ÜNİVERSİTE ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE HASTANELERİ VE SOSYAL GÜVENLİK SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KURUMU Prof. Dr. Akın Turgut ESOGÜ Hastanesi Başhekimi
Jan 19, 2016
ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMUSOSYAL GÜVENLİK KURUMU
Prof. Dr. Akın TurgutESOGÜ Hastanesi Başhekimi
SGK: TEK HİZMET ALICI
Devlet gücü desteği Hizmet sunucularını denetim altına
alma Tıbbi hedefler koyma Maliyetleri düşürme SGK’ya bağımlı hizmet sunucuları Rekabetçi ortam, stratejik işletme
yönetimi
HİZMET SUNUMUNDAKİ SORUNLAR
Hastanın öğretim üyesine ulaşamamasıYetersiz asistan ve hemşire sayısı Alt yapı ve demirbaş alımındaki sıkıntılarHizmetin ücretlendirilmesi ( Tıbbi malzeme temini,
fiyatlandırılması, vakabaşı uygulamaları)Geri ödeme aşaması (kesintiler, itiraz süreci, yönetmelikler, üst
kurul )
GERİ ÖDEMEDEKİ SORUNLAR
SGK örnekleme incelemesinde standardizasyon olmaması
- Kurullarda alanla ilgili uzman azlığı - Kesinti nedenlerinin subjektifliği - SUT ve fatura inc. usul esaslarının yetersizliği - Endikasyona/tıbbi uygunluğa müdahale
GERİ ÖDEMEDEKİ SORUNLAR
İtiraz üst kurulları - Giriş ekranı ayrıntılı açıklama için yetersiz - Tıbbi bilgi yetersizliğine bağlı haksız kesintiler - Kurulda üniversite öğretim üyesi olmaması - Kararların büyük ölçüde SGK lehine çıkması
Son 4 Ayda Üst Kurula Giden İtirazlar
İtiraz edilen olgu sayısı 68
Kabul edilen 3
Reddedilen 65
ÖRNEKLER
Hasta 70 yaşında kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği var. YBÜ 2’den 1’e düşürülmüş
Hasta 59 yaşında 24 ünite TDP 3 ünite ES kullanılmış gastrektomi yapılmış, kalp yetmezliği var. YBÜ 2’den 1’e düşürülmüş: Yansıması 53.796,58 TL
Bir ay önceki operasyonda aynı işlemler sağ bölgeye yapılmış. Kesinti açıklaması: İkinci operasyon nedeni anlaşılamadı.
Parkinson hastası konsey kararı gereği cerrahi ile kasılmalar önlenmiş. Ameliyat endikasyonu için son 1 yıldaki nörolojik takibi yetersiz denmiş.
Hasta 28 yaşında kritik hasta: Yutma güçlüğü, oral alımı bozuk, hasta ex olmuş: Tekrarlanan tüm tetkikleri kesilmiş (8 bölüm konsültasyonu mevcut)
Tamamlayıcı ve aynı seansta yapılan ameliyatların ayrı SUT kodu olmasına ve engelleyici, sınırlayıcı ibare olmamasına rağmen tek kabul edilmesi
KBB ve Göz hast aynı seansta işlem yapıyor. 2. anestezi ve cerrahi işlemden kaçınılmasına rağmen kesintti yapılıyor
Hasta 60 yaşında felç geçirmiş, refakatçi bedeli kesilmiş nedeni epikrizde açıklama olmaması…yansıyan tutar 5.334.00TL
Endikasyon nedenli kesintiler*
Kesinti tutarı Endikasyon kesintisi %
5.500.730,56 990.131,50 19.80
*Mutabık öncesi son 4 aya ait kesintiler
Kesinti oranları
Kesinti oranları (2012)
Ocak-Haziran
Temmuz Ağustos Eylül
Mutabık öncesi % 8.8 %11 %15 %18
Mutabık sonrası %2.3 -* -* -*
*Sonuçlanmadı
Tıbbi malzeme kesintileri örnekleme yüzdesine yansıtılmamalı
*Hasta bazlı alımlarda % 35 kayıp söz konusu
2011* 2012*
Malzeme kalem sayısı 5.221 5.085
Toplam malzeme sayısı 1.879.032 1.493.781
Toplam tutar (TL) 19.290.000 23.310.000
ÖNERİLER-BEKLENTİLER
REKABET KOŞULLARININ SAĞLANMASI
Özel hastanelere tanınan ilave ücret alma hakkının üniversitelere de tanınmasıGlobal bütçe uygulamasının 3. basamak ve eğitim hastanesi
koşulları göz önünde bulundurularak düzenlenmesiReferans ve az sayıda yapılan işlemler konusunda
üniversitelerin özendirilmesiDöner sermaye üzerindeki gider yüklerinin artması (hizmet alımları, tıbbi atık, denge tazminatları, avuç içi vb.)
3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI
Yüksek maliyetli, yatış endikasyonu olmayan hastaların vakabaşının dışında fatura edilebilmesi
(uyuşturucu testleri, adli vakalarda nüks tedaviler, komplike vakalar, fetal eko, endokrinolojik, üreme sağlığı olguları)Konsültasyon ücretlerinin yatış süresi boyunca ödenmesi
(özellikle EHU gerektiren durumlar: Konsültasyon notu eşliğinde)
3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI
Endikasyon ve kullanım gerekçesi ile, paket kapsamına bakılmaksızın malzemelerin ödenebilmesi
Demirbaş ve tek kullanımlık olmayan malzemelerin kullanım sayısına bölünerek fatura edilebilmesi
Taburcu günü yapılan tetkik ve ilaç kesintilerinin düzenlenmesi Paket işlemlerde patoloji ücretinin özellikle boyama ve
bloklarda paket dışında fatura edilmesi
3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI 2. ve 3. BT ve MR’larda özellikle acil ve onkolojik hastalarda
% 50 kesintinin kaldırılması Yıldızlı işlemlerde paket zorunluluğun kaldırılması
(laparotomi, boyun diseksiyonu, doğumlar)vakaya göre tercih hakkının sağlanması)
YBÜ olgularında faktör ve kan ürünlerinin paket dışına alınması (Human albumin, Novaseven vb.)
YBÜ’lerde girişimsel işlemlerin sınıflandırılması (girişimsel radyoloji işlemlerinin sınıflandırması olmadığından fatura edilemiyor)
3. BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDAKİ HİZMETLERİN YENİDEN TANIMLANMASI
Birlikte fatura edilemeyen işlemlerde takip bazlı değil, gün sınırının getirilmesi
(debridman-yara pansumanı, anestezi-damar yolu, genel anestezi-biyopsi) YBÜ’lerde yapılan paket işlemlerde diğer branşa devri
olduğunda paket gün süresinin kaldırılması (yatak ücreti vb.) Öğretim üye muayenesine ilave ücret uygulaması SUT’ta uygulanan %10 farkın arttırılması
İşlem 3. Basamak Hastane (puan)
Hıfzıssıhha Merkezi(puan)
Barbiturat tayini 10 67
Kanda alkol düzeyi 10 92
HIV p24 antijen (ELISA) 12* 94
Modifiye ARB boyama 5.9 25
*p24 antijenine ilaveten antikor bakılıyor
SGK Sağlık Bakanlığı