ULKUS PETIKUM TBN

Slide 1

ULKUS PEPTIKUMNi Nyoman Ayu Laksmi Trimurti (1002005080)

Dalam Rangka Menjalani Kepaniteraan Klinik MadyaBagian / SMF Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas UdayanaBRSU TABANAN

IDENTITAS PASIENNama: NWTJenis Kelamin: PerempuanUmur: 78 tahunAlamat: Puluk Puluk, Tengkudak, PenebelBangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: -Status: Menikah Tanggal MRS: 10 Juni 2015Tanggal Pemeriksaan: 12 Juni 2015

ANAMNESIS KHUSUSKeluhan utama : BAB berwarna hitamRiwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh anaknya ke IRD BRSU Tabanan pada dalam keadaan sadar dengan rujukan dari RSU Bhakti Rahayu dengan diagnosis anemia berat + hipotensi. Saat itu keluhan utama pasien yaitu BAB berwarna hitam.BAB berwarna hitam :Dikeluhkan pasien sejak 1 hari SMRSBAB ini dikatakan sampai 5 kali, berulang setiap 3 jam. Warna BAB tersebut berwarna hitam seperti kecap. Konsistensi BAB lebih lembek namun tidak cair seperti air.Volume setiap BAB yaitu 1 gelas aqua. Tidak diawali dengan gejala apapun dan tidak dipengaruhi oleh makananBAB berwarna merah segar disangkal pasien. ANAMNESISKeluhan yang lain menyertai yaitu lemas, mual dan muntah serta nyeri ulu hati.Lemas :Keluhan lemas dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas tersebut dirasakan terus menerus sepanjang hari dan membuat pasien seperti tidak bertenaga hingga hanya berada di tempat tidurnya. Keluhan tersebut tidak membaik dengan beristirahat dan memberat setelah BAB.

ANAMNESISNyeri ulu hati :Keluhan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dimana keluhan tersebut dirasakan timbul mendadak saat pasien merasa lapar. Nyeri uluhati tersebut dirasakan seperti panas (ngangah) pada uluhati pasien. Nyeri uluhati tersebut membaik setelah pasien makan dan memburuk beberapa jam setelah pasien makan. ANAMNESISMual dan Muntah :Mual disertai muntah tersebut dikatakan hanya terjadi sekali yaitu 12 jam SMRS. Muntah tersebut dikatakan diawali dengan mual. Muntah saat itu dikatakan berwarna kuning bercampur dengan makanan yang sebelumnya dimakan pasien. Volume muntah pada saat itu dikatakan 2 gelas aqua. Mual dan muntah tersebut dikatakan tidak dipengaruhi oleh faktor apapun. Muntah berisikan darah berwarna merah segar ataupun kehitaman disangkal oleh pasien

ANAMNESISRiwayat demam, sesak, kaki bengkak, nyeri saat menelan, tidak bias menelan dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien. BAK pasien dikatakan normal, dengan frekuensi 4-5 kali dan warna kekuningan setiap harinya. Pasien juga mengatakan rajin meminum air putih 1,5 liter tiap harinya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENGOBATANANAMNESISANAMNESIS SISTEM UMUMA. KELUHAN UMUMPerasaan nyeri: tidak adaBengkak: tidak adaRasa lemas: adaIkterus: tidak adaFaal umum: menurunNafsu makan : normalNafsu kerja: menurunRasa haus: tidak adaBerat badan: tetapCepat lapar: tidak ada

B. KELUHAN DI KEPALAPenglihatan di waktu siang: normalHidung: darah : tidak adaPenglihatan di waktu malam: menurunNyeri : tidak adaSakit pada mata: tidak adaLidah: normalPendengaran: normalGigi: normalKeseimbangan: normalGangguan bicara: tidak adaKotoran telinga: tidak adaGangguan menelan: tidak adaC. KELUHAN DI LEHERKaku kuduk: tidak adaPembengkakan leher: tidak adaPembesaran/nyeri kel. limfe: tidak adaPembesaran/nyeri kel.tiroid: tidak adaLainnya: tidak adaD. KELUHAN DI DADASesak nafas: tidak adaNyeri daerah jantung : tidak adaSesak nafas di malam hari : tidak adaBerdebar-debar : tidak adaSesak nafas berulang : tidak adaNyeri retrosternal : tidak adaOrtopnea: tidak ada Batuk : tidak adaNyeri waktu nafas: tidak adaRiak : tidak adaNafas berbunyi: tidak adaHemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN DI PERUTMembesar: tidak adaFeses: berair: adaMengecil: tidak ada warna : hitamPembengkakan: tidak ada diare: darah : adaNyeri spontan: tidak ada lendir : tidak adaNyeri tekan: tidak adaAir kencing : warna : Jernih Nyeri bila :kekuninganMakan: tidak adafrekuensi : 4-5x/h Berak: tidak ada jumlah : 1 gelasLapar: ada nokturia : tidak adaMual: ada Muntah: adaInkontinensia alvi : tidak ada Obstipasi: tidak adaInkontinensia urine : tidak adaMelena: adaNyeri ulu hati: adaF. KELUHAN TANGAN DAN KAKIGerakan kaki terganggu : tidak ada Gerakan tangan terganggu: tidak adaNyeri spontan : tidak adaGangguan sendi: tidak adaNyeri tekan : tidak adaLuka: ada (kaki kiri)Ganggren: tidak adaKesemutan: tidak adaNekrosis: tidak adaMati rasa: tidak adaKelainan kuku: tidak adaLebih kurus: tidak adaKelainan kulit: tidak adaEdema: ada (kaki kiri)Bekas garukan : tidak ada G. KELUHAN LAINAlat lokomotorik: normal Keluhan hipertiroid : tidak adaTulang: normal Keluhan hipotiroid : tidak adaOtot: normal Keluhan endokrin : tidak adaKel. Limfe: normalANAMNESIS TAMBAHANMakanan: kualitas : cukupObat-obatan : pasien kuantitas : cukup lupa nama obat diminum setiap minggu.Intoksikasi : tidak adaKeluarga :Merokok : tidak adaPenyakit menular: tidak adaPekerjaan : -Penyakit keturunan: tidak adaAlkohol : tidak ada Penyakit venerik: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum: sakit sedangKesadaran: kompos mentis (E4V5M6)Tekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 76 x/menitRespirasi Rate: 20x/menitSuhu badan: 36,3 0C Berat Badan: 68 kgTinggi Badan: 173 cmIMT: 22,74 kg/m2

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralMataanemis (+/+), ikterus (-/-) edema palpebra (-)THTTelinga: bentuk normal, tanda radang (-/-)Hidung: bentuk normal, tanda radang (-), ekskoriasi (-)Tenggorok: tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Mulutsianosis (-), atrofi lidah (-) LeherJVP +0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-)ThoraksSimetris (+), retraksi dinding dada (-)CorIns: pulsasi iktus kordis tidak tampak Pal: iktus kordis teraba, kuat angkat (-)Per: Batas kiri jantung : tidak melebihi MCL S ICS V batas kanan jantung : tidak melebihi PSL DAus: S1 tunggal S2 tunggal, regular, murmur (-)PulmoInspeksi: simetris pada saat statik dan dinamik Palpasi: vokal fremitus N/N N/N Perkusi: sonor sonor sonor sonor sonor sonor

Auskultasi: Vesikuler + + Rh - - Wh - - + + - - - - + + - - - -

AbdomenInspeksi: distensi (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien ttb. Ginjal tidak terabaPerkusi: suara perkusi timpani EkstremitasHangat Oedema CRT < 2 detik ++++-+--PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap (10 Juni 2015)

PARAMETERHASILSATUANNILAI RUJUKANREMARKSWBC 17,60103/uL 4-10 TinggiNEU 14,0079,7 % 2-6,9 50-70 % TinggiLYMP2,3013 % 0,6-3,4 20-40 % RendahMONO 0,965,45 % 0-0,9 2-8 % EOS 0,15 0,83% 0-0,7 0-3 % BASO 0,170,98 % 0-0,2 0-1 % RBC 1,85106/Ul 4,0-5,0 RendahHGB 5,10 g/dL 12,0-15,0 RendahHCT 15,9 % 37-43 RendahMCV 85,9 fL 80-100 MCH 27,6Pg 26-34 MCHC 32,6 g/dL 32-36 RDW 10,5 % 11,5-14,5 Rendah PLT 161103/uL 150-450 MVP 6,8 fL 7,2-11,1 Rendah PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap (14 Juni 2015)

PARAMETERHASILSATUANNILAI RUJUKANREMARKSWBC 9,9103/uL 4-10 NEU 7,4674,9 % 2-6,9 50-70 % TinggiLYMP5,7016,8 % 0,6-3,4 20-40 % MONO 0,565,70 % 0-0,9 2-8 % EOS 0,22 2,17% 0-0,7 0-3 % BASO 0,040,41 % 0-0,2 0-1 % RBC 2,46106/Ul 4,0-5,0 RendahHGB 7,20 g/dL 12,0-15,0 RendahHCT 21,9 % 37-43 RendahMCV 88,6 fL 80-100 MCH 29,2Pg 26-34 MCHC 33,0 g/dL 32-36 RDW 13,5 % 11,5-14,5 Rendah PLT 177103/uL 150-450 MVP 7,8 fL 7,2-11,1 Rendah PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia Klinik dan Elektrolit (10 Juni 2015)

PARAMETERHASILSATUANNILAI RUJUKANREMARKSSGOT33u/L0-50SGPT23u/L0-50BS acak130mg/dL74-106TinggiBUN40mg/dL8-18TinggiCreatinin0,8mg/dL0,60-1,10Na 136mmol/L135-155K4,7mmol/L3,5-5,5Cl111mmol/L95-105TinggiPEMERIKSAAN PENUNJANGEKG (10 Juni 2015)

Sinus rhytmHeart rate 79 x/mntAxis normalPR Interval NormalP wave NormalST changes (-)

DIAGNOSISUlkus peptikum Anemia berat

DIAGNOSIS BANDINGGastritis ErosivaKeganasan

PENATALAKSANAANMRSPuasaIVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpmPantoperazole2 x 40 mg (i.v)Antasida sirup3 x C1 (p.o)Sulcrafat sirup3 x C1 (p.o)Tranfusi PRC sampai Hb 10g/dL

PLANNINGPlanning MonitoringVital signKeluhan

Planning DiagnosisSerologi bakteri H. PyloriUGI series x-rayEsofagogastroduodenoscopy (EGD)

PROGNOSISVitally: dubius ad bonamFunctionally : dubius ad bonamSanationum : dubius ad malam

THANK YOU