UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS COORDINACIÓN DE POSGRADO PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA TEMA “MOLDEADO MEDIANTE IMPRESIÓN 3D DE PLACAS PARA IMPLANTES DE POLIMETILMETACRILATO EN DEFECTOS ÓSEOS CRANEALES” AUTOR MD. JUAN CARLOS SOLA MORA TUTOR DR. HENIN MORA BENITES AÑO 2018 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/36240/1/CD...JUAN CARLOS SOLA MORA TUTOR DR. HENIN MORA BENITES AÑO 2018 GUAYAQUIL – ECUADOR
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EVALUACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO (MINIMENTAL TEST) ...................... 31
ANEXO 4 AUTORIZACIÓN A LOS DIRECTIVOS PARA REALIZAR CRANEOPLÁSTIA ............................................................................................... 32
ANEXO 10 SITIO DE LA CRANIECTOMÍA .......................................................... 37
ANEXO 11 CAUSAS DE CRANIECTOMÍA .......................................................... 37
ANEXO 12 SATISFACCIÓN PRE Y POST QUIRURGICA ESCALA DE LIKERT 38
ANEXO 13 ESCALA DE REPERCUCIÓN DE GLASGOW (GOS) ....................... 38
ANEXO 14 MINIMENTAL TEST .......................................................................... 38
ÍNDCE DE GRÁFICOS
Ilustración 1. Sexo ............................................................................................ 16 Ilustración 2. Edad ............................................................................................ 16 Ilustración 3. Complicaciones ........................................................................... 17 Ilustración 4. Sitio de craniectomía ................................................................... 17 Ilustración 5. Causas de craniectomía ............................................................. 18 Ilustración 6. Satisfacción pre y post quirúrgica ............................................... 18 Ilustración 7. Estado Nero funcional pre quirúrgico .......................................... 19 Ilustración 8. Estado nerofuncional post quirúrgico .......................................... 19 Ilustración 9. Estado cognitivo pre quirúrgico ................................................... 20 Ilustración 10. Estado cognitivo post quirúrgico ............................................... 20 Ilustración 11. Craniectomía descompresiva .................................................... 34 Ilustración 12. Flap óseo no traumático ............................................................ 34 Ilustración 13. Flap óseo traumático (proyectil) ................................................ 34 Ilustración 14. Imagen 3D defecto óseo bifrontal vista sagital .......................... 34 Ilustración 15. Imagen 3 D defecto óseo bifrontal vista coronal ....................... 34 Ilustración 16. Confección a escala real de defecto y el implante vista anteroposterior ......................................................................................... 35 Ilustración 17. Confección a escala real de defecto y el implante vista posteroanterior ......................................................................................... 35 Ilustración 18. Fabricación de moldes impresos en 3D .................................... 35 Ilustración 19. Fabricación de la placa personalizada de PMMA .................... 35 Ilustración 20. Placa personalizada lista para implantar ................................... 35 Ilustración 21. Craneoplástia personalizada vista lateral .................................. 36 Ilustración 22. Craneoplástia con molde personalizada vista anteroposterior .. 36 Ilustración 23. Craneoplástia personalizada temporal ...................................... 36 Ilustración 24. Craneoplástia personalizada frontal .......................................... 36
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalización de las variables .................................................. 13 Tabla 2. Sexo ................................................................................................... 37 Tabla 3. Edad ................................................................................................... 37 Tabla 4. Complicaciones .................................................................................. 37 Tabla 5. Sitio de la craniectomía ..................................................................... 37 Tabla 6. Causas de craniectomía ..................................................................... 37 Tabla 7. Satisfacción pre y post quirúrgica (escala de Likert) .......................... 38 Tabla 8. Estado nerofuncional pre y post quirúrgica escala de repercusión de Glasgow (GOS) ....................................................................... 38 Tabla 9. Valoración estado cognitivo (minimental TEST) ................................. 38
RESUMEN
La craneoplástia proporciona la protección cerebral y restaura la deformidad del
cráneo; el objetivo es realizar craneoplástia con moldeado mediante impresión
3D de placas para implantes de polimetilmetacrilato para determinar los
defectos óseos craneales, la mejoría nerofuncional e impacto estético
postquirúrgico en pacientes atendidos en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo; la metodología se basa en un diseño no experimental de tipo descriptivo
de corte transversal pre y post exposición quirúrgica. Resultados. La mayoría
de los casos tratados el sexo fue masculino, el grupo etario con mayor
patología comprendía entre los 41-50 años, no se presentaron complicaciones,
el sitio más utilizado para la craniectomía fue el derecho, las casusas de
craniectomía más frecuente fue la traumática, todos los pacientes después de
la cirugía se sintieron muy satisfechos, el estado nerofuncional postquirúrgica
presento una mejoría del 35% en comparación a la pre quirúrgico con un 15%,
la valoración del estado cognitivo no tubo variaciones pre ni postquirúrgicas.
Conclusiones. La craneoplástia con el moldeado de placas impresas en 3 D
para implantes personalizados de polimetilmetacrilato en defectos óseos
craneales mejora los resultados los estéticos y neurofuncionales postquirúrgico,
el defecto óseo craneal más utilizado para craniectomía es el derecho, el
estado cognitivo no mostro mejora ni empeoramiento postquirúrgico, las
lesiones traumáticas encefalocraneales son más propensas a la craniectomía
descompresiva, los pacientes que se les realizó craniectomía izquierda y
bilateral tuvieron menor recuperación nerofuncional.
La craniectomía descompresiva realizadas por apoplejías intracraneales,
hemorragias y traumas descritas por EAMON sigue siendo el Gold estándar
para ayudar a reducir la presión intracraneal como lo describe GEBER y que
las causas de craniectomía como describe este trabajo la mayor incidencia son
por causas traumáticas.
El defecto óseo que queda posterior a la craniectomía se debe corregir con la
craneoplástia destinada a restaurar la estética y proteger al cerebro como lo
describe EAMON. (Eamon, 2014) (Ospina, 2014)
GEBER y EAMON describen varias técnicas de materiales utilizados para la
craneoplástia entre ellas hueso autólogo, polímeros, cetona éter poliéster,
titanio, cerámica (hidroxiapatita) siendo utilizado para este estudio el polímero
explícitamente polimetilmetacrilato (PMMA) marca registrada por ser un
material barato y de fácil acceso. (Geber, 2010) (Ospina, 2014)
Según VAN GOOL el uso de (PMMA) en su estudio no presentó
complicaciones lo que está en relación al presente trabajo en la cual no se
reportan complicaciones pre, trans, ni post quirúrgicas estando en relación.
(Gool, 2014) (Ospina, 2014)
Los estudios realizados por SAI CHEUNG et al, que al mismo tiempo reporta
incidencia de los pacientes fue del sexo masculino sobre el femenino. (SAI
CHEUG, 2009) (Ospina, 2014)
Según Kim describe nuevas alternativas en el uso de placas con un material
más sólido y resistente PEEK (poliéster éter cetona), sin embargo, este es un
material extremadamente caro por lo que no es considerado en este estudio.
(Ospina, 2014)
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Según YOO y QUINTANA estudian los síntomas neurológicos posterior a la
craniectomía el cual se produce porque el colgajo de piel se hunde y presiona
directamente el parénquima cerebral ocasionando cambios de la presión
intracraneal y disminución del flujo sanguíneo cerebral lo que ocasiona
deterioro nerofuncional, en el presente trabajo todos los pacientes presentaron
deterioro nerofuncional probablemente por el síndrome de colgajo hundido los
cuales presentaron notable recuperación posterior a la craneoplástia. (Yoo,
2001) (Ospina, 2014)
Según PEÑA indica que las prótesis de PMMA realizadas en moldes impresos
en 3D ofrece ventajas en el costo y en el gran resultado estético, en nuestro
estudio todos los pacientes antes de la cirugía se sentían deprimidos y muy
insatisfechas con su estética sin embargo posterior a recibir la cirugía con su
prótesis personalizada se sentían felices, recuperaron su autoestima y se
sintieron muy satisfechos con el tratamiento recibido (Peña, 2018)
Los estudios de ZHENG al igual que en este trabajo no presento
complicaciones tempranas ni tardías en los pacientes que recibieron el
tratamiento. (Zheng, 2018)
En cuanto a los grupos de edad, el hemisferio más utilizado para la
craneoplástia no se encontraron estudios similares con el que se pueda
comparar, pero se consideró necesario introducirlos en este trabajo para poder
concluir con el análisis de los resultados.
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CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El sitio de la craniectomía más utilizado es el derecho, a los pacientes que se
les realizo craniectomía izquierda y bilateral tienen menor recuperación
nerofuncional, la craneoplástia usando el moldeado de placas impresas en 3 D
para implantes personalizados de polimetilmetacrilato en defectos óseos
craneales mejora los resultados los estéticos y neuro funcionales postquirúrgico
los cuales fueron valorados con la escala de LIKERT Y GOS respectivamente,
el estado cognitivo de los pacientes valorados con el minimental test no mostro
mejora ni empeoramiento postquirúrgico.
RECOMENDACIONES
La craneoplástia con moldes impresos en 3D para crear placas personalizadas
de acuerdo a las necesidades y medidas exactas del paciente debe ser la
técnica ideal y de primera de elección para lograr mejores resultados estéticos
postquirúrgica.
SE RECOMIENDA LA SIGUIENTE TECNICA: “TECNICA DE PROCESO DE ELABORACIÓN DE IMPLANTES” La técnica usada para el estudio es una técnica estándar usada por la mayoría
de los técnicos los cuales pueden ser realizados con software libre o de pago y
la manufacturación de implantes consiste de varios pasos entre ellos se tiene
los siguientes:
SEGMENTACIÓN DE IMÁGENES
Los parámetros de las imágenes tales como el espesor de los cortes de 1mm a
2mm son configurados por el operador del tomógrafo (TAC), Las imágenes 2D
son importadas al programa al software informático DICOM para realizar su
procesamiento.
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GENERACIÓN DE LA GEOMETRÍA DEL IMPLANTE
Como consecuencia del espesor entre cortes del conjunto de imágenes se
genera el molde 3D, para obtener la geométrica del implante de acuerdo a la
anatomía del paciente con la ayuda de un plano de referencia se realiza el
molde en espejo de forma que el modelo resultante representa
geométricamente al defecto.
FABRICACIÓN DEL MOLDE
El prototipo del implante es exportado en formato STL para ser leído por una
máquina de prototipado rápido que funciona con la tecnología de modelado por
deposición fundida de capas, el modelado emplea calor para fundir un
filamento de termoplástico dentro de una cámara de alimentación de la cual es
expulsado a través de una boquilla hacia una plataforma de fabricación,
empezando por la parte inferior hasta la parte superior.
DISEÑO DEL IMPLANTE
El PMMA utilizado corresponde al cemento óseo radiopaco quirúrgico marca
registrada impregnado con gentamicina cuya presentación tiene dos
componentes uno líquido y el otro solido (polvo), la preparación de la placa
personalizada de PMMA se realiza de acuerdo a las instrucciones del
fabricante y consiste en añadir el contenido de la ampolla que tenga el
componente liquido al componente solido (polvo), luego se mezcla con
agitación, el colado de la mezcla se coloca en el molde previamente realizado y
el tiempo de curado es de aproximadamente 5 minutos a temperatura
ambiente, posteriormente se procede abrir el molde para obtener la pieza final.
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ESTERILIZACIÓN.
Posterior al proceso de limpieza el implante generado debe ser esterilizado y
empacado adecuadamente para su aplicación en el paciente, el método de
esterilización se realiza por óxido de etileno, constituye un tipo de esterilización
química que trabaja con temperaturas que no superan los 60°c, lo cual es una
ventaja para el PMMA ya que no se expone a altas temperaturas y por lo tanto
no afecta sus propiedades geométricas.
GENERACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE FIJACIÓN
Cuando el implante va a ser fijado en el cráneo se requerirán instrumentos que
faciliten la unión entre ambos elementos. generalmente se emplean unas
pequeñas microplacas de titanio que son fijadas con microtornillos titanio, o en
su defecto puede ser fijado también con hilo de sutura no absorbible de
preferencia nylon, esto garantiza que el implante no vaya a moverse de su
lugar.
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BIBLIOGRAFÍA
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11. J. Sundseth and J. Berg-Johnsen, “Prefabricated patient-matched cranial
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RESUMEN: LA CRANEOPLASTIA CON EL MOLDEADO DE PLACAS IMPRESAS EN 3D PARA IMPLANTES PERSONALIZADOS DE POLIMETILMETACRILATO EN DEFECTOS OSEOS CRANEALES MEJORAN LOS RESULTADOS ESTÉTICOS Y NEUROFUNCIONALES POSTQUIRÚRGICO, EL ESTADO COGNITIVO NO PRESENTA MEJORIA NI EMPEORAMIENTO POSTQUIRÚRGICO, LAS LESIONES TRAUMATICAS ENCEFALOCRANEALES SON MAS PROPENSAS A LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA, LOS PACIENTES QUESE LES REALIZÓ CRANIECTOMÍA IZQUIERDA Y BILATERAL TIENEN MENOR RECUPERACIOÓN NEUROFUNCIONAL.