UNIVERSIDAD DE COSTA RICA UNIDAD DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA TEMA: ELABORACIÓN DE PROTOCOLO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS, PROTOCOLO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL EN SALA DE OPERACIONES, PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE NEONATAL Y PROTOCOLO DE ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL HOSPINAL NACIONAL DE NIÑOS 2015 TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO ACADÉMICO DE SUBESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA SUSTENTANTE DRA. ALEJANDRA MARÍA SÁNCHEZ QUIROS Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2015
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
UNIDAD DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA
TEMA: ELABORACIÓN DE PROTOCOLO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS, PROTOCOLO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL EN
SALA DE OPERACIONES, PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE NEONATAL Y PROTOCOLO DE ATENCION AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL HOSPINAL NACIONAL DE NIÑOS 2015
TRABAJO FINAL DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO ACADÉMICO DE
SUBESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA
SUSTENTANTE
DRA. ALEJANDRA MARÍA SÁNCHEZ QUIROS
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2015
iii
Tabla de Contenidos
Introducción …………………………………………………………………………… 9
Justificación …………………………………………………………………………… 11
Objetivo General ……………………………………………………………………… 12
Objetivos Específicos …………………………………………………………. 12
Protocolo Náuseas y Vómitos Post Operatorios …………………………………… 13
Justificación …………………………………………………………………… 13
Incidencia ……………………………………………………………………… 13
Fisiopatología …………………………………………………………………. 13
Identificación del paciente de riesgo de VPO ……………………………….... 14
Disminución de los Factores de Riesgo Basales………………………………. 15
Anti-eméticos para la prevención y reducción de VPO en niños ……………... 15
5HT3 Antagonistas …………………………………………………….. 16
Ondansetrón……………………………………………………. 16
Granisetrón …………………………………………………….. 17
Tropisetrón …………………………………………………….. 17
Droperidol ……………………………………………………………... 17
Esteroides………………………………………………………………. 18
Dexametasona………………………………………………….. 18
Metoclopramida ……………………………………………………….. 18
Dimenhidrinato ………………………………………………………... 18
Terapia combinada en niños de riesgo alto de VPO …………………………... 19
Tratamiento antiemético en VPO establecidos en Recuperación .…………….. 19
Protocolo Terapia Transfusional en Sala de Operaciones ………………………… 21
Generalidades …………………………………………………………………. 21
Preparación para el procedimiento quirúrgico programado …………………... 22
Monitorizar al paciente según las pérdidas sanguíneas esperadas …………….. 22
Cálculo del Volumen sanguíneo del paciente ………………………. 22
Cálculo de las pérdidas sanguíneas permisibles ………………………. 23
Transfusión de SANGRE FRESCA TOTAL o SANGRE TOTAL 23
iv
RECONSTITUIDA…………………………………………………………….
Transfusión de GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS ………………………... 24
Compatibilidad ……………………………………………………….. 24
La guía de transfusión de glóbulos rojos en niños menores de 4
meses incluye ………………………………………………………………….
25
Guía de transfusión de glóbulos rojos en niños mayores de 4 meses …. 25
Transfusión de GRE en paciente con cardiopatía congénita cianótica no
corregida ………………………………………………………………………
26
Dosis recomendada para transfusión de GRE ………………………. 26
Transfusión de PLASMA FRESCO CONGELADO ………………………… 26
Compatibilidad ………………………………………………………… 27
Indicaciones de transfusión de PFC …………………………………. 27
Dosis recomendada para transfusión de PFC ……………………….. 27
Transfusión de PLAQUETAS ………………………………………………… 27
Compatibilidad ……………………………………………………….. 28
Indicaciones de transfusión de plaquetas …………………………… 28
Dosis recomendada para transfusión de plaquetas …………………. 28
Transfusión de CRIOPRECIPITADOS ……………………………………… 28
Compatibilidad ……………………………………………………….. 29
Indicaciones de transfusión de crioprecipitados ……………………. 29
Dosis recomendada para transfusión de crioprecipitados …………… 29
En el niño con shock hemorrágico secundario a trauma, se debe tomar en
cuenta ………………………………………………………………………….
30
Protocolo Atención al Paciente Neonatal ………………………………………… 33
Historia Clínica Prenatal ……………………………………………………… 33
Sistema Respiratorio …………………………………………………………. 34
Evaluación pre operatoria ……………………………………………. 34
Examen Físico …………………………………………………………. 34
Transoperatorio ………………………………………………………... 35
Sistema Cardiovascular ……………………………………………………….. 36
Generalidades …………………………………………………………. 36
v
Presión Arterial ………………………………………………………. 37
Frecuencia Cardiaca ………………………………………………….. 38
Sistema Nervioso Central …………………………………………………….. 38
Evaluación pre operatoria ……………………………………………. 38
Transoperatorio ………………………………………………………. 39
Requerimientos hídricos en el recién nacido ………………………………… 39
Como bien se ha dicho los protocolos son guía de trabajo que ayudan a la toma de
decisiones ante el manejo de un paciente, dejando en claro siempre, el hecho de que el
abordaje es individualizado y que los protocolos son adaptaciones no inmutables y por esta
razón quedan a criterio del médico su apego o variación frente a las situaciones especiales.
La actualización de los protocolos de trabajo de un Servicio Hospitalario deben estar
siempre actualizados con el fin de proveer al paciente la mejor atención posibles, por esta
razón en el presente Trabajo Final de Graduación se llevará a cabo la elaboración y
actualización de los Protocolos de náuseas y vómitos postoperatorios, Protocolo de
medicina transfusional en sala de operaciones, Protocolo de atención al paciente neonatal y
Protocolo de atención al paciente politraumatizado del Servicio de Anestesiología
Pediátrica del Hospital Nacional de Niños.
12
Objetivo General Elaborar de forma actualizada los protocolos de Náuseas y Vómitos Post Operatorios, Manejo del paciente neonatal, Atención al paciente politraumatizado y medicina transfusional en sala de operaciones para el Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional de Niños. Objetivos Específicos 1. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo Atención al Paciente Neonatal 2. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo Atención al Paciente Politraumatizado 3. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo Terapia Transfusional en Sala de Operaciones 4. Buscar información actualizada para la elaboración del protocolo de Náuseas y Vómitos Postoperatorios 5. Seleccionar la información pertinente según cada tópico 6. Redactar los protocolos actualizados basados en la información seleccionada
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Protocolo
Náuseas y Vómitos Post Operatorios
Servicio de Anestesiología y Recuperación
Hospital Nacional de Niños
Justificación
Las náuseas y vómitos post operatorios (NVPO) son una de las principales causas de
prolongación del alta y la admisión hospitalaria no anticipada posterior a cirugía
ambulatoria (Berkowitz & Barinholtz, 2011); y aunque en niños han sido más estudiados
los vómitos postoperatorios (VPO) que las náuseas debido a la inhabilidad de éstos para
expresar efectivamente la molestia ante las mismas (Kovac, 2007), la meta de la profilaxis
para NVPO es la disminución de la incidencia, el malestar del paciente y los costos en
servicios de salud. (Gan, y otros, 2014)
Incidencia
La incidencia de VPO puede variar dependiendo del número de factores de riesgo con los
que cuente el paciente (los cuales serán mencionados en la próxima sección) pudiendo ser
de 3.4% a 42.3% (Kranke, y otros, 2007) o incluso 9% hasta un 70% (Eberhart, y otros,
2004) dependiendo del estudio revisado. (Gan, y otros, 2014)
Fisiopatología
La coordinación de todo el proceso se realiza en el centro del vómito, ubicado en la
formación reticular lateral de la medula oblonga. Este centro está estrechamente
relacionado con el núcleo del tracto solitario y el área postrema. Dentro de esta última se
encuentra la zona de quimiorreceptores gatillo (ZQG). Estímulos centrales y periféricos
pueden afectar directamente al centro del vómito o indirectamente a través de la ZQG; esta
recibe estímulos químicos a través del flujo sanguíneo del área postrema que se caracteriza
por tener una barrera hematoencefálica incompetente. (Rincón & Valero, 2007)
14
Una gran variedad de receptores para el vómito se encuentran en la ZQG y en el núcleo del
trato solitario. La ZQG es rica en receptores de Dopamina tipo 2 (D2), receptores opioides
y receptores 5- hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3) mientras que el núcleo del tracto solitario
tiene una gran cantidad de receptores para encefalina, histaminérgicos y colinérgicos
muscarínicos. Estos receptores cuando son estimulados re-envían la señal al centro del
vómito, donde se genera el estimulo eferente que es conducido a través de los nervios
frénico, vago, y espinales de la musculatura abdominal, para finalmente producir el reflejo
del vómito. (Rincón & Valero, 2007)
1. Identificación del paciente en riesgo de VPO
Existen 4 factores de riesgo independientes identificados: duración de la cirugía > 30
minutos; edad > 3 años; historia de VPO en el paciente, hermanos o padres y cirugía de
estrabismo. (Gan, y otros, 2014)
Cuadro 1. Puntaje de riesgo de VPO en niños
Factor de Riesgo Puntos
Cirugía > 30 minutos 1
Edad > 3 años 1
Cirugía de estrabismo 1
Historia de VPO o de NVPO en familiares 1
Sumatoria=
Aunque no aparece en el puntaje anterior, la cirugía de adenoamigdalectomía también ha
sido identificada como una de las cirugías con riesgo aumentado para VPO. (Carr, y otros,
2009)
Hay poca evidencia que identifique a los anestésicos volátiles modernos como más o menos
emetogénicos que los agentes más antiguos, pero, si existe evidencia de que los anestésicos
volátiles pueden contribuir significativamente a los VPO tempranos especialmente, en los
pacientes de alto riesgo. (Carr, y otros, 2009)
15
2. Disminución de los Factores de Riesgo Basales
La reducción de los factores de riesgo basales puede resultar en una disminución
significativa de la incidencia de NVPO.
El riesgo basal de NVPO puede disminuirse minimizando la dosis de opioides
postoperatorios.
El uso de anestesia regional ha sido asociado a menor incidencia de NVPO en comparación
con anestesia general; ya que en niños la anestesia regional se utiliza en combinación con
anestesia general, el beneficio se ha encontrado en el menor uso de opioides postoperatorios
y por tanto, disminución de la emesis. (Gan, y otros, 2014)
El beneficio del propofol en infusión a dosis subhipnóticas (bolo de 1mg/kg e infusión
continua de 20 mcg/kg/min) en combinación con dexametasona en cirugía de
amigdalectomía ha demostrado beneficio en reducción de la emesis postoperatoria. (Gan, y
otros, 2014) (Erdem, y otros, 2008)
Cuadro 2. Estrategias para reducir el riesgo basal de NVPO
1. Evitar el uso de anestesia general utilizando anestesia
regional.
2. Utilizar propofol para inducción y mantenimiento de la
anestesia.
3. Evitar el uso de óxido nitroso
4. Evitar el uso de anestésicos volátiles
5. Minimizar la utilización de opioides intra y posoperatorios
6. Hidratación adecuada
3. Anti-eméticos para la prevención y reducción de VPO en niños
En niños en riesgo de VPO puede ser tan alto como el doble que en adultos, lo que sugiere
una necesidad mayor del uso de profilaxis antiemética. (Gan, y otros, 2014)
16
Los pacientes que se encuentren en moderado o alto riesgo de vómitos post operatorios
deberán recibir profilaxis con la combinación de al menos 2 drogas profilácticas, a no ser
que exista una contraindicación para la aplicación de estos medicamentos. (Gan, y otros,
2014)
Existe buena evidencia que sugiere que la combinación de un antagonista 5-HT3 más
dexametasona en niños es la profilaxis más efectiva en niños. (Gan, y otros, 2014)
3.1 5HT3 Antagonistas
Ondansetrón
Este medicamento tienen permiso para uso en niños mayores de 2 años en adelante en el
Reino Unido (Carr, y otros, 2009) y su uso para prevención de NVPO en niños de 1 mes de
edad en adelante por la FDA (GlaxoSmithKline, 2005).
El ondansetrón es más efectivo clínicamente que el droperidol y la metoclopramida en la
prevención de los VPO tempranos en niños, pero, igualmente efectivo que la
dexametasona; sin embargo, puede ser menos efectiva que ésta para la prevención de los
VPO tardíos. (Carr, y otros, 2009)
Dosis recomendada: 0.05 – 0.1 mg/kg hasta un máximo de 4mg. (Gan, y otros, 2014)
Vía de administración: tanto la vía oral (VO) como intravenosa (IV) son efectivas para su
uso preventivo de VPO en niños. (Carr, y otros, 2009)
Tiempo de administración: estudios en población adulta recomiendan el uso de
Ondansetrón al final de la cirugía (Gan, y otros, 2014); mientras que otros autores
mencionan que no hay suficiente evidencia en cuanto al tiempo de aplicación en niños.
(Carr, y otros, 2009)
Efectos adversos: Se sugiere estar atento ante prolongaciones de QT, especialmente en
pacientes con Síndrome de QT –largo. (Gan, y otros, 2014)
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Granisetrón
En las Guías para prevención de vómitos post operatorios en niños de la APA (The
Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain & Ireland) mencionan que no
existe un rango de dosis claro para la prevención de VPO en niños aunque se ha usado en
dosis de 10-80 mcg/kg; sin embargo, una revisión de Cochrane sugiere que el efecto en la
reducción de VPO del granisetrón está sobreestimado en algunos estudios; por tanto ellos
mencionan que el granisetrón podría ser beneficioso pero que se necesita más evidencia en
la reducción de los VPO en niños. (Carr, y otros, 2009)
Las guías consensuadas para manejo de las NVPO de La Sociedad de Anestesiología
Ambulatoria, no tienen un apartado específico para el granisetrón, sin embargo, sugieren
dosis de uso de 40 mcg/kg hasta un máximo de 0.6mg para su uso como profilaxis en VPO
en niños. (Gan, y otros, 2014)
Dosis recomendada: 40 mcg/kg IV hasta un máximo de 0.6 mg. (Gan, y otros, 2014)
Tiempo de administración: al final de la cirugía. (Gan, y otros, 2014)
Tropisetrón
Tropisetrón es efectivo como anti-emético para VPO en niños; aunque en adultos se sugiere
su uso al final de la cirugía (Gan, y otros, 2014), en niños no hay evidencia en cuanto a su
uso al momento de la inducción o al final de la cirugía. (Carr, y otros, 2009)
Dosis recomendada: 0.1 mg/kg IV hasta un máximo de 2mg. (Gan, y otros, 2014)
3.2 Droperidol
La eficacia del droperidol es similar a la del ondansetrón, con un NNT de 5 para la
prevención de náuseas y vómitos en las primeras 24 horas. Se había dejado de usar en el
2001 debido a las restricciones dadas por la FDA, sin embargo, las dosis de droperidol para
prevención de NVPO es muy baja y se cree que a estas dosis el droperidol es raramente
asociado a eventos cardiovasculares. (Gan, y otros, 2014)
Dosis recomendada: 0.1 - 0.15 mg/kg IV hasta un máximo de 1.25mg (Gan, y otros, 2014)
18
Tiempo de administración: al final de la cirugía (Gan, y otros, 2014)
3.3 Esteroides
Dexametasona
La dexametasona es un anti-emético efectivo en niños cuando se utiliza como mono terapia
así como en combinación con 5HT3 antagonistas. De igual manera provó ser más efectiva
que placebo y ondansetrón en los VPO tardíos. (Carr, y otros, 2009)
Dosis recomendada: 0.15 mg/kg IV hasta un máximo de 5 mg. (Gan, y otros, 2014)
Tiempo de administración: La evidencia sugiere que en adultos se coloque justo después
de la inducción, en niños no hay información para recomendar su uso en cuanto al tiempo
de administración (Gan, y otros, 2014).
Efectos Adversos: Debido a que se ha reportado su relación con Síndrome de Lisis
Tumoral en pacientes en riesgo, se sugiere evitar su uso en estos casos. (Carr, y otros,
2009)
3.4 Metoclopramida
La metoclopramida en dosis de 0.15 a 0.25 mcg/kg han mostrado reducir los VPO en niños
sólo en algunos estudios, por lo que su uso no reduce confiablemente los VPO en esta
población. (Carr, y otros, 2009)
3.5 Dimenhidrinato
Existen diferentes reportes sobre este medicamento en cuanto a falta de efectividad así
como por ser efectivo para tratar NVPO en niños y en adultos. El NNT reportado es de 4.76
para tratamiento IV e IM (intra muscular). (Carr, y otros, 2009)
Dosis recomendada: 0.5 mg/kg hasta 25 mg (Gan, y otros, 2014)
19
Cuadro 3. Dosis antieméticas para profilaxis de VPO en niños
Fármaco Dosis por kg Dosis máxima Tiempo de
colocación
Dexametasona 0.15 mg/kg 5mg Inicio de la
cirugía
Dimenhidrinato 0.5 mg/kg 25 mg
Droperidol 10-15 mcg/kg 1.25 mg Final de la cirugía
Ondansetrón 50-100 mcg/kg 4 mg Final de la cirugía
Granisetrón 40 mcg/kg 0.6 mg Final de la cirugía
Tropisetrón 0.1 mg/kg 2mg Final de la cirugía
4. Terapia combinada en niños de riesgo alto de VPO
Numerosos estudiosos recomiendan el uso de terapia combinada para niños de riesgo alto
de VPO, al menos que exista alguna contraindicación la combinación de una esteroide con
un antagonista 5-HT3 debería ser usada. (Carr, y otros, 2009)
Cuadro 4. Terapia combinada en niños. Recomendaciones
Las plaquetas deberían ser ABO y Rh compatibles para obtener la mejor respuesta de la
transfusión y evitar la hemólisis de glóbulos rojos; sin embargo, no es absolutamente
necesario que exista compatibilidad por lo que en ausencia de plaquetas compatibles la
transfusión no debería ser negada. (Hillyer, Strauss, & Luban, 2004)
Indicaciones de transfusión de Plaquetas (Giraldo, 2012)
1. Deficiencia cualitativa o cuantitativa de plaquetas.
2. Sangrado agudo y plaquetas menores de 50.000mm3.
3. Procedimientos invasivos y plaquetas menores de 50.000 mm3.
4. Procedimientos en sistema nervioso central y plaquetas menores de 100.000 mm3.
5. Cirugía Extracorpórea con sangrado excesivo inexplicado, independiente del conteo
plaquetario
6. En casos de transfusión masiva siempre y cuando exista evidencia clínica de
sangrado microvascular difuso
Dosis recomendada para transfusión de plaquetas
1. 1-2 U/10 kg o 10-15 cc/kg
2. Aumento esperado: 50 000 a 100 000/ml en el conteo plaquetario
Transfusión de CRIOPRECIPITADOS
Los crioprecipitados contienen las concentraciones más altas de factor VIII (80 U a
150U/unidad) factor de VonWillebrand (100 a 150 U/unidad), factor XIII, fibrinógeno
(150-250 mg) y fibronectina. Luego de descongelar el plasma a 1° a 6° se forma un
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precipitado insoluble, éste es recolectado y recongelado en 10 a 15 ml de plasma. (Hillyer,
Strauss, & Luban, 2004)
Compatibilidad
Los crioprecipitados contienen un pequeño volumen en comparación con el PFC y los
GRE, por lo que la concentración de iso aglutininas anti A y anti B son bajas, y aunque
algunas instituciones recomiendan pruebas de compatibilidad, éstas no son requeridas.
(Hillyer, Strauss, & Luban, 2004)
Indicaciones de transfusión de Crioprecipitados (Giraldo, 2012)
1. Concentración de fibrinógeno menor de 150 mg/dl y sangrado microvascular.
2. Transfusión masiva con concentración de fibrinógeno menor de 150 mg/dl y
sangrado activo.
3. Deficiencia de fibrinógeno, disfibrinogenemia, afibrinogenemia
Dosis recomendada para transfusión de Crioprecipitados
1. 1 U/5-10 kg.
2. Aumento esperado del fibrinógeno es de 60 a 100 mg/dl
3. En el neonatos el fibrinógeno aumenta en >100 mg/dl
30
En el niño con shock hemorrágico secundario a trauma, se debe tomar en cuenta:
(Giraldo, 2012)
1. Reconocer los niños de alto riesgo para coagulopatía inducida por trauma.
2. Realizar una hipotensión permisiva hasta que el control de la hemorragia se haya
establecido (excepto en pacientes con trauma craneoencefálico o trauma raquimedular).
3. Activar el protocolo de transfusión masiva (banco de sangre, laboratorio, cirugía).
4. Hacer un control rápido y definitivo del sangrado (cirugía, terapia endovascular).
5. Monitorizar constantemente la temperatura.
6. Prevenir y tratar precozmente la hipotermia, la acidosis, la hipocalcemia, la
hipomagnesemia, la hipercaliemia.
7. Hacer monitorización al ingreso de la coagulación (tromboelastografía o pruebas de
coagulación) hasta que la coagulopatía se haya corregido y el sangrado haya cesado.
8. Monitorizar frecuentemente el lactato, los gases arteriales y los electrolitos.
9. Limitar la infusión de cristaloides para prevenir la coagulopatía dilucional y la
trombocitopenia.
10. Transfundir los productos sanguíneos en relación 1:1:1 de acuerdo con el peso del niño
(1 unidad por cada 10 kg de peso para cada uno de los componentes).
11. Solicitar glóbulos rojos con menos de 1 semana de recolección para disminuir el riesgo
de hipercaliemia y lesiones por almacenamiento.
12. Usar hemostáticos perioperatorios en los casos en que se encuentre indicado.
31
Cuadro 5. Compatibilidad ABO (Gregory, 2012)
Tipo ABO del receptor
A B O AB
Donante compatible
GRE
(contiene el
antígeno)
A
O
B
O
O A
B
O
AB
Productos que
contienen plasma
(contiene
anticuerpos)
A
AB
B
AB
O
A
B
AB
AB
Cuadro 6. Dosis y aumento esperado por hemocomponente
Hemocomponen
te
Dosis Aumento esperado
GREs 10 a 20 ml/kg 10 ml/kg aumentan los valores de Hb en 1 a 2
g/dl o
Hto en 3% a 6%
PFC 1 U/10 kg o
10-20 ml/kg
Aumento esperado es de un 15 -30% de los
factores
Plaquetas 1-2 U/10 kg o
10-15 cc/kg
Aumento esperado:
50 000 a 100 000/ml en el conteo plaquetario
Crioprecipitados 1 U/5-10 kg Aumento esperado del fibrinógeno es de 60 a
100 mg/dl
En el neonatos el fibrinógeno aumenta en
>100 mg/dl
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NOTA: RECUERDE QUE SIEMPRE ANTES DE REALIZAR UNA TRANSFUSION
DEBE COMPROBAR:
1. NOMBRE DEL PACIENTE
2. NÚMERO DE EXPEDIENTE
3. NÚMERO DE LA BOLSA DEL HEMOCOMPONENTE
4. GRUPO SANGUINEO
5. FECHA DE CADUCIDAD DE LA BOLSA
33
Protocolo
Atención al Paciente Neonatal
Servicio de Anestesiología y Recuperación
Hospital Nacional de Niños
Los avances en obstetricia y neonatología han producido un aumento en la sobrevida de los recién nacidos, especialmente en aquellos pretérmino, así como ha ido aumentando la sobrevida de estos pacientes, la necesidad de procedimientos quirúrgicos y anestesia también lo ha hecho. Para poder dar un cuidado seguro del paciente recién nacido en sala de operaciones, el anestesiólogo debe conocer y entender la enorme variabilidad fisiológica entre los neonatos de 23 a 44 semanas de edad gestacional. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
El siguiente protocolo tiene el objetivo de dar una guía de trabajo con la población recién nacida, sin embargo, el entendimiento a fondo de cada una de las razones por las que se trata cada lineamiento tiene una base fisiológica que debe ser repasada individualmente.
1. HISTORIA CLÍNICA PRENATAL
Se debe interrogar a la madre, padre y/o responsable del recién nacido sobre la historia prenatal:
a. Edad de la madre
b. Número de Gestas, Paras, Abortos
c. Recibió consulta prenatal, ¿cuántas citas y adónde?
d. Antecedentes heredo-familiares
e. Enfermedades durante el embarazo
i. Diabetes Gestacional
ii. Hipertensión inducida por el embarazo
iii. Enfermedades infecto contagiosas
iv. Oligoamnios, polihidramnios
v. Retraso del crecimiento intrauterino
vi. otros
f. Edad gestacional de nacimiento
g. Apgar
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h. En el momento del parto
i. Fue vaginal o cesárea
ii. Requirió reanimación
iii. Ventilación con presión positiva
iv. Oxígeno por nasocánula
v. Intubación endotraqueal
2. SISTEMA RESPIRATORIO
2.1 Evaluación pre operatoria
1. Evaluación de los antecedentes durante la gestación, nacimiento y período neonatal inmediato.
a. ¿Presentó asfixia o hipoxia in útero o en el parto? b. ¿requirió O2 suplementario, ventilación o reanimación al nacimiento? c. Si lo requirió, existe actualmente algún síntoma pulmonar asociado
persistente d. Actualmente, ¿requiere de Ventilación mecánica?
2. Si el paciente se encuentra en ventilación mecánica asistida a. Determinar cuáles son los parámetros ajustados: modo ventilatorio, PiP,
PEEP, FiO2, FR. i. Siempre que el PEEP sea mayor a 6 traslade al paciente con una
válvula de PEEP adaptada al AMBU b. Han aumentado o disminuido los parámetros en las últimas 24 hras. c. ¿Cuál es la SatO2 objetivo? d. ¿Cuál es el pH y PaCO2? e. ¿Hay hipercapnia?, es intencional; aguda o crónica?
2.2 Examen Físico
Múltiples exámenes han sido validados para la evaluación de la vía aérea en adultos, sin embargo, estos no han sido evaluados en niños, así como que su aplicación es difícil debido a la colaboración que se pueda obtener del niño, especialmente en el paciente neonatal al cual no se le pueden dar órdenes. (Vashist & Miglani, 2008)
De ser posible el examen físico de la vía aérea debe incluir:
Evaluación del tamaño de la cabeza y su forma
35
Características faciales sugestivas de síndromes asociados al manejo difícil de la vía aérea (ver Cuadro 1)
Tamaño y simetría de la mandíbula Tamaño de la lengua Rango de movimiento de la cabeza y cuello, así como la mandíbula
Cuadro 1. Anomalías craneofaciales que podrían comprometer el manejo de la vía aérea en el periodo neonatal (Johansen, Mupanemunda, & Danha, 2012)
Higroma quístico Mucopolisacaridosis Sd. Down Secuencia Pierre Robin Sd. Freeman Sheldon Sd. Treacher.Collins Sd. Doldenhar Malformaciones vasculares o linfáticas:
hemangiomas/ arterivenosas que involucren la vía aérea
2.3 Transoperatorio
Los pulmones de los recién nacidos, especialmente el de los prematuros, son muy sensibles al daño por estrés oxidativo, al volutrauma y atelectrauma. En general un bajo volúmen tidal (Vt), rápida frecuencia respiratoria e hipercapia permisiva parecen reducir la severidad de la lesión pulmonar neonatal; las estrategias ventilatorias deberían utilizar el Vt y la Fracción inspirada de O2 (FiO2) efectivas más bajas. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
Cuadro 2. Abordaje hacia la optimización de los parámetros ventilatorios en el neonato
Meta Medio para lograrlo 1. Mantenimiento normal
de la CRF Utilizar PEEP de 4 – 6 cmH2O.
2. Optimizar el Vt Idealmente utilice VTV para evitar la sobredistención o atelectasia del alveolo.
O ajuste el Vt ajustando la PiP: Se emplea la menor PiP necesaria para obtener un Vt entre 4- 6 ml/kg.
3. Mantener la normocapnia o hipercapnia leve (35 – 55 mmHg)
Ajustar el Vt dentro de los límites recomendados
Ajuste la FR entre 30 – 60 resp/m Controle el Ti y Te para evitar la atelectasias o
PEEP inadvertido
36
4. FR elevadas Entre 30 – 60 resp/min Permite una menor PiP
5. Ti y Te Ti muy cortos provocan un déficit de Vt o Vc Te muy cortos provocan atrapamiento de gas Puede ser suficiente de 0,25 a 0,35 segundos Mantener relación I:E de 1:2 a 1:5 No se recomiendan relaciones invertidas Ti >
Te 6. Optimizar la
oxigenación
Utilizar la SatO2 para ajustar la FiO2 (evitar hipoxia o hiperoxemia)
RNPT: 90-95& con O2 suplementario y 90 – 100% sin O2 suplementario
RNT: 94-98% con O2 suplementario y 94 -100% sin O2 suplementario
CRF: capacidad residual funcional; PEEP: presión positiva al final de la espiración; VTV: volumen targeret ventilation; PiP: presión insipiratoria; Vt: volumen tidal; Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio (Castillo Salinas, y otros, 2012) (Neumann & von Ungern-Sternberg, 2014)
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
La evaluación pre operatoria del recién nacido (RN) debe enfocarse en entender lo “normal” ya que recién nacidos de igual edad gestacional pueden variar significativamente en sus frecuencias cardiacas y presiones arteriales de base. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
Debemos recordar que el RN se encuentra en un periodo de circulación transicional, la hipoxemia o la acidosis en los primeros días de vida pueden ocasionar que la circulación del neonato se revierta a un patrón fetal (vasoconstricción pulmonar, hipertensión pulmonar y flujo pulmonar reducido).
El flujo de ductus arterioso cambia de derecha - izquierda a izquierda – derecha hasta que el cierre funcional del mismo ocurra, generalmente en las primeras 24 horas de vida; sin embargo, el cierre anatómico se da hasta las 4 a 8 semanas de edad; pero este puede permeabilizarse en condiciones de hipoxemia. (Murray, y otros, 2015)
3.1 Generalidades
1. Evite la hipoxemia
a. RNPT: 90-95& con O2 suplementario y 90 – 100% sin O2 suplementario
b. RNT: 94-98% con O2 suplementario y 94 -100% sin O2 suplementario
2. Evite la acidosis
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3. Mantenga la PaCO2 en los rangos de normocapnia a hipercapnia leve permisiva
a. 35 – 55 mmHg
3.2 Presión Arterial
El rango fisiológico “normal” de presión arterial (PA) es aquel que asegura una adecuada perfusión a órganos vitales. La PA varía en proporción directa al peso al nacer y la edad gestacional, de tal forma que los RN de bajo peso tienen menor PA que los de peso adecuado a igual EG, lo que convierte al PN en un factor independiente de la madurez del RN. (Golombek, y otros, 2011)
La EG explica en mayor medida la variabilidad de la presión arterial media (PAM) observada en las primeras 24 horas de vida en RNPT, con un incremento de 1,4 mmHg por cada semana de EG. (Golombek, y otros, 2011)
RNPT:
1. EG + 1 mmHg por cada día de edad hasta los 7 días
2. EG + 1 mmHg por cada semana de edad después de la primera semana y hasta el
mes de edad
3. Presión arterial media (PAM) de 27±4 mmHg a las 24–25 semanas de EG hasta
39±7 mmHg a las 32–33 semanas de EG
¿Cómo se define hipotensión en el RNPT?
1. PAM < 30 mmHg en cualquier bebé prematuro después de las primeras 72 horas
para EG menores a 30 semanas.
2. PAM inferior a la EG en semanas
3. El límite inferior de PAM para el primer día de vida es similar a la EG del niño. Sin
embargo, para el tercer día de vida, casi 90% de los prematuros (incluso los de 23–
26 semanas) tendrán una PAM ≥ 30 mmHg.
RNT:
1. En RNT sanos frecuentemente se registran PAM ≥ 43-45 mmHg en el período
posnatal inmediato, y ≥ 50 mmHg hacia el tercer día de vida.
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Cuadro 3. Rangos de PA normales en RNT, según edad
(Golombek, y otros, 2011)
3.3 Frecuencia Cardiaca
Los principales determinantes del gasto cardiaco (GC) son la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. El corazón neonatal es relativamente poco complaciente y la capacidad de respuesta a la carga de volumen es limitada. Este corazón poco distensible tiene una capacidad limitada de aumentar el volumen sistólico y aumentar el GC cuando se enfrenta a un aumento de la precarga, entonces, la respuesta por Ley de Frank-Starling tiene un papel limitado, y la frecuencia cardiaca es el principal medio por el cual el RN aumenta su GC. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
Los rangos de frecuencia cardiaca son muy variables pero en general se encuentra entre los 100 a 160 lpm.
4. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
4.1 Evaluación pre operatoria
Para la evaluación pre operatoria del neonato existen algunas preguntas importantes que contestar.
1. ¿Respira espontáneamente y su FC se mantiene estable (120-160 lpm)?
2. ¿Es la fontanela normal, abultada o deprimida?
3. ¿El tono muscular es normal para su edad?
4. ¿El reflejo de Moro es normal?
5. ¿El reflejo de Babinski es normal?
6. ¿El reflejo prensil está presente?
7. ¿Las pupilas responden a la luz?
8. ¿Hay evidencia de reflejo nauseoso o de succión?
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Recuerde que toda la evidencia del examen físico que sugiera alguna alteración del estado neurológico del paciente previo a la cirugía y anestesia debe estar anotada en el expediente clínico.
4.2 Transoperatorio
Autorregulación cerebral en el neonato
Los recién nacidos críticamente enfermos frecuentemente requieren de ventilación mecánica y manejo con líquidos intravenosos, además de esto pueden cursar con hipoglicemia, hipercapnia, hipocapnia, hipoxia, hipocalcemia entre otros, todos estos pueden afectar el estado hemodinámico con efectos en la presión arterial, el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y el flujo sanguíneo cerebral. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
La autorregulación cerebral está presente en niños recién nacidos tanto de pre término como de término pero, es más tenue. Los rangos de presión entre los cuales se regula es más estrecho en el RNPT y aunque estos valores han sido determinados entre 50 y 60 mmHg como límite inferior en adultos, se sabe ahora que existe mucha variabilidad entre pacientes y entre situaciones. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011) (Gregory & Andropoulos, 2012)
El límite inferior de autorregulación en niños no ha sido bien definido pero, se ha determinado con niños sometidos a bypass cardiopulmonar que el límite inferior son presiones arteriales medias (PAM) entre 30 y 40 mmHg; y en RNPT se ha visto que ese límite se encuentra en un punto entre 25 y 30 mmHg de PAM, sin embargo, no se pueden hacer recomendaciones para la edad ya que no existen estudios de este tipo. (Gregory & Andropoulos, 2012)
5. REQUERIMIENTOS HÍDRICOS EN EL RECIÉN NACIDO
Los líquidos de mantenimiento representan el agua necesaria para mantener al recién nacido en un balance de agua neutro. La cantidad de líquidos de mantenimiento es igual a la producción de orina más las pérdidas insensibles. (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2015)
Cuadro 4. Líquidos de mantenimiento durante el primer mes de vida*
Glucosa 2 a 4 mg/kg/min Los RN PEG y GEG pueden requerir hasta <15mg/kg/min
Sodio La mayoría de los RN no requieren sodio en las primeras 24 horas de vida Del día 2 en adelante: 2 a 4 mEq/kg/día
Potasio Los requerimientos de potasio son mínimos en las primeras 24 a 48 horas de vida A partir del 3er día: 1 a 3 mEq/kg/día
Calcio De 200 a 400 mg/kg7día * (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
7. ANESTÉSICOS EN EL RECIÉN NACIDO
7.1 ¿Porqué mecanismo afectan los anestésicos al neurodesarrollo?
El concomitante agonismo sobre los receptores GABA (ácido gamma aminobutírico) y antagonismo de receptores NDMA (N metil D aspartato) produce neuroapoptosis por un aumento de la concentración de calcio libre en el citosol y disminución en el potencial transmembrana de la mitocondria. Este mecanismo llamado intrínseco inicia con una regulación al alta de la proteína proapoptótica bax y una regulación a la baja de la contrarreguladora antiapoptótica Bcl-2. La proteína bax que lleva a alteración de la permeabilidad de la membrana celular permite la liberación del citocromo c al citoplasma celular, desencadenando la cascada de caspasas responsable de la hendidura proteolítica que lleva a la muerte celular. (McPherson & Granau, 2014)
Existe también un mecanismo extrínseco que produce una regulación al alta de los receptores Fas que a su vez activan las caspasas responsables de proteólisis y llevan a muerte celular por igual. (McPherson & Granau, 2014)
En el caso de los opioides la exposición crónica lleva a desacople de los receptores miu y la proteína G, estos se unen entonces a los receptores B arretinas que transmiten señales reclutando kinasas lo que lleva a la inhibición de señales de promoción de crecimiento y a un aumento de la actividad apoptótica. (McPherson & Granau, 2014)
7.2 Anestésicos Volátiles
La contractilidad del miocardio neonatal es más sensible a los agentes inhalados en
comparación con el adulto
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Presentan disminución de la PA de forma dosis dependiente. CAM de 1 de
sevoflurane disminuye en un 20% a 30% la presión sistólica.
Disminuyen la respuesta al CO2 de forma dosis dependiente
En general son broncodilatadores y el sevoflurane mejora la mecánica respiratoria y
de la vía aérea mientras que el desflurane la empeora
Todos los anestésicos volátiles son vasodilatadores cerebrales; en niños preserva la
autorregulación con un CAM de 1.5.
7.3 Propofol
Con el objetico de estudiar la seguridad y eficacia del uso del propofol en neonates Cochrane llevó a cabo una revisión en subgrupos de acuerdo al uso del propofol ya fuera en bolos o en infusión continua, según el tipo de procedimiento, la edad gestacional pre término o término; el problema es que de toda la revisión sólo un estudio logró los criterios de inclusión. (Prakeshkumar & Vibhuti, 2015)
Fue un estudio realizado en 63 neonatos con una edad media de 27 semanas en comparación entre el uso de propofol a dosis de 2.5 mg/kg y la mezcla de suxametonio, atropina y morfina para intubación. En este estudio se logró ver menor tiempo requerido desde la aplicación de los medicamentos hasta completar la intubación y no encontró diferencia entre la aparición de efectos adversos pero por ser sólo este estudio Cochrane no puede hacer recomendaciones en cuanto al uso del propofol en neonatos. (Prakeshkumar & Vibhuti, 2015)
Estudios en efectos hemodinámicas
Hay pocos estudios relacionados a la evaluación de los efectos henmodinámicos sistémicos o cerebrales del propofol en neonatos, lo que se ha descrito son disminuciones de la FC, Sat 02 y PAM, siendo la disminución en la PAM de mayor duración en tiempo que de los otros efectos.
Estos efectos adversos son encontrados en los pacientes adultos por lo que son efectos relativamente esperados también en esta población, lo que los autores concluyen que se haga uso con precaución de este medicamento. (Vanderhaegen, Naulaers, Van Huffel, Vanhole, & Allegaert, 2012)
7.4 Ketamina
Por décadas la ketamina se ha considerado relativamente contraindicada en pacientes con lesiones isquémicas cerebrales o lesiones espacio ocupantes pero, eso tradicionalmente impuesto pueda no ser del todo correcto. Hoy en día se habla de los efectos
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neuroprotectores de la misma, los cuales pueden darse como consecuencia de la disminución en la demanda de O2, aumento en la entrega de O2 o la atenuación de procesos patológicos que contribuyen a la lesión y/o muerte celular. (Hudetz & Pagel, 2010)
Procesos como la exitotoxicidad, disminución de la apoptosis celular y disminución el daño celular producido por la respuesta inflamatoria del tejido lesionado, son efectos beneficiosos que pueden venir a contrarrestar aquellos que consideramos como dañinos como el efecto que tiene en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el metabolismo, especialmente, en condiciones donde la PaCO2 está controlada como es en los pacientes con ventilación mecánica. (Hudetz & Pagel, 2010)
En general la ketamina puede producir (Bhutta, 2007) (Hall, 2012)
Aumentos moderados de la FC y PA
Moderada broncodilatación y aumento de las secreciones (salivación)
Puede disminuir el impulso respiratorio
Aumentos de PIC con disminución de la complianza cerebral
No aumento de PIC en condiciones de ventilación controlada (VMA).
o Cuando se compararon en RNPT sin enfermedad neurológica los cambios de
la presión de la fontanela anterior (como indicador no invasivo de PIC)
durante la anestesia con ketamina, fentanil, isoflurane o halotano durante
ventilación mecánica; la ketamina produjo una similar disminución de la
presión de la fontanela. (Hudetz & Pagel, 2010)
Los efectos cerebro vasculares de la ketamina se atenúan en combinación con otros
anestésicos
7.5 Midazolam
En cuanto al midazolam y la revisión de Cochrane inidican que no pueden hacer conclusiones definitivas tras la revisión pero, que debido a lo encontrado en cuanto a efectos neurológicos adversos no pueden realizar recomendaciones de uso en el RNPT; ya que aunque los efectos neurológicos adversos puedan ser multifactoriales son más frecuentemente encontrados en los estudios de niños tratados con midazolam y además de esto hay reportes de caso y estudios tipo no randomizados o no controlados que evaluaron
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el efecto del midazolam y encontraron una disminución de la velocidad de flujo de la arteria cerebral media asociada a este medicamento. (Ng, Taddio, & Ohlsson, 2015)
7.6 Opioides
La revisión sistemática de Cochrane indica que no encontraron diferencia entre los grupos tratados con opioides en cuento a mortalidad, duración de la VMA, neurodesarrollo, complicaciones severas como hemorragia intraventricular (HIV) o leukomalacia periventricular; por lo que se pueden usar en forma selectiva según el juicio clínico y evaluación de indicadores de dolor. (Bellú, de Waal, & Zanini, 2009)
Es importante recordar que los neonatos tienen mayor incidencia de apnea post operatoria (ver más adelante) y que el uso de opioides aumenta este riesgo.
8. APNEA EN EL RECIÉN NACIDO
Respiración periódica (cese de la respiración por < 15 seg) y apnea (cese de la respiración por > 20 segundo o < 20 seg con disminución de la SatO2) son problemas comunes en los recién nacidos, especialmente en los RNPT. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
Factores relacionados
1. Edad post concepcional < 60 semanas (el más importante)
2. Anemia Hto < 30%
3. Hipo o hipertermia
4. Hipo o hiperglicemia
5. Hipo o hipercalcemia
6. Hipo o hipervolemia
7. PDA
8. hipotiroidismo
9. BLOQUEO CAUDAL
El bloqueo caudal en anestesia es la técnica regional utilizada con mayor frecuencia en niños. Las razones de su éxito no son sólo la seguridad registrada de su uso en esta población sino la facilidad de realizar y enseñar la técnica. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
Materiales
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1. Equipo estéril para bloqueo Caudal
2. Campo estéril (“sábana de ojos”)
3. Guantes estériles
4. Venocath G24 o G22 o aguja G22 corta para la punción
5. 1 jeringa de 5 ml o 10 ml según el volumen que se va aplicar en el bloqueo
6. Levo bupivacaína y agua estéril para inyección
Procedimiento y técnica
1. Colóquese los guantes estériles y abra los equipos
2. Realice limpieza del área con Clorhexidina diluida con agua estéril, esto es
porque la presentación disponible al 4% es una concentración alta que puede
causar irritación de la piel del neonato.
3. Limpie en forma de círculos de adentro hacia afuera del punto de colocación del
bloqueo caudal
4. Mientras carga los medicamentos le da tiempo a la solución antiséptica de
actuar
5. Una vez preparados los medicamentos coloque el campo estéril
6. Con el niño en posición de decúbito lateral, con las rodillas hacia el tórax,
ubique el hiato sacro como el ápex de un triángulo equilátero con su base entre
las espinas ilíacas postero superiores; introduzca la aguja con un ángulo de 45° a
la piel, cuando la aguja perfora el ligamento sacrococcígeo y entra al canal
sentirá un “clic” característico (muy sutil en neonatos) reduzca el ángulo de la
aguja y avance ~0.5 a 1 cm más.
7. Una vez en el espacio aspire para ver que no hay salida de sangre ni LCR y
Adrenalina y Noradrenalina 0.3 50 1 ml/hr = 0.1 mcg/kg/min 0.15 25 1 ml/hr = 0.1 mcg/kg/min *Diluya los fármacos en solución glucosada
Cuadro 9. Cálculo de fármacos en anestesia general
Medicamento Vía de administración
Dosis (mg/kg)
Atropina IV 0.02 Neostigmina IV 0.03 Fentanil IV 2-5+
Morfina IV 0.05 -0.1 Propofol IV 2.5 Tiopental IV 3-4 Ketamina IV 1-2 Atracurio IV 0.3 – 0.4 Acetaminofén VR 40 IV: Itravenoso; VR: vía rectal *Dosis mínima recomendada en niños +la dosis es variable, generalmente el límite superior es mayor, sin embargo, en neonatos su uso se hace con mayor precaución
Cuadro 10. Elección del tamaño y longitud del tubo endotraqueal según peso y edad gestacional*
Edad gestacional (semanas)
Peso en gramos (g) Diámetro del TET (milímetros)
< 28 semanas < 1000 g 2.5 mm
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28 – 34 semanas 1000 – 2000 g 3.0 mm 35 – 38 semanas 2000 – 3000 g 3.5 mm > 38 semanas > 3000 g 3.5 – 4.0 mm Longitud del tubo Oral (cm) Peso (Kg) + 6 Nasal (cm) Peso (Kg) + 7 * (Iriondo Sanz, y otros, 2008)
Preparación y Cuidados en Sala de Operaciones
Cuadro 11. Preparación y Cuidados en Sala de Operaciones
1. Colocar un circuito de ventilación neonatal a la máquina de anestesia. (Recuerde que debe realizar la revisión automática de la máquina de anestesia Dräger Primus con el nuevo circuito para que adapte el espacio muerto y los volúmenes según éste)
2. Coloque oximetría de pulso
2. Coloque el EKG
3. Coloque el brazalete de presión no invasiva adecuado según el tamaño y circunferencia del brazo del paciente.
4. La colocación de monitoreo invasivo (línea arterial) o accesos venosos centrales (CVC) queda a criterio del anestesiólogo según características del paciente, tipo de procedimiento y duración del mismo
5. Se debe colocar la incubadora e iniciar calentamiento previo a la llegada del paciente a SOP
6. Colocar termómetro a nivel nasofaríngeo o en 1/3 distal de esófago Mantenga la Temperatura alrededor de los 36.5°C
7. Colocar un gorro para minimizar las pérdidas térmicas por radiación a través de la cabeza
8. Calcule el tamaño del TET adecuado y tenga en Sala de Operaciones un TET de mayor y uno de menor tamaño a disponibilidad por razón necesaria (Ver Cuadro )
9. Mantener la infusión de la solución de mantenimiento que trae el paciente ya sea Glucosado 10% o Solución 2H
10. Procurar tener dos accesos venosos periféricos (valorar según paciente y tipo de procedimiento)
11. Ajuste los parámetros del ventilador individualmente para optimizar la ventilación en el neonato (Ver Cuadro 2)
12. Recuerde que la extensiones de la conexión de suero son de 5ml y el volumen del sitio de inyección al final de la conexión de suero es de 2.5 ml y cada medicamento que se pasa a través de ésta puede significar bolos de volumen importantes para el recién nacido según su peso.
13. Recuerde que la Clorhexidina al 4% está contraindicada en recién nacidos, como solución antiséptica se debe diluir con agua estéril.
14. Se debe colocar protección ocular y revisar los puntos de apoyo
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Protocolo
Atención al Paciente Politraumatizado
Servicio de Anestesiología y Recuperación
Hospital Nacional de Niños
Introducción
Trauma es la disrupción forzada de la homeostasis del cuerpo, afecta emocional y
físicamente así como el funcionamiento familiar; ésta sigue siendo uno de los principales
problemas en los servicios de salud del mundo. (Davis, Cladis, & Motoyama, 2011)
el riesgo de muerte debido a una injuria puede ocurrir durante tres periodos críticos. El
primero ocurre en el momento del accidente, el segundo en los primeros minutos y horas
tras la lesión, y el último más adelante como resultado de las complicaciones debidas a la