Dr n. med. Łukasz Drozdz, Dr n. med. Aldona Stachura Prof ......Warunki NFZ leczenia ciężkich oparzeń J27 Średnie oparzenia/ odmrożenia > 5 dni 84 J28 Lekkie oparzenia/ odmrożenia

Dr n. med. Łukasz Drozdz, Dr n. med. Aldona Stachura

Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna

lek. M. Bugaj, Dr n. med. R. Mądry

www.wclo.pl

Warunki NFZ

leczenia ciężkich oparzeń

J27 Średnie oparzenia/ odmrożenia > 5 dni 84

J28 Lekkie oparzenia/ odmrożenia 42

J29 Oparzenia/ odmrożenia przed przeniesieniem do oddziału

specjalistycznego 23

J22 Ekstremalne oparzenia z zabiegiem chirurgicznym > 15 dni * 1 137

J23 Ciężkie oparzenia z zabiegiem chirurgicznym > 10 dni * 842

J24 Średnie oparzenia/ odmrożenia z zabiegiem chirurgicznym > 5

dni * 631

J25 Ekstremalne oparzenia > 15 dni 412

J26 Ciężkie oparzenia > 10 dni 275

Io

IIo

IIIo

www.wclo.pl

Warunki NFZ

leczenia ciężkich oparzeń www.wclo.pl

1. Zapewnienie leczenia

żywieniowego dojelitowego i

pozajelitowego - w lokalizacji

2. Pompa do żywienia enteralnego

www.wclo.pl

4 + 8 (?) łóżek OILO

13 łóżek zwykłych oparzeniowych

14 łóżek chirurgii rekonstrukcyjnej

Telefon alarmowy WCLO (24h):

665-270-535

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe:

022-5681-999

022-5681-998

WSTĘP OPARZENIE to uszkodzenie tkanek z powodu działania:

● ciepła

● energii elektrycznej

● związków chemicznych

● sił tarcia

Stopień uszkodzenia tkanek zależy od:

● rodzaju czynnika uszkadzającego

● natężenia energii

● czasu działania

● rodzaju uszkodzonej tanki

www.wclo.pl

WSTĘP

Oparzenie jest najbardziej rozległym

urazem jakiego może doznać

człowiek

Rozwijająca się w wyniku tego choroba

oparzeniowa przebiega z licznymi

zaburzeniami metabolicznymi ustroju

Cuthberson DP; The disturbance of metabolism produced by bony and non-bony injury, with notes on certain abdominal

comditiones of bone; Biochem J; 24(4); 1244-1247; 1930

www.wclo.pl

WSTĘP

Oparzenia mogą współistnieć z innymi obrażeniami lub chorobami wikłającymi stan poszkodowanego, utrudniającymi leczenie i pogarszającymi rokowanie:

– oparzenie dróg oddechowych

– zatrucia wziewne (tlenek węgla)

– obrażenia mechaniczne

– psychoza alkoholowa lub narkotykowa

– zaostrzenie chorób przewlekłych (choroba niedokrwienna serca, cukrzyca itd.)

www.wclo.pl

WSTĘP

Klinicznie stopień ciężkości oparzenia

określany jest poprzez ocenę

głębokości oraz rozległości

rany oparzeniowej

Na podstawie tych danych określa się

sposób leczenia oraz dalsze rokowania.

www.wclo.pl

POWIERZCHNIA OPARZENIA www.wclo.pl

OPARZENIE Io www.wclo.pl

OPARZENIE IIo www.wclo.pl

OPARZENIE IIIo www.wclo.pl

REAKCJA USTROJU

NA OPARZENIE

amin katecholowych

glikokortykosterydów

glukagonu

temperatury ciała

zużycia O2

www.wclo.pl

WSTRZĄS OPARZENIOWY

DOROŚLI - >15% p.c. oparzenia głębokiego

DZIECI - >10% p.c. oparzenia głębokiego

Większe ryzyko wstrząsu i szybciej narasta gdy:

Podeszły wiek

Alkoholizm

Oparzenie dróg oddechowych

www.wclo.pl

WSTRZĄS OPARZENIOWY

Prawo LANDISA – STARLINGA

V = K [(Phydr.n – Phydr.t) – α (Ponk.o – Ponk.t)]

V – objętość płynów przechodząca przez ścianę naczyń krwionośnych

K – wskaźnik przepuszczalności naczyń - wzrasta 2-3 krotnie

α – wskaźnik odpowiedzi osmotycznej – wzrasta 2-3 krotnie

Phydr.n – ciśnienie hydrostatyczne naczyń krwionośnych - spada

Phydr.t – ciśnienie hydrostatyczne tkanek

Ponk.o – ciśnienie osnkotyczne osocza – spada gwałtownie

Ponk.t – ciśnienie onkotyczne tkanek – rośnie gwałtownie

www.wclo.pl

PŁYNOTERAPIA

Reguła Parkland

4ml krystaloidów/kg m.c. * powierzchnia oparzenia %

(max 50% pow. ciała) / dobę

1/2 z wyliczonej wartości przetoczyć w pierwszych 8 godzin

1/2 z wyliczonej wartości przetoczyć przez kolejne 16

godzin

NIE STOSOWAĆ KOLOIDÓW

PRZEZ PIERWSZE 8 – 12 GODZIN OD ZDARZENIA!!!

(nasilają objawy wstrząsu)

www.wclo.pl

ZAPOTRZEBOWANIE

PŁYNOWE 50 letni mężczyzna 80 kg m.c.

50 % cpc oparzenia głębokiego

nieprzytomny zaintubowany (analgosedacja dożylna)

temp. ciała 36,6oC

4 ml x 80kg m.c. x 50 % TBSA

16 000 ml / 24godz.

www.wclo.pl

SIRS

TNFα, IL-1,

IL-6, IL-8, IL-12,

IFNγ

Systemic Inflammatory

Response Syndrome

CARS

Compensatory Anti-Inflammatory

Response Syndrome

IL-4, IL-10

1 3 4 7 2 5 6 Tygodnie

Jednym z podstawowych zaburzeń ustroju występujących w chorobie

oparzeniowej jest

HIPERKATABOLIZM

Utrata białka u ciężko oparzonego

2g/kg m.c./24godz.

Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007

Peck M. „Practice guidelines for burn care: nutritional support”. J. Burn Care Rehabil 2001

www.wclo.pl

Nasilenie katabolizmu

w różnych stanach klinicznych

0

5

10

15

20

25

30

Wydalanie azotu (g/dzień)

Głodzenie

Infekcja

Sepsa

Uraz wielonarządowy

Ciężkie oparzenie

www.wclo.pl

www.wclo.pl

STRATEGIE

ZMNIEJSZENIA HIPERKATABOLIZMU

Niefarmakologiczne: wczesne leczenie

chirurgiczne

zapobieganie i leczenie powikłań septycznych

wczesne, wysokobiałkowe leczenie żywieniowe

↑ temperatury otoczenia

wczesna rehabilitacja

Farmakologiczne: hormony anaboliczne

(rhGH, insulina, oxandrolon, metanabol)

analgezja / analgosedacja

β-bloker (propranolol)

NOWOCZESNE LECZENIE OPARZEŃ

WCZESNE LECZENIE

CHIRURGICZNE

ANTYBIOTYKOTERAPIA NOWEJ GENERACJI

LECZENIE ŻYWIENIOWE

Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” .

Burns 2007

www.wclo.pl

ZAPOTRZEBOWANIE

KALORYCZNE

< 65 lat

25kcal/kg m.c. + 40kcal x % CPC IIo/IIIo

> 65 lat

20kcal/kg m.c. + 65kcal x % CPC op. IIo/IIIo

Curreri P.; Richmond D.; Marvin J.; „Dietary requirements of patients with major burns.” J. Am. Diet. Assoc.

1974

www.wclo.pl

ZAPOTRZEBOWANIE

KALORYCZNE

50 letni mężczyzna 80 kg m.c. 40 % cpc oparzenia głębokiego

nieprzytomny zaintubowany (analgosedacja dożylna)

temp. ciała 36,6oC

25kcal x 80kg m.c. + 40kcal x 40 = 2000kcal + 1600 kcal =

3600 kcal

www.wclo.pl

DROGA PODAWANIA

ŻYWIENIA

Najwłaściwsza metoda - jednoczesne stosowanie żywienia

dożylnego i dojelitowego

TPN – cewnik centralny

Żywienie enteralne - zgłębnik nosowo-jelitowy

(min. 120 cm), kąt ułożenia pacjenta 30o - 45o

Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns 2007

Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007

Chen Z.; Wang S.; Yu B.; Li A.; „A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn

patients.” Burns 2007

Wibbenmeyer L.; Mitchel M.; Newel I.; et al.; „Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients.” J. Burn

Care Research 2006

www.wclo.pl

TŁUSZCZE

1. Optymalna zawartość w mieszaninie 15-20%

(worki standardowe RTU 37-50%): • ↓ARDS

• ↓ infekcji rany

• ↓ czas hospitalizacji

2. ω3 - kwasy tłuszczowe: • ↓ SIRS

• ↓ARDS

• ↓limfoctów NK

• ↓czas hospitalizacji

Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns 2007

Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007

Chen Z.; Wang S.; Yu B.; Li A.; „A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn

patients.” Burns 2007

Wibbenmeyer L.; Mitchel M.; Newel I.; et al.; „Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients.” J. Burn

Care Research 2006

www.wclo.pl

GLUTAMINA

Stężenie we krwi ciężko oparzonego < 58%

↑ syntezę białek

↑ proliferację limfocytów

↑ barierę jelitową

↓ katabolizm

↓ sepsy Gram ujemnej

↓ śmiertelność

dawka dobowa 1-2 g/kg m. c.

www.wclo.pl

Ardawi MS; Glutamine and glucose metabolism in human peripheral lymphocytes; Metabolism 1988; 37 (1), 99-103

Newsholme EA, Leech EA; A role of muscle in the immune system and its importance in surgery, trauma, sepsis and burns; Nutr Int. 1988; 4, 261-268

Newsholme EA, Leech EA; Regulation of glucose and fatty acids oxydation in relation to energy demand in muscle; Biochemistry for The Medical

Science 1983; 99-113

ARGININA

↓↑ NO

↓ infekcję rany

↓ czas hospitalizacji

↓ śmiertelność

dawka dobowa 0,2 - 0,5 g/kg m. c.

www.wclo.pl

Bode-Borger SM; L-arginine infusion decreases peripheral arterial resistance and inhibits platelet aggregation in healthy subject; Clin Sci 1994;

87 (3), 303-310

Kharitonov SA; L-arginine increases exhalted NO in normal human subjest; Clin Sci 1995; 88 (2), 135-139

Lorente JA; L-arginine pathway in the sepsis syndrome, Crit Care Med. 1993; 21 (9), 1287-1295

Beaumier L; Urea cycle intermediate kinetics and nitrate excretion at normal and „therapeutic” intakes of arginine in humans; Am J Physiol 1995;

269 (5), E884-896

PREPARATY ŻYWIENIA

DOŻYLNEGO

SMOFKabiven - żywienie dożylne 3 workowe ze zwiększoną

ilością ω3 - kwasów tłuszczowych

Soluvit - witaminy rozpuszczalne w wodzie: B, C, H, PP,

kw.foliowy

Vitalipid - witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E, K

Addamel - mikroelementy: Zn, Cu, Mn, Cr, Fe, Se, J, Mo, F

Addiphos - fosfor (sól sodowo-potasowa)

Glycophos – fosfor (sól sodowa)

Dipeptiven - glutamina (immunomodulacja)

Omegaven - ω3 - kwasy tłuszczowe oleju rybiego

(immunomodulacja)

www.wclo.pl

ŻYWIENIE ENTERALNE

Produkty żywienia enteralnego

powinny cechować się:

dużą ilością białka (min. 5,0g/100ml)

duża ilością glutaminy i argininy (immunomodulacja)

niską osmolarnością (<300mOsm/l)

Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery”

. Burns 2007

Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007

Yan H.; Peng X.; Yuesheng H.; et al.; „ Effects of early arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients.”. Burns

2007

Windle M.; „ Glutamine supplementation in critical illness: evidence, recommendations, and implications for clinical practice in burn

care.” J Burn Care Research 2006

www.wclo.pl

PREPARATY ŻYWIENIA

ENTERALNEGO Reconvan

energia - 1,0 kcal/ml

białko - 5,5 g/100ml

glutamina - 1,0 g/100ml

arginina - 0,67 g/100ml

osmolarność - 270 mOsm/l

Fresubin Protein Energy Drink

energia - 1,5 kcal/ml

białko - 10 g/100ml

osmolarność - 390 mOsm/l

www.wclo.pl

INSULINOTERAPIA

1x>250 mg%

lub

3x>120mg%

60-120 0 jedn.

121-150 4 jedn.

151-180 7 jedn.

181-210 10 jedn.

211-250 13 jedn.

>250 kroplówka

GLIKEMIA BOLUS INSULINY WLEW INSULINY

121-140 0 JEDN 1 JEDN/h

141-169 6 JEDN 1 JEDN/h

170-249 8 JEDN 2 JEDN/h

250-299 10 JEDN 3 JEDN/h

300-399 10 JEDN 4 JEDN/h

400-500 10 JEDN 5 JEDN/h

>500 10 JEDN 6 JEDN/h

www.wclo.pl

SCHEMAT ŻYWIENIA OPARZONYCH

1 DOBA LECZENIA

sonda nosowo-żołądkowa opróżnienie żołądka

żywienie parenteralne: SMOFKabiven 2200kcal z dodatkami: Soluvit - 1amp.

Vitalipid - 1amp.

Addamel - 1amp.

Dipeptiven - 100 ml (1,5-2,0 ml/kg m.c.)

Omegaven - 100 ml (1,5-2,0 ml/kg m.c.)

Addiphos/Glycophos - 1-2amp. – w/g badań laboratoryjnych

MgSO4 - 1-2amp. – w/g badań laboratoryjnych

żywienie enteralne: brak

Metoklopramid – 3 x 10 mg iv.

Erytromycyna: 3 x 200 mg p.o.

Intensywna insulinoterapia (utrzymanie glikemii < 120mg%)

SCHEMAT ŻYWIENIA

OPARZONYCH c.d.

2 DOBA LECZENIA żywienie parenteralne: jak w „1” dobie leczenia

głęboki wlew doodbytniczy - ENEMA

żywienie enteralne: po uzyskaniu pełnej perystaltyki jelit (badanie fizykalne)

Reconvan – 500-1000ml (przepływ 20-80ml/godz.)

Metoklopramid – jak w „1” dobie leczenia

Erytromycyna – jak w „1” dobie leczenia

Metanabol – 2 x 5mg do sondy

Insulinoterapia – jak w „1” dobie leczenia

www.wclo.pl

Żywienie dożylne: ok. 100 – 120ml/h.

Leki dożylne: ok. 10 – 40 ml/h.

FFP: ok. 50 ml/h.

KKCz: ok. 50 ml/h.

Żywienie dojelitowe: ok. 50 - 100ml/h.

obciążenie płynowe 260 – 360 ml/h

diureza godzinowa średnio 50 – 100 ml/h.

PRZECIĄŻENIE PŁYNOWE ok. 160– 310 ml/h

www.wclo.pl ZAGROŻENIA

www.wclo.pl

www.wclo.pl

www.wclo.pl

Ł.Drozdz, R.Mądry, J.Strużyna; Wstrząs oparzeniowy, diagnostyka, monitorowanie i leczenie płynowe

ciężkich oparzeń – nowe spojrzenie; Wiadomości Lekarskie – in press 2011

OVERFEEDING

Nadprodukcja CO2

stłuszczenie wątroby

hiperglikemia Hiperosmolarność

Hiper/hipokalemia

Hiper/hiponatremia Mg, P, Vit. I Pierwiastki śladowe

TEN thermic effect of nutrition

Refeeding syndrom Biegunki, nudności, wymioty

www.wclo.pl

www.wclo.pl

Kontrola laboratoryjna Glu, K, Na, Cl, Mg, P, Fe, Se

Mocznik Kreatynina

Białko

Triglicerydy, Bilirubina, AspAT, AlAT

WNIOSEK

INTENSYWNE I WŁAŚCIWIE STOSOWANE

leczenie żywieniowe

stało się obecnie podstawą

leczenia ciężkich oparzeń

www.wclo.pl

DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ

www.wclo.pl www.wclo.pl