TY PRAK - dopobrania.e-firma.pl · FIZJOTERAPIA&REHABILITACJA STYCZEŃ 2017 ... W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych

Z PRAKTYKI GABINETUPostępowanie fizjoterapeutyczne w zespole Devica – opis przypadku

Vitality® Flossing w praktyce

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPIIWykorzystanie elektrostymulacji mięśni całego ciała w procesie rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Integracja Strukturalna – cz. 2

PREWENCJA I POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W PRZYPADKU OSGOOD-SCHLATTERA

9 772081 187000

0 1

PRAK

TYCZ

NA

CZASOPISMO DOSTĘPNE W PRENUMERACIE

INDEX COPERNICUS 50,14

temat miesiąca:

&W KRAJUNR 1

Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas!

STYCZEŃ 2017 NR 79 ISSN: 2081-187X

FIZJO

TERA

PIA&

REH

AB

ILITAC

JA STYCZEŃ 2017

4615

79

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM OPARZENIU TERMICZNYM RĄK – STUDIUM PRZYPADKU

Branzowe Targi i Kongres Rehabilitacji

Medycznej, Fizjoterapii oraz Profi laktyki

16 – 18 marca 2017Lipsk, Niemcy

Wiecej informacji: www.targilipskie.ploraz www.therapie-leipzig.de

Targi Lipskie Polska Sp. z o.o.00-112 Warszawa, Tel.: 22 414 44 71E-mail: [email protected]

2 › www.praktycznafizjoterapia.pl ‹

FORUM MEDIA POLSKA SP. Z O.O.Sąd Rejonowy Nowe Miasto i Wilda w PoznaniuVIII Wydział Gospodarczy KRSKRS NR 0000037307 NIP 781-15-51-223Kapitał zakładowy: 300 000 zł

PREZES ZARZĄDUMagdalena Balanicka

DYREKTOR WYDAWNICZYRadosław Lewandowski

REDAKCJA ul. Polska 1360-595 Poznań

REDAKTOR PROWADZĄCYJarosław Ciechomski

REDAKTOR NACZELNYMarcin [email protected]

KOORDYNATOR WYDAWNICZYAlicja Januszkiewicz

NADZÓR GRAFICZNYAgnieszka Szulc

REKLAMAEwa Mokrzycka tel. 61 66 83 103, fax 61 66 55 [email protected]

OBSŁUGA KLIENTA I PRENUMERATAInfolinia 801 88 44 22tel. 61 66 55 800faks 61 66 55 888 [email protected]

PROJEKT/SKŁADYezioro

DRUKPoligrafia Janusz Nowak

NAKŁAD6000 egz.

OPRACOWANIE JĘZYKOWE I KOREKTAKatarzyna Rutkowska

SERWIS ZDJĘCIOWYDreamstime

Bibliografia do publikowanych artykułów dostępna

w redakcji.

PRAK

TYCZ

NA

&Szanowni Czytelnicy,

Czas świąteczny już za nami, a to oznacza, że nadeszła

pora na nowe wyzwania, cele oraz zadania w 2017 r.

Dlatego też serdecznie zapraszam do lektury naj-

nowszego numeru czasopisma, w którym jak zawsze sta-

ramy się dostarczyć Państwu ciekawe artykuły oraz wiado-

mości, które dotyczą przypadków, z jakimi spotykamy się

na co dzień podczas naszej pracy.

Tematem styczniowego numeru jest Postępowanie tera-

peutyczne z pacjentem po przebytym oparzeniu termicznym

rąk. Długofalowe konsekwencje takiego urazu mogą być

bardzo poważne dla pacjenta, a wykorzystywanie metod

fizjoterapeutycznych w leczeniu może zapobiec wielu po-

wikłaniom. Dlatego mamy nadzieję, że artykuł okaże się dla

Państwa pomocny.

Polecam również tekst dotyczący wykorzystania elektor-

stymulacji. Obecnie inżynieria biomedyczna rozwija się coraz szybciej oraz daje nam coraz więcej

możliwości, dzięki czemu trening EMS może być z powodzeniem wykorzystywany w fizjoterapii

i sporcie.

W dziale Z praktyki gabinetu mogą Państwo zapoznać się z artykułami dotyczącymi postępowania

fizjoterapeutycznego w zespole Devica, w bocznym przyparciu rzepki oraz u kobiet z rozejściem

mięśni prostych w ciąży i po porodzie. Pochylimy się również nad problemem bólu po zabiegach

fizjoterapeutycznych. Ponadto znajdą Państwo szereg informacji dotyczących dobrze znanych

metod, takich jak Vitality® Flossing, Kinesiology Taping czy akupunktura.

Życzę przyjemnej lektury,

dr n. kf. Jarosław Ciechomski D.O., P.T.

Z PRAKTYKI GABINETUPostępowanie fizjoterapeutyczne w zespole Devica – opis przypadku

Vitality® Flossing w praktyce

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPIIWykorzystanie elektrostymulacji mięśni całego ciała w procesie rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Integracja Strukturalna – cz. 2

PREWENCJA I POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W PRZYPADKU OSGOOD-SCHLATTERA

9 772081 187000

0 1

PRAK

TYCZ

NA

CZASOPISMO DOSTĘPNE W PRENUMERACIE

INDEX COPERNICUS 52,67

temat miesiąca:

&W KRAJUNR 1

Jesteśmy już na Facebooku! Dołącz do nas!

STYCZEŃ 2017 NR 79 ISSN: 2081-187X

FIZJO

TERA

PIA&

REHA

BILITAC

JA STYCZEŃ 2017

4615

79

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM OPARZENIU TERMICZNYM RĄK STUDIUM PRZYPADKU

Aktualności

3› styczeń 2017 ‹

REKLAMA

Urząd Miasta Imielinul. Imielińska 81, 41-407 Imielin, informuje

Urząd Miasta Imielin dysponuje wol-nymi lokalami użytkowymi znajdują-cymi się w hali widowiskowo-sporto-wej w Imielinie (41-407), ul. Sapety 8a. Lokale przeznaczone są na prowa-dzenie działalności w zakresie od-nowy biologicznej, fizjoterapii oraz fizykoterapii. Łączna powierzchnia wynosi 161,60 m2.

Lokale przeznaczone są do wynaj-mu na okres do 3 lat. Istnieje możli-wość aranżacji lokali do potrzeb na-jemcy, po uzgodnieniu jej warunków z wynajmującym.

Zainteresowanych wynajmem wol-nych lokali użytkowych zapraszamy do składania pisemnych propozycji koncepcji działalności w sekretaria-cie Urzędu Miasta w Imielinie przy ul. Imielińskiej 81 (pokój 23).

Wszelkie dodatkowe informacje oraz możliwość umówienia terminu wizytacji lokali można uzyskać bez-pośrednio:Bartosz Kilijański – Referat Edu-kacji, Zdrowia, Kultury i Sportu, e-mail: [email protected], tel. 730 37 37 87.


TEMAT NUMERU

POSTĘPOWANIE

TERAPEUTYCZNE

Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM

OPARZENIU TERMICZNYM RĄK

Temat numeru

6 Postępowanie terapeutyczne z pacjentem

po przebytym oparzeniu termicznym rąk –

studium przypadku

mgr Katarzyna Odej, mgr Paulina WoźniakLeczenie ran oparzeniowych jest długotrwałe i wymaga holistycznej opieki medycznej. Podstawowe metody rehabilitacyjne, takie jak pozy-cjonowanie, szynowanie, kinezyterapia, masaż, presoterapia oraz fizyko-terapia, pomagają przeciwdziałać powikłaniom występującym po urazie oparzeniowym. Okres od momentu wykonania przeszczepu do powsta-nia dojrzałej blizny zwykle trwa 12–18 miesięcy. Jest to czas najbardziej aktywnego procesu dojrzewania blizny. Praca fizjoterapeuty jest w tym okresie niezmiernie ważna!

Nowoczesne metody fizjoterapii

16 Integracja Strukturalna według modelu

Anatomy Trains – cz. 2

Thomas Myers, tłum. Mariusz Kurkowski

22 Wykorzystanie elektrostymulacji mięśni całego

ciała w procesie rehabilitacji po zabiegu

rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

mgr Marcel Stasierski, mgr Mateusz Zwierz,

mgr Maciej WolnyIstnieje wiele protokołów dotyczących postępowania fizjoterapeu-tycznego po rekonstrukcji ACL. Jednak kroki, które trzeba wykonać, aby przejść do kolejnej fazy postępowania, w większości przypadków są podobne. Najkrócej mówiąc, po osiągnięciu prawidłowej mobilności w stawie czy inaczej – odpowiedniego zakresu ruchu – wprowadza się elementy stabilności, a następnie bodźcowanie proprioceptywne, i pracuje nad siłą mięśni.

Z praktyki gabinetu

28 Postępowanie fizjoterapeutyczne w zespole

Devica – opis przypadku

mgr Sylwia Czesna, mgr Joanna Mirecka,

mgr Eliza Krzeszowska, mgr Maciej GąsienicaZespół Devica (Devic syndrome, neuromyelitis optica – NMO) to zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych. Jest to schorzenie neurologiczne o charakterze demielinizacyjnym, przewlekłym, nawraca-jącym, w którym własny układ odpornościowy atakuje rdzeń krę-gowy i nerwy wzrokowe. Białka – limfocyty B układu odpornościo-wego – zamiast strzec organizmu przed infekcjami, atakują nerwy wzrokowe i nerwy rdzenia kręgowego, nie różnicując komórek mie-liny od komórek chorobotwórczych. Wskutek takich ataków wytwa-rza się stan zapalny w obrębie mieliny nerwu, później atrofia (zanik), a na końcu martwica nerwu. Zmiany degeneracyjne są nieodwracalne i prowadzą do deficytów neurologicznych.

32 Diagnozowanie i planowanie procesu

terapeutycznego u kobiet z rozejściem mięśni

prostych w ciąży i po porodzie

mgr Joanna Kmieć-Nowakowska W zależności od wielkości problemu terapia rozejścia mięśni prostych może zająć trzy miesiące, a czasem rok. Ćwiczenia, jakie wprowadza się u każdej pacjentki, zależą od wielkości rozejścia oraz postępów w terapii. Należy pamiętać, że rozciągnięte włókna kresy nie ulegną skróceniu, natomiast ważne jest, by brzegi mięśni prostych zbliżyły się do siebie jak najbardziej, a mięsień poprzeczny zabezpieczył powłoki brzuszne i odzyskał funkcję stabilizacji kręgosłupa. Czynnikiem ryzyka powiększenia się rozejścia może być kolejna ciąża, jednakże pacjentka powinna być wyedukowana w zakresie działań profilaktycznych w trak-cie ciąży i zaraz po porodzie.

38 Leczenie bólu lędźwi metodą doktora

Yamamoto

Moshe Becker, Daria Zwinczewska

40 Zastosowanie Kinesiology Tapingu

w schorzeniach bólowych kręgosłupa

u pracowników biurowych

mgr Sylwia Słowińska

46 Postępowanie rehabilitacyjne w bocznym

przyparciu rzepki. Cz. 1: Przyczyny

anatomiczne

dr Wojciech DubajNa rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też, a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funkcjonalne. Określe-nie tych czynników u pacjenta i odkrycie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skonstruowanie protokołu rehabilitacyj-nego i ocenę szans na wyzdrowienie za pomocą metod nieope-racyjnych. Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok.

61 Vitality® Flossing w praktyce

Józef Spałek, Maciej Skarwecki

69 Ból w fizjoterapii

Sylwia Sztuce-MałasiewiczMetody fizjoterapii stosuje się m.in. w celu zapobiegania lub zmniejszania dolegliwości bólowych. Wśród popularnych metod mających uśmierzający wpływ na ból należy wymienić stymulację prądem stałym, mikroprądami, przezskórną elektryczną stymula-cję nerwów (transcutaneus electrical nerve stimulation – TENS), stymulację prądami Bernarda czy krioterapię.

› Rocznie różnego typu oparzeniom ulega ok. 1% po-

pulacji. Liczba Polaków dotkniętych oparzeniami

wynosi nawet do 40 000 pacjentów rocznie.

Około 50–80% poparzonych to głównie dzieci w wieku

2–4 lat. Ze względu na głębokość rany oparzenia klasyfi-

kuje się w następujący sposób:e Stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierz-

chowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszko-

dzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana

zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.e Stopień II A – oparzeniu ulega prawie cała warstwa

naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry wła-

ściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bole-

sne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy

oparzeniowe stopnia II A mogą pozostawiać niewielkie

przebarwiania, a czasami nawet blizny.

e Stopień II B – zniszczeniu ulega naskórek oraz głę-

bokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach

oparzeniowych obserwuje się obecność powierz-

chownej martwicy naskórkowo-skórnej. Rany są

bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe,

a nawet czarne. Mogą zostawiać niekorzystne blizny

przerostowe.e Stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właści-

wej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową bądź

czerwoną.e Stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w któ-

rych dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod

tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.

W stopniu III i IV dochodzi do uszkodzenia lub całkowi-

tego zniszczenia warstwy rozrodczej skóry [7].

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM

mgr Katarzyna Odej & mgr Paulina Woźniak

Oparzenie (łac. combustio), jak każdy uraz, jest naruszeniem integralności

ustroju spowodowanym działaniem czynników zewnętrznych na tkanki.

Specyfika, a z drugiej strony różnorodność oparzeń powodują, że tak

powszechne zjawisko chorobowe trudno wpisać w ramy jednoznacznie

brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego typu uszkodzeń – uraz

oparzeniowy nie kończy się bowiem w momencie zaprzestania działania

czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie, chwila ta jest dopiero początkiem

kaskady zjawisk patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą być

dla niego bardziej niebezpieczne niż sam uraz. Rana oparzeniowa jest zatem

specyficznym typem uszkodzenia, o odrębnej biologii i patofizjologii [2].

OPARZENIUTERMICZNYM RĄKSTUDIUM PRZYPADKU


PRZYCZYNY OPARZEŃNajczęstszą przyczyną oparzeń jest energia cieplna.

Może to być tzw. ciepło wilgotne (gotująca woda, para

wodna, inne gorące substancje płynne lub półpłynne,

jak tłuszcz, metal, parafina, wosk itd.) lub też tzw. ciepło

suche (oparzenia płomieniem lub kontaktowe, spowodo-

wane urządzeniami gospodarstwa domowego, jak pie-

cyki, żelazka). W przypadku oparzeń elektrycznych czyn-

nikiem uszkadzającym jest przejście przez tkanki prądu

o wysokim napięciu z towarzyszącym ich ogrzaniem.

W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy

lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych czyn-

nikiem sprawczym jest promieniowanie, najczęściej joni-

zujące lub ultrafioletowe. Każdy etiologicznie różny typ

oparzenia jest urazem specyficznym, nieporównywalnym

pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia.

Leczenie ran oparzeniowych jest długotrwałe i wymaga

holistycznej opieki medycznej. Podstawowe metody

rehabilitacyjne, takie jak pozycjonowanie, szynowanie,

kinezyterapia, masaż, presoterapia oraz fizykoterapia,

pomagają przeciwdziałać powikłaniom występującym

po urazie oparzeniowym. Okres od momentu wyko-

nania przeszczepu do powstania dojrzałej blizny zwy-

kle trwa 12–18 miesięcy. Jest to czas najbardziej aktyw-

nego procesu dojrzewania blizny [7]. Praca fizjoterapeuty

jest w tym okresie niezmiernie ważna! Do fizjoterapeuty

należy zachowanie lub zwiększenie zakresu ruchów

w stawach, zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni,

wykonywanie odpowiednich zabiegów prowadzących

do powstania gładkiej, miękkiej, płaskiej blizny, a także

doprowadzenie pacjenta do niezależności w wykonywa-

niu czynności dnia codziennego.

Niniejszy artykuł składa się z dwóch części, z których

pierwsza to opis przypadku, a druga zawiera opis metod

rehabilitacyjnych stosowanych u pacjentów po oparze-

niu. Celem pracy było przedstawienie informacji doty-

czącej kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego

z pacjentem oparzonym.

OPIS PRZYPADKUPacjent, lat 22, u którego na skutek oparzenia benzyną

doszło do urazu termicznego 1/3 części przedramion oraz

rąk w stopniu II b/III, a także obrzęku obu rąk. Pacjent był

hospitalizowany w Oddziale Chirurgii Ogólnej Centrum

Leczenia Oparzeń. W trakcie przyjęcia na izbie przyjęć

pobrano materiał do badania laboratoryjnego, wykonano

toaletę ran pooparzeniowych, założono opatrunki z roz-

tworami neomycyny i braunolu (zdj. 1–3). Po przyjęciu

na oddział wdrożono leczenie ogólne, miejscowe i profi-

laktykę zakrzepowo-zatorową.

Ze względu na stopień oparzeń w trakcie hospitaliza-

cji wykonano: nacięcia odbarczające przedramion i rąk na

powierzchniach przedniej i tylnej, autogeniczne prze-

szczepy skóry pośredniej grubości – lite na nacięciach i od-

barczające (zdj. 4). Skóra do przeszczepu została pobrana

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Z PACJENTEM PO PRZEBYTYM

Zdj. 1. Ręka prawa od strony dłoniowej. Zdjęcie wykonane w pierwszy dzień po przyjęciu na oddział

Zdj. 2. Ręka prawa od strony grzbietowej. Zdjęcie wykonane w pierwszy dzień po przyjęciu na oddział

Zdj. 3. Ręka lewa od strony dłoniowej. Zdjęcie wykonane w pierwszy dzień po przyjęciu na oddział

Zdj. 4. Ręka prawa, strona grzbietowa, po zabiegu odbarczającym


Temat numeru

z lewego uda dermatomem mecha-

nicznym o napędzie elektrycznym.

Przeszczep został ułożony w miejscach

ran oparzeniowych, następnie ustabili-

zowany za pomocą odpowiednich ste-

ristripsów na brzegach transplantu

(zdj. 5A). Wykonano również broncho-

skopię diagnostyczną ze względu na

oparzenie górnych dróg oddechowych.

Ze względu na pojawiające się krwa-

wienie w obrębie wykonywanych na-

cięć odbarczających pacjent w trybie

pilnym został zakwalifikowany do za-

biegu operacyjnego. Wykonano rewi-

zje ran po nacięciach odbarczających

przedramion i rąk, homeostazę oraz

opatrunki ze skóry allogenicznej. W pią-

tej dobie po zabiegu specjalista chirurg

ortopeda określił stan ogólny pacjenta

jako dobry, przeszczepy przylega-

jące do podłoża, wygajanie przeszcze-

pów określił jako prawidłowe bez cech

stanu zapalnego (zdj. 5B, 6).

W szóstej dobie po zabiegu opera-

cyjnym pacjent został przeniesiony na

oddział rehabilitacji w celu leczenia

usprawniającego następstwa oparzenia

termicznego. W siódmej dobie po zabie-

gu operacyjnym został ustalony i wdro-

żony program rehabilitacji (zdj. 7–8B).

U pacjenta wykonywane były nas-

tępujące procedury terapeutyczne

w dwóch cyklach dziennych:e ćwiczenia układu oddechowego

(inhalacje, gimnastyka oddechowa,

nauka efektywnego kaszlu),e terapia ułożeniowa rąk przez zasto-

sowanie odpowiedniej pozycji uło-

żeniowej w stabilizatorze w zakresie

30° zgięcia grzbietowego w stawie

nadgarstkowym, 50–70° w stawach

śródręczno-paliczkowych, 15° mię-

dzypaliczkowych, kciuk w lekkim

odwiedzeniu,e szyna stabilizująca zakładana była

na 24 godziny i zdejmowana tylko

na czas zmiany opatrunków oraz

rehabilitacji.

Szyna została założona na opatrunek

oraz zabezpieczona dodatkowo ban-

dażem elastycznym. Ze względu na

obrzęk opatrunek był zakładany z lek-

kim uciskiem, tak aby nie wywołał nie-

dokrwienia.

Zdj. 5A. Ręka lewa, strona grzbietowa, z przeszczepem ustabilizowanym za pomocą steristripsów

Zdj. 5B. Ręka lewa, strona grzbietowa, czwarta doba po zabiegu przeszczepu skóry

Zdj. 6. Ręka prawa, strona grzbietowa, po zabiegu przeszczepu skóry


Zdj. 7A. Ręka prawa, strona grzbietowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry

Zdj. 7B. Ręka prawa, strona dłoniowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry

Zdj. 8A. Ręka lewa, strona grzbietowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry


Temat numeru

Takie postępowanie terapeutyczne umożliwia pacjen-

towi uzyskanie satysfakcjonującego zakresu ruchomości

w stawach ręki.

Nowo utworzona tkanka (po przeszczepie) nie ma

takiej samej struktury jak skóra. Gojenie się rany przez

ziarninowanie znacznie sprzyja nadmiernemu odkłada-

niu włókien kolagenowych, co przyspiesza rozwój tkanki

łącznej, która powoduje powstawanie masywnej blizny.

Wykonana terapia w postaci ćwiczeń biernych i czynno-

-biernych pozwalała zachować odpowiednią ruchomość

w stawach rąk, a odpowiednie postępowanie fizjotera-

peutyczne miało na celu ochronę przeszczepów.

ZAKRES BADAŃ

Badanie podmiotowePacjent został skierowany do fizjoterapeuty przez leka-

rza ortopedę w celu kontynuacji leczenia rozległego

poparzenia termicznego obu przedramion i rąk stop-

nia IIb/III. Pacjent zgłosił się do pracowni fizjoterapeutycz-

nej z trudnościami wykonywania czynności dnia codzien-

nego, blizny pooparzeniowe ograniczały wykonywanie

ruchów czynnych w stawach śródręczno-paliczkowych

oraz w stawach nadgarstka. Podczas próby wykonywa-

nia tego typu ruchów 22-latek odczuwał dolegliwości

bólowe, a także duże napięcia skóry od paliczków dal-

szych do przedramion.

Dolegliwości nasilały się znacznie po nocy, natomiast

zmniejszały po terapii. Dużym problemem dla pacjenta

był wygląd estetyczny obu rąk.

Badanie przedmiotoweBadanie przedmiotowe kończyn górnych składało się

z oglądania, badania palpacyjnego stanu blizny, oceny

bólu wg skali VAS (visual analog scale), pomiaru zakresu

ruchów w stawach, oceny wrażliwości czuciowej oraz

pomiaru siły mięśniowej (chwyt) mierzonej dynamome-

trem.

Po dokładnym obejrzeniu dłoni i przedramion zauwa-

żono zabarwienie skóry obu dłoni pacjenta, które były

mocno czerwone, miejscami bordowe, faktura skóry

w miejscu poparzenia nierówna, pomarszczona, zblizno-

waciała, skóra mocno wysuszona, zmieniona faktura

zewnętrzna paznokci wszystkich palców oraz ciemnobrą-

zowy kolor paznokci.

Badanie palpacyjne pozwoliło określić obszary nad-

wrażliwe na dotyk. Przeczulica występowała głównie

w okolicy śródręcza oraz nadgarstka w obu badanych

rękach, o większej wrażliwości dłoni lewej.

Blizny rąk były nieelastyczne i prawie nieruchome, czę-

ściowo zrośnięte z otaczającymi tkankami, temperatura

skóry dłoni prawidłowa.

Dolegliwości bólowe oceniane skala VAS 0–10 pacjent

określił na 6. Podczas wykonywania ruchów – czynnego

Zdj. 8B. Ręka lewa, strona dłoniowa, dziewiąta doba po zabiegu przeszczepu skóry


zgięcia palców obu dłoni występowało uczucie ciągnięcia

oraz bólu parzącego od paliczków dalszych do stawu nad-

garstka. Pacjent określił ból jako powierzchowny (ekstero-

receptory).

Pomiary ruchomości w stawach zostały wykonane

za pomocą goniometru. Wykazały ograniczenia zakresu

ruchomości zgięcia dłoniowego w stawie nadgarstko-

wym lewym o ok. 30° oraz zgięcia grzbietowego 20°, nato-

miast w stawie nadgarstkowym prawym zgięcie dłoniowe

ok. 19°, zgięcie grzbietowe ok. 15°.

Przywiedzenie dołokciowe oraz dopromieniowe nad-

garstka kończyny prawej – pomiar prawidłowy, natomiast

w nadgarstku lewej kończyny przywiedzenie dopromie-

niowe i dołokciowe ograniczone o ok. 8°.

Ograniczenia zgięcia i wyprostu w stawach obu dłoni

spowodowane były pooparzeniowymi zrostami skórnymi.

Zrosty umiejscowione w fałdzie zgięciowym stawów nad-

garstka powodowały nieprawidłowe ustawienia, które

po pewnym czasie mogły przekształcić się w ogranicze-

nia ruchomości spowodowane przykurczem zewnętrznym,

a następnie wewnętrznym stawów.

Czucie powierzchowne (eksteroceptywne) zostało zba-

dane w następujący sposób. Pacjentowi zasłonięto oczy,

a terapeuta przez dotyk różnymi powierzchniami (długopis,

wata) porównywał czucie obu kończyn górnych.

Pacjent w pewnych obszarach dłoni i przedramion wyka-

zywał hipostezje (obniżenie wrażliwości na dotyk), a w nie-

których miejscach hiperestezje (nadwrażliwość). Został

zbadany pomiar siły chwytu za pomocą dynamometru.

Pozycja wyjściowa do przeprowadzenia testu – ramię

przywiedzone, staw łokciowy w zgięciu do 90°, przed-

ramię w położeniu pośrednim, nadgarstek w wyproście

0–30° i w lekkim odchyleniu odłokciowym.

Badanie zostało przeprowadzone trzykrotnie z krótkimi

okresami odpoczynku pomiędzy poszczególnymi odczy-

tami, aby uniknąć wpływu zmęczenia na wynik. Następ-

nie została odnotowana średnia z poszczególnych odczy-

tów, a mianowicie dłoń prawa 5 kg, dłoń lewa 4 kg. Ocena

czynnościowa dłoni pozwoliła określić występowanie

poszczególnych problemów związanych z wykonywaniem

typowych czynności życia codziennego, tj. utrzymaniem

sztućców, szczoteczki do zębów, maszynki do golenia,

głównie funkcja chwytna obu dłoni. Na podstawie przepro-

wadzonego wywiadu oraz badań zostało wdrożone odpo-

wiednie postępowanie fizjoterapeutyczne mające na celu

jak najszybsze przywrócenie pacjentowi utraconych funk-

cji. W trakcie późnej rehabilitacji, tzn. kiedy blizna jest już

w pełni wygojona, możliwości terapeutyczne znacznie się

poszerzają. Daje to możliwość zastosowania zabiegów

fizykalnych oraz manualnych (zdj. 9).

Zdj. 9. Zdjęcie wykonane pierwszego dnia przyjęcia do Pracowni Fizjoterapii Szpitala Powiatowego w Chmielniku (osiem tygodni po przeszczepie i odbarczeniach)

11› styczeń 2017 ‹

Temat numeru

PROCEDURY TERAPEUTYCZNE ZASTOSOWANE W OPISYWANYM PRZYPADKU

ŚwiatłolecznictwoLeczenie światłem cieszy się coraz większą popularno-

ścią. Liczne badania kliniczne potwierdzają skuteczność

stosowania światła czerwonego (R), podczerwonego

(IR) oraz światła spolaryzowanego w leczeniu zmian

pooparzeniowych. Promieniowanie świetlne pobudza

receptory cieplne skóry, dzięki czemu powstają reakcje

odruchowe na narządy położone głębiej, w tym nerwy

i naczynia [6].

Lampa Bioptron (światło spolaryzowane)e Wykonanie: naświetlaniu zostały poddane miejsca

poparzone (przedramiona, dłonie), odległość między

lampą a skórą 20 cm.e Cel: stymulacja metabolizmu błon komórkowych,

przyspieszenie procesu wymiany tlenu.e Czas: długość naświetlania 10 min na jedną dłoń.e Liczba powtórzeń: 3 serie po 10 zabiegów.

ElektroterapiaJonoforeza z jodkiem potasu 2% naprzemiennie z Con-

tratubexeme Wykonanie: elektroda czynna z lekiem (Contratubex)

w okolicy nadgarstka i śródręcza, bierna od strony

wewnętrznej dłoni, aplikacja na blizny.e Wykonanie: z jodkiem potasu 2% jak wyżej, tylko lek

spod minusa.e Czas: 10 minut na jedną rękę.e Parametry: 0,2 Hz/cm2.

Laseroterapia niskoenergetycznaBiostymulacja laserowa punktowa

Związana jest z reakcjami fotobiochemicznymi toczącymi

się na poziomie komórkowym i molekularnym, które

zachodzą w wyniku absorpcji energii promieniowania

elektromagnetycznego [10].e Wykonanie: aplikacja bezpośrednio na blizny.e Czas: 4,5 minuty na każdą dłoń.e Parametry: 635–690 nm.e Cel: wiązka promieni laserowych działa hamująco

na produkcję kolagenu, zaburzając jego metabolizm

oraz syntezę fibroblastów w obrębie tkanki bliznowej,

jednocześnie powoduje wzrost kolagenazy (enzymu

rozkładającego kolagen), a także wzrost procesu roz-

kładu kolagenu (kolagenolizy), która daje uczucie

zmniejszenia napiętych tkanek.e Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.

Ultradźwięki z żelem Contratubex

Dzięki wytworzonemu przez ultradźwięki ciepłu endo-

gennemu mikroruchy cząsteczek powodują rozszerzenie

naczyń krwionośnych, a tym samym lepszą wchłanial-

ność substancji leczniczej [10].e Wykonanie: koliste ruchy głowicą do ultradźwięków

bezpośrednio w miejscach blizny. Zabieg z żelem

Contratubex (zdj. 11).e Cel: uelastycznienie oraz poprawa odżywienia blizny.e Parametry: 0,2 W/cm2.e Czas: 4–6 minut.e Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.

Krioterapia miejscowaPowoduje przekrwienie z jednoczesnym zwiększeniem

filtracji włośnicowej oraz poprawia drożność naczyń

chłonnych drenujących przestrzeń międzykomór-

kową [10].e Wykonanie: aplikacja na dłonie oraz 1/3 dalszą przed-

ramienia. Krótkie koliste ruchy głowicą. e Cel: aktywizacja procesów oksydacyjnych, niszczenie

naczyń krwionośnych powodujących zakrzepicę [10].e Czas: 1 minuta na każdą rękę.e Liczba serii: 2 serie po 10 zabiegów.

KinezyterapiaĆwiczenie 1.

Ćwiczenia indywidualne według metody Cyriaxa, masaż

poprzeczny prostowników II kanału nadgarstka.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, nadgarstek

w zgięciu dłoniowym, palpacyjnie wyszukuje się ścię-

gien prostowników, kierunek masażu: proksymalno-

-dystalny.e Cel: zmniejszenie napięcia mięśniowego prostowni-

ków nadgarstka.e Czas wykonania: 5–7 minut na jedną rękę.

Ćwiczenie 2.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent

wykonuje ruchy czynnego zgięcia i wyprostu nad-

garstka z oporem (zastosowanie FlexBar, Thera Band).

Prostowniki ćwiczy się, utrzymując zamkniętą pięść

w trakcie zginania nadgarstka (zdj. 12A–B).e Cel: zwiększenia zakresu ruchów zgięcia i wyprostu

nadgarstka, zwiększenie siły mięśniowej. Ruchy nad-

garstka dodatkowo sprzyjają zginaniu palców.e Liczba powtórzeń w serii: 10.e Liczba serii: 3.

Ćwiczenie 3.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent

wykonuje czynne zgięcie dopromieniowe oraz

dołokciowe z oporem (zastosowanie FlexBar, Thera

Band).e Cel: zwiększenie zakresu ruchu zgięcia do promienio-

wego i do łokciowego nadgarstka.e Liczba powtórzeń w serii: 10.e Liczba serii: 3.


Ćwiczenie 4.e Wykonanie: przedramię ustabilizowane, pacjent wyko-

nuje czynne zgięcie z oporem w stawach śródręczno-

-paliczkowych (zdj. 13, 14, 17).e Zastosowanie sprzętu typu: Thera-Band, gumowe piłki

gładkie oraz z kolcami o różnym stopniu twardości oraz

gumowe siatki (trener dłoni Thera-Band).e Cel: poprawa funkcji chwytnych dłoni, stymulacja czu-

cia powierzchownego, zwieszenie siły zginaczy i pro-

stowników, wzmacnianie przywodzicieli i odwodzicieli

palców.e Liczba powtórzeń w serii: 10.e Liczba serii: 3.

Ćwiczenie 5.e Wykonanie: mobilizacja blizny przez zastosowanie

masażu poprzecznego. Ręka pacjenta w pozycji poś-

redniej, palce układa się prostopadle i wykonuje prze-

łamywanie w kierunku blizny (zdj. 10, 16).e Cel: zmiękczenie oraz uelastycznienie blizny.e Czas zabiegu: 10 minut na każdą dłoń.

Ćwiczenie 6.e Wykonanie: zastosowanie kinesiotapingu, aplikacja

na blizny [15].e Cel: wygładzenie blizny, zwiększenie jej mobilno-

ści, zmniejszenie zaczerwienia blizny, zniwelowanie

zrostów. Ułatwia przemieszczanie mięśni względem

powięzi [10].e Ze względów higienicznych aplikacja zakładana była

na dwie doby w odstępach pięciodniowych.e Liczba aplikacji: 4 aplikacje w przeciągu 30 dni.

Ćwiczenie 7.

Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie – technika stoso-

wana w zaburzeniach mięśniowo-powięziowych.e Wykonanie: w momencie uzyskania bariery tkankowej

(restrykcji) utrzymuje się napięcie, po upływie kilku

sekund odczuwa się rozluźnianie tkanek, które może

trwać dalej do 30 sekund, a nawet dłużej, do momentu

uzyskania możliwie maksymalnego rozluźnienia.e Cel: usunięcie wzmożonego napięcia mięśniowego

i przywrócenie prawidłowego zakresu ruchów.e Czas: indywidualnie dobierany do potrzeb pacjenta.

Świeżo wygojona skóra jest początkowo dość deli-

katna i należy ją chronić przed zbyt mocnymi manipula-

cjami, zranieniami i działaniem słońca. Należy ją delikat-

nie masować kilka razy dziennie z użyciem naturalnych

emolientów lub pudru płynnego (oliwka kosmetyczna

powodowała mocne wysuszanie skóry, a tym samym

zwiększała podatność tkanek na uszkodzenia mecha-

niczne). Prawidłowe natłuszczanie i nawilżanie poparzo-

nych struktur pozwala na utrzymanie odpowiedniej ela-

styczności skóry oraz pełni fukcję wczesnych ćwiczeń

Zdj. 10. Kinezyterapia. Mobilizacja blizny

Zdj. 11. Fizykoterapia. Zabieg UD na blizny z żelem Contratubex

Zdj. 12A–B. Ćwiczenie czynnego zgięcia i wyprostu nadgarstka

13› styczeń 2017 ‹

Temat numeru

odwrażliwiania. Skórę należy regularnie kontrolować,

czy jest już gotowa na zastosowanie rękawiczek ucisko-

wych. Zbyt wczesne zakładanie rękawiczek może spo-

wodować otarcia skóry i powodować jej uszkodzenia [1].

Po uzyskaniu pełnego wygojenia ran i przeszcze-

pów pacjent zaopatrzony został w specjalistyczne ręka-

wiczki uciskowe wykonane indywidualnie z wysokopla-

stycznej, oddychającej dzianiny składającej się z przędzy

poliuretanowej i poliamidowej, przez co uzyskuje się

wymagane parametry, zapewniając wysoki komfort użyt-

kownika (zdj. 18). W przypadkach szczególnie zbitej i nie-

podatnej blizny wpływ rękawiczek można łączyć z działa-

niem żelu silikonowego. Stosowane opatrunki silikonowe

wspomagają leczenie blizn metodą uciskową, co wpływa

na zmniejszenie aktywności przyrostu małych naczyń

krwionośnych w bliźnie, redukcję kolagenu, a w konse-

kwencji zwiększenie elastyczności i znaczne spłaszcze-

nie powstałej blizny [4, 8] (zdj. 19).

Po rozpoczęciu terapii uciskowej za pomocą rękawi-

czek kontrolowano regularnie ich rozmiar, aby upewnić

się, że wciąż wywierają ucisk. Rękawiczka powinna być

dokładnie dopasowana, lecz nie może tamować krąże-

nia. Rękawiczki zmienia się mniej więcej co dwa mie-

siące ze względu na stopniową utratę elastyczności

materiału.

Terapię uciskową powinno stosować się przez dłuż-

szy okres, ponieważ proces dojrzewania blizny zwykle

trwa 6–24 miesiące. Blizna, która ma cechy dojrzałej,

powinna być jasnoróżowa, wręcz biała, elastyczna, pła-

ska i gładka. Cechy blizny niedojrzałej to: duże zaczer-

wienienie, twardość oraz brak mobilności blizny [4].

WYNIKIJuż po pierwszej kompleksowej 30-dniowej rehabilita-

cji uzyskano:

1. Zwiększenie zakresów ruchów w stawach nadgarstka:e nadgarstek prawy:

– zgięcie dłoniowe poprawa o ok. 20°,

– zgięcie grzbietowe poprawa o ok. 10°,

– przywiedzenie dopromieniowe – bez zmian,

– przywiedzenie dołokciowe – bez zmian,e nadgarstek lewy:

– zgięcie dłoniowe poprawa ok. 15°,

– zgięcie grzbietowe poprawa ok. 10°,

– przywiedzenie dopromieniowe poprawa ok. 5°,

– przywiedzenie dołokciowe poprawa ok. 3°.

2. Zmniejszenie dolegliwości bólowych według skali

VAS z 6 na 4.

3. Znaczne zmniejszenie wrażliwości na dotyk.

4. Rozjaśnienie kolorytu skóry.

5. Uelastycznienie i zmiękczenie blizn pooparzenio-

wych.

6. Poprawę czynności dnia codziennego.

7. Zwiększenie siły chwytu dłoni w prawej o 1,5 kg,

a lewej o 1 kg (zdj. 20).

Zdj. 14. Ćwiczenie czynnego zgięcia palców z oporem (piłeczka z kolcami dla stymulacji)

Zdj. 15. Kinesiotaping, aplikacja na blizny

Zdj. 16. Masaż z mobilizacją blizny

Zdj. 13. Ćwiczenie czynnego zgięcia palców z oporem


PODSUMOWANIEPostępy w leczeniu oparzeń prowadzą do systematycz-

nego zmniejszenia śmiertelności i częstości występowa-

nia powikłań pooparzeniowych. Coraz częstsze wykorzy-

stywanie w leczeniu oparzeń metod fizjoterapeutycznych

potwierdza możliwość uzyskania intensyfikacji procesu

regeneracji tkanek i przyspieszenia gojenia się ran poopa-

rzeniowych, z równoczesnym dobrym efektem czynno-

ściowym i kosmetycznym, co znacząco poprawia jakość

życia pacjentów [3, 4].

Ważnym aspektem jest również postępowanie psy-

chologiczne, gdyż długotrwałe leczenie, groźba kalec-

twa i oszpecenia, problemy powrotu do życia rodzinnego

i zawodowego mogą prowadzić do stanów depresyjnych.

Odpowiednia opieka psychologiczna oraz wsparcie najbliż-

szych mogą odegrać istotną rolę w powrocie do zdrowia [9].

mgr Katarzyna OdejPracownia Fizjoterapii, Szpital Powiatowy w Chmielniku

mgr Paulina WoźniakOddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Rafała w Czerwonej Górze

PIŚMIENNICTWO:

1. Boscheinen-Morrin J., Conolly W.B. Ręka – podstawy terapii. Kraków 2003.

2. Chrapusta A., Kilar Z. Wpływ rehabilitacji biernej na jakość życia pacjentów

z głębokim oparzeniem ręki. Leczenie Ran 2013; 10 (3), s. 81–85.

3. Jethon J. Postępy w leczeniu oparzeń. Med. Prakt. Chirurgia 2006; 2, s. 12–17.

4. Pasek J., Opara J., Pasek T., Szwejkowski W., Sieroń A. Znaczenie badań

nad jakością życia w rehabilitacji. Fizjoterapia 2007; 3 (15), s. 3–8.

5. Pasek J., Cieślar G., Pasek T., Sieroń A. Magnetoterapia – metoda

fizykoterapeutyczna wspomagająca leczenie po przeszczepie skóry

z powodu oparzenia – opis przypadku. Przegląd Flebologiczny 2010;

18 (3), s. 61–64.

6. Mika T. Fizykoterapia. PZWL, Warszawa 1993.

7. Nyka W., Tomczak H. Rola i znaczenie wczesnej rehabilitacji chorych

po oparzeniach narządów ruchu, szczególnie kończyn górnych.

Annals of Burns 1994; 3–4, s. 92–93.

8. Misiak G. Model usprawniania rehabilitacyjnego po przeszczepach skóry.

Symposium Polish Burn Association, Ustroń – Zawodzie, Siemianowice

1993.

9. Bęgowska-Falkowska A. Fizjoterapia wspomagająca chirurgiczne leczenie

oparzeń rąk u dzieci- najczęstsze powikłania i ich prewencja. Leczenie

Ran 2014; 11 (2), s. 59–65.

10. Bauer A., Wiecheć M. Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach

fizykalnych. Wydanie III, Wrocław 2012.

Zdj. 17. Ćwiczenie czynne z oporem (FlexBar, Thera Band)

Zdj. 18. Presoterapia, rękawiczki uciskowe z wysokoplastycznej dzianiny

Zdj. 19. Opatrunek silikonowy na blizny

Zdj. 20. Zdjęcie wykonano ostatniego dnia 30-dniowej rehabilitacji

15› styczeń 2017 ‹

Temat numeru

› Recepta Anatomy Trains opiera każdą sesję na

spójnych zespołach mięśniowo-powięziowych

(zwanych w Polsce taśmami anatomicznymi)

w całym jednolitym systemie powięzi organizmu. Proto-

kół Anatomy Trains w logiczny, stopniowy i progresywny

sposób uwalnia ciągłości powięziowe w ciele. Wydaje

się też łatwiejszy do przyswojenia i opanowania przez

studentów niż „recepta” Rolf. Jest też prostszy do zrozu-

mienia przez profesjonalistów spoza środowiska Integra-

cji Strukturalnej. W przejrzysty, bardziej dostępny i kre-

atywny sposób prowadzi od posturalnej i funkcjonalnej

oceny do planu leczenia.

Zanim rozpatrzy się każdą sesję z osobna, ważnym

punktem jest przypomnienie, że meridiany mięśniowo-

-powięziowe można przedstawić jako:

a) prostą geometryczną linię – najbardziej ekonomiczną

linię ciągu z jednego końca na drugi, przyczep do przy-

czepu,

b) tkanki składające się z mięśni i powięzi zawarte w tej

specyficznej linii,

c) ogólną masę tkanek zajmujących daną okolicę ciała.

Niniejszy skrót protokołu Integracji Strukturalnej Anatomy

Trains ma na celu pobudzić twórcze myślenie i sprowo-

kować dyskusję na temat relacji obecnie obowiązujących

modeli widzenia struktury ciała.

Każda terapeutyczna recepta czy protokół może być

oceniona poprzez swoje dwie funkcje:

1. Czy pomaga studentom lub początkującym terapeutom

zrozumieć czynność systemu mięśniowo-powięzio-

W artykule zaprezentowano

zmodyfikowane spojrzenie

na koncepcję Integracji Strukturalnej.

Perspektywa autora ma jednak

wspólny z oryginałem fundament –

pozakomórkową matrycę

włókien tkanki łącznej człowieka.

Również ogólny zarys, zasady

i założenia strategii

terapeutycznej pozostały

niezmienione.

STRUKTURALNAINTEGRACJA

Thomas MyersTłumaczenie Mariusz KurkowskiCZ. 2

WEDŁUG MODELU ANATOMY TRAINS


wego oraz jego (terapeuty) zadania i cele działań w tym

systemie?

2. Czy daje początkującym dobry start w kierunku twór-

czej, prawdziwej praktyki, która oparta jest na „recep-

cie”, ale nie jest nią ograniczana?

„Recepta” Integracji Strukturalnej bazująca na Anatomy

Trains skonstruowana jest tak, aby dać początkującemu

studentowi dokładną i całościową mapę ciała i rozwoju

sesji, bez „artystycznych” lub eksperymentalnych ele-

mentów.

STRESZCZENIE RECEPTY ANATOMY TRAINS

Sesje powierzchownee Sesja 1. Otwarcie taśmy powierzchownej przedniej

i zróżnicowanie powierzchownych i głębokich przed-

nich taśm ramion od korpusu.e Sesja 2. Otwarcie taśmy powierzchownej tylnej i zróż-

nicowanie taśmy powierzchownej i głębokiej tylnej

ramion od korpusu.e Sesja 3. Otwarcie taśmy bocznej, zróżnicowanie

wszystkich czterech taśm ramion od dołu, otwarcie

bocznych części taśmy głębokiej przedniej na dole

i górze klatki piersiowej (mięsień czworoboczny lędźwi

i mięśnie pochyłe).e Sesja 4. Zróżnicowanie i zrównoważenie napięcia

powierzchownych powięzi obu taśm spiralnych.

Sesje rdzenia ciałae Sesja 5. Otwarcie dolnej części taśmy głębokiej przed-

niej (kończyna dolna i miednica), wspomaganie równo-

wagi tkanek łącznych w dolnej części taśm bocznych.e Sesja 6. Otwarcie taśmy głębokiej przedniej na pozio-

mie tułowia (miednica i krtań), powtórzenie pracy

na taśmach przednich ramion, szczególnie głębokich.e Sesja 7. Otwarcie głębokich struktur okołokręgo-

słupowych w stosunku do taśmy głębokiej przed-

niej, ze zwróceniem uwagi na problemy wewnętrznej

powłoki i tylnego systemu kostnego. W całej długości:

od pięty do guza kulszowego, do stawu krzyżowo-bio-

drowego do szczytu kifozy odcinka piersiowego krę-

gosłupa. Zróżnicowanie mięśnia wielodzielnego, dźwi-

gacza żeber i głębokich warstw mięśni kręgosłupa.e Sesja 8. Otwarcie, zróżnicowanie i zrównoważenie

karku i głowy w obrębie taśmy głębokiej przedniej.

Włączając prace wewnątrz jamy ustnej i w otworze

nosa. Skoordynowanie taśm ramion.

Sesje integrującee Sesja 9. Równoważenie ogólnego napięcia, zakoń-

czenie ruchu i integracja 7 taśm biegnących poprzez

miednicę i kończyny dolne. Wzmocnienie pozycji sto-

jącej i chodu.e Sesja 10. Równoważenie ogólnego napięcia, zakoń-

czenie ruchu i integracja 11 taśm przebiegających przez

i dookoła klatki piersiowej. Wzmocnienie oddychania.

Rys. 1. Taśma powierzchowna przednia jako: a) jednowymiarowa linia, b) dwuwymiarowa płaszczyzna i c) trójwymiarowa masa

17› styczeń 2017 ‹


e Sesja 11. Równoważenie ogólnego napięcia. Zakoń-

czenie ruchu i integracja 4 taśm ramion i obręczy bar-

kowej, w szczególności przygotowanie i wzmocnienie

ramion.e Sesja 12. Równoważenie ogólnego napięcia w całym

ciele, w szczególności głębokiej zdolności adaptacyj-

nej kręgosłupa. Zakończenie.

Z reguły z chwilą zrozumienia anatomii przebiegu taśm

anatomicznych „recepta” ta jest zbieżna z oryginalną

„receptą” Idy Rolf.

RÓŻNICE W STRATEGIACH I PROCEDURACH

1 Dodatek taśmy spiralnej na koniec sekwencji sesji

powierzchownych

Dodatek ten uzupełnia braki oryginalnej „recepty”

w zakresie elementów rotacyjnych wzorców, która

koncentruje się na „zawiasach” – wzorcach zgięcie –

wyprost.

Sesja taśm spiralnych jest kluczowa w przygotowa-

niu do sesji rdzenia ciała. Wzorce rotacyjne zachowane

w rdzeniu ciała są często, choć nie zawsze, przeciwstaw-

nie zrotowane przez zewnętrzną warstwę mięśniowo-

-powięziową. Szczególnie uwalnianie rotacji powłok

przed przejściem do rotacji rdzenia sprawia, że zrozumie-

nie i rozwiązanie owych skręceń staje się znacznie prost-

sze. Dolna część taśmy spiralnej oddziałuje jak temblak

przebiegający od miednicy pod łukami stóp, pozwalając

na podniesienie sklepienia stóp, zanim wejdzie się w dia-

log z tkankami rdzenia ciała.

Taśma spiralna zapętla się dookoła ciała poprzez tkanki

taśm przedniej, tylnej i bocznej i dlatego jest zbiorczym

zakończeniem/integracją dla sesji powierzchownych.

2 Rozdział przestrzeni goleniowej na oddzielne

sesje w połączeniu z odpowiednikami z górnej

części ciała

Klasyczna „recepta” grupuje całą pracę na goleni w drugiej

sesji. To oczywiście ma sens, jeśli chodzi o terytoria, jed-

nak nie w świetle ciągłości i połączeń w systemie powięzi.

Recepta Anatomy Trains rozdziela prace po jednej prze-

strzeni na każdą sesję.e przednia przestrzeń piszczeli – łącznie z sesją taśmy

powierzchownej przedniej,e zespół mięśni łydki i powięź podeszwowa w sesji taśmy

powierzchownej tylnej, e przestrzeń mięśni strzałkowych w sesji taśm bocznych,e każda i wszystkie powyżej – szczególnie mięsień pisz-

czelowy przedni i strzałkowy długi jako wsparcie i dla

wprowadzenia równowagi łuków stopy w trakcie sesji

taśmy spiralnej,e długie zginacze i mięsień piszczelowy tylny w sesji 5.,

gdy pracuje się na rdzeniu ciała i taśmie głębokiej

przedniej (w klasycznej „recepcie” to sesja 4.).

3 Dodanie sesji dedykowanej wyłącznie kończynom

górnym

Dodatek ten jest istotny, jako że rozpoznaje fakt,

iż ramiona w „recepcie” Idy Rolf zawsze traktowane były

pobieżnie. Wymaganie od terapeuty, aby poradził sobie

z oddechem, kątem pochylenia klatki piersiowej i równo-

wagą korpusu, jak również ramionami w klasycznej 9. sesji,

jest po prostu nierealne. Biorąc pod uwagę kompleksowe

czynności ramion w wieku komputeryzacji i motoryzacji,

dodanie tej sesji dosłownie daje terapeucie czas do pora-

dzenia sobie z korpusem i oddechem w jednej, a pozycją

barków, ramion i szczegółów ułożenia dłoni w innej sesji.

4 Podkreślenie finałowej sesji

Klasyczna recepta w 10. sesji skłania się ku zała-

maniom („zawiasom”), ruchom i problemom w płasz-

czyźnie strzałkowej. Ostatnia sesja protokołu Anatomy

Trains skłania się ku spójności powięzi w modelu ten-

segracyjnym – zrównoważeniu tonusu na całej osnowie

meridianów ciągłości taśm anatomicznych.

PODSUMOWANIE„Recepta” przebiegu modelowej sesji w koncepcji Ana-

tomy Trains, oparta na liniowych i płaszczyznowych cią-

głościach w siatce powięzi pozakomorkowej matrycy,

prezentuje spójne i czytelne podejście do treningu tera-

peutów Integracji Strukturalnej.

„Recepta” Anatomy Trains została porównana z kla-

syczną „receptą” Idy Rolf w celu przedstawienia tera-

peutom wartości i potencjału terapeutycznego Integracji

Strukturalnej.

Jeśli tak drobne różnice miałyby stanowić o terapeu-

tycznych osiągnięciach Integracji Strukturalnej, potrzeba

więcej lat praktyki, dialogu i systematycznych studiów

porównawczych, aby tego typu porównanie miało praw-

dziwie naukowy charakter.

Każda z „recept” Integracji Strukturalnej oferuje mapę

dla systematycznego somatycznego (w przeciwieństwie

do symptomatycznego) poszukiwania, które może pomóc

w pokonaniu indywidualnych ograniczeń, jednocześnie

pobudzając funkcję strukturalną, równowagę, dojrzałość

somato-emocjonalną i na pewno uwalniając bogactwo

ruchu człowieka.

PIŚMIENNICTWO:

1. Myers T.W. Taśmy anatomiczne. DB Publishing, Warszawa 2010.

2. Wilke J., Krause F., Vogt L., Banzer W. What is evidence-based about

myofascial chains? A systematic review. Archives of Physical Medicine and

Rehabilitation 2016; 97 (3), s. 454–61.

Thomas Myerstwórca koncepcji Anatomy Trains, dyrektor Kinesis – szkoły oferującej kursy i warsztaty technik uwalniania i anatomii powięziowej, jak również pełne szkolenia do certyfikatu KMI Integracji Strukturalnej, szkolił się u Idy Rolf, Moschego Feldenkraisa, Emilie Conrad i wielu europejskich osteopatów, tworząc swoje unikalne spojrzenie na medycynę przestrzeni opisane w bestsellerze Taśmy anatomiczne


I ZJAZD KRAJOWEJ RADY FIZJOTERAPII

›Na zjazd przyjechało ponad 95%

uprawnionych do głosowania dele-

gatów. To wynik niebywały, zważyw-

szy na to, że zjazd odbywał się w okresie

międzyświątecznym, w którym część dele-

gatów była już na swoich wcześniej zapla-

nowanych urlopach. Na obrady dotarli dele-

gaci, którym niestraszne były odległości

do pokonania, trudności ze znalezieniem

noclegu, samopoczucie czy osobiste plany.

To wielki dowód odpowiedzialności.

Podczas dwóch dni obrad zjazdu dele-

gaci wybrali na prezesa Krajowej Rady Fizjo-

terapeutów dra hab. Macieja Krawczyka,

którego kontrkandydatem był dotych-

czasowy przewodniczący Komitetu Orga-

nizacyjnego Samorząd Fizjoterapeutów

Dariusz Dziadzio. Wynik tajnego głosowa-

nia potwierdził, że dr hab. Maciej Krawczyk

jest zdecydowanie najbardziej popularną

osobowością polskiej fizjoterapii.

Poza prezesem delegaci wybrali 64-oso-

bową Krajową Radę Fizjoterapeutów,

w skład której weszło po czterech kandy-

datów z każdego województwa.

Województwo dolnośląskie:

1. Sławomir Chomiak

2. Roman Olejniczak

3. Piotr Harasymowicz

4. Mariusz Machniak

Województwo kujawsko-pomorskie:

1. Sebastian Szyper

2. Marta Podhorecka

3. Anna Pyszora

4. Mateusz Łakomski

Województwo lubelskie:

1. Jarosław Napiórkowski

2. Dariusz Potrzyszcz

3. Anna Krawczyńska

4. Krasowski Tomasz

Województwo lubuskie:

1. Jolanta Darowska-Olszewska

2. Krzysztof Mirecki

3. Natalia Rogaczewska

4. Wojciech Górecki

Województwo łódzkie:

1. Łukasz Dobrakowski

2. Agata Wróblewska

3. Marek Kiljański

4. Elżbieta Juszczak

Województwo małopolskie:

1. Filip Windak

2. Paweł Adamkiewicz

3. Aleksander Lizak

4. Marcin Błaszcz

Województwo mazowieckie:

1. Zbigniew Wroński

2. Ernest Wiśniewski

3. Tomasz Niewiadomski

4. Dorota Szymańska

Województwo opolskie:

1. Grzegorz Biliński

2. Dariusz Banik

3. Jan Szczegielniak

4. Tomasz Halski

Województwo podkarpackie:

1. Renata Skalska-Izdebska

2. Katarzyna Zajkiewicz

3. Barbara Cyran-Grzebyk

4. Dariusz Dziadzio

Województwo podlaskie:

1. Ewa Rakowicz

2. Piotr Anchimiuk

3. Krzysztof Szarejko

4. Marek Sewastianik

Województwo pomorskie:

1. Tomasz Borowski

2. Dalia Woźnica

3. Katarzyna Gierat-Haponiuk

4. Jakub Pawłowski

Województwo śląskie:

1. Jakub Taradaj

2. Andrzej Myśliwiec

3. Piotr Szczepański

4. Małgorzata Domagalska-Szopa

Województwo świętokrzyskie:

1. Robert Włodarczyk

2. Marek Arabski

3. Marek Rajkiewicz

4. Rafał Sowiński vel Sawa

Województwo warmińsko-mazurskie:

1. Dariusz Czaprowski

2. Janusz Kossowski

3. Dominik Sitarski

4. Jacek Zieliński

Województwo wielkopolskie:

1. Monika Grygorowicz

2. Agnieszka Krawczyk-Wasielewska

3. Miłosz Smoliński

4. Marcel Stasierski

Województwo zachodniopomorskie:

1. Jacek Koszela

2. Tomasz Maciążek

3. Grzegorz Zyzek

4. Małgorzata Marjańska

W Warszawie 28–29 grudnia 2016 r. odbył się I Krajowy Zjazd Fizjoterapeutów,

na który przyjechali delegaci z całej Polski. Delegaci na zjazd zostali wcześniej

(5 listopada 2016 r.) wybrani w liczbie 337 osób w pierwszych w historii

polskiej fizjoterapii wyborach do samorządu fizjoterapeutycznego.

Powstanie samorządu fizjoterapeutów było jednym z najistotniejszych zapisów

ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, która stanowi podstawową

regulację prawną zawodu.


I ZJAZD KRAJOWEJ RADY FIZJOTERAPII

Podczas zjazdu wybrano również pozostałe organy Kra-

jowej Izby Fizjoterapeutów: Komisję Rewizyjną, Sąd Dyscy-

plinarny, Wyższy Sąd Dyscyplinarny oraz Rzecznika Odpo-

wiedzialności Zawodowej wraz jego dwoma Zastępcami.

Skład Komisji Rewizyjnej:

1. Iwona Skorupa

2. Piotr Kotajny

3. Jacek Tuz

4. Jędrzej Wierzchowski

5. Paweł Kaleta

Skład Sądu Dyscyplinarnego:

1. Małgorzata Borkowska

2. Katarzyna Bugajska-Sysiak

3. Sławomir Kalbarczyk

4. Roman Kostur

5. Grzegorz Magoń

6. Andrzej M’hango

7. Jacek Pieczyński

8. Katarzyna Skumiał

9. Justyna Stępowska

10. Renata Szczepaniak

Skład osobowy Wyższego Sądu Dyscyplinarnego:

1. Jacek Detka

2. Jarosław Jasięga

3. Michał Kłosek

4. Marcin Krajczy

5. Marta Kuta

6. Maciej Merkel

7. Żewilla Misztela

8. Roman Molasy

9. Maciej Okoń

10. Agnieszka Radzimińska

11. Witold Rongies

12. Marta Sidaway

13. Joanna Suchocka

14. Zbigniew Śliwiński

15. Rafał Trąbka

16. Arkadiusz Ujma

Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej został

Wojciech Kiebzak, a jego zastępcami: Jacek Łuniewski

i Marek Walusiak.

Jedną z istotnych uchwał, jakie podjął I Krajowy Zjazd

Fizjoterapeutów, było przyjęcie „Zasad etyki zawodowej

fizjoterapeuty”. Ten ważny dokument, który jest swoistym

kodeksem etycznym fizjoterapeuty, składa się z dziesię-

ciu punktów, nad którymi pracowała specjalnie utwo-

rzona komisja ds. etyki.

PEŁNY TEKST „ZASAD ETYKI ZAWODOWEJ FIZJOTERAPEUTY”1. Fizjoterapeuta traktuje zdrowie człowieka jako

najwyższe dobro.

2. Fizjoterapeuta wykonuje zawód fizjoterapeuty

w zakresie posiadanej wiedzy, umiejętności

i kompetencji społecznych.

3. Każda osoba ma prawo do otrzymania świadczeń

fizjoterapeutycznych bez względu na wiek, płeć,

rasę, narodowość, pochodzenie etniczne i spo-

łeczne, wyznanie, światopogląd, orientację sek-

sualną, stan zdrowia, względy polityczne, stan

majątkowy, źródło finansowania świadczenia,

stan cywilny i inne uwarunkowania, które mogły-

by naruszać zasady równego traktowania wszyst-

kich łudzi.

4. Fizjoterapeuta ma obowiązek stałego doskonale-

nia zawodowego, aby zapewnić udzielanie świad-

czeń zgodnych z aktualnym poziomem wiedzy.

5. Relacje między fizjoterapeutami opierają się

na wzajemnym szacunku oraz świadomości spo-

łecznej rangi wykonywanego zawodu. Fizjotera-

peuta ma prawo oczekiwać współpracy i pomocy

zawodowej ze strony innych fizjoterapeutów.

6. Fizjoterapeuta ma obowiązek wykonywania czyn-

ności zawodowych w warunkach zapewniających

bezpieczne i prawidłowe udzielanie świadczeń.

7. Fizjoterapeuta postępuje tak, aby budzić zaufanie

i szacunek swoją nienaganną postawą.

8. Fizjoterapeuta powinien promować badania nau-

kowe i inne działania oraz procesy, które mogą się

przyczynić do podniesienia poziomu świadczeń

zdrowotnych i poprawy stanu zdrowotnego spo-

łeczeństwa.

9. Fizjoterapeuta nie reklamuje towarów i usług,

jeżeli uwłacza to godności i kompetencjom

fizjoterapeuty, podważa zaufanie do zawodu,

jest sprzeczne z aktualnym poziomem wiedzy

medycznej lub może wpływać negatywnie na

obiektywizm w wykonywaniu przez niego czyn-

ności zawodowych.

10. Fizjoterapeuta udziela świadczeń zgodnie z zasa-

dami dochowania tajemnicy zawodowej.

21› styczeń 2017 ‹

› Elektrostymulacja mięśni całego ciała (whole body

electrical muscle stimulation – WB-EMS) to metoda,

która rozwinęła się z długo już stosowanej

i powszechnie zaakceptowanej metody elektrostymulacji

mięśni EMS (electrical muscle stimulation). Elektrostymula-

cję mięśni całego ciała w uproszczeniu nazywa się trenin-

giem EMS. Podczas rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła

krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament – ACL)

wykorzystuje się ten rodzaj treningu w celu poprawy para-

metrów strukturalnych i funkcjonalnych jednostek moto-

rycznych, a co za tym idzie – całych grup mięśniowych.

WPŁYW PRĄDÓW EMS NA ORGANIZMSwoje początki EMS zawdzięcza Michaelowi Faradayowi,

który w roku 1831 wynalazł impulsy prostokątne. Wyko-

rzystanie impulsu prostokątnego powoduje bezpośred-

nie oddziaływanie na neurony mięśniowe. Połącze-

nie niskiej częstotliwości wraz z impulsem prostokątnym

pozwala na stymulację wielu grup mięśniowych. Metoda

WB-EMS stosowana jest z powodzeniem w sporcie i fizjo-

terapii i polega na wywołaniu kontrolowanego skurczu

mięśniowego. Podczas tradycyjnego treningu w trakcie

wykonywania ćwiczenia mózg człowieka wysyła impulsy

do neuronów, czego efektem są skurcze mięśniowe.

Wykorzystując EMS, proces ten można przeprowadzić,

zastępując pracę mózgu impulsami elektrycznymi wysy-

łanymi z urządzenia (elektrostymulatora). Impuls wywołuje

kontrolowany skurcz mięśnia z pominięciem części lub

całego układu nerwowego odpowiedzialnego za skurcz

podczas tradycyjnego treningu. Im więcej kontrolowanych

skurczów, tym większe zaangażowanie włókien mięśnio-

wych i zwiększone siła oraz hipertrofia mięśniowa.

Do najczęstszych zastosowań WB-EMS należą: reedu-

kacja utraconej funkcji mięśni, zwiększenie krążenia lokal-

nego krwi, poprawa siły mięśni głębokich i zapobiega-

nie atrofii, poprawa ukrwienia skóry, zapobieganie lub

hamowanie spazmu mięśniowego. Ponadto, co niezwy-

kle ciekawe, badania, które były prowadzone w Niem-

czech, potwierdziły dodatni wpływ działania prądów

EMS u osób z lekką niewydolnością układu sercowo-

-naczyniowego. W treningu sportowym metoda wyko-

rzystywana jest jako uzupełnienie w kształtowaniu cech

WYKORZYSTANIE MIĘŚNI CAŁEGO CIAŁA

mgr Marcel Stasierski & mgr Mateusz Zwierz & mgr Maciej Wolny

Wraz z rozwojem medycyny oraz szeroko pojętego

treningu obserwuje się także rozwój inżynierii biomedycznej.

Coraz szersze zastosowanie biomedycyna znajduje także w procesie

usprawniania pacjentów. Szybszy powrót do zdrowia mogą wspomagać

innowacyjne systemy, przy zachowaniu standardów bezpieczeństwa

i uwzględnieniu medycyny opartej na faktach.

W PROCECIE REHABILITACJI PO ZABIEGU REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO

ELEKTROSTYMULACJI


motorycznych, takich jak siła, wytrzymałość i szybkość.

Wielu zawodowych sportowców, np. Usain Bolt, wpisuje

na stałe trening EMS do swojego planu treningowego.

Natomiast dr Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt, czyli klu-

bowy lekarz Bayernu Monachium, włączył system EMS

do przygotowania motorycznego piłkarzy oraz jako profi-

laktykę przeciw kontuzjom.

Do najważniejszych przeciwwskazań stosowania EMS

należą: wszczepiony rozrusznik serca lub inne implanty,

stany nowotworowe, lokalne ostre zapalenia, tenden-

cja do krwawień, zakrzepica, ciąża, zmiany skórne w miej-

scu przyłożenia elektrod, przypadki, w których skóra nie

może być zwilżana, choroby neurologiczne oraz stany

padaczkowe, gorączka, stany wyniszczenia organizmu.

FIZJOTERAPIA PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGOIstnieje wiele protokołów dotyczących postępowania

fizjoterapeutycznego po rekonstrukcji ACL. Jednak kroki,

które trzeba wykonać, aby przejść do kolejnej fazy postę-

powania, w większości przypadków są podobne. Naj-

krócej mówiąc, po osiągnięciu prawidłowej mobilności

w stawie czy inaczej – odpowiedniego zakresu ruchu –

wprowadza się elementy stabilności, a następnie bodź-

cowanie proprioceptywne i pracuje nad siłą mięśni. Nie

da się jasno określić granicy między poszczególnymi

etapami, zazwyczaj łączą się one płynnie, przechodząc

z jednego w kolejny. Od doświadczenia fizjoterapeuty

zależeć będzie, w jakich proporcjach zastosuje odpo-

wiednie procedury dla pacjenta.

Wiele kontrowersji wśród terapeutów wzbudza zasto-

sowanie otwartych i zamkniętych łańcuchów biomecha-

nicznych podczas pozycji do ćwiczeń oraz dobór odpo-

wiedniego obciążenia. To dzięki zamknięciu obwodu

przeciwdziała się działaniu sił ścinających, które niekon-

trolowane mogą przyczynić się do rozciągnięcia prze-

szczepu więzadła, co w przyszłości może spowodować

niestabilność stawu kolanowego. Dzięki WB-EMS można

wprowadzać dodatkowe obciążenie dla pracy grup mię-

śniowych, równocześnie nie powodując dodatkowego

obciążenia na stawy. Jest to pożądany efekt w pierw-

szych tygodniach pracy nad siłą mięśni.

METODYKA TRENINGU EMSTrening EMS rozpoczyna się od wywiadu z pacjentem,

omówienia przeciwwskazań do elektrostymulacji ogólnej,

a także poinstruowania o przebiegu sesji treningowej.

Kolejna faza obejmuje dobór bielizny składającej

się z specjalnego materiału (47% tencel, 44% polyamid,

9% lycra), a także kombinezonu zawierającego: kami-

zelkę, pas biodrowy, pasy ramienne oraz udowe (opcjo-

nalnie można także zastosować pasy na podudzia oraz

przedramiona).

Każdy element ma elektrody, które należy zmoczyć

przed sesją treningową w celu lepszego przewodnictwa

elektrycznego. Elektrody obejmują działaniem całe ciało,

angażując najważniejsze grupy mięśniowe, takie jak mię-

śnie brzucha, klatki piersiowej, ramion i przedramion, ud

i podudzi, pośladkowe, grzbietu, obłe. Całość połączona

jest za pomocą kabla do urządzenia głównego, z którego

można sterować przebiegiem ćwiczeń (zdj. 1). Za pomocą

panelu sterującego decyduje się o sile natężenia każ-

dej partii mięśniowej, sugerując się odczuciami subiek-

tywnymi pacjenta. Można również dobierać odpowiednią

częstotliwość, czas impulsu oraz czas przerwy w impulsa-

cji, a także zmieniać szerokość impulsu oraz czas narasta-

nia. Dzięki możliwościom zmian konfiguracyjnych można

mocniej angażować włókna wolno lub szybko kurczliwe

w zależności od specyfiki pacjenta i programu trenin-

gowo-rehabilitacyjnego.

Jednostka treningowa składa się z trzech faz: przy-

zwyczajenia do impulsu, który jest formą rozgrzewkową,

wzmacnianiem podstawowym lub zaawansowanym sta-

nowiącym trening główny i rozluźnieniem mającym na celu

przywrócenie organizmu do homeostazy po odbytym tre-

ningu. Zastosowanie programu metabolicznego wpływa

też na pobudzenie włókien sympatycznych, pobudze-

nie mięśniówki naczyń krwionośnych oraz podniesienie

i wydłużenie procesów metabolicznych, co dodatkowo

wpływa na redukcję tkanki tłuszczowej. Dla fizjoterapeu-

tów kluczowym zastosowaniem jest możliwość obcią-

żania grup mięśniowych bez dodatkowego i często nie-

potrzebnego w pierwszych okresach po rekonstrukcji

obarczania aparatu stawowo-więzadłowego. Pozwala to

unikać przeciążenia podczas rehabilitacji oraz przyspie-

sza proces budowania siły mięśniowej.

Trening EMS włącza się do programu fizjoterapeu-

tycznego pacjenta po rekonstrukcji ACL w trzecim eta-

pie rehabilitacji i wtedy, gdy procesy gojenia w miejscu

pobrania przeszczepu są zakończone, aby można było

bez ryzyka uszkodzenia struktur założyć opaskę z elek-

trodami. Ćwiczenia z systemem EMS stanową dosko-

nałe uzupełnienie programu usprawniającego mającego

na celu wzrost siły i masy mięśniowej, jak również pracę

nad stabilizacją stawu kolanowego.

Zdj. 1. Panel sterujący systemu

23› styczeń 2017 ‹


Jak dowodzą badania Speichera, Nowaka

i Schmithüsena [2] , trening EMS znacząco

wpływa na osiągi siły mięśniowej oraz dynamikę,

co spowodowane jest kontrolą EMS nad szybko

kurczliwymi włóknami mięśniowymi. Włókna te

odpowiadają również za hipertrofię mięśniową.

W trakcie ćwiczeń wzmacniających stosuje się

następujące parametry: czas trwania impulsu 6 s,

przerwa 4 s, częstotliwość impulsu 85 Hz, szyb-

kość impulsu 350 µs, bipolarne impulsy prosto-

kątne 60% natężenia.

Podczas ćwiczeń wykorzystuje się trzy

główne rodzaje skurczu mięśniowego: napięcie

izometryczne, ruch koncentryczny oraz ekscen-

tryczny.

PRZYKŁADOWE ĆWICZENIA

Izometryczne napięcie mięśni w półprzysiadzie e Pozycja wyjściowa: stopy ustawione na szero-

kość barków, kolana skierowane w kierunku

stóp. Brzuch wciągnięty, klatka piersiowa

uniesiona, łopatki ściągnięte, wzrok skiero-

wany przed siebie.e Ruch: poprzez cofnięcie bioder, przejście do

pozycji półprzysiadu. Osiowe ustawienie ciała.

Skurcz izometryczny w pozycji półprzysiadu

trwający 4 s (zdj. 2).

Ruch ekscentryczny i koncentryczny w przysiadziee Pozycja wyjściowa: stopy ustawione na szero-

kość barków, kolana skierowane w kierunku

stóp. Brzuch wciągnięty, klatka piersiowa

uniesiona, łopatki ściągnięte, wzrok skiero-

wany przed siebie.e Ruch: poprzez cofnięcie bioder, przejście do

pozycji półprzysiadu i powrót do pozycji wyj-

ściowej. Przez cały ruch osiowe ustawienie

ciała, tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (pozycja koń-

cowa jak na zdj. 2).

Ruch ekscentryczny i koncentryczny w schodzeniu ze stepue Pozycja wyjściowa: stanie na stepie jedno-

nóż na nodze operowanej. Noga nieopero-

wana zgięta w stawie biodrowym ok. 10° oraz

wyprostowana w stawie kolanowym. Kontrola

mięśni stabilizujących kompleks lędźwiowo-

-miedniczo-biodrowy (zdj. 3).e Ruch: poprzez cofnięcie bioder i zgięcie w kola-

nie nogi operowanej, zsuwanie pięty nogi nie-

operowanej po stepie i powrót do pozycji wyj-

ściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 4).

Zdj. 2. Izometryczne napięcie mięśni w półprzysiadzie

Zdj. 3. Pozycja wyjściowa: stanie jednonóż na kończynie operowanej

Zdj. 4. Praca ekscentryczna: zsuwanie pięty nogi nieoperowanej po stepie, zginając kolano i utrzymując napięcie mięśnia czworogłowego


Wykrok w miejscu ze stopą na dysku sensomotorycznyme Pozycja wyjściowa: wykrok w miejscu, stopa opero-

wana na poduszce sensomotorycznej, kolana ułożone

w linii stóp, tułów wyprostowany (zdj. 5).e Ruch: poprzez ugięcie kolan przysiad w wykroku, przez

cały ruch ciało ustawione osiowo. Powrót do pozycji

wyjściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 6).

REKLAMA

Zdj. 6. Przysiad w wykroku, stopa kończyny operowanej ustawiona na poduszce motorycznej

Zdj. 5. Wykrok w miejscu z wykorzystaniem poduszki sensomotorycznej – pozycja wyjściowa


Ruch ekscentryczny oraz koncentryczny na piłce typu BOSUe Pozycja wyjściowa: stanie na piłce BOSU. Stopy usta-

wione na szerokość barków, klatka piersiowa unie-

siona, stabilny tułów (zdj. 7).e Ruch: poprzez cofnięcie bioder zejście do przysiadu,

kolana przez cały ruch w linii ze stopami. Powrót do

pozycji wyjściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 8).

Martwy ciąg jednonóże Pozycja wyjściowa: pozycja pionowa na nodze opero-

wanej. Noga nieoperowana w wyproście w stawie bio-

drowym (zdj. 9).e Ruch: poprzez ruch bioder w tył, zgięcie tułowia w kie-

runku nogi operowanej. Ręce przesuwają się po nodze

operowanej do wysokości kolana. Powrót do pozycji

wyjściowej. Tempo ćwiczenia 2 – 0 – 2 (zdj. 10).

mgr Marcel Stasierskifizjoterapeuta, NEW-REH Centrum Rehabilitacji i Treningu Funkcjonalnego Ostrów Wlkp.

mgr Mateusz Zwierzfizjoterapeuta, trener personalny, NEW-REH Centrum Rehabilitacji i Treningu Funkcjonalnego Ostrów Wlkp.

mgr Maciej WolnyAWF Wrocław

PIŚMIENNICTWO:

1. Vatter J. Electrical muscle stimulation as whole body training – Multicenter

study on the use of full body EMS in fitness centers. AVM Verlag, Munich 2010.

2. Speicher U., Nowak S., Schmithüsen J., Kleinöder H., Mester J. Short and

long-term training effects on strength-related diagnostic parameters from

mechanical and electrical stimulation. Medical Sports Network 2007; 4.

3. Fritzsche D., Fruend A., Schenk S., Mellwig K.-P., Kleinöder H., Gummert J.,

Horstkotte D. Electromyostimulation (EMS) in cardiac patients. Is EMS training

becoming significant for secondary prevention? Bad Oeynhausen Heart Clinic,

Herz 2010; 35 (1), s. 34–40.

4. Rehabilitacja ortopedyczna. Brent Brotzman S., Wilk K.E., Dziak A. (red.).

Elselvier Urban & Partner, Wrocław 2008.

Zdj. 7. Pozycja wyjściowa na piłce BOSU

Zdj. 8. Zejście do przysiadu z wykorzystaniem BOSU

Zdj. 9. Pozycja wyjściowa do ćwiczenia martwego ciągu jednonóż

Zdj. 10. Martwy ciąg jednonóż z utrzymaniem prawidłowej postawy


Akademia Terapii Manualnej

› Białka – limfocyty B układu odpornościowego –

zamiast strzec organizmu przed infekcjami, ata-

kują nerwy wzrokowe i nerwy rdzenia kręgo-

wego, nie różnicując komórek mieliny od komórek choro-

botwórczych. Wskutek takich ataków wytwarza się stan

zapalny w obrębie mieliny nerwu, później atrofia (zanik),

a na końcu martwica nerwu. Zmiany degeneracyjne są nie-

odwracalne i prowadzą do deficytów neurologicznych.

Zespół Devica u białych stanowi poniżej 1% zachoro-

wań na choroby demielinizacyjne centralnego układu

nerwowego. Wiek zachorowania przypada przed 40. ro-

kiem życia – ok. 10 lat później niż w typowym stwardnie-

niu rozsianym (sclerosis multiplex – SM). Około 85% cho-

rych to kobiety. Choroba zaczyna się nagle, najczęściej

przyczyną jest stres z jednoczesnym osłabieniem orga-

nizmu [infekcjami – przeziębienie czy zapalenie opon

mózgowych, a także chorobami (para)reumatycznymi,

metabolicznymi, (para)nowotworowymi lub toksynami].

Do postawienia diagnozy wymagane jest spełnienia

dwóch kryteriów bezwzględnych i dwóch z trzech kryte-

riów pomocniczych.

Kryteria bezwzględne:e zapalenie nerwu wzrokowego,e zapalenie rdzenia kręgowego.

Kryteria pomocnicze:e rezonans magnetyczny (RM) mózgu – mózg bez zmian

demielinizacyjnych typowych w SM,e w RM rdzenia widoczne sąsiadujące zmiany na długo-

ści co najmniej 3 kręgów – charakterystyczne martwi-

cze „jamki”,e przeciwciała przeciw akwaporynie 4,

e obecność przeciwciał NMO-IgG (AQP4-IgG) w suro-

wicy krwi, e brak prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-

-rdzeniowym.

Do rozpoznawania choroby powinno się włączyć także

objawy niespecyficzne: drobne zmiany demielinizacyjne

w mózgu i w rdzeniu kręgowym, brak przeciwciał NMO-IgG

(wykazany u ok. 30% chorych), możliwość wystąpienia

prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzenio-

wym, występowanie izolowanych objawów, np. tylko

zapaleń nerwów wzrokowych, czy też obecność we krwi

przeciwciał przeciwko jednemu z głównych białek wcho-

dzących w skład mieliny, tj. mielinowemu białku oligoden-

drocytów, świadczących o atakach przeciwciał na skład-

niki mieliny, nie tylko w związku z białkiem akwaporyną 4.

OBJAWY ZESPOŁU DEVICAWśród najczęstszych objawów wymienia się:e znaczne obniżenie siły mięśniowej i czucia,e mioklone rdzeniowe,e parastezje,e niedowład częściowy lub zupełny czterech kończyn na-

raz lub osobno, o charakterze spastycznym lub wiotkim,e pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych – skut-

kiem jest pogorszenie jakości widzenia lub nawet

zupełna utrata wzroku.

Mogą występować migreny, zaburzenia równowagi,

zawroty głowy, mdłości, wymioty, chroniczna czkawka,

poczucie bezustannego zmęczenia, porażenie mięśni

przepony, pęcherza moczowego, jelit i zwieraczy oraz

ograniczenie dysfunkcji seksualnych (w wyniku paraliżu

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE

mgr Sylwia Czesna & mgr Joanna Mirecka & mgr Eliza Krzeszowska

mgr Maciej Gąsienica

Zespół Devica (Devic syndrome, neuromyelitis optica – NMO)

to zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych. Jest to schorzenie neurologiczne

o charakterze demielinizacyjnym, przewlekłym, nawracającym, w którym

własny układ odpornościowy atakuje rdzeń kręgowy i nerwy wzrokowe.

W ZESPOLE DEVICAOPIS PRZYPADKU


nerwów i mięśni). Występują zaburzenia mowy i oddy-

chania, podwójne widzenie oraz bezsenność.

Rozpoznanie zespołu Devica bywa problematyczne,

dużą wagę przywiązuje się do wyspecjalizowanej oraz

wszechstronnej diagnostyki.

Podstawowe badania obrazowe i laboratoryjne obej-

mują:e RM – najczęściej rdzenia kręgowego, mózgu z ner-

wami wzrokowymi i całego mózgowia,e nakłucie lędźwiowe (punkcję lędźwiową) i badanie

płynu mózgowo-rdzeniowego,e badania krwi, m.in. na obecność przeciwciał NMO-IgG

w surowicy.

Do prawidłowej diagnostyki konieczne jest także prze-

prowadzenie dokładnych badań fizykalnych (tj. ogląda-

nia, opukiwania i osłuchiwania przez lekarza) oraz indy-

widualnego szczegółowego wywiadu klinicznego

z chorym.

LECZENIE ZESPOŁU DEVICAPacjenci z zapaleniem rdzenia i nerwów wzrokowych

wymagają leczenia wysokimi dawkami sterydów lub cyto-

statykami, jak mitoksantron, azatiopryna, cyklofosfamid.

Zalecana jest także plazmafereza, czyli lecznicza

wymiana osocza, które zawiera przeciwciała NMO-IgG

i wymienia go na „czyste”. Duże nadzieje terapeutyczne

pokłada się w lekach zwanych blokerami glutaminianu.

Choremu podaje się dożylnie glikokortykosteroidy,

które hamują aktywności komórek układu odpornościo-

wego, a tym samym produkcję przeciwciał. Ponadto sto-

suje się również inne leki przeciwzapalne i immunosu-

presyjne. W niektórych wypadkach metodą z wyboru

jest dożylne podawanie immunoglobulin.

Chory może również skorzystać z tzw. terapii biolo-

gicznej, czyli produkowanych za pomocą technik biolo-

gii molekularnej przeciwciał (np. rituksymabu, okrelizu-

mabu), upośledzających funkcję limfocytów B (komórek

produkujących przeciwciała).

OPIS PRZYPADKU I POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE

WywiadPacjentka ze zdiagnozowanym zespołem Devica od

12 lat. Choroba ujawniła się po trzech miesiącach

zmiany stylu życia – z siedzącego bez aktywności fizycz-

nej, na drastyczną dietę, częsty i duży wysiłek (aero-

bik, pływanie, bieganie – pięć razy w tygodniu po

dwie godziny). Przebieg: choroba powoli progresująca.

Fizjoterapia trzy razy w tygodniu, raz do roku uczest-

nictwo w turnusie rehabilitacyjnym (sześć tygodni).

Leczenie farmakologiczne: po potwierdzeniu choroby

pacjentka została zakwalifikowana do terapii mitoksa-

ntronem. Przyjmuje także baklofen, sirdalut, a co trzy

miesiące wlew immunoglobulin. Poddawana jest także

zabiegom plazmaferezy, a przy pogorszeniu stanu zdro-

wia przewlekłej sterydoterapii. Obecnie pacjentka

została zakwalifikowana do leczenia eksperymentalnego

nowego leku (ślepa próba) – co drugi miesiąc przyjmuje

wlew. Badanie ma trwać 24 miesiące.

BadanieW badaniu zaznaczone wzmożone napięcie kończyn dol-

nych (skala Ashwort 2). Chód sztywny na szerokiej pod-

stawie bez kontrrotacji tułowia, problem z fazą przenie-

sienia chodu, znikome zgięcie stawów kolanowych

w momencie ruchu w przód, ataksja chodu. Kończyny

górne z prawidłowym napięciem (Lovett IV). Ruchy pre-

cyzyjne i czucie powierzchowne zachowane.

Plan leczeniaPacjentka chciałaby pewniej chodzić po schodach

i po ulicy, żeby móc robić zakupy, nie bojąc się upadku,

a także przejść na zielonym świetle bez strachu (zwięk-

szenie poczucia bezpieczeństwa).

Funkcje ręki uważa za wystarczające do pokonywa-

nia codziennych trudności. Według skali Barthel jest

całkowicie samodzielna.

W terapii ważne będzie zmniejszenie sztywności

mięśni poprzez pracę ekscentryczną, poprawa jakości

chodu (fazy przeniesienia) oraz wytrzymałości pacjentki.

Do normalizacji napięcia mięśniowego wykorzystano

fizjologiczny ruch trójpłaszczyznowy z zaznaczeniem

komponenty rotacyjnej oraz oddziaływanie na struktu-

rze poprzez docisk, ucisk i elongacje.

Kolejność oddziaływań terapeutycznych przebiegała

od łańcuchów zamkniętych do otwartych, od ruchów

globalnych do selektywnych, od dużej płaszczyzny

podparcia do małej, od ruchów wolnych do szybkich.

Istotnym elementem będzie zastosowanie zasady

nauczania motorycznego poprzez świadomą kontrolę

ruchu, samodzielne wykonanie czynności, wielokrotne

powtarzanie, zmienność warunków oraz automatyzację

funkcji.

LeczenieTerapia w pozycjach niskich na materacu:e stymulacja tułowia poprzez przetaczanie ze zgię-

ciem – zastosowanie wzorca bilateralnego kończyn

dolnych w technice rytmicznego zapoczątkowania

ruchu, cel: normalizacja tempa ruchu jego przyspie-

szenia oraz nauka ruchu (zdj. 1), e stymulacja tułowia poprzez przetaczanie z wypros-

tem – zastosowanie wzorca łopatki i miednicy w tech-

nice kombinacja skurczów izotonicznych, cel: trening

funkcjonalny ekscentrycznej kontroli ruchu, czynna

kontrola ruchu (zdj. 2),e wspomaganie przebiegu ruchu podczas przejścia

z leżenia na plecach:

29› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

— do siadu – technika: rytmiczne zapoczątkowanie

ruchu, cel: poprawa koordynacji i czucia ruchu, nor-

malizacja tempa ruchu, przyspieszenie ruchu (zdj. 3),

— z siadu skośnego do klęku podpartego – zastosowa-

nie wzorca miednicy (elewacja przednia) w technice

rytmiczne zapoczątkowanie ruchu i kombinacja skur-

czów izotonicznych, cel: nauki ruchu, poprawa koor-

dynacji i czucia ruchu oraz ekscentrycznej kontroli

ruchu (zdj. 4),e facylitacja oddychania torem żebrowym, poprawa ela-

styczności mięśni grzbietu – ćwiczenia oddechowe

w pozycji leżenia przodem na piłce gimnastycznej,

opór przyłożony na górnych żebrach, podczas wyde-

chu górne żebra przesuwają się w kierunku brzuszno-

-kaudalnym, a dolne w kierunku brzuszno-kranial-

nym (zdj. 5),e aktywacja mięśni grzbietu poprzez wykorzystanie

wzorców tułowia (lifting) w siadzie prostym – technika:

kombinacja skurczów izotonicznych, cel: podkreślenie

pracy ekscentrycznej prostowników tułowia i kończyn

dolnych oraz stymulacja struktur nerwowych (zdj. 6),e stymulacja tyłopochylenia miednicy przez podno-

szenie bioder w leżeniu tyłem – technika: rytmiczne

zapoczątkowanie ruchu, cel: zapoczątkowanie ruchu,

poprawa koordynacji i czucia ruchu (zdj. 7).

Terapia w pozycji siedzącej:e stymulacja mięśni grzbietu z wykorzystaniem wzorów

tułowia (zgięciowych i wyprostnych) – technika: dyna-

miczna zwrotność ciągła, cel: poprawa wytrzymałości

i zmniejszenia napięcia mięśniowego (zdj. 8),e praca nad ustabilizowaniem tułowia – technika: stabi-

lizacja zwrotna, cel: poprawa koordynacji mięśniowej

agonistów i antagonistów oraz poprawa stabilizacji

i równowagi (zdj. 9).

Terapia w pozycji stojącej – aktywacja chodu:e stymulacja kończyny wykrocznej przy wchodzeniu

po schodach w celu poprawy zgięcia w stawie biodro-

wym i kolanowym, wzorzec: zgięcie/przywiedzenie/

rotacja zewnętrzna, technika: trzymaj – rozluźnij,e stymulacja mięśnia czworogłowego uda w pracy eks-

centrycznej – faza loading response (zdj. 10),e stymulacja fazy przenoszenia (terminal stance) – ode-

rwanie pięty od podłoża, przeniesienie środka ciężko-

ści poza płaszczyznę podparcia.

Stretching mięśni przywodzących udo i mięśni kulszowo-

-goleniowych.

Praca w domu:e pacjentce zalecono regularne ćwiczenia aerobowe

oraz trening na ergometrze rowerowym przynajmniej

przez 30 min z kontrolą tętna w celu zwiększenia szyb-

kości chodu.

Zdj. 1. Stymulacja tułowia poprzez przetaczanie – ze zgięciem

Zdj. 2. Stymulacja tułowia poprzez przetaczanie – z wyprostem

Zdj. 3. Wspomaganie przebiegu ruchu podczas przejścia z leżenia tyłem do siadu


Dodatkowo zalecono korzystanie z kul na ulicy oraz zwra-

canie uwagi na to, dokąd idzie pacjentka (poprzez wzrok

zmniejsza się deficyty czucia głębokiego).

Ważna jest także regularna kontrola wzroku oraz nosze-

nie okularów o odpowiednich szkłach. Pacjentce odra-

dzono jazdę samochodem z powodu upośledzenia

dokładności i szybkości ruchów.

PODSUMOWANIEIndywidualna terapia oraz stosowanie się do zaleceń

domowych dały rezultaty już po miesiącu pracy. Ruchy

kończyn dolnych stały się bardziej zręczne i precyzyjne.

Poruszanie się poza domem znacznie się poprawiło,

pacjentka bezpiecznie zaczęła opuszczać przejście dla

pieszych bez strachu przed upadkiem.

PIŚMIENNICTWO:

1. Wender M., Michałowska-Wender G. Choroby demielinizacyjne.

[W:] Kozubski W., Liberski P.P. Choroby układu nerwowego. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 394.

2. Poser C.M., Brinar V.V. Rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego

oraz stwardnienie rozsiane; dwie różne choroby – spojrzenie krytyczne.

Acta Neurologica Scandinavica 2007; 116, s. 201–206.

3. Członkowska A., Śliwińska A. Stwardnienie rozsiane a zespół

antyfosfolipidowy – trudności diagnostyczne. Polskie Archiwum Medycyny

Wewnętrznej 2007; 117, s. 28–32.

4. www.devic.pl.

mgr Sylwia Czesnafizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta metody PNF, DNS

mgr Joanna Mireckafizjoterapeuta, terapeuta metody PNF, Bobath

mgr Eliza Krzeszowskafizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta metody PNF, FEDmgr Maciej Gąsienicafizjoterapeuta, terapeuta metod Vojty, Bobath

Zdj. 4. Wspomaganie przebiegu ruchu podczas wstawania z pozycji siadu skośnego do klęku podpartego

Zdj. 5. Facylitacja oddychania torem żebrowym

Zdj. 6. Aktywacja mięśni grzbietu poprzez wykorzystanie wzorców tułowia (lifting) w siadzie prostym

Zdj. 7. Stymulacja tyłopochylenia miednicy poprzez podnoszenie bioder w leżeniu tyłem

Zdj. 8. Stymulacja mięśni grzbietu poprzez pracę ekscentryczną z wykorzystaniem wzorców tułowia

Zdj. 9. Praca nad ustabilizowaniem tułowia

Zdj. 10. Stymulacja mięśnia czworogłowego uda w pracy ekscentrycznej (faza loading response)

31› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

DIAGNOZOWANIE I PLANOWANIE PROCESU TERAPEUTYCZNEGO U KOBIET Z ROZEJŚCIEM MIĘŚNI PROSTYCH

Zdj. 1. Test na rozejście mięśni prostych

W CIĄŻY I PO PORODZIE

mgr Joanna Kmieć-Nowakowska

W zależności od wielkości problemu terapia rozejścia mięśni prostych może

zająć trzy miesiące, a czasem rok. Ćwiczenia, jakie wprowadza się u każdej

pacjentki, zależą od wielkości rozejścia oraz postępów w terapii. Należy pamiętać,

że rozciągnięte włókna kresy nie ulegną skróceniu, natomiast ważne jest, by brzegi

mięśni prostych zbliżyły się do siebie jak najbardziej, a mięsień poprzeczny

zabezpieczył powłoki brzuszne i odzyskał funkcję stabilizacji kręgosłupa.

Czynnikiem ryzyka powiększenia się rozejścia

może być kolejna ciąża, jednakże pacjentka

powinna być wyedukowana w zakresie

działań profilaktycznych w trakcie ciąży

i zaraz po porodzie.


ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCH (DIASTASIS MUSCULORUM RECTORUM)Mięśnie proste brzucha leżą na przedniej ścianie brzu-

cha, przyczep początkowy: chrząstki V–VII żebra, wyro-

stek mieczykowaty mostka oraz więzadło żebrowo-

-mieczykowe. Przyczep końcowy to spojenie łonowe

i grzebień łonowy kości miednicznej. Rozcięgna mięśnia

poprzecznego brzucha, mięśni skośnych zewnętrznych

i wewnętrznych tworzą pochewkę mięśni prostych prze-

chodzącą w kresę białą. Zbudowana jest ona z włókien

kolagenowych, które mimo dużej odporności na rozcią-

ganie, w trakcie ciąży mogą ulec wydłużeniu, szczególnie

w ostatnich tygodniach. Dzieje się to pod wpływem naci-

sku rosnącej macicy na powłoki brzuszne. W tym czasie

dużą rolę odgrywają także hormony – głównie relaksyna

i elastyna, których ilość zwiększa się, by rozluźnić więza-

dła, mięśnie i połączenia w obrębie miednicy, m.in. spo-

jenie łonowe. Wszystkie te zmiany mają za zadanie przy-

gotować brzuch na utrzymanie rozwijającego się dziecka,

a pod koniec ciąży poszerzyć wymiar poprzeczny mied-

nicy [1].

Rozejście mięśni prostych brzucha może występo-

wać u 27% ciężarnych w II i u 66% w III trymestrze. Zaraz

po porodzie problem ten diagnozuje się u 53% kobiet,

jednak mija on samoistnie u części z nich i zostaje u 36%

po okresie połogu [2].

Czynniki ryzyka:e otyłość – ciśnienie wewnętrzne wyższe niż normalnie,e zbyt słabe lub zbyt mocne mięśnie brzucha,e duża ilość wód płodowych,

e ciąża mnoga,e kolejna ciąża w krótkim odstępie czasu,e liczne ciąże,e praca wymagająca dźwigania,e wiek ciężarnej powyżej 35. roku życia,e duża masa urodzeniowa dziecka.

TEST NA ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCHTest najlepiej wykonać w III trymestrze ciąży oraz 3 dni

po porodzie. W tym celu należy położyć pacjentkę na ple-

cach z ugiętymi kolanami w stawach biodrowych i kola-

nowych, stopy położone na podłodze. Następnie prosić

o uniesienie głowy, barków i łopatek w celu napięcia mię-

śni prostych. Palce dłoni układa się w poprzek brzucha

na wysokości pępka (tam często rozejście jest najwięk-

sze). Sprawdza się też rozejście poniżej i powyżej, u nie-

których pacjentek wyraźnie czuć rozejście od mostka

do spojenia łonowego. Podczas badania czuć wyraźnie

brzegi mięśni, rozciągniętą kresę i jej brzegi (zdj. 1).

Rozejście wymagające podjęcia fizjoterapii podczas

testu ma minimum 2,5–3 palce na wysokości pępka

i jeden palec w odległości 4,5 cm poniżej i powyżej

pępka (przyjmuje się, że jeden palec to 1 cm) [3]. Wpro-

wadzone przez Brown i Gillard normy dostosowane są

do badania na napiętych mięśniach. Warto uzupełnić je

o test bez aktywnych mięśni prostych brzucha, ponieważ

np. rozejście na spiętych mięśniach na 3 cm może wska-

zywać na 5–8 cm na luzie [4]. Każda pacjentka powinna

nauczyć się samobadania rozejścia, by mogła kontro-

lować efekty terapii, jednak test na luźnych mięśniach

powinien wykonać fizjotera-

peuta, ponieważ czasem trud-

no znaleźć brzegi mięśni pro-

stych, szczególnie u pacjentek

z dużą ilością tkanki tłuszczo-

wej na brzuchu (zdj. 2–3).

Pomimo tego, że rozejście

mniejsze niż 2–2,5 palca naj-

prawdopodobniej zejdzie się

do roku po porodzie, warto roz-

począć ćwiczenia jak najszyb-

ciej, ze względu na dużą liczbę

czynników ryzyka, jak otyłość

czy dźwiganie, które mogą być

przyczyną powstania np. prze-

pukliny kresy białej.

Należy wykorzystać mo-

ment połogu, kiedy ilość hor-

monów spada, wspomagając

powrót organizmu do stanu

sprzed ciąży i tym samym po-

budza mięśnie do zbliżania.

Wynika to z faktu większej ela-

styczności brzucha bezpośred-

nio po porodzie.

U KOBIET Z ROZEJŚCIEM MIĘŚNI PROSTYCH

Zdj. 2–3. Rozejście na luźnych mięśniach (trzy palce) oraz na napiętych (jeden palec)

33› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCH BRZUCHA W CIĄŻYObjawy:e brzuch układa się w stożek, szczególnie podczas pod-

noszenia się z leżenia tyłem,e przy wykonaniu testu rozejście ma 2,5 palca lub więcej.

Profilaktyka:e oklejanie brzucha techniką powięziową – kinesio-

taping – jako metoda wspomagająca samoleczenie

i zmniejszająca ryzyko powiększenia rozejścia mięśni

prostych [5, 6],e rezygnacja z pozycji, gdzie ciężar macicy i narządów

wewnętrznych będzie wywoływał nacisk na powłoki

brzuszne,e unikanie dźwigania i ćwiczeń zwiększających tłocznię

brzuszną.

ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCH BRZUCHA PO PORODZIE Objawy:e układanie się brzucha w stożek przy podnoszeniu się

z leżenia tyłem lub odchyleniu tułowia,e pozytywny test wykonany ok. trzeciej doby po poro-

dzie,e widoczne i wyczuwalne ruchy jelit blisko powierzchni

skóry,e u kobiet z małą ilością tkanki tłuszczowej na brzuchu

widoczne zagłębienie w brzuchu – czasem pofałdo-

wania skóry układają się w kształt rozejścia,e pacjentka zgłasza inny wygląd brzucha niż przed

ciążą,e brzuch wieczorem lub po obfitym posiłku wygląda

na ciążowy.

Profilaktyka:e wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych codziennie,e unikanie ćwiczeń zwiększających tłocznię brzuszną,

w tym dźwigania, a w razie potrzeby należy dźwigać

zawsze z napiętym brzuchem, e zabronione są klasyczne ćwiczenia na mięśnie proste,

bo zbyt intensywny trening powiększy rozejście,e unikanie ćwiczeń na mięśnie skośne brzucha, ponie-

waż ich przyczepem jest m.in. kresa biała, a wzmac-

niający się mięsień będzie skracał swoją długość

i powiększał rozejście, e zmiana nawyków żywieniowych – dieta lekkostrawna,

rezygnacja z potraw wzdymających, spożywanie pię-

ciu posiłków dziennie, e kontrolowanie napięcia mięśni brzucha w pozycjach,

gdzie narządy wewnętrzne będą naciskały na powłoki

brzuszne (przy dużym rozejściu rezygnacja), takich

jak: klęk podparty, pies z głową w dół w jodze, jazda

na rowerze górskim itp.,e wstawanie z łóżka przez przekręcenie się na bok.

Zdj. 4. Brzuch kobiety w 27. tygodniu ciąży układający się w charakterystyczny stożek

Zdj. 5. Kinesiotaping rozejścia mięśni prostych brzucha u pacjentki w 20. tygodniu ciąży

Zdj. 6–7. Stożek u pacjentki z rozejściem na trzy palce na luzie sześć tygodni po porodzie oraz zagłębienie w okolicy kresy przy rozejściu na dwa palce na luzie u pacjentki dziewięć tygodni po porodzie


KURSY TRENINGU DNA MIEDNICY WEDŁUG SZWAJCARSKIEJ KONCEPCJI BEBO®GWARANTUJEMY:

• zdobyciewiedzyteoretycznejorazumiejętnościpraktycznychm.in.zzakresu:anatomii,neurologiipęcherza,rodzajówschorzeńdnamiednicyiformterapii;

• naukęzasadprofilaktykipoprzezintegracjęćwiczeńzczynnościamidniacodziennego;• właściwyirzetelnyinstruktażtreningudnamiednicy;• przygotowaniedosamodzielnejpracyzpacjentemorazgrupowychwarsztatówBeBo®;• naukęwłaściwejkomunikacjizpacjentemzeschorzeniamiuroginekologicznymi;• wysokąjakośćwgszwajcarskichstandardów.

Dołącz do grona Certyfikowanych Terapeutów BeBo® i promuj razem z nami świadomy tryb życia!

Terminyorazdodatkoweinformacje: www.bebotrening.pl, tel. 12 342 81 80

„Wdrodzedoistotykobiecości”

Zobacz więcej w książce

ĆWICZENIA NA ROZEJŚCIE MIĘŚNI PROSTYCHUtrzymanie prawidłowej postawy ciała jest bardzo

istotne w procesie zamykania rozejścia. Po okresie

ciąży kobieta może mieć zmniejszoną stabilność kręgo-

słupa i miednicy: pogłębiona lordoza lędźwiowa, osła-

biony brzuch, miednica ustawiona w przodopochy-

leniu itp. Może to generować ból pleców i blokować

postępy terapii rozejścia. Dlatego pierwszym etapem,

jaki można wprowadzić po porodzie, jest nauka aktyw-

nej postawy ciała. Wymaga ona kontrolowania neutral-

nego ustawienia kręgosłupa, miednicy oraz napięcia

mięśnia poprzecznego na 30% (mięsień głęboki zbudo-

wany z tkanek wolnokurczliwych, zdolnych do długo-

trwałej pracy). Naukę można przeprowadzić w pozycji

siedzącej, gdy stopy oparte są równo na podłożu, kolana

rozstawione na szerokość bioder. Pacjentka ustawia neu-

tralnie kręgosłup i miednicę – bez wypiętych poślad-

ków i brzucha – barki rozluźnione, a łopatki opadają

w tzw. miękkie V, czyli w dół i do linii środka. Broda znaj-

duje się nad mostkiem, co zapobiegać będzie częstej

protrakcji odcinka szyjnego [7]. Warto dołączyć także

wydłużenie tułowia, kierując guzy kulszowe w dół i lekko

do środka, a żebra i głowę w górę. Zapewni to aktywną

pozycję, przeciwdziałanie sile grawitacji oraz pobudzi

dno miednicy do pracy [8]. Po ułożeniu ciała w ten spo-

sób należy polecić lekkie wciąganie pępka w kierunku

kręgosłupa i pobudzanie mięśnia poprzecznego. Kolej-

nym etapem jest zalecenie swobodnego oddychania,

które nie będzie miało wpływu na zmniejszenie napięcia

brzucha i rozluźnienie postawy (zdj. 8).

W trzecim dniu po porodzie można rozpocząć mocniej-

sze napięcie mięśnia poprzecznego. e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne

zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, neutralne

ustawienie kręgosłupa.

e Ruch: wciąganie pępka w celu napięcia mięśnia z jed-

noczesnym napięciem dna miednicy (u pacjentek,

które nie mają problemu z nietrzymaniem moczu).

Ruch ten nie powinien zmienić neutralnej pozycji lor-

dozy lędźwiowej. Zawsze trzeba sprawdzić, czy rozej-

ście nie powiększa się podczas wprowadzenia pracy

mięśni.e Powtórzenia: 10 sekund/10 serii/2 razy na dobę.

W trzecim dniu po porodzie, po cesarskim cięciu, włącza

się także napięcie mięśni prostych. e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny dolne

zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, neutralne

ustawienie kręgosłupa. e Ruch: unoszenie głowy z wydechem. Po dwóch tygo-

dniach można zwiększyć zakres ruchu i unosić także

barki i łopatki [9].e Powtórzenia: 20 razy/4 razy na dobę.

REKLAMA

Zdj. 8. Utrzymanie prawidłowej postawy ciała w siadzie

Z praktyki gabinetu

W celu zabezpieczenia rozejścia na-

leży zbliżyć brzegi mięśni prostych,

aby znalazły się jak najbliżej. Można

zrobić to na dwa sposoby:e dłonie kładzie się po przeciwnych

stronach talii, krzyżując jednocze-

śnie przedramiona i zaczyna się

ściągać dłonie w kierunku pęp-

ka (zdj. 9, 10) [10],e u kobiet z małą ilością tkanki tłusz-

czowej można zabezpieczyć rozej-

ście przez położenie dłoni na brze-

gach mięśni prostych i zbliżenie ich

podczas ćwiczeń (zdj. 11).

Po miesiącu wykonywania ćwiczeń

kontroluje się postępy terapii i zwięk-

sza liczbę ćwiczeń (zdj. 12, 13). e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem

z ugiętymi kolanami w stawach bio-

drowych i kolanowych, zbliżone

brzegi mięśni, uniesiona głowa. e Ruch: z wydechem prostowanie

nogi nad podłoże.e Powtórzenia: 10 razy na każdą stro-

nę/1 raz na dobę.

e Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem

z ugiętymi kolanami w stawach bio-

drowych i kolanowych, kręgosłup

neutralny, zbliżone brzegi mięśni.e Ruch: z wydechem unosi się ugięte

nogi osobno, tak aby kolana znala-

zły się nad miednicą. Podczas unie-

sienia nóg ustawienie lordozy lędź-

wiowej powinno zostać neutralne. e Powtórzenia: 30 sekund/3 serie/

1 raz na dobę.

Po zakończonym połogu po poro-

dzie naturalnym i po 10–12 tygo-

dniach po cesarskim cięciu można

wprowadzić ćwiczenie przygotowu-

jące do deski (zdj. 14), pod warunkiem

że rozejście ma mniej niż 2 cm i nie

układa się w charakterystyczny sto-

żek pod wpływem zwiększonej tłoczni

brzusznej. e Pozycja wyjściowa: klęk podpar-

ty, napięty mięsień poprzeczny na

30%.e Ruch: oderwanie kolan 1 cm nad

podłoże. e Powtórzenia: 30 sekund/3 serie/

1 raz na dobę.

Zdj. 9. Napięcie mięśni prostych brzucha ze zbliżaniem ich brzegów mięśni podczas krzyżowania przedramion

Zdj. 11. Zbliżanie brzegów mięśni dłońmi

Zdj. 10. Zbliżanie brzegów mięśni podczas krzyżowania przedramion


Ćwiczenie dodatkowe –

stabilizacja kręgosłupa (zdj. 15)e Pozycja wyjściowa: klęk podparty, napięty

mięsień poprzeczny na 30%.e Ruch: prostowanie jednej kończyny górnej

i przeciwnej kończyny dolnej. Należy kontrolo-

wać neutralnie ustawienie kręgosłupa i mied-

nicy oraz symetrie barków. e Powtórzenia: 30 sekund na stronę/3 serie/1 raz

na dobę.

OPIS PRZYPADKUPacjentka, lat 31, pierwsza ciąża – rok 2012, poród

siłami natury, druga ciąża – rok 2016, poród przez

cesarskie cięcie. Rozejście zdiagnozowane

w pierwszej ciąży, niepoddane terapii. Badanie

ultrasonograficzne (USG) w 27. tygodniu ciąży:

na wysokości wyrostka mieczykowatego rozejś-

cie 1,8 cm, poniżej 4 cm, na wysokości pępka 8 cm.

Ćwiczenia rozpoczęte cztery tygodnie po

porodzie. W badaniu palpacyjnym na luźnych

mięśniach pięć palców, na spięciu trzy.

Po dwóch tygodniach ćwiczeń: na luźnych trzy

palce, na spięciu dwa palce. Pacjentka w trakcie

terapii (zdj. 16).

PIŚMIENNICTWO:

1. Urtnowska K., Bułatowicz I., Radzimińska A., Woźniak M.,

Wiśniewski J., Zukow W. Fizjologiczne zmiany w układzie ruchu

ciężarnej oraz związane z tym dolegliwości bólowe odcinka

lędźwiowo-krzyżowego – badanie stopnia odczuwania bólu

kręgosłupa w trakcie prawidłowo przebiegającej ciąży. Journal

of Education, Health and Sport. 2015; 5 (7), s. 105–116.

2. Axer H., Graf D., Keyserlingk M.D., Prescher A. Collagen fibers in

linea alba and rectus sheaths. Jour of Surgical Research 2001;

96, s. 127–134.

3. Giellard W.L., Brown J.M. Structure and fuction of the abdominal

muscles in primigravid subjects during pregnancyand the

immediate postbirth period. Physical Therapy 1996: 76,

s. 750–762.

4. Chiarello C.M. The effects of an exercise program on diastasis

recti abdominis in pregnant woman. Journal of Women’s Health

Physical Therapy 2009; 29, s. 11–16.

5. Karowicz-Bilińska A., Sikora A. i wsp. Fizjoterapia

w położnictwie. Ginekol Pol. 2010: 81, s. 441–445.

6. Parmentier M. Diastasis Recti: a solution. KTSU-DoCol-4 2010.

7. Janik B. Pilates – prawdziwa siła od środka. „ASz” Artur Szuba,

Choszczno 2004.

8. Cantieni B. Trening mięśni dna miednicy. Warszawa 2005.

9. Fijałkowski W., Szaniawska-Chydzińska A. Ćwiczenia dla kobiet

w ciąży i połogu. PZWL, Warszawa 1979.

10. Opala-Berdzik A., Dąbrowski S. Postepowanie

fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu mięśni prostych

brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie. Fizjoterapia 2009; 17 (4),

s. 67–70. §

mgr Joanna Kmieć-Nowakowskamagister fizjoterapii i wychowania fizycznego, instruktorka pilates, trenerka personalna, szkoleniowiec, od ponad 10 lat pracuje z kobietami w ciąży i po porodzie na zajęciach grupowych oraz podczas terapii indywidualnej w Circa Feminae – terapia dla kobiet we Wrocławiu

Zdj. 12. Prostowanie nogi z uniesioną głową i zbliżonymi brzegami mięśni prostych

Zdj. 13. Utrzymanie uniesionych kolan nad miednicą

Zdj. 14. Wznos kolan w klęku podpartym minimalnie nad podłoże

Zdj. 15. Stabilizacja kręgosłupa w klęku podpartym

Zdj. 16. Rozejście mięśni prostych na dwa palce – napięcie

37› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

›Nowa Akupunktura Czaszki Doktora Yamamoto jest,

jak nazwa wskazuje, systemem relatywnie nowym.

Doktor Toshikatsu Yamamoto z Japonii opracował

ją i opisał w drugiej połowie XX w. W 1973 r. młody neu-

rolog przedstawił swoje odkrycia na zjeździe medycznym

w Japonii. W tym czasie jego system nie został zaakcep-

towany w środowisku lekarskim. Mimo to, widząc sku-

teczność podejmowanych przez siebie działań, dr Yama-

moto kontynuował stosowanie go w swojej klinice przez

ostatnie kilkadziesiąt lat. Obecnie, będąc już w podeszłym

wieku, dr Yamamoto wciąż z powodzeniem leczy kilkudzie-

sięciu pacjentów dziennie w Miyazaki, miasteczku położo-

nym w południowej części Japonii.

Doktor Yamamoto nazwał swój system Nową Aku-

punkturą Czaszki Yamamoto. Metoda ta jest najskutecz-

niejsza w leczeniu problemów ortopedycznych i neurolo-

gicznych, ale może być stosowana również przy innych

dolegliwościach.

System YNSA cechuje się natychmiastowym efek-

tem – pacjent powinien poczuć ulgę lub doświadczyć

poprawy swojego stanu już podczas zabiegu. Technika

diagnozy jest oparta na palpacji i jest łatwa do naucze-

nia się. W przeciwieństwie do wielu innych systemów aku-

punkturowych, YNSA nie wymaga procesu analizy stanu

pacjenta, a podejmowane leczenie jest podyktowane

objawami.

Przeciwwskazaniami do stosowania systemu akupunk-

tury YNSA są:e bardzo wysoka gorączka,e duże osłabienie lub wyczerpanie,e ropnie lub urazy w miejscu lokalizacji punktu akupunk-

turowego.

Aby wybrać stronę nakłucia, należy na obu dłoniach zba-

dać palpacyjnie punkt LI 4, który znajduje się promie-

niowo od połowy drugiej kości śródręcza, pomiędzy

kością a mięśniem. Leczenie należy zastosować po stro-

nie bardziej bolesnej. Punkt LI 4 uciska się niezbyt głę-

boko i raczej delikatnie przy użyciu kciuka, przesuwając go

do przodu i do tyłu.

Standardowo korzysta się z igieł 0,25 × 30 mm. Aby

upewnić się, że punkt został zlokalizowany prawidłowo,

można użyć główki od zapałki. Punkt, który się kłuje, powi-

nien być bolesny. Szukając punktu na większych odcin-

kach, kłuje się jedynie bolesne miejsca, nawet jeżeli

nie odpowiadają one precyzyjnie lokalizacji bólu ciała

(np. danego kręgu). Kąt i głębokość nakłucia powinny

odpowiadać zasadom nakłuwania wybranych punktów

w akupunkturze korporalnej.

Jeżeli po nakłuciu nie obserwuje się poprawy, należy

ponownie zweryfikować lokalizację. Punkt można nakłu-

wać paroma igłami. Przy poprawnym nakłuciu pacjent

często odczuwa ból w miejscu wkłucia, ale także natych-

miastową poprawę swojego stanu. Jeśli chodzi o dobór

punktów podczas zabiegu, należy używać jak najmniej-

szej liczby igieł. Przy niesatysfakcjonującym efekcie nakłu-

cia można dodawać kolejne punkty, jednak gdy redukcja

bólu wynosi 70–80%, nie należy umieszczać więcej igieł

w ciele pacjenta. Zbyt duża liczba igieł może nasilić ból.

Czas zabiegu waha się w granicach 20–40 minut.

LECZENIE BÓLU LĘDŹWILeczenie pacjentów z problemami neurologicznymi wymaga dobrej współpracy

między lekarzami, fizjoterapeutami i rehabilitantami, którzy dokładają starań,

by przywrócić pacjenta do zdrowia i pełnej sprawności. Mimo że współpraca

coraz częściej spełnia oczekiwania zarówno personelu, jak i pacjentów,

tym ostatnim często nie udaje się pomóc w satysfakcjonującym zakresie.

Tutaj z pomocą może przyjść YNSA (Yamamoto new scalp acupuncture),

czyli Nowa Akupunktura Czaszki Doktora Yamamoto.

Moshe Becker & Daria Zwinczewska

METODĄ DOKTORA YAMAMOTO


PUNKTY W LECZENIU BÓLU LĘDŹWI I DOLNEJ CZĘŚCI PLECÓW

Punkt DNależy do podstawowych punktów opisanych przez

dr Yamamoto. Znajduje się w obszarze skroniowym, na linii

włosów (w szerokości dłoni pacjenta nad poziomem brwi),

ok. 1 cm nad łukiem jarzmowym i ok. 2 cm do dołu od ucha

na mięśniu skroniowym.

Odzwierciedla dolną część ciała – od pępka w dół.

W szczególności jest używany do leczenia dolnej części

pleców i nóg. Może być stosowany w leczeniu: lumbago,

rwy kulszowej, zaburzeń krążenia w nogach, reumatyzmu,

przykurczy mięśniowych itp.

Punkt D1–D6Znajduje się nad stawem skroniowo-żuchwowym, minimal-

nie do przodu od ucha. Punkt rozpoczyna się od D1 i bieg-

nie do dołu do D6. Długość punktu to ok. 1 cm. Odzwier-

ciedla odcinek lędźwiowy, krzyżowy kręgosłupa i kość

ogonową. D1 obrazuje poziom L1, D2 – L2 itd., a D6 obra-

zuje kość krzyżową i ogonową. Jego funkcje są analo-

giczne z funkcjami punktu D.

Odcinek lędźwiowy w somatotopie IW linii włosów za górną granicą ucha, ok. 1 cm do tyłu od

obrysu ucha. Przedni brzeg odzwierciedla krąg L1, a tylny

brzeg odzwierciedla kość krzyżową. Jest używany od le-

czenia bólów dolnej części kręgosłupa.

Odcinek lędźwiowy w somatotopie J-KZnajduje się w okolicy guzowatości potylicznej zew-

nętrznej. Należy zbadać palpacyjnie odcinek do 3 cm

w górę i do 1–1,5 cm do boku. Nakłuwa się jedynie boles-

ne punkty.

Punkty kostkiZnajdują się poniżej kostki przyśrodkowej i bocznej.

Poszukuje się reaktywnych punktów i bada palpacyjnie

obszar poniżej i przed lub poniżej i za kostką. Funkcje:

obszar przyśrodkowy leczy przyśrodkową powierzch-

nię nóg, miednicy, odcinka lędźwiowego i rwę kulszową.

Obszar boczny leczy boczną powierzchnię całego ciała,

a w szczególności problemy związane z kończynami dol-

nymi i miednicą.

Punkty stosowane przez doktora Yamamoto są skuteczne

zarówno przy ich nakłuwaniu, jak i przy wykonywaniu aku-

presury.

Moshe Becker (MD, Izrael)ukończył Uniwersytet Medycyny Chińskiej w Tel Awiwie ze specjalizacjami w tradycyjnej chińskiej medycynie, pięciu elementach oraz systemie ziemskich pni i niebiańskich gałęzi, uczęszczał na kursy w Japonii i Wielkiej Brytanii, gdzie pod okiem Toshikatsu Yama-

moto i innych zdobywał wiedzę na temat Nowej Akupunktury Czaszki Doktora Yamamoto (YNSA), pracuje w prywatnej klinice oraz w Instytucie Zdrowia Publicznego w Tel Awiwie

Daria Zwinczewska

LECZENIE BÓLU LĘDŹWI

KOMENTARZ DO ARTYKUŁUMetodę Yamamoto można z powodzeniem stosować

w terapii zarówno jako główną metodę leczenia, jak

i w połączeniu z akupunkturą według tradycyjnej chiń-

skiej medycyny. Służy mi zarówno w celach terapeutycz-

nych, jako główna metoda leczenia, jak i stanowi ważny

element w szerszym leczeniu łączącym medycynę aka-

demicką z medycyną chińską. Metoda Yamamoto oddzia-

łuje na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego jest pomocna

w terapiach schorzeń związanych z układem nerwowym,

np. zawrotach i bólach głowy. Dodatkowo sprawdza się

w leczeniu bólów kręgosłupa oraz dolegliwości ogól-

noustrojowych, np. depresji, nerwic czy zaburzeń snu,

zespołu przewlekłego zmęczenia. Badanie łokcia sto-

sowane w metodzie Yamamoto bardzo często pozwala

mi w szybki i prosty sposób diagnozować dolegliwości.

Dlatego często włączam to badanie do diagnostyki,

którą również opieram na połączeniu medycyny aka-

demickiej z medycyną chińską. Pozwala mi to na prze-

prowadzenie kompleksowej diagnostyki. Całościowe

podejście do pacjenta jest gwarancją nie tylko trafnej

diagnozy, ale i skutecznej terapii.

Iwona Noworyta

lekarz neurolog

39› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

W SCHORZENIACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA

ZASTOSOWANIE KINESIOLOGY TAPINGU

Ból kręgosłupa jest jednym z najczęstszych schorzeń, z jakimi pacjenci

zgłaszają się do gabinetów fizjoterapeutycznych. Blisko 80% populacji

ma przynajmniej jeden incydent bólowy w ciągu życia [1, 2]. Zespoły

bólowe kręgosłupa z perspektywy medycyny pracy traktowane są jako

choroba parazawodowa. Występują zarówno u osób ciężko pracujących

fizycznie, jak i spędzających wiele godzin dziennie przy komputerze.

W pozycji siedzącej łączy się to z przodopochyleniem biernym, dochodzi

do większego ucisku na krążki międzykręgowe w odcinku lędźwiowym

niż w pozycji stojącej i jest to najprawdopodobniej powiązane

z obciążeniem przeniesionym z odcinka piersiowego [3, 4].


U PRACOWNIKÓW BIUROWYCH


› Zastosowanie Kinesiology Tapingu opiera się

przede wszystkim na początkowej ocenie cało-

ściowego stanu pacjenta. To właśnie analiza pro-

blemu, z jakim boryka się pacjent, jest istotą tej metody.

Wykonywane są testy screeningowe (przesiewowe),

w trakcie których wyszukuje się przyczyny bólu i dysfunk-

cji. Podstawą do prawidłowej aplikacji plastra jest umie-

jętność oceny zaburzeń przesuwalności powięzi i tkanek

miękkich. Przy wielu schorzeniach współistnieje zaburze-

nie ruchomości powięzi, przez co utrudniony jest proces

samoleczenia, natomiast Kinesiology Taping ułatwia prze-

pływ podskórny i wzajemną przesuwalność tkanek, przez

co zmniejsza restrykcje mięśniowo-powięziowe. Aplikacja

taśmy nie zaburza zakresu ruchu, pozwala na świadomą

normalizację napięcia mięśniowego oraz przy jednocze-

snym zmniejszeniu bólu i nienaturalnych odczuć skóry –

aktywuje mięśnie uszkodzone. Ma również działanie kory-

gujące niewłaściwe pozycje stawowe, ułożenie powięzi

i skóry, poprawia mikrokrążenie oraz likwiduje zastoje

i obrzęki limfatyczne [5].

Wskazania do stosowania Kinesiology Tapingu są bar-

dzo szerokie, należy natomiast pamiętać o przeciwwska-

zaniach, którymi są ostre infekcje, tętniaki, złośliwe formy

raka (decyzja lekarza), niezrośnięte złamania, ostra faza

choroby reumatycznej, specyficzne i niespecyficzne stany

zapalne w obszarze aplikacji oraz zakrzepy.

TECHNIKI OKLEJANIA

Technika korekcji mechanicznej/funkcjonalnejTen rodzaj techniki stosowany jest w celu pozycjonowa-

nia neutralnego, a nie unieruchamiania. Wykorzystywana

tu stymulacja mechanoreceptorów, które informują o poło-

żeniu mięśnia, stawu lub powięzi, może również wspoma-

gać pracę mięśni osłabionych. W metodzie korekcji funk-

cjonalnej wyróżnia się:e technikę manualną – ręczna korekta tkanek przed

wykonaniem oklejenia,e technikę, która wykorzystuje właściwości rozciągowe

taśmy (kształt Y),e technikę, która wykorzystuje naprężenie pośrodku

taśmy, do wywierania nacisku na tkanki głębsze i przez

to blokowania działania niepożądanego.

Technika mięśniowaAplikacja plastra odbywa się od przyczepu stałego do

ruchomego, w pozycji maksymalnego rozciągnięcia mię-

śnia, bez napięcia plastra. W zależności od oczekiwanego

efektu można wyróżnić dwa kierunki oklejenia:e zwiększenie napięcia mięśniowego – naklejenie od

przyczepu proksymalnego do dystalnego, aby zbliżyć

przyczepy mięśnia,e zmniejszenie napięcia mięśniowego – naklejenie od

przyczepu dystalnego do proksymalnego, aby oddalić

od siebie przyczepy mięśnia.

Technika więzadłowo-ścięgnowaTechnika ta stymuluje receptory czucia głębokiego

do przekazania informacji na temat prawidłowego uło-

żenia tkanek, więzadeł i stawów. Dla więzadeł 50–100%

napięcia taśmy, dla ścięgien 50–75% lub 25–75% (w za-

leżności od źródła), mięśnie w pozycji maksymalnego roz-

ciągnięcia.

W SCHORZENIACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA

Zdj. 1. Aplikacja korekcji mechanicznej do stabilizacji rzepki

Zdj. 2–3. Korekcja funkcjonalna na halluks przed aplikacją i po niej

41› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Technika powięziowaTechnika powięziowa jest techniką trudniejszą do prawi-

dłowego wykonania. Ważne jest odzyskanie prawidłowej

funkcjonalności mięśnia, a jednocześnie zaopatrywanego

przez ten mięsień. Aplikacja ma na celu skorygowanie

ustawienia powięzi, napięcie plastra w granicach 0–75%,

ruch mobilizacji powięzi (pulsacyjne naklejanie).

Technika przestrzenna (korekcji powięziowej, zmodyfikowana powięziowa)Ta technika wykorzystywana jest do uniesienia tkanek tuż

nad miejscem bólu lub obrzękiem. Umożliwia to zmniej-

szenie nacisku, podrażnienia receptorów, poprawienie

krążenia krwi, które wspomaga usuwanie stanu zapal-

nego, a co za tym idzie – zmniejszenie bólu. Najwięk-

szą zaletą tego oklejenia jest szybkość działania prze-

ciwbólowego. W stanach ostrych napięcie powinno być

na poziomie 25–50%, w stanach przewlekłych 50–75%.

Technika limfatycznaTechnika limfatyczna ma na celu zmniejszenie obrzę-

ków. Jest skuteczna dzięki wytwarzanym pod plastrem

obszarom zmniejszonego nacisku, co ułatwia przepływ

w naczyniach limfatycznych i umożliwia płynom prze-

pływ do najbliższych kanałów limfatycznych, a następ-

nie węzłów chłonnych. Maksymalne naprężenie plastra

10–15% [33].

CEL PRACYCelem pracy jest ocena wpływu stosowania Kinesiology

Tapingu na dolegliwości bólowe kręgosłupa u pracowni-

ków biurowych oraz zbadanie, w jakim czasie stosowanie

tej metody dawało to widoczny efekt terapeutyczny. Ana-

lizowane były również dolegliwości bólowe u grupy kon-

trolnej niepoddanej żadnym zabiegom.

MATERIAŁ I METODYPrzedmiotem badań była grupa 40 pracowników biuro-

wych firmy Forum Media Polska, pracująca osiem godzin

dziennie w pozycji siedzącej przed monitorem ekrano-

wym. Grupa podzielona została na 20 osób, zwanych

dalej grupą kontrolną, oraz 20-osobową grupę badaną.

Do grupy badanej i kontrolnej zakwalifikowano tylko

osoby, które zgłaszają dolegliwości bólowe kręgosłupa.

Jako metodę badań przyjęto ankietę przed i po wyko-

naniu serii zabiegów oklejenia (w okresie od lipca do paź-

dziernika 2015 r.) zawierającą pytania analizujące poziom

[w skali VAS (visual analog scale)] i rodzaj odczuwanych

dolegliwości bólowych. Kinesiology Taping zakładano

na okres 9 tygodni, w trakcie których zabiegi były wyko-

nywane w formie siedmiu dni noszenia, dwóch dni prze-

rwy. Przed każdym kolejnym zabiegiem wypełniano krót-

kie ankiety omawiające odczuwane na bieżąco zmiany.

Grupa kontrolna odpowiadała na pytania ankietowe

przed i po upływie dziewięciu tygodni.

Zdj. 5. Technika więzadłowo--ścięgnowa na ścięgno Achillesa

Zdj. 6–7. Aplikacja powięziowa na staw łokciowy

Zdj. 4. Technika mięśniowa – aplikacja na fragment prostownika grzbietu

Zdj. 8. Aplikacja przestrzenna na ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa


Tab. 1. Ocena dolegliwości bólowych w skali VAS przed Kinesiology Tapingiem i po nim

Wynik według skali VAS

Grupa badana przed 4,9

Grupa badana po 3,74

Metoda, która została wykorzystana w badaniach,

to Kinesiology Taping. Oklejenia odbywały się metodą

mięśniową (z elementami więzadłowo-ściągnowej),

z modyfikacją w postaci dodatkowego naciągnięcia

ogonów do ok. 40–50%, na mięsień czworoboczny,

głównie jego górną część.

Jeśli osoba badana zgłaszała również dolegliwości

bólowe w innych odcinkach kręgosłupa, dokonywane

było dodatkowe oklejenie (zdj. 10–13).

Baza naklejana była w okolicy przyczepu końco-

wego (dystalnego) mięśnia czworobocznego, w oko-

licy końca barkowego obojczyka, ogon górny nacią-

gany w kierunku górnych wyrostków kolczystych

(nieco poniżej linii włosów), ogon dolny w kierunku

C7–Th1. Ogony naklejane były w pozycji maksymal-

nego dla pacjenta odchylenia głowy w kierunku prze-

ciwległego barku.

WYNIKIWyniki opracowano testem t-Studenta i potwierdzono

ich istotność statystyczną.

Poziom dolegliwości bólowych mierzony był za

pomocą analogowej skali VAS (tab. 1).

Obserwując grupę badaną przed i po zastosowaniu

Kinesiology Tapingu, zauważono wyraźne zmniej-

szenie się dolegliwości bólowych. U jednej z osób

badanych, u których stosowano Kinesiology Taping,

ból ustąpił całkowicie. Piętnaście osób potwierdziło

pomoc w zniesieniu dolegliwości bólowych kręgo-

słupa, pięć osób również to zadeklarowało, zaznacza-

jąc jednak, że było to na krótki czas. Metoda ta była

mało znana wśród grupy badanej, 14 osób nie znało

przed zabiegami metody Kinesiology Tapingu, mimo to

18 osób jest zadowolonych z przeprowadzonej terapii,

co potwierdzają wyniki zmniejszenia dolegliwości bólo-

wych w skali VAS. Dodatkowo przez kilka osób zauwa-

żone zostały zmiany w jakości snu. Zgłoszone przez

siedem osób były takie odczucia, jak łatwiejsze zasy-

pianie, brak przebudzeń nocnych związanych z odczu-

wanym w nocy bólem oraz budzenie się bardziej wypo-

czętym.

Dwie osoby nie ukończyły pełnego dziewięcioty-

godniowego cyklu oklejeń. Jedna osoba mimo uzy-

skiwanych, potwierdzonych w ankiecie, efektów

zrezygnowała z kontynuowania terapii po trzecim

oklejeniu, jak to określiła „z braku czasu”.

Zdj. 9. Aplikacja limfatyczna na okolice przedramienia

Rys. 1. Przebieg mięśnia czworobocznego (m. trapezius)

Tab. 1. Ocena dolegliwości bólowych w skali VAS przed Kinesiology Tapingiem i po nim

43› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Kolejna osoba zgłosiła reakcję aler-

giczną w postaci pieczenia pod plastrem

po trzecim oklejeniu i odczuwając poprawę

dolegliwości, postanowiła zrezygnować.

Jedna zgłosiła również objawy reakcji aler-

gicznej po drugim oklejeniu w postaci gorą-

cej swędzącej skóry, jednak na własną

odpowiedzialność, z uwagi na uzyskiwane

efekty, postanowiła kontynuować terapię.

U tej pacjentki reakcja alergiczna nie poja-

wiała się od czwartego oklejenia do końca

terapii, którą to nawet po zakończeniu

badań chętnie kontynuowała. Niezależnie

pacjenci byli pytani o odczuwane dolegli-

wości bądź ich zmianę po każdym oklejeniu

(aby uniknąć m.in. reakcji niepożądanych).

Podsumowując ich odpowiedzi, zanoto-

wano ciekawą obserwację. Największą

zmianę w dolegliwościach bólowych zgła-

szali po pierwszym oklejeniu. Potwierdza

się to z wynikami innych badaczy. Słupik,

Dwornik, Białoszewski i Zych udowodnili

pod kątem aktywności ruchowej, że 24 go-

dziny po umieszczeniu taśmy znacznie

wzrósł poziom rekrutacji jednostek moto-

rycznych mięśnia, po 72 godzinach nadal

był wysoki, ale niższy niż po 24 godzi-

nach [6]. Potwierdza to uzyskane przeze

mnie wyniki, gdzie pacjenci odczuwali

również największe działanie plastra wła-

śnie po 24 godzinach, natomiast mniej-

sze po czterech dniach. Podobne wnio-

ski uzyskano również w przypadku badań

Adelaida M. i wsp., lepsza wytrzyma-

łość mięśni w próbie randomowej uzy-

skana została w pierwszym tygodniu

oklejeń, natomiast efekt przeciwbólowy

w porównaniu z grupą kontrolną uzy-

skali na przynajmniej cztery tygodnie [7].

Potwierdzenie skuteczności w zmniej-

szeniu dolegliwości w skali VAS stwier-

dzono również u pacjentów z bólem

odcinka lędźwiowo-krzyżowego, gdzie

uzyskano obniżenie nawet o 4 punkty

w skali VAS przy zastosowaniu same-

go Kinesiology Tapingu [8]. Daje to wska-

zówki dotyczące najskuteczniejszego

wykorzystania tej metody. Zastosowa-

nie w formie 4–6 dni noszenia, następ-

nie przerwa, dawało w tych badaniach

najlepsze rezultaty. Wyniki potwierdza-

jące skuteczność terapii uzyskała rów-

nież Chobot, gdzie opisała zmniejsze-

nie się bólu w ponad 75% oraz brak

ponownego pojawienia się dolegliwości

Zdj. 11. Oklejenie na mięsień czworoboczny oraz na część szyjną mięśnia i prostowniki szyi (baza: okolice Th5–Th6, ogony: w kierunku potylicy, poniżej linii włosów)

Zdj. 12. Oklejenie na mięsień czworoboczny oraz na część szyjną mięśnia i prostowniki szyi (baza: okolice Th6–Th7, ogon: naciągany w kierunku potylicy)

Zdj. 10. Oklejenie zastosowane u większości pacjentów na mięsień czworoboczny


bólowych w trakcie aplikacji u 80% badanych [9]. Poprawę

w dolegliwościach bólowych kręgosłupa lędźwiowego

uzyskali również Hwang-Bo G. i Lee J., którzy z kolei

przeprowadzili testy z zastosowaniem oklejeń na pro-

stownik brzucha, prostownik grzbietu oraz mięsień naj-

szerszy grzbietu u fizjoterapeuty, który odczuwał dolegli-

wości związane z podnoszeniem. Uzyskali oni poprawę

i brak jakichkolwiek dolegliwości bólowych [10]. Lee J. oraz

Yoo W. uzyskali zarówno zmniejszenie dolegliwości bólo-

wych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, jak

i brak bólu w testach prowokacyjnych oraz podczas mycia

naczyń. Nieswoiste dolegliwości bólowe kręgosłupa, które

badali Kim i wsp. po zastosowaniu Kinesiology Tapingu,

zmniejszyły się w skali VAS po trzech dniach u grupy ran-

domizowanej o 2,55 (p = 0,003) [11]. Badania dokonywane

w 2009 r. na grupie 41 pacjentów, gdzie grupa kontrolna

również miała wykonywane oklejenie, ale placebo, wyka-

zało zmniejszenie dolegliwości bólowych w odcinku szyj-

nym w znaczącym stopniu w porównaniu do placebo [12].

PODSUMOWANIEWszystkie przedstawione powyżej badania wykazują

istotną skuteczność zastosowania Kinesiology Tapingu.

Właściwości tej metody, która jako silnie przeciwbólowa

nie obciąża organizmu tak jak środki farmakologiczne, są

coraz intensywniej wykorzystywane również w polskich

placówkach. Sami pacjenci, zauważając różnice po zasto-

sowaniu, dopytują o jej możliwości i wracają po więcej.

Dyskomfort, który chorzy zgłaszają najczęściej, zwią-

zany jest ze zdejmowaniem taśm oraz usunięciem resz-

tek kleju. U niektórych pacjentów problemem może być

również reakcja alergiczna. Mimo że klej zastosowany

w taśmach do Kinesiology Tapingu jest antyalergiczny,

zdarzają się takie sytuacje u osób ze skłonnościami

do alergii.

Warto stosować Kinesiology Taping jako metodę

wspomagającą inne formy terapii z uwagi na jej skutecz-

ność w zwalczaniu bólu, poprawę stabilizacji i korektę

dysfunkcji. Możliwości zastosowania kończą się praktycz-

nie tam, gdzie wyobraźnia, ponieważ modyfikacji oklejeń

jest tyle, ilu terapeutów, którzy tą metodą się posługują.


PIŚMIENNICTWO:

1. Häuser W. et al. Fibromyalgia syndrome: classification, diagnosis,

and treatment. Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (23), s. 383–91.

2. Nachemson A., Jonsson E., van Tulder M. Necck pain an evidence based

review. Back Pain 2000; 145, s. 6–7.

3. Peleg R. et al. J Nucl Med 2008; 49, s. 1798–1803.

4. Smolińska B., Smoliński A., Pięta W., Stankiewicz-Choroszucha B.

Nowoczesna rehabilitacja w schorzeniach kręgosłupa odcinka lędźwiowo-

krzyżowego ludzi czynnych zawodowo. Wybrane metody jako odpowiedź

na wzrastającą absencję w pracy spowodowaną bólami krzyża. Medycyna

Pracy 2004; 55 (5), s. 439–443.

5. Śliwiński Z., Senderek T. Kinesiotaping – nowa metoda leczenia?

Rehabilitacja w Praktyce 2007; 3, s. 18–20.

6. Słupik A., Dwornik M., Białoszewski D., Zych E. Effect of Kinesio Taping

on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report.

Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2007; 9 (6), s. 644–651.

7. Castro-Sánchez A.M., Lara-Palomo I.C., Matarán-Peñarrocha G.A.,

Fernández-Sánchez M., Sánchez-Labraca N., Arroyo-Morales M. Erratum 2.

Journal of Physiotherapy 2012; 58 (3), s. 143.

8. Palaoni M., Bernetti A., Fratoocchi G., Mangone M., Parrinello L. et

al. Kinesio taping applied to lumbar muscles influences clinical and

electromyographic characteristics in chronic low back pain patients.

European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011; 47 (2),

s. 237–244.

9. Chobot A. Kinesiology Taping – nowy sposób uśmierzania bólu

kręgosłupa? Ból. Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Bólu 2013; 14

(2), s. 14–17.

10. Hwang-Bo G., Lee J.H. Effects of kinesio taping in a physical therapist with

acute low back pain due to patient handling: A case report. International

Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2011; 24,

s. 320.

11. Kim C.H., Kim A.R., Kim M.I., Kim S.H., Yoo H.J., Lee S.H. The efficacy of

Kinesio taping in patients with a low back pain. J Korean Acad Fam Med.

2002; 23 (2), s. 197–204.

12. Cleland J., Fernández-de-las-Peñas C, González-Iglesias J., Huijbregts

P., Del Rosario Gutiérrez-Vega M. Short-Term Effects of Cervical Kinesio

Taping on Pain and Cervical Range of Motion in Patients With Acute

Whiplash Injury: A Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic &

Sports Physical Therapy 2009; 39 (7), s. 515–521.

Zdj. 13. Oklejenie na mięsień czworoboczny oraz dodatkowo metodą przestrzenną na miejsce bólu w odcinku szyjnym (baza poniżej miejsca bólu, w okolicy Th9–Th10, ogon ciągnięty w kierunku potylicy) i lędźwiowym (metodą przestrzenną, środek krzyża w miejscu najsilniejszego bólu)

45› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

› Kolejny etap rozwoju dysfunkcji bardzo często

charakteryzuje się zmianą w obrębie chrząstki

stawowej rzepki nazywaną klinicznie chondro-

malacją rzepki. Dlatego w 2010 r. w Polsce rozpoznawal-

ność kliniczna zespołu bocznego przyparcia rzepki była

na poziomie 1 na 100 pacjentów z przewlekłym zewnętrz-

nym bólem stawu kolanowego. W tym czasie pacjentów

z chondromalacją rzepki I i II stopnia było 50 na 100 pa-

cjentów z zespołem bólowym kolana. Obecnie te propor-

cje zamieniają się i znaczy to tyle, że w większości przy-

padków są to te same jednostki oceniane z dwóch róż-

nych perspektyw.

Perspektywa funkcjonalna, inaczej zwana przyczy-

nową, określa dysfunkcję jako zespół bocznego przy-

parcia rzepki, natomiast perspektywa skutkowa, inaczej

zwana strukturalną, jako chondromalację rzepki. O ile

w przypadku uszkodzonej chrząstki leczenie wydaje się

problematyczne i oparte na wiskosuplementacji, o tyle

zatrzymanie procesu patofizjologicznego powstrzyma

zwiększanie symptomów, a z czasem zmniejszy ból.

PRZYCZYNY ANATOMICZNE: BUDOWA MIEDNICYNa rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia

rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też,

a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funk-

cjonalne. Określenie tych czynników u pacjenta i odkry-

cie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skon-

struowanie protokołu rehabilitacyjnego i ocenę szans

na wyzdrowienie za pomocą metod nieoperacyjnych.

POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE

Zespół bocznego przyparcia rzepki należy do grupy dysfunkcji bólowych

stawu kolanowego i jest główną przyczyną dolegliwości bólowych

zlokalizowanych po stronie zewnętrznej. W pierwszej fazie tej choroby

odczucia bólowe i dotykowo wrażliwe struktury okołokolanowe

są jedynym symptomem mogącym nakierować na prawidłowe

rozpoznanie. Na tym etapie nie ma widocznych zmian struktury

rzepki i jej okolicznych struktur miękkich w badaniach obrazowych.

Stąd też rzadko choroba jest prawidłowo rozpoznawana przez

diagnostów i często pomijana w terapiach fizjoterapeutycznych.

W BOCZNYM PRZYPARCIU RZEPKI

dr Wojciech Dubaj

CZ. 1. PRZYCZYNY ANATOMICZNE


Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia

rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku

życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok.

Składają się na to anatomiczna budowa miednicy, która

determinuje ustawienie kości udowej względem mied-

nicy, tym samym rozwój kąta rotacji głowy kości udowej

względem trzonu oraz kąta nachylenia szyjki kości udo-

wej względem trzonu. Dzieje się to na skutek dojrzewania

i rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Na poziomie

miednicy kształtuje się już kąt koślawości stawu kolano-

wego.

U kobiet, częściej niż u mężczyzn, obserwuje się wiot-

kość tkanek kolagenowych, w tym stawów i więzadeł,

będących w tym wypadku szczególnym mechanizmem

zabezpieczającym nadmierną ruchomość rzepki (troczek

przyśrodkowy rzepki). Jest to też powód, dla którego

po 30. roku życia, niezależnie od płci, przypadki bocz-

nego przyparcia rzepki niespowodowane czynnikami

zewnętrznymi (sportem) należą do rzadkości. Wiąże się to

ze wzrostem sztywności struktur kolagenowych i utratą

ich elastyczności.

Złagodzenie konsekwencji wiotkości stawowej i zabu-

rzeń anatomicznych stawu biodrowego polega na:e w pierwszym przypadku – wzmocnieniu i uelastycz-

nieniu mięśni stabilizujących kończynę górną oraz

mięśni stabilizujących tułów; do głównych stabilizato-

rów zalicza się grupę mięśni pośladkowych, mięsień

czworogłowy z głównym naciskiem na VMO (vastu-

smedialisoblique), mięsień biodrowy i lędźwiowy;

z tułowia należy zwrócić szczególną uwagę na mię-

sień poprzeczny brzucha w jego izometrycznej pracy;e w drugim przypadku – należy zwrócić szczególną

uwagę podczas ćwiczeń na zwiększenie ruchomości

stawu biodrowego, zwłaszcza rotacji zewnętrznej, oraz

mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku

bezpośrednim do sztywności.

Ćwiczenie 1.

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łań-

cuchu zamkniętym (zdj. 1)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: w pozycji stojącej jednonóż, stojąc

na kolanie strony ćwiczonej utrzymuje się równowagę

podczas podnoszenia stopy nogi wykrocznej. e Wariant A. Należy utrzymywać tę pozycję z uniesio-

nym kolanem 30 s (praca w fazie izometrycznej skur-

czu mięśnia).e Wariant B. Utrzymuje się tę pozycję z uniesionym kola-

nem i następnie wykonuje ruch translacji bocznej

miednicy (praca ekscentryczna mięśnia) i z powrotem

(praca koncentryczna mięśnia) 12–18 powtórzeń.e Wariant C. Oba wyżej wymienione przykłady ćwicze-

nia wykonuje się na poduszce propriocepcyjnej, doda-

jąc w ten sposób element utrudnienia i ćwiczenie pro-

priocepcji.

Ćwiczenie 2.

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łań-

cuchu otwartym (zdj. 2)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi przeciwnej

do ćwiczonego mięśnia. Noga dolna ugięta zwięk-

sza stabilność pozycji bocznej, górna wyprostowana

w kolanie i biodrze, dodatkowo zrotowana wewnętrz-

nie w biodrze, miednica prostopadle do podłoża.e Wariant A. Odwodzenie z lekkim wyprostem nogi gór-

nej w stawie biodrowym do kąta, w którym nie anga-

żuje się jeszcze miednicy, 12–18 powtórzeń (praca

ekscentryczno-koncentryczna odwodzicieli stawu bio-

drowego).

W BOCZNYM PRZYPARCIU RZEPKI

Zdj. 1. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu zamkniętym

47› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

e Wariant B. Odwodzenie i lekki wyprost w stawie biod-

rowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że kolano

utrzymuje się zgięte pod kątem 90°, 12–18 powtórzeń

(praca ekscentryczno-koncentryczna jednostawowych

odwodzicieli stawu biodrowego).e Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwie-

dzeniu wariantu A i B przez 30 s.

Ćwiczenie 3.

Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 3)e Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siadu płotkar-

skiego ugina nogę wykroczną w kolanie, tak aby

stopa tejże nogi miała kontakt z kolanem nogi prze-

ciwnej. Ruch rozciągania polega na wyciągnięciu tuło-

wia w górę i następnie obniżeniu go w kierunku nogi

wykrocznej do momentu uzyskania dyskomfortu

w okolicy pośladkowej. Należy utrzymywać tę pozycję.e Wariant trudniejszy: nogę wykroczną prostuje się,

układając ciężar ciała na przedniej części uda, pozo-

stała część ćwiczenia jw.

Ćwiczenie 4.

Mobilizacja mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 4A–C)e Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie

(po ćwiczeniach wzmacniających).e Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi mobilizowa-

nej z lekko ugiętymi obiema nogami w stawie kola-

nowym i biodrowym, podparcie na łokciu. Używa się

twardej piłki lacrosse, podkładając ją w miejscu prze-

biegu mięśnia pośladkowego średniego i poszukując

na nim maksymalnego miejsca bólowego. Po znale-

zieniu rozluźnia się wszystkie mięśnie i pozwala pod

wpływem ciężaru ciała zagłębić się piłce. e Wariant trudniejszy: należy przejść z podporu na łok-

ciu do leżenia na boku.

Ćwiczenie 5.

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego – łańcuch zam-

knięty (zdj. 5), inaczej martwy ciąg (dead lift)e Seria: 3 po 12–18 powtórzeń × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent stoi przed kettlebellem

(waga kettlebella: mężczyźni od 16 kg, kobiety od 12 kg)

będącym na wysokości dużych palców u stóp. Pacjent

sięga po niego, pochylając tułów i uginając kolana

jednocześnie. Kolana nie wykraczają linii stóp, a ruch

odbywa się przez cofnięcie bioder w tył. Tułów

pochyla się przy zachowaniu lordozy lędźwiowej

za pomocą napiętych mięśni poprzecznych brzucha.

W pozycji pochylenia barki pacjenta mają się znajdo-

wać nad kettlebellem. Ruch prostowania zachodzi rów-

nocześnie we wszystkich stawach, ciężar prowadzony

jest równo w pionie (bez żadnych machnięć w przód).

W pozycji wysokiej ściąga się łopatki (otwierając klatkę

piersiową), napina pośladki, uda i brzuch.

Zdj. 2. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu otwartym

Zdj. 3. Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego

Zdj. 4A–C. Mobilizowanie mięśnia pośladkowego średniego


Ćwiczenie 6.

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego wielkiego w łań-

cuchu otwartym (zdj. 6)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze przodem,

przez całe ćwiczenie należy zachować lordozę lędź-

wiową, kifozę piersiową, głowę ustawić w pozycji neu-

tralnej i nie zmieniać ich położenia podczas ćwiczeń.e Wariant A. Wyprost w stawie biodrowym z lekko ugię-

tym kolanem, nie angażuje się miednicy, 12–18 powtó-

rzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna prostowni-

ków stawu biodrowego).e Wariant B. Wyprost w stawie biodrowym, jak w pop-

rzednim przykładzie, z tym że kolano utrzymuje się

wyprostowane, 12–18 powtórzeń (praca ekscen-

tryczno-koncentryczna prostowników stawu biodro-

wego).e Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwie-

dzeniu wariantu A i B przez 30 s.

Ćwiczenie 7.

Rozciąganie mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 3)

Jak w ćwiczeniu z rozciąganiem mięśnia pośladkowego

średniego w wariancie utrudnionym.

Ćwiczenie 8.

Mobilizacja mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 7)e Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie

(po ćwiczeniach wzmacniających).e Jak w mobilizacji mięśnia pośladkowego średniego,

z tą różnicą, że pacjent jest w podporze tyłem na łok-

ciach, lekko zgięte i podparte nogi w kolanach i bio-

drach, lokalizacja piłeczki lacrosse jest na wysokości

maksymalnego miejsca bolesnego mięśnia pośladko-

wego wielkiego.e Uwaga: okolica uciskana jest miejscem przebiegu

nerwu kulszowego, więc mogą wystąpić objawy neu-

rologiczne z tego nerwu w postaci drętwienia stopy.e Wariant trudniejszy: przechodzi się z podporu na łok-

ciach do leżenia tyłem.

Ćwiczenie 9.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łań-

cuchu zamkniętym pracy izometrycznej (zdj. 8)e Seria: 1 × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: krzesełko przy ścianie, w zależ-

ności od stanu mięśniowego pacjenta kąt między sta-

wem biodrowym a tułowiem może się wahać w grani-

cach 130–90°, podudzia z podłożem tworzą kąt prosty.

Dodatkowo dodaje się element tyłopochylenia mied-

nicy („podwinięcie ogona”) z jej odsunięciem się od

ściany i dociśnięciem odcinka lędźwiowego mocniej

do ściany.e Wariant A. Utrzymanie ww. pozycji 10 s i 20 sprzerwy,

tę czynność powtarza się 6 razy (tabata).

Zdj. 5. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego wielkiego w łańcuchu zamkniętym

Zdj. 6. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego wielkiego w łańcuchu otwartym

Zdj. 7. Mobilizowanie mięśnia pośladkowego wielkiego

49› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

e Wariant B. Utrzymanie ww. pozycji 20 s i 10 s przerwy,

tę czynność powtarza się 6 razy (odwrócona tabata).e Wersja C. Utrzymanie pozycji przez minutę i więcej.

Ćwiczenie 10.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łańcuchu

zamkniętym pracy koncentryczno-ekscentrycznej (zdj. 9)e Seria: 12–18 powtórzeń na obie nogi × 1 dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji stojącej wykonuje

wypady w przód jednonóż z zachowaniem kąta pro-

stego w obu kolanach. Kolano nogi wykrocznej nie prze-

kracza linii stawu skokowego. Podczas wykroku kolano

nogi zakrocznej nie ma fazy rozluźnienia (nie dotyka

podłogi). Pacjent nie pochyla się, utrzymując za pomocą

mięśni brzucha sztywną sylwetkę tułowia.e W wersji utrudnionej można dodać obciążenie, np. kett-

lebell.e Uwaga: nie wykonuje się ćwiczeń mięśnia czworogło-

wego w łańcuchu otwartym przy problemach stawu

rzepkowo-udowego.

Ćwiczenie 11.

Rozciąganie mięśnia czworogłowego (zdj. 10)e Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu na skraju

leżanki, noga rozciągana jest na leżance, druga poza

leżanką znajduje się w wykroku. e W wariancie z terapeutą: terapeuta swoją nogą sta-

bilizuje nogę pacjenta na podłodze, rękoma zgina

kolano nogi pacjenta będącej na leżance, kierując się

do pośladka nogi przeciwnej.e W wariancie automobilizacji: przy małej mobilności

mięśnia pacjent zahacza pasek od spodni do stopy

nogi rozciąganej i dociąga stopę do pośladka jw.e W fazie zaawansowanej automobilizacji pacjent

dociąga stopę nogi rozciąganej, trzymając się za stopę

ręką przeciwną do nogi. Moc naciągania mięśnia jest

też sterowana przez nogę wykroczną, im bardziej

stopa w przód, tym mocniej naciąga się mięsień.

Ćwiczenie 12.

Mobilizacja mięśnia czworogłowego uda (zdj. 11)e Pozycja wyjściowa: w podporze na łokciach, podpiera-

jąc poprzez roller na wysokości ud. Za pomocą prze-

wodzenia i odwodzenia łokci do tułowia wywołuje się

ruch toczenia rollera. Docisk ciała do rollera powo-

duje głęboki automasaż powięziowy. Ważne, aby ruch

toczenia odbywał się od kolca biodrowego przed-

niego górnego do podstawy rzepki i był wykonywany

na maksymalnym rozluźnieniu kończyn dolnych (zdj. 11).e Bardziej efektywna forma rolowania ze względu

na rozluźnioną pozycję mięśnia czworogłowego może

się odbywać przy wykorzystaniu gryfu. Pacjent w sia-

dzie prostym ze sztangą na udach wykonuje ruch

toczenia sztangi po udach.

Zdj. 8. Krzesełko przy ścianie

Zdj. 9. Wykroki z obciążeniem


Ćwiczenie 13.

Mobilizacja mięśnia lędźwiowego e Seria: 1–2 razy na sesję.e Lokalizacja mięśnia (zdj. 12): pacjent na plecach z no-

gami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce terapeuty

obu rąk nałożone na siebie lokalizują się w bruź-

dzie pomiędzy mięśniem prostym brzucha a mię-

śniem skośnym zewnętrznym brzucha, nieco powyżej

kolca biodrowego przedniego górnego, zagłębia-

jąc się pionowo w kierunku kręgosłupa lędźwio-

wego do momentu napotkania płaszczyzny oporu.

Prawidłowe ułożenie rąk na mięśniu biodrowo-lędź-

wiowym weryfikuje się przez czynne uniesienie nogi

strony badanej nad leżankę. Wyczuwa się napięcie

tego mięśnia. Po stronie lewej należy zwrócić uwagę

na bliskość aorty brzusznej oraz okrężnicy zlokalizo-

wanej tuż nad mięśniem.e W wariancie A po znalezieniu mięśnia terapeuta utrzy-

muje nacisk przez 90 s lub do odczucia rozluźnienia

mięśnia lędźwiowego (objaw topniejącej kostki lodu).

W tym czasie pacjent pracuje nad rozluźnieniem.e W wariancie B do powyższej pozycji dodaje się

czynny wyprost nogi strony leczonej (zaleca się prze-

suwanie stopy po leżance), w trakcie którego tera-

peuta utrzymuje nacisk na mięsień. Podczas powrotu

Zdj. 11. Mobilizacja mięśnia czworogłowego z wykorzystaniem rollera

Zdj. 12. Lokalizacja palpacyjna mięśnia lędźwiowego

Zdj. 10. Rozciąganie mięśnia czworogłowego uda

51› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

do pozycji zgiętej nogi terapeuta odpuszcza całko-

wicie nacisk na mięsień. Wykonuje się ok. 10 ruchów

nogą.e Wariant C. Dopuszcza się stosowanie automobiliza-

cji tego mięśnia (zdj. 13A–B). W tym celu używa się

piłeczki lacrosse zlokalizowanej w punkcie obecno-

ści mięśnia lędźwiowego. Docisk uzyskuje się przez

dołożenie obciążenia ze strony ciężaru, np. kettlebell.

Potwierdzenie lokalizacji mięśnia jak powyżej. Można sto-

sować łagodniejszy wariant A i wariant B mobilizacji mię-

śnia lędźwiowego. Wykonuje się ok. 10 ruchów nogą.

Ćwiczenie 14.

Mobilizacja mięśnia biodrowego e Lokalizacja mięśnia (zdj. 14): pacjent na plecach z no-

gami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce nakładają-

ce się obu rąk terapeuty zagłębiają się powoli po stro-

nie przyśrodkowej kolca biodrowego przedniego gór-

nego. Należy poczekać chwilę, aż odsuną się trze-

wia będące na wysokości nacisku. Po zagłębieniu się

na odpowiednią głębokość, zginając palce terapeuta

kieruje je w stronę przyśrodkowej talerza kości biodro-

wej. To struktura o dużej spoistości w przeciwieństwie

do swojego poprzednika. Brak tu możliwości weryfikacji

jak to było możliwe w przypadku mięśnia lędźwiowego.

Zdj. 14. Lokalizacja palpacyjna mięśnia biodrowego

Zdj. 13A–B. Automobilizacja mięśnia lędźwiowego


e Mobilizacja jest jedynie możliwa do weryfikacji przez

terapeutę z wykorzystaniem wariantu mobilizacji A i B

z mięśnia lędźwiowego. Nacisk utrzymuje się przez

90 s lub 10 ruchów nogą.

Ćwiczenie 15.

Wzmocnienie stabilizacji tułowia w łańcuchu zamknię-

tym w pracy izometrycznej, inaczej deska (zdj. 15)e Seria: 1 przez 1 min utrzymać × 1 dzienniee Kontrola terapeuty napięcia mięśnia poprzecznego

brzucha odbywa się poprzez palpację w trakcie ćwi-

czenia na wysokości styku mięśnia prostego brzucha

i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. e Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze na stopach

i łokciach z wysoko uniesionymi pośladkami powoli

opuszcza pośladki, co kilka stopni napina pośladki izo-

metrycznie, a terapeuta kontroluje dotykowo aktyw-

ność mięśnia poprzecznego brzucha. Pozycja koń-

cowa, którą następnie pacjent utrzyma przez 1 min,

znajduje się tam, gdzie jeszcze mięsień poprzeczny

brzucha jest napięty. Pośladki schodzą nie niżej

niż linia barków. Pacjent podczas ćwiczenia zachę-

cany jest do utrzymania równego oddechu i napięcia

w pozycji neutralnej całego ciała.

Ćwiczenie 16.

Wzmocnienie stabilizacji tułowia w łańcuchu otwartym

w pracy izometrycznej, inaczej hollow (zdj. 16)e Seria: 1 przez 1 min utrzymać × 1 dziennie.e Pozycja trudniejsza od poprzedniej, zalecana jako roz-

winięcie poprzedniego ćwiczenia.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji leżenia tyłem,

nogi oderwane od ziemi i przyciągnięte do brzucha. e Ustawienie kończyn dolnych: pacjent prostuje nogi

w kolanach i powoli prostuje je w stawach biodro-

wych. Zatrzymuje w miejscu, w którym terapeuta pod

palcami traci napięcie mięśnia poprzecznego brzucha.

Pacjent motywowany jest też, aby nie odrywać krę-

gosłupa lędźwiowego od ziemi (pacjenci z dużą lor-

dozą lędźwiową mogą podkładać zwinięty ręcznik pod

odcinek lędźwiowy, tak aby nie tracić odczucia pod-

łoża już na samym początku ruchu).e Ustawienia kończyn górnych: po ustawieniu kończyn

dolnych ruch do osiągnięcia optymalnej pozycji hollow

odbywa się w kończynach górnych. Ręce wyprosto-

wane nad głową, ramiona blisko uszu. Pacjent odrywa

odcinek piersiowy od podłogi i mocno dociska brodę

do klatki piersiowej, dociskając jeszcze mocniej odci-

nek lędźwiowy do podłogi.e Pacjent uczy się tej pozycji i utrzymuje ją następnie

przez minutę, zachowując regularny oddech.e Osiągając stopniowo mocniejszą stabilizację tułowia,

pacjent opuszcza nogi coraz niżej bez utraty napięcia

z mięśnia poprzecznego brzucha.

Zdj. 16. Ćwiczenie hollow

Zdj. 15. Ćwiczenie deska (plank)

53› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Ćwiczenie 17.

Ćwiczenie dla pacjentów, którzy mają trudności z nau-

czeniem się kontroli stabilizacji tułowia przez napięcie

mięśnia poprzecznego brzucha (zdj. 17)e Seria: 12–18 powtórzeń przez 20 s utrzymania × 1 dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach z ugię-

tymi nogami. Pod odcinek lędźwiowy podkłada mu się

napompowany mankiet sfigmomanometru, a do ręki

daje zegar, aby obserwował wychylanie się wskazówki

podczas prawidłowej pracy mięśni brzucha. Zadaniem

pacjenta jest tak pracować napięciem mięśni brzucha,

aby wskazówka zegara wskazywała większe wartości.

Pacjent sukcesywnie wyłącza napięcie innych mię-

śni wspomagających i uczy się oddychać, nie tracąc

napięcia z mięśni brzucha.e Na początku wskazana jest kontrola palpacyjna tera-

peuty, jak w poprzednich ćwiczeniach.e Praca koncentryczno-ekscentryczna oraz mobiliza-

cja i rozciąganie mięśni stabilizujących tułów nie są

konieczne w przypadku zespołu bocznego przyparcia

rzepki.

Ćwiczenie 18.

Zwiększenie ruchomości stawu biodrowegoe Przed przystąpieniem do zabiegu manualnego zwięk-

szania zakresu ruchomości należy wykluczyć przeciw-

wskazania do pracy na stawie biodrowym. Następ-

nie, porównując do strony niebolesnej, ocenić zakres

ruchomości stawu, zakładając, że dąży się do uzyska-

nia symetrycznych zakresów. Najistotniejsze dla pracy

nad zespołem przyparcia bocznego rzepki jest uzy-

skanie prawidłowych zakresów rotacji wewnętrznej

i odwiedzenia w stawie biodrowym.

Ograniczenie odwiedzenia w stawie biodrowym prawyme Pacjent: leży na lewym boku, ręka lewa pod głową. Prawe

przedramię ułożone jest na klatce piersiowej. Lewe

kolano lekko ugięte w stawie biodrowym i 90° ugięte

w stawie kolanowym, zapewniając stabilną pozycję

na boku. Kończyna dolna prawa wyprostowana. e Terapeuta: stabilizuje swoim ciałem miednicę pacjenta,

stojąc za nim na wysokości ud. Podstawę ręki lewej

opiera na powierzchni tylnej krętarza większego kości

udowej prawej. Ręka i przedramię prawe podtrzymują

kończynę dolną prawą pacjenta, stabilizując ją uchwy-

tem od stawu kolanowego do pachwiny.e Zabieg: terapeuta odprowadza kończynę dolną prawą

do odwiedzeniowej bariery ruchowej w stawie biodro-

wym za pomocą przedramienia i ręki prawej. W trakcie

tego ruchu lewa dłoń stabilizuje krętarz większy.e Technika mobilizacyjna: na barierze ruchowej niewielkie

ruchy odwiedzeniowe przez 30 s.e Technika manipulacyjna: pchnięcie dłonią lewą na krę-

tarz w kierunku dołu i przyśrodka z jednoczesnym

odwiedzeniem w stawie biodrowym.

e Technika energizacji mięśniowej: pacjent 15 s izome-

trycznie przywodzi udo przeciwko oporowi prawemu

przedramieniu terapeuty. Po upływie 15 s pacjent się

rozluźnia, a terapeuta poszukuje nowej bariery rucho-

wej w kierunku odwiedzenia. Cykl ten wykonuje się

4–5 razy. Następnie na nowo osiągniętej barierze

ruchowej pacjent izometrycznie odwodzi w stawie bio-

drowym prawym. Ze względu na dużą siłę, jaką może

wygenerować pacjent podczas przywidzenia, zaleca

się stosowanie pasa terapeutycznego.

Ograniczenie rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym

prawyme Pacjent: leży na brzuchu z kolanem prawym zgiętym do 90°.e Terapeuta: stoi na wysokości miednicy po stronie lewej

pacjenta. Chwyta swoją prawą ręką na wysokości stawu

skokowego prawego pacjenta. Drugą rękę podstawą

dłoni układa na części tylnej krętarza większego, roz-

chylając uprzednio tkanki miękkie znajdujące się na nim

do wewnątrz.e Zabieg: ręka prawa terapeuty zwiększa zakres rucho-

mości rotacji wewnętrznej stawu biodrowego prawego

pacjenta. Ręka lewa zwiększa stopniowo nacisk na krę-

tarz większy w kierunku stołu. e Technika mobilizacyjna: na barierze ruchowej niewiel-

kie ruchy rotacji wewnętrznej stawu biodrowego przez

30 s, przy czym ręką prowadzącą wywierającą nacisk

jest ta dłoń, która znajduje się na krętarzu.e Technika manipulacyjna: pchnięcie dłonią lewą na

krętarz w kierunku do stołu z jednoczesną rotacją wew-

nętrzną w stawie biodrowym.e Technika energizacji mięśniowej: pacjent 15 s izome-

trycznie rotuje udo do zewnątrz przeciwko oporowi pra-

wej ręki terapeuty. Po upływie 15 s pacjent się rozluźnia,

a terapeuta poszukuje nowej bariery ruchowej w kie-

runku rotacji wewnętrznej. Cykl ten wykonuje się 4–5

razy. Następnie na nowo osiągniętej barierze ruchowej

pacjent izometrycznie rotuje do wewnątrz w stawie

Zdj. 17. Biofeedback pracy mięśni poprzecznych brzucha


biodrowym. W tej technice istnieje ryzyko, że pacjent

będzie odczuwał ból w kolanie w trakcie zabiegu.

Należy wtedy najpierw skontrolować i zmniejszyć siłę

pchania za staw skokowy na rzeczkrętarza większego.

Jeżeli ten zabieg nie zmniejszy bólu, należy wybrać inne

rozwiązanie niż technika energizacji mięśniowej.

Ćwiczenie 19.

Zwiększenie ruchomości stawu biodrowego – autotera-

pia rotacji wewnętrznej (zdj. 18)e Seria: 4 razy przez 15–25 s utrzymanie × 3 dziennie.e Pozycja wyjściowa: siad płotkarski, staw biodrowy

i kolanowy nogi zakrocznej powinien być większy niż

90°, tak aby nie obciążać stawu kolanowego. Noga

wykroczna niekoniecznie powinna być w odwiedze-

niu 90° i prostym stawie kolanowym, aby poprawnie

wykonać ćwiczenie. Pacjent pochyla się do kończyny

wykrocznej, wykonując skłon. e Uwaga: ból nasilający się w pachwinie podczas wykony-

wania tego ćwiczenia jest nie pożądany i powinien być

skonsultowany z ortopedą pod kątem rozwijającego się

zwyrodnienia. Ból w stawie kolanowym nogi wykrocz-

nej utrzymujący się pomimo wielokrotnej zmiany kąta

ustawienia w stawie kolanowym także nie jest pożądany

i należy wcześniej zająć się przyczyną bocznego przy-

parcia rzepki od strony stawu kolanowego.

Ćwiczenie 20.

Mobilizacja i manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego

w kierunku sztywności (dysfunkcji) z terapeutą

Należy wykonać pełne badanie stawu krzyżowo-biodro-

wego. Sztywność tego stawu ocenia się na wiele spo-

sobów. Najlepszym z nich jest ocena ślizgu talerza kości

biodrowej względem kości krzyżowej:

e kierunek ślizgu do przodu – pacjent w leżeniu na brzu-

chu, terapeuta wykonuje ruchy pchnięcia talerza tuż przy

kolcu biodrowym tylnym, stabilizując kość krzyżową,

ocenia się endfeel. Ocena jest zależna od porównania

ze stawem po drugiej stronie,e kierunek ślizgu do tyłu – pozycja jak wyżej, terapeuta

pociąga ku tyłowi względem ustabilizowanej kości

krzyżowej, oceniając barierę ruchową.

Ograniczenie ślizgu do przodu w stawie krzyżowo-bio-

drowym prawym:e Pacjent: w leżeniu na brzuchu, głowa skręcona w prawo,

ręka prawa ułożona dłonią na wysokości twarzy (zdj. 19).e Terapeuta: stoi na wysokości miednicy po stronie

lewej. Układa nałożone na siebie dłonie nasadą dolnej

Zdj. 18. Siad płotkarski

Zdj. 19. Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku przedniego ograniczenia ślizgu kości biodrowej względem kości krzyżowej

55› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

dłoni na kolec biodrowy tylny górny, tuż przy granicy

stawu krzyżowo-biodrowego prawego, obejmując dło-

nią talerz biodrowy.e Zabieg:

— I etap: poprzez naciski w różnych kierunkach na kolec

biodrowy tylny górny terapeuta wyszukuje płasz-

czyzny przednio-tylnej kości biodrowej względem

krzyżowej, tj. najbardziej ruchomy ze wszystkich

kierunków.

— II etap: terapeuta podtrzymuje nacisk w tym kie-

runku.

— III etap: pacjent odpycha się prawą dłonią odleżanki,

wprowadzając w ten sposób wyprost i rotację

w prawą stronę w odcinkach lędźwiowym i krzy-

żowym kręgosłupa. Równocześnie terapeuta unie-

ruchamia talerz kości biodrowej, tak aby w trakcie

ruchu pacjenta nie oderwał się on od stołu. Ruch

odepchnięcia pacjent wykonuje na wydechu.e Technika mobilizacji: równocześnie wraz z odepchnię-

ciem się pacjenta od stołu prawą ręką terapeuta

zwiększa nacisk na kolec biodrowy, doprowadzając

wspólnie do bariery ruchowej. Praca przez 20 s.e Technika manipulacji: na szczycie wydechu pacjenta

i przy jego maksymalnym wychyleniu do tyłu nastę-

puje pchnięcie w kierunku stołu terapeutycznego.

Ten manewr wykonuje się jednokrotnie.

Ograniczenie ślizgu do tyłu w stawie krzyżowo-biodro-

wym prawyme Pacjent: w leżeniu na plecach z przedramionami skrzy-

żowanymi na klatce piersiowej i dłoniach na barkach

(zdj. 20).

e Terapeuta: stoi na wysokości klatki piersiowej po lewej

stronie pacjenta. Przesuwa biernie miednicę pacjenta

na skraj leżanki, tj. w stronę lewą, a barki cofa w stronę

przeciwną. Układa pacjentowi stopę lewą pod prawą.

Prawą ręką nasadą dłoni obejmuje kolec biodrowy

przedni górny i przytwierdza miednicę do stołu.

Łokieć i ramię lewej ręki opiera na klatce piersiowej

i dłonią zahacza o łopatkę prawą pacjenta.e Wykonanie zabiegu: ręka prawa terapeuty stabilizuje

talerz kości biodrowej do leżanki. Ręką lewą zwiększa

rotację tułowia w lewo pacjenta przez pociągnięcie

jego barku do siebie. Ergonomia ruchu i siła pochodzą

z ruchu skrętnego tułowia terapeuty w kierunku stóp

pacjenta. Impuls manipulacyjny jest wprowadzony rów-

nocześnie z obu rąk terapeuty, zwieszając rotację tuło-

wia pacjenta.

Zdj. 20. Manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku tylnego ograniczenia ślizgu kości biodrowej względem kości krzyżowej

Zdj. 21. Automobilizacja stawu krzyżowo- -biodrowego


Ćwiczenie 21.

Automobilizacja w klęku na jednej nodze i unoszenie

drugieje Seria: 12–18 ruchów × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: podpór klęczny. Pacjent unosi koń-

czynę w pionie poprzez rotację miednicy. Mobilizo-

wany jest staw krzyżowo-biodrowy podporowy.e Możliwa modyfikacja polega na tym, że pacjent wyko-

nuje ćwiczenie na leżance z kończyną, którą porusza

poza jej krawędzią. Dzięki temu ruch może być wyko-

nany w większym zakresie i nie jest ograniczony przez

podłoże (zdj. 21).

PRZYCZYNY ROZWOJU ZESPOŁU BOCZNEGO PRZYPARCIA RZEPKI OD STOPYKolejnymi elementami anatomicznymi kończyny dolnej

mającymi wpływ na rozwój zespołu bocznego przyparcia

rzepki są staw skokowy i stopa.

Podczas terapii należy zwrócić szczególną uwagę

na rozwijające się płaskostopie podłużne stopy gene-

rujące koślawość stawu piętowo-skokowego z rotacją

wewnętrzną kostek względem stopy.

Drugim elementem jest powikłanie, jakie ma miejsce

po skręceniu kostki. Jest nim dysfunkcja kości skokowej

mająca wpływ na ograniczenie zakresu ruchomości zgię-

cia w stawie skokowym górnym i dolnym, których jest czę-

ścią. Podczas chodu noga zakroczna kompensuje ograni-

czenie ruchu zgięcia przezzwiększenie koślawości stawu

skokowo-piętowego, pronację stopy i pośrednio obniżenie

łuku wysklepienia podłużnego. Dodatkowo zakres zgięcia

podeszwowego stopy jest kompensowany nadmiernym

przeprostem stawu kolanowego i rotacją miednicy.

Do powikłań po skręceniu stawu skokowego należy zali-

czyć dysfunkcję stawową stawu sześcienno-łódkowatego

nazywanego także płaskostopiem podłużnym urazowym.

Przy omawianiu stawu skokowego należy wspomnieć

o przyczynach rozwoju zespołu przyparcia bocznego

rzepki pochodzącego z częstego używania niewłaści-

wego obuwia lub używania go w nieprawidłowy sposób.

Wszystkie powyższe czynniki są najczęstszą przyczyną

rozwoju bocznego przyparcia rzepki stopopochodnej.

Aby zapobiec rozwojowi zespołu bólowego kolana od

strony stopy, należy:e wzmocnić mięśnie krótkie stopy, na ile pozwala na to

wiek pacjenta, jego zdeterminowanie i stopień zaawan-

sowania płaskostopia, w przypadku złych prognoz pro-

ponuje się korekcję stopy wkładkami ortopedycznymi

lub Kinesiology Tapingiem,e wzmocnić i uelastycznić mięśnie łydki w celach lepszej

kontroli mięśniowej stawu skokowego górnego i dol-

nego, przyda się też mobilizacja rozcięgna podeszwo-

wego stopy,e zastosować mobilizację kości skokowej, mobilizację

płaskostopia urazowego i rozciąganie rozcięgna pode-

szwowego stopy.

Ćwiczenie 1.

Wzmocnienie krótkich mięśni stopy

A. „Zwijanie ręcznika” (zdj. 22)e Seria: 1 minuta pracy × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siedzącej ze stopą

na podłodze układa część śródstopia i palce stopy

na ręczniku papierowym i stara się wykonać jak najob-

szerniejszy ruch (tak aby angażował nie tylko mięśnie

zginaczy palców, ale także śródstopie). Po zwinięciu

rozprostowuje się ręcznik i zaczyna od nowa.

B. Odstawianie palucha do boku (zdj. 23A)e Seria: 1 minuta × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji jw. Wykorzystując

mięsień odwodziciel krótki palucha, wykonuje ruch

odwiedzenia palucha. W pierwszym etapie terapeuta

stymuluje punkt spustowy tego mięśnia, aby nauczyć

pacjenta prawidłowego ruchu (zdj. 23B).

Można też zastosować biofeedback, wykorzystując elek-

trostymulację na ww. mięśniu elektrostymulacją rosyjską

z wykorzystaniem małych elektrod (zdj. 23C).

C. Odtworzenie wysklepienia podłużnego stopy (zdj. 24)e Seria: 1 min × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w początkowym etapie:

pozycja siedząca, w średniozaawansowanym etapie:

pozycja stojąca, w zaawansowanym etapie: stojąca

jednonóż i dodatkowo przysiady na niej po ustabilizo-

waniu pozycji stopy.e Pacjent, układając stopę na podłożu, uczy się trzy-

punktowego prawidłowego podparcia (pięta, I i V kość

śródstopia). Ruch i utrzymanie polega na tym, że pa-

cjent zbliża piętę do I kości śródstopia. Najlepiej pacjenci

reagują na hasło: „Zwiększ przestrzeń po wewnętrznej

stronie stopy, aby można było coś tam zmieścić”.

Zdj. 22. Zwijanie ręcznika

57› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Ćwiczenie zaawansowane ma charakter korekcyjny

zarówno dla stopy, jak i kolana, które ma tendencję do

koślawienia się podczas uginania kolana, a tym samym

bocznego przypierania rzepki.

D. Ćwiczenie na wysklepienie podłużne: chwyt piłeczki

tenisowej I i V kością śródstopia (zdj. 25)e Seria: 1 min × 3 razy dzienniee Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siedzącej ze

stopą na podłodze układa środkową część dystalną

śródstopia na piłeczce tenisowej. Terapeuta zachęca

do schwytania piłeczki w tej pozycji. Ruch trudny

do wykonania w pełnej wersji, dlatego należy zado-

wolić się samymi próbami.

Ćwiczenia mięśni krótkich stopy są bardzo mozolne

i trudne, dlatego często terapeuci i lekarze proponują

wkładki korekcyjne odtwarzające biernie prawidłowe

wysklepienie. Jest to często pójście na skróty. W prak-

tyce zastosowanie wkładek nadal wymaga ćwiczeń

w celu podtrzymania poziomu siły mięśniowej mięśni

krótkich stopy.

Ćwiczenie 2.

Wzmocnienie mięśni łydkie Seria: 12–18 powtórzeń × 3 razy dziennie.e W zespole bocznego przyparcia rzepki szczególnie

powinno zabiegać się o wzmocnienie głowy przy-

środkowej mięśnia brzuchatego łydki oraz mięśnia

płaszczkowatego.e Pozycja wyjściowa: dla bocznej głowy mięśnia brzu-

chatego łydki – pacjent stoi na stepie obunóż lub

jednonóż (wersja zaawansowana), podpierając się

jedynie na śródstopiu, pozostała część stóp (stopy)

znajduje się poza stepem. Ruch polega na wspięciu

się na palce, ale tylko poprzez I kość śródstopia (doci-

skając paluch), opuszczenie w dół i przejście piętami

poniżej stepu odbywa się z rozłożeniem obciążenia

na całe śródstopie (zdj. 26).e Pozycja wyjściowa: dla mięśnia płaszczkowatego –

ćwiczenie wykonuje się jak opisano wyżej, utrzymu-

jąc kolanowy w lekkim ugięciu przez cały czas trwa-

nia ćwiczenia.

Ćwiczenie 3.

Rozciągnięcie mięśni brzuchatego i płaszczkowategoe Seria: 5 × 20 s × 3 razy dziennie.e Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji stojącej przed

ścianą układa stopę na podwyższeniu w postaci

klina, tak aby już na wstępie uzyskać zgięcie grzbie-

towe stopy. Kończyna rozciągana to ta, która znaj-

duje się na podwyższeniu. Następnie pacjent wyko-

nuje wykrok drugą kończyną dolną, wprowadzając

napięcie w mięśniu brzuchatym łydki nogi zakrocznej,

i zatrzymuje tę pozycję (zdj. 27).

Zdj. 23A–C. Ruch odwodzenia palucha: A) samodzielny, B) wspomagany przez punkt spustowy, C) wspomagany przez elektrostymulacje

A

B

C

Zdj. 24. Nauka trzypunktowego podparcia ze ściągnięciem palucha do pięty


e Dla mięśnia płaszczkowatego należy po przyjęciu

powyższej pozycji ugiąć kolano nogi zakrocznej, bez

cofania biodra w tył. Pozycję należy wytrzymać.

Ćwiczenie 4.

Rozciąganie rozcięgna podeszwowego stopy (zdj. 28)e Seria: 1 × 90 s × obie stopy 3 razy dziennie.e A. Rolowanie rozcięgna podeszwowego stopy –

pacjent opiera stopę w pozycji stojącej bądź siedzą-

cej na piłce lacrosse (twardej), ewentualnie piłce

tenisowej. Poszukuje na rozcięgnie podeszwowym

maksymalnie bolesnych punktów i w granicy odczucia

dużego dyskomfortu utrzymuje nacisk. W przypadku

braku takich punktów i/lub zmniejszenia się bolesno-

ści tych punktów pacjent może wykonać rolowanie od

pięty przez całe śródstopie o średnim nacisku,e B. w pozycji stojącej przy ścianie pacjent opiera palce

stopy rozciąganej na ścianie i piętę na podłodze.

Zdj. 25. Chwyt piłeczki tenisowej I i V kością śródstopia

Zdj. 26. Wzmocnienie mięśni łydki: głowy bocznej mięśnia brzuchatego łydki, głowy mięśnia płaszczkowatego

Zdj. 27. Rozciąganie mięśni brzuchatego i płaszczkowatego łydki

59› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Wykonuje pochylenie całym ciałem w stronę zgię-

cia grzbietowego stopy. Utrzymuje przez cały

okres w napięciu rozcięgno. W tym przypadku

możliwe jest plusowe zwiększanie i odpuszczanie

naciągnięcia.

Ćwiczenie 5.

Mobilizacja kości skokowej (zdj. 29)e Pacjent: w pozycji leżącej na plecach.e Terapeuta: stoi u stóp pacjenta, chwyta całą stopę

leczoną obiema dłońmi, tak aby chwyt znajdował

się poniżej linii stawu skokowego dolnego i obej-

mował piętę. Kciuki krzyżują się na głowie części

kości skokowej, w przedniej części stopy.e Wykonanie: terapeuta wykonuje trakcję w sta-

wie skokowym dolnym i górnym. Wyczekuje 30 s

do momentu rozluźnienia się tkanek miękkich.

Następnie wykonuje zgięcie grzbietowe stopy

poprzez nacisk kciukami na kość skokową.e Mobilizacja: ruch wielokrotny do granicy bariery

ruchowej. Trwa to ok. 90 s.e Manipulacja: doprowadzając do granicy ruchowej,

wykonuje się jednokrotne pchnięcie z przekrocze-

niem bariery ruchowej.

Ćwiczenie 6.

Mobilizacja stawu sześcienno-łódkowatego (zdj. 30)e Pacjent: w leżeniu na brzuchu na skraju leżanki

z nogą leczoną zgiętą w stawie kolanowym.e Terapeuta: stoi po stronie nogi leczonej na wyso-

kości stawu kolanowego. Kolano dogłowowe sta-

bilizuje udo pacjenta na leżance. Dłonie obejmują

stopę, tak aby móc wykonać trakcję i prowa-

dzić ruch zgięcia i wyprostu stawu kolanowego

pacjenta z jednoczesnym zwiększaniem zgię-

cia grzbietowego i podeszwowego stawu sko-

kowego. Palce wskazujący i kciuk jednej ręki

obejmują kość sześcienną, a drugiej ręki kość łód-

kowatą. e Wykonanie: podczas ruchu biernego zgięcia

podeszwowego kciuki terapeuty wykonują nacisk

na podeszwową część stawu sześcienno-łódko-

watego. Zgięcie grzbietowe stopy odbywa się bez

nacisku. Ruch do granicy bariery ruchowej (mobi-

lizacja), po kilkukrotnym wykonaniu tych ruchów

można wykonać pchnięcie kciukami w fazie

aktywnej, przekraczając barierę ruchową.

Bibliografia załączona do artykułu dostępna w redakcji.

dr Wojciech Dubaj osteopata, specjalista w zakresie ortopedii, neurologii, reumatologii, twórca programów rehabilitacyjnych pooperacyjnych, wykładowca na uczelniach wyższych w Krakowie, właściciel Kliniki Osteopatyczno-Rehabilitacyjnej „Osteoklinika” w Krakowie

Zdj. 28. Mobilizacja rozcięgna podeszwowego stopy za pomocą piłeczki lacrosse

Zdj. 29. Pozycja do mobilizacji kości skokowej

Zdj. 30. Pozycja do mobilizacji stawu sześcienno--łódkowatego


BUDOWA STAWU SKOKOWEGOStaw skokowy to struktura łącząca kości podudzia (kość

piszczelową i kość strzałkową) poprzez kość skokową

ze stopą. Staw skokowy zbudowany jest ze stawu skoko-

wego górnego (skokowo-goleniowy) oraz stawu skoko-

wego dolnego (skokowo-piętowo-łódkowy).

Kość piszczelowa, strzałkowa i skokowa tworzą

górną część stawu skokowego. Kości od zewnątrz okryte

są torebką stawową, która wydziela maź ułatwiającą

poślizg.

Staw skokowy stabilizowany i wzmocniony jest przez

cztery rodzaje silnych więzadeł:e więzadło przyśrodkowe (trójgraniaste),e więzadło skokowo-strzałkowe przednie,e więzadło skokowo-strzałkowe tylne,e więzadło piętowo-strzałkowe.

Dolny staw skokowy dzieli się na staw skokowy przedni

(staw skokowo-piętowo-łódkowy) oraz staw skokowy

tylny (skokowo-piętowy).

VITALITY® FLOSSING Artykuł dotyczący praktycznego zastosowania flossingu jest ostatnim

z serii poświęconej Vitality® Flossingowi. Przedstawione zostaną dwie aplikacje –

wrapy oraz dobrane do nich testy – screeningi. Przedstawione aplikacje

oraz rodzaje aktywacji, treningu i terapii stanowią jedynie przykład.

W celu szerszego zapoznania się z tematyką oraz zrozumienia zastosowanej

aplikacji niezbędne jest ukończenie szkolenia. W celu dostosowania

odpowiedniej siły, kierunku naciągu oraz zastosowanych ćwiczeń

ważne jest, aby każdy przypadek analizować indywidualnie i dobierać

techniki najbardziej optymalne dla danego pacjenta.

W PRAKTYCE

Józef Spałek & Maciej Skarwecki

61› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

w wyniku czego powstają blizny. Aby stwierdzić, czy staw

skokowy wykazuje wzmożone napięcie, można wykorzy-

stać jeden z testów funkcjonalnych znajdujący się w terapii

Vitality® Flossing 2.0 – Knee to Wall. Screening ten nadaje

się dla każdego pacjenta – od profesjonalnych zawodni-

ków aż po sportowców amatorów.

Najważniejszy aspekt filozofii Vitality® Flossing brzmi:

„Nie nauczaj niczego, czego nie spróbowałeś na własnej

skórze”, dlatego warto, aby fizjoterapeuta niektóre ze scre-

eningów, technik aktywizacji, treningu i terapii wypróbo-

wał na sobie przed wykorzystaniem flossingu w praktyce.

Nie ma nic bardziej cennego niż osobiste doświadcze-

nia i odczucia, których doznaje się podczas terapii oraz

wpływ rodzaju i intensywności treningu na te odczucia.

Podstawowe owinięcie, aktywacja i trening mogą być

wykonywane samodzielnie. Jedynie zaawansowane

techniki terapeutyczne powinny być prowadzone przez

fachowców.

Częstą przyczyną dolegliwości bólowych są uszkodze-

nia więzadeł w okolicy stawu skokowego. Poprzez zwich-

nięcie lub skręcenie poszczególne części komplekso-

wego aparatu więzadłowego i struktury kostne mogą ulec

uszkodzeniu lub naderwaniu. Aby przyspieszyć proces

leczenia, można zastosować Vitality® Flossing, który zre-

dukuje także odczucia bólowe.

Przednia część stawu kształtowana jest przez wypukłą

powierzchnię stawowej kości skokowej, kości łódkowatej

i piętowej. Stabilizowany jest przez trzy więzadła:e więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe,e więzadło piętowo-łódkowe,e więzadło skokowo-łódkowe.

Tylna część stawu skokowego jest utworzona przez tylną

powierzchnię kości skokowej oraz powierzchnię stawową

skokową tylną kości piętowej. Stabilizowany i wzmoc-

niony jest przez cztery rodzaje silnych więzadeł:e więzadło skokowo-piętowe tylne, e więzadło skokowo-piętowe przednie,e więzadło skokowo-piętowe przyśrodkowe,e więzadło skokowo-piętowe boczne.

STREFY NAPIĘCIA STAWU SKOKOWEGOWystępowanie stref wzmożonego napięcia w obrębie

stawu skokowego w płaszczyźnie strzałkowej w szybki

sposób prowadzi do zmniejszenia zakresu ruchomości

oraz wpływa na rytm poruszania się oraz kształtuje nie-

prawidłowe wzorce ruchowe. Zaburzenia te mogą prowa-

dzić do częstych zwichnięć lub urazów w tym obszarze.

Strefy napięcia wokoło stawu skokowego przyczyniają się

do częstych kontuzji, takich jak np. naderwanie więzadeł,

Zdj. 2. Screening Knee to Wall – częste błędyZdj. 1. Screening Knee to Wall – pozycja końcowa


WRAPPINGKotwica – kotwicę mocuje się po stronie zewnętrznej

śródstopia. Owinięcie należy rozpocząć z 60-procento-

wym naciągiem i owinąć pierwszą warstwę z pokryciem

100-procentowym (zdj. 4).e Kotwicę stabilizuje się oprzez jedno lub dwa owinięcia

z 60–80% naciągu.e Korekcja kości strzałkowej w przypadku kontuzji wię-

zadeł zewnętrznych – stopę zgina się grzbietowo,

w tym samym czasie przepycha kość strzałkową w tył.e Zabezpieczenie kości piętowej – taśmę flossband

należy skrzyżować na kości skokowej w celu jej mobi-

lizacji w tył.

SCREENING KNEE TO WALL

Cel: test zakresu ruchomości w stawie skokowymDo oceny zakresu ruchomości stawu skokowego służy test

Knee to Wall. Screening ten nie powinien wywoływać reak-

cji bólowych. Zakres ruchomości powinien być prawidłowy.

Przygotowanie do testuTest powinien być przeprowadzany bez obuwia. Potrzebna

będzie miara w celu odmierzenia odpowiedniej odległości

oraz ściana. Należy wyznaczyć odległość 10 cm od ściany

(ważne jest, aby odległość podczas ponownego testu była

identyczna jak podczas testu wstępnego). Test ten powi-

nien być przeprowadzany jednokrotnie – bez zbędnego

powtarzania. Gdy podczas pierwszej próby pozycja koń-

cowa nie zostanie osiągnięta lub przebieg ruchu będzie

nieprawidłowy, wynik testu będzie negatywny. W przy-

padku gdy terapeuta nie jest pewny wyniku lub wynik jest

niejasny, test może być powtórzony 2–3 razy.

Pacjent staje w pozycji wykrocznej, ustawienie ple-

ców skorygowane, odległość pomiędzy ścianą a czub-

kiem palucha to ok. 10 cm. Odległość pomiędzy stopą

wykroczną a zakroczną powinna wynosić mniej więcej

długość jednej stopy, jednakże główną uwagę powinno

się skupić na prawidłowym ustawieniu nogi wykrocznej.

Celem ruchu wykonywanego przez pacjenta jest przy-

sunięcie kolana w jednej linii w kierunku ściany. Kon-

takt kolana ze ścianą oraz prawidłowy przebieg ruchu

oznaczają, że wynik testu jest prawidłowy. Szczególną

uwagę trzeba zwrócić na ustawienie pięt oraz zachowa-

nie ich ciągłego kontaktu z podłożem. Stopy również nie

powinny być rotowane. Ten rodzaj testu powinien być

wykonywany po obydwu stronach ciała (zdj. 1).

Brak kontaktu stawu kolanowego ze ścianą (nieosią-

gnięcie pozycji końcowej), oderwanie pięty od podłoża,

rotacja stopy, kompensacja w obrębie stawu biodrowego,

nieprawidłowy przebieg ruchu, reakcje bólowe – wszyst-

kie te oznaki świadczą o negatywnym wyniku testu oraz

o wskazaniu do zastosowania Vitality® Flossingu bądź

innej techniki terapeutycznej (zdj. 2).

Pytanie do pacjenta: „Czy potrafisz wykonać ten test

dla obydwu stron przy zachowaniu odpowiedniej odle-

głości i kontaktu stóp z podłożem?”. Jeśli odpowiedź jest

negatywna, radzi się użycie w praktyce odpowiedniej

techniki Vitality® Flossing.

Terapeuta, kładąc dłoń na staw skokowy, może spraw-

dzić, czy zakres ruchomości będzie lepszy w przypadku

przesunięcia powierzchni skóry i powięzi do wewnątrz

lub na zewnątrz. W niektórych przypadkach zakres może

być większy, a w niektórych mniejszy. W przypadku gdy

dochodzi do zwiększenia zakresu ruchomości lub zmniej-

szenia objawów bólowych, będzie to oznaczało, że to jest

odpowiedni kierunek, w którym powinno się skierować

siłę ciągu taśmy flossband (zdj. 3).

Zdj. 3. Screening Knee to Wall – kierunek ciągu

Zdj. 4. Wrapping stawu skokowego – kotwica

63› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Pacjent przechodzi do klęku jednonóż (flossband zało-

żony jest na stopie nogi wykrocznej), trzymając pionowo

laskę przed sobą, drążek ustawiony przed stopą nogi

wykrocznej. Elastyczna taśma założona na wysokości

stawu skokowego nogi wykrocznej. Drugi koniec taśmy

jest przymocowana np. do drabinki (zdj. 7).

Pacjent przy skorygowanej pozycji ciała wypycha

kolano raz po lewej, raz po prawej stronie drążka. Należy

zwrócić szczególną uwagę na to, aby cała stopa dotykała

podłoża (zdj. 8).

Po zastosowaniu wrappingu na stopie pacjent wcho-

dzi na podwyższenie. Taśma założona na wysokości

stawu skokowego, jej drugi koniec zamocowany np. do

drabinki. Stopień naprężenia taśmy elastycznej powinien

Zdj. 5. Wrapping stawu skokowego

e Gotowy wrap stawu skokowego (zdj. 5).e W przypadku tzw. pierwszej pomocy przy urazach

ostrych owinięcie można stosować 2–10 razy w serii.

Po wykonaniu serii owinięć na staw skokowy zakłada

się bandaż kompresyjny.

AKTYWIZACJA/TRENINGTaśmę oporową Thera Band® krzyżuje się na wysoko-

ści śródstopia/przodostopia. Pacjent zgina stopę grzbie-

towo. W tym czasie podudzie i stopa zgięte do kąta 90°.

Ćwiczenie powinno być wykonywane w wolnym tem-

pie zarówno w sposób ekscentryczny, jak i koncentry-

czny (zdj. 6).

W pozycji końcowej staw skokowy pacjenta znajduje

się w maksymalnym zgięciu podeszwowym. Należy zwró-

cić szczególną uwagę na to, aby paluchy były w pozy-

cji pośredniej oraz aby podczas zgięcia podeszwo-

wego stopa nie przechodziła w rotację wewnętrzną lub

zewnętrzną.

Zdj. 6. Aktywacja – pozycja końcowa

Zdj. 7. Trening 1 – pozycja wyjściowa

Zdj. 8. Trening 1 – pozycja końcowa


szwowego można doprowadzić do zwiększenia zakresu

ruchomości w tym kierunku (zdj. 11).

Zgięcie grzbietowe – poprzez pasywną mobilizację

stawu skokowego pacjenta w kierunku zgięcia grzbie-

towego można doprowadzić do zwiększenia zakresu

ruchomości w tym kierunku.

wynosić ok. 60% (zdj. 9). Przy skorygowanej pozycji ciała

pacjent powoli przyciąga kolano do klatki piersiowej

do pozycji maksymalnego wyprostu w stawie biodrowym

kończyny podporowej (zdj. 10).

Zgięcie podeszwowe – poprzez pasywną mobiliza-

cję stawu skokowego pacjenta w kierunku zgięcia pode-

• Zapraszamy na szkolenia dotyczące kompletnego systemu terapeutycznego Vitality® Flossing

Najwyższej jakości taśmy do ossingu

TB Polska Sp. z o.o.www.tb-polska.pltel. 32 382 06 [email protected]

• Nowoczesne wsparcie treningu i terapii dzięki prostym aplikacjom elastycznych flossbandów

• Skuteczna i szybka poprawa dynamiki ruchu zwiększenia zakresu ruchomości oraz redukcji bólu

Zdj. 9. Trening 2 – pozycja wyjściowa Zdj. 10. Trening 2 – pozycja końcowa Zdj. 11. Terapia – zgięcie podeszwowe

REKLAMA

Z praktyki gabinetu

STAW ŁOKCIOWY, RAMIĘ, MIĘSIEŃ DWUGŁOWY ORAZ TRÓJGŁOWY RAMIENIAStaw łokciowy jest stawem o złożonej budowie. Two-

rzą go trzy stawy anatomicznie złączone i objęte jedną

wspólną torebką stawową. Stawy te to: staw ramienno-

-łokciowy, staw ramienno-promieniowy oraz staw pro-

mieniowo-łokciowy bliższy. Staw łokciowy należy do sta-

wów zawiasowych.

Główką stawu ramienno-promieniowego jest główka

kości ramiennej, a panewką – wcięcie bloczkowe kości

promieniowej. Więzadłami, które stabilizują i łączą staw,

są więzadło poboczne łokciowe oraz więzadło poboczne

promieniowe. Staw promieniowo-łokciowy bliższy ma

główkę stawową na obwodzie stawowym głowy kości

promieniowej, a panewkę stawową na wcięciu promie-

niowym kości łokciowej.

Ochronę stawu łokciowego stanowi torebka stawowa,

która także produkuje maź stawową będącą substan-

cją odżywczo-smarującą dla powierzchni stawowych.

Torebka stawowa jest również elementem stabilizującym

staw w pozycjach skrajnego ustawienia części kostnych

względem siebie.

Struktury więzadłowe spełniają ważną funkcję i są

poddawane dużym obciążeniom podczas przenosze-

nia sił (głównie w kierunkach bocznych). Spowodowane

jest brakiem wsparcia stawu łokciowego ze strony mięśni

jako aparatu stabilizującego.

W obrębie stawu łokciowego często dochodzi do

występowania przeciążeń przyczepów mięśniowych,

które mogą powodować dolegliwości, takie jak łokieć

golfisty lub łokieć tenisisty.

SCREENING STAWU ŁOKCIOWEGOPozycja siedząca, skorygowana pozycja ciała, ramiona

wyprostowane w przód. Dłoń skierowana do sufitu. Stopy

ustawione na podłożu na szerokość bioder (zdj. 12).

Pacjent poprzez maksymalne zgięcie w stawie łokcio-

wym próbuje dotknąć czubkami palców stawów barko-

wych. Należy zwrócić uwagę, aby przedramię było w jed-

nej linii z ramieniem (zdj. 13).

Test jest negatywny, kiedy czubki palców nie dotkną

stawu barkowego (pozycja końcowa nie zostaje osią-

gnięta) lub wzorzec ruchowy nie jest symetryczny po obu

stronach ciała (zdj. 14).

Terapeuta, kładąc dłoń w okolicy ramienia, może

sprawdzić, czy zakres ruchomości będzie lepszy w przy-

padku przesunięcia powierzchni skóry i powięzi do

wewnątrz lub na zewnątrz. W niektórych przypadkach

zakres może być większy, a w niektórych mniejszy.

W przypadku, gdy dochodzi do zwiększenia zakresu

ruchomości w pozycji końcowej, będzie to oznaczało,

że to jest odpowiedni kierunek, w którym powinno się

skierować siłę ciągu taśmy flossband.

Zdj. 12. Screening stawu łokciowego – pozycja końcowa

Zdj. 13. Screening stawu łokciowego – błędy


WRAPPING STAWU ŁOKCIOWEGOe Kotwicę należy założyć poniżej stawu łokciowego.e Taśmę Artzt® Vitality Flossband owija się od stawu łokcio-

wego i przedramienia w kierunku proksymalnym (zdj. 15).e Skorygowana pozycja ciała. Ramię wyprostowane, dłoń

zaciśnięta w pięść skierowana do sufitu (zdj. 16).e Zgięcie w stawie łokciowym, palce dłoni w linii prostej pro-

wadzi się do stawu barkowego (zdj. 17).

Zdj. 14. Screening stawu łokciowego (Hands On) – kierunek ciągu taśmy

Zdj. 15. Wrapping stawu łokciowego – kotwica

Zdj. 16. Aktywacja stawu łokciowego – pozycja wyjściowa

Zdj. 17. Aktywacja stawu łokciowego – pozycja końcowa

67› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Józef Spałek, Maciej SkarweckiTB Polskawww.flossing.pl

Powyższe przykłady stanowią jedynie propozycję do-

tyczącą zastosowania taśm Vitality® Flossing. W celu

szerszego zapoznania się z tematem użytkowania taśm

warto wziąć udział w szkoleniach, które organizowane są

w całej Polsce. Szczegóły na www.tb-polska.pl.

TERAPIA RAMIENIAe W pozycji wyjściowej ramię przywiedzione jest

do ciała. Owinięty staw łokciowy zgięty jest do kąta

prostego. e Terapeuta stabilizuje przedramię pacjenta, drugą dłoń

kładzie na wysokości stawu nadgarstkowego, przykła-

dając opór, gdy pacjent wykonuje ruch ekscentryczny

(zdj. 18–19).

TRENING RAMIENIAe Ekscentryczna praca bicepsa. Chwyta się Kettlebell

przy zgiętym ramieniu w stawie łokciowym. Odważnik

znajduje się na wysokości barku (zdj. 20).e Powolny wyprost ramienia do kąta ok. 160° (zdj. 21).

Zdj. 18. Trening ekscentryczny ramienia

Zdj. 19. Masaż poprzeczny ramienia

Zdj. 21. Trening ramienia – pozycja końcowa

Zdj. 20. Trening ramienia – pozycja wyjściowa


›Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (Inter-

national Association for the Study of Pain – IASP)

definiuje ból jako przykre i negatywne wraże-

nie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem

bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych)

lub zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest odczuciem

subiektywnym [3].

Klasyfikacja neurofizjologiczna wyróżnia ból recep-

torowy (nocyceptywny) – wywołany przez drażnie-

nie receptorów nerwów czuciowych przez bodźce che-

miczne lub mechaniczne. Jest to ból o rozlanym i tępym

charakterze, jego pojawienie się lub nasilenie uwarunko-

wane jest pozycją ciała. Drugim rodzajem bólu jest ból

niereceptorowy (neuropatyczny) – wywołany przez ucisk,

drażnienie bądź zniszczenie struktur układu nerwowego.

Ból receptorowy jest określany jako piekący, przeszywa-

jący i promieniujący [4–6].

W praktyce fizjoterapeutycznej stosowana jest też kla-

syfikacja Seidlera, wyróżniająca ból spontaniczny, ból

wywołany uciskiem, ruchem lub ból z przeciążenia [7].

Według danych epidemiologicznych z krajów europej-

skich i z Izraela, szacuje się, że ból występuje u 19% popu-

lacji (zakres 10–30%). Natomiast według danych ze Sta-

nów Zjednoczonych, ok. 50 mln osób odczuwa cierpienie

z powodu bólu przewlekłego, a u blisko połowy jest przy-

czyną niepełnosprawności. Szacuje się, że częstość

odczuwania bólu przewlekłego wzrasta wraz ze starze-

niem się populacji. Po 65. roku życia dotyczy aż 80%

populacji i osiąga wartość 100% u osób po 80. roku życia.

Dane mówiące o obecności bólu wśród Polaków podają,

że każdego roku z powodu bólu cierpią 34 mln osób,

z czego u 7 mln Polaków dolegliwości bólowe nawracają.

Najczęściej można zaobserwować bóle głowy o charak-

terze przewlekłym, bóle pleców i stawów, rzadziej wystę-

pują bóle neuropatyczne obecne u 1,5–3% osób [8–11].

OBECNOŚĆ BÓLU W FIZJOTERAPII Metody fizjoterapii stosuje się m.in. w celu zapobiegania

lub zmniejszania dolegliwości bólowych. Wśród popular-

nych metod mających uśmierzający wpływ na ból należy

wymienić stymulację prądem stałym, mikroprądami, przez-

skórną elektryczną stymulację nerwów (transcutaneus

electrical nerve stimulation – TENS), stymulację prądami

Bernarda czy krioterapię.

Poszczególne metody w nieco odmienny sposób wpły-

wają przeciwbólowo na organizm. Prąd stały wykazuje

działanie analgetyczne dzięki zjawiskom elektrochemicz-

nym, elektrokinetycznym i elektrotermicznym, które pod-

noszą próg pobudliwości nerwów i zmniejszają przewod-

nictwo nerwowe [12]. Jedna z hipotez wyjaśniających

przeciwbólowe działanie mikroprądów zakłada, że prąd

mikroamperowy przywraca równowagę bioelektryczną

uszkodzonych komórek. Z kolei druga mówi, że dzięki

stymulacji mikroamperowej ulega przyspieszeniu roz-

pad kwasu mlekowego i substancji bólowych, wzrost

wytwarzania ATP i synteza protein [13]. Stymulacja prądem

HF (high frequency) TENS uruchamia mechanizm prze-

ciwbólowy na poziomie rdzenia, wpływa pobudzająco

na ośrodki nadrdzeniowe, które przez zstępujący układ

antynocyceptywny wywiera hamujący wpływ na wstępu-

jące impulsy bólowe. W prądzie LF (low frequency) TENS

dochodzi do wzmagania wydzielania endogennych opo-

idów [14]. Efekt przeciwbólowy krioterapii następuje dzięki

zablokowaniu receptorów czuciowych, ich połączeń z pro-

W FIZJOTERAPII

Sylwia Sztuce-Małasiewicz

Pacjenci z dolegliwościami bólowymi są nieodłącznym elementem w praktyce

lekarza lub fizjoterapeuty. Ból jest objawem tego, że w organizmie dzieje się

coś złego. Może trwać wiele lat, być źródłem cierpienia i obniżenia jakości życia.

Bez względu na przyczynę wywołującą ból uznaje się, że jest on chorobą samą

w sobie z powodu towarzyszących mu objawów – zaburzeń snu i apetytu,

drażliwości, upośledzenia ruchowego i zwiększonej męczliwości [1, 2].

BÓL

69› styczeń 2017 ‹

Z praktyki gabinetu

Zaczyna działać szybko (Tmax

w przypadku tabletek =

= 30 min, a w przypadku granulatu do sporządzania roz-

tworu doustnego Tmax

= 15–20 min). Warto pamiętać, że im

dłużej pacjent czeka na pojawienie się efektu analgetycz-

nego, tym większe ryzyko przyjęcia przez niego wyższych

dawek leku i związanych z tym działań niepożądanych.

Podczas fizjoterapii zaleca się pacjentom przyjmowanie

środków przeciwbólowych przed zabiegami bądź po nich.

Często dolegliwości bólowe towarzyszące pacjentom pod-

czas rehabilitacji są umiarkowane, a część pacjentów prefe-

ruje leki do stosowania miejscowego, najczęściej w postaci

żelu. Takie rozwiązanie powoduje mniej działań ubocznych

w porównaniu z lekami podawanymi w postaci doustnej.

Dużą popularnością cieszą się leki miejscowe zawiera-

jące diklofenak oraz ketoprofen. Ten drugi dostępny jest

jednak tylko na receptę. Wskazane są w uśmierzaniu bólów

i stanów zapalnych w przebiegu chorób reumatycznych,

zwyrodnieniowych, bólach pleców i stawów o charakterze

przeciążenia, po urazach i operacjach ortopedycznych [17].

PIŚMIENNICTWO:

1. Wordliczek J., Dobrogowski J. Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2007.

2. Dobrogowski J. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu. Polski Przegląd

Neurologiczny 2007; 3 (4), s. 272–278.

3. Jarosz J. Leksykon pojęć i definicji – medycyna paliatywna i leczenie bólów

nowotworowych. Nowotwory 2007; 57 (1), s. 64–72.

4. Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa – epidemia naszych

czasów. Wydawnictwo ZL Natura, Kielce 2004.

5. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna. Urban&Partner, Wrocław 2007.

6. Baker B., Reisky P. Bóle i choroby kręgosłupa. Wydawnictwo Amber,

Warszawa 2001.

7. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty

praktyczne. Część I. Wydawnictwo Kasper, Katowice 2004.

8. Nicholson B., Passik S. Management of chronic noncancer pain in primary

care setting. South. Med. J. 2007; 10, s. 1028–1036.

9. Cesaro P., Ollat H. Pain and its treatment. European. Neurol. 1997; 38,

s. 209–215.

10. Hilgier M. Ból przewlekły – problem medyczny i społeczny. Przewodnik

Lekarza 2001; 2, s. 6–11.

11. Domżał T. Ból przewlekły – problemy kliniczne i terapeutyczne. Polski

Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (1), s. 1–8.

12. Pyszora A., Kujawa J. Zastosowanie elektroterapii w leczeniu bólu. Polska

Medycyna Paliatywna 2003; 2 (3), s. 167–173.

13. Franek A., Franek E., Polak A. Nowoczesna elektroterapia. Śląska Akademia

Medyczna, Katowice 2001.

14. Świst-Chmielowska D., Gieremek K., Polak A., Adamczyk-Bujniewicz H.

Możliwości terapeutyczne przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów

(TENS). Postępy Rehabilitacji 2001; 1, s. 57–65.

15. Jezierski Cz. Kriostymulacja w reumatologii, traumatologii, ortopedii

i odnowie biologicznej. Część II – Zastosowanie kriostymulacji w leczeniu

spondyloartropatii, chorób zwyrodnieniowych stawów oraz innych

nieukładowych chorób reumatycznych. Acta Bio-Optica et Informatica

Medica 2007; 4 (13), s. 336–337.

16. Jezierski Cz. Kriostymulacja w reumatologii, traumatologii, ortopedii

i odnowie biologicznej. Część III – Zastosowanie kriostymulacji w leczeniu

chorób zwyrodnieniowych stawów oraz innych nieukładowych chorób

reumatycznych. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2008; 1 (14),

s. 53–54.

17. Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J. Porównanie niesteroidowych leków

przeciwzapalnych (NLPZ). Medycyna po Dyplomie 2011; 6 (20),

s. 55–63.

18. Barbanoj Rodrigez M.J. et al. Expert Rev. Neurother. 2008; 8 (11): 1625–40.

Sylwia Sztuce-Małasiewicz

prioreceptorami, zwolnieniu przewodnictwa we włók-

nach czuciowych i zablokowaniu uwalniania mediatorów

bólu. Podczas stymulacji receptorów zimnem dochodzi

do wydzielania w podwzgórzu czynnika uwalniającego

prekursora β-endorfiny (propiomelanokortyna, adrenocor-

ticotropic hormone – ACTH) [15, 16].

Pomijając zabiegi z zakresu fizykoterapii mające działa-

nie uśmierzające ból, szeroko stosowane są takie, do któ-

rych wykorzystuje się leki przeciwbólowe, np. jono-

foreza czy fonoforeza. W ich przypadku środek przeciwbó-

lowy wprowadzany jest za pomocą prądu stałego lub fali

ultradźwiękowej.

Należy wspomnieć, że często fizjoterapia odbywa się

poprzez ból, który jest nieunikniony, aby osiągnąć zamie-

rzony rezultat. Ból towarzyszący fizjoterapii może być

reakcją organizmu m.in. na rozciąganie czy ucisk obecne

w procesie usprawniania. Ból również może być obecny

podczas masażu, mobilizacji i w czasie ćwiczeń. Może też

być związany odpowiedzią organizmu na działanie czyn-

ników fizykalnych, takich jak pole magnetyczne czy fala

ultradźwiękowa.

Zdarza się też, że reakcja po fizjoterapii jest różna,

ponieważ różna może być reakcja organizmu na poszcze-

gólne bodźce. Pacjenci zgłaszają nasilenie się dolegliwo-

ści bólowych lub wrażenie pogorszenia się stanu zdrowia.

W zależności od intensywności zastosowanej rehabili-

tacji nasilenie się objawów może trwać krócej lub dłużej,

lecz przeważnie jest to tymczasowa reakcja organizmu

na zastosowaną terapię. Czasami nasilenie dolegliwości

bólowych jest sygnałem dla fizjoterapeuty do zmiany spo-

sobu rehabilitacji. Z drugiej strony może być zwiastunem

stopniowo zachodzących reakcji mających na celu zamie-

rzone rezultaty rehabilitacji. Ból nie zawsze sygnalizuje

granicę wyznaczającą możliwości pacjenta, może także

wyznaczyć granicę, od której zaczyna się postęp. Zatem

obecności bólu należy traktować jako tymczasowy efekt

wpisany w proces rehabilitacji.

Panuje przekonanie, że zastosowanie środków przeciw-

bólowych jest przeważnie sposobem na usuwanie skutków,

a nie przyczyn bólu. Nie oznacza to jednak, że środki prze-

ciwbólowe są nieprzydatne w fizjoterapii – wręcz przeciw-

nie, sztuka polega na ich odpowiednim zastosowaniu.

Warto zwrócić uwagę na niesteroidowe leki przeciwza-

palne, które wykazują działanie przeciwbólowe, przeciw-

zapalne oraz przeciwgorączkowe. Warto zwrócić uwagę

na dostępny od niedawna lek bez recepty zawierający

deksketoprofen. Jest to izomer prawoskrętny stosowa-

nego od lat ketoprofenu. Usunięcie zbędnego izomeru

(lewoskręt) pozwala na:e zmniejszenie o połowę dawki leku, aby osiągnąć ten

sam efekt terapeutyczny,e możliwość zmniejszenia o połowę obciążenia metabo-

litycznego,e możliwość zmniejszenia ryzyka działań niepożąda-

nych.


TY PRAK - dopobrania.e-firma.pl · FIZJOTERAPIA&REHABILITACJA STYCZEŃ 2017 ... W oparzeniach chemicznych przyczyną są zwykle kwasy lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych

Documents