1 UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA Nuevos Tiempos, Nuevas Ideas FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA SEGUIMIENTO POST OPERATORIO DEL EXCESO MANDIBULAR ANTERO POSTERIOR EN PACIENTES ADOLESCENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA OBWEGESER-DALPONT EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DEL PERU EN LOS AÑOS 2006 - 2008 TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTADO POR: Lusares Cavalié, Álvaro Luis BACHILLER EN ODONTOLOGÍA Lima – Perú 2009
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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA Nuevos Tiempos ... · 1.2.2 Tipos de Osificación 15 1.2.2.1 Osificación Intramembranosa 16 1.2.2.2 Osificación Endocondral 18 1.2.3 Reparación
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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
Nuevos Tiempos, Nuevas Ideas
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
SEGUIMIENTO POST OPERATORIO DEL EXCESO MANDIBULAR ANTERO POSTERIOR EN PACIENTES ADOLESCENTES OPERADOS
CON LA TÉCNICA OBWEGESER-DALPONT EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DEL PERU EN LOS AÑOS 2006 - 2008
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADO POR:
Lusares Cavalié, Álvaro Luis
BACHILLER EN ODONTOLOGÍA
Lima – Perú
2009
2
ASESOR:
DR. ELMO PALACIOS ALVA
3
DEDICATORIA:
A mis abuelos por todo el cariño que me dan;
A mi tío Fernando por su confianza, mis éxitos siempre serán tuyos también
A mi tía Mónica por estar tan involucrada en
este trabajo y creer en mí
A Janett , mi tía Lupe y a Gabriela que de una manera muy especial siempre los tengo presente.
A todos mis amigos que consciente o inconscientemente
me ayudaron y acompañaron en la elaboración de este trabajo
4
AGRADECIMIENTO:
Al Dr. José Solís Gómez, Cirujano Maxilo Facial del Hospital militar Central por plantear las líneas maestras de esta tesis, por su apoyo y confianza.
Al Dr. Takao Kimura Fujikami por la información
Proporcionada.
A los doctores de Cirugia Bucal de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega, por sus concejos y
Suscitar las controversias en aspectos puntuales durante el desarrollo de esta tesis.
Al Dr. Ricardo Saavedra por sus consejos y recomendaciones para valorar el trabajo de
Equipos multidisciplinarios.
5
SUMARIO INTRODUCCIÓN PAG.
CAPÍTULO I
1. MARCO TEÓRICO 10
1.1 Antecedentes Generales y Específicos 10
1.1.1 Antecedentes Generales 10
1.1.2 Antecedentes Específicos 12
1.2 Bases Teóricas 15
1.2.1 Histogénesis del Hueso 15
1.2.2 Tipos de Osificación 15
1.2.2.1 Osificación Intramembranosa 16
1.2.2.2 Osificación Endocondral 18
1.2.3 Reparación Ósea 20
1.2.4 Desarrollo de la Mandíbula 21
1.2.5 Sistema Masticatorio 24
1.2.6 Importancia del Desarrollo de la Oclusión 25
1.2.7 Anatomía Mandibular 26
1.2.8 Músculos Masticadores 29
1.2.9 Factores Etiológicos 33
6
1.2.10 Epidemiología 38
1.2.11 Clasificación del Exceso Mandibular Anteroposterior 40
1.2.12 Patogenia 43
1.2.13 Características del Exceso Mandibular Anteroposterior 41
1.2.14 Plan de Tratamiento para el Exceso Mandibular
Anteroposterior 42
1.2.15 Técnica Quirúrgica de Obwegeser – Dalpont 45
1.2.16 Importancia de la Cefalometría 53
1.3 Definición de Conceptos 70
CAPÍTULO II
2. EL PROBLEMA DE ESTUDIO 67
2.1 Formulación del Problema 67
2.2 Justificación del Estudio 68
2.3 Limitación de la Investigación 68
2.4 Objetivos de la Investigación 68
2.5 Hipótesis 69
CAPÍTULO III
3. MATERIAL Y MÉTODOS 70
3.1 Tipo de Investigación 70
3.2 Población y Muestra 70
3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión 71
7
3.4 Diseño Metodológico 71
3.5 Variables 71
3.6 Técnica de Recolección de Datos 72
3.7 Procesamiento de Datos y Análisis de los Resultados 73
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS 74
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN 118
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES 121
CAPÍTULO VII 122
7. RECOMENDACIONES
CAPITULO VIII 123
8. RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN 125
ANEXOS 128
8
INTRODUCCIÓN
Los individuos con deformidades en el desarrollo de los maxilares
invariablemente tienen conciencia de su face anormal, y por lo general
tienen problemas de personalidad que la reflejan. Sin embargo, cuando se
piensa en la corrección de esas deformidades, debe considerarse algo más
que el mejoramiento estético.
La corrección de las deficiencias funcionales es aún más importante y éste
factor debe considerarse plenamente en el plan de tratamiento. En casi
todos los casos las faltas de adecuación de la personalidad se eliminan
automáticamente después de la cirugía correctiva.
Siendo la Estomatología una especialidad médica y teniendo ésta como
subespecialidad quirúrgica a la Cirugía Ortognática como parte de la Cirugía
Máxilo Facial, éstas se relacionan a las alteraciones de la cara en sus tres
tercios (superior, medio e inferior) como su campo de acción, el tercio medio
9
e inferior es el que con más frecuencia se intervienen en Cirugía Ortognática
a fin de mejorar la función y estética de los pacientes.
En el Tercio Inferior:
El exceso mandibular anteroposterior es una anomalía de crecimiento de la
mandíbula, caracterizada por ser una deformidad dentofacial, en donde la
porción inferior de la cara es indebidamente prominente con la presencia de
una clase III de Angle de maloclusión dental. La rehabilitación de los
pacientes ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más
satisfactorios en la recuperación de las malformaciones producidas en estos
pacientes.
La realización de la cirugía en estos pacientes constituye una alternativa en
la recuperación funcional y estética, devolviéndoles la confianza en sí
mismos, elevándoles la autoestima, permitiéndoles desarrollarse
cómodamente en el entorno social.
Los pacientes con exceso mandibular anteroposterior presentan
clínicamente problemas oclusales, de la masticación, fonación, deglución y
en la articulación temporomandibular.
Los resultados obtenidos en el presente estudio constituyen un aporte en el
campo de la cirugía dirigida a pacientes con exceso mandibular
anteroposterior, que permitirá evaluar la "Técnica Obwegeser-Dalpont" y los
factores que mejoren o dificulten el desarrollo normal, para poder así
controlar un efecto post-operatorio deseable. En consecuencia los resultados
obtenidos permitirán realizar mejoras futuras en el tratamiento quirúrgico del
paciente operado.
10
11
CAPÍTULO I
1.0 MARCO TEÓRICO
1.1. Antecedentes Generales y Específicos 1.2. Bases Teóricas
1.3. Definición de Conceptos
1.1. ANTECEDENTES GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.1.1 ANTECEDENTES GENERALES
a) KRUGER, Gustav O. (México 1983), Blair en 1907 escribió
por primera vez la osteotomía en el cuerpo de la mandíbula y
de la rama ascendente con osteotomías horizontales en su
artículo original sobre las deformidades del desarrollo facial.1
b) KRUGER, Gustav O. (México 1983), Digman en 1948 hizo
una revisión completa de la literatura sobre prognatismo y
también una evaluación detallada de los distintos métodos
utilizados, para su corrección quirúrgica. Previamente él había
descrito en 1944 un método de dos estadíos de la ostectomía
en los que superaba la desventaja de la exposición de la
12
herida quirúrgica extraoral al interior de la boca, y al mismo
tiempo evitaba dañar el nervio dentario inferior.2
c) KIMURA, Takao (Venezuela 1995) Hullihen, en 1949 describió
la osteotomía horizontal de la rama ascendente mandibular y
sub-apical con la finalidad de corregir el exceso mandibular
anteroposterior.3
d) OBWEGESER, Hugo (Suiza, 2001) Trauner en 1952 evaluó
36 casos de las operaciones Kostecka realizadas, los últimos
resultados no fueron mejores que los informes de otros
investigadores, aproximadamente el 50% de los casos
tuvieron algunos permanentes y desfavorables
complicaciones.4
e). KRUGER, Gustav O. (México 1983) Moose en 1955 sugirió la
osteotomía en el cuello del cóndilo por abordaje intrabucal
similar al utilizado para la división sagital intrabucal. Evaluó a
14 pacientes, informando de resultados favorables utilizando
este método en la corrección del exceso mandibular
f) KRUGER, Gustav O. (México 1983) Verne y cols. estudiaron
52 casos en los que emplearon básicamente la técnica de
osteotomía subcondilar con la sierra de Gigli a ciegas; los
resultados postoperatorios publicados fueron impresionantes,
con una rápida recuperación del paciente.6
1.1.2 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS
a) DALPONT, Giorgio, (1961), señala que el motivo de las
recidivas del exceso mandibular anteroposterior aplicando la
técnica de Obwegeser pueda ser debido a desplazamientos
del cóndilo de la fosa glenoidea durante la fijación, o por
modificar las relaciones originales especiales de la
mandíbula.7
b) EPCKER B. Y HINDS (1986), refieren que el uso de la técnica
Obwegeser - Dalpont, podría presentar grandes
complicaciones post - operatorias, como la anestesia temporal
o permanente del labio, de un 20 al 50 por ciento, y
hemorragias incontrolables.8
c) KABAN, L.B. (México 1992) En 1954 Schendel Wolford y
Epcker, examinaron 12 pacientes entre 11 y 15 años de edad
4 OBWEGESSER, Hugo, Mandíbula Grows Anomalies, Suiza, Ed. Springer 2001.pp 359 5 KRUEGER, Gustav O., Cirugía Bucomaxilofadal, 5ta. Ed. México Ed. Medica Panamericana 1983.pp 463 6 KRUEGER, Gustav o., Cirugía Bucomaxilofacial, 5ta. Ed. México Ed. Medica Panamericana 1983.pp 463 7 DALPONT, Giorgio (1961), Retromolar osteotomy for the correction of prognathism, J. Oral Surg Anest Hosp. c. Serv. 1961, 19: 42-47. 8 EPCKER Broce, Modification In the Sagital Osteotomy ofthe Mandible, Joumal oral Súrgeons, 1986.
14
luego de la osteotomía de separación sagital, no encontraron
consecuencia adversa sobre el crecimiento dentofacial. Por el
contrario, la dirección del crecimiento fue más vertical con un
ángulo cada vez mayor en el plano mandibular.9
d) BELL, William H. ( EE.UU 1990 ) en Mayo de 1977, realizó
un estudio modificando la técnica sagital con el corte interno
únicamente hasta la espina de Spix, para evitar desinsertar
las estructuras musculares y el periostio en forma amplia, lo
que al conservarlos favorece biológicamente los segmentos
movilizados por la microcirculación proveniente del periostio y
los tejidos blandos adyacentes; refiere que tiene la ventaja
que no modifica las inserciones musculares que producen
posteriormente la recidiva y otras complicaciones.10
e) PARKER, Michael G. (1989 EE.UU), evaluó a 72 pacientes
quienes fueron sometidos a correcciones quirúrgicas, 53
tratados por osteotomía subcondilar y 19 por osteotomía de
corte sagital (Obwegeser-Dalpont); obteniendo como
resultado que el mayor número de complicaciones, llámese
infección, hipertrofia, recidiva de más de 2 mm., mordida
9 KASAN L.B. Cirugía Bucal y Maxilofacial en niños Méxíco Ed. Interamericana Me. Graw - Hm, 1992 pp.445 10 BELL, William H., Corrección Quirúrgica de las Deformidades Dentofaciales EE.UU., Ed. W.B. Saunder Company,
1990.pp 240
15
abierta o pérdida de sensibilidad del nervio facial y alveolar se
dio en pacientes que fueron sometidos al primer tratamiento.11
f) KIMURA, Takao (México 1994), realizó un estudio estadístico
retrospectivo de pacientes adolescentes sometidos a Cirugía
Ortognática en el Hospital de Especialidades del CMN Siglo
XXI deI IMSS; en dicha investigación describe la frecuencia de
las deformidades dentofaciales y la Cirugía Ortognática
correctiva, siendo intervenidos 214 pacientes (65.6%) con 240
cirugías (simples, dobles y complejas), de un total de 326
pacientes intervenidos en el periodo de 1999-2001 diciembre.
Las osteotomías en la mandíbula con la técnica sagital en la
rama ascendente, para la reducción del prognatismo
mandibular tipo I-IV y mentón fueron las más empleadas.12
g) QUEVEDO, L. A. (Chile 2004), realizó una evaluación de 400
casos operados obteniendo como resultados que el 70% de
los pacientes presentaron cierta alteración neurosensorial. De
estos pacientes el 20% fue por parestesia a los 10 días
postoperatorios, el 50% de los pacientes que hacen trastorno
de la sensibilidad, se revierte completamente a los 3 meses, el
11 KIMURA Takao ., Cirugía Ortognatica para correcciones de las deformidades Dentofaciales, México Ed. Prado 2004.pp
51-53 12 KIMURA Takao ., Cirugía Ortognatica para correcciones de las deformidades Dentofaciales, México Ed. Prado 2004.pp
51-53
16
5% de los casos tienen trastornos por más de 6 meses y un
2% persisten con hipoestesia funcional por más de un año.13
1.2 BASES TEÓRICAS
1.2.1 HISTOGENÉSIS DEL HUESO
Al terminar el periodo embrionario (diez a doce semanas)
cuando la conformación y organización de los tejidos blandos
esta muy avanzada se inicia el mecanismo de mineralización
y formación de tejidos duros.
Las células osteoprogenitora derivadas de las células
mesentimaticas dan inicio a la histogénesis del tejido óseo.
Las células mesenquimáticas al ser estimuladas por distintos
factores entre ellos la proteína morfo génica ósea, se
transforma en osteoblastos. Estas células comienzan a
sintetizar la matriz ósea que conformará las trabéculas
osteoides en las que luego se depositarán las sales minerales.
La osificación se realiza por remoción o sustitución del tejido
conectivo existente por otro que conduce a la formación de
huesos.14
1.2.2 TIPOS DE OSIFICACIÓN
La osificación intramembranosa es cuando la formación de
13 QUEVEDO Luis A., Osteotomía Sagital de Rama Mandibular en Cirugía Ortognatica. Revista Española Cirugfa Oral y Maxilofacial, Espaila 2004.pp 4-5 14 FAUCETT D.W., Tratado de Histología 11va. Ed. Méxieo Ed. Interamericana Me. Graw-HiII, 1986. pp 200-202
17
huesos tiene lugar directamente en el tejido conjuntivo
primitivo, cuando la formación de huesos se realiza en
cartílago previo se llama osificación endocondral, en esta
osificación la mayor parte de cartílago debe ser eliminado
antes que comience el deposito de huesos.
1.2.2.1. OSIFICACIÓN INTRAMEMBRANOSA
La osificación intramembranosa se desarrolla en una parte de
la mandíbula a expensas del mesénquima. El mesénquima se
condensa en una capa vascularizada de tejido conjuntivo, en
el cual las células se unen unas con otras mediante
prolongaciones y en los espacios intercelulares se van
depositando ases de colágeno, que quedan incluidos en una
matriz extracelular.
La aparición de unas bandas de matriz eosinófila más densa
es el primer signo de formación de hueso; éstas se depositan
alrededor de los vasos sanguíneos y se desarrollan las
trabéculas que constituyen una red tridimensional esponjosa.
En el momento en que aparecen las bandas de material
eosinófilo, se producen cambios en las células del tejido
conjuntivo vecino, se agrandan y se reúnen sobre la superficie
de las trabéculas; junto con esos cambios las células se
hacen más basófilas y se transforman en osteoblastos. Por
18
medio de su actividad sintética y secretora van depositando
nueva matriz ósea (osteoide). Este hueso inicial, en el cual las
fibras colágenas corren en todas direcciones, se llama hueso
reticular, que luego de la remodelación se llamará hueso
laminar.
El hueso reticular está compuesto por vasos sanguíneos,
tejido conjuntivo y osteocitos, cuya orientación al azar es la
diferencia más resaltante de los osteocitos del hueso laminar
que se distribuyen en un orden concéntrico regular ocupando
los canales haversianos.15
A medida que las trabéculas se engruesan por aposición del
nuevo osteoide, algunos osteoblastos se quedan en la matriz
recientemente depositada y van quedando atrapadas en su
sustancia convirtiéndose en osteocitos.
En las áreas de la esponjosa primitiva que están destinadas a
convertirse en hueso compacto, las trabéculas continúan
engrosándose a expensas del tejido conjuntivo interpuesto,
hasta que desaparezcan los espacios que rodean a los vasos
sanguíneos. En aquellos lugares donde persistirá el hueso
esponjoso, se termina el engrosamiento de las trabéculas y el
tejido vascular interpuesto se transforma en tejido
Otros músculos de la cabeza y cuello son también necesarios
para llevar a cabo parafunciones como deglución, respiración
y el habla (parafunción también puede referirse al bruxismo).
Las perturbaciones funcionales y estructurales en cualquiera
de los componentes pueden reflejarse en alteraciones de la
misma índole en uno o más de sus otros componentes, por
ejemplo: la restricción en el movimiento mandibular puede
causar dolor en la articulación temporomandibular.22
1.2.6 IMPORTANCIA DEL DESARROLLO DE LA
OCLUSIÓN
El término de oclusión se define como la acción de cierre o
ser cerrado. En odontología este término denota una relación
estática de contacto dental morfológico; sin embargo, la
definición debería contener el concepto de una relación
funcional multifactorial entre los dientes y otros componentes
del sistema masticatorio, así como con otras áreas de cabeza
y cuello que directa o indirectamente se relacionan con
función, parafunción o disfunción de dicho sistema.
Cabe resaltar que los trastornos funcionales del sistema
masticatorio pueden comenzar durante el desarrollo de la
oclusión e incluir tal vez hábitos de lengua y deglución,
patrones de masticación, bruxismo, ausencia de continuidad
27
oclusal e interferencias oclusales con la función y estabilidad
oclusal.
El desarrollo apropiado de la oclusión debe dar por resultado
una oclusión estable, consistente con la capacidad de
adaptación del sistema masticatorio, y disminuir la posibilidad
que surjan los problemas de disfunción oclusal.23
1.2.7 ANATOMÍA MANDIBULAR
La mandíbula es un hueso simétrico, medio e impar, situado
en la parte inferior de la cara, se divide en dos partes: una
parte media o cuerpo y dos partes laterales o ramas. Presenta
estructuras importantes en el estudio de la oclusión.24
El cuerpo: tiene forma de herradura con la concavidad
dirigida hacia atrás, posee una cara anterior, una posterior,
borde superior o alveolar y borde inferior.
La cara anterior: en su línea media presenta la sínfisis
mentoniana que termina en su parte inferior en la eminencia
mentoniana; a la derecha e izquierda de la sínfisis, una línea
ascendente, la línea oblicua externa y encima de esta línea a
la altura del segundo premolar , el agujero mentoniano, por el
cual pasan los nervios y los vasos mentonianos.
La cara posterior: en su línea media presenta cuatro
eminencias dispuestas, dos superiores y dos inferiores,
22 RAMF JORD S.; Mayor M. Oclusión, México Ed. Interamericana 1996. pp 1-2 23 RAMF JORD S.; Mayor M. Oclusión, México Ed. Interamericana 1996. pp 5
28
llamadas apófisis geni (las dos superiores para los
genioglosos y las dos inferiores para los genihioideos); la línea
oblicua interna, llamada también línea milohioidea; por encima
de esta línea, la fosita sublingual (para la glándula sublingual);
por debajo de esta línea y a nivel de los dos o tres últimos
molares, la fosita submaxilar (para las glándulas
submaxilares).
Borde superior o alveolar: está ocupado por las cavidades
alveolodentarias.
Borde inferior: presenta en su parte interna, por fuera de la
sínfisis, la fosita digástrica (para el músculo digástrico). En su
parte externa, donde comienzan las ramas, se encuentra un
pequeño canal, por el que pasa la arteria facial.
a. Ramas: son cuadriláteras dirigidas oblicuamente de abajo
hacia arriba y de adelante hacia atrás. Cada una de ellas
presenta dos caras y cuatro bordes.
La cara externa: en la parte inferior presenta líneas rugosas
para el músculo masetero.
La cara interna: presenta en su centro el orificio superior del
conducto dentario (para el nervio y los vasos dentarios
inferiores); en el borde de este orificio por debajo y delante del
mismo se encuentra la espina de Spix; de la parte
posteroinferior parte el canal milohioideo (para el nervio y los
vasos milohioideos); toda la parte inferior de esta cara sirve
24 ECHEVERRI GUZMÁN Enrique. Neurofisiología de la Oclusión, Colombia Ed. Monserrate 1990 pp 14
29
para la inserción del músculo pterigoideo interno.
Borde anterior: es cóncavo y forma un canal.
Borde posterior: es redondeado y obtuso, está en relación con
la parótida (borde parotídeo).
Borde superior: presenta en su parte media, una gran
escotadura, la escotadura sigmoidea, por la que pasan el
nervio y los vasos maseterinos. Por delante de esta
escotadura se levanta una eminencia laminar, llamada
apófisis coronoides (para el músculo temporal). Por detrás de
la escotadura sigmoidea se encuentra el cóndilo del maxilar,
está sostenido por una porción más estrecha, el cuello, en
cuyo lado interno se encuentra una depresión rugosa para el
pterigoideo externo.
Borde inferior: se continúa con el borde inferior del cuerpo. El
punto saliente en que se encuentra por detrás, el borde
posterior de la rama, constituye el ángulo mandibular
(gonio).25
b. Conformación Interior: La mandíbula está constituido por
una masa central de tejido esponjoso, circunscrita en toda su
extensión por una cubierta muy gruesa y resistente de tejido
compacto.
Recorre cada una de sus mitades un conducto, el conducto
dentario inferior, que comienza en la espina de Spix, se dirige
oblicuamente hacia adelante y abajo hasta el segundo
30
premolar, dividiéndose en este punto en dos ramas: una
externa (conducto mentoniano), que termina en el agujero
mentoniano, y otra interna (conducto incisivo), que termina
debajo de los incisivos.
1.2.8 MÚSCULOS MASTICADORES
Son cuatro: el temporal, el masetero y los pterigoideos interno
y externo.
a. Masetero: es un músculo corto y grueso, adosado a la cara
externa de rama de la mandíbula. Tiene dos caras y cuatro
bordes.
La cara interna: está en relación con la rama de la mandíbula,
con la escotadura sigmoidea (paquete vasculonervioso
maseterino), con la apófisis coronoides y el buccinador (bola
de Bichat).
La cara externa: está cubierta por la aponeurosis maseterina
y por encima de ésta se encuentran los músculos cutáneos de
la cara, la arteria transversa de la cara, el conducto de Sténon
y las ramificaciones del nervio facial.
El borde superior: se relaciona con el arco cigomático; el
borde inferior, con el ángulo mandibular.
El borde anterior: se relaciona con el maxilar superior, con el
buccinador y con la arteria facial en su parte más inferior.
El borde posterior: situado por delante de la articulación
25 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España, Ed. Salvat Editores, S.A. 1998 pp 47
31
temporomandibular, está en relación con la rama de la
mandíbula.
Sus inserciones comprenden dos fascículos. El fascículo
superficial y el fascículo profundo. El primero se extiende
desde el borde inferior del arco cigomático al ángulo de la
mandíbula; y el segundo se extiende desde el arco
cigomático a la cara externa de la rama ascendente. Ambos
fascículos están separados por tejido conjuntivo y a veces por
una bolsa serosa.
Su inervación está dada por en nervio maseterino, rama del
maxilar inferior. La acción de este músculo es elevar la
mandíbula.
b. Temporal: ocupa la fosa temporal.
Se inserta por arriba en la línea curva temporal inferior, la fosa
temporal, la aponeurosis temporal y el arco cigomático; desde
este punto sus fibras se dirigen hacia la apófisis coronoides y
se insertan en su cara interna, su vértice y sus dos bordes.26
Se consideran en él, dos caras y tres bordes.
La cara interna: está en relación con la fosa temporal, y por
debajo de ella, con los dos músculos pterigoideos y el
buccinador.
La cara externa, está en relación con la aponeurosis temporal
y el arco cigomático y el masetero.
El borde superior, se relaciona con el ángulo de unión de la
32
aponeurosis temporal con la pared craneal.
El borde posterior, ocupa un canal labrado en la base de la
apófisis cigomática.
El borde anterior, está en relación con el canal retromolar.
Su inervación está dada por tres nervios temporales
profundos: anterior, medio y posterior, ramas del maxilar
inferior. La acción de éste músculo es ser elevador de la
mandíbula y retractor del cóndilo (fascículo posterior), cuando
este último ha sido conducido hacia adelante por el
pterigoideo externo.27
c. Pterigoideo interno: situado por dentro de la rama de la
mandíbula, tiene la misma disposición que el masetero.
Su inserción por arriba se efectúa en la fosa pterigoidea.
Desde este punto el músculo se dirige hacia abajo, atrás y
afuera, en busca de la cara interna de la rama de la
mandíbula, en donde termina enfrente de las inserciones del
masetero. Por dentro está en relación con la faringe; por
fuera, con el músculo pterigoideo externo, y se aproxima
paulatinamente a la mandíbula, formando con él un ángulo
diedro, donde se encuentran el nervio lingual, los nervios y
vasos dentarios inferiores. Su inervación está dada por la
rama del maxilar inferior.
26 ECHEVERRI GUZMÁN Enrique, Neurofisiología de la Oclusión, Colombia Ed. Monserrate 1990 pp17 27 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España Ed. Salvat Editores. S.A. 1998 pp 153
33
La acción del músculo es ser elevador de la mandíbula.
d. Pterigoideo externo: tiene la forma de un cono, cuya base
corresponde al cráneo y el vértice al cóndilo. Ocupa la fosa
cigomática.
Sus inserciones están dadas por dos fascículos que parten de
la base del cráneo: el fascículo superior (esfenoidal), se
inserta en la parte del ala mayor del esfenoides que forma la
fosa cigomática; el fascículo inferior se inserta en la cara
externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Desde este
punto los dos fascículos se dirigen hacia atrás en busca de la
ATM; se unen entre sí y se insertan juntos con el cuello del
cóndilo y en el menisco articular.
La cara superior está relacionada con la bóveda de la fosa
cigomática (nervios maseterino y temporal profundo medio),
cabe notar que el nervio bucal pasa entre los dos fascículos
del músculo.
La cara anteroexterna está en relación con el masetero por la
escotadura sigmoidea, con la apófisis coronoides y con la
bola de Bichat. 28
La cara posterointerna está en relación con el pterigoideo
interno, con los nervios linguales, dentario inferior, el
28 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España, Ed. Salvat Editores, S.A. 1998 pp 154
34
aurículotemporal y con la arteria maxilar interna; ésta última
pasa unas veces por debajo del músculo y otras entre sus dos
fascículos. La inervación procede del temporobucal, rama del
maxilar inferior. La contracción simultánea de los dos
músculos pterigoideos determina la proyección hacia delante
de la mandíbula, y la contracción aislada de uno de ellos,
movimiento de lateralidad o de diducción.29
1.2.9 FACTORES ETIOLÓGICOS
En la mayoría de los pacientes, estas malformaciones se
explican con la hipótesis de umbral multifactorial; la teoría de
la herencia multifactorial postula que muchos genes que
contribuyen al riesgo interactúan entre sí y el ambiente
colectivo determina si se alcanza el umbral de anormalidad
que causa un defecto del feto en desarrollo; la herencia
multifactorial o poligénica explica la transmisión de estos
defectos y es útil para predecir el riesgo de la ocurrencia de
esta anomalía, entre los miembros de la familia de un
individuo afectado. Las últimas causas etiopatogénicas de las
anomalías de desarrollo de la mandíbula, las podemos
clasificar en varios grupos.30
29 TESTUT L. A. Latarjet, Compendio de Anatomía Descriptiva. España, Ed. Salvat Editores, S.A. 1998 pp 155
35
a. Factores Hereditarios
En las anomalías de desarrollo de la mandíbula es indudable,
pues podemos seguir la misma alteración a lo largo de varias
generaciones y en numerosos miembros de una misma
familia. La influencia de la herencia en la aparición de esta
displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la
relación craneofacial en gemelos han suministrado
información útil concerniente al papel de la herencia en la mal
oclusión. Así Markowitz, señala la existencia de una
transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido
comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7
de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con maloclusión
clase III y en los mellizos una pareja presentó maloclusión.31
En 1970 Litton y cols estudiaron las familias de 51 individuos
con este problema, observaron que la anomalía estaba
presente en trece porciento de los parientes consanguíneos y
encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en
los hermanos, en una cifra mayor en relación con otras
maloclusiones y reportaron que los hermanos usualmente
muestran tipos similares de maloclusión de manera que la
evaluación de los hermanos mayores puede suministrar,
eventualmente una pista sobre la necesidad de intervención
30 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 202 31 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 8-9
36
del tratamiento temprano de la maloclusión.32
Otros orígenes tienen su mecanismo de acción por diversas
noxas que influyen durante el desarrollo del embrión y el feto,
se acompañan de defectos de desarrollo facial, alteraciones
genéticas demostrables como el síndrome de Crouzon,
Disostosis Cleidocraneal, Beckwith-Widemann, Síndrome de
Nevo de Células Basales, en que evidentemente la alteración
es también genética.33
b. Factores Epigenéticos
La exposición del embrión a los rayos gamma por accidente o
la ingesta, por parte de la madre de drogas inhibidoras del
crecimiento antes del diagnostico de su embarazo, son
factores de efectos teratológicos evidentes. Las posturas
fetales anormales, como la flexión forzada de su extremidad
cefálica sobre el pecho o el hombro pueden causar
desviaciones o anomalías mandibulares. La macroquilia
produce el rechazo del segmento dentoalveolar superior, con
retrusión del maxilar superior, la macroglosia es causa del
prognatismo mandibular, pero es muy difícil encontrar
macroglosias genuinas en los pacientes prognatas.34
Von Limbourgh considera que la lengua aplanada y deprimida
32 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 9 33 SHAFER William, Tratado de Patología Bucal, 4ta. Ed. México Ed. Interamericana 1996 pp 10-11 34 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 203
37
puede representar un factor epigenético local en la
maloclusión clase III estableciendo una relación causa-
efecto.35
Linder-Aronson, en sus estudios sobre la función respiratoria
y en su influencia en el crecimiento Craneofacial describen
cómo la respiración bucal condiciona una postura más baja de
la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presión sobre
la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y
escaso estímulo a nivel del maxilar actuando así como factor
etiológico predisponerte y afirma que el cambio compensatorio
en la posición lingual es consecuencia del tejido linfoide
epifaríngeo.
Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia
amigdalina y los problemas nasorespiratorios pueden
adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta
intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria.36
c. Factores Ambientales
Las fuerzas oclusales generadas por la erupción anormal
también pueden inducir una guía incisal desfavorable,
permitiendo la relación de clase III. La pérdida prematura de
los molares desiduos que pueden provocar desplazamiento
mandibular, debido al cambio en la guía oclusal de los dientes
35 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y Tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 10
38
en malposición o a la lingualización de los incisivos maxilares
es otra posible causa.37
Se ha comprobado una correlación estadística significativa
entre la falta de dientes maxilares, la hipoplasia maxilar
y la clase III. Las ausencias dentarias en especial en el
maxilar, como la agenesia de los incisivos laterales y la
inclusión canina, juegan un papel predisponente.
El exceso de secreción de la hormona de crecimiento o
somatotrofina, por hiperfunción de la anterohipófisis crea
sobre todo en la niñez y juventud síndromes acromegaloides
con hipertrofias en el extremo cefálico, existe prominencia del
maxilar inferior o prognatismo. El adénoma de células
acidófilas produce gigantismo hipofisiario en el niño y
acromegalia en el adulto y existe en estos pacientes los
síntomas de prognatismo y macroglosia. Los hábitos
linguales, como la deglución atípica en que al tragar, la punta
de la lengua se apoya en la cara lingual de los incisivos
inferiores, en lugar de hacerlo en la parte anterior del paladar,
se han mencionado como causa de malformación y
evidentemente se los encuentra con frecuencia en pacientes
con prognatismo.38
El cruce de la oclusión, en especial de los caninos y los
36 DA SILVA De Carballo Luzia, Consideraciones Generales en el Diagnóstico y Tratamiento de las Mal Oclusiones Clase
III; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 2004 pp 9 37 ORIBE, Jorge A., Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 204 38 ORIBE, Jorge A. Cirugía Maxilofacial, Argentina Ed. López Libreros 1981 pp 204
39
incisivos, trae como consecuencia laterodesviación y
prognatismo, aumentados por el deslizamiento cuspídeo, que
crea alteraciones funcionales y estéticas muy aparentes.
1.2.10 EPIDEMIOLOGÍA
Los reportes de prevalencia de exceso mandibular
anteroposterior, varían según los diferentes grupos étnicos,
zonas geográficas, metodología de clasificación y el grupo de
edad etáreo. En ocasiones la frecuencia puede aumentar
notablemente en zonas geográficas aisladas en donde
abunda la consanguinidad.
En las sociedades asiáticas la frecuencia es alta atribuido a la
existencia de un elevado porcentaje de pacientes con
deficiencia maxilar la prevalencia es aproximada de 4% a
13%.
Estudios sobre individuos con maloclusión clase III afirman
que el 42% a 63% de pacientes con maloclusiones clase III
esquelética tienen un maxilar retraído o una combinación de
maxilar retraído o una mandíbula prognática normal o media.
Se han realizado estudios tratando de establecer la proporción
en la cual se encuentra afectado los diferentes componentes
del complejo dentofacial. Así Ellis y Mc Namara reportan que
1/3 de 302 pacientes con exceso mandibular anteroposterior
estudiadas, tenían una combinación de retrusión maxilar y
40
prognatismo mandibular.
La muestra indicó un 19.5% de retrusión esquelética
maxilar con una mandíbula posicionada normalmente,
mientras el 19.1% representó un maxilar posicionado
normalmente combinado con un prognatismo mandibular.39
Por otro lado, Sue y cols en 1987 encontraron que el 62% de
los casos examinados tenían un componente de retrusión
maxilar.
La frecuencia del exceso mandibular anteroposterior en la
población caucásica de los Estados Unidos ha sido estudiada
por US Public Health Service in the Third Nacional Health and
Nutrition Examination Survey, reportando una prevalencia de
aproximadamente del 5%, se ha encontrado que este índice
tiende a aumentar en América Central y en los países
escandinavos. El mismo estudio encontró en una población de
mexicanos-americanos al 8.3%.
Aunque pocos estudios separan la maloclusión esquelética de
clase III de la pseudoclase III; el estudio realizado por Linn
(1988), acerca de la prevalencia de maloclusión en niños
chinos de 9 a 15 años, reportó una prevalencia de maloclusión
pseudoclase III de 2,3 y la de clase III verdaderas fue 1,7
respectivamente.40
39 DA SilVA De Carballo luzia. Consideraciones Generales en el Diagnostico y tratamiento de las Mal Odusiones Clase 111; Revista latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. 2004.pp 5 40 DA SilVA De Carballo luzia. Consideraciones Generales en el Diagnostico Y tratamiento de las Mal Odusiones Clase 111; Revista latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. 2004.pp 6-7
41
1.2.11 CLASIFICACIÓN DEL EXCESO MANDIBULAR
ANTEROPOSTERIOR
a. Prognatismo Horizontal: con maxilar superior normal y
sobrecrecimiento anterior de la mandíbula.
b. Prognatismo con Laterognasia: con maxilar normal y con
asimetría facial (a nivel condilar, rama ascendente o cuerpo)
combinado en los 3 tipos anteriores (horizontal, infraoclusión o
con apertognasia).41
c. Prognatismo con Infraoclusión: con maxilar superior
normal, protrusivo o hipoplásico y con sobrecrecimiento
mandibular con pérdida de la dimensión vertical
maxilomandibular y cubriendo los incisivos inferiores (por
extrusión dental) a los incisivos superiores.
d. Prognatismo con Apertognasia: con maxilar normal o
protrusivo y con sobrecrecimiento mandibular con incisivos
Inferiores y superiores intruídos en su porción ósea alveolar,
lo que de la mordida abierta anterior y por ende, el aumento
tiempo para controlar el crecimiento mandibular desfavorable
y al mismo tiempo estimular el crecimiento del maxilar
superior para que el pronóstico y resultado final sea mucho
más favorables en el individuo adulto.
Las intervenciones quirúrgicas son inevitables de preferencia
en la etapa de la adolescencia por razones estéticas y
funcionales.44
La tendencia actual es la utilización de técnicas quirúrgicas
que procuran un menor traumatismo.
Una de las finalidades de esta cirugía es retroceder la
mandíbula y corregir el exceso mandibular, pero además de
ello es también corregir las deformidades asociadas al exceso
mandibular como son las laterodesviaciones y la
apertognasia.
Las técnicas que se realizan en la rama de la mandíbula son
las que ofrecen mejores resultados y dentro de ellos por
la amplia superficie de contacto y la ausencia de incisiones
cutáneas han convertido la Osteotomía sagital de Obwegeser-
Dalpont en un método muy utilizado en especial cuando se
acompaña de fijación interna rígida.
43 SHAFER William, Tratado de Patología Bucal 4ta. Ed. México Ed. Interamericana 1996 pp 9 44 QUEVEDO Luis A. Osteotomía Sagital de Rama Mandibular en Cirugía Ortognática, Revista Española Cirugía Oral y Maxilofacial, España 2004 2004 pp 14-21
44
1.2.15 TÉCNICA QUIRÚRGICA DE OBWEGESER-
DALPONT
El procedimiento de Osteotomía Sagital de la Rama Mandibular
con la Técnica Obwegeser-Dalpont debe llevarse acabo con los
siguientes pasos quirúrgicos:
• Anestesia general por intubación nasotraqueal.
• Insición vestibular de 3 cm. de longitud en tejido blando bucal
a nivel inferior de la apófisis coronoides, a lo largo del borde
anterior de la rama, hasta el surco bucal a nivel mesial del
primer molar, la incisición incluye mucosa, disección de ésta y
luego incisión en periostio a fin de realizar 2 planos
quirúrgicos.
• Con una legra fina se decola el hueso lingual y bucal.
• El masetero y el pterigoideo interno son desinsertados de su
unión posteroinferior mandibular dejando expuesta la rama
ascendente y los bordes posterior e inferior de la parte lateral
de la mandíbula. 45
• Se remueve con legra una porción del borde oblicuo lingual
para crear un acceso visual a la superficie completa medial de
la rama superior, hacia la espina de Spix.
• Esta altura se determina a un centímetro aproximadamente
arriba del plano oclusal de los molares inferiores.
• No debe lesionarse esta capa perióstica ni el músculo
45
pterigoideo interno, ya que se produce un sangrado profuso
de la arteria dentaria que se introduce al forámen mandibular
en esta zona.
• Esta disección del colgajo se profundiza hasta el borde
posterior de la rama ascendente e incluye en dicho colgajo el
paquete vasculonervioso, ligamento esfenomaxilar y
pterigoideo interno intacto como su capa perióstica.
• Se visualiza en esta fase la espina de Spix correctamente.
• Se coloca entonces el separador de Obwegeser; el ancho del
colgajo será el mismo del separador (no debe separarse
extensamente este colgajo para evitar la disminución de la
microcirculación proveniente de estas estructuras).
• Se practica la osteotomía con una fresa quirúrgica y una pieza
de mano.
• La profundidad del corte es hasta el diploe en la porción
media, se debe evitar profundizar demasiado la fresa para no
lesionar la arteria y nervio dentario inferior.
• Se hace el corte horizontal en la corteza lingual por arriba de
la espina de Spix desde la línea oblicua externa hasta el borde
posterior de la rama, el corte se extiende en forma inferior
sobre la escotadura coronoides de manera sagital y
anteriormente llega al primer molar con un corte vertical hasta
Conclusión: Se observa existe diferencias en las medidas del ángulo ANB Inicial
y ANB a los 180 días, al 95% de confianza.
105
3.- ANB Inicial - ANB 360 días.
Tabla Nº 30
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB Inicial 11 -3.2727 .78625
ANB 360 Días 11 1.0909� 1.57826�
GRÁFICO Nº 19
1.09
-3.27-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
ANB Inicial ANB 360 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB Inicial promedio es de -3.27 y ANB a
los 360 días es de 1.09.
106
Tabla Nº 31
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB Inicial – ANB360 4.3636 1.5015 -9.63 10 *0.00
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que existen diferencias en las medidas del ángulo ANB
Inicial y ANB a los 360 días, al 95% de confianza.
107
4.- ANB 30 días - ANB 180 días.
Tabla Nº 32
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB 30 Días 12 1.92 0.28
ANB 180 Días 12 1.75 0.45
GRÁFICO Nº 20
1.751.92
0
1
2
3
ANB 30 Días ANB 180 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB a los 30 días promedio es de 1.92 y
ANB a los 180 días es de 1.75.
108
Tabla Nº 33
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB 30 – ANB 180 0.166 0.389 1.48 11 0.166
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas del ángulo
ANB Inicial y ANB a los 180 días, al 95% de confianza.
109
5.- ANB 30 días - ANB 360 días.
Tabla Nº 34
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB 30 Días 11 1.9091 .30151
ANB 360 Días 11 1.0909� 1.57826�
GRÁFICO Nº 21
1.09
1.91
0
1
2
3
4
ANB 30 Días ANB 360 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB a los 30 días promedio es de 1.9 y
ANB a los 360 días es de 1.09.
110
Tabla Nº 35
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB 30 – ANB 180 0.8182 1.4013 1.93 10 0.082
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas del ángulo
ANB a los 30 días y ANB a los 360 días, al 95% de confianza.
111
6.- ANB 180 días - ANB 360 días.
Tabla Nº 36
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS
N Promedio Desviación
típica
ANB 180 Días 11 1.7273 .46710
ANB 360 Días 11 1.0909� 1.57826�
GRÁFICO Nº 22
1.09
1.73
0
1
2
3
4
ANB 180 Días ANB 360 Días
Interpretación:
Se observa que la medida del ángulo ANB a los 180 días promedio es de 1.73 y
ANB a los 360 días es de 1.09.
112
Tabla Nº 37
PRUEBA T - STUDENT DE DATOS PAREADOS
Diferencia
de medias
Desviación
estándar T g.l. P-valor
ANB 180 – ANB 360 0.6364 1.1200 1.88 10 0.089
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Conclusión: Se observa que no existen diferencias en las medidas del ángulo
ANB a los 180 días y ANB a los 360 días, al 95% de confianza.
113
ANÁLISIS DE CORRELACIONES DE LAS MEDIDAS DE ÁNGULOS SNB
SNB Inicial - SNB 30 días.
SNB Inicial SNB 30 días
Correlación de Pearson 0.314*
Sig. (bilateral) 0.000
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación positiva pero baja (r=0.314)
entre la medida del ángulo SNB Inicial y SNB a los 30 días al 5% de significancia
estadística.
114
SNB Inicial - SNB 180 días.
SNB Inicial SNB 180 días
Correlación de Pearson 0.361
Sig. (bilateral) 0.249
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación baja (r=0.361) entre la medida
del ángulo SNB Inicial y SNB a los 180 días al 5% de significancia estadística.
115
SNB Inicial - SNB 360 días.
SNB Inicial SNB 360 días
Correlación de Pearson 0.344*
Sig. (bilateral) 0.000
N 11
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación positiva pero baja (r=0.344)
entre la medida de ángulo SNB Inicial y SNB a los 360 días al 5% de significancia
estadística.
116
ANÁLISIS DE CORRELACIONES DE LAS MEDIDAS DE ÁNGULOS ANB
ANB Inicial - ANB 30 días.
ANB Inicial ANB 30 días
Correlación de Pearson 0.314
Sig. (bilateral) 0.320
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación positiva pero baja (r=0.314)
entre la medida de ángulo ANB Inicial y ANB a los 30 días al 5% de significancia
estadística.
117
ANB Inicial - SNB 180 días.
ANB Inicial ANB 180 días
Correlación de Pearson 0.361
Sig. (bilateral) 0.249
N 12
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación baja (r=0.361) entre la medida
del ángulo ANB Inicial y ANB a los 180 días al 5% de significancia estadística.
118
ANB Inicial - ANB 360 días.
ANB Inicial ANB 360 días
Correlación de Pearson 0.344
Sig. (bilateral) 0.300
N 11
Nota: * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaboración propia
Interpretación: En el cuadro se observa que existe una correlación baja (r=0.344) entre la medida
del ángulo ANB Inicial y ANB a los 360 días al 5% de significancia estadística.
119
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
La corrección quirúrgica del exceso mandibular antero posterior está
convirtiéndose cada día en una alternativa terapéutica más accesible, motivo por
el cual se presenta la técnica de Obwegeser-Dalpont como la alternativa con
mejores ventajas para corregir estas malformaciones.
Desde que OBWEGESER H. (1955) describe la osteotomía bilateral de rama
mandibular, ha existido muchas modificaciones para este procedimiento quirúrgico
que es sin lugar a dudas es la técnica más utilizada en Cirugía Ortognática. Esta
técnica original fue descartada para esta investigación por proporcionar
movimientos limitados de retroceso y rotación.
DALPONT G. (1961) sugiere hacer llegar la osteotomía hacia anterior,
llevándolo por el cuerpo de la mandíbula hasta la altura del segundo y primer
molar donde descendía verticalmente hasta el borde basilar. Esta fue la técnica
escogida por esta investigación debido a que proporciona por el trazado del corte,
aumentar la superficie de contacto, mejorando la cicatrización y otorgándonos
120
una mayor versatilidad, pues nos permite todo tipo de rotación horaria y anti
horaria, también un mejor avance y retroceso mandibular en lo cual estamos en
total acuerdo ya que en nuestra cirugía de modelos pudimos observar que
habían pacientes que requerían la retrucción mandibular más en un lado que en
el otro, o rotar el segmento distal, definitivamente esta técnica nos permite
obtener el resultado ya planeado en modelos y fotografías.
DALPONT G. Refiere que el motivo de las recidivas en los pacientes operados
con la técnica de Obwegeser-Dalpont ocurre por el desplazamiento del cóndilo en
la fosa glenoidea durante la fijación, lo que nos lleva a una discrepancia con el
autor; debido a que, los 3 casos que presentaron un crecimiento recidivante se
debieron a problemas de infección y desprendimiento de la sutura ocasionada por
la ausencia de cuidados por parte del paciente.
EPCKER Y HINDS (1986) sostienen que esta técnica presenta la desventaja de
anestesia temporal del nervio, coincidiendo con lo visto en nuestros casos.
KIMURA T (México 1994) realizó un estudio de 10 años de experiencia (1983 a
1993) en la clínica de cirugía Ortognática pediátrica para la corrección de las
deformidades dentofaciales en pacientes menores de 15 años, presentando
recidiva en pacientes que tuvieron una operación de labio leporino previa,
deglución atípica y en los que hubo un cuadro infeccioso local; al igual que en
nuestro estudio, los pacientes que recidivaron presentaron una infección local.
En este estudio también se menciona que algunos pacientes padecieron de
parestesia siendo esta reservisible ante las dos semanas y los seis meses lo cual
también es visto en esta investigación en donde nuestros pacientes no presentan
ningún tipo de alteración sensorial después del primer control.
121
QUEVEDO L. (2004) en una investigación con 400 casos nos dice que 70%
presentaron una alteración neurosensorial, y se van recuperando hasta los 6
meses, el autor señala que el 2% presenta una hipoestesia funcional por más de
un año, llamando él hipoestesia funcional a aquella pérdida de sensibilidad que
no implique para el paciente ningún problema en su vida diaria, en este último
punto discrepamos del autor, debido a que los pacientes que fueron evaluados
antes de los 8 meses ya no presentaban ninguna alteración de índole
neurosensorial.
122
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES
Del desarrollo de de la investigación y evaluación de los resultados, se puede
concluir que:
1. La técnica de Obwergeser-Dalpont nos brinda una alternativa inmediata
para corregir el crecimiento mandibular antero posterior.
2. En el control al año de los pacientes adolescentes operados con la
técnica Obwergeser-Dalpont por crecimiento mandibular antero
posterior, el 72.7% mantiene los resultados ideales.
3. La técnica quirúrgica de Obwergeser-Dalpont, también tiene una
repercusión favorable en los tejidos blandos.
4. El paciente aumenta su autoestima haciéndole más fácil relacionarse
socialmente.
123
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
• Se recomienda practicar una glosectomía parcial en ancla con el fin de
disminuir el diámetro longitudinal y transversal de la lengua.
• El overjet no debe considerarse como un indicador clínico para evaluar
pacientes operados con la técnica de Obwergeser-Dalpont por que los
dientes inferiores tienden a vestibularisarse por el tamaño de la lengua,
como se observó en un paciente al cual no se le realizó la glosectomía
parcial, por lo tanto se reafirma la recomendación anterior.
• Es necesario los exámenes radiográficos para poder realizar una
evaluación más profunda del comportamiento del hueso.
• Aparte de realizar nuestro estudio en fotografías, análisis cefalómetrico y
cirugía en modelos; se recomienda el manejo de programas como el
Dolphin 3D que es una herramienta para realizar la cirugía ortognática.
• Se recomienda tomar en cuenta también la tomografía como un examen
auxiliar en cirugía ortognática.
• Se recomienda continuar con la investigación de los pacientes operados
con la técnica Obwergeser-Dalpont con controles a 5 años post operatorio.
124
CAPITULO VIII
RESUMEN
El presente trabajo es un resultado obtenido de la evaluación de 12 pacientes
adolescentes, menores de 15 años, que fueron operados en el Hospital Militar
Central por exceso mandibular ántero posterior con la técnica de Obwegeser –
Dalpont del 2006 al 2008.
En cada caso se procedió a buscar la historia clínica, revisar las fotografías del
paciente, los modelos del pre-quirúrgico y los controles, dando principalmente
atención en las cefalometrías tomadas, luego se procedió a confeccionar un ficha
donde haríamos el vaciado de nuestros datos obtenidos de medir los ángulos de
las cefalometrías pre-quirúrgicas y post quirúrgicas de 30, 180 y 360 días, siendo
los ángulos tomados para esta investigación los ángulos del análisis de Steiner
SNB Y ANB.
Al finalizar con nuestra recolección de datos, se procedió a codificar y generar una
base de datos haciendo uso del paquete estadístico SPSS a fin de considerar la
información levantada de la ejecución de los instrumentos de investigación. Luego
se procedió a hacer un análisis descriptivo con el fin de caracterizar cada una de
las variables y un análisis frecuencial y gráficos de barras, finalmente se realizó
una prueba Anova y T-student al 95% de confianza, para realizar un análisis
concluyente de la investigación y corroborar la hipótesis planteada.
125
En los gráficos y tablas en el control de 360 días podemos observar que el 72%
de los casos revisados se mantuvieron dentro del rango que se consideró como
deseado para esta investigación.
La prueba T-student y Anova nos da un resultado altamente significativo para
nuestra investigación.
126
FUENTES DE INFORMACIÓN
1. ARISTIGUETA E. Ricardo, Diagnóstico Cefalométrico Simplificado, Colombia