UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária Denise França Senegalia RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS - EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA AO LINFOMA MEDIASTINAL E EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA À CARCINOMATOSE CURITIBA 2017
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências ... · Palavras-chave: derrame, pleura, líquidos cavitários, toracocentese. LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ALT Alanina
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
Denise França Senegalia
RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS - EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA AO
LINFOMA MEDIASTINAL E EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA À
CARCINOMATOSE
CURITIBA
2017
Denise França Senegalia
RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS - EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA AO
LINFOMA MEDIASTINAL E EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA À
CARCINOMATOSE
Relatório de Estágio Curricular apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médica Veterinária.
Professora Orientadora: MSc. Fabiana Monti.
Orientador Profissional: Kelly Cristina Cruz Choque.
CURITIBA
2017
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitora Promoção Humana
Profa. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró-Reitora
Sra. Camille Rangel
Pró-Reitor Acadêmico
Prof. João Henrique Faryniuk.
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Diretor de Graduação
Prof. João Henrique Faryniuk
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Welington Hartmann
Supervisora de Estágio Curricular
Prof. Jesséa de Fátima França.
Campus Barigui
Rua Sydnei A Rangel Santos, 238
CEP: 82010-330 – Curitiba – PR
Fone: (41) 3331-7958
TERMO DE APROVAÇÃO
DENISE FRANÇA SENEGALIA
EFUSÃO PLEURAL SECUNDÁRIA AO LINFOMA MEDIASTINAL E À
CARCINOMATOSE – RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médica Veterinária no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, ____ de ___________ de 2017.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Profa. MSc. Fabiana Monti.
Presidente
__________________________________________
Prof. M.Sc. Rogério Guedes.
__________________________________________
Prof. M Sc Jesséa de Fátima França.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, não só agradeço como também dedico, por estar
sempre ao meu lado em todas as dificuldades e me dar a oportunidade da
realização deste sonho, que parecia não inatingível anos atrás.
A todos os meus professores, tanto da Faculdade Evangélica do Paraná
como da Universidade Tuiuti do Paraná. Em especial a minha professora orientadora
Fabiana Monti, pela paciência e principalmente pela clareza, tanto nos ensinamentos
como nas correções.
Toda gratidão aos médicos veterinários e funcionários do Hospital Veterinário
Batel, em especial as Doutoras Sabrina e Rafaelle.
Agradeço a minha amada mãe, por todo o seu suor derramado para
proporcionar a continuidade dos meus estudos. Obrigada pelo voto de confiança
concedido, por ser minha amiga e por todos os seus ensinamentos.
Agradeço também ao Rodrigo, que sempre esteve ao meu lado, abrindo mão
de muitos finais de semana e de noites de sono para me ajudar nos estudos.
A minha amiga Débora, sem você a Medicina Veterinária não seria a mesma.
Obrigada pela amizade construída nestes anos, por estar comigo em praticamente
todos os trabalhos e etapas, além de viver junto comigo as alegrias, aprendizagens
e dificuldades do curso.
E por último mas não menos importante, agradeço a todos que me ajudaram
direto ou indiretamente para o desenvolvimento deste trabalho.
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso será apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de
Médica Veterinária. É composto pelo relatório de estágio, no qual estão descritas as
atividades realizadas durante o período de 02 de fevereiro a 21 de abril de 2017, no
Hospital Veterinário Batel, localizado no município de Curitiba - PR, onde foi
cumprido o estágio curricular. A outra parte do trabalho refere-se a dois relatos de
casos sobre efusão pleural, sendo um deles secundário à linfoma mediastinal em um
gato e o outro de carcinomatose pleural em um cão.
RESUMO São denominadas efusões pleurais qualquer acúmulo excessivo de líquido dentro da cavidade pleural. Efusões podem ser oriundas de diversas etiologias. Dispneia, letargia e angústia respiratória são os sinais clínicos mais comuns. No entanto o paciente pode apresentar quadros de anorexia, febre, desidratação, tosse, taquipneia compensatória, cianose, dentre outros. O diagnóstico pode ser obtido através do conjunto exame clínico, radiografia/ultrassonografia e análise de líquido cavitário, podendo nem sempre ser conclusivo. Quanto aos tipos de efusão, podem ser classificadas como transudato, transudato modificado (como por exemplo o hemotórax e o quilotórax), exudato asséptico, exsudato séptico (piotórax) e neoplásico. O tratamento principal é baseado na etiologia, no entanto a toracocentese pode ser utlizada objetivando melhorar as condições respiratórias do paciente. Linfoma mediastinal e carcinomatose são duas causas neoplásicas de efusão pleural, que serão relatadas neste trabalho.
desfavorável. No paciente relatado, houve remissão completa do quadro neoplásico
apenas com quatro sessões de quimioterapia, provavelmente devido às boas
condições clínicas do paciente associado ao uso do protocolo CHOP, que apesar de
possuir custo elevado (o que pode impedir o seu uso), apresenta bons índices de
sucesso.
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6 CARCINOMATOSE PLEURAL
Carcinomatose ou carcinose é um termo aplicado à disseminação, via linfática
ou hematógena, de neoplasias de caráter maligno. Quadros de carcinomatose
costumam ser oriundos de neoplasias em estágio avançado e sem tratamento.
Diversas são as neoplasias que podem levar a carcinomatose, sendo as neoplasias
epiteliais as que apresentam maior incidência (MOORE; COFFEY; LEAVELL et al,
2016).
As neoformações carcinomatosas podem estar presentes em praticamente
todos os órgãos das cavidades torácica e abdominal. Independente se presente em
cavidade pleural ou peritoneal (ou em ambas), quadros de carcinomatose levam à
formação de efusão, apresentando ou não células neoplásicas no líquido resultante.
A efusão normalmente é do tipo exsudato asséptico ou transudato modificado
(MOORE et al., 2016).
Como qualquer efusão pleural é comum o paciente apresentar sintomatologia
respiratória. Outros sinais clínicos dependem da neoplasia de base e da proporção
da efusão (MOORE et al, 2016).
De acordo com Marques Neto (1992), em humanos, endocardite pode estar
presente como síndrome paraneoplásica da carcinomatose.
O diagnóstico é realizado pela análise da efusão, na qual serão identificadas
células oriundas da neoplasia primária que levou a carcinomatose. Exames de
imagem podem auxiliar na avaliação do volume e aspecto do líquido e na procura de
massas tumorais. Nem sempre é possível identificar a neoplasia primária da
carcinomatose, sendo considerada idiopática (FILGUEIRA; REIS; MACEDO et al,
2014).
O tratamento é quimioterápico, utilizando fármacos de acordo com a origem
primária. Toracocentese e paracentese são indicadas para melhorar a clínica do
paciente (BEST; FRIMBERGER, 2017).
A administração intracavitária de quimioterápicos é outra opção de
tratamento. Este tipo de terapia apresenta bons resultados, reduzindo a efusão por
longos períodos. Podem ser utilizadas drogas como a cisplatina, carboplatina
mitoxantrona e fluororacilo, dependendo da neoplasia de origem (LARA, 2009).
6.1 RELATO DE CASO 2 – CARCINOMATOSE PLEURAL EM UM CÃO
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Um cão, fêmea, Cocker Spaniel, 11 anos, esterelizada, foi encaminhada ao
HVB há 18 meses com histórico de efusão pleural e abdominal com evolução de
dois meses. A paciente já havia sido submetida à alguns procedimentos de
toracocentese e abdominocentese prévios a aproximadamente dois meses antes da
primeira consulta no HVB. As queixas relatadas pelo tutor eram a prostração e a
distenção abdominal. A causa de base era desconhecida.
No exame clínico, o animal encontrava-se prostrado e com distensão
abdominal. A auscuta torácica revelava sons abafados. Demais parâmentros dentro
da normalidade.
Foram solicitados exames para identificar a causa de base. Hemograma,
albumina, creatinina, fosfatase alcalina, AST, ureia, TTPa e TP apresentaram
valores dentro da normalidade. A radiografia torácica não revelou alterações dignas
de nota. O ecocardiograma evidenciou presença moderada de efusão pleural.
Amostras da efusão peritoneal e pleural foram obtidas para análise
laboratorial. Possuíam coloração avermelhada e conforme características
demonstradas no Quadro 2, a amostra pleural foi classificada como transudato
modificado, enquanto a abdominal, exsudato asséptico hemorrágico. Em ambas as
análises não foram encontrados critérios de malignidade suficientes para
caracterizar neoplasia.
Figura 12: Drenagem de efusão pleural hemorrágica via toracocentese de cão, fêmea, 11 anos,
esterelizada.
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Quadro 3: Resultado físico, químico e citológico da análise do líquido torácico, de cão, fêmea, 11
anos, esterelizada.
Exame físico
Volume 2 ml
Densidade 1020
pH 9
Cor Vermelha
Precipitado Positivo
Coagulação Negativo
Exame químico
Proteínas 2,2 g/dL
Glicose 100 mg/dL
Sangue oculto 4+
Bilirrubina 1+
Hemoglobina 2,4 g/dL
Citologia
Macrófagos 2%
Segmentados 3%
Células mesoteliais 95%
Devido ao diagnóstico inespecífico, na qual não foi encontrada causa de
base, o animal foi conduzido à laparotomia exploratória, que evidenciou múltiplos
nódulos presentes em todos os órgãos da cavidade, além da parede abdominal. Foi
realizada biópsia de nódulos do cólon, jejuno e peritônio e colhidas amostras da
efusão para cultura fúngica e bacteriana, as quais resultaram negativas.
A análise histopatológica da amostra resultou em adenocarcinoma papiliforme
indiferenciado, o qual poderia ser proveniente do epitélio superficial ovariano,
segundo o patologista.
Foi instruído protocolo quimioterápico com sessões a cada 21 dias. Antes de
cada sessão foram realizados exames bioquímicos (creatinina, glicose e ALT) e
hemograma. Terapia antiemética foi instituída antes e após todas as sessões
quimioterápicas.
A primeira sessão de quimioterapia foi realizada com carboplatina 200mg/m2,
IV. Para terapia domiciliar foi prescrito timomodulina (Leucogen®) (5ml/animal), SID
por 21 dias e piroxicam 0,3mg/kg, a cada 48 horas, por 30 dias. Na segunda sessão
foi utilizada doxorrubicina 25mg/m2, IV.
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A terceira sessão quimioterápica foi realizada com mitoxantrona 5 mg/m2, IV.
O piroxicam foi mantido na mesma dose e frequência, além da ciclofosfamida na
dose de 12 mg/m2, VO, a cada 48 horas.
Em consulta antecedente à terceira e quarta sessões, devido a distensão
torácica, abdominal e apatia, foi realizada nova toracocentese e abdominocentese.
Houve suspensão do piroxicam após quarta sessão quimioterápica e prescrição da
prednisona 1mg/kg, SID, por 7 dias, após 0,5 mg/kg SID, espironolactona 2 mg/kg,
SID e dipirona 25 mg/kg, TID por 3 dias. A quarta sessão quimioterápica foi
conduzida com aplicação de mitoxantrona 5 mg/m2 IV.
Na quinta sessão de quimioterapia foi realizada aplicação de mitoxantrona, na
dose de 5 mg/m2, IV, além de toraco e abdominocentese, pois a paciente
apresentava-se dispneica e com histórico de tosse. Foi prescrito ciclofosfamida 12
mg/m2, VO a cada 24 horas.
Apesar da quimioterapia, o animal continuou com efusões, além de anemia e
início de quadro neurológico (convulsões). Para a anemia foi prescrita um
suplemento com vitaminas do complexo B e minerais (Hemo Care®), suplemento a
base de vitaminas e sulfato ferroso (Combiron®) clara de ovo e gelatina incolor. Para
as convulsões, foi prescrita gabapentina na dose de 100 mg/kg BID.
Devido o animal não ter respondido ao protocolo quimioterápico realizado
anteriormente (pois a formação das efusões não regrediu), optou-se pela
quimioterapia intracavitária, sendo utilizada a carboplatina 100 mg/m2 em cavidade
torácica, e 200 mg/m2, em cavidade abdominal a cada 28 dias (após drenagens das
efusões), além da utilização associada do piroxicam 0,3 mg/kg a cada 48 horas.
Foram ao todo três sessões de quimioterapia intracavitária.
Atualmente, a paciente ainda apresenta efusões moderadas a graves em
ambas as cavidades, sendo as drenagens frequentes. Continua fazendo uso da
gabapentina, suplemento a base de vitaminas e sulfato ferroso (Combiron®),
timomodulina (Leucogen®) e de anti-inflamarórios esteroidais, como a prednisona
(0,5 mg/kg).
6.1.1 Discussão
Apesar da bibliografia científica veterinária acerca de carcinomanose pleural
ser escassa (sendo mais comum a peritoneal), a bibliografia humana revela vastos
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estudos acerca do assunto, indicando a alta incidência em humanos. Em um estudo
realizado por Bottini (1994) de 92 pacientes humanos diagnosticados com neoplasia
e com quadros de derrame pleural, 40,2% apresentaram carcinomatose pleural.
Queiroz et al (2017) citam que há uma prevalência de neoplasias epiteliais em
animais com idade próxima a 10 anos. Os autores afirmam ainda que metástases
são comuns, principalmente quando a origem é ovariana.
A dificuldade respiratória devido a carcinomatose e efusão pleural é o
principal sinal clínico que leva o tutor a procurar o diagnóstico e tratamento. De
acordo com Filgueira et al (2014) a presença de massas pulmonares são as
principais causas de óbito nestes casos. A dispneia do caso apresentado era o sinal
clínico mais frequente na paciente.
No relato de caso de Santos et al (2013) o paciente cão apresentava efusão
pleural de aspecto hemorrágico. A necrópsia e histopatologia revelaram presença de
lesão focal em lobo caudal esquerdo, constituída de células epiletiais
carcinomatosas e com formações papiliformes. No relato aqui apresentado,
histopatológico semelhante foi encontrado nas lesões da cavidade abdominal, além
da semelhança nas características da efusão. Devido ao aumento de ecogenicidade
no pulmão pela efusão pleural, este mesmo tipo de lesão talvez estivesse também
presente na cavidade torácica.
Rowan et al (2016) também relataram paciente cão que apresentava
carcinomatose, sendo encontrados múltiplos nódulos pequenos de aspecto
papiliforme na superfície de órgãos abdominais. Neste caso, a neoplasia de base foi
o adenomacarcinoma papilar ovariano. Esta foi a mesma neoplasia sugerida pelo
caso aqui apresentado, no entanto, deixou dúvidas pelo fato da paciente já ser
esterilizada.
Moore et al (2016) relataram caso de paciente cão que apresentava derrame
pleural e abdominal de origem neoplásica epitelial. Aproximadamente quinze dias
após a primeira toracocentese, foi observada a presença de uma massa subcutânea
no local da toracocentese. O fato de não ter havido, aparentemente, semeadura
durante o procedimento para a drenagem da efusão no paciente relatado, pode ser
um ponto positivo no prognóstico quando comparado ao paciente relatado por Moore
et al (2016).
O tratamento quimioterápico (sistêmico e intracavitário) da paciente não
apresentou resultados satisfatórios. O mesmo houve com o relato de Best et al
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(2017), em que a carboplatina intracavitária também foi realizada em um cão com
carcinomatose. Apesar de tanto no caso de Best et al (2017) e no caso do paciente
relatado ambos os casos não houver a cessação da efusão, a quimioterapia e o
tratamento paliativo permitiram que a neoplasia progredisse lentamente,
aumentando a expectativa e bem estar dos animais.
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7 CONCLUSÃO
As efusões pleurais devem ser consideradas em quadros de dispneia, e o
diagnóstico conclusivo depende da causa base, pois o prognóstico e a conduta
terapêutica é diferente para cada etiologia.
Nos casos de linfoma mediastínico em gatos, é de grande importância testar
os pacientes para FIV e FeLV, pois estes vírus são fatores predisponentes.
Embora não haja cura, a resposta do linfoma ao tratamento costumam ser
satisfatórias. O que é diferente nas carcinomatoses.
Nas carcinomatoses, o diagnóstico da neoplasia de origem é necessária para
a escolha do protocolo quimioterápico, apesar de nem sempre ser possível. O
prognóstico das carcinomatoses é reservado, sendo considerado ruim quando a
causa de base não é descoberta e quando não há resposta no tratamento paliativo.
Qualquer seja a causa da efusão pleural, acompanhamentos rotineiros de
imagem e exames hematológicos são fundamentais para avaliar a progressão da
causa base e estabelecimento de conduta terapêutica.
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