1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” PROPUESTA DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA EL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RAYOS X. SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO PUBLICOS. BARQUISIMETO ESTADO LARA. MARINELA RAMÍREZ GARCIA Barquisimeto, 2006
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
PROPUESTA DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
PARA EL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RAYOS X.
SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO PUBLICOS. BARQUISIMETO
ESTADO LARA.
MARINELA RAMÍREZ GARCIA
Barquisimeto, 2006
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL
PROPUESTA DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
PARA EL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RAYOS X.
SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO PUBLICOS. BARQUISIMETO
ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: MARINELA RAMÍREZ
Barquisimeto, 2006
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: PROPUESTA DE UN SISTEMA
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA EL PERSONAL
OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RAYOS X. SERVICIOS DE
RADIODIAGNÓSTICO PÚBLICOS. BARQUISIMETO ESTADO LARA,
presentado por la ciudadana: Marinela Ramírez García, para optar al Grado de
Especialista en Salud e Higiene Ocupacional, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometida la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 23 del mes de Enero del 2006. .
________________________
Dra. Eddy Luz Falcón
Tutor
4
PROPUESTA DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
PARA EL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RAYOS X.
SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO PUBLICOS. BARQUISIMETO
ESTADO LARA.
Por: MARINELA RAMIREZ.
TRABAJO DE GRADO APROBADO
______________________ _____________________
Dra. Eddy Luz Falcón Jurado 2
Tutor
_______________________
Jurado 3
Barquisimeto, 06 de Marzo de 2006
5
INDICE
Pág. INDICE DE CUADROS .................................................................................... vii INDICE DE GRÁFICOS ................................................................................... x INDICE DE FIGURA.... ................................................................................... xi RESUMEN.......................................................................................................... xii INTRODUCC IÓN............................................................................................. 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA............................................................................... 4 Planteamiento del Problema ......................................................... 4 Objetivos....................................................................................... 8
Justificación e Importancia............................................................ 8 Alcance y Limitaciones.................................................................
10
II MARCO TEÓRICO ......................................................................... 12 Antecedentes................................................................................. 12 Bases Teóricas............................................................................... 15 Bases Legales................................................................................ Definición de Términos.................................................................
34 35
III MARCO METODOLÓGICO.......................................................... 39 Naturaleza del Estudio.................................................................. 39 Fases del Estudio........................................................................... 40
Fase Diagnóstica.................................................................. 40 Población y Muestra...................................................... 40 Procedimiento................................................................ 41 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos...... 43 Resultados…………………………………………… 46 Conclusiones del Diagnóstico………………………... 71 Recomendaciones…………………………….............. 73 Fase de Factibilidad…………………………………..
73
IV PROPUESTA DEL ESTUDIO…………………………………… 79 Justificación……………………………………………………... 79
ANEXOS............................................................................................................. 98 A Currículum Vitae del Autor.................................................................... 99 B Guía Observacional................................................................................ 100 C Historia Médica...................................................................................... 102 D Consentimiento Informado..................................................................... 109 E Entrevista para Estudio de Factibilidad……………………………….. 110 F Ficha de Evaluación Personal................................................................. 112 G Ficha de Dosímetro Personal.................................................................. 114 H Ficha de Evaluación Ambiental………….....………………………… 115
7
INDICE DE CUADROS
CUADRO Pág. 1 Servicio de radiodiagnóstico donde labora el personal
ocupacionalmente expuesto a rayos X. Barquisimeto, 2005……
47 2 Distribución del personal ocupacionalmente expuesto a rayos X
según número de servicios de radiodiagnóstico donde labora.
Barquisimeto, 2005……………………………………………….
48
3 Distribución del personal ocupacionalmente expuesto a rayos según edad y número de servicios de radiodiagnóstico. Barquisimeto, 2005……………………………………………….
49
4 Número de servicios de radiodiagnóstico en que labora el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X según género. Barquisimeto, 2005……………………………………………...
50
5 Horas de trabajo y años de servicio del personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………..
51
6 Riesgo laboral del personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005..
52 7 Condiciones de los servicios de radiodiagnóstico públicos
evaluados. Barquisimeto, 2005…………………………………..
53 8 Funcionalidad de los equipos de rayos X. Servicios de
9 Uso de dosímetro por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………………………………………………………
55
10 Uso de equipos de protección personal. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………….
56
8
11 Presencia de equipos de protección personal para la exposición a
rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005……………………………………………………………….
57
12 Número de placas día realizadas por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005…………….......
58
13 Condiciones de trabajo en los servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005……………………………………..
59 14 Antecedentes personales patológicos que contraindican la
exposición en el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005…….
60
15 Alteraciones por aparatos y sistemas referidas por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005. .………………...
61
16 Alteraciones de salud referidas por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X según edad. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………….............................
62
17 Alteraciones de salud referidas por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X según género. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………..................................
63
18 Alteraciones de salud referidas por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X según años de servicio. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………….
64
19 Alteraciones por aparatos y sistemas referidas por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………….
65
20 Alteraciones de parámetros hematológicos y uroanálisis del personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………….
69
21 Condiciones de salud del personal ocupacionalmente expuesto a
9
rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………………………………………………………
70
22 Opinión de los Directivos de las Instituciones y Ministerio de Salud sobre la factibilidad institucional y social del Sistema de Vigilancia epidemiológica para el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………………………………………
74
23 Beneficios que consideran los Directivos de las Instituciones y Ministerio de Salud al implementar el Sistema de Vigilancia Epidemiológico para personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………………………………………………………
75
10
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO Pág 1 Distribución del personal ocupacionalmente expuesto a rayos
X según edad y género. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………………………….
46
2 Servicios de radiodiagnóstico donde labora el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Barquisimeto, 2005……………………………………………………………
47
3 Riesgo laboral del personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005…....................................................……….
52
4 Uso de dosímetro por el personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005……………………………………………
55
5 Uso de equipos de protección personal. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………..
56
6 Condiciones de trabajo en los servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005………………….........................
59
7 Condición de salud del personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. Servicios de radiodiagnóstico públicos. Barquisimeto, 2005……………………………………………
70
11
INDICE DE FIGURA
FIGURA Pág 1 Flujograma de información epidemiológica…………………...
83
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL
PROPUESTA DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
PARA EL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO A RAYOS X.
SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO PUBLICOS. BARQUISIMETO
ESTADO LARA.
Autora: Marinela Ramírez
Tutora: Eddy Luz Falcón de Freitez
RESUMEN
El presente trabajo corresponde a un proyecto factible, tuvo como propósito la
elaboración de una propuesta de sistema de vigilancia epidemiológica para personal ocupacionalmente expuesto a rayos X. La población estuvo conformada por 48 técnicos radiólogos de 9 servicios de radiodiagnóstico públicos de Barquisimeto. En esta población predominó el género femenino con 52%, con edades entre 40 y 49 años para ambos géneros, y con más de 10 años de servicio. Se determinó que las condiciones de trabajo de este personal son regulares en un 56%, y las alteraciones de salud predominante fueron las musculoesqueléticas y otorrinolaringológicas con 72.9%, oculares con 66.7% y gastrointestinales con 47.9%. El 52.1% de las personas estudiadas presentaron condiciones de salud regulares. Se determinó la factibilidad institucional, social, legal, y se procedió al diseño de la propuesta, la cual quedo conformada por el sistema de vigilancia epidemiológica estructurado en 4 partes: detección y notificación de caso, intervención, y divulgación de la información. El objetivo de esta propuesta es orientar acciones de prevención y control que disminuyan el efecto negativo de las radiaciones ionizantes en la salud.
Palabras clave: Rayos X, Personal ocupacionalmente expuesto, Condición de salud, Condición de trabajo, Vigilancia epidemiológica.
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INTRODUCCIÓN
Como muchos otros agentes físicos, químicos o biológicos, las radiaciones
ionizantes y en particular los rayos X, son capaces de producir daños orgánicos. La
radiación interacciona con los átomos de la materia viva, provocando en ellos
principalmente el fenómeno de ionización dando lugar a cambios importantes en
células, tejidos, órganos, y en el individuo en su totalidad o su descendencia. El tipo y
la magnitud del daño dependen del tipo de radiación, de su energía, de la dosis
absorbida (energía depositada), y del tiempo de exposición.
Así como en cualquier otro tipo de lesión, este daño orgánico en ciertos casos
puede recuperarse. Esto dependerá de la severidad del caso, de la parte afectada, y del
poder de recuperación del individuo. En la posible recuperación, la edad y el estado
general de salud del individuo serán factores importantes.
La rapidez con la cual se absorbe la radiación es importante en la determinación
de los efectos. Una dosis dada producirá menos efecto si se suministra fraccionada, en
un lapso mayor, que si se aplica en una sola exposición. Esto se debe al poder de
restauración del organismo; sin embargo hay que tomar en cuenta que esta
recuperación no es total y siempre queda un daño acumulativo.
El daño biológico tendrá diferentes manifestaciones en función de la dosis. A
bajas dosis (menos de 100 mSv o 10 rem) no se espera observar ninguna respuesta
clínica. Al aumentar a dosis mayores, el organismo va presentando diferentes
manifestaciones hasta llegar a la muerte. La dosis letal media, aquella a la cual 50%
de los individuos irradiados mueren, es de 4 Sv (400 rem).
Los efectos pueden ser la consecuencia de una sola exposición intensa o de una
exposición por largo tiempo. Entre éstos han de considerarse: las cicatrices atróficas
locales o procesos distróficos de órganos y tejidos fuertemente irradiados, las
cataratas del cristalino, el cáncer de los huesos debido a la irradiación del tejido óseo,
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el cáncer pulmonar, las anemias plásticas ocasionadas por radiolesiones de la
médula ósea, y la leucemia.
En el campo de la salud las radiaciones se usan para el diagnóstico por la
capacidad de permitir ver órganos y estructuras sin necesidad de recurrir a la cirugía,
así como para el tratamiento de enfermedades, por la capacidad de la radiación
intensa para destruir células. Los rayos X penetran en el cuerpo, produciendo una
semisombra que contiene áreas más claras y más oscuras que permiten ver la imagen
de los órganos internos, que luego se interpreta para el diagnóstico.
Sin embargo, tal utilización conlleva riesgos para el hombre, por lo que su uso
debe estar regido por medidas de protección, que aseguren un balance entre el
beneficio y los riesgos, eliminando estos últimos para el personal ocupacionalmente
expuesto. Es necesario limitar los efectos adversos a la salud que pudieran generarse
en el personal ocupacionalmente expuesto en esta actividad, en particular en el
manejo de las fuentes de rayos X.
La principal fuente de información sobre estos efectos a la salud por radiaciones
ionizantes proviene del seguimiento a largo plazo que se ha hecho a los
supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki, complementada con
estudios realizados a personas expuestas por tratamiento médico, por exposición
laboral o exposición accidental. Por ello, es necesario que se cumpla lo establecido
en cuanto a vigilancia radiológica personal, ambiental y de equipos, además de una
estricta vigilancia epidemiológica que permita determinar el estado de salud del
trabajador a través de exámenes sucesivos para apreciar cualquier modificación
ulterior atribuible a la exposición a radiaciones ionizantes.
En Venezuela, y particularmente en el Estado Lara no se dispone de un sistema
de vigilancia epidemiológica que dirija las acciones encaminadas al fomento,
monitoreo, preservación, y protección de la salud del trabajador.
Bajo esta perspectiva, la presente investigación tuvo como propósito el diseño
de un sistema de vigilancia epidemiológica para el personal ocupacionalmente
expuesto a rayos X en los servicios de radiodiagnóstico públicos de Barquisimeto,
donde se concentra el mayor número de estos en la región.
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Para la elaboración de la propuesta se realizó el diagnóstico de la situación de
las condiciones de salud y trabajo de 48 técnicos radiólogos en 9 servicios de
radiodiagnóstico públicos, a través de la aplicación de una guía observacional en los
servicios, la historia clínica laboral y la práctica de exámenes de laboratorio
(hematológicos y uroanálisis) a los trabajadores. Se determinó la factibilidad de la
propuesta desde los puntos de vista institucional, y social mediante la aplicación de
una entrevista estructurada a los directivos de las instituciones donde funcionan los
servicios de radiodiagnóstico, y autoridades del Ministerio de Salud. Además se
analizó la factibilidad legal de la propuesta. Por último se realizó el diseño de la
misma.
Debido a que la población ocupacionalmente expuesta a rayos X se encuentra
desprotegida a tan importante riesgo que puede causar daños a su salud y a la de sus
descendientes por la ausencia de un sistema de vigilancia que estudie regularmente su
salud y condiciones de trabajo, está plenamente justificado la elaboración de un
sistema de vigilancia epidemiológica para los trabajadores de los servicios de
radiodiagnóstico. Un sistema que permita mantener una vigilancia sistemática de su
salud, realizar diagnósticos precoces, prevenir enfermedades ocupacionales e
identificar a los trabajadores que no son aptos para exponerse a los rayos X. De esta
manera se pretende evitar los efectos de las radiaciones sobre la descendencia y el
feto y además desde el punto de vista epidemiológico, la recolección de datos que
mantengan la base estadística y permitan establecer asociaciones entre los efectos a la
salud y la exposición al riesgo.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Al igual que otros agentes físicos (electricidad, calor, frío, vibraciones), las
radiaciones ionizantes constituyen simultáneamente un instrumento al servicio del
médico y un factor de nocividad que le obliga a prevenir los peligros, a descubrir y
combatir sus efectos y a evaluar sus daños, pero tienen una particularidad específica,
principalmente ligada al hecho de:
1. La falta de percepción por los sentidos de estas radiaciones;
2. La importancia de sus aplicaciones médicas, terapéuticas y sobre todo
diagnósticas, que hacen de ellas la principal fuente de exposición artificial
para los seres humanos.
Las radiaciones ionizantes nacen en la estructura de los átomos que constituyen
la materia. Su principal utilización médica está dada por las fuentes generadoras de
rayos X en el dominio del radiodiagnóstico, constituyendo las fuentes de radiación
más numerosas y más antiguas. Los principales efectos de los rayos X sobre la salud
pueden ser a nivel de células somáticas manifestándose en el propio individuo
expuesto, o a nivel de células germinales, los cuales se manifiestan en la
descendencia. Estos efectos están determinados primordialmente por la magnitud de
la dosis, los cuales son acumulativos en el tiempo, por lo tanto, el riesgo de sufrir un
determinado efecto aumenta a medida que se incrementa la cantidad de radiación
recibida. Los efectos de estas radiaciones a dosis bajas pueden ser enmascarados por
la frecuente aparición espontánea de los mismos.
Desoille (1986), recuerda que:
17
Las lesiones debidas a radiaciones (radiodermitis, cataratas, infertilidad, cáncer, mutagénesis, teratogénesis, etc.) han sido observadas desde el descubrimiento de los rayos X, y 85 años después no ha sido demostrado que exista un umbral para los efectos biológicos de las radiaciones. Al cabo de 60 años la cuantificación de los límites de exposición sigue expresado sobre una base exclusivamente médica, la cual determina la responsabilidad del médico en materia de radio protección.
Las radiaciones ionizantes tienen efectos celulares, y la radiosensibilidad celular
es tanto mayor cuanto más elevada es su actividad reproductiva. Las manifestaciones
finales pueden ser de dos tipos llamados aleatorias o no aleatorias según que
aparezcan dictadas o no por la ley del azar. La exposición a radiaciones ionizantes
ocasiona daños a la salud que pueden aparecer después de varios años e incluso
afectar la descendencia. Para la Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo
(1997) la leucemia, el cáncer de pulmón y cánceres óseos son radiogénicos, así como
el acortamiento de la vida en el personal ocupacionalmente expuesto. La muerte
prenatal, malformaciones congénitas, enfermedades malignas de la niñez, retardo
mental, retardo del crecimiento, son efectos de la irradiación fetal.
La relación entre el aumento de frecuencia de estas enfermedades en diferentes
grupos expuestos y la importancia de la dosis recibida ha dado lugar a innumerables
trabajos desarrollados tanto a partir de la experimentación animal como de la
observación humana en radioterapia, en las minas de uranio y el caso de las
exposiciones de Hiroshima y Nagasaki. A partir de varios centenares de rads en
exposición, la frecuencia de tales afecciones parece aumentar con la dosis recibida.
Según Desoille (1986), se estima un riesgo cancerígeno por rad recibido de una
sola vez, comprendida entre cero y un máximo de cien casos suplementarios por
millón de personas expuestas.
Para Gestal (1993) las radiaciones ionizantes poseen una acción cancerígena
evidente, la cual puede afectar cualquier tejido. Este riesgo podría disminuirse
considerablemente siguiendo las normas de protección radiológica, para ello es
necesario que las instituciones encargadas de velar por la salud de los trabajadores
18
mantenga un proceso continuo de monitoreo y vigilancia del cumplimiento de estas
normas de protección y de la salud de los trabajadores.
La exposición ocupacional a las radiaciones ionizantes, en condiciones normales
de trabajo, se caracteriza por dosis muy bajas. Los efectos de las bajas dosis de
radiaciones constituyen por ello, un aspecto interesante y de gran complejidad para la
radiobiología, que precisa de estudios epidemiológicos bien fundamentados.
Los estudios epidemiológicos en salud ocupacional permiten identificar
problemas y establecer relaciones que derivan del proceso salud-enfermedad,
condición indispensable para modificar las situaciones que determinan esos
problemas.
Hernberg (1995) plantea que en un centro de trabajo los problemas de salud
pueden estudiarse mediante métodos epidemiológicos, y que las enfermedades de los
trabajadores son de interés para cualquier sistema sanitario ocupacional. Los
programas de vigilancia epidemiológica dirigidos a categorías específicas de
trabajadores con un factor de riesgo común aseguran una vigilancia regular de la
salud del personal.
El interés del sistema de vigilancia epidemiológica es apreciar lo que esta
ocurriendo en la población bajo vigilancia. Es además una función de Estado
respaldada por leyes y otros basamentos jurídicos que favorecen la recolección de
información y las intervenciones en resguardo de la salud colectiva. (Martínez, 2004).
En Venezuela no se ha implementado un sistema de vigilancia epidemiológica de
los procesos peligrosos en los ambientes de trabajo que permita conocer las
exposiciones laborales y las condiciones de salud de los trabajadores, como es el caso
de las radiaciones ionizantes, y específicamente de los rayos X, su principal fuente.
En el sector salud los trabajadores están expuestos a diversos procesos
peligrosos (físicos, químicos, biológicos) y es muy poca la atención prestada a la
prevención y protección de la salud del personal que allí labora, lo que se evidencia
en la morbilidad de la consulta de enfermedades laborales del Instituto Venezolano de
los Seguros Sociales (IVSS). En Febrero de 1977 la Comisión Regional de la Salud
de los Trabajadores del Estado Lara, seleccionó a los servicios de radiología dentro
19
de las prioridades a abordar debido a las referencias de trabajadores a la consulta de
Medicina Laboral del IVSS y por condiciones inadecuadas de trabajo.
Según Jiménez (2003) en estudio realizado en los servicios de radiología de ocho
centros de salud del sector público del Municipio Iribarren del Estado Lara, el
incumplimiento de la normativa de seguridad radiológica oscila entre un 39 % y 78%.
Solo en tres de los ocho centros estudiados la vigilancia radiológica se cumple
parcialmente, correspondiendo el mayor porcentaje a un 38 %.
En seis de los ocho centros evaluados se exceden los valores límites establecidos
para la exposición a radiaciones ionizantes, hechos muy preocupantes debido a los
riesgos que representan para la salud del personal ocupacionalmente expuesto.
En los centros de radiología públicos del Municipio Iribarren el 68 % de los
trabajadores consideran que sus alteraciones de salud están relacionadas con su
trabajo, al 90 % no se le realizó examen médico pre-empleo al ingreso a la institución
y al 83.3 % no se le realiza examen médico periódico. Las personas que serán
ocupacionalmente expuestas a rayos X deben poseer buenas condiciones de salud y
no padecer enfermedades que puedan exacerbarse con la exposición al riesgo.
Por lo antes expuesto y con el objetivo de preservar la salud y evitar la aparición
de enfermedades ocupacionales a través de la vigilancia sistemática de los
trabajadores expuestos a rayos X se planteo la presente investigación. Esta se efectuó
en 11 servicios de radiodiagnóstico públicos del Municipio Iribarren de Barquisimeto
en los cuales se caracterizó la población en relación al riesgo, se determinaron las
condiciones de salud y trabajo del personal técnico ocupacionalmente expuesto a
radiaciones ionizantes, específicamente rayos X, en el período Marzo-Diciembre
2005, y sobre estas bases se diseño un sistema de vigilancia epidemiológica para el
personal ocupacionalmente expuesto.
Para poder abordar los problemas relacionados con las asociaciones causales, a
fin de determinar y cuantificar la participación de la ocupación en la etiología de la
enfermedad en este estudio, es necesario el establecimiento de un sistema de
vigilancia epidemiológica ocupacional que considere la dinámica de los
20
acontecimientos del trabajador durante su labor, calidad de vida, comunidad y demás
factores.
Objetivos
General
Proponer un sistema de vigilancia epidemiológica para personal
ocupacionalmente expuesto a rayos X en los servicios de radiodiagnóstico
públicos de Barquisimeto. Marzo – Diciembre 2005.
Específicos
1. Caracterizar la población ocupacionalmente expuesta a rayos X en los
servicios de radiodiagnóstico públicos.
2. Determinar las condiciones de trabajo del personal ocupacionalmente
expuesto a rayos X en los servicios de radiodiagnóstico públicos.
3. Describir las alteraciones de salud referidas por el personal
ocupacionalmente expuesto a rayos X en servicios de radiodiagnóstico públicos.
4. Determinar las condiciones de salud del personal ocupacionalmente
expuesto a rayos X en los servicios de radiodiagnóstico públicos.
5. Determinar la factibilidad social, institucional y legal de la propuesta.
6. Diseñar un sistema de vigilancia epidemiológica para el personal
ocupacionalmente expuesto a rayos X en servicios de radiodiagnóstico públicos.
Justificación e Importancia
En medicina los rayos X constituyen auxiliares importantes en el diagnóstico y
tratamiento de ciertas afecciones. Se sabe que el efecto fundamental de la interacción
21
de las radiaciones con la materia es un fenómeno de ionización. La partícula ionizada
transporta energía cinética que se agota a lo largo de su trayecto en la materia viva.
Una radiación ionizante será tanto más peligrosa cuando ofrezca un poder de
penetración muy importante. El conocimiento de las propiedades de las radiaciones
permite hacerse una idea de sus efectos posibles sobre la materia viva.
El mecanismo de acción ionizante puede ser porque: los iones activan el agua
formando sustancias tóxicas que conducen a perturbaciones celulares que pueden
llevar a la destrucción de la célula, o la radiación ataca directamente la molécula
orgánica que va a ser destruida. Estas acciones se manifiestan en forma de efectos
primarios que parecen realizarse en tiempo extraordinariamente corto (segundos), o
efectos secundarios que se suceden durante periodos de tiempo a veces muy largos
que pueden observarse a nivel de células, órganos o cuerpo entero. Ambos pueden
afectar la descendencia. Por ello el personal ocupacionalmente expuesto debe ser
sometido a vigilancia continua y sistemática, con la finalidad de establecer medidas
para control del riego y efectos a la salud
El estudio de la situación de salud de una población expuesta a un riesgo tiene
como propósito la identificación y explicación de los perfiles de problemas
específicos y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisiones de
intervención para la prevención y control de los riesgos y de los daños a la salud.
En el Departamento de Radiofísica del Ministerio de Salud en el Estado Lara
existe un programa de vigilancia epidemiológica dirigido a la estructura de centros de
radiodiagnóstico y medicina nuclear, número, tipo, uso y ubicación de equipos,
características de blindajes, y eliminación de equipos en desuso. En la actualidad
planifican un programa de vigilancia epidemiológica para estudiar la salud de los
trabajadores ocupacionalmente expuestos a rayos X, debido a que estos pueden
causar desde lesiones cutáneas no malignas hasta infertilidad, leucemias mielógenas o
daños en la descendencia.
Hasta el año 1994 se implementó un programa de vigilancia epidemiológica de
protección contra radiaciones ionizantes por la División de Medicina del Trabajo del
IVSS. El mismo estaba dirigido a: médicos radiólogos, enfermeras, técnicos,
22
odontólogos, e higienistas dentales, con el propósito de proteger la salud del personal
ocupacionalmente expuesto. Por reestructuraciones en la División de Medicina del
Trabajo este programa no se cumple por el IVSS, lo cual deja desprotegida a esta
población expuesta a tan importante riesgo que puede causar daños a su salud y a la
de sus descendientes.
Por esta razón, está plenamente justificado la evaluación de las condiciones de
salud y trabajo para la elaboración de un sistema de vigilancia epidemiológica para
los trabajadores de los servicios de radiodiagnóstico que permitan mantener una
vigilancia estricta y sistemática de su salud, prevenir enfermedades ocupacionales,
realizar diagnósticos precoces e identificar a los trabajadores que no son aptos para
exponerse a las radiaciones ionizantes. Asimismo se pretende evitar los efectos de las
radiaciones sobre la descendencia y el feto lo cual representa una carga familiar y
social. Además desde el punto de vista epidemiológico, se requieren datos masivos
que mantengan la fuerza estadística para encontrar estas asociaciones, amén de la
gran cantidad de sesgos, que obliga a realizar estudios con mejores definiciones, en
presencia de muchas variables. Las asociaciones y predicciones, se hacen actualmente
al extrapolar los resultados encontrados en "dosis altas" (accidentes o guerras), o
según los experimentos hechos en animales expuestos a "dosis bajas."
Alcances y Limitaciones
Aunque el estudio se realizó en servicios de radiodiagnóstico del sector público y
el diseño del sistema de vigilancia epidemiológica está dirigido a estos, también
podrá ser aplicado en el sector privado y en cualquier área geográfica del país debido
a que todos los trabajadores de los servicios de radiodiagnóstico están expuestos al
mismo factor de riesgo, y el propósito de la vigilancia es preservar la salud del
trabajador y su descendencia independientemente del lugar donde labore. El estudio
sirvió para la detección de situaciones de riesgo en el personal ocupacionalmente
expuesto a rayos X y la monitorización de los problemas de salud para la toma de
23
decisiones en las medidas de intervención, prevención y control de los riesgos y
daños correspondientes.
Quedará en manos de los organismos contralores y de las autoridades de cada
uno de los servicios de radiodiagnóstico públicos de Barquisimeto Estado Lara la
aplicación del sistema que se diseñó, al igual que en el resto del país donde existan
trabajadores ocupacionalmente expuestos a rayos X.
24
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes
Los rayos X fueron descubiertos en el año 1895 por Wilhelm Conrad Roentgen,
extendiéndose rápidamente su uso para el diagnóstico de enfermedades, apareciendo
poco tiempo después lesiones causadas por la exposición a las radiaciones entre los
primeros radiólogos que desconocían los daños que estos originaban a la salud.
Presentaron lesiones en la piel de las manos, amputaciones e inclusive cáncer.
En 1896 el físico francés Becquerel alertaba sobre los efectos nocivos de las
radiaciones. Comas y Prió, en España, primeros en realizar radiografías en ese país,
sufrieron amputaciones, falleciendo el Doctor Prió de una radiodermitis. (Gestal,
1993)
En 1928, en Estocolmo, en el II Congreso Internacional de Radiología, se crea la
Comisión Internacional de Protección Radiológica cuyas recomendaciones son de
cumplimiento obligatorio.
Desde hace más de 80 años en América Latina se han utilizado las radiaciones
ionizantes en el campo de la salud y la industria.
En Venezuela, en el año 1932, es cuando el Doctor José Otilio Mármol instala en
la ciudad de Maracaibo Estado Zulia, el primer equipo de rayos x en el país, siendo su
sobrina Margarita Mármol su asistente, convirtiéndose en la primera técnico
radiólogo.
Posteriormente es el Doctor Bernardino Mosquera quien trajo a la ciudad de
Caracas un equipo similar.
25
Los médicos radiólogos eran formados en Estados Unidos y Europa porque las
universidades venezolanas no contaban con el postgrado de radiología. Los técnicos
que operaban los equipos de rayos X eran entrenados por las casas fabricantes
internacionales.
La Sociedad Venezolana de Médicos Radiólogos funda el 19 de Marzo de 1959
la Sociedad Venezolana de Técnicos Radiólogos, e inician las gestiones para lograr
en 1964 el primer curso oficialmente reconocido de técnicos radiólogos para quienes
ejercían esta profesión en instituciones públicas, siendo pioneras en esta labor la
Universidad Central de Venezuela, Universidad del Zulia y Universidad de Carabobo.
En Venezuela el control del uso de las radiaciones ionizantes es competencia del
Ministerio de Energía y Petróleo, pero en el área de la salud, ésta labor corresponde al
Ministerio de Salud.
La Organización Mundial de la Salud desde 1981 auspicia reuniones que
establecen recomendaciones para la puesta en práctica por el gobierno y
organizaciones profesionales.
En la actualidad no se encontró en Venezuela referencias de investigaciones
sobre la práctica de exámenes médicos y diagnósticos de salud del personal
ocupacionalmente expuestos a rayos X en los servicios de radiodiagnósticos del
sector público. El IVSS aplicó un programa de protección contra radiaciones
ionizantes a través de la Dirección de Medicina del Trabajo en la región
centroccidental del país, el cual desaparece en 1994 por reestructuraciones en esta
dirección.
En investigaciones realizadas en otros países, la Organización Internacional de
Energía Atómica (OIEA) señala requisitos relacionados con el individuo y con la
fuente como Normas Básicas de Seguridad en cuanto a Protección Radiológica
basadas en las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección
Radiológica (ICRP).
En 1984 la División Nacional de Salud Ocupacional del Instituto de los Seguros
Sociales de Colombia diseña un sistema de vigilancia epidemiológica para
trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes, considerando que el uso de
26
radiaciones constituye un riesgo para la salud, estableciendo pautas y unificando
criterios. Su objetivo es prevenir la aparición de efectos nocivos sobre la salud de los
trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes y su descendencia. Identifica las
áreas y el personal expuesto, evalúa periódicamente los niveles de radiaciones
ionizantes en el ambiente y personas, establece medidas de prevención y control,
aplica estándares de calidad, genera cultura de autocuidado y define niveles de
responsabilidad en el sistema de vigilancia.
El Reglamento General de Seguridad Radiológica de Ciudad de México, basado
en la Norma -012- STPS – 1993, relativa a las condiciones de seguridad e higiene en
los centros de trabajo, señala que donde se produzcan, usen, manejen, almacenen o
transporten fuentes generadoras o emisoras de radiaciones ionizantes, establece un
programa de vigilancia y control, basado en la práctica de exámenes médicos
preempleos y periódicos, control dosimétrico y aplicación de exámenes de laboratorio
a personal ocupacionalmente expuesto.
En base a estudios realizados en China, Upton en 1990, sugiere que pueden no
existir límites para la aparición de cáncer radioinducido por exposición a bajos
niveles a radiaciones ionizantes lo cual amerita futuros estudios.
En la Universidad de Florida, EEUU, en el Departamento de Radiología en 1999,
se realizó un trabajo de vigilancia y procedimientos de seguridad radiológica y
medicina nuclear, señalando la creciente preocupación por los posibles efectos
adversos de las radiaciones ionizantes y la necesidad de educar al personal expuesto
para minimizar las exposiciones.
La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid en el año 2003, crea un
Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especifica para Radiaciones Ionizantes, cuyo
objetivo es orientar las actuaciones del personal sanitario responsable de la vigilancia
sanitaria de todos los trabajadores expuestos a riesgo de radiaciones ionizantes para la
protección de la salud de los mismos.
En estudio de monitoreo citogenético realizado a trabajadores de laboratorios de
angiocardiografia (rayos X) en hospitales iraníes en Agosto del 2004, se evidenció
27
una alta frecuencia de fragmentos acéntricos, cromosomas dicéntricos y otras
aberraciones cromosómicas en cardiólogos, enfermeras y técnicos, comparados con
los controles.
Por ello en el presente estudio se elaboró la propuesta de un sistema de
vigilancia epidemiológica para personal ocupacionalmente expuesto a rayos X
basado en la caracterización de esta población en función del riesgo, alteraciones de
salud, y condiciones de salud y trabajo, con el objetivo de orientar acciones de
prevención y control que disminuyan el efecto nocivo de las radiaciones ionizantes.
Bases Teóricas
Radiaciones
Los seres humanos están expuestos a radiaciones provenientes de fuentes
naturales como: la radiación cósmica proveniente del núcleo solar y del espacio
exterior, las radiaciones de la corteza terrestre y de los elementos de la
construcción. Además existen radiaciones provenientes de fuentes artificiales,
siendo las principales las máquinas de rayos X, utilizadas en radiodiagnóstico
médico, las fuentes radiactivas utilizadas en radioterapia, medicina nuclear y la
industria. Estas pueden ser ionizantes y no ionizantes.
Las radiaciones ionizantes son aquellas que tienen suficiente energía para
romper enlaces químicos y producir ionización (carga eléctrica). Son de baja
longitud (distancia recorrida por la onda nm-Km.), alta frecuencia (nº de ondas
por unidad de tiempo HZ) y mucha energía (proporcional a la frecuencia).
Se caracterizan por:
1. La capacidad de ionización es proporcional al nivel de energía.
2. La capacidad de penetración es inversamente proporcional al tamaño de
la partícula.
Se clasifican en dos tipos:
1. Radiaciones ionizantes ondulatorias u ondas electromagnéticas.
28
2. Radiaciones corpusculares.
Las radiaciones ionizantes ondulatorias no tienen masa ni energía eléctrica.
Engloban a:
Rayos X:
Son producidas en reacciones de la corteza del átomo con energía muy
superior a la luz visible, por lo que puede atravesar cuerpos opacos. Son de
longitud de onda muy corta y se mueven a gran velocidad, aunque pueden
ser detenidas por láminas de plomo. Tiene poder de penetración a materia
sólida y al chocar con la materia se disgregan en rayos X duros (alta energía,
alta penetración) y en rayos X blandos que no penetran. Los rayos X de
bajas energías utilizados en radioterapia de contacto son totalmente
absorbidos.
En cuanto a la formación de rayos X, para su utilización en
radiodiagnóstico, se producen en un tubo de alto vacío, como consecuencia
del choque de electrones rápidos, emitidos por un filamento incandescente,
el cátodo, contra un obstáculo metálico, el ánodo, generalmente de
wolframio.
Los electrones adquieren gran velocidad al ser acelerados por una
elevada diferencia de potencial entre ánodo y cátodo, que se expresa en
Kilovoltios (Kv) y, en el momento del choque contra el ánodo su energía
cinética se transforma en calor, dando origen solo a una pequeña fracción
inferior al 1%, a los rayos X que salen en todas las direcciones del espacio.
Como el tubo emisor se encuentra encerrado en una coraza que absorbe la
radiación, solo sale al exterior a través de una ventana de material
permeable un haz continuo de rayos X. La absorción en la coraza no es
total, por lo que sale al exterior de esta una pequeña cantidad de rayos X que
constituyen la “radiación de fuga”, cuya intensidad a un metro de distancia
es inferior a la máxima permisible. (Gestal, 1993).
29
Para obtener la imagen radiológica que suministra información para el
examen de opacidad de un sistema biológico a los rayos X, el proceso es el
siguiente:
1. La parte a ser examinada es expuesta al haz e rayos X, para la cual
se adecua la intensidad de la radiación y la penetración a la región
anatómica a estudiar, lo cual define las características del disparo.
2. El haz de rayos X interactúa con la parte examinada, el tamaño del
campo debe ser limitado (colimado).
La información trasportada por el haz es trasladada en forma
conveniente para su interpretación (placa radiográfica o pantalla
fluoroscópica o intensificadora).
Rayos Gamma:
Tiene su origen en reacciones de núcleos de átomos inestables,
naturales o artificiales, es de longitud de onda más corta, atraviesan la
materia sólida. Producen los mismos cambios biológicos que los rayos X,
se diferencian en su origen, longitud de onda y capacidad de penetración.
Se detienen con láminas de plomo. Ejemplo de emisores de rayos gamma
de uso industrial son: Cobalto-60 (radiografía industrial, perfilaje de pozos
petroleros, radioterapia), Celsio-137 (fuentes de referencia de calibración,
radioterapia) y el Iridio-192 (radiografía industrial, medicina nuclear).
Las radiaciones corpusculares tienen masa y carga eléctrica definida. Los
más importantes son:
Radiaciones Alfa:
No son peligrosas, quedan frenadas en las capas externas de la piel.
Pueden penetrar si se introducen directamente a través de heridas,
30
alimentos, etc. Se detienen en el aire por una hoja de papel. Máxima
importancia en la contaminación interna, por inhalación o ingestión.
Fuente: aceleradores nucleares.
Radiaciones Beta:
Es más penetrante, se introducen de 1 a 2 cm. en los tejidos vivos, son
electrones cargados negativamente y se originan en la corteza, tienen
velocidad alta. Se detienen con láminas de aluminio. Mayor importancia de
contaminación interna y externa, siendo la exposición interna mucho más
peligrosa.
Neutrones:
Por lo general se producen por reacciones nucleares. Los reactores
nucleares son los que los generan con mayor abundancia, también pueden
venir de los aceleradores de partículas. Son electrónicamente neutros. Al
chocar con la materia pueden producir la liberación de todos los tipos de
radiaciones ionizantes.
Usos de las radiaciones:
Según Ferreiro las radiaciones ionizantes se utilizan en la medicina, debido
a que una de las propiedades más importantes es su alto poder de penetración el
cual depende de la naturaleza del material de absorción y de la energía de la
radiación. Se usan en radiodiagnóstico (rayos X, fluoroscopia, tomografía,
gammagrafía, resonancia magnética) y para tratamiento en radioterapia
superficial de rayos X de baja energía, terapias de ortovoltaje. Los rayos X de
muy baja energía utilizados en radioterapia de contactos son totalmente
absorbidos, mientras que las radiaciones utilizadas en radiodiagnóstico,
31
radioterapia convencional y radioterapia de alta energía son sumamente
penetrantes, atraviesan el organismo del paciente, que absorbe solo parte de la
energía de la radiación, saliendo el resto no absorbido al exterior (radiación
emergente o de salida).
Los efectos biológicos producidos por las radiaciones ionizantes son
consecuencia de la transferencia de energía a las moléculas constitutivas de la
célula. De acuerdo al componente celular dañado se pueden inactivar
directamente diversos mecanismos celulares o producir perjuicios en el material
genético. La molécula de ADN, al ser la depositaria de la información genética,
desempeña un papel crítico en la respuesta de la célula irradiada. A altas dosis
de radiación la célula morirá, y a bajas dosis los procesos de reparación
enzimática pueden contrarrestar la lesión radioinducida. Si la reparación es
completa la célula regresa a su condición normal, si es incompleta se producirán
alteraciones en su funcionalismo. Pueden distinguirse dos tipos de células a este
respecto: las células somáticas, que no viven más que el periodo de vida del
individuo y el efecto de su irradiación debe ponerse de manifiesto durante la vida
de la persona; y las células germinales, cuya función consiste en transmitir
información genética y los efectos de su irradiación se pone de manifiesto en su
descendencia.
Los efectos biológicos pueden clasificarse en:
1. Efectos estocásticos (probabilísticos): En una población expuesta los
efectos biológicos solo aparecen en algunos individuos, independientemente de
la dosis. Ej. Carcinógenos, envejecimiento precoz, leucemia, efectos genéticos.
2. Efectos no estocásticos (determinístico): El efecto biológico aparece a
un determinado umbral, dependiendo la gravedad de la dosis. Ej. Catarata, daños
no malignos a la piel (eritema), alteraciones en uñas, disminución celular en la
médula ósea, trastornos sanguíneos y de tejido conectivo.
Entre los efectos biológicos se encuentran el síndrome de irradiación aguda
que aparece tras la exposición de altas dosis de radiación. La fase prodrómica se
manifiesta por anorexia, nauseas, diarrea, espasmos intestinales, sialorrea o
32
deshidratación, fiebre, cefalea e hipotensión. Con dosis superior a 50 Gy se
presenta el síndrome neurológico: desorientación, apatía, ataxia, postración,
temblor, convulsiones, coma y muerte. Cuando la dosis se encuentra en el rango
de 10 a 50 Gy aparece el síndrome gastrointestinal, diarrea, deshidratación,
leucocitosis y puede haber hemorragia o bacteriemia. Con dosis de 2 a 10 Gy
aparece el síndrome de médula ósea: granulocitopenia, trombocitopenia y
linfopenia, la anemia es menos grave debido a la radio resistencia y larga vida de
los hombres. El tratamiento médico consiste en la reposición hidroelectrolítica,
antibioticoterapia y mantenimiento de constantes hematológicas.
Entre los efectos crónicos están las dermatitis atróficas, ulcerosas o
cancerosas, irritaciones, ulceraciones de mucosa, cataratas, signos previos
hematológicos: leucocitosis, leucopenia, neutropenia con eosinofilia y basofilia,
anemia o trombocitopenia, agranulositosis.
Otros efectos biológicos están dados por alteraciones específicas en
diferentes aparatos y sistemas.
La piel es muy vulnerable a la radiación externa y la aparición de lesiones es
común durante la radioterapia y los accidentes menores que involucran fuentes
de rayos X o gamma. Por otro lado, las partículas beta, al depositar su energía
rápidamente en la piel, tienen un gran poder para incluir lesiones cutáneas.
La exposición a dosis moderada, en 2 a 3 horas, produce eritema transitorio
con sensación de calor en el área. A dosis muy altas (50 Gy) aparece
rápidamente dolor severo y sensación de quemazón en la zona. Una exposición
moderada, de 2 a 3 semanas, producen eritema fijo o radiodermitis aguda y
muestra el aspecto de una quemadura térmica. Las descamaciones seca aparecen
tras dosis superior a 12Gy y las descamativas húmedas, tras 20 Gy. Los efectos
de las dosis altas sobre los vasos sanguíneos de la dermis se traduce por
vasodilatación y alteración de la permeabilidad, con eritema y edema, luego
hemorragia en forma de petequias y púrpuras, y, finalmente fenómenos
obstructivos, con necrosis, úlceras y desprendimiento de la dermis.
33
La depilación aparece con dosis de 9 a 4 Gy, y la radiodermitis crónica con
dosis entre 10 y 20 Gy, se caracterizan por piel seca, atrofia difusa,
telangiectasias, hiperpigmentación e hipopigmentación y suele ser punto de
partida para cánceres cutáneos.
En ojo el cristalino es el más sensible a la irradiación produciendo cataratas
dependiendo del tiempo de exposición y de la susceptibilidad, el periodo de
latencia en aproximadamente 12 años. La lesión inicial aparece en la zona
subcapsular posterior y toma forma de una placa blanquecina. Posteriormente, la
opacidad progresa hacia la zona anterior, y en la fase de estado se hace
indistinguible de la producida por cualquier otro mecanismo (radiación
infrarroja, administración de corticoides, traumatismos, etc.).
El pulmón es el órgano torácico más sensible a las radiaciones. El signo
más temprano es la neumonitis tras irradiación superior a 8 Gy. Las primeras
manifestaciones se traducen en una alteración de la producción de moco y en el
movimiento ciliar. Las secreciones se eliminan con dificultad, acumulándose
ocluyendo canales aéreos y creando zonas de atelectasia. Pasada la fase aguda
comienza la fibrosis intersticial, con bloqueo de la membrana alveolo capilar,
que se traduce clínicamente en un cuadro de insuficiencia respiratoria de
predominio restrictivo.
Con respecto a la irradiación gonadal las alteraciones testiculares
radioinducidas pueden causar esterilidad transitoria (hasta 4 Gy) o
permanentemente (6 Gy), por oligospermia o azoospermia.
La irradiación del ovario produce esterilidad transitoria (4 Gy) o permanente
(5 – 10 Gy).
La irradiación del óvulo fecundado antes de la implantación muere o
sobrevive, si sobrevive su desarrollo es aparentemente normal. El periodo de
organogénesis es el más crítico, pudiéndose producir: la muerte del embrión,
retraso en el desarrollo, catarata, esterilidad, inducción de cáncer y
malformaciones congénitas de diversos grados. El feto formado es menos radio-
34
sensible, con excepción de su sistema nervioso, describiéndose como
consecuencia retraso mental.
Las radiaciones ionizantes también incrementan la frecuencia de aparición
de muchos tipos de tumores (pérdida de capacidad para controlar crecimiento y
división celular). Los tumores inducidos por radiaciones no presentan rasgos
característicos y no suelen manifestarse hasta pasado varios años de la
irradiación. La leucemia es el tipo de cáncer que con más frecuencia aparece por
irradiación precedido por alteraciones hematológicas como anemia, leucopenias
o trombocitopenias, también está demostrado la inducción de tumores de mama,
tiroides, pulmón, médula ósea.
Son diversos los factores que influyen en la probabilidad de que un
individuo expuesto a radiación desarrolle un cáncer: edad, sexo y estado de
salud, dosis recibida, periodo en que se recibe la dosis, calidad de la radiación,
hábitos de vida, exposición a otros agentes tóxicos. Así pues no hay un método
sencillo y único para evaluar el riesgo de inducción de neoplasias por irradiación.
En relación con el efecto hereditario basado en experimentación sobre
animales se ha determinado que la radiación puede producir alteraciones
cromosómicas que puede afectar el número o estructura de los cromosomas o
producir mutaciones genéticas que producen alteración en la organización
molecular de los genes. Las alteraciones pueden transmitirse a la descendencia
de forma dominante o recesiva.
Generalmente la normativa para el diagnóstico de enfermedades causadas
por radiaciones ionizantes se basa en el historial laboral de exposición al riesgo,
es importante considerar el tiempo de exposición y los años de servicio de estos
trabajadores, porque los efectos a la salud suelen observarse luego de muchos
años de exposición o por sobre-exposiciones agudas. Se basa también en la
anamnesis de los síntomas y en la exploración de los signos clínicos y analíticos
cuando el trabajador presenta algunas de las patologías anteriormente descritas.
De igual manera deben tomarse en cuenta las condiciones de trabajo, es
decir, las condiciones generales y especiales bajo las cuales se realiza la tarea,
35
los aspectos organizativos, los métodos, sistemas o procedimientos empleados en
la ejecución de la tarea (condiciones de los equipos o maquinarias, uso de
equipos de protección personal, turnos de trabajo, tiempo de exposición al
riesgo)
Vigilancia de la salud por exposición a radiaciones ionizantes
La vigilancia de la salud en el personal ocupacionalmente expuesto a
radiaciones ionizantes se debe llevar a cabo desde el punto de vista médico,
radiológico y epidemiológico, integrando estos tres aspectos para la consecución
de los objetivos de la vigilancia sanitaria.
Cualquier persona destinada a trabajar con radiaciones debe ser sometida a
un reconocimiento médico previo a su admisión, efectuado en una unidad de
salud laboral por un médico con conocimientos de radiofísica, radiobiología y
radiolesiones. No podrán ser admitidos los siguientes: menores de 18 años,
personas con problemas de fertilidad, trabajadores de las radiaciones en otros
centros cuyo historial laboral plantee sospechas de que hayan superado las dosis
máximas permisibles correspondientes a su edad.
La historia clínica y el examen médico de los aspirantes tienen por objeto
comprobar que se trata de individuos con un estado físico normal, debiendo
incluir:
1. Antecedentes personales y familiares.
2. Examen médico completo que incluirá examen dermatológico, otológico
y oftalmológico.
3. Análisis completo de sangre en el que conste la cifra de reticulocitos,
tamaño de los hematíes y glicemia.
4. Análisis de orina.
Serán rechazados los siguientes:
1. Individuos irradiados terapéuticamente a dosis elevadas.
36
2. Individuos con hemogramas alterados o portadores de discrasias
sanguíneas.
3. Enfermos crónicos.
Antes de iniciar su trabajo, los aspirantes aptos deben ser instruidos sobre
los riegos a los cuales se expondrá y las consecuencias a su salud, y sobre la
necesidad de realizar exámenes médicos semestrales o anuales y cuando cesen en
su empleo.
Los que acepten los riesgos y normas deben dar estricto cumplimiento a las
normas de protección radiológica.
Según Gestal (1993) y Normas COVENIN 218-1, 2258, los trabajadores
serán provistos de dosímetros individuales y se abrirá un historial de las
radiaciones, en que aparecerán los datos clínicos resultantes de cada
reconocimiento y dosis de radiación recibidas en su trabajo. Este historial debe
ser conservado durante los 30 años siguientes al cese de su actividad, al objeto de
poder disponer de estos datos en caso de presentarse alguna patología que pueda
ser considerada radioinducida.
Indicadores biológicos de exposición y efecto:
La vigilancia biológica de la exposición tiene dos objetivos principales:
1. Medir las concentraciones del agente nocivo o sus metabolitos en
muestras biológicas.
2. Determinar la intensidad de las alteraciones bioquímicas e
histológicas debidas a la exposición.
El estudio hematológico es de particular importancia por la alta
sensibilidad para los órganos hematopoyéticos, debe incluir: conteo de
-Alteraciones hematológicas: leucopenia, aumento de VSG, eosinofilia.
94
Caso confirmado
Toda persona ocupacionalmente expuesta a rayos X que presente
signos y síntomas con pruebas de laboratorio concluyente:
- Dosimetría personal: con valores que sobrepasen los límites
permitidos.
- Estudio citogenético de linfocitos con alteraciones cromosómicas.
- Alteraciones hematológicas: leucocitos menores de 4.000 ó mayores
de 15.000, neutrófilos menores de 2.400, linfocitos menores de 1.000,
hematíes menores de 3.500.000 ó mayores de 5.900.000, reticulocitos
mayores al 2%.
Se incluye en esta etapa los instrumentos de recolección de datos:
- Ficha de evaluación para personal ocupacionalmente expuesto a
rayos X: consta de 4 partes, identificación del trabajador, antecedentes
laborales, clínica, y laboratorio.(Anexo F)
- Ficha de dosimetría personal: consta de dos partes, identificación del
trabajador con fecha de ingreso e identificación empresa que realiza la
dosimetría, y cuadro de registro de las lecturas mensuales del dosímetro, con
dosis acumulada y recomendaciones. (Anexo G)
- Ficha de evaluación ambiental: consta de datos de identificación de la
institución, cuadro con elementos de protección de equipos y servicio de
rayos X, datos de ubicación del servicio, datos de equipos de rayos X,
fechas de calibración y mediciones ambientales, carga de trabajo, uso de
fluoroscopia, tipo de revelado y equipos de protección personal. (Anexo H)
95
2. Notificación
Inmediata
Se realiza en el momento de la sospecha del caso con las fichas de
evaluación personal, ficha de dosimetría personal y ficha de evaluación
ambiental.
Figura 1. Flujo de información epidemiológica
La información que se debe llevar en el sistema es la siguiente:
- Ficha de evaluación para personal ocupacionalmente expuesto a rayos X.
- Ficha de dosimetría personal.
Flujo de Información Epidemiológica
Servicios de Radiodiagnóstico Hospitales Amb. Urbano tipo III Centro Diagnóstico Integ
Servicio Médico Ocupacional
INPSASEL Regional
Caso Confirmado Caso Descartado
INPSASEL Central Radiofísica Sanitaria Recomendaciones IVSS
Con Discapacidad
Desincorporado
Epidemiología Regional
Epidemiología Central
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- Ficha de evaluación ambiental.
En cuanto al flujo de la información este se hará de la siguiente manera: los
médicos de los Servicios de Salud Ocupacional de los Ambulatorios Urbanos
Tipo III, Centros Diagnósticos Integrales y Hospitales llenarán las 3 fichas (ficha
de evaluación personal, ficha de dosimetría personal y la ficha de evaluación
ambiental). Esta información será enviada al Servicio de Salud Ocupacional del
INPSASEL a nivel regional, quienes se encargarán de certificar o descartar la
enfermedad ocupacional y la existencia de discapacidad. Serán referidos al
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales los discapacitados, y los que no
presenten discapacidad, se referirán a su centro de trabajo con recomendaciones
de reincorporación, reubicación o limitación de tareas. Desde el INPSASEL
regional la información será enviada al INPSASEL nivel central. De igual forma
se enviará al Departamento de Radiofísica Sanitaria en la Dirección de Ambiente
y Contraloría Sanitaria, quienes se encargarán de enviar la información a
Epidemiología Regional y esta su vez a Epidemiología a nivel central.
3. Intervención
Comprende las medidas de control que se tomarán en relación a las personas
y a las áreas:
Personas
Antes de exponerse al riesgo
Examen médico pre-empleo
Se debe realizar historia clínica laboral completa y solicitar al
trabajador que ingrese a las áreas de exposición los siguientes
exámenes: hematología completa, velocidad de sedimentación
97
globular, frotis de sangre periférica, urea, creatinina,
espermiograma, T3, T4, TSH. El trabajador no debe padecer
ninguna enfermedad preexistente que pueda agravarse con la
exposición al riesgo.
No será declarado apto para la exposición laboral a rayos X
todo trabajador que en el examen médico pre-empleo presente
alguna de las siguientes circunstancias:
a) Menores de 18 años.
b) Mujeres gestantes o lactantes.
c) Los que padezcan nefropatias.
d) Los que padezcan hepatopatias.
e) Los que padezcan neuropatías centrales.
f) Los que padezcan neumopatias, especialmente tuberculosis.
g) Los que padezcan dermatosis crónicas.
h) Los que presenten en hemograma las cifras siguientes:
- Leucocitos: menores de 4.000 o mas de 15.000.
- Neutrofilos: menores de 2.400.
- Linfocitos: menores de 1.000.
- Hematíes: menos de 3.500.000. o más de 5.900.000.
- Reticulocitos: más del 2%.
Expuestas al riesgo
Examen médico periódico
En los exámenes médicos periódicos, además de las
exploraciones clínicas que el médico juzgue pertinentes, se realizará
un estudio de hematología completa y demás pruebas de laboratorio
descritas en el examen pre-empleo y se vigilarán las enfermedades
objeto de vigilancia.
98
Los exámenes médicos periódicos serán anuales. Cuando el
riesgo de exposición sea próximo al promedio del limite permisible
20 mSv por año, la periodicidad será semestral.
Si se presentan alteraciones (neutropenia, leucopenia,
trombocitopenia) se retirará al trabajador de la exposición al riesgo
y se hará control hematológico a los 25 días, si el control
hematológico es normal, el trabajador podrá regresar a su sitio de
trabajo; de lo contrario deberá mantenerse separado de la
exposición hasta tanto se normalice su cuadro hemático.
En general, cuando los exámenes mencionados anteriormente
resulten alterados, según la consideración del médico ocupacional,
se pueden realizar exámenes complementarios de tipo
cromosómico, para detectar alteraciones a nivel del ADN. Es
importante tener en cuenta en el seguimiento la presentación de
cuadros agudos o crónicos.
Control dosimétrico del personal
Para personas ocupacionalmente expuestas la exposición a
cuerpo entero es de: 20 mSv anual, exposición parcial de órganos y
tejidos: 500 mSv anual. Ej. Ojo 150 mSv. A la mujer en capacidad
de procrear se le debe garantizar una exposición mensual uniforme
y durante el embarazo no exceder la dosis de 5 mSv. El límite anual
en operaciones planificadas es de 50 mSv, trabajadores con
dosimetría que reporte 50 mSv, ya no se puede exponer más
durante todo el año. Las dosis durante la vida profesional son
acumulativas y no deben sobrepasar los 250 mSv. Para el personal
no ocupacionalmente expuesto la dosis es de 1 mSv anual.
La ficha individual de dosimetria debe contener la
identificación del trabajador, nombre de la institución, nombre de la
99
empresa que realiza la dosimetria, mes, fecha de entrega, fecha de
recepción, resultados, dosis acumulada en la vida laboral, equipos
de protección utilizados.
Examen médico de retiro
Se debe realizar el examen médico de retiro en el cual se
consigne los hallazgos clínicos, los exámenes de laboratorio
realizados al momento de retiro de la empresa. Se debe elaborar un
resumen de la historia clínica actualizado, cuando el cual el
trabajador se retira con destino a una nueva vinculación laboral.
La historia clínica ocupacional del personal expuesto a
radiaciones ionizantes se deberá guardar por un periodo de 40
años contados a partir del retiro definitivo del trabajador.
Censo de población expuesta
Médicos, técnicos, enfermeras, odontólogos, auxiliares de
radiología y odontología.
Área
Instalaciones
Toda área de salud que utilice equipos o fuentes radioactivas
para el desarrollo de su actividad productiva, debe dar
cumplimiento a las normas establecidas para la protección contra
las radiaciones ionizantes, bajo la supervisión de las autoridades
sanitarias, a saber:
- Censo de hospitales y centros.
100
- Estudio arquitectónico: Estado de las instalaciones
incluyendo los planos (sala de rayos X, sala de revelado, sala de
control). Ubicación del servicio dentro del centro u hospital. Tipo
de blindaje utilizado en paredes, pisos, puertas, techo. Ventilación e
iluminación de sala de revelado.
- Monitoreo ambiental interno en los lugares de trabajo:
- Periódicamente en todos los lugares de trabajo, con el
fin de detectar la presencia de radiaciones en el ambiente.
- Cada vez que el control dosimétrico del personal
detecte irradiación, se hará evaluación ambiental a objeto de
investigar su origen.
- Cuando se realicen cambios como: remodelaciones,
reparaciones de equipos, etc.
- Monitoreo ambiental externo en las zonas exteriores al
ambiente de trabajo donde se utilicen radiaciones:
- Periódicamente en todos los lugares de trabajo, con el fin de
detectar la presencia de radiaciones en el ambiente.
- Cuando se realicen cambios: en el ambiente como
remodelaciones, reparaciones de equipo, etc.
- Delimitación de zonas: Se hará midiendo la tasa de
exposición, con un instrumento de detección que cumpla con la
norma COVENIN 2258.
- Zona Controlada: la tasa de exposición medida es igual o
mayor de 0,5 mR/hr.
- Zona Supervisada: la tasa de exposición medida es menor de
0,5 mR/hr.
- Revisión de técnicas utilizadas.
Equipos de rayos X.
101
- Tiempo en servicio del aparato, marca, mili-amperaje,
kilovoltaje, ubicación del equipo dentro de la sala de rayos X,
ubicación estativo para la radiografías de tórax.
- Evaluación del estado actual del aparato: bombillo de
iluminación del campo, alineación, calibración, filtro, colimador,
fugas de equipo, mecanismo de la mesa basculante, transformador y
cables, interruptor eléctrico.
4. Análisis e Interpretación
Entrada
Corresponde a todos los elementos del ambiente de trabajo interno y externo,
social y económico que permitan tener un conocimiento y descripción inicial del
objeto a vigilar. Es la etapa de observación y recolección de información.
Incluye la identificación de factores de riesgo y su comportamiento en el tiempo.
El elemento predominante es la información. Se recolectarán datos
demográficos que comprenden a los datos del personal que trabaja con rayos X
(edad, sexo, grado de instrucción, cargo, dirección, estado, municipio,
parroquia). Datos de exposición a riesgo como fecha de inicio de exposición,
fecha de ingreso, fecha de egreso, tipo de radiación, equipos de protección
utilizados. Datos de morbilidad (signos o síntomas relacionados con las
enfermedades sujetas a vigilancia). Datos de laboratorio y datos del ambiente.
Procesamiento
Comprende el análisis sistemático y permanente del objeto de vigilancia y la
ejecución de acciones concretas para modificar, transformar o superar el
problema. Corresponde a la etapa de análisis de la información con el objetivo de
tomar decisiones para actuar. Las acciones estarán orientadas hacia la atención
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al ambiente y a la persona. El análisis de la información obtenida se realizará
mediante el uso de tablas y gráficos estadísticos según el tipo de datos obtenidos.
Las tablas y gráficos deben tener un titulo claro y completo, e indicar las
unidades utilizadas para cada tipo de observación, y la fuente de los datos
utilizados.
Salida
Se refiere a los resultados obtenidos, comprende la evaluación de los cambios en
la situación inicial y de la eficacia de las acciones realizadas. Los indicadores
que se utilizarán para la evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica
son indicadores de impacto, indicadores de eficacia y eficiencia, indicadores de
funcionamiento.
Indicadores de Impacto
- Porcentaje de trabajadores expuesto a riesgo.
- Porcentaje de centros informantes.
- Porcentaje de casos confirmados.
- Porcentaje de casos descartados.
- Tasas de morbilidad por exposición a rayos X.
- Tasas de mortalidad por exposición a rayos X.
- Porcentaje de servicios de radiodiagnóstico que da cumplimiento a la
normativa existente.
Indicadores de Eficacia y Eficiencia
- Porcentaje de consultas médicas del trabajador.
- Porcentaje de estudios de laboratorio.
- Porcentaje de personal con dosimetria.
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- Porcentaje de servicios de radiodiagnóstico con estudios ambientales.
- Porcentaje de equipos de rayos X calibrados.
Indicadores de Funcionamiento del Sistema de Vigilancia
- Porcentaje de casos reportados a INPSASEL.
- Porcentaje de casos reportados al Ministerio de Salud.
- Porcentaje de casos reportados al IVSS.
- Porcentaje de casos reportados a Epidemiología Regional.
- Número de informes elaborados.
- Número de boletines elaborados.
5. Divulgación de la información
Consiste en ordenar la información, las actividades realizadas y las medidas
de control para alertar a las autoridades de salud. La información será divulgada
a través de informes mensuales a Servicios de Radiodiagnóstico, INPSASEL
Regional, IVSS, Radiofísica Sanitaria, Epidemiología Regional. De igual manera
se darán a conocer la información a través de boletines y otras ayudas didácticas
(carteleras, charlas) a los trabajadores, empleadores, profesionales y otras
entidades o personas que ameriten conocer esta información.
Los alcances de este sistema de vigilancia epidemiológica serán evaluados
a corto, mediano, y largo plazo mediante objetivos de prevención claramente
definidos:
Disminuir la exposición al riesgo (rayos X), por incumplimiento de la
protección radiológica.
• Perfeccionar la capacitación en protección radiológica del personal
ocupacionalmente expuesto a rayos X.
• Optimizar la vigilancia de la salud por exposición a rayos X.
104
• Mejorar el sistema de información sobre casos de enfermedades
radioinducidas.
• Mejorar el registro de dosis recibidas por el personal ocupacionalmente
expuesto a rayos X.
105
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS
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ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS ACADEMICOS: Nombre: Marinela Marlyn Ramírez García Cédula de Identidad: 7.361.270. Nacionalidad: Venezolana. Estado Civil: Soltera. Teléfono: 0251-4452223 Habitación 0414-5250091 Celular. ESTUDIOS REALIZADOS:
Pregrado: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado.” Título: Médico Cirujano. Fecha de graduación: 10 de Febrero 1994.
Otros Estudios:
- Curso de Participación y Gestión Comunitaria - Salud, FUNDASALUD 1996. - Curso de Actualizaciones Pediátricas UCLA 1997. - Curso de Lactancia Materna UCLA 1997. - Curso Introductoria a la Salud e Higiene Ocupacional - UCLA 2004. - Curso de Ingles Instrumental en Ciencias de la Salud - UCLA 2004. - Curso de Audiología Práctica. Hospital Rotario. 2005.
EXPERIENCIA LABORAL:
- Ambulatorio Rural Tipo II “Armando Velásquez Mago”Sarare - Estado Lara 1994: Estado Lara. - Ambulatorio Urbano Tipo II “Don Felipe Ponte”. Cabudare. Estado Lara
Institución: _______________________ Fecha de ingreso: _________________
Fecha de inicio de exposición a rayos X: ________________________________
Fecha de retiro: _________________ Tipo de radiación: ___________________
Equipo de protección: Si __ No __ Cuál _________________________________
CLINICA LABORATORIO
Otros hallazgos:
Signos y síntomas F. inicio Infecciones a repetición Eritemas Máculas en la piel Caida de vello corporal Tos Disnea Dolor abdominal Hemorragias Dificultad para la visión Abortos Infertilidad Astenia Palidez