UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA CENTRO DE CIENCIAS BIOLClGICAS E DA SAUDE CURSO DE PClS-GRADUA<;:AO EM FISIOTERAPIA - AREA RESPIRA TClRIA A RELA<;:Ao DO USO DA AGUA DESTILADA E DO SORO FISIOLClGICO NO PROCESSO DE INALA<;:Ao EM PACIENTES ASMATICOS CURITIBA 2000 ICHAMPAGNATI
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
CENTRO DE CIENCIAS BIOLClGICAS E DA SAUDE
CURSO DE PClS-GRADUA<;:AO EM FISIOTERAPIA - AREA RESPIRA TClRIA
A RELA<;:Ao DO USO DA AGUA DESTILADA E DO SORO FISIOLClGICO NO
PROCESSO DE INALA<;:Ao EM PACIENTES ASMATICOS
CURITIBA
2000
ICHAMPAGNATI
CARLOS DACHEUX DO NASCIMENTO NETO
A RELAc;:Ao DO USO DA AGUA DESTILADA E DO SORO FISIOLOGICO NO
PROCESSO DE INALAc;:Ao EM PACIENTES ASMATICOS
Oissertayao apresentada ao Curse deEspecializac;ao de Fisioterapia naAre:s CardiuieSpirat6ria, daUniversidade Tuiuti do Parana.Orien!ador: Dr. Esperidiao Elias ,o'.quim
CURITIBA
2000
Agrade~o a m;nha familia e a minha dedicada esposa
que com mUito amor e compreensao contrlbuiram no
desenvolvlmento dessa dissertac;ao, fazendo-me acredltar
que todo sonho e um grande desafio. Em especial
agrade~o a compreensao e apoio dos meus orlentadores,
Dr. Alfredo Cuello e Dr. Esperidiiio, pela compreensiio dos
perea/c;os encontrados devido a disttmcia que nos separa.
Finafmente, a Deus, 0 qual possui papel decisivo em todos
os passos da minha vida.
SUMARIO
LlSTA DE FIGURAS..................................................................................... iv
RESUiViO .
A8STP~CT_ __ _.__ _ . vi
INTRODUC;ii.O , ", ", " " "" , ,'''.,'''.,.... 01
1.0 PROCESSO RESPIRATORIO E A ASMA "" " .."" .." " .."...... 03
1.1 RESPIRA<;:Ao.. 03
1.2 ASMA.. u6
1.2.1 A aSiiiii associada it alergiii................................................................... 11
1.2.2 ft. asma ocupaciona!............................................................................... 12
1.2.30 usa de broncodilatadores inalat6rios............................................... 15
QUADRO 1 - CLASSIFICA<;AO DA INTENSIDADE DA ASMA ...
QUADRO 2 - ESPiROMETRiA - VALORES REFERENTES AO SEXO
10
FEMININO .. 21
SERIADAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO.. 24
QUADRO 4 - VALORES DE PFE PARA POPULA<;AO NORMAL.. 26
QUADRO 5 - VALORES DE PFE PARA CRIAN<;AS NORMAlS.. 28
GRAFICO 1 - EXAME MUSCULAR RESPIRATORIO.. 39
FIGURA 1 - EQUIPAMENTO PEAK FLOW UTILIZADO NAS MEDICOES.. 44
TASELA 1 - DADOS E tv1EDIDAS INICIAIS DA AMOSTRA.. 45
T.Jl.8ELL~.2 - PR!MEIp...6. MED!<;.ii,O DE PIce DE FLUXO EXP!AAT6RIO.. 45
TABELA 3 - SEGUNDA MEDI(;AO DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO. 46
TABELA 4 - TERCEIRA MEDI<;AO DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO.. 46
QUADRO 6 - DIFEREN<;AS SIGNIFICATIVAS DURANTE A INALA<;AO.. 47
GRAFICO 2 - DEMONSTRA<;Ao GRAFICA DAS DIFEREN<;AS
ENCONTRADAS .. 47
RESUMO
o presente trabalho tern como objetivo a avaliat;ao de pacientes asmaticos daempresa Perdigao, atrav8S de exames especificos, buscando identificar e analisar arelayao do grau de obstruc;ao das vias aereas na administrayao de sora fisiol6gico eagua destilada, durante 0 processo de inalagiio. A pesquisa de campo abrangerauma amostra de dez individuos, funcionarios ativos da empresa Perdigao, dentro daClinica de Fisioterapia e Reabilita9ao - FISIOMED, na cidade de Capinzal - SantaCatarina. Nao havendo necessidade de emparelhamento de ambiente e/au idade.Para diagnostico da 85ma sibilante sintomatica foram efetuados as exames clinicos(incluindo hist6ria pregressa e evolugiio da doen98), antopometria, espirometria eavaliagiio do grau de obstru9ao atraves do exame Peak Flow, durante a incursao deinalayao com agua destilada e sora fisiol6gico. Demonstrando as resultados a partirdos dados obtidos pelo exame de Peak Flow apresentados via graficos e tabelas. Apartir dos resultados obtidos foi elaborado um projeto para implantagiio de examede espirometria dentro da empresa, a tim de controle e medic;ao dos funcionariosquanta a ocorrencia de asma ocupacional.
ABSTRACT
The present work has as objective the evaluation of patient asthmatic of the companyPerdigao, through specific exams, looking for to identify and to analyze therelationship of the degree of obstruction of the aerial roads in the administration ofphysiologic serum and distilled water, during the inhalation process. The fieldresearch will embrace a sample of ten individuals, active employees of the companyPerdigao, inside of the Clinic of Physiotherapy and Rehabilitation - FISIOMED, in thecity of Capinzal - Santa Catarina. Not having need of emparelhamento of atmosphereelou age. For diagnosis of the symptomatic sibilant asthma the clinical exams weremade (Including past history and evolution of the disease), antopomethry,espiromethry and evaluation of the obstruction degree through the exam Peak Flow,during the inhalation incursion with distilled water and physiologic serum.Demonstrating the results starting from the data obtained by the exam of Peak Flowpresented road graphs and tables. Starting from the obtained results a project waselaborated inside for implantation of espirometria exam of the company, in order to itcontrols and the employees' measurement with relationship to the occurrence ofoccupational asthma.
INTRODU<;:AO
A asma atualmente e considerada pela OMS - Organiza9ao Mundlal de
Saude, a segunda doenc;;a ocupacional mundial. Alem disso essa doenya
caracteriza-se pelo multifacetamento sintomatico e patol6gico, podendo ser desde
de origem alergica ate psicossomatica.
o sucesso do tratamento do doente asmatico assenta-se portanto, em
dois principios basicos. 0 primeiro, na compreensao de que a 85ma e urna doenya
caracterizada par urna consideravel heterogeneidade no que respeita a etiol09ia,
apresentayao clinica, gravidade, historia natural e resposta a terapeutica. Oevendo
portanto, cada doente adaptar-se " terapeutica considerada mais conveniente. 0
segundo principia reconhece que, em cada doente, a gravidade dos sintomas pode
variar de forma consideravel ao longo do tempo. Mesma quando a doenc;;adecorre
de forma reiativamente estavel, par langos periodos de tempo, pod em surgir
epis6dios de agudjza~o na sequencia de alergias sazanais, au par infecc;6es
intercarrentes. Nesse sentida a daente deve ser manitorizado regularmente e 0
tratamenta madificado de acorda com as necessidades.
Uma das tecnicas utilizadas para amenizar as crises obstrutivas da asma
e a inalac;ao atraves de medicamentas chamados broncodilatadares, os quais
podem ser misturados com agua destilada ou sore fisiol6gicos. Assim essa
pesquisa fundamenta-se na avalia9iio da rela9ao do uso de "gua destilada e do soro
fisiol6gico no processo de desobstruyao das vias aereas atraves da inalayao, sendo
o usa destes de forma individualizada sem conteOdo medicamentoso de
broncadilatadores.
o processo de pesquisa sera norteado da seguinte forma:
o primeiro capitulo fundamentar-se-a na ocorrencia da asma, seus
efeitos, causas e consequenclas no organismo humano. Objetivando 0
conhecimento teorico dessa patologia, abrangendo os tipos alerglcos e
acupacionais, os quais apresentam maior ocorrencia e preocupayao na emergencia
de diagnostico e tratamento.
o segundo capitulo demonstrara a importancia das tecnicas e exames
para diagn6stico e avaliayao da ocorrencia da asma, bern como as caracteristicas
quimicas da agua destilada e do soro fisiologico.
o terceiro capitulo sera fundamentado na pesquisa de campo efetuada,
demanstrando os resultados encontrados e metodologia utilizada.
o quarto capitulo destina-se a analise dos resultados encontrados,
focando 0 problema central da disserta<;iio: a rela<;iio da ocorrencia de obstru<;iio
das vias aereas na utllizayao de agua destilada e/ou soro fisiol6gico.
o quinto capitulo destlna-se a elabora<;iiode projeto para implanta<;iiode
exames espirometricos dentro da empresa Perdigao, como meio de medir a
intensidade e ocorrencia de asma ocupacional nos funcionarias ativos,
principalmente em exames admissianals e demissionais.
o sexto capitulo demonstrara as conclusoes da pesquisa bibliografica e
da pesquisa de campo.
1.0 PROCESSO RESPIRATDRIO E A ASMA
1.1A RESPlRA<;Ao
Dentro do aparelho respirat6rio, os pulmoes sao de fundamental
importancia para a ocorrencia do processo de respirayao. Possuem consistencia
esponjosa e cor rosada e estao situados na regiao toracica, de ambos as lados do
corayao. Urn musculo transversal, 0 diafragma, separa-os do abdome e entre eles
existe urn espac;o chamado mediastino. 0 pulmao esquerdo tern dois lobulos e 0
direito tres. Ambos estao envoltos por uma membrana dupla conhecida como pleura.
Enos pulm6es que se produz a parte mais importante do fen6meno respirat6rio, que
se processa em duas fases principais: a de inspirayao, em que 0 ar entra peta
traqueia passando pela boca e nariz, cnde e aquecido, filtrado e umedecido, e segue
ate as alveolos; e a de expira~o, au expulsao do ar contido nos pulm6es para 0
exterior. (SILVEIRA, 1992)
A inspira9iio ocorre atraves da a9iio combinada de uma serie de
musculos, entre os quais se destacam 0 diafragma, que ao se contrair se desloca
para baixo e aumenta 0 volume da caixa toraeica, e os museu los intercostais
externos, situados entre as eostelas por seu lado exterior, que determlnam uma
dilata9iio do volume do torax quando experimentam contra9iio. A expira9iio se
verifica passivamente, ao relaxar-S8 0 diafragma e mediante a intervenc;aode Qutros
museu los, entre eles as intercostais internos.
AS movimentos respiratorios sao comandados pelo centro nervoso
respiratorio, parte do sistema nervoso central, alojado no bulbo raquidlano, ao qual
chega a informac;aoreferente a concentrayao do dioxido de carbono e dos niveis de
oxigenio no sangue. S8 a primeira e alta, estimula-se a contrac;ao dos museu los
respiratorios de modo que S8 incremente a eliminayao do dioxido de carbona e 0
aporte de oxigenio. Fibras nervos8s provenientes dos pulm6es conduzern, de forma
centripeta, impulsos nervosos deflagrados par receptores situados no epih~ljo e na
musculatura lisa da arvare traqueobr6nquica. Na inspirayao, pela distensao alveolar,
desencadeiam-se impulsos nervosos que, principalmente pelo nervo vago,
alcan~m, no sistema nervoso central, 0 centro respiraterio. Este e constituido por
dois componentes: um inspiratorio e outro expiratorio. Apes a inala<;8o, impulsos
nervosos ativam 0 centro expirat6rio que promove a exalac;ao. No final desta, novos
impulsos desencadeados pelos receptores alveolares seguem tambem pelo nervo
vago e atingem, novamente, 0 centro respirat6rio, e assim sucessivamente. Esse
cicio, num adulto normal, ocorre de 12 a 16 vezes por minuto, automaticamente.
(MCARDLE et aI., 1998)
as movimentos alternados de Insplrac;ao e expirac;ao permitem a
ventila9iio pulmonar (SILVEIRA, 1992). Quando 0 ar alcan(:8 os alveolos, passa por
difusao aos capilares alveolares que os rodeiam e se une a hemoglobjna das
hemacias, ou globulos vermelhos. Essa hemoglobina e um composto protelco que
contem ferro em sua molecula; 0 ferro e precisamente 0 ponto no qual 0 oxigenio se
fixa e e assim transportado ate as celulas.
Nos capilares dos orgaos, a hemoglobina libera 0 oxigenio, que e
absorvido pelas celulas; estas cedem 0 dioxido de carbono, residua do metabolismo
organico que, ao se combinar com a hemoglobina, forma a carbo-hemoglobina e e
levada de volta aos pulmoes pelo sangue venoso. Nos capilares dos alveolos
pulmonares a carbo-hemogloblna se decompoe e forma 0 gas carbonico, que se
desprende e e finalmente expulso para a atmosfera. (SILVEIRA, 1992)
Segundo SILVEIRA (1992), infiuem sobre a neuromecanica da respira91io
varios fatores. as vasos sangOineos tem os chamados quimiorreceptores, sensiveis
as alterac;oes do nivel sangOineo de oxigenio ou dioxido de carbono. Quando ocorre
alterayao no nivel de oxigenio au dioxido de carbono, os quimiorreceptores enviam
impulsos ao bulbo: assim, se 0 teor de dioxido de carbono e excessiv~, as
informac;oes sensitivas enviadas pelos quimiorreceptores provocam aumento da
frequencia respiratoria, 0 que acelera a substituic;ao do dioxido de carbo no pelo
oxigenio nos pulmoes, restabelecendo 0 teor normal desse gas no sangue. Alem
desses fatores, devem ser destacados os impulsos nervosos provenientes de outros
centros nervosos do sistema nervoso central, as condic;6es de momenta, como por
exemplo, as emo,oes, a temperatura ambiente e a esfor"" fisico.
Em processos patologicos, como a asma bronquica por exemplo, sua
manifesta91io alem de possuir caracteristicas subitas, pode ser precedida por
sensac;ao de aperto no torax, iniciando-se por acesso de tosse e falta de ar, que vai
se acentuando, especialmente no ato expiratorio. A expirac;ao torna-s8 consciente,
trabalhosa e extensa. a individuo assume posic;ao mais ereta, fixando 0 torax para
que entrem em ac;ao as musculos acessarios da respirac;ao. Aparece chiado
expirat6rio no peito e a dispneia (dificuldade na respira"ao) se agrava
progressivamente. Finalmente, sobrevem a cianose (cor arroxeada da pele e
mucosas) e, nos casos avanyados, palidez e pulso rapido. A crise pode cessar
subitamente, mas a dispneia as vezes dura horas ou dias com a mesma intensidade.
(MCARDLE,1998)
o individuo nesse caso necessitara ser medicado imediatamente, a tim de
amenizar os sintomas da crise, atraves de nebuliza¢es par broncodilatadores, como
as derivados da teotilina e da adrenalina, e os mucoliticos, que aumentam a ftuidez
das secre~6es mucosas, a tim de retornar a respirac;aonormal.
1.2AASMA
Em 1920, a asma era detinida como "uma doenya caractenzada por
dificuldade para respirar devido a um espasmo bronquico recorrente, acompanhado
de sibilos, tosse e expectorac;ao". Oesde entao, 0 conceito de asma tern sido
discutido e modificado (SEARS, 1993). Em 1997, 0 workshop do International
Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma do NA TlONAL
INSTITUTES OF HEAL TH (NIH) definiu asma como sendo "uma doen98 inftamatOria
cronica de vias aereas, na qual varias celulas tem urn papel fundamental tais como
os eosinofilos, rnastocitos e linfacitos Tn.
Em individuos susceptiveis, esta inflamac;ao causa epis6dios recorrentes
de dispneia, ehiado e tosse, prineipalmente a noite ou no inieio da manhB. Estes
sintomas estao associados a obstruc;8o br6nquica que e, ao menos, parcial mente
reversivel espontaneamente ou com tratamento. 0 processo inflamat6rio esta
associado a hiperresponsividade bronquica a uma variedade de estimulos.
Acredita-se que a prevalencia de asma esteja em torno de 7,2% da
popula91io mundial. Pelo menos 40.000 mortes por ana sao atribuidas a asma. Esta
prevalencia e diferente nas diversas regi6es do mundo, variando de 30% na
Australia, 35% nas IIhas Carolinas ate 0,7% no Japao e 0,1% entre os esquim6s. A
prevalencia de asma desde a decada de 1980 vern aumentando gradativamente,
lato notado em varias regioes do mundo (KEELEY & NEILL, 1991). Esta constata91io
gerou varias duvidas quanto aos seus possiveis determinantes. Isto poderia estar
relacionado a urn maior numero de diagn6sticos decorrente de definic;6es mais
precisas, a urn maior conhecimento da patogenia ou ate mesmo pelo menor estigma
associado a doent;a.
Apesar das evidencias de hereditariedade associadas a asma e a atopia,
existe urn importante fator ambiental determinando 0 aparecimento, assim como a
gravidade dos quadros asmaticos (BURNEY, 1993). As popula90es rurais tem uma
prevalencia de asma significativamente menor, mas esta prevalencia aumenta
rapidamente quando estas popula9bes se deslocam para regioes urbanas (MARSH
et aI., 1981). Cabe ressaltar que a polui91io atmoslerica nao e 0 Ilnieo lator envolvido
e esta diferent;a pode apenas estar refletindo urn aumento na incidencia de atopia
devido a exposic;ao a outros alergenos, fato que parece ocorrer principal mente nos
momentos de inversao termica (WICHMANN et aI., 1989).
hiperresponsividade br6nquica e a fun98;o pulmonar basal, principal mente em faixas
etanas maiores (BURNEY et aI., 1987).
A mvel fisiopatolcgico, segundo MCARDLE et al. (1998), 0 processo de
sensibiliza98;o provavelmente representa a primeira etapa para a desenvolvimento
do quadro asmatico. As celulas dendriticas presentes na mucosa br6nquica atuam
como apresentadoras de antigenos. Sua interayao com Hnfocitos T auxiliadores faz
com que estas celulas estlmulem a produc;aode Imunoglobulinas (lgE) por linfccltos
B. Os antlcorpos liberados na clrculac;ao se Ilgam a receptores de alta afinldade
presentes em mastocitos. Apos outro cantata com agentes desencadeantes, as
pacientes asmaticos desenvolvem urn quadro que se instala em poucos minutos,
caracterlzado fundamentalmente por obstruc;ao de vias aereas. Este quadro atlnge
sua intensidade maxima em 10 a 20 minutos e termina em torno de 1 a 2 horas. Eo
denominado reayao imediata e ocorre em cerca da metade dos pacientes asmaticos
e na maloria dos modelos experimentais. Oentre os desencadeantes nao
imunologicos, podemos citar 0 contato com estimulos ambientais como 0 frio,
exercicio fisico, poluiyao, solu<;oes hipot6nicas ou hipertbnicas, hiperventila<;ao,
infecy6es virais, infecy6es bacterianas ou mesmo fatores emocionais.
o principal lator responsavel pela obstruc;aode vias aereas nesta lase e a
contrayao da musculatura lisa br6nquica. Embora as mastocitos liberem histamina e
prostaglandlna (PG) D2, os leucotrienos parecem ser os principals medladores
responsavels pelas alterayoes encontradas nesta lase (HOLGATE et aI., 1988;
HARRIS et aI., 1995). A reac;aoasmatlca tardla em humanos pode ser definlda, por
convenyao, como uma reduyao de 20% no VEF1 (volume expiratorio foryado no 1°
segundo), 3 a 12 horas apos uma inalayao padronizada de antigeno, que causou
uma resposta aguda eqUivalente a 20% de queda do VEF1. Normalmente, esta
reayao costuma resolver-s8 em torna de 24 haras. A partir desta definiyao, a reayao
tardia ocorre em torno de 50% dos pacientes asmaticos (DURHAM et aI., 1984).
Acredita-se que, apesar de terapeutica especifica, alguns pacientes mantenham um
quadro residual de obstruc;aode vias aereas, muitas vezes so detectado por testes
de tunc;aopulmonar especificos.
Esta segunda tase e caracterizada, sob 0 ponto de vista patolaglco, pela
presenc;a de inftamac;ao de ViaS aereas. Trabalhos que estudaram biapsias
br6nquicas de pacientes asmaticos concluiram que 0 processo inflamatoriO era
composto de eosinafilos, mastacltos e lintacitos principalmente do subtipo CD4+. as
primeiros trabalhos observaram estas alteral'0es em pacientes asmaticos graves
que faleceram durante urna crise da doenc;a, assim como em pacientes com 8sma
leve ou moderada (AZZAWI et aI., 1990; CORRIGAN & KAY, 1991). Recentemente
LAITINEN et al. (1993) demonstraram a presenc;a deste tipo de processo
inflamatorio em pacientes com diagn6stico recente, antes do inicia do tratamento,
intensificando a ideia de que a inftamac;aode vias aereas desempenha um papel
fundamental na fisiopatogenia da asma br6nquica.
A principal expressao cliniC8 de todas as anormalidades relacionadas a
85ma, e a sibilancia. A sibilancia e urn ruida musical, continuo e alto, mais
comumente ouvido durante a expiraryao. Resulta de urna turbulencia devido a
reduyao do flUXQBerea em vias Bereas de grande e medic calibre, que tern 0 seu
padrao modificado, ao passar atraves de uma via aerea estreitada. Ao contrario do
que se pode imaginar, essa mudanc;a de velocidade nao ocorre fundamentalmente
IV
nas vias aereas de pequeno calibre, mas sim em brbnquios principais e traqueia.
(BERNSTEIN, 1993)
A classifica~o da 8sma como leve, moderada au grave possibilita ao
medico e ao fisioterapeuta, esquematizar a avalia'YB0completa do quadro do
paciente e selecionar a terapeutica apropriada, a qual pode ser identificada a partir
do Quadro 1.
QUADRO 1 - CLASSIFICAyAo DA INTENSIDADE DA ASMA"
I I Fun-;Ao Pulmonar I Medicac;ao usual mente IIntensidade Clinicaantesdo Tempo (PFE= Picode Fluxo necessariaparamanter
Expirat6rio) contrale
Leve
EOis6dios Intermitentes de
I curta durac;:ao, ate 2 por I PFE ~ 80% do previsto I . Isemana. .....Fr-..._-' __•..·1'•• .J_ 5 ..••.•"" Apenas 8ela-2 agonrsta
IEpis6dios de a5ma nalurna, I' ~V;~i::IUllua~c: .'~u"'()·1 inalado quando Iate 2 vezes por meso L.. __ nO~~~._:r:~s necessaria.
I Assintomaticos entre as I UIOIICO IIdlGlUUI. I Iexacerba¢es.
Moderada
Episodios acima de 2 p~r PFE entre 60% a 80% Agente antiinflamatorio
IE' 'd' s~mana. t I do previsto. I profililtico, diario, IpISO.105d e ~sma n? uma PFE: variabilidade entre Possivel broncodilatador
I Eap~~~~iO:ne~:~~:~'o I 20 a 30%, H , I de aya.o proiongada, I' I ca d B t 2 ' t PFE normal apos especlalmente paraIna aciU~seedia~:~e~i~.nls a broncodilatador sintomas noiurnos.
I ~~~~~~~~~~~~~es~' I I ~o~ic6ides inalados ISintcmas freqUentes de PFE < 60% do previsto. dlanam~~~~:.m aliasI Afi"idoadsm~,n'~~:~i:" d",e I PFE: Variabilidade > Isroncodilatador de a9801
Grave 1' -' - e51,151.•.•...••.."",;.8 .••....1 30%,'" I prolongada diaria, I
H"'e"'it ~~ a ~~m•..•~r ",e '" PFE abaixo do normal, especialmente para
I '--""·I~··_at;12"'-'__m_ lapesar de 6tima teraPia'l sintomas noturnos. II ~~:c~~~~~:o p~~v~:~~~~ I I eS~~~i~~i~:7!~~C:s. I" nsco de vida." _ .
* As ~r;;!ctGristi~s s~o gar;;!isporqua a asm;;l S ;;!Itamants vari~.•.al G astas co;:r;;!ctaristicaspodam sajusta par; alem disso, a classificacao pode mudar no decorrer do lempo.- Vl"!ril"!hiliri;'lriA !'>ignifiC'.l"Il"! riifArAnc:.l"I rln!'> Vl"!lnrR!'> rip. PFF nhtirln n;'l ml"!nhR A nl"! nnilA rip. 11m mp.!'>mn rlil"!. nuentre os diferentes dias da semana.FONTE: CONSENSOS BRASILEIRO NO MANEJO DE ASMA
"1.2.1 A Asma Associada a Alergia
A associa~o entre 8sma e alergia tern side reconhecida de longa data,
segundo 0 CONSENSOS BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA. alguns trabalhos
assinalam que 75% a 85% dos pacientes com 85ma apresentam testes cutaneos
imediatos positives e ah3rgenos inalaveis comuns. Apesar desses dados
provavelmente superestimarem 0 numero de pacientes com 8sma nos quais os
fatores alergicos sao importantes, eles realmente sugerem que a alergia deve ser
considerada tanto um diagn6stico como no tratamento da 85ma.
A importancia da alergia dentro da casuistica da 85ma, se da nas
diferentes faixas etMas da seguinte forma:
- Lactentes: Em lactentes, as infec¢es respiratOrias virais constituem 0 principal
fator desencadeante da asma. Os alergenos inalaveis desempenham papel menos
importante nesse grupo eta rio do que em Qutras idades. Apesar de rea90es
alergicas alimentares pod em ocorrer em lactentes, os alimentos nao sao fatores
desencadeantes comuns da asma.
- Crian~s: Aqui tambem as infec90es respirat6rias virais podem ser 0 agente
desencadeante. Estudo em crian~s com asma sugerem que a alergia influencia a
persistencia e gravidade da doenc;a. Alguns autores, segundo 0 CONSENSOS
BRASILEIRO DE MANEJO DA ASMA, lem afirmado que a gravidade da asma
infantil correlaciona-se com 0 numero de testes cutaneos imediatos positiv~s; estas
leriam maior tendencia a apresentar mais asma diaria do que inlermilente,
il
possivelmente devido a presen(:a de processo inflamatario alergico cronico. Os
ah3rgenos importantes sao as inalaveis.
- Adultos: AS aeroalergenos permanecem importantes em pacientes cuja doenc;a
teve inleia antes dos trinta anos au que estao expostos a alergenos ocupacionais.
Os pacientes tambem podem apresentar alergia pela primeira vez apOsos trinta
anos. Em adultos, a intensidade da reatividade do teste cutaneo com alergenos naD
parece estar relaclonada com 0 aumento da gravidade da asma. Alergias
alimentares comumente nac desencadeiam 8sma em adultos. Os pacientes podem
tsr sensibilidade ao acido acetilsalicilico, que naD tern, entretanto, base imuno16gica.
1.2.2A Asma Ocupacional
As vias aereas, das fossas nasais aos alveolos, mantem cantata com
14.000 litr05 de ar, durante as 40 haras semanais de trabalho, sendo que a ativldade
fisica quando presente aumenta a ventilacao e expoe 0 individuo a maior
concentrac;aode substancias, que podem alcan(:ar ate 12 vezes os niveis de
repouso(BROOKS,1977).
A asma e a causa mais comum de doenya respirat6ria relacionada ao
trabalho, sendo responsavel por 1-2% do total de casos (BROOKS,
1977).Aproximadamente2.000 novas casos sao relatados por ano no Reino Unido
(MEREDITH, 1993), onde a incidencia na populac;ao que trabalha e de
IJ
20:1.000.000. A prevatencia da 85ma ocupacional varia em funyao da substancia a
qual 0 trabalhador fica exposto. A prevalencia pode ser alta como 50% naqueles
expostos a enzimas proteoliticas (MITCHELL et aI., 1991) e baixa, cerca de 5% em
alguns grupos de paclentes expostos a isocianatos (NIOSH, 1978) ou poelra de
madeira de cedro (CHANG-YEUNG et aI., 1978).
Asma ocupacional e definida como limitayao variavei ao fluxo Berea e/ou
hiper-reatividade br6nquica nao especifica, relacionada a inala9iio de alergenos de
origem biol6gica, poelras, gases, vapores ou fumayas, no ambiente de trabalho
(BERNSTEIN et aI., 1993). Esta defini9iio exclui a asma desencadeada por
irritantes, como 0 ar frio OU0 exercicio. No entanto, ha tambem a 85ma relacionada
ao trabatho, que pode ser urna exacernayao de 8sma previamente subClinica OUem
remissao, tambem conhecida como asma agravada pelo trabalho. A asma
agravada peto trabatho e causada par irritac;ao mecanica das vias aereas, par
poeiras naD alergenicas OU par irritayao quimica.
Ate 0 momento existem mais de 250 substancias implicadas na asma
ocupaclonaL As principais categorias de agentes relacionadas englobam:
antigenos anima is, insetos, fungos, plantas, gamas vegetais, enzimas biol6gicas,
::~ I :~ II ::: I ::: I ::: I :~~ I:~~ 1 ::: ::~ 1 ::~ I :~: 1 :~~ 1
494 I 511 I 527 1 543 I 560 1 563 I483 I 499 I 515 I 531 I 547 I 563 I
:~ ::~ I ~~~ I :~: I :~: I ::~ I ::: I70 448 1 :~; . :;~ I I 507 W
••Leiner, e.G. et al- Expiratory peak flow rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinicallesl 01 venhlatory function. Am Kev Hesplr UIS 1:11:1:044, 1963.
FONTE: I ConsensQs Brasileiro no Manejo da Asma
25
30
35
40
45
50
55
21
QUADRO 4 - VALORES DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (1Imin) PARA
:: 1:1=1::1:::1:1:: 1=1:::1:1:::1:::1:::~~ I ~:: I ::~ I :~: I ::: I :~: I :~~
.•Leiner, C.G. et al - Expiratory peak flow rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinicaltest of ventilatory function. Am Hev Hesplr UIS Hit 044, 100::1.
FONTE: I Consensos Brasileiro no Manejo da Asma
20
25
o PFE apresenta as vantagens de ser simples e lomece uma medida
quantitativa de obstru~o que se correlaciona com 0 VEF1. Entretanto, varia.;6es
significativas do VEF1, desacompanhadas de altera¢es correspondentes do PFE,
sao relativamente freqOentes.
A dependencia do eslor90, a impossibilidade de mensura9ilo dos volumes
pulmonares, a nao obten~o de registros escritos e nao correspondemcia perfeita
entre as medidas e 0 grau de obstru~o das vias aereas perifericas sao as principais
desvantagens do PFE.
Em muitos doentes, os valores do PFE diferem do que e previsto
(variayaes de mats au menDS 100 1/min sao usuais em adultos e de 75 1/min. em
crianc;as).
Estabelecer 0 melhor valor, usanda urn periodo de monitorizayao que
inclua medida pos-broncodilatador e desejavel. Em certos casos, pode ser
necessario urn curso de corticoterapia.
QUADRO 5 - VALORES DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (1Imin) PARA
CRIAN<;AS NORMAlS'
Estatura Valor Estatura Valor
109 145 142 328
j'i2 '169 '145 344
114 180 147 355117 196 150 370
119 207 152 381
122 222 155 397
124 233 157 407
127 249 160 423
130 265 163 439
135 291 165 450
137 302 168 466
140 318 170 476
• Godfrey, S . .;:;t ai - Brit J Dis Chest 64: 14-Gj, 1970FONTE: , Consensos Brasileiros no Manejo da Asma
Em asmatlcos estaveis duas medidas sao suficientes, em geral ao
acordar e ao deitar. Devern ser feitas em triplicata, com anotayao do melhor valor.
Em pacientes com asma instavel ou quando a doenc;a esta agudizada ou sob
29
avalia9aO diagnostica, 4 medldas diarias devem ser anotadas, incluindo os
momentos em que as sintomas ocorrem, como interrup~o do sana pela mad rug ada.
A medida senada do PFE permite as controles seguintes:
Intensificar 0 tratamento quando 0 PFE cair agudamente abalxo de 80% do
melhor valor, 0 qual deve ser anotado para cada doente. A maiaria das
evidencias indica que uma conduta per parte do paciente baseada nos
sintomas e igualmente adequada. E essencial, entretanto, que todo asmatico
tenha urn plano de crise preestabelecido.
Fazer modifica90es no tratamento de manuten980 se 0 PFE se mantiver sub-
ctimo au sua variabilidade for considerada excessiva. Urna classificac;ao de
85ma baseada nurn periodo de monitorizac;ao de 2 a 3 semanas dave sar
feita. PFE seriado deve ser medido em todo doente nao controlado com
tratamento envolvendo broncodilatadores e drogas profilaticas em doses
habltu8lS.
Identificar certos pad roes especiais de asma e a resposta ao tratamento.
Estes incluem:
a) pacientes com obstrulYBo acentuada e poucos sintomas ("asma silenciosa"). A
suspeita provem de repetidas medidas funcionais anormais no consultorio, em
doentes oligossintomaticos;
iO
b) 8sma naturna com interrupc;aodo sono. Pode ser confirmada per queda do
PFE matinal de 20% au majs em relac;aoaos valores previos;
c} 8sma labil - pacientes que tern grandes varia~es no PFE com sintomas
graves, como smcope.
Identificar alguns fatores desencadeantes como na suspeita de 85ma
ocupaclonal. Nesse casc, devem ser feitas medidas par 2 semanas no trabalho, 2
semanas afastado e novamente 2 semanas no trabalho. a tratamento deve
permanecer inalterado, mas nao deve incluir drogas profilaticas. Aumento
signlficativo do valor e graficos revelando certos padr6es de recuperayao, quando do
afastamento, relacionam a 8sma a algum fator ocupacional.
2.1 TIPOS DE VARIAvEIS UTILIZADAS NAAVALlAC;;Ao DO ASMATICO
A 85ma pode ser acompanhada atraves da monitorizac;ao de varies
aspectos que auxiliam 0 medico no controle ideal da doen98 (National Asthma
Educallon and Prevenllon Program, 1997).
1) Monitorizacao da tuncao pulmonar: mede a disfunyao do pulmao. A espirometria,
as medidas de pico do ftuxo expiratono avaliam 0 grau de obstruyao br6nquica,
constituindo-se em parametros numericos de facit avatiac;ao quantitativa.
jl
2) Monitorizac8o dos Sintomas: avaHa as sintomas em frequencia e intensidade.
Essas informayaes exigem transformayao de uma informayao qualitativa para
varia9ilo ordinal que permita gradua~o e possa ser transformada em escores.
FreqOentemente utilizamos em 8sma escores de sintomas diurnos e noturnos que
nos auxiliam bastante na caracterizayao de quadros leves, moderados e graves. E
importante, aqui, salientarmos que por se tratar de uma variavel qualitativa a qual
imputamos urn valor numerica, sempre devemos uSa-I a com restric;oes e utilizar
testes naD parametricos na sua analise estatistica.
3) Monitorizac8o da gualidade de vida: avalia 0 impacto que a doen98 tern sobre as
atividades do paciente. Os questionarios avaliam a gravidade da doen~ sob a
perspectiva do paciente. Como 0 paciente tern pouca informayao sabre as
caracteristicas fisiopatol6gicas da doen'YB,em geral, supelValoriza au eventualmente
naD da valor a certos dados que seguramente sao mais ou menos valorizados pelo
medico. E sabido que urn mesmo grau de disfunyao pulmonar tern impacto diferente
para dois pacientes. Da mesma forma, uma abordagem terapeutica pode ter enorme
repercussao para um paciente de vida fisicamente abva e pequena para outro de
vida sedentaria. Par esse motivo a coleta de dados de qualidade de vida, que se
caracteriza como uma variavel qualitativa e de pesos distintos, dependendo da
interpretayao e condiyao do individuo, exige do pesquisador maior rigidez na
obtenyao de informa90es, bern como criterios de apllcayao, validayao,
reprodutibilidade e determinayao de minimas diferenyas que devam ser
consideradas como relevantes ou significantes.
4) Monitorizacao da historia Clinica e das exacerbacoes: que sao dados colhidos na
entrevista medica mas que trazem informa!yoes importantes principal mente quanto aavaliayao de risco e doen""s associadas que podem interferir com 0 controle ideal
da doenya.
5) Monitorizacao da farmacoterapia: avaHac;:ao da adesao do paciente ao tratamento
recomendado.
6) Monitorizacao da comunicabilidade e satisfacao do paciente.
Com a exposlyao da metodologia para diagn6stico e monitorizayao de
pacientes asmaticos, demonstrando sua finalidade e tecnicas, sera exposto a
pesqUisa de campo a qual engloba exames de Peak Flow.
3. PESQUISA DE CAMPO
o objetivo da pesquisa de campo e analisar atraves de exames de pico
de f1uxo expirat6lio, Peak Flow, a ocorrencia de maior eu menor grau de obstruyao
das vias aereas na administragao de nebuliz8c;oes com sora fisiol6gico e aQua
destilada. Referindo-se especificamente, as alterac;t5es provenientes da utilizayao do
sora eu da agua durante 0 processo inalatorio, vista que no tratamento da 85ma
essas soluc;:oes sao utilizadas para dissolver os broncodilatadores inalatorios, raz6es
estas que viabilizam esta analise separadamente fundamentando todo 0 processo
de pesquisa.
Para efetival'8o dessa pesquisa fcram seguidos os parametres
comumente utilizados nurn processo normal de diagn6stico e/ou monitorizayao da
85ma, com local adequado para exames, anamnese e questionario de hist6ria clinica
e exame de pica de f1uxo expiratOrio.
o local para efetival'8o da pesquisa de campo, foi 0 espa\X) da Clinica
Fisiomed, atuando no campo da Fisioterapla a mais de um ano, proporclonando
atendimento capacitado de alto nivel em toda a regiao de Capinzal - Santa Catarina
e arredores. Alem dos atendimentos relacionados a Fisioterapia Geral, incluindo a
area de Reabilital'8o Fisioterapeutica, com equipamentos de ultima geral'8o e
preparo cientifico na area medica-fisioterapeutica. Localizada na Avenida XV de
novembro 55 sala 03, cidade de Capinzal - Santa Catarina, conta atualmente com
34
tres funcionarios, area util da clinica de 108 m:l, com estrutura e equipamentos
diversos para atendimento generalizado de todos os casas relacionadas a
fisioterapia, comportando a media de 25 pacientes/dia.
o universo da pesquisa deteve-se a empresa Perdigao a qual possui
como atividade principal 0 preparo, corte e seleyao de aves. Possuindo
caracteristicas de ambiente propiciadoras a ocorrencia de 85ma ocupacional, em
vlrtude de fatores condicionantes como: temperatura (altemayao entre frio e calor
abruptas) e particulas alergenas (penas, po).
Com relayao a amostra foram escolhidos aleatoriamente funcionarios da
empresa Perdigao, nurn total de dez funcionarios, sem paridade de idade e/ou sexo,
respondendo apenas a (mica caracteristica de ser funcionario da empresa Perdigao.
Todos responderam questionario da ficha padrao (anexo 1) de anamnese,
antropometrialexame fisico e historia clinica, postenormente fOi efetuado a mediyao
de pico de fluxo expiratorio.
3.1 ANALISE DE FICHA PADRAo
Todos os pacientes submeteram-se ao preenchimento da ficha padrao,
sendo obtldo os seguintes resultados:
-7 ANAMNESE
AS dadas referentes a anamnese englobam a identificac;ao do paciente
(sexo, idade, profissao, etc.) incluindo 0 diagn6stico clinico e queixa principal.
Sexo: 100% Feminino
Idade:
40% na faixa dcs 30 anos
40% na faixa dos 40 anos
20% na faixa dos 50 anos
Profissao:
30% area de corte
30% embalagem
30% seleyao das carnes
10% distribuiyao
70% casada
Estado Civil: 20% viuva
10% salteira
Peso: Variando de 57 Ii 70 Kg
36
Altura: Varianda de 1,57 a 1,70 m
Diagnostico
Clinico:
10% capacidade respirat6ria baixa
70% 85ma ocupacional
20% 8sma durante exercicios fisicos
Queixa
Principal:
90% lalta de ar
10Q/ofalta de ar durante exerc;cios
Com relar;ao aos dados obtidos na anarnnese nota-s8 que:
A maiona dos pacientes passui entre 30 e 40 anos (80v/o);
A maiaria das pacientes passui au passuiram contata com agentes alergenos
durante atividade prafissianal (dilerenc;a de temperatura, expasic;ao a po e
penas), tatallzando 100% da amastra.
Com relayao ao peso e altura nao ha ocorrencia de obesidade m6rbida que
pudesse ocasionar esfon;:o respirat6rio;
A maloria dos pacientes, 100%, passui como diagn6stico cliniCO a 8sma
general1zada;
A queixa principal dos pacientes, 90%, e a falta de ar.
7 EXAME FisICO
3/
A bate ria de dados medidos dentro do exame fisico buscam
especlflcamente medir a capacidade e morfologla pulmonar. com a finatidade de
de altera90es fisicas no aparelho respiratono.
obter a medi9iio da gravidade e 0 acompanhamento da doen98 pulmonar, atraves
Com a amostra de 10 pacientes foram obtidos os seguintes dados:
1
1 Mobilidade do Gradil Costal
140% aumentada
60% normal
I ivlorioiogia do Torax
1
IHeteremerfias Teracic"s
110%escavatum
1
30% barril
60% normal
ISem ocerrencias
IPadrao Muscuiar Respiratorio1
20% intercostais
80% diafragmaticos
ec% nasal
20% oral
1 Uso de musculatura acess6ria
10%sim
90% nao
IS8m ocorrencias
1 Desvio Traqueal ISem ocorrencias
1 Espa~o Crico·Esternal 1100% normal
IFoT.V. 1100% norma!
Ipercussao
I
1100% normal
110% sibilos generaJizados
10% sibiios inspirayaoiexpira~o
11 Ausculta Pulmonar
I
10% sibilos no torax direito
30% movimento reduzido
140% sibilos esparsos
I
A partir dos dados aeirna demonstrados percebe-se que:
40% dos paClentes passui aumento da mobihdade gradll costal, relaclonando-
o ao esfor~ respirat6rio;
40% dos pacientes passui morfologia toracica alterada, sendo 30% em forma
de barril e 10% escavatum, indicando 0 esforc;o respirat6rio;
80% dos pacientes possui padrao respirat6rio diafragmatico e do tipo nasal,
indicando a nac ocorrencia, na maieria da amostra, de altera90es no padrao
respirat6rio, ende apenas 20% da amostra apresenta padrao intercostal e tipo
de respirayao oral;
10% da amostra utiliza musculatura acessoria para 0 processo de respirayao;
Nao h8 ocorrencias de cianose e desvio traqueal em toda a amostra;
Quanta ao espa90 crico-esternal, F.T.V. e percussao foram considerados
normals.
He ocorrencia de sibilancia em 70% da amostra, sendo 30Q/o movimentac;ao
ventricular reduzida diagnosticada via ausculta.
Quanta ao Exame Muscular Respirat6rio foram encontrados a ocorrencia
de 50% de grau \I e grau III tanto no diatragma como intercostal, conforme
demonstra 0 grafico abaixo:
GRAFICO 1 - EXAME MUSCULAR RESPIRATORIO
As perguntas a seguir, visam analisar a ocorrencia das crises de 85ma,
doent;as pulmonares e cardiacas, histona profissional, e tipos de sintomas,
•40u/o grau 1 (Ieve): SUbif ladeira inclinada, 2 ou rnais andares ou carregando
pacoles pesados no plano.
• 30% grau 2 (moderada): subir 1 andar, caminhar depressa no plano, carregar
cargas leves no plano.
• 20% grau 3 (acentuada): atividades leves, tomar banho, andar uma quadra em
passo regular.
- Ocorrencia de doen~as pulmonares:
• 10% resfnado.
• 10% derrame pleural.
• 30% naD possuiu ocorrencias.
• 50% pneumonia.
- Tern OUja teve 85ma:
• 100% afirma possuir 8sma.
- Toma medlcamentos para 85ma:
• 70% afirma tamar broncodilatores.
• 30% naD torna medicamentos.
4,
- Ja S8 submeteu a alguma cirurgia no torax au no pulmao?
.10%Slm .
• 90% nao.
- Ja precisou respirar par aparelho alguma vez?
.10%slm .
• 90% nao.
- Ocorrencia de Qutrasdoen~as:
• 10% afirmaram ter doenyas cardiacas.
• 100% da amostra afirmou nao ter doenc;as sistemicas com envolvimento
respirat6rio.
• 100% da amostra afirmou naD ter HIV positiv~.
- Hist6ria Profissional:
Com relac;ao ao trabalho em ambiente com poeira par urn ana au mais:
• 100% afirmam ter trabalhado em ambientes propiciadores a agentes alergenos,
devido a rotatividade de setores dentro da Perdigao.
- Tabagismo:
• 70% da amostra fumam regularmente.
• Oesses 70% de fumantes, iniciaram seu vicio entre as 13 e 26 anos.
42
- Chiado no peito, dispneia, tasse, produ~ao de escarro, despertar "oturna,
opressao matutina:
- FreqOimcia de sintomas:
• 10u/o passui as slntomas da 85ma diariamente.
• 40% passui as sintomas mais que dUBS vezes por semana.
• 20% passui as slntomas menes que dUBS vezes por semana.
• 10% passui os sintomas quando faz 85for905, 20!% quando pratica exercicios
fisicos e 20!% quando faz caminhadas;
- Intensidade dos sintomas:
• 20% impede a atlvidade por mais que 24 haras
• 30% impede a atividade, mas retorna apos usa de medica~o.
• 20% tern sintomas, mas continua a ativldade.
• 30"'/0 as slntomas desaparecem espontaneamente.
A partir da demonstrayao dos dados referente a historia clinica da
amostra percebe-se que:
A ma;aria da amostra afirma possuir como grau de asma a do grau leve (50%)
e moderada (50%);
A maioria da amostra afirma ja ter tldo pneumonia (50%);
100% da amostra afirma possuir asma.
70% da amostra faz uso de broncodlJatadores.
4;
Apenas 10% da amostra (1 paciente) afirma ter feito cirurgia no torax, respirar
por aparelhos e sofrer de doen", cardiaca;
100% da amostra afirma tsr trabalhado em amblentes com agentes
alergenos, como par exemplo as penas e a poeira, devido reciclagem de
cargos e departamentos dentro da empresa;
70% da amostra faz usa do tabagismos, sendo iniciado 0 usa entre as 13 e 26
anos, fumando regularmente atualmente.
3.2 APLlCAC;;AoDA MEDIC;;AODO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO - PFE
Para efetuar esse exame na amostra de paClentes, foi utilizado 0 medidor
de PEAK FLOW (figura 1), antes da nebuliza"ao e apes a nebuliza"ao com agua
destilada e soro fisiol6gico, separadamente em dias alternados a tim de nao haver
interferencia da nebuliza"ao antenor nas medidas de PFE.
Os pacientes portanto, submeteram-se a tres sess6es de medi~o
completas, em dl8S alternados, com a Peak Flow, correspondendo cada uma a
administrac;ao de soro fisiol6gico e agua destilada, com dados antes e depois da
nebuliza"ao. A tabela 1 mostra os dados relevantes dos pacientes quanto idade,
peso, altura e tipo de asma, medi"ao de PFE, VFE. Os resultados das medic;aes
encontram-se nas tabelas 2 a 4.
FIGURA 1 - EQUIPAMENTO PEAK FLOW UTILIZADO NAS MEDI<;OES
He"lthScl1n Arrhma& Albrgy Produm
44
.,
TABELA 1 - DADOS E MEDIDAS INICIAIS DA AMOSTRA
NOME 1 SEXO IIDADE IAL rURAl PESO I ;~OA 1 C.V.F IFEF 25-751 P.F.E IV.E.F.1
C.P.D F 31 1,60 70 M 2,02 2.09 300 1.98A.L. F 33 1,63 61 3,06 3.05 370 2.58M.O F 41 1,57 63 2.68 2.38 340 2.25
O.M.P. F 33 1,63 57 M 2.54 2.43 325 2.15P.T.L. F 42 1,67 67 L 3.29 2.80 395 2.74V,M F 43 1,7 68 M 2.44 2,10 300 2.05
J.O. S. F 40 1,62 GO M 2.38 2.12 300 2.00C.v.N, F 32 1,59 64 3,12 3,20 390 2.70E.S. F 51 1,58 66 M 2,04 1,65 270 1.67B,F. F 50 1,68 67 3.07 2.37 370 2,50
TABELA 2 - PRIMEIRA MEDI<;Ao DE PFE DA AMOSTRA
1Agua
1Soro
NomeI Antes I Depois I Antes I Depois
C.P.D 310 320 315 330,A.. L. 370 385 365 380
M.O 345 370 350 370
O,M,P, 320 325 310 325P.T.L. 390 395 390 410
V.M, 290 295 295 305
J.O .S. 300 310 295 310
CV.N 390 395 370 395E,S. 260 270 265 270
B.L. 365 370 370 385
Nome
TASELA 3 - SEGUNDA MEDIt;Ao DE PFE DA AMOSTRA
I Agua I Soro
I Antes I Depois I Antes I DepoisC.P.D 300 310 300 310
11.. L. 350
M.O. 340
o .M.P. 325
P.T.L. 395
V.M. 290
J.O .S. 295
C.v.N. 395
E.S. 270
S.L. 360
375
360
340
400
300
305
395
275
365
355
340
310
385
300
310
380
275
370
365
365
340
400315
320
390
285
385
Nome
TASELA 4 - TERCEIRA MEDIt;AO DE PFE DA AMOSTRA
I Agua I 50ro
C.P.D.f1 . L.
I Antes I Depois I Antes IDepois300 315 315 330
370 385 360 380M.O. 340
o .M.P. 330
P.T.L. 380
V.M. 280
J.O .S. 310
C.If.N. 380
E.S. 260
S.L. 365
360
340
395
290325395
275
380
355
310
390300290
390
280380
380335
400325
310
405
290400
40
41
A partir da mediyao exposta nas tabelas 2 a 4 verifica-se modifica~o em
ambas nebuliz8c;oes, tanto da agua como do soro, como explicita a quadro abaixo:
QUADRO 6 - DIFEREN<;:AS SIGNIFICATIVAS DURANTE A INALA<;:AO
I 1.11 avalia~ao 2.8 avalia~ao 3.B avalia~ao
i Agua i Soro Agua Soro Agua i Soro
r10
I
15 10 10 15
I15
15 15 25 10 15 20
I 25 20 20 25 20 I 255 15 15 30 10 25
I 5 I 20 5 15 15 I 10
I~ I 10 10 15 10 I 2510 15 10 10 15 205
I25 0 10 15
I15
10 5 5 10 15 105 15 5 15 15 20
GRAFICO 2 - DEMONSTRA<;:Ao GRAFICA DAS DIFEREN<;:AS ENCONTRADAS
35,--------- -,
30+------------.r----------- ~II
:: +-U-.!r-I!J--n-rrn!LJ--I!~1'~----rr1L-:-~~~~~~:;;-;-;:·;;;;:-:i:::~:~:I11111I I 1111 II ~ IIO~:"~"O I-rn I rl II-~~ 11- - t- :;:::::::1
I-I ~I I 1- I 1- .- Ih f- l-m.- 11I1I I II I II 1111 I /11I ~ III~ Ilh I I~~ 11 I111-il~l.illl iI,IHIIUllll:Slil I
15
10
1U PCll:ienh:!::;
AS dados mensurados apresentados nas tabelas e graficos acima
apresentam as seguintes caracteristicas:
as pacientes estavam em estado ausente de ~crise"grave de asma;
Todos as pacientes encontram-se com a pica de fiuxo expirat6rio nos
parametras deficitarios devido a ocorrencia de asma de grau leve e
moderado, antes da nebulizayao;
Todos as paclentes possuiam diferenciayao nos valores de PFE antes de
cada avaliayao;
A maieria dos pacientes alcanyaram aumentos com a nebulizayao da agua e
do sora fisiol6gico;
A administrayao de agua e sora fisiol6gico durante as avaliat;6es variaram de
valor de PFE, nao sando iguais de paciente para paciente;
a valor PFE variou nas avaliayoes num mesmo paciente, na administrayao
tanto da agua e do sora fisiol6gico;
as valores de PFE na nebulizayao de agua na sua maioria ficaram abaixo dos
PFE na nebulizayao de sora.
Com as dados mensurados a partir da anamnese, questionario e exames
efetuados nos pacientes da amostra, faz-se necessario a correlayao desses a
ocorrencia de asma, indicando grau de comprometimento da asma e analise dos
resultados encontrados a partir do exame de Peak Flow com a agua destilada e 0
sora fisiol6gico.
49
4 ANALISE DOS DADOS MENSURADOS
Com rela~o a ocorrencia de 8sma nos pacientes percebe-se na sua
totalidade a ocorrencia da doenya, premissa fundamental para a efetiva9iio dessa
pesqulsa. Na patogenia da 8sma encontramos 50% da amostra comprometida com
a asma ocupacional, vista que 100% da amostra afirmou ja t8r trabalhado a mais de
urn ana em ambientes com agentes alergenos, principalmente a poeira. Alem do
agravante com relayao ao ambiente e profissao da amostra, 50% da amostra ja
POSSUIUpneumonia, e ainda, encontramos 0 usa do tabagismo em 70u/o da amostra,
vieio este inieiada na sua maioria na fase adolescente, sendo continuado sem
reduyao mesma com as eventuais crises de 8sma. A maioria dos pacientes alega
ser portador de 8sma de grau leve e moderada, utilizando na sua maioria de
medicamentos (broncodilatores) 80%. A ocorrencia de asma nesses pacientes
demonstra casuistica, visto a maiaria trabalhar em ambiente com exposiyao a
agentes alergenos e ja ter sido portador de pneumonia e possuir 0 vicio do fumo.
Razoes estas que degradam 0 sistema respiratOrio, deixando-o fraco atraves da
obstru9iio dos bronquios e conseqOentemente as crises de falta de ar. Sendo
demonstradas atraves dos exames de ausculta pulmonar com ocorrencia de
sibil2mciae em alguns pacientes deformayao toracica, com tOrax em forma de barril
e escavatum.
'0
Com relac;ao aos exames efetuados de Peak Flow, fica claro que 0
processo respirat6rio dos pacientes e variavel em cada sessao de avalia930, mesma
estes nao estando em processo de crise. A partir da administra930 da nebulizayao
tanto da agua como do soro fislol6gico, todos os pacientes aumentaram 0 seu pico
de fluxo expirat6rio. Sendo portanto, inquestionavel a partir dos testes efetuados
nessa amostra a ocorrencia de maior grau de obstruyao utilizando 0 processo de
nebulizac;ao com agua destilada ou soro fisiol6gico. A pesquisa bibliografica
demonstra que tanto 0 sora como a agua destllada sao elementos que naD possuem
caracteristicas alergicas, podendo ser utilizados como meio para dissoluyao dos
medicamentos broncodilatadores inalatorios. Entretanto, a presente pesquisa
questiona a utiliz8t;:80da agua e do sora como possuidores de efeita broncodilatador
ou de agravac;ao no grau de obstruc;ao do paciente. A fim de responder a essa
questao foi efetuado 0 exame de Peak Flow em todos os pacientes, a partir de tres
medidas, pegando-se a malor, desprezando-se as demais, em dias attemados, com
nebulizac;ao de agua destilada e de sora fisiol6gico, obtendo-se os seguintes
resultados, sendo necessaria ainda, tres sessoes anteriores que foram desprezadas
as medidas por efeito de aprendlzado para utilizac;aodo PFE:
Tanto 0 sora fisiol6gico como a agua destilada aumenta 0 pico de f1uxo
expirat6rio;
A diferenc;aentre a nebulizac;aocom agua destilada e com 0 sora fisiologico e
irrelevante em virtude de nao haver grau comparativo na variaryaoentre cada
sessao e entre cada paciente, visto os dados nao serem fix~s;
Portanto, a partir da pesqUisa de campo denota-se claramente a
inexistencia de aumento no grau de obstruryao dos pacientes ao ser efetuado
nebuliza,.ao com agua destilada e soro fisiologico. Respondendo assim, a questao
primordial dessa pesquisa: ~A agua destilada e 0 Sora Fisiol6gico nao provocam
aumento de obstru,.ao no processo de nebuliza,.ao, em individuos portadores de
asma sibilante. Entretanto, ambos podem ser utilizados como meio de condu,.ao
para efetuar nebuliza,.ao com 62"
5 ELABORA<;:AO DE PROJETO
A partir da pesquisa de campo realizada no interior da clinica Fisiomed,
com funcionarios da empresa Perdigao, numa amostra total de dez pacientes
selecionados aleatoriamente, percebe-se a ocorrencia facilitada de 8sma
ocupacional dentro da empresa.
Devido aos resultados obtidos, urn total de 100% de ocorrencia de 8sma
(Ieve e moderada), 0 alto grau de comprometimento dos funcionarios quanta a
exposiyao de agentes alergenos, sugere-s8 a implantaC;80 de exame espirometrico,
admissional e demissional, all3m de controle periOdico a tim de averiguar 0 grau de
ocorrencia de 8sma ocupacional nos funcionarios, dentro da empresa Perdigao. 0
embasamento do projeio de implanta\080enfoca 0 alto volume de a¢es trabalhistas
quanta a Deluseo de doen~s ocupacionais, em sua majona devido a asma.
o projeto parte do principio da preven\080 de doen""s ocupacionais,
conforme dados da Organiza\080Mundial de Saude, Ministerio da Saude brasileiro e
legislayao especifica. Evitando-se um maior comprometimento social da empresa
quanto a ocorrencia de asma ocupacional.
A elabora\080 do projeto destina-se a uma parceria entre a Clinica
Fisiomed e a empresa Perdigao, sendo explicitado na sua integra no anexo 2.
,"
CONCLusAo
A presente dissertac;:ao se propOs a analisar 0 efeito da nebulizac;:ao com
soro fisiol6gico e agua destilada em pacientes asmaticos sibilantes, a tim de avaliar
se ocorria aumento no grau de obstru\>8o no paciente apes nebuliza\>8o. 0
fundamento principal dessa questao e 0 fato de ser utilizado em pacientes
asmaticos, a nebulizac;:ao com broncodilatadores as quais necessitam ser dissolvidos
em agua destilada OU soro fisiol6gico, meiDS estes sem agentes alergenos que
ocasionem maior obstruy8o no paciente.
A partir da selec;:ao dos pacientes, as exames clinicos, questionarios
respondidos e medl\>8o de pico de fiuxo expiraterio, percebe-se claramente a
inexistencia de aumento no grau de obstruc;ao ao administrar nebuliza¢es tanto
com soro fisiol6gico como a agua destilada.
Os resultados encontrados demonstram variac;ao nos numeros de PFE
antes de cada sessao de avalia\>8ode cada paciente, al6m de cada resultado com a
nebuliza\>8o com "gua destilada e sora serem diferenciados tambem em cada
paciente e em cada sessao. Entretanto, todos as paCientes denotam aumento no
PFE a partir da nebuliza\>80com ambas substancias.
as dados encontrados na presente pesquisa, devem ser considerados
como meramente demonstrativDs, visto as pacientes naD estarem em processo de
'4
crise, e tsr sido apenas efetuado somente 0 exame de PEAK FLOWe em apenas
dez pacientes, visto no periodo de entrevistas a clinica FISIOMED nao dispunha de
material disponivel para exames mais apurados como a oximetria, e paCientes aptos
para participar da pesquisa. Alem e claro da premissa bBsica de que os melos
uti!izados na nebuliza~o naD continham medicamento especifico para
broncodilata<;iio, como os beta2agonista. Nao sendo recomendavel a utiliza<;iio de
nebuliz8C;80 com agua destilada e sora fisiol6gico como meio de sanar e/au
minimizar as efeitos das crises 8smaticas.
Entretanto, as condiyoes ambientais da empresa Perdigao propiciam a
oclusao de asma ocupacional, demonstrada atraves dos dados apresentados pela
amostra. Nesse sentido faz-se necessario a conscientizayao das empresas quanta a
saude do funcionario exposto a agentes alergenos, razces estas que viabilizam 0
projeto para implantaC;80 de exames rotineiros de espirometria nos funcionarios,
estabelecendo limites e enterios para admissao, controle e demissao. Evitando-se
os altos encargos com as ayees trabalhistas. al8m de estabelecer um ngoroso
criterio de qualidade de vida dos trabalhadores, responsabilidade esta cabivel a
qualquer empresa que possua ambientes propicios ao aparecimento generalizado
de doenryas ocupacionais.
Alem da presente disserta<;iio demonstrar a principio, 0 efeito do soro
fisiolOgico e da agua destilada durante a nebulizacao nao ocasionar diferencial como
meio soluvel de broncodilatores. alerta para 0 fate de que ha urn alto risco nos
funcionarios da empresa Perdigao. quanto a ocorrencia da asma ocupacional. razao
esta explicitada no projeto para implantacao de exames espirometrico rotineiros no
Interior da empresa.
ANAMNESE
I. Idenlificac;ao
Nome:
Profissao:
Endere90:
Telefone: (
Oiagn6stico eli nice:
Queixa Principal:
EXAME FisICO
Inspe9ao
Mobilidade do Gradil Costal:
Morfologia do T6rax:
Heteromorfias Toracicas:
ANEXOS
ANEXO 1 - FICHA PAoRAo
Idade:
C,dade:
Estado Civil: Peso:
Sexo:
CEP:
"
Altura:
",
Padrao Muscular Respirat6rio:
Tipo de Respira"ao:
Uso de Musculatura Acessoria:
Cia nose:
DesvlO Traqueal:
Espa90 Crico-Estemal:
F.T.V ..
Percussao:
Ausculta Pulmonar:
Exame Muscular Respirat6rio
Grau Direito Grau Esquerdo
Diafragma
Intercostal
Questionario
Voce tem falta de ar:
Grau 0 (esperado) - com ativldades extraordinanas, tais como correr, carregar
cargas pesadas no plano ou cargas leves sublndo escadas. Nao ( ) Sim (
Grau 1 (Ieve) - com atividades maiores, tais como subir ladeira muito inclinada, 2 au
mais andares ou carregando pacote pesado de compras no plano. Nao ( ) Sim ( )
"Grau 2 (moderada) - com atividades moderadas, lais como subir 1 andar, caminhar
depressa no plano, ou carregar cargas leves no plano. Nao ( ) Sim ( )
Grau 3 (acenluada) - com alivldades leves, lais como: lomar banho, andar uma
quadra em passe regular. Nao ( ) Sim ( )
Grau 4 (muito acentuada) - em repouso au para se vestir au caminhar poucos
o Sistema Naciona! de Saude da !nglaterra (NHS) preve em sua
!egis!a;::ao a adoyac de urn Terape:..:tn Ocupacional a tim de minimizar e pre'./enir os
impactos das doenyas ocupacionais.
A Conslilui9lio Federal Brasileira de 05/10/1988 e nas proposlas do SUS,
Lei 8080 de 19/09/1990, ressalla nos artigos abalxo a preven9lio e assislencla ao
Irabalhador:
~Art.2 paragrafos 1, 3 e unico (lei 8080):Paragrafo 1: "0 dever do Estado de garantir a saude consiste na reformula9<3o eexecuc;ao de politicas econ6micas e sociais que visem a redUl;ao de liscos dedoenc;as e de Qutros agravos e no estabelecimento de condic;6es que asseguremacesso universal e iguaiitario as a~6es e aas servi90s para sua promo~o,proteyao e recuperayao,"Paragrafo ;;s: "A saude tern como iatores determinantes e condicionantes, entreoutros, a alimenta980, a moradia, 0 saneamento basico, 0 meio ambiente, 0trabaiho, a renda, a educa<;ao, 0 transporte, 0 lazer, e 0 acesso aos bens deservic;os essenciais; as niveis de saude da popula980 expressam a organiza980sociai e econ6mica do Pais."
Paragrafo unico: "Dizem respeito tambem as a¢es que, par fon;a no dispostono ariigo anterior, se destinam a garaniir as pessoas e a coietividade condi~6esde bem-estar fisico, mental e social."Arl5 (Lei 8080) aiinea iii - "a assist€mcia as pessoas par iniermedio de ay6es depromo9Bo, protec;ao e recupera~o da saude com a realiza~o integrada dasayOes assisiencias e das aiividades preventivas·'.Art.6 (Lei 8080) alinea XI, paragrafo 3. e itens I, II. IV, V, eVil: "Enlende-se porsiilude do i(iilualhiildof', pc:lliiI fins desiiil lei, urn conjunto de alividades que sedestina, atraves das a.;:6es de vigil~lOcia epidemiol6gica e vigilancia sanitaria, apromo~o e proteyao da saude dos trabalhadores, assim con10 visa a.reeupera980 e reabilitac;ao da saude dos trabalhadores submetidos aos riseos eagravos advindos das cundi¢es de traban".u, abrangendo:
I - assisteneia ao trabalhador vitima de acidente de trabalho ou portador dedoen.;.a piUfissionale do trabalho;
11-participac;ao, no ambito de eompetEmeia do Sistema Dnico de Salide - SUS,em estudos, pesqulsas, avaliavao e contiCle dcs riscos e agravos potendaisexistentes no processo de trabalho;IV - Qva!ia9Ao do impacto que as taciioiogias provoC6m na saude;V - informat;:ao ao trabalhador e a sua respectiva entidade sindical e a
emprasas sobre os nscos de scidente de trabslho, doeiic;a profissional e dotrabalho, bern como as resultados de fiscaliza.;:oes, avalia.;:oes ambientais eexc:::mes de sc;:ude, de ~dml::;::;f:o, peri6dlco::; e de demissao, respeitc;:dos ospreceitos da etica;
V!! ~ revisoo peri6dica da !istagem oficia! de doer-::;as originadas no processcde trabalho, tendo na sua elabora9Bo a eolabora980 das entidades sindicais;
·\\'enida XV de \:o\cmhro ~5 sa!;.03 FOlic (0. "f) 555-1686 Capmzal - SC C'ep' 89665-000
II
~~lSI(JMED - Clinica dr-risiOh'rllpia c Reflbilila~iio f~specializ)\d;l na ,\rca Cllr(jio-ReSllimtitriaAGe.03-t80850/Oo01-22
Art.7 (Lei 8080) alinea III: "preservagao da autonomia das pessoas na defesade sua integridade fisica e moral".
Art.203 aHneas 111e IV (Constitui<:ao Federal):III - "a promoyao da integrayao ao mercado de trabalho.IV - "a habilitacao e reabilitaclio das oessoas oortadoras de deficiemcias e a
promoyao de sua-integrayao a ';ida com~nitaria"'"
Como vemos aeirna descrito, a Lei e extrema mente vigilante com rela<;8o
a saude do trabalhadof, visando a atualiz8g8o das empresas frente a implantayao de
programas que possibilitem a prevenyao de doeny8s ocupacionais.
As doen~s respirat6rias, principalmente a 8sma, sao colocadas como
fator preocupante nas rela~es com as doenyas ocupacionais.
"A asma desenvolvida no trabalho ja e a doenya respirat6ria ocupacional
de maior incidencia nos grandes centros urbanos do mundo", 0 alerta e do
professor Pietro Maestrelii, medico do Instituto de Saude Ocupacronal de Padua,
Italia, que partlcipou de evento sobre 0 assunto na Fundacentro, em Sao Paulo.
Tratada em grande parte nos centros medicos do pais como doenya comum, a asma
foi reconhecida recentemente pelo INSS entre outras 200 doen9as que podem estar
relacionadas a atividade profissional.
Um levantamento das atividades do ambulat6rio da Fundacentro no
periodo de 1984 a 1997, mostra que entre os cerca de 830 trabalhadores portadores
de doenyas ocupacionais, 54% tiveram diagn6stico de asma ocupacional,
Eduardo Aigranti, pneumologista da Fundacentro, alerta para a
necessidade de desenvolvimento de urn amplo programa de prevenc;ao da asma
ocupacional junto a empresarios e trabalhadores, bern como de treinamento e
capacltac;aodos medicos para 0 reconhecrmentoe diagn6stico da doen"".
:\vcnida:XV de Nuvcmbro 55 sala 03 Font' (0__.49) 555-1686 CapinZ<li - SC Ccp: 89665-000