por dias ou semanas, podem estar levando um ganho considerável de peso (BUCHARD, 2000).

Para que haja aumento do peso ou aparecimento da obesidade é necessário ocorrer uma ingestão calórica maior sem alteração no gasto calórico; diminuição do gasto energético diário sem alteração da ingestão calórica; além da ingestão calórica per capta menor, mais o gasto energético com uma diminuição maior ainda. (DAMASO, 2003).

Nos últimos 25 anos houve um acréscimo de 250 Kcal no consumo diário de alimentos por pessoa, associados a um aumento na quantidade de carboidratos e gorduras na dieta (PHILIPSON, 2001; GURR, 1995).

É estimado que a população americana consuma 3.800 calorias por dia, o que representa quase o dobro no necessário (ABELSON, KENNEDY, 2004). Isto é conseqüência principalmente do fato de a comida ter se tornado abundante, muito mais acessível, além do volume e da quantidade das refeições terem aumentado. A diminuição da prática de exercício físico em todas as faixas etárias seja na escola, na hora de lazer e no trabalho, contribui para o recrudescimento da obesidade.

Muitos obesos aumentam a ingestão de alimentos e conseqüentemente de calorias por dia em resposta a variações especificas do estado emocional como depressão, ansiedade e até felicidade. O conflito que ocorre em situações de enfrentamento entre a imagem que se traça a respeito do peso corporal ideal e a pressão exercida pela indústria da perda de peso, soma-se como um importante fator psicológico que predispões as frustrações, á perda de auto-estima, á depressão, contribuindo assim, para exacerbar as alterações emocionais, e com conseqüência o aumento da ingestão

alimentar. (WALDDEN, SARWER, WOMBLE, FOSTER, MCGUCKIN, SCHIMMEL, FOSTER, WADDEN, PHELAN, SARWER, SANDERSON, 2001).

Existem algumas doenças reconhecidas que podem causar a obesidade como hipotireoidismo, doença de Chushing, lesões e tumores hipotalâmicos, além dos efeitos secundários da várias medicações, como esteróides, insulina, hipoglicemiantes, medicações psiquiátricas, antidepressivos, entre outras. (VALENZUELA, 2005).

FATORES DESENCADEANTES

- GENÉTICA

Baseado nos conhecimentos atuais sabemos que a ingestão alimentar e o gasto calórico e o metabolismo de nutrientes estão fortemente relacionados ao genótipo, determinando assim uma maior ou menor susceptibilidade ao ganho de peso em um determinado ambiente. Nossos genes, portanto, poderiam gerar um desequilíbrio energético através de uma predisposição pela superalimentação e ou por um gasto calórico diminuído. (VALENZUELA, 2005).

As presentes investigações baseadas na biologia e genética molecular melhorando progressivamente os mecanismos pelos quais os genes influenciam na absorção dos nutrientes, metabolismo e excreção, saciedade e a maneira em que os nutrientes modificam a expressão gênica. Estudos genéticos em modelos de obesidade animal, destinados a identificação dos genes e dos marcadores do genoma constituem as mais poderosas ferramentas de trabalho. (VALENZUELA, 2005).

Estudos tem apontado a genética como possível desencadeantes da obesidade, sendo os fatores ambientais, gasto calórico, atividade física e ingestão alimentar agravantes no processo de ganho de peso.

Embora existam muitos dados empíricos pode haver a ocorrência de apenas 7% dos filhos obesos quando os pais apresentam peso normal. Por outro lado, se um dos pais é obeso esta incidência pode aumentar para 40% e, quando ambos os pais não são obesos, a descendência poderá apresentar até 80% de obesidade. (DAMASO, GUERRA, BOTERO, PRADO, 2003).

-HEREDITARIEDADE

Estudos tem mostrado que em algumas famílias existe um predisposição para o acúmulo de gordura em determinados locais do corpo. É comum que na mesma família as mulheres tenham maior acúmulo na região dos glúteos e os homens na região abdominal. (GAPSKI, 1998).

Isso nos leva a concluir que a característica genética exerce um papel fundamental na predisposição para o aumento de peso e acumulo de

gordura em regiões especificas devido a memória genética. (BARSH,FAROOQI, O’RAHILLY, 2000).

Com isso podemos afirmar que estatisticamente os pais obesos transferem a seus filhos uma maior possibilidades de estes se tornar obesos. E esta probabilidade é mostrada em alguns estudos como alcançando valores de 40% a 60% dos casos. Este valor é reduzido quando apenas um dos pais possui diagnostico de obesidade, sendo de 30%, e quando nenhum dos pais apresenta este problema o valor fica em torno de 15% de chance do filho vir a apresentar excesso de peso em alguma fase da vida. (GAPSKI, 1998).

- IDADE

Em países com dados comparativos contendo indivíduos com sobrepeso e obesidade, é observado que os homens tem um aumento significativo de peso entre 20 a 24 anos e 45 a 54 anos e após o peso é estabilizado. Já nas mulheres a curva do aumento de peso é semelhante, só que não há estabilização do peso, fazendo com que seu ganho continue gradativo. (GAPSKI, 1998).

A obesidade entre as crianças eram incomuns e por este motivo, por muitos anos não haviam evidencias reais de uma correlação entre a obesidade na infância e peso corporal na fase adulta. Dados recentes dos Estados Unidos sugerem que haja 10% das crianças podem ser clinicamente obesos e que a maiorias dos adolescentes com sobrepeso permanecerão neste estado após completarem a fase adulta. Em algumas faixas etárias a prevalência da obesidade infantil nos Estados Unidos é mais do que o dobro da encontrada nos anos 70.

Baseados em dados encontrados em estudos recentes, podemos concluir que crianças obesas e com sobrepeso se tornam adultos obesos e/ou com sobrepeso. (GAPSKI, 1998).

-ALIMENTAÇÃO

Existem evidencias de que a gordura desempenha um papel fundamental na origem da obesidade. É constatado um maior predomínio maior de obesidade em países com maior índice de ingestão de gorduras. (PHILIPSON, 2001).

Um estudo longitudinal mostra que um aumento da obesidade na medida em que aumenta a quantidade de gordura na dieta. (GURR, 1995).

São claras as razoes pelas quais as gorduras são mais adipogênicas, entre elas a fácil mastigação, a consistência mais agradável além da maior densidade energética. (GAPSKI, 1998).

-TRANSIÇÃO NUTRICIONAL

Os padrões dietéticos e nutricionais da população tem sofrido modificações significativas, as quais vem sendo analisadas como parte de um processo determinado como transição nutricional. Esta mudança também tem sido observada na população brasileira, caracterizada principalmente pela diminuição de indivíduos com déficits nutricionais e o aparecimento expressivo de sobrepeso e obesidade. Dados divulgados pela sociedade Brasileira de Cardiologia apontam 80% da população brasileira adulta são sedentários e 32% dos adultos são obesos. (YALOM, 1993).

O processo de transição diferencia-se de acordo com o nível socioeconômico, embora esteja atingindo a população como um todo.

Lenira Guimarães, quando estudou “fatores de risco para deficiência de altura em pré escolares” encontrou oito vezes mais obesidade do que desnutrição entre as crianças com baixa renda. (VIUNISKI, 2003).

No Brasil, em 1975, tínhamos aproximadamente 8% de crianças e adolescentes subnutridas por não ter alimento suficiente, e tornam-se obesos porque se alimentam mal, conseqüência do desequilíbrio energético.

Podemos afirmar que indivíduos de baixa renda não se alimentam com o que querem além de não saberem o que devem consumir, eles apenas comer o que está ao seu alcance. Isso quer dizer, enquanto o valor de verduras e de frutas for maior do que de biscoitos e balas, e enquanto um litro de leite custar mais do que um litro de refrigerante, não teremos nutrição adequada para esta população. (VIUNISKI, 2003).

Na tabela 3 é possível observar o crescimento da obesidade em países Latino americano a partir dos resultados encontrados pela FLASO (Federação Latino Americana da Sociedade da Obesidade).

TABELA 3

ESTATÍSTICAS NA AMERICA LATINA

PAÍS SOBREPESO (%)

URUGUAI 62.5

ARGENTINA 57.8

COLOMBIA 53

CHILE 56.9

PERÚ 31.8

BRASIL 19

O Brasil apresenta taxas crescentes no índice de sobrepeso e obesidade nas últimas duas décadas e o Chile na última década (MONTEIRO, et al., 2000).

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE

O peso dos seres humanos tem variado muito nos últimos tempos sendo a abundancia de alimentos o principal dos fatores associado. O homem primitivo ocupava seu tempo, ou a maior parte dele, em busca de alimentos onde a ingestão alimentar era baixa e o gasto calórico elevado. Há um significado cultural da obesidade, marcado pela sobrevivência e pela predisposição genética a qual beneficiava os mais fortes. Isso pode explicar a evolução do peso corpóreo na população em poucas décadas. (LOFRANO, 2005).

A cultura moderna exige que sejamos competitivos, individualistas, bem sucedidos, bonitos e magros, ocasionando uma obsessiva busca pelo corpo perfeito, como se esse fosse um pré-requisito para ser incluído na sociedade como um todo. (LOFRANO, 2005).

Neste contexto a obesidade se encaixa como uma doença da civilização, onde é recomendado para que o paciente não coma em excesso e siga as orientações prescritas, enquanto paralelamente, comerciais, Outdoors e rótulos de alimentos, focando a atenção dos pacientes e da população em geral para alimentos altamente calóricos. Dificultando a adequação a dieta recomendada pelos especialistas. (LOFRANO, 2005).

Cada indivíduo tem uma história de vida e o seu peso está impresso nela, pois cada um tem desenvolvimento de sua personalidade, alguns podendo ter

alterações e se caracterizar por especificas formas de funcionamento psíquico, podendo ter alterações e se caracterizar por especificas formas de funcionamento psíquico, que permitem compreender certas condutas de pacientes com transtornos alimentares, tais como a dependência, o descontrole de impulsos, a intolerância às frustrações e á ansiedade tratar apenas as questões fisiológicas implica em negligenciar os aspectos fundamentais da vida, ou seja, apenas atender principalmente suas necessidades. Assim como, torna-se pouco produtivo, fazer referência ás implicações afetivo-emocionais sem abordá-las com maior profundidade e objetividade. (BAUZÁ et al., 2005).

A alimentação é uma necessidade fisiológica, mas que acaba envolvendo todo o nosso ser, ou seja, o ato de comer, por exemplo, envolve todos os órgãos do sentido: visão (onde a beleza dos pratos no faz “comer com os olhos”), audição (o barulho do crocante em nossa boca), olfato (o cheiro dos alimentos enquanto está sendo preparado), paladar (os sabores, doces, azedos, salgados..), além do tato (onde sentimos a maciez da massa no pinçar dos dedos). (ANDRADE, 2005).

Além de toda a função fisiológica, de comer para saciar a fome e se nutrir, existe também a função social, onde comemos para festejar, a função psicológica onde comer pode estar associado a diminuir ou anestesiar emoções desagradáveis, além da função espiritual, onde, por exemplo, os cristãos “comem” o “corpo de Cristo e Bebem Seu Sangue” para estar em comunhão com Deus. (ANDRADE, 2005).

São estes fatores que contribuem para aumentar a dificuldade de perda e manutenção do peso, de adotar maneiras corretas de hábitos alimentares e de estilo de vida saudáveis. Com isso, podemos concluir que perda de peso não se restringe apenas em controle alimentar, mais de controle de emoções, de impulsos e de sentimentos, ou seja, é uma busca entre equilíbrio e maturidade emocional. Um relacionamento inadequado com a comida aponta para uma tentativa de solucionar um problema existente, ocorrendo uma camuflagem, e não propriamente uma resolução. (FERREIRA& MEIER, 2004).

A obesidade é considerada uma doença pela OMS (Organização Mundial da Saúde), além de estar associado a uma grande questão social, expressa muitas vezes por dificuldade em conseguir trabalho, além de todo o preconceito que os obesos precisam enfrentar em seu dia a dia. O excesso de peso, além de aumentar o risco de apresentar inúmeras doenças associadas, aumenta a chance de morte prematura, além de prejudicar a vida social destes indivíduos, diminuindo o interesse de se relacionar com outras pessoas, de fazer sexo, de dançar, de viver. (MATZ, FOSTER, FAITH, WADDEN, 2002).

Segundo o Conselho Latino-americano de Obesidade, a pessoa portadora de obesidade apresenta um sofrimento psicológico resultante do preconceito social e também com as características de seu comportamento alimentar.

Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos, alimentares e de transtornos de personalidade. Porém a presença de psicopatologia não é necessária para o aparecimento da obesidade. Uma pesquisa realizada na Unicef mostrou que 80% dos jovens que estão acima do peso apresentavam sintomas de depressão, contra 21,7% daqueles com peso normal. Crianças obesas têm mais vergonha de si mesmas e estão mais sujeitas a gozações por parte de seus colegas. (FERREIRA & MEIER, 2004).

Muitas vezes, o paciente utiliza seu peso como um escudo, em que se protege da confrontação com alguns problemas que considera dolorosos demais ou mesmo intransponíveis. No entanto, a psicologia explica que independente de ser gordo ou magro, se o seu motivo real, por exemplo, insegurança nos relacionamentos, ou medo da competição, baixa auto-estima, o individuo continuará com este problema. (FERREIRA & MEIER, 2004).

A clinica revela que o que acontece muitas vezes é que, por algum motivo, ou vários, você acaba não se sentindo preparado e/ou capacitado para enfrentar as adversidades que a vida impõe, refugiando-se assim no problema da perda de peso, ou seja, resumindo seu problema em apenas um : o peso.

Um dos motivos da grande dificuldade de permanecer magro após uma efetiva perda de peso é a percepção de que os problemas não sumiram junto com o peso, e que, de certa forma, o peso não poderá mais servir como um escudo, que o protege e livra do enfrentamento dos problemas. Isso faz com que o indivíduo volte a comer e a engordar novamente. (MATZ, FOSTER, FAITH, WADDEN, 2002).

Alguns pacientes se sentem desolados ao ter em mãos uma dieta e uma série de recomendações que devem ser seguidas para que possam atingir o objetivo de emagrecer. No entanto, muitos declaram sentirem-se sozinhos com suas dificuldades e vontade de emagrecer, e por este motivo, muitos desistem e abandonam o tratamento e não retornam mais ao profissional consultado por vergonha de não terem alcançado sucesso no tratamento.

É comum recorrer a algum tipo de prescrição medicamentosa para alcançar a perda de peso, e nestes casos, é importante ressaltar que o medicamento tem o objetivo de atingir o sintoma, mas não modifica a doença. Quando o sintoma é a fome, isso se torna ainda mais difícil, pois não é possível eliminar-la definitivamente. Existem fórmulas que diminuem o apetite, são chamados de inibidores de apetite, fazendo com que a sua fome diminua e conseqüentemente perca peso, mas ao parar de fazer seu uso, sentirá toda a fome novamente e poderá voltar a engordar. A fome é um sinal natural, a qual indica que precisamos nos alimentar e esse sinal não deve ser eliminado

como se fosse patológico, pois alimentação é essencial para o aporte ideal de vitaminas e minerais e para a manutenção da vida. (FERREIRA & MEIER, 2004).

Entre os obesos graves, a suspeita de distúrbios psicológicos importantes, é habitualmente confirmada. Nas obesidades leves e moderadas, ainda não se pode determinar uma personalidade comum. Certos traços de personalidade pré-mórbidos, derivados de obstáculos em etapas cedo da vida, estão presentes e favorecem, como fatores precursores, o desenvolvimento e a manutenção do sobrepeso (BAUZÁ et al., 2005).

A avaliação psiquiátrica dos pacientes devem fazer parte de uma rotina no pré e no pós-operatório, com intervalos regulares para um bom resultado a longo prazo, pois tratando de indivíduos obesos, podemos dizer que a imensa maioria dos que chegam a cirurgia bariátria possui alterações emocionais (FANDIÑO et al., 2004; OLIVEIRA, 2003) Halmi e cols. Encontraram uma prevalência aumentada de transtorno depressivo nesta população, variando de 29% a 51%. (FANDIÑO et al., 2004).

TRANSTORNOS DE HUMOR

Nos últimos anos, as literaturas nacional e internacional, tem feito menção ás causas da obesidade relacionadas a fatores emocionais e transtornos do humor, os quais são caracterizados por manifestações afetivas inadequadas em intensidade, freqüentemente e duração, sendo a depressão a mais comumente encontrada. (ANTUNES, STELLA, SANTOS, MELLO, 2003).

DEPRESSÃO

A depressão é possivelmente causada por disfunção de neurotransmissores devido á herança ou alterações funcionais em áreas cerebrais específicas. (BARRETO, 1993). Do ponto de vista fisiológico, a depressão resulta de um baixo nível de atividade neurológica nas áreas do cérebro que são responsáveis pelo prazer. Considera-se que o baixo nível de atividade neurológica origina-se de quantidades insuficientes de neurotransmissores nas sinapses (BUNNEY & DAVIS, 1965; SCHILDKRAUT, 1975; SCHILDKRAUT & KETY, 1967). Os dois neurotransmissores que estiveram implicados na depressão são a norepinefrina e a serotonina. A norepinefrina é um entre diversos químicos conhecidos como catecolaminas e freqüentemente os pesquisadores referem-se às catecolaminas em geral ao invés de a norepinefrina especificamente. De forma similar, a serotonina é uma índole aminas e, conseqüentemente, a explicação fisiológica para a depressão é as vezes denominada hipótese amina.

É interessante observar que baixos níveis de norepinefrina e de serotonina podem também ser usados para explicar as reduções no sono, apetite, sexo e

atividade motora que estão freqüentemente associados à depressão. A norepinefrina e a serotonina desempenham um papel crucial no funcionamento do hipotálamo, que controla o sono, o apetite, o sexo e comportamento motor (SACHAR, 1982). Parece, então que as mudanças nos níveis de neurotransmissores podem explicar tanto as mudanças de humor observadas nos transtornos depressivos, como também muitos dos outros sintomas que estão associados aos transtornos. Verifica-se que em muitos dos pacientes deprimidos apresentam níveis mais baixos do neurotransmissor conhecido como GABA do que em indivíduos não deprimidos (GERNER & HARE, 1981; GOLD et al., 1980; KASA et al., 1982; PETTY & SHERMAN, 1984). Do ponto de vista social e psicológico, pode ser classificada como sendo exógena, ou seja, resultante de problemas psicológicos e/ou ambientais. (AMARAL & BARBOSA, 1990).

Podem variar em três categorias, através de episódios considerado leves, moderados e grave.

A depressão não possui uma intensa sintomatologia, onde alguns podem ser marcantes e desenvolver aspectos característicos como, crises de choro, sentimento de tristeza, baixa auto-estima, idéias de culpa, isolamento social, alterações da atividade psicomotora, alterações do sono, apetite e função sexual. (CID 10).

ANSIEDADE

A ansiedade também é encontrada em grande número de vezes, e é caracterizada como sendo um estado emocional transitório que envolve uma série de conflitos psicológicos e sentimentos desagradáveis de preocupação, a apreensão, angústia e sofrimento. Normalmente estes sentimentos aparecem na ausência de um perigo real, distinguindo-se do medo, que é considerado como uma breve relação emocional e um estimulo ameaçador. Os sintomas mais comuns são: taquicardia, sudorese, distúrbios gastrointestinais, distúrbios do sono, vertigens, preocupação excessiva, apreensão, dor ou desconforto e medo. (ANTUNES, STELLA, SANTOS, MELLO, 2003).

Todas as pessoas estão sujeitas a sofrer de ansiedade em alguma etapa da vida, mas só são severos ou muito freqüentes que acabem causando dor e/ou prejuízo da função física e social. Dentre as desordens da ansiedade podemos destacar as fobias, pânico, desordem obsessivo-compulsiva e de ansiedade generalizada e estresse pós-traumático. Cada um possui comportamentos e características distintas e especificas que incluem respostas emocionais, cognitivas e mudanças psicológicas, como hiperatividade e tensão motora. (WADDEN, SARWER, WOMBLE, FOSTER, MCGUCKIN, SCHIMMEL, 2001).

TRANSTORNOS ALIMENTARES

Os transtornos alimentares tem alta incidência na obesidade mórbida, são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e experiências pessoais. (DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).

A compulsão alimentar periódica (CAP) é uma síndrome psiquiátrica freqüentemente encontrada, devido a sua associação com a obesidade. É caracterizada por episódios nos quais ocorre uma ingestão, em um período limitado de tempo, de quantidade de comida definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e em circunstancias similares, acompanhado da sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio. Quando isto ocorre pelo menos dois dias na semana, nos últimos seis meses, associado a alguma característica de perda de controle e não seguidos de comportamento compensatório dirigidos a perda de peso, compõe-se a uma síndrome denominada atualmente de transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). (CID-10).

Na maior parte das vezes o comer compulsivo busca incorporar o alimento como uma forma de buscar coisas que nos faltam, como por exemplo, o amor e a aprovação. (FERREIRA & MEIER, 2004).

Adami e cols. Demonstraram , através de uma avaliação transversal no período pré-operatório, que 63% dos pacientes com obesidade grau III apresentavam CAP, enquanto 43% preenchiam os critérios para TCAP. (FANDIÑO et al., 2004)

Apesar de menos freqüentes, outros tipos de transtornos alimentares, como bulimia nervosa (BN) e anorexia nervosa (NA), também podem estar presentes.

ANOREXIA NERVOSA:

A anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por deliberada perda de peso induzida e/ou mantida pelo paciente. É normalmente associada a aumento da restrição alimentar e da freqüência da atividade física, com o objetivo de perda de peso, causada principalmente por visão alterada da

imagem corporal. O transtorno ocorre mais comumente em garotas adolescentes e mulheres jovens, mas garotos adolescentes e homens jovens podem ser afetados, só que com menor freqüência, assim como pode afetar crianças que estão próximas da puberdade e mulheres próximas da menopausa. (CID-10).

Embora as causas fundamentais da anorexia nervosa permaneçam imprecisas, há evidência crescente de que a interação sociocultural e fatores biológicos menos específicos e uma vulnerabilidade de personalidade. O transtorno é associado a uma desnutrição de gravidade variável, resultando em alterações endócrinas e metabólicas e perturbações de função corporal secundarias. Algumas dúvidas ainda permanecem em relação ao transtorno endócrino característico: se é inteiramente decorrente da desnutrição e do efeito direto de vários comportamentos que o tem ocasionado (dieta restrita, exercícios excessivos, purgação) ou se fatores incertos também envolvidos. (DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).

BULIMIA NERVOSA:

A bulimia nervosa é uma síndrome caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia e uma preocupação excessiva com o controle de peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas, afim de mitigar os efeitos “de engordar” da ingestão de alimentos. Caracteriza-se basicamente por alteração no padrão alimentar e episódios freqüentes de compulsão alimentar, além de comportamentos compensatórios com a utilização principalmente de laxantes e diuréticos. Vômitos repetitivos provavelmente causarão perturbações dos eletrólitos corporais, complicações físicas e subseqüente grave perda de peso (DUCHESNE & ALMEIDA, 2002).

Hsu L. e cols., ao realizarem um estudo de acompanhamento longitudinal, demonstraram que , 58,3% dos pacientes com diagnostico de obesidade mórbida, apresentavam algum tipo de transtorno alimentar, sendo 37,5% com TCAP e 20,8% apresentavam BN no período pré-operatório. A distribuição etária e por sexo é similar aquela da anorexia nervosa, porém a idade de apresentação tende a ser mais tardia. (FANDIÑO et al., 2004).

COMPULSÃO ALIMENTAR

Na maioria dos casos o aspecto essencial deste transtorno são pensamentos obsessivos ou atos compulsivos recorrentes. Pensamentos compulsivos são imagens, idéias que entram na mente do individuo repetidamente de uma forma estereotipada, onde normalmente o paciente tenta, sem sucesso resistir. Muitas vezes este transtorno vem associado á ansiedade.

É um transtorno igualmente comum em homens e mulheres, onde o início usualmente ocorre na infância ou no começo da vida adulta. (CID-10).

OBESIDADE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

A adolescência é o período compreendido entre 10 e 19 anos de idade, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Nesta fase, o desenvolvimento e p crescimento físico são fortemente influenciados pela interação de fatores genéticos e ambientais. (COLLI, 1992).

Normalmente os adolescentes são tomados por um turbilhão de informação de informações, os quais são comumente expostos a várias dificuldades em entender e lidar com seu novo universo físico e mental. Em meio a todas essas transformações hormonais, funcionais, afetivas e sociais, as alterações físico-corporal adquirem importância fundamental. (CONTI, FRUTOSO, GAMBARDELLA, 2005).

Está sendo observado uma série de distúrbios nutricionais em adolescentes, caracterizados tanto pelo déficit quanto pelo excesso nutricional. (DIETZ, 1998; NUNEES & PINHEIRO, 1998).

Estudos recentes mostram o aumento da prevalência de obesidade entre os adolescentes. Wang et al. Estudam a tendência da obesidade entre os adolescentes e crianças de baixo peso, constatando um aumento significativo da prevalência da obesidade. Encontrou-se um aumento da prevalência da obesidade no Brasil de 8.9% no período de 1974-1997.

Como conseqüência deste aumento, encontram-se em maior probabilidade o aparecimento de doenças oriundas deste excesso de peso como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão, doenças cardiovasculares, problemas respiratórios e musculares, além de baixa auto-estima, dificuldade de

relacionamento entre os pares e piora significativa da qualidade de vida. (DIETZ, 1998; NUNEES & PINHEIRO, 1998).

O peso corporal e aparência são fatores de preocupação dos adolescentes, independentemente do gênero, podem estar relacionada á obesidade e aos transtornos alimentares. Hábitos alimentares e nutricionais inadequados, agravados com as doenças associadas, constituem potenciais problemas de saúde publica. (VIUNISKI, 2003).

A distorção da percepção corporal, ou seja, superestimar ou subestimar o tamanho e/ou a forma do corpo, não constitui apenas uma característica particular dos adolescentes que desenvolvem algum tipo de transtornos alimentares, uma vez que está se tornando cada vez mais presente no dia a dia da população desta faixa etária. Estas alterações da percepção da imagem corporal, a qual gera insatisfação em especial para indivíduos do sexo feminino, são decorrentes, principalmente de fatores sociais, pressão da mídia, busca incessante por um padrão do corpo ideal e das influencias socioculturais. (CONTI, FRUTOSO, GAMBARDELLA, 2005).

Por todas estas conseqüências negativas em relação à saúde dos adolescentes e de toda a população em geral, os profissionais da saúde devem se comprometer aos aspectos curativos de tratamento, e principalmente com os aspectos preventivos, podendo assim evitar que futuramente outros jovens possam estar desenvolvendo semelhantes patologias, as quais tem como conseqüência o bloqueio do seu desenvolvimento global. (CONTI, FRUTUOSO, GAMBARDELLA, 2005).

CONTROLE DO PESO CORPORAL

Os adultos mantém um peso corporal constante, graças ao sistema complexo de mecanismos hormonais, neurais e químicos que mantém um equilíbrio entre ingestão e perda energética. Qualquer anormalidade destes mecanismos, muitas vezes não sendo complexamente estendidas, resulta em modificações exageradas do peso (ROSADO & MONTEIRO, 2001).

Vários estudos têm demonstrado que um importante mecanismo para o excessivo gando de peso seja o baixo gasto calórico, principalmente em indivíduos susceptíveis geneticamente, através do resultado de um balanço energético positivo.

As mudanças significativas no perfil da dieta e dos hábitos alimentares durante este século, tem sido marcadas pelo aumento da ingestão de lipídios, o qual é geralmente como um contribuinte significativo no aumento da obesidade.

Na grande parte dos casos, a obesidade vem acompanhada a um estilo de vida sedentário e uma dieta com alto teor de lipídios, sendo que esta parece permitir o superconsumo passivo de energia, devido principalmente a sua alta densidade energética e possivelmente baixa ação do processo de

saciedade. (BRUNDELL & STUBBS, 1998; FLATT & TREMBLAY, 1998). Existem evidencias consideráveis de que as dietas ricas em lipídios estão envolvidas no desenvolvimento da obesidade. Isto se deve por conseqüência a promoção do baixo Quociente Respiratório (RQ) da dieta, além da estimulação ao hiperconsumo da energia (GREEN & BLUNDEL, 1996, STUBBS et al., 1998).

Os indivíduos obesos apresentam uma tendência a ingerir uma maior quantidade de alimentos em alta densidade calórica, principalmente com alto teor de lipídios, e relativamente menor quantidade de alimentos de baixa densidade energética, quando comparados aos indivíduos não obesos, e este conteúdo lipídico tem um grande efetivo na gordura corporal. As dietas ricas em lipídios proporcionam significativo aumento da concentração de leptina plasmática quando comparadas às dietas pobres em lipídio, podendo ser relacionados à relacionados à liptina com a porcentagem de consuma de lipídios.

COMPONENTES DO GASTO CALÓRICO

São três os componentes básicos do gasto energético total, a taxa metabólica de repouso (TMR) e o efeito térmico dos alimentos (ETA).

Em indivíduos que não praticam atividade física e possuem pouco ou nenhum gasto com seu trabalho, ou seja, sedentários, á TMR representa 60% a 75% da taxa metabólica diária, enquanto o ETA chega a representar 10%, além da contribuição física que é bem variável, representando de 15% a 30% da taxa metabólica de repouso.

A pratica de alguma atividade física como componente da TMD pode variar de 100 Kcal / dia em indivíduos considerados sedentários a 3.000 Kcal / dia em indivíduos considerados muito ativos. (MAHAN, SCOTT-STUMP, KRAUSE, 2000).

TAXA METABÓLICA DE REPOUSO

A taxa metabólica de repouso apresenta a energia que é necessária para que o organismo seja capaz de realizar as suas funções básicas e manter o corpo em homeostase. Nestas funções podemos incluir a manutenção da temperatura corporal, atividade do sistema nervoso central, circulação e respiração. (DAMASO, GUERRA, 2002).

EFEITO TÉRMICO DOS ALIMENTOS

Este é caracterizado como sendo o gasto calórico associado ao consumo de alimentos, o qual representa uma faixa de 10% da taxa metabólica diária.

É o gasto energético necessário para digerir, sintetizar, absorver e estocar os nutrientes. (DAMASO, GUERRA, 2002).

CONTROLE DO APETITE:

Vários fatores atuam e integram na regulação da ingestão de alimentos e de armazenamento de energia, contribuindo para o surgimento e manutenção da obesidade. Entre eles, fatores neuronais, endócrinos e adipocitários e fatores intestinais. (BRAGUINSKY, 2005).

FATORES NEURONAIS:

O controle da ingestão dos nutrientes e o decorrente estado de equilíbrio homeostático dependem de uma série de sinais periféricos que atuam diretamente sobre o sistema nervoso central, levando as respostas apropriadas. A ingestão alimentar e o gasto energético são regulados pela região hipotalâmica do cérebro. A expressão do apetite é quimicamente codificada também no hipotálamo. (WILLIAMS et al., 2001; SAINSBURY et al., 2002)

FATORES ENDÓCRINOS E ADIPOCITÁRIOS:

A homeostase energética é controlada por um sistema neuro-humoral que minimiza o impacto de pequenas flutuações no balanço energético, sendo que a leptina e a insulina são elementos críticos desse controle e são secretados em proporção á massa adiposa. A leptina produzida pelo gene ob, no tecido conjuntivo branco, cuja secreção está diretamente relacionada á proporção de massa adiposa, atua nos receptores expressos no hipotálamo para promover a sensação da saciedade e regular o balanço energético (SUYEON & MOUSTADID-MOUSSA, 2000).

Estado de deficiência e/ou resistência de leptina, resultam em hiperfagia, obesidade, susceptibilidade a diabetes, infertilidade, hipometabolismo e elevação dos estoques de tecido adiposo e da concentração de glicocorticóides. (ROSENBAUN & LEIBEL, 1999).

Vários fatores têm sido identificados como sendo reguladores da secreção de leptina pelo tecido adiposo. Jejum e exposição ao frio são exemplos de situações fisiológicas que causam rápida inibição do gene ob, no tecido adiposo, e uma conseqüente diminuição na concentração plasmática de leptina, sendo que a realimentação e a exposição ao sol revertem esse quadro. (VOSAROVA, et al., 2001).

A insulina tem efeito anabólico, aumenta a captaçao de glicose causando queda da glicemia e estimulando assim o apetite, além de favorecer o aumento dos estoques de gordura. A leptina, em altas concentrações séricas, não consegue atuar devido á resistência que acaba limitando seu efeito anorexígeno. Indivíduos obesos tem alta concentração de insulina e leptina. (HALPERN, RODRIQUES, COSTA, 2004).

FATORES INTESTINAIS:

A absorção ou mesmo presença de alimento no trato gastrintestinal, contribui para modulação do apetite e para regulação de energia. O trato

gastrintestinal possui diferentes tipos de células secretoras de peptídeos, que combinados a outros sinais, regulam o processo digestivo e atuam no sistema nervoso central para a regulação da fome e da saciedade. Esta sinalização ocorre por meio dos nervos periféricos e por meio de receptores. (GUIDO, 2002).

A grelina é secretada por células da mucosa gástrica e é um dos mais importantes sinalizadores para o início da ingestão alimentar. Sua concentração mantém-se alta nos períodos de jejum e nos que antecedem as refeições, caindo imediatamente após a alimentação, o que também estimula as secreções digestivas e a motilidade gástrica. (KONTUREK et al., 2004).

TRATAMENTO

Um tratamento efetivo para o controle da obesidade extrema somente será possível quando desenvolvido em cooperação interdisciplinar e mais intensiva entre médicos, nutricionistas, psicólogos, pedagogos e profissionais da educação física.

No anseio de ampliar as possibilidades do êxito no tratamento da obesidade e de doenças relacionadas, surgem novas estratégias com o objetivo de ampliar e melhorar o atendimento de pessoas obesas.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO DA OBESIDADE

Ao depararmos com uma família de obesos, ou seja pais e filhos com excesso de peso, notamos que estes se alimentam com uma grande rede de cumplicidade e alianças, passando a sensação de que estão fechados para o mundo exterior e envolvidos com suas necessidades e desejos.

As crianças em seus primeiros anos de vida se sentem protegidas quando se alimentam e vão desenvolvendo um relacionamento de supervalorização do alimento, além de adquirirem seus hábitos alimentares de acordo com o ambiente onde vivem, ou seja, de acordo com os hábitos da própria família. (FERREIRA & MEIER, 2004).

Quando crianças ou adolescentes iniciam seus primeiros anos escolares, já começam a sentir as conseqüências do seu estado nutricional, como discriminação, angustias e tristezas.

Os pais tem papel de colaborar e beneficiar-se dos benefícios do acompanhamento psicológico, podendo analisar e compreender com maior facilidade as razoes que estão envolvidas no surgimento e aparecimento da obesidade dos seus filhos. Esta compreensão dos aspectos psicogênicos e psicodinâmicos do processo evolutivo da obesidade não é uma tarefa simples, mas pode ser muito interessante a partir do momento em que os pais e também filhos, acabam se envolvendo e começando a entender o significado emocional do alimento para si mesmos e o uso que fazem dele quando estão com algum problema emocional, ou quando se sentem sozinhos e ansiosos. (ANDRADE, 2003).

TERAPÊUTICA PSICOLÓGICA

É indiscutível que as dificuldades em lidar com algumas emoções fazem parte do conjunto dos sintomas presentes na obesidade tem principal enfoque os

fatores genéticos, sedentarismo, hábitos alimentares inadequados, entre outros, deixando as questões emocionais de lado. No entanto, em um importante número de vezes e para um expressivo número de pessoas, a influência das emoções tem papel central no aparecimento da obesidade.

A orientação psicológica é um recurso capaz de livrar as pessoas da baixa auto-estima, de expectativas rígidas em relação a si mesmo, capacitando-as a aliviar o sofrimento emocional, intensificar o bem-estar, além de despertar o aprendizado de novas habilidades, promover mudanças nos padrões de pensamento e ajudar o paciente obeso a cumprir com maior facilidade suas metas de tratamento. (FERREIRA & MEIER, 2004).

PSICOTERAPIA

A psicoterapia Cognitivo-Comportamental vem sendo utilizada com freqüência aliada ao tratamento antiobesidade, onde o psicoterapeuta provoca intencionalmente em seu paciente o interesse pelo seu auto-conhecimento, despertando interesse real no processo, no programa de reeducação de hábitos e na possível modificação interior. Este tratamento visa personalizar metas ou ações para que não haja desmotivação ou desistência, pois ajuda o paciente a transformar saber em comportamento, para que ele possa estabelecer a própria seleção e organização dos estímulos que recebe, beneficiando-se deles tanto para seu desenvolvimento cognitivo quanto efetivo-emocional, desenvolvendo sua autonomia. (DAMASO, 2003).

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Tem como objetivo principal a diminuição da gordura corporal por meio da mudança no estilo de vida e dimensionamento das dificuldades que as pessoas obesas enfrentam diariamente, para proporcionar metas eficientes de emagrecimento através de tratamento não medicamentoso.

Através de dados contidos em anos de pesquisas observamos que os indivíduos com diagnósticos de obesidade grau 2 ou acima, ou seja, apresentando valor do índice de massa corporal superior a 35Kg/m², apresentam maiores dificuldades para mudar seu comportamento alimentar e motor, enquanto as pessoas que se encontram na faixa da obesidade grau 1 ou aquelas que apresentem proporção de gordura corporal adequada conseguem mudar seu comportamento alimentar e aumentar o nível de

exercício físico diário com maior facilidade e, por conseqüência, diminuir a proporção de gordura corporal. (SOUZA, 2003).

Esta diferenciação provém de correlação direta entre maior proporção de gordura corporal proveniente dos maus hábitos alimentares e agravado com o sedentarismo.

“ A orientação nutricional deve ser personalizada para que cada indivíduo tenha um melhor aproveitamento das informações passadas, incluindo-as no seu dia à dia como forma de melhorar seus hábitos alimentares, seu estilo de vida, além de apresentar melhora significativa na qualidade e expectativa de vida destes pacientes”. PAULA HIRT

“ No caso da obesidade infantil ou em adolescentes, os pais devem participar das orientadores para estarem cientes das mudanças que seus filhos enfrentarão para que consigam chegar a faixa de peso considerada ideal da melhor forma possível, ou seja, preservando a saúde enquanto ocorre a perda de peso”. PAULA HIRT

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O tratamento medicamentoso da obesidade é uma área de grandes mudanças e que está em constante desenvolvimento de novos produtos e de propostas de tratamento.

Por muito tempo este tipo de tratamento era visto como uma opção controversa de erros no uso racional dos agentes disponíveis, generalização da sua prescrição, abusos na comercialização das cápsulas manipuladas além da desvalorização das orientações dietéticas e de exercício físico. (MANCINI, HALPERN, 2003).

Atualmente, o tratamento farmacológico esta sofrendo uma reavaliação, em especial no que diz respeito no conceito emergente de uso á longo prazo de medicações antiobesidades como adjunto a outras terapias para perda de peso, ou, com maior importância no sentido de ajudar a manutenção do peso corporal ao longo do tempo.

Deve-se ter cautela com esse tipo de medicação, pois não existe uma estratégia particular ou medicação que deve ser recomendada para uso rotineiro. O obeso deve ser avaliado em relação aos inadequados hábitos alimentares e de atividade física, sobre a presença de sintomas depressivos, presença de complicações ou de co-morbidades além de possibilidade de desenvolvimento de efeitos colaterais. A escolha de alguma medicação contra a obesidade deve basear-se na experiência prévia do paciente, no uso

anterior a algum medicamento, embora, muitas vezes a falência de um tratamento prévio não justifica a não-utilização de um determinado agente novamente.

As associações de medicamentos para controle do peso não se encontraram bem estudadas, não apresentaram eficácia e segurança estabelecidas ( Consenso Latino Americano de Obesidade, 1998; CEBRIM, 2001). A terapia combinada envolvendo a utilizaçao de mais de um fármaco: antiobesidade é contra-indicada até que haja mais informações disponíveis a respeito da eficácia e segurança em tratamento de longo prazo (British Medicinal Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britian, 2002).

O Conselho Federal de Medicina, por meio da resolução n 1477/97 (DOU de 16/07/97, pag 15074), VETA aos médicos a prescrição simultânea de fármacos “tipo anfetaminas” , com um ou mais dos seguintes fármacos benzodiazepínicos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes, com finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento e RECOMENDA aos médicos que restrinjam o uso de substâncias tipo anfetaminas, como monocompostos, aos casos absolutamente indicados, seguindo rígidos critérios técnico-científico.

O artigo 47 da portaria SVS/MS 344/98 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária proíbe a prescrição e o aviamento de fórmulas contendo associação medicamentosa das substancias anorexígenas, entre si ou com ansiolíticos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes, bem como quaisquer outras substancias com ação medicamentosa. O artigo 49 desta portaria proíbe também a associação medicamentosa de fármacos ansiolíticos associados a substancias simpaticolíticas ou parassimpaticoliticas (ANVISA, 1998, 2002, 2003).

É importante entender que o tratamento da obesidade com fármacos só é justificada quando concomitantemente ocorre o acompanhamento nutricional, ou seja, mudança nos hábitos e estilo de vida, além de que o tratamento medicamentoso não cura a obesidade e quando descontinuado ocorre outra vez o ganho de peso. Este é um tipo de tratamento que deve ser utilizado com a supervisão contínua do médico e deve ser mantido apenas quando considerado seguro e afetivo para o paciente em questão. (WHO, 1998; PRENTICE & JEBB, 1995).

É indicado aos pacientes com valores de índice de massa corporal superiores a 30kg/m², ou quando o individuo apresentar co-morbidades com IMC superior a 25kg/m² nas situações de insucesso nos tratamentos convencionais como dieta e aumento da atividade física.

Em crianças este método antiobesidade não é considerado adequado por não existir, até o momento, estudos suficientes sobre seus efeitos nesta fase da vida. (DAMASO, 2003).

Mecanismos de ação dos principais fármacos empregados no tratamento da obesidade.

Os fármacos usualmente empregados no controle do peso podem ser divididos de uma forma ampla em três tipos: os que atuam perifericamente, tais como aqueles que atuam no trato gastrintestinal e inibem a absorção ou intensificam as sensações de plenitude através da redução do tempo de esvaziamento gástrico e aqueles que atuam concomomitantemente a nível periférico e a nível central.

I. Catecolaminérgicos

a. Cloridrato de Anfepranoma

A anfrepranoma é um derivado da feniletilamina. Trata-se de uma anfetamina de 3 gerações com um menor potencial de indução ao abuso.

Mecanismo de ação: aumenta a liberação de norepinefrina e dopamina, atuando no centro da fome no hipotálamo e promovendo a inibição do apetite com conseqüente redução da ingestão alimentar. A anfepramona apresenta também um efeito termogênico secundário.

b. Cloridrato de Femproporex

O femproporex é um derivado da fenilisopropilamina (relacionado à feniletilamina), biotransformado em anfetamina.

Mecanismo de ação: diminui a ingestão alimentar por mecanismos noradrenérgico. Apresenta ação lipolítica e central nos centros hipotalâmicos reguladores do apetite.

c. Mazindol

O mazindol é um derivado imidazoisoindólico, não estando relacionado estruturalmente à fenetilamina.

Mecanismo de ação: diminui a ingestão alimentar por meio de mecanismo noradrenégico e dopaminérgico. E atua inibindo a recaptação da norepinefrina e da dopamina. Altera o mecanismo energético periférico, aumentando a captação de glicose pelo músculo esquelético e reduzindo sua absorção intestinal.

II. Serotoninérgicos

a. Cloridrato de fluxotina

A fluxotina é um derivado propilamínico cíclico. Apesar de não ser aprovada especificamente como medicamento antiobesidade pode ser útil em alguns tipos de pacientes obesos como comedores compulsivos,

bulemia nervosa e obesos deprimidos (Consenso Latino-Americano de Obesidade, 1998).

b. Cloridrato de sertralina

A sertralina é um derivado da tetraidrometilnaftilamina. Apesar de não ser aprovada especificamente como medicamento antiobesidade pode ser útil em alguns tipos de pacientes obesos como comedores compulsivos, bulemia nervosa e obesos deprimidos (Consenso Latino-Americano de Obesidade, 1998).

Mecanismo de ação: inibidor seletivo da recaptação da serotonina. Sua função serotoninérgica promove o efeito saciogênico.

III. Serotoninérgicos e Catecolaminérgico

a. Cloridrato de sibutramina monoidrato

É uma B-fenetilamina, aprovada para o tratamento da obesidade.

Mecanismo de ação: inibidor da recaptação da serotonina e da norepinefrina, possuindo efeito saciogênico e termogênico.

IV. Termogênicos.

a. Cloridrato de Efedrina

Mecanismo de ação agonista adrenérgico. Promove a liberação de epinefrina, norepinefrina e dopamina. Promove a perda de peso pelo aumento da captação do oxigênio e produção de calor e energia. A efedrina apresenta sinergismo com a cafeína: a efedrina promove a liberação de catecolaminas que se unem aos receptores da membrana plasmática de células efetoras. Os receptores interagem com proteína tipo G que ativam a adenilciclase, aumentando o nível de AMP cíclico nas células, ativando-se a lípase e estimulando a lipose e termogênese. A cafeína inibe a fosfodiesterase que degradaria o AMP cíclico e portanto prolonga os efeitos termogênicos e lipolíticos gerados pela efedrina.

b. Cafeína

A cafeína é uma metilxanina com ação esimulante do sistema nervoso central. No tratamento da obesidade é utilizada associada à efedrina.

Mecanismo de ação: aumenta a ação da norepinefrina nas terminações nervosas. A cafeína inibe a fosfodiesterase que degredaria o AMP cíclico e portanto prolonga os efeitos termogênicos e lipolíticos gerados pela efedrina.

c. Aminofilina

A aminofilina é um derivado etilenodiamínico da teofilina, utilizada como broncodilatador. Tem sido associada à efedrina e à cafeína no tratamento termogênico da obesidade.

Mecanismo de ação: aumenta a ação da norepinefrina nas terminações nervosas. A aminofilina inibe a fosfodiesterase que degredaria o AMP cíclico e portanto prolonga os efeitos termogênicos e lipolíticos gerados pela efedrina.

V. Inibidores da absorção da gordura

a. Orlistat (tetreidrolipstatina)

Derivado hidrogenado da lipstatina, produzido pelo Streptomyces toxytricini.

Mecanismo de ação: Inibe a lípase pancreática, bloqueando a clivagem de triglicerídeos no trato gastrintestinal, prevenindo a absorção da gordura ingerida através da alimentação. O orlistat é um potente inibidor da lípase e um fraco inibidor de outras hidrolases intestinais.

O tratamento medicamentoso da obesidade deve ser criterioso, profissional, prudente e realizado dentro dos preceitos técnicos-científicos e legais. A responsabilidade deve ser compartilhada pela sociedade e pelos profissionais médicos e farmacêuticos como forma de evitar o oportunismo e abusos envolvendo o uso irracional de medicamentos para obesidade.

Ressalta-se a importância de uma avaliação adequada no momento da prescrição. A prescrição é um dos fatores capazes de interferir na qualidade e na quantidade do consumo de medicamentos.

O profissional responsável pela prescrição deve possuir e usar uma série de informações no momento da prescrição. (MOSEGUI et al.,1999).

Conclui-se que, juntamente com a prescrição de medicamentos, deve ser considerado o estado nutricional do paciente, se necessário, instituir medidas preventivas ou reabilitadoras com fornecimento de alimentos adicionais ou suplementos vitamínicos e minerais. (OLIVEIRA, D, E, J; MARCHINI, S, J 2000).

Tratamento Cirúrgico Aspectos Psicológicos e Psiquiátricos.

Segundo o Conselho Latino- Americano de Obesidade (COUTINHO, 1999), a pessoa portadora de obesidade apresenta um sofrimento psicológico resultante do preconceito social com a obesidade e também com as características do seu comportamento alimentar.

Pessoas obesas apresentam maiores níveis de sintomas depressivos, ansiosos, alimentares e de transtornos de personalidade. Porém, a

presença de psicopatologia não é necessária para o aparecimento da obesidade. A presença é restrita a grupos específicos, tal como acontece em outras doenças crônicas. Assim, a obesidade poderia ser vista como causadora da psicopatologia e não como conseqüência desta ultima (KHAODHIAR, 2001).

A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo e, assim como qualquer cirurgia de grande porte, apresenta riscos de complicações. Portanto, o paciente precisa conhecer os riscos e benefícios que advirão da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo.

O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiados como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico, de maior desconforto e de adaptação á nova dieta. Junta-se tudo isso a expectativa, a ansiedade e a insegurança do novo período. No pós operatório corpo, acabam exigindo do paciente uma reflexão, é de extrema importância, podendo auxiliar o paciente a se conhecer e a se compreender melhor, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-o e tornando-o responsável pela vivencia de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento (FRANQUES, 2003).

Tratando-se de pacientes obesos mórbidos, podemos dizer que a grande maioria dos que chegam a cirurgia bariátrica traz alterações emocionais. Essas dificuldades de natureza psicológica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade ou entre as conseqüências. Estudos indicam que a fase de desenvolvimento na qual tem inicio a obesidade faz diferença na evolução pós-operatória, isto é, aqueles que eram magros e depois tornam-se obesos tendem a recuperar uma imagem de seu corpo como magro mais facilmente, enquanto que eles que eram gordos desde a infância tem dificuldade de adaptar-se uma a uma nova imagem (NUNES, 1998).

O tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar, e o papel do psicólogo dentro da equipe é o de avaliar se o individuo está apto emocionalmente para a cirurgia, auxiliá-lo quanto a compreensão de todos os aspectos decorrentes do pré-cirúrgico (avaliá-lo quanto aos seus conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e complicações, benefícios esperados, exames e seguimentos requeridos em longo prazo, conseqüências emocionais, sociais e físicas e responsabilidades esperadas), inclusive, detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente sujeitos a distúrbios psicológicos graves (FRANQUES, 2003).

Indicação cirúrgica a indicação do tratamento cirúrgico deve basear-se numa analise abrangente de múltiplos clínicos do paciente. A avaliação

desses pacientes no pré e no pós-operatório deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas, pneumologistas, psiquiatras, psicólogos e cirurgiões. (ORIA, 1998).

São candidatos ao tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) os pacientes com IMC maior que 40kg /m² ou IMC maior que 35kg /m² associado a comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outras). A seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história e falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados (Consenso Latino Americano de Obesidade, 1999).

A cirurgia estaria contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática.

A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo e, assim como qualquer cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações. O paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e benefícios que advirão da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo. (KHAODHIAR, 2001)

Técnicas Cirúrgicas

As cirurgias antiobesidade podem ser didaticamente divididas em procedimentos que:

1) Limitam a capacidade gástrica (as chamadas cirurgias restritivas); 2) interferem na digestão (os procedimentos mal-absortivos); e 3) uma combinação de ambas as técnicas. São consideradas uma opção efetiva para o controle da obesidade mórbida a longo prazo (PORIES, 2003).

O controle da obesidade através do procedimento cirúrgico é feito por um mecanismo de restrição e /ou má-absorção dos alimentos ingeridos. Segundo o Conselho Latino Americano de Obesidade (COUTINHO, 1999) são reconhecidas três técnicas cirúrgicas: gastroplastia vertival com bandagem (GBV), Lap Band e gastroplastia com derivação gastro-jejunal.

Em 1982 foi introduzida por Manson a técnica cirúrgica de gastroplastia vertical com bandagem. É uma operação restritiva, simples, rápida, com baixos índices de complicações e mortalidade. O procedimento consiste no fechamento de uma porção do estomago através de uma sutura, resultando em diminuição importante do reservatório gástrico. Um anel de

contenção é colocado no orifício de saída, tornando o esvaziamento desta pequena câmara mais lento. Contudo, este procedimento apresenta alta incidência de recidiva da obesidade após 10 anos de seguimento, motivo pelo qual ela vem sendo abandonada mundialmente.

A Lap Band é uma técnica laparoscópica relativamente recente. Consiste na aplicação de uma banda regulável na porção alta do estômago, de modo a criar uma pequena câmara justa-esofágica. O orifício de passagem desta câmara é regulável através de um mecanismo percutâneo de isuflação. A técnica vem obtendo resultados aceitáveis na Europa (onde há vários modelos da banda gástrica inflável) e foi recentemente aprovada pelo FDA, nos Estados Unidos.

Nos últimos anos vem predominando a tendência em se associar a redução do reservatório gástrico (volume variando de 20 a 50 ml) e a restrição ao seu esvaziamento pelo anel de contenção (orifício menor que 1,5 cm) a um pequeno prejuízo na digestão através de uma derivação gástrica-jejunal em Y de Roux. A técnica mais utilizada foi proposta por Fobi e Capella, simultânea, porém separadamente, nos Estados Unidos.

Com esse procedimento a ingestão de carboidratos simples pode ocasionar a chamada síndrome de “dumping” (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome desempenha importante papel na manutenção da perda de peso, porém tende a ser tempo- limitada. É uma operação segura, com baixa morbidade e que mantém perdas médias de 35% a 40% do peso inicial em longo prazo.

Apesar da perda ponderal importante após os três tipos de cirurgia, a GVB com derivação em Y de Roux mostra melhores resultados até 24 meses após o procedimento. (GARRIDO, 1998).

Duas modalidades cirúrgicas vem sendo também realizadas e são reconhecidas pela IFSO (Internacional Federation for the Sugery of Obesity). São elas a cirurgia proposta por Nicola Scopinaro e uma variação sua, o “Duodenal Switch”. (SCOPINARO, ADAMI, MARINARI, TRAVERSO, PAPADIA, 2000). Ambas são derivações bíliopancreáticas e são cirurgias mal-absortivas, onde a restrição volumétrica não representa papel prepoderante. Há descrição de episódios de compulsão alimentar. (ADAMI, GANDOLFO, BAUER, SCORPINARO, 1995). A perda ponderal e a manutenção associadas á técnica são similares à GBV com Y e Roux.

Os objetivos principais das cirurgias bariátricas são o da redução das comorbidades e melhora da qualidade de vida e não apenas a redução ponderal.

Na tabela demonstra-se as condições melhoradas com as cirurgias bariátricas. (SEGAL, 1999).

Condições melhoradas com tratamento cirúrgico para a Obesidade

- Cardiopulmonares

- Hipertensão

- Insuficiência Cardiaca

- Edema

- Insuficiência Respiratória

- Síndrome de Hipoventilação da Obesidade

- Asma

- Diabetes

- Dislipidemia

- Esofagite

- Ginecológicas

- Infertilidade

- Gestão e Parto

- Incontinência Urinária

- Cirrose e fibrose hepática

- Risco cirúrgico

- Ósteoartrite

- Pseudomotor cerebral

-Índices de qualidade de vida

- Desemprego

- Ansiedade

- Autoestima

- Interação social

- Mobilidade Física

- Transtornos do sono

- Tromboembolismo

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A síndrome metabólica (SM) é uma condição de risco para o desenvolvimento de doença ateroscletória sistêmica. A obesidade mórbida é um estado de resistência à insulina associado ao excesso de gordura visceral, condições que contribuem para o desenvolvimento da SM. Na obesidade grave, os tratamentos conservadores promovem melhora daSM, mas na recuperação do peso é freqüente, enquanto a cirurgia bariátrica promove perda mais significativa e sustentada de peso. Esta é recomendada a pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento clinico e com IMC > 40 kg /m² ou > 35 nos casos de co-morbidades

passiveis de reversão com o emagrecimento . recomenda-se que o risco cirúrgico seja aceitável e que os pacientes submetidos à cirurgia tenham conhecimento das complicações e saibam dos cuidados pós-operatóro. Recomenda-se que o risco cirúrgico seja aceitável e que os pacientes submetidos à cirurgia tenham conhecimento das complicações e saibam dos cuidados pós-operatório. Prevenção, melhora e reversão do diabetes (DM2) (entre 70% e 90% dos casos) são observados nas diversas modalidades cirúrgicas bariátricas. Os procedimentos disabsortivos são mais eficazes que os restritivos na redução do peso e na melhoria da sensibilidade à insulina, mas as complicações crônicas, em especial a desnutrição, são também mais freqüentes.

A gastroplastia vertical com derivação jejuno-ileal é conhecida como mista com predominância do componente restritivo sobre o disabsortivo. Nesta modalidade, reversão do DM2 deve-se a um aumento da sensibilidade à insulina associado a uma melhora da função da célula beta. A reversão da SM e de suas manifestações pós-cirurgia bariátrica associa-se à redução da mortalidade cardiovascular e, assim, nos casos graves de obesidade, a SM pode ser considerada condição cirúrgica.

A cirurgia bariátrica é uma forma efetiva de perda sustentada de peso. Os efeitos desta perda de peso são uma melhora intensa da resistência à insulina e redução da adiposidade. Isto afeta diretamente a base fisiopatológica da SM. Na pratica clinica encontramos uma melhoria das diversas manifestações clinicas da síndrome.

Considerando os critérios diagnósticos vigentes para a SM, há uma relação ou cura em mais de 80% dos casos da SM na quase totalidade dos pacientes após a cirurgia bariátrica. (HICKEY MS, POIRES WJ, MAC DONALD KG JR, CORY KA, DHOM GL, SWANSON MS, et al., 1998).

Pode-se afirmar que a síndrome metabólica pode ser considerada como uma condição cirúrgica se associada à obesidade mórbida.

Tabela de perda de peso no longo prazo (em torno de 2 anos após cirurgia)

Técnica cirúrgica perda de peso intervalo de confiança (95%)

Banda gástrica 47,6% 40,7 - 54,2%

Bypass gástrico 61,6% 56,7 – 66,5%

Grastroplastia 68,2% 61,5 – 74,8%

Derivação

Bílio-pancreática 70,1% 66,3 – 73,9% adaptado da meta-análise de Buchwald e Cols.

Tabela de reversão do diabetes no longo prazo (em torno De 2 anos após

Após a cirurgia).

Técnica Cirurgica Reversão DM2 Intervalo

(95%) Gastroplastia 47,9% 29,1 – 66,7%

Bypass gástrica 71,6% 55,1 – 88, 2% Derivação

Bilio – pancreático 83,7% 77,3 – 90,1% Adaptação da meta – análise de Buchwald e cols.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, sendo considerada uma doença crônica, multifatorial, a qual está normalmente associada a várias doenças como diabetes, hipertensão, cardiopatia, dislipidemia além da depressão e transtornos alimentares.

Para um correto diagnóstico da obesidade podem ser utilizados diversos métodos de avaliação da composição corporal como, antropométricos, laboratoriais, entre outros.

A escolha deve ser realizada baseada não somente na precisão das medidas, mas na viabilidade, perfil da população a ser estudada, idade, e principalmente, nas diferentes condições e modelos experimentais em que se baseiam as pesquisas ou intervenções clínicas.

Os problemas emocionais são geralmente percebidos como conseqüência da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são sintomas os sintomas comuns; depressão maior pode ser freqüentemente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experimentar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas. Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores ou conseqüências ou retroalimentadores da sua condição de obeso, concominante a uma condição clinica e educacional alterada.

No tratamento psicoterápico, a terapia cognitiva vem mostrando eficácia por trabalhar a partir da estrutura operante do paciente com objetivos de organizar as contingências.

A orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a crença intermediaria (regra, atitude, suposição) que leva a um pensamento e influencia uma situação, e vice-versa, desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e do valor pessoal; por exemplo, a crença de que ser magro é fundamental para a solução de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas seriam felizes e mal sucedidas, são significações que também são encontradas neste grupo.

Estes conjuntos de crenças provocam, no obeso, tendências disfuncionais de raciocínio levando a desenvolver pensamentos dicotômicos – pensamentos em termos absolutos e extremo do tipo “se não estou completamente com o controle, significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então, posso me fartar.” Considerando-se o sistema de crenças, identifica-se os aspectos psicológicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da alimentação, ou seja: as correlações, interdependências e interações que existem ente o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos.

As questões emocionais devem se tratadas de maneira correta com psicoterapia individual ou em grupos e ou medicação quando necessário, por profissionais treinados e que possam fazer um diagnostico preciso, para que o paciente melhore sua auto- estima e qualidade de vida.

Portanto o desafio da psicoterapia cognitiva é compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e integrada a outras terapias, favorecem a melhoria no manejo do sintoma para que o paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para responder as demandas da vida.

Através dos resultados encontrados no levantamento bibliográfico, conclui-se que inúmeros fatores. Tornando-se evidente a necessidade de iniciar o tratamento da obesidade imediatamente após a identificação da doença, com ajuda e o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar para que

possam ter uma melhora dos sintomas apresentados além de resultados favoráveis á saúde, qualidade e expectativa de vida destes pacientes.

A obesidade mórbida caracteriza-se como sendo uma doença de proporções endêmicas, com etiologia multifatorial e cujo tratamento medicamentoso apresenta resultados insatisfatórios. O tratamento mais efetivo na atualidade baseia-se em procedimento cirúrgico que induz a restrição da ingesta alimentar e a menor absorção dos nutrientes.

Para a perda e conseqüente manutenção do peso, é necessário um equilíbrio entre as emoções, os sentimentos e a dieta como um todo, sendo o acompanhamento do paciente feito por uma equipe capacitada e multidisciplinar.

A reeducação alimentar faz com que o paciente aprenda a se alimentar da maneira correta, com equilíbrio entre o fasto e a ingestão calórica. A perda de peso ocorre como conseqüência destas inúmeras mudanças tanto nos hábitos alimentares como no estilo de vida.

Ressalta-se a importância da equipe multidisciplinar no tratamento da obesidade, compor o tratamento que deve ser pautado numa abordagem “multidisciplinar”. Dietoterapia associada à psicoterapia. No entanto, quando transtornos psiquiátricos como os transtornos fóbicos – ansiosos, depressão atípica, síndrome do comer noturno e/ou transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) estão presentes contribuindo para o ganho de peso (obesidade mórbida), deve-se considerar medidas como a farmacoterapia e procedimento cirúrgico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ABELSON, P.; KENNEDY, D.; The obesity epidemic. Science, Washingnton, v.304, n.5676,p. 1413, 2004.

Adami GF, Gandolfo P, Bauer B, Scorpinaro N. Binge eating in massively obese patients undergoing bariatric surgery. Int J Eat Disord 1995; 17(1): 45-50.

ALLISON, D.B.; ZANNOLLI, R.; NARAYKAN, K.M. The direct health care costs of obesity in the United States. Am. J. Public Health, New York, v.89, n.8, p.1194-1199,1999.

AMARAL, V. L.; BARBOSA, M. K. crianças vítimas de queimaduras: um estudo sobre a depressão. Estudos de psicologia, v.7, p.31-59,1990)

ANDRADE, T. M. Estudo psicológico de crianças e adolescentes obesos. In: Obesidade na infância e adolescência. FISBERG, M. São Paulo, Ed. Fundação BYC, p. 100-104, 1995)

ANTUNES, H. K. M; STELLA, S. G; SANTOS, R. F; MELLO, M. T. In: Obesidade. Obesidade e transtorno do humor. 2003, Ed. Medsi, p.171-172.

BAUZÁ, C. A; CÉLIZ, O. R. Y colaboradores. OBESIDAD. CAUSAS, CONSECUENCIAIS Y TRATAMENTO. 1 ed. Córdoba: El Emporio Ediciones; 2005

BALBANI, A. P. S. ; FORMIGONI, G. G. S. ronco e síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Revista Assoc. med. Brás., julho/setembro, 1999, v.45, n.3, p.273-278.

BARRETO, A. Depressão e cultura no Brasil. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 42, 13S-16S, 1993)

BARSH, G. S. ; FARAHOOQI, I. S. ; O’RAHILLY, S. Genetics of body-weight regulation. Nature, London, v.404, n. 6778, p.644-651, 2000.

BOUCHARD, C. Atividade física e obesidade. Ed. Manole, p. 1-469, 2000.

BUCHWALD, H.; AVIADOR, Y.; BRAUNWALD, E.; JENSEN, M. D.; PORIES, W.; FAHRABACH, K.; SCHOELLES, K. Bariatric surgery: A systematic review and metaanalysis. JAMA, v.292, n.14, p.1724-1737, 2004.

BRAGUINSKY, J. In: Obesidad. Control del apetito- Regulação neuroendócrina. Ed. El Emporio, p.163-186,2005.

BRITZ, B; SIEGFRIED, W. H.; LAMERZETZ, C. et al. Rates of psychiatric disorders in a clinical study group of adolescents with extreme obesity and obese adolescents ascertained via a population based study. Int. Obes. Metab. Disord. (12): 1.707-714. 2000.

BROOK, U; TEPPER, I. High school satudents’attiduds and knowledge of food consumption and body image: implication for school based education. Patient Edue. Comuns. 1997; 30(3):283-8.

BRUNDELL, J. E.; GREEN, S. M. Effects of sucrose and sweeteners on appetite and energy intake. International Journal of Obesity, London, v.20, n.2, p.125-175, 1996, Supplement.

COLLI, A. Conceito de adolescência. In: Marcondes E. Pediatria básica. 8 ed. São Paulo: Sarvier; 1992.

Conselho Latino Americano de Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 1999; 43:21-67.

CONTI, M. A.; FRUTUOSO, M. F. P; GAMBARDELLA, A. M. D. Excesso de peso e insatisfação corporal em adolescentes. Ver. Nutr., julho/agosto. 2005, vol. 18, n.4, p.491-497.

Coutinho, W. Consenso Latino Americano de Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 1999; 43:21-67.

COUTINHO, W. - Consenso Latino Americano de Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 43:21-67, 1999.

COWAN JR, George S. M; HILER, Lloyd M.; BUFFINGTON, Cynthia K. In: Update: Surgery for the Morbidly Obese Patient. Criteria for Selection of Patients for Bariatric Surgery. Toronto, Canada, 2000, p.73-84.

DAMASO, A.; BERNARDES, D. In: Obesidade. Avaliação antropométrica e da composição corporal. Ed. Medsi, 2003, p.353.

DAMASO, A.; GUERRA, L. F.; BOTERO, J.P.; PRADO, L. P. In: Obesidade . Etiologia da obesidade. Ed. Medsi, 2003, p.3-4.

DAMASO, A.; GUERRA, R. L. F. G.; Atividade física espontânea no tratamento da obesidade- Abeso. N.7, São Paulo, abril, 2002.

DA VEIGA, G. V.; DA CUNHA, A. S.; SICHIERI, R. Trends in overweight among adolecents living in poorest and richest regions of Brazil. Am. J. Publie Health, New York, v.94, p.9, p.1541548, 2004.

DIETEL, M. In: Update: Surgery for the obesity Patient. Overview of the Surgery for Morbidly Obesity. Toronto, Canada, 2000, p. 63-72.

DIETAZ, W. H. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult desease. Prediatrics. 1998; 101 (3): 518-25.

DIBBERN, R. S.; THULER. E. R.; FORMIN, D. et al. Resultados preliminaries do tratamento dos pacientes submetidos a radiofreqüência no ronco e apnéia do sono. Revista Brás. Otorrinolaringl., maio 2002, v.68, n.1, p. 47-51.

FANDINHÕ, J; BENCHIMOL, A. K.; COUTINHO, W. F. et al .. Cirurgia Bariátrica: Aspectos clinico-cirurgicos e psiquiátricos. Ver. Psiquiatr. RS, v.26, n.1, p.47-54, janeiro /abril, 2004.

FERREIRA, M. M.; MEIER, M. Psicologia do emagrecimento. Ed. Revinter, 2004.

FINKS, A. S. 2002 Consensus conference on management of obesity. Gastrointest. Surg., Saint Louis, v.7, n.4, p.433-437, 2003.

FONTAINE, K; BAROFSKI, I; BARTLETT, S. J. Et al. Weight loss and healthrelated quality of life: Results at 1 year fallow up. Eating Behaviors. v.5, p.85-88, julho, 2004.

FOSTER, G. D.; WADDEN, T. A.; PHELAN, S.; SARWER, D. B.; SANDERSON, R. S.; Obese pacients’ perceptions of treatment outcomes and factors that influence them. Arch. Intern. Med., Chicago, v.161, n.17, p.2133-2139, 2001.

FRANQUES. –Sobre o Comportamento e cognição. In: Arruda RTC (ed) Obesidade mórbida e intervenção, ESETEC Editores Associados, PP.355, 2003.

FLEGAL, K .; CARRPÇÇ, M.; KUCZMARSKI, R.; JHONSON, C. L. Overweight and obesity in the United States: Prevalence and trends 1960-1994. Int. J. Obes., London, v.22, n.1, p. 39-47, 1998.

FLATT, J. P. Glycogen levels and obesity. International Journal of Obesity, London, v.20, n.2, p.1s-11s, 1996, Supplement 2.

FOWER, B. A.The relationship of body image perception and weight status to recent change in weight status of adolescent female. Adolescence. 1989; 24(95): 557-68.

GAMBARINI, G. P. In: Obesidade. Tratamento clinico da obesidade: Um visão pratica. Ed. Medsi, 2003, p.525-535.

Garrido Júnior AB. Situações especiais: tratamento da obesidade mórbida. In: Halpern A, Godoy Matos AF, Suplicy HL, Mancini, Zanella MT. Obesidade. São Paulo: Lemos editorial; 1998. P.331-41.

GAPSKI,C. A. A.; Obesidad. Buenos Aires, p.5-8, 1998.

GREEN, S. M.; BLUNDEL, J.E. Effect of fat and sucrose containing foods on the sinze of esting episodes and energy intake I learn dietary restrained and unrestrained famales: potential for causing over consumption. European Journal of Clinical Nutrition, London, v.50, n.9, p.625-635, 1996.

GUIDO, R.; LETITER, A. B.; KOPIN, A. S. BORDI, C. & SOLCIA, E.. The “normal” endocrine cell of the Gut: changing concepts and new evidences. Annals of New York Academy of Sciences. 1014: 1-12, 2004,

GURR, M. I. Trends in fat consumption. Br. J. Nutr., Wallingford, v.73, n.1, p. 147-150, 1995.

HALPERN, Zulica S. C., RODRIGUES, Mariana Del Bosco e Costa, Roberto Fernandes da.. Determinantes do controle do peso e apetite. Ver. Psiquiatr. Clín., 2004, vol.31, no. 4 p.150-153.

Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG Jr, Cory KA, Dohm GL, Swanson MS, et al. A new paradigm for tip 2 diabetes mellitus: culd it be a disease of the foregut? Ann Surg 1998; 227: 637-43.

International Federation for the Surgery of Obesity [IFSO]. Website Patient selection for bariatric surgery; 2001.

JUNIOR, J. O. C. A.; GIANNINI, C. G.; SARAGIOTO, D. D. Desafios no manuseio peri-operatório de pacientes obesos mórbidos: como prevenir complicações. Revista Brasileira de Anestesiologia, Campinas, v.52, n.2, março /abril, 2003.

LOFRANO, V. Inc Obesidad. Aspectos psicológicos da obesidade. Ed. El Emporio, 2005, p.529-542.

LORENZI FILHO, G. Como deve ser tratado um paciente com obesidade mórbida e apnéia do sono. Revista Assoc. Méd. Bras., julho /setembro 2001, v.47, n.3, p.177.

MATZ, P. E.; FOSTER, G. D.; FAITH, M.S.; WADDEN, T. A.; Correlates bypass for obesity after ten years experience. J. Consult. Clin. Psychol., Washington, v.70, n.4, p.1040-1044, 2002.

MONTEIRO, C. A.; BENICIO, M.H; CONDE, W.L;POPKIN, B.M. Shifting obesity trends in Brazil. Eur. J Clin. Nutr. 2000; 5: 1-5.

MINIGRONE, G; CONSTAGENETO, M.; GRECO, A. V. In : Update: Surgery for the morbity obese patient. Etiology and genetics of massive obese. Toronoto, Canadá, 2000, p.1-12

NATIONAL INSTITUT OF HEALTH. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adult. Besthesada: p. 1-94, 1998

National Institute of Health [NIH]. Consensus Statements: Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity; 1991.

NUNES, M. A. A, PINHERIO, A. P. P. Risco e prevenção em transtornos do comportamento alimentar. In: transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas; 1998.

NUNES, APOLINARIO; ABUCHAIM; COUTINHO e cols. – Transtornos alimentares e obesidade, artMed, Porto Alegre, 1998.

OLIVEIRA, J. E. D.; MARCHINI, J, Sérgio. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier, 2000.

WILLIAMS, G; BING, C.; CAI, X. J.; HAROLD, J. A.; KING, P. J. & LIU, X. H. The hypothalamus and the control of energy homeostatis: different circuits, different purposes. Phisiol Behav: 683- 701, 2001.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physial status: use and interpretion of anthropometry. Genova: WHO; 1995)

KOURUEK, S. J.; KONTUREK, J.W.; PWLIK, T. & BRZOZOWIKI, T. Journal of Physiology and P KHAODHIAR, L.; BLACKBURN, G.L. – Healt benefits and risks of weight loss. In: Björntorp, P. (ed) International textbook of obesity, John Wiley & Sons, Chichester pp. 413-40, 2001.

Oria HE, moorehead MK. Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) Obes Surg 1998;8: 487-99.

PORIES, W.J.; Diabetes: The evolution of a new paradigm. Ann. Surg., Philadelphia, v.239, n.1, p.12-13, 2004.

PORIES, W.J.; JOSEPH, E.B. – Surgery for obesity: procedures and weight loss. In: Fairbuirn & Brownell (eds) Eating disorders ans obesity, ed, New York, pp.562-7, 2003.

POWERS, Pauline S.; EUBANKS, Rebecca; BANNON, Yvonne. In: Update: Surgery for the Morbidly Obese Patient. Eating and Weight Disorders. Toronto, Canada, 2000, p. 13-26.

PHILIPSON, T. The world-wide growth in obesity: An economic research agenda. Health. Econ., Chinester, v.10, n.1, p.1-7, 2001.

PRENTICE, A.M. & JEBB, A.S. Obesity in Britain: gluttony or sloth. Br. Méd. J. 311: 437-439, 1995.

RMAOS, E.J.D. Alteração bioquímicas, Neuro-hormonais e Gênicas após Bypass Gástrico em ratos obesos. Curitiba, 2004.

REPETTO, G. Et al. Tratamento clínico e cirúrgico da obesidade mórbida. Nutrição Hospitalar, 2001.

ROSENBAUN, M. & LEIBEL, R.L. The role os leptins in human phsyiology. N Eng J Med, 34(12): 913- 5, 1999.

Segal A. Obesidade e co-morbidade psiquiátrica: caracterização e eficácia terapêutica de atendimento multidisciplinar na evolução de 34 pacientes Tese Doutorado. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1999.

SEGALA, A.; FANDIÑO, J,. Indicações e contra-indicações para realização das operações bariátricas. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v.24, n.3, dez. 2002.

Scorpinaro N, Adami GF, Marinari G, Traveso E, Papadia F. Biliopancreatic diversion: two decades of experience. In: Deitel M, Cowan- GSM. Update: Surgery for the morbidly obese patient. Toronto: FD- Communications Inc.; 2000. p.227-58.

STEVENS, R. Increases in clinically severe obesity in the United States, 1986- 2000. Arch. Intern. Med., Chicago, v.163, n.18, p.2148, 2003.

STUBBS, R.J.; JHONSTONE, A.M; HARBORN, C.G; ALBERDEEN. U.K. Convert manipulation of energy density of high carbohydrate diets in “pseudo free-living” humans. International Journal of Obesity, London, v.22, n.9, p.885-892, 1998.

SOUZA, C. C.; In: Obesidade. Programa multiprofissional de tratamento, não medicamentoso, da obesidade, Ed. Medsi, p.496-508, 2003.

SUGEYON, K. & MOUTADID- MOUSSA, N. Secretory, endocrine and autocrine/paracrine function of adipocyte. Journal of Nutrition 130: 3110s-315s, 2000.

STURM, R. Increases in clinically severe obesity in the United States, 1986-2000. Arch. Intern. Med., Chicago, v.163, n.18, p.2146-2148, 2003.

SURGEMAN, H.J.; SUGEMAND, E.L.; DEMARIA, E.J.; KELLUM, J.M.; KENNEDY, C.; MOWERY, Y.; WOLFE, L. G. Bariatric surgery for severely obese adolescents. J. Gastroint. Surg.,St. Louis, v.7, n.1, p.102-107, 2003.

VALENZUELA, A. In: Obesidade. Genética de la obesidad. 2005, Ed. El Empório, p.133.

VIUNISKI, N. In: Obesidade. Epidemiologia da obesidade e síndrome metabólica plurimetabólica na infância e adolescência. 2003, Ed. Medsi, p. 16-18.

VOSAROVA, B.; WEYER, C.; HANSON, K.; TATARANNI, P.A; BOGARDUS, C.; PRATLEY, R. E. Circulating interleukin-6 in relation to adiposity, insulin action, and insulin secretion. Obes. Res. 9:414-417, 2001.

WALDDEN, T.A.; SARWER, D.B.; WOMBLE, L.G; FOSTER, G.D.; MCGUCKIN, B.G.; SCHIMMEL, A. Psycosocial aspects of obesity and obesity surgery. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v.81, n.5, p.1001-1024, 2001.

WITTGROVE, A.C.; CLARK, G.W.; SHUBERT, K.R. Laparoscopic gastric bypass, Rouxen-Y: Technique and results in 75 patients with 3-30 months fallow-up. Obes. Surg., Oxford, v.6, n.6, p.500-504, 1996.

WHO Consulation on Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Geneva: World health Organizatio, 1998.

YALOM, V.S. Manual d epsicoterapia de grupo: um manual prático. Porto Alegre: Artes Médicas, 1922. Zimerman D.E. Fundamentos Básicos dos Grupoterapias. Porto Alegre, 1993.