1 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004. JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA Barquisimeto, 2004
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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.
JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA
Barquisimeto, 2004
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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.
Tesis presentada para optar al grado de
Obstetricia y Ginecología
Por: JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA
Barquisimeto, 2004
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EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.
Por: JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA
Tesis de grado aprobada
____________________ ____________________
Dra. Reyna Figueras Dr. Renzo Andolcetti
(Tutor)
____________________
Dra. María Mendoza
Barquisimeto, _____ de __________ de 2004
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DEDICATORIA
A Dios, por hacer posible la culminación de mi especialización.
A mi esposa Margarita, por ser pilar fundamental de mi éxito, durante estos años de
formación, gracias amor.
A mis padres, Rafael y Ernesta, digno ejemplo sin duda alguna, un agradecimiento eterno
por su infinito apoyo, mi triunfo es de ustedes.
A mis hermanos Rafael y Ricardo, una medalla de oro que compartiré siempre con
ustedes, sigamos unidos.
A la luz de mis ojos, Jesús Alejandro, pequeño ser que nació en el mejor de los momentos,
iluminando mi vida llenándola de alegrías. Te amo hijo mío.
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AGRADECIMIENTO
A mi tutora, Dra. Reyna Figueras, gracias por su confianza y paciencia,
digno ejemplo de buen profesional y docente.
Al cuerpo de Adjuntos y personal, del servicio de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, siempre los recordare.
1 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según grupo etario. HCUAMP 2001 - 2004
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2 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal
electrónico y puntaje apgar al minuto 1 y 5. HCUAMP 2001 -
2004
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3 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del Monitoreo Fetal
Electrónico y consistencia del líquido meconial. HCUAMP 2001
- 2004
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4 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según grupo etário y vía del parto. HCUAMP 2001 -
2004
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5 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según consistencia del líquido meconial y la vía del
parto. HCUAMP 2001 - 2004
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6 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal
electrónico y la vía del parto. HCUAMP 2001 - 2004
33
7 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal
electrónico. HCUAMP 2001 - 2004
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8 Coincidencias diagnósticas entre las pruebas con Pacientes en
trabajo de parto con Líquido Meconial. HCUAMP 2001 - 2004
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INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Pag.
1 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según el tipo del líquido amniótico. HCUAMP 2001 -
2004
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2 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del Monitoreo Fetal
Electrónico. HCUAMP 2001 - 2004
28
3 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según indicación de evacuación por cesárea.
HCUAMP 2001 - 2004
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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL. HCUAMP, BARQUISIMETO. 2002-2004.
RESUMEN
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) se carece del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) intraparto y se observa un gran número de trabajos de parto con líquido amniótico meconial (LAM) que se evacuan por cesárea, por lo que se realizó una investigación para evaluar la eficacia del MFE intraparto para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) en pacientes en trabajo de parto con LAM y determinar los efectos del trabajo de parto con LAM, en los indicadores de morbilidad materno fetal, durante el período 2002-2004. METODOLOGIA: ensayo clínico descriptivo transversal, prospectivo controlado, la muestra de tipo probabilística intencional, representada por 49 pacientes con LAM durante el trabajo de parto. Se realizó un análisis descriptivo presentándose en proporciones y promedios, desviación estándar y análisis de correlación. Se estimó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. RESULTADOS: 26 pacientes (53,06 %) presentaron LAM moderado, con LAM leve 20 (40,82 %) y solo 3 (6,12 %) con LAM espeso. La frecuencia de SALAM fue de 1 caso (2,08%). Predominó el registro de MFE normal con 32 (68,69 %), en 11 casos (23,40 %) estrés fetal y en 4 casos (8,51 %) patrón de SFA, 2 pacientes con LAM moderado (8,33 %) y 2 con LAM leve (10 %). Según el Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA post parto, siendo solo en 1 caso patrón de SFA. La vía de evacuación más frecuente fue la vaginal en 25 pacientes. Se realizaron 3 cesáreas (100 %) con el LAM espeso. La indicación más frecuente fue la distocia de descenso en 9 casos. Solo 2 recién nacidos ingresaron al retén patológico. Según el coeficiente de correlación r2 = 0,004134 no hay coincidencia diagnóstica en 6 casos. Con p = 0,7548 implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica de ambas pruebas no es estadísticamente significativa. Sensibilidad = 0% Especificidad = 95,35%. CONCLUSIONES: el MFE resulta muy especifico para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo de parto con LAM, pero también es poco sensible para el diagnóstico de SFA intra parto en pacientes con LAM. Su uso nos da la tranquilidad de obtener neonatos con evolución post natal satisfactoria, por lo que debe ser estandarizado en la sala de partos del HCUAMP.
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INTRODUCCION
El parto sigue siendo el motivo principal de la aparición de una serie de
complicaciones neurológicas que se proyectan a lo largo de la vida del sujeto, a pesar de la
disminución considerable de la mortalidad perinatal.
En las últimas décadas, tres importantes hitos han venido a marcar de forma
decisiva la conducta del clínico ante el parto: el mejor conocimiento de la fisiopatología
materno-fetal, el concepto de feto de riesgo elevado y el nacimiento de la Perinatología.
Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control del bienestar fetal.
Actualmente la condición del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en
forma clínica, bioquímica y biofísica, y durante el trabajo de parto mediante el registro
continuo de la frecuencia cardiaca fetal, de las contracciones uterinas y la medida del pH
sanguíneo.
El Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) representa un gran progreso en Obstetricia,
comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas imponen al
feto un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de la frecuencia
cardiaca fetal, generalmente no es detectable con el estetoscopio fetal, a menos que el
enlentecimiento sea tan prolongado que se extienda hasta la fase de reposo entre las
contracciones uterinas. Rios (2001). Sin duda forma parte de los métodos biofísicos de
vigilancia fetal intraparto, conjuntamente con la amnioscopia, amniotomia, auscultación,
ultrasonido, velocimetría dopler y resonancia magnética nuclear. (Cifuentes 2001)
La medida de la frecuencia cardiaca fetal con el ECG fetal, iniciada independiente
por Caldeyro Barcia (1965) y Hon (1967), puede realizarse con equipos disponibles en el
comercio, no requiere experiencia previa y pueden registrar la frecuencia continuamente,
mientras que con el estetoscopio sólo se puede auscultar en el intervalo de las contracciones
uterinas. Con el uso del MFE se disminuye en 50 % la probabilidad de convulsiones
neonatales. (Stephen 1998).
A la luz de la medicina basada en las evidencias el MFE disminuye la mortalidad
perinatal por hipoxia fetal (Riesgo Relativo = 0.41) (Vintzileos 1995), sin embargo tiene
mucho de subjetivo, si la persona no tiene experiencia en interpretación de registros de FCF
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puede sobre diagnosticar falsos anormales. Ello puede generar mas intervenciones
innecesarias.
Clásicamente, el líquido amniótico meconial (LAM) ha sido considerado como uno
de los primeros signos de sufrimiento fetal. Sin embargo, su asociación con tal condición
fetal es relativamente baja, por lo que se generó cierto escepticismo sobre su valor en la
práctica clínica, aunque se admite que su presencia puede deberse a hipoxia fetal. Cochrane
(2000). La principal amenaza feto neonatal que entraña la presencia de meconio espeso es
el riesgo del síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) y su
desarrollo está en estrecha relación a la consistencia del meconio. El 95% de los recién
nacidos con SALAM presentan meconio espeso. A su vez, de todos los niños con meconio
espeso, sólo una tercera parte desarrolla SALAM. Ghidini et al. (2001). La fisiopatología
del SALAM continua siendo motivo de controversia, estimándose que la aspiración de
meconio ocurre, ya con las primeras respiraciones o justo antes de nacer, por la respiración
intrauterina.
Expuesto el beneficio del MFE en la detección de un posible riesgo de hipoxia fetal
durante el trabajo de parto, así como el riesgo elevado que representa el LAM como signo
de sufrimiento fetal en el trabajo de parto, se realizó una investigación clínica en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, donde realmente se carece de dicho
método de control intraparto a pesar del gran número de trabajos de parto con LAM, para
obtener la experiencia necesaria pudiendo identificar en un momento dado un trabajo de
parto con sufrimiento fetal y tomar la adecuada conducta.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La sala de partos del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
(HCUAMP) por ser centro de referencia de la región centro occidental maneja un gran
número de pacientes, durante los años 2000-2001 se registraron 37.157 nacidos vivos según
la Unidad de programación y Control de Gestión del Departamento de Obstetricia y
Ginecología. Conocer el número de recién nacidos con trabajo de parto con líquido
meconial resulta difícil, pero se asume que son suficientes como para saber que gran parte
de las cesáreas que se realizan tienen indicación fetal por el tan solo hecho de estar presente
el LAM. Según lo reportado por Figueras y colb, durante el año 2000 de 4571 cesáreas
realizadas, 349 (7,64 %) fueron por sufrimiento fetal. También se sabe que en el servicio
de Neonatología del HCUAMP se reportaron 58 casos de SALAM durante dichos años, de
los cuales un 37 % egresaron, 36 % ameritaron traslado a la unidad de cuidados intensivos
y 15 % murieron.
Realizando una comparación en la capacidad predictiva de acidemia fetal entre la
monitoria fetal electrónica y la auscultación intermitente, la MFE tiene mayor sensibilidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, con una menor especificidad que la
auscultación intermitente. Vintzileos (1995).
Conociendo los cambios de la frecuencia cardíaca fetal que pueden estar asociados
con hipoxia durante el trabajo de parto, tales como la taquicardia, pérdida de la
variabilidad, ausencia de la reactividad, desaceleraciones tardías y desaceleraciones
variables severas, se puede manejar un trabajo de parto de alto riesgo como lo representa la
presencia de LAM, con mayor tranquilidad, mayor capacidad para diagnosticar el inicio de
alguna alteración del bienestar fetal intraparto y predecir el diagnóstico de Sufrimiento
Fetal Agudo.
A la luz de la medicina basada en las evidencias la MFE aunque muestra un
incrementado riesgo de intervenciones quirúrgicas, también disminuye la mortalidad
perinatal por hipoxia fetal, Riesgo Relativo = 0,41. Vintzileos (1995)
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En el HCUAMP el Monitoreo Fetal Electrónico intraparto continuo es un recurso
del que por razones administrativas no se dispone en la sala de partos a pesar de la extensa
literatura que expresa sus beneficios, quedando como recurso salvador el uso de la cesárea,
la cual se realiza en los casos de bienestar fetal comprometido, extrayendo al feto antes de
que sea tarde.
A pesar que el MFE tiene mucho de subjetivo, si la persona no tiene experiencia en
interpretación de registros de FCF se pueden diagnosticar falsos anormales aumentando el
número de intervenciones, pero considerando primero al LAM como signo de sufrimiento
fetal y segundo que algunas veces se realizan cesáreas en el HCUAMP sin tener los
criterios para especular sobre la presencia de hipoxia fetal, se considera importante realizar
la investigación orientada a comprobar las virtudes de la MFE en el manejo del trabajo de
parto con líquido amniótico meconial, de esta forma tener indicación precisa que
contribuya a garantizar un nacimiento en la forma mas adecuada, a la disminución de la
morbilidad neonatal, reducir en lo posible el numero de cesáreas y motivar a la institución
al equipamiento de la sala de partos con monitores fetales electrónicos.
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OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
1. Evaluar la eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico Intraparto para el diagnóstico de
Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes en trabajo de parto con Líquido Amniótico
Meconial, que acuden al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, durante el período 2002-2004.
2. Determinar los efectos del trabajo de parto con Líquido Amniótico Meconial, en los
indicadores de morbilidad materno fetal, en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la sensibilidad y la especificidad del Monitoreo Fetal Electrónico
Intraparto para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes en trabajo de
parto con Líquido Amniótico Meconial según su patrón de registro: Sufrimiento
Fetal Agudo, Estrés Fetal y Registro Normal.
2. Determinar la incidencia de Sufrimiento Fetal en recién nacidos productos de
trabajo de parto con líquido amniótico meconial, Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.
3. Determinar la frecuencia de indicadores de morbilidad materna (vía de evacuación,
indicaciones de evacuación por cesárea), en el trabajo de parto con líquido
amniótico meconial, Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, durante el período 2002-2004.
4. Determinar la frecuencia de indicadores de morbilidad neonatal (muerte fetal,
ingreso a reten patológico, síndrome de aspiración meconial, convulsiones, sepsis
neonatal), en el trabajo de parto con líquido amniótico meconial, Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.
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JUSTIFICACIÓN
Debido a la necesidad de disminuir el número de complicaciones neonatales
relacionadas al trabajo de parto con líquido amniótico meconial, entre ellas la hipoxia
perinatal y el síndrome de aspiración meconial, así como la de mermar la tasa de cesáreas
realizadas con indicación fetal por supuesto bienestar fetal comprometido en trabajos de
parto con líquido meconial, es necesario introducir una técnica de control del trabajo de
parto que reporte ser eficaz a la hora de disminuir los números de ingresos a la sala de reten
patológico de los recién nacidos, quienes merecen la mejor atención intraparto.
Por tal motivo resulta importante desarrollar una investigación en la sala de partos
del HCUAMP orientada a comprender el significado de una monitorización ideal en
trabajos de parto de alto riesgo, como los que presentan líquido amniótico meconial, donde
los beneficios serian para todos los involucrados; primero el feto, ofreciéndole el mejor
monitoreo intraparto, segundo el personal médico, quienes tendrán la oportunidad de
entrenarse en la atención de partos de alto riesgo obstétrico con la introducción del
monitoreo fetal intraparto y por último la institución, la cual disminuirá el número de
ingreso de neonatos con diagnóstico de asfixia perinatal o SALAM.
De esta forma poder responder las siguientes interrogantes: ¿Será posible disminuir
el número de cesáreas solicitadas con diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo? o ¿Será
posible disminuir realmente la incidencia de SFA con el uso del Monitoreo Fetal
Intraparto?
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CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
El Líquido Amniótico Meconial (LAM) está frecuentemente asociado con un
aumento en el riesgo de morbilidad tanto neonatal como materna. La morbilidad neonatal
incluye al síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) y sus secuelas,
depresión respiratoria y acidosis. La morbilidad materna asociada con LAM incluye a la
intervención cesárea por la indicación de compromiso fetal real o supuesto (bienestar fetal
comprometido).
El LAM está presente en el rango de 7% a 22% de los embarazos. Sin embargo la
condición más severa asociada con el LAM es el SALAM, el cual ocurre en el 11% de los
pacientes con LAM. Ghidini, et al. (2001). Los mecanismos que influyen en la liberación
de meconio abarcan funciones hormonales y neurorregulatorias. En algunos casos, puede
ser un hecho fisiológico que refleja madurez en el sistema gastro-intestinal fetal. Sin
embargo, bajo condiciones de laboratorio, los fetos animales liberan meconio al ser
sometidos a reiteradas compresiones de cordón o hipoxia. Existe una fuerte relación entre la
hipoxemia fetal intraparto y el desarrollo de SALAM. Es una de las causas más frecuentes
de admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, requiriéndose ventilación
mecánica en 30% de los casos .Blackwell (2001).
Estman propuso que la anoxia ejerce una acción relajante del esfínter anal, mientras
que Brews sugiere que la hipoxia incrementa el peristaltismo intestinal. Sosa, A. (1990). A
pesar de ser relativamente poco frecuente (1-2%), el índice de casos fatales es alto,
variando del 5% al 40%. Entre las complicaciones serias que resultan del LAM se
encuentran el neumotórax, las convulsiones y la muerte. El riesgo de SALAM depende de
la consistencia del meconio. El 95% de los recién nacidos con SALAM nacen con LAM
espeso. En un estudio realizado por Rossi et al (1989) sobre 238 recién nacidos, el 2.9%,
4.6% y 19% de los expuestos a LAM leve, moderado y espeso, respectivamente,
desarrollaron SALAM , por otro lado notaron que las anormalidades de la frecuencia
cardíaca fetal, parto por cesárea por indicación fetal y acidemia fetal ocurren más
frecuentemente con SALAM. Blackwell (2001).
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El sufrimiento fetal agudo (SFA), es un término comúnmente empleado para
identificar una emergencia obstétrica, en algunas parte resulta impreciso e inespecífico,
frecuentemente se ha asociado con la obtención de un producto en condiciones óptimas.
Rodríguez et al (1995) comprobó que cuando se presentaron desaceleraciones variables en
sus diversas modalidades de la frecuencia cardíaca fetal el pH permaneció dentro de límites
normales, y que el meconio no siguió una relación directa con las alteraciones en el trazo
cardiotocográfico.
Por sufrimiento fetal se entiende toda perturbación metabólica compleja ocasionada
por una disminución de los intercambios maternos fetales, de instauración aguda o crónica
que conduce a una alteración de la homeostasis fetal con lesiones titulares hipóxicas de
intensidad variable, las cuales pueden conducir a la muerte fetal o secuelas perinatales. La
mejor definición de este término en la actualidad es la realizada por Parer (1990),
describiéndola, “Como aquella asfixia fetal progresiva, que si no es corregida o evitada,
provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño
permanente del sistema nervioso central, falla múltiple de órganos y muerte.”
Otro grupo de autores divide a la salud fetal en tres etapas: normal, de estrés y de
sufrimiento fetal, siendo el período de estrés, aquel que corresponde a una amenaza
temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente
potencialmente dañino. Tejada (1999)
Incidencia de Sufrimiento Fetal
La cifra real es desconocida, se dice que en un 5 a 10 % de todos los embarazos el
feto presenta hipoxia, calculándose que en los embarazos y partos de alto riesgo, la
incidencia podría estar entre un 20 a 40 % aproximadamente. Lo que si es un hecho es que
constituye la segunda causa de muerte perinatal.
En general podemos aceptar que la incidencia de hipoxia aguda se encuentra entre
un 10 – 20 %, mientras que la crónica representa un 80 – 90 % del total de los casos de
sufrimiento fetal. Sosa (1990).
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Aspectos Fisiopatológicos
La reducción de los intercambios materno – fetales por alteración del flujo
sanguíneo uterino, del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso, del mantenimiento del
flujo sanguíneo fetal, del aporte de oxígeno, del aporte energético, de la integridad de la
membrana de intercambio y de los niveles de hemoglobina, conducen a la aparición de
profundos cambios metabólicos a nivel fetal.
En primer lugar la hipoxia conduce a la puesta en marcha del metabolismo glucídico
por la vía aneoróbica con la subsecuente producción de ácido láctico y al aparición de la
acidosis metabólica. La misma hipoxia tisular por su parte desencadena mecanismos
defensivos tendientes a garantizar una adecuada perfusión tisular sobre todo en órganos
importantes tales como corazón y cerebro, ello implica una redistribución circulatoria
caracterizada por vasoconstricción en el área esplácnica, músculos, piel, pulmón e intestino,
con incremento del flujo sanguíneo a nivel de corazón y cerebro (circuito de ahorro). Esto
se traduce con un incremento de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) por encima de los
niveles normales (120-160 lats/min.) y constituye el primer signo de alarma. De persistir la
causa desencadenante, se agrava la anaerobiosis, se incrementa la acidosis metabólica y
aparece finalmente el daño y la muerte tisular. Un trazado normal de FCF, es una
apreciación de que el eje conformado por el sistema cardiovascular y sistema nervioso
central, se encuentra relativamente intacto.
La hipoxia produce cambios importantes al nivel de órganos y sistemas, el daño
cerebral se produce con caídas de un 90 % del pO2 por periodos de 25 minutos, el circuito
de ahorro hacia este órgano incrementa el edema de los axones y conduce a un bloqueo de
los mecanismos oxidativos, siendo el área más afectada la motora (parasagital) cuya
traducción clínica es la flacidez del recién nacido hipóxico. La hipoxia a nivel del cerebro
impide que la hipoxantina, producto metabólico del ATP, sea degradada hacia ácido úrico
con lo cual esta sustancia altamente toxica para el SNC se acumula en grandes cantidades.
Los fetos expuestos a asfixia marcada, en presencia de un adecuado flujo sanguíneo
cerebral (FSC), presentan solo cambios menores en el metabolismo energético del cerebro.
Pero cuando la función cardiovascular comienza a deteriorar el FSC, las funciones en la
química cerebral son dramáticas, observándose notables reducciones en la fosfocreatina,
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ATP, glucógeno y glucosa, con marcado crecimiento en los valores de ácido láctico, dichos
eventos están relacionados a la injuria cerebral. Sutterlin (1999)
El corazón reacciona con incremento de la frecuencia cardiaca, pero a medida que
se agravan las condiciones aparecen desaceleraciones transitorias (DIPS II) o bradicardia,
pudiendo existir además perdida de la variabilidad latido a latido entre los QRS fetales.
Estos cambios responden a estímulos vagales o a una acción directa de la hipoxia sobre el
marcapaso cardíaco y centros nerviosos superiores.
La vasoconstricción a nivel pulmonar disminuye la síntesis del surfactante
(fosfolípidos), pero de transformarse el estrés de agudo en crónico los mecanismos
compensadores incluyen una secreción incrementada de esteroides suprarrenales que
pueden entonces estimular el mecanismo de la fosfatidilcolina (lecitina) y del
fosfatidilglicerol.
A nivel del intestino, la hipoxia produce un aumento del peristaltismo, por lo tanto
el feto puede expulsar meconio hacia el líquido amniótico. Dentro de los cambios
hemodinámicas pueden aparecer signos de sobrecarga cardíaca, con incremento de las
presiones de las cámaras cardíacas derechas que se explicarían en parte por un incremento
del retorno sanguíneo a través de la vena cava umbilical y de la vena cava inferior.
Si el feto sobrevive al estrés inicial, ya porque la magnitud del mismo no produjo la
muerte, bien por la desaparición de la noxa y no se procedió a la interrupción del embarazo,
se pondrán entonces en juego otros mecanismos defensivos tales como el incremento del
tamaño placentario, policitemia fetal, etc. Si la noxa actúa al principio de la gestación y la
intensidad de la misma ocasiona la muerte del producto, se producirá un aborto, si actúa
durante la organogénesis podrá dar orígenes a malformaciones o a retardo en el crecimiento
intrauterino. Por otra parte se ha demostrado que el estrés intrauterino crónico producen
aceleración en la madurez pulmonar fetal y de la madurez cerebral.
Clasificación del Sufrimiento Fetal
Puede clasificarse de acuerdo a múltiples criterios, siendo los más utilizados los que
se refieren a su aparición y a su origen, teniéndose entonces:
1. Por su Aparición: Agudo y Crónico.
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2. Por su Origen: Materno, placentario, funicular, fetal y mixto.
Etiología del Sufrimiento Fetal
Las causas que conducen a la aparición del sufrimiento fetal pueden resumirse en
las siguientes:
1. Causas que disminuyen el aporte de sangre al útero: síndrome de Hansen-
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN INDICACIÓN DE EVACUACIÓN
POR CESÁREA. HCUAMP 2001 - 2004
Según la indicación de cesárea en trabajos de parto con LAM, en 9 casos se realizó
por distocia de descenso, en 5 casos por HTAIE y de igual forma por Bienestar fetal
Comprometido. En 3 casos por bradicardia fetal.
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CUADRO 7
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL
MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO. HCUAMP 2001 - 2004
Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) n %
Patrón Normal
FCF 120 – 160 con variabilidad mínima a moderada 18 38,30
Desaceleraciones variables leves 14 29,79
Subtotal Patrón Normal 32 68,09
Patrón de Estrés Fetal
Taquicardia (> 160 l x minuto) 3 6,38
Desaceleraciones variables moderadas a intensas 7 14,89
Desaceleraciones tardías con variabilidad latido a latido 1 2,13
Subtotal Estrés Fetal 11 23,40
Patrón de Sufrimiento Fetal Agudo
Desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido 2 4,26
Bradicardia Fetal 2 4,26
Subtotal Sufrimiento Fetal Agudo 4 8,51
TOTAL GENERAL 47 100,00
Fuente: la investigación
El patrón normal del registro predominó durante el estudio (68,09 %) con FCF
normal con variabilidad mínima (38,30 %). Con el patrón de SFA (8,51 %) se evidenciaron
desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido y bradicardia fetal, 2 casos (4,26 %)
en ambos patrones. El patrón de estrés fetal (23,40 %) predominaron las desaceleraciones
variables moderadas a intensas (14,89 %).
45
CUADRO 8
COINCIDENCIAS DIAGNÓSTICAS ENTRE LAS PRUEBAS CON
PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO MECONIAL.
HCUAMP 2001 - 2004
EN - EN + Total
MFE + 4 0 4
MFE - 41 2 43
Total 45 2 47
Fuente: la investigación
Siendo:
MFE +: Diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) a través del Monitoreo Fetal
Electrónico (MFE)
MFE -: Diagnóstico de ausencia de SFA a través del MFE
EN +: Diagnóstico de SFA a través del Examen Neonatal
EN -: Diagnóstico de ausencia de SFA a través del Examen Neonatal
Durante el estudio se encontraron 41 coincidencias diagnósticas entre las pruebas,
siendo todas ellas casos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 41), no hubo
ninguna coincidencia de casos en relación con los resultados positivos, es decir, en ningún
caso ambas pruebas diagnosticaron un mismo caso positivo.
46
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Como sabemos la presencia de líquido amniótico meconial durante el trabajo de
parto indica un riesgo de hipoxia fetal, durante el estudio de 49 pacientes que constituyeron
la muestra, 26 (53,06 %) presentaron LAM moderado, con LAM leve 20 (40,82 %)
pacientes y solo 3 (6,12 %) con LAM espeso. La frecuencia de síndrome de aspiración de
líquido amniótico meconial (SALAM) fue de un caso (2,08%). De los 3 casos con LAM
espeso ninguno presentó SALAM., en comparación con Rossi et al (1989) quien trabajo
sobre 238 recién nacidos, el 2.9%, 4.6% y 19% de los expuestos a LAM leve, moderado y
espeso, respectivamente, desarrollaron SALAM.
Ghidini et al. (2001) encontró que el 95% de los recién nacidos con SALAM
presentan meconio espeso, el único caso que se obtuvo en la investigación presentaba
LAM moderado.
Según Blackwell (2001), las anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal, parto por
cesárea por indicación fetal y acidemia fetal ocurren más frecuentemente con SALAM. En
el caso de SALAM presentado el patrón de FCF fue normal, el parto fue vaginal y no
presentó acidemia fetal (pH 7,38).
Durante el estudio predominó el registro de MFE normal con 32 (68,69 %), en 11
casos (23,40 %) se observó estrés fetal y en 4 casos (8,51 %) patrón de sufrimiento fetal
agudo. Para Tejada (1999) el período de estrés, es aquel que corresponde a una amenaza
temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente
potencialmente dañino.
Según el puntaje del Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA post
parto, 3 con apgar ≤ 3 puntos al minuto y 5 con apgar ≤ 5 puntos a los 5 minutos. En
ambos grupos predominó el registro de FCF normal siendo solo en un caso patrón de SFA.
Lo que no se corresponde con el meta análisis de Thacker (1995) quien señaló un
decremento significativo en las puntuaciones de apgar bajas al minuto < de 4 vinculadas
con MFE continuo (Riesgo Relativo 0,82; intervalo de confianza del 95%, 0,65 a 0,98).
47
Relacionando del registro de MFE y el tipo de LAM, se observo que con LAM
espeso 2 presentaron registro de normalidad (66,67 %) y 1 presentó estrés fetal (33,33 %).
Se obtuvieron 4 registros (8,51 %) de MFE para SFA, 2 pacientes con LAM moderado
(8,33 %) y en 2 con LAM leve (10 %).
Según la vía de evacuación más frecuente en pacientes en trabajo de parto con
LAM durante la investigación, 25 pacientes fueron por parto vaginal y 24 por cesárea
siendo el grupo etario de 20 – 24 años el de mayor representatividad donde se realizaron 19
partos vaginales (40 %) y 9 partos por cesárea (37,50 %). Del total de cesáreas según las
características del LAM se realizaron 11 (42,30 %) cuando fue LAM moderado, 10 (50 %)
con LAM leve y 3 (100 %) cuando el LAM fue espeso. Se coincide con Ghidini et al.
(2001) donde debido al alto riesgo de presentar SALAM cuando el LAM es espeso la vía de
evacuación más frecuente es la cesárea. Con LAM moderado el 60 % de las pacientes se
evacuaron por vía vaginal.
Asumiendo que MFE continuo de la FCF ha representado una gran ventaja
detectando oportunamente eventos de sufrimiento fetal, aunque su interpretación pudiese
reflejar un alto número de falsos positivos, incrementando así el número de cesáreas,
Tejada (1999), según el registro de MFE y la vía del parto, se encontró durante la
investigación que con el patrón normal de FCF terminaron 71,43 % en cesáreas, con patrón
de estrés (24 %) en parto vaginal y con patrón de SFA terminaron por igual, 2 por cesáreas
(9,52 %) y 2 (8 %) por parto vaginal.
Las indicaciones más frecuentes del parto por cesárea fueron en 9 casos por distocia
de descenso, en 5 casos por HTAIE y de igual forma por Bienestar fetal Comprometido.
En ciertos casos se asociaron dos indicaciones, maternas y fetales. Se encontró que con
registro de MFE se diagnosticó taquicardia fetal en un caso y bradicardia fetal en 3 casos.
Se obtuvo que el patrón normal del registro predomino durante el estudio (68,09 %)
con FCF normal con variabilidad mínima a moderada en 18 casos. Seguido por el patrón
de estrés fetal (23,40 %) predominando las desaceleraciones variables moderadas a intensas
con 7 casos. Por último el patrón de SFA (8,51 %) donde se evidenciaron desaceleraciones
tardías sin variabilidad latido a latido y bradicardia fetal, 2 casos en ambos patrones.
48
Solamente ingresaron 2 recién nacidos al retén patológico, uno de ellos presento
SALAM pero ambos egresaron sin aparentes complicaciones. No se registraron muertes
fetales, convulsiones ni sepsis. Se confirma que el MFE disminuye 50 % la probabilidad de
convulsiones neonatales (Stephen 1998) y que el MFE disminuye la mortalidad perinatal
por hipoxia fetal (Riesgo Relativo = 0.41). (Vintzileos 1995). Se debe recordar que el
único beneficio claro a demostrar del uso sistemático de la monitorización de la frecuencia
cardiaca intraparto es una disminución de las convulsiones neonatales, las cuales no se
presentaron en la investigación.
Se calculó el coeficiente de correlación r, a partir del cual se determinó el
coeficiente de determinación r2. Se trabaja sobre la base de 47 pacientes dado que las 2
restantes no tienen diagnóstico válido en el MFE, por lo tanto no existían datos para
establecer la correlación. El valor de r2 fue de 0,004134 lo cual no indica coincidencia
diagnóstica. La p = 0,6676 lo cual indica que la correlación no es estadísticamente
significativa.
Se encontraron 41 coincidencias diagnósticas entre las pruebas, siendo todas ellas
casos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 41), no hubo ninguna coincidencia
de casos en relación con los resultados positivos, es decir, en ningún caso ambas pruebas
diagnosticaron un mismo caso positivo.
La eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) para diagnosticar Sufrimiento
Fetal Agudo (SFA) se realizó comparando el examen neonatal post parto con el registro de
monitoreo fetal intraparto.
Por lo tanto hubo discordancias en 6 casos de los cuales el MFE consideró 4 casos
positivos para SFA que el Examen Neonatal post parto no reconoció como tales y 2 casos
negativos que el Examen Neonatal post parto consideró con SFA y que no se registraron
como SFA. Al aplicar la prueba de McNemar se obtuvo un Х2 = 0,10 que para 1 grado de
libertad se asocia con una p = 0,7548 lo cual implica que la diferencia en la capacidad
diagnóstica de ambas pruebas no es estadísticamente significativa.
Se calcularon Especificidad y Sensibilidad. Cabe señalar que dichos valores son
válidos solamente para esta población específica, es decir, embarazadas a término con
presencia de Líquido Amniótico Meconial, y por tanto no pueden considerarse un indicador
49
eficaz para las mujeres embarazadas en general. Dicho análisis indicó una alta
especificidad, no así respecto a la sensibilidad, siendo los valores:
Sensibilidad = 0%
Especificidad = 95,35%
Se calcularon los Valores Predictivos, siendo los resultados:
Valor Predictivo Positivo = 0%;
Valor Predictivo Negativo = 91,11%;
Valor Predictivo General = 87,23%
Con una Sensibilidad = 0%, y una Especificidad = 95,35%, nos demuestra lo
especifico que resulta el MFE para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo
de parto con LAM, pero también lo poco sensible para el diagnóstico de SFA intra parto en
pacientes con LAM.
A pesar de los resultados la MFE tiene mayor sensibilidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo, con una menor especificidad que la auscultación intermitente.
Vintzileos (1995).
La baja frecuencia de Sufrimiento Fetal Agudo en el presente estudio sólo 2 casos
probados (4 %) según la evaluación Neonatal post parto que incluyo el puntaje del apgar y
el análisis de gases arteriales, impidieron la determinación de alguna relación con otros
factores maternos o neonatales, por no ser suficientes datos para efectuar los cálculos.
Otros resultados demostraron que el tiempo promedio de Monitoreo Fetal
Electrónico fue de 57,86 ± 37,76 minutos. La frecuencia de indicación de Oxitocina fue de
31,25%.
50
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
El Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) representa un gran progreso en Obstetricia,
comparado con el estetoscopio o Monitoreo Fetal Intermitente, ya que nos permite detectar
un feto con sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de la frecuencia
cardíaca fetal, generalmente no detectable con el estetoscopio. El sufrimiento fetal agudo
sigue siendo un término comúnmente empleado para identificar una emergencia obstétrica,
que en algunos centros asistenciales resulta impreciso e inespecífico, pero frecuentemente
se asocia con la obtención de un producto en condiciones optimas.
Con una p = 0,7548 lo cual implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica de
ambas pruebas, MFE y Apgar post parto, no es estadísticamente significativa y con una
Sensibilidad = 0%, y una Especificidad = 95,35%, se puede concluir que el MFE resulta
muy especifico para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo de parto con
LAM, pero también que es poco sensible para el diagnostico de SFA intra parto en
pacientes con LAM, por lo que se considera que los resultados del MFE no son
concluyentes, sobre todo tomando en cuenta el riesgo que corren las pacientes y los
neonatos si no se les realiza un diagnóstico correcto, es decir, si no se detecta correctamente
el SFA.
Debido a la poca cantidad de pacientes con LAM espeso en la muestra estudiada en
los resultados obtenidos no es concluyente la sensibilidad del MFE para el diagnóstico de
SFA, nótese que hubo 2 neonatos con SFA según las pruebas pos parto y ninguno de ellos
fue detectado a través del MFE.
Por otro lado es de notar y se debe recalcar la importancia de la alta especificidad y
alto valor predictivo negativo del MFE para considerar la ausencia de SFA en un trabajo de
parto de alto riesgo obstétrico, como lo es aquel con LAM.
Se demuestra que el registro normal durante un trabajo de parto con LAM es más
frecuente según el estudio, seguido del patrón de estrés fetal, por ultimo el patrón de SFA,
tomando en cuenta que la mayoría de los trabajos de parto tuvieron LAM moderado.
51
La indicación de evacuación por cesárea fue determinada en la mayoría por
indicación materna con ausencia de SFA según el registro del MFE, ya que solo en el 19 %
de las mismas tuvieron indicación fetal registrada por el MFE. Por bradicardia fetal en 3
casos y por taquicardia fetal en 2 casos.
Podemos asumir que el uso del MFE nos da la tranquilidad de obtener neonatos con
evolución post natal satisfactoria, resaltado en la baja incidencia de complicaciones
neonatales, por lo que su uso en trabajo de parto con LAM así como en otro trabajo de
parto de alto riesgo obstétrico debe ser estandarizado en la sala de partos del HCUAMP.
Entonces si podemos disminuir el número de cesáreas solicitadas por supuesto
bienestar fetal comprometido sin tener una evaluación más objetiva, más allá de una
auscultación intermitente de la FCF o de la presencia de LAM en cualquiera de sus
presentaciones, con el uso rutinario del MFE intraparto. De esta forma con seguridad
podremos disminuir la incidencia de SFA en pacientes con LAM, haciendo un diagnóstico
temprano y más objetivo del estrés fetal o SFA intraparto.
52
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Realizar estudios similares en toda paciente en trabajo de parto con embarazo de
alto riesgo obstétrico con una muestra que incluya un número mayor de pacientes con LAM
espeso, ya que este representa el tipo de LAM con mayor riesgo para el recién nacido.
Realizar estudios que comparen el uso del Monitor Fetal Electrónico continuo
intraparto versus el uso del Monitoreo Fetal Intermitente.
Generalizar el uso del MFE intraparto en toda paciente de alto riesgo obstétrico
proponiendo el esquema de interpretación del patrón de FCF expuesto en este trabajo para
que sea avalado por el comité que aprueba las pautas del servicio de sala de partos del
HCUAMP.
Incentivar a las autoridades universitarias y hospitalarias para la adquisición de
estos equipos, de tal manera poder brindar la posibilidad del monitoreo fetal electrónico
intraparto a todas las pacientes con trabajos de parto de alto riesgo obstétrico.
53
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55
ANEXOS
56
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Jesús Rodolfo Lizardo Pineda
C.I.: 12.029.790
Fecha de Nacimiento: 28-02-1974
• Médico Cirujano. Universidad de Carabobo, período 1990 – 1996.
• Residencia Asistencia Programada en Ginecología y Obstetricia, Hospital “Dr. Raúl
Leoni”, San Félix, Bolívar, período 1998 – 2000.
• Candidato a obtener el grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia,
Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, periodo 2001 – 2004.
• Tesis de Grado: EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN
PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO
MECONIAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”; BARQUISIMETO, 2002 – 2004.
57
ANEXO B
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL
EN PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "DR. ANTONIO MARÍA PINEDA".
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
PARTE I FECHA:__________ NOMBRE: EDAD:_______ # HISTORIA:_________ EDAD GESTACIONAL:______ PARIDAD:____ PARTE II: EXAMEN FÍSICO Y TRABAJO DE PARTO ALTURA UTERINA:_______ FR:_________ TENSION ARTERIAL:________ FC:_________ LÍQUIDO MECONIAL: ESPESO_______ MODERADO:_______ LEVE:_____ MFE: SI:_______ NO:________ TOTAL EN MIN:____________ FORMA DE INICIACIÓN: ESPONTANEA:_______________ INDUCIDA:________TIPO Y HORA DE AMNIOREXIS:________________________
HORA DILATACIÓN BORRAMIENTO DESCENSO PATRON DE FCF OXITOCICOS
PARTE III: INDICADORES DE MORBILIDDAD MATERNA VÍA DE EVACUACIÓN VAGINAL:_____ CESÁREA:_____ INDICACIÓN DE CESAREA:_______________________________________________
PATRÓN DE FCF SEGÚN MFE: NORMAL_____ ESTRÉS FETAL_____ SFA_____
PARTE IV: ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO SEXO:______ VIVO:_______ MUERTO:________ PESO:______ APGAR 1´_____ APGAR 5´______
PARTE V: INDICADORES DE MORBILIDAD NEONATAL PH ARTERIAL DE CORDÓN UMBILICAL_____ SFA: SI________ NO_______ OTROS: INGRESO A RETÉN PATOLÓGICO_____ CONVULSIONES_____ SALAM_____ SEPSIS NEONATAL_____
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ANEXO C
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO 2002-2004
CONSENTIMIENTO INFORMADO APROBACIÓN PARA ENTRAR A PROTOCOLO DE ESTUDIO: