TUTORIAL UROLOGISUSAH KENCING
SUSAH KENCING
SKENARIO 1Tn. SJ, umur 57 tahun, masuk Rumah Sakit/RS dengan keluhan Susah Kencing. Keluhan ini pasien rasa sejak 6 bulan yang lalu, pasien selalu merasakan kencing tidak puas, dan tampak menetes setelah akhir kencing. Saat ini pasien terpasang kateter. Jumlah urin tertampung pada urine bag 350cc/8jam. Konsistensi urin keruh, berwarna kuning. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 12 gr/dl, Ht 39% leukosit 9 rb/ul. Pasien memiliki riwayat hipertermia.
A. Klarifikasi Kata Kunci1. Jenis Kelamin Laki-laki2. Usia 57 tahun3. Susah Kecing4. Konsitensi urin keruh5. Kencing tidak puas6. Urin berwarna kuning7. Hipertermia8. Haemoglobin 12 gr/dl9. Terpasang kateter, jumlah urin 350cc/8 jam10. Haemotokrit 39%11. Leukosit 9 rb.ul12. Tampak menetes setelah akhir kencing
B. Problem TREE
SUSAH KENCINGAnatomi fisiologi sistem perkemihanAskep SkenarioPeyakit dengan gejala susah kencing : etiologi, gejala, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaanMasalah KeperawatanFisiologieliminasi urin
C. Pertanyaan-Pertanyaan Penting
1. Jelaskan Anatomi fisiologi Sistem Urinaria !2. Jelaskan fisiologi proses eliminasi urin !3. Jelaskan patomekanisme susah kencing !4. Sebutkan penyakit yang berhubungan dengan susah kencing ?5. Jelaskan pemeriksaan penunjang penyakit yang berhubungan dengan susah kencing ?6. Sebutkan masalah keperawatan yang dapat muncul sesuai skenario ?
D. Jawaban Penting
1. Anatomi Fisiologi Sistem Perkemihana. GinjalSecara anatomi, kedua ginjal terletak pada setiap sisi dari kolumna tulang belakang antara T12 dan L3. Ginjal kiri terletak agak lebih superior dibandingkan ginjal kanan. Permukaan anterior ginjal kiri diselimuti oleh lambung, pancreas, jejunum, dan sisi fleksi kolon kiri. Permukaan superior setiap ginjal terdapat kelenjar adrenal. Posisi dari kedua ginjal di dalam rongga abdomen dipelihara oleh :1) Dinding peritoneum2) Kontak dengan organ-organ visceral3) Dukungan jaringan penghubung.Ukuran setiap ginjal orang dewasa adalah panjang 10 cm;5,5 cm pada sisi lebar; dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat setiap ginjal berkisar 150 g.Lapisan kapsul ginjal terdiri dari atas jaringan fibrous bagian dalam dan bagian luar. Bagian dalam memperlihatkan bagian anatomis dari ginjal. Pembulu-pembuluh darah ginjal dan drainase ureter melewati hilus dan cabang sinus renal. Bagian luar berupa lapisan tipis yang menutup kapsul ginjal dan menstabilkan struktur ginjal. Korteks ginnjal merupakan lapisan bagian dalam sebelah luar yang bersentuhan dengan kapsul ginjal. Medulla ginjal terdiri atas 6-18 piramid ginjal. Bagian dasar piramid bersambungan dengan korteks dan diantara piramid dipisahkan oleh jaringan kortikal yang disebut kolum ginjal.1) NefronNefron terdiri atas glomerulus yang akan dilalui sejumlah cairan untuk difiltrasi dari darah dan tubulus yang panjang dimana cairan yang difiltrasi diubah menjadi urine dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal.Perkembangan segmen-segmen tubulus dari glomerulus ke duktus pengumpulan (collecting duct). Setiap tubulus pengumpul menyatu dengan tubulus-tubulus pengumpul lain untuk membentuk duktus yang lebih besar.Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus yang bercabang dan beranastomis, mempunyai tekanan hidrostatik tinggi (kira-kira 60 mmHg) bila dibandingkan dengan jaringan kapiler lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel dan seluruh glomerulus dibungkus dalam kapsul Bowman.Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir dalam kapsul Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak pada korteks ginjal. Dari tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa Henle yang masuk ke dalam medulla renal. Setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden. Ikatan cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis, oleh karena itu, disebut bagian tipis dari ansa Henle. Ujung cabang asenden tebal merupakan bagian ang pendek, yang sebenarnya merupakan plak pada dindingnya, dan dikenal sebaga macula densa. Setelah macula densa, cairan memasuki tubulus distal, yang terletak pada korteks renal, seperti tubulus proksimal.Tubulus ini kemudian dilanjutkan dengan tubulus rektus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju ke duktus koligentes tunggal besar yang turun ke medulla dan bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papilla renal.Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen tapi tetap terdapat perbedaan, bergantung pada beberapa dalamnya letak nefron pada massa ginjal. Nefron yang memiliki glomerulus dan terletak diluar korteks disebut nefron kortikal; nefron tersebut mempunyai ansa Henle pendek yang hanya menembus ke dalam medulla dengan jarak dekat. Setiap segmen-segmen distal nefron bertanggung jawab terhadap :a) Reabsorpsi seluruh substrat organic yang masuk tubulusb) Reabsorpsi 90% lebih dari air yang difiltrasic) Sekresi air dan produk sisa ke tubulus yang hilang pada saat proses filtrasi.Kira-kira 20-30% nefron mempunyai glomerulus yang terletak dikorteks renal sebelah dalam dekat medulla dan disebut nefron jukstamedular, Nefron ini mempunyai ansa Henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke medulla. Pada beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papilla renal.Struktur vaskular yang menyuplai nefron kortikal. Pada nefron kortikal, seluruh system tubulus dikelilingi oleh jaringan kapiler peritubular yang luas. Pada nefron jukstamedular, arteriol eferen panjang akan meluas dari glomerulus turun kebawah menuju medula bagian luar dan kemudian membagi diri menjadi kapiler-kapiler peritubulus khusus yang disebut vasa rekta, yang meluas ke bawah menuju medula dan terletak berdampingan dengan ansa Henle. Seperti ansa Henle, vasa rekta kembali menuju korteks dan mengalirkan isinya ke dalam vena kortikal.2) Aliran Darah GinjalGinjal menerima sekitar 1.200 ml darah per menit atau 21% dari curah jantung. Aliran darah yang sangat besar ini tidak ditunjukkan untuk memenuhi kebutuhan energi yang berlebihan, tetapi agar ginjal dapat secara ters-menerus menyesuaikan komposisi darah. Dengan menyesuaikan komposisi darah, ginjal mampu memepertahankan volume darah, memastikan keseimbangan natrium, klorida, kalium, kalsium, fosfat, dan pH, serta membuang produk-produk metabolisme sebagai urea.Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum bersama dengan ureter dan vena renalis, kemudian bercabang-cabang secara progresif membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis (juga disebut arteri radialis), dan arteriol aferen, yang menuju ke kapiler glomerulus dalam glomerulus di mana sejumlah besar cairan dan zat terlarut (kecuali protein plasma) difiltrasi untuk memulai pembentukan urine.Ujung distal kapiler dari setiap glomerulus bergabung untuk membentuk arteriol eferen, yang menuju jaringan kapiler kedua, yaitu kapiler kedua, yaitu kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus ginjal.Sirkulasi gijal ini bersifat unik karena memiliki dua bentuk kapiler, yaitu kapiler glomerulus dan kapiler peritubulur, yang diatur dalam suatu rangkaian dan dipisahkan oleh arteriol eferen yang membantu untuk mengatur tekanan hidrostatik dalam kedua perangkat kapiler. Tekanan hidrostatik yang tinggi pada kapiler glomerulus (kira-kira 60 mmHg) menyebabkan filtrasi cairan yang cepat, sedangkan tekanan hidrostatik yang jauh lebih rendah pada kapiler peritubulus (kira-kira 13 mmHg) menyebabkan reabsorbsi cairan yang cepat. Dengan mengatur resistensi arteriol aferen dan eferen, ginjal dapat mengatur tekanan hidrostatik kapiler glomerulus dan kapiler peritubulus, dengan demikian mengubah laju filtrasi glomerulus atau reabsorpsi tubulus sebagai respons terhadap kebutuhan homeostatic tubuh.Kapiler peritubulus mengosongkan isinya ke dalam pembulh system vena, yang berjalan secara parallel dengan pembuluh arteriol dan secara progresif membentuk vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris, dan vena renalis yang meninggalkan ginjal di samping arteri renalis dan ureter.3) Pembentukan urineKecepatan ekskresi berbagai zat dalam urine menunjukkan jumlah ketiga prose ginjal, yaitu : filtrasi glomerulus, reabsorpsi zat dari tubulus renal ke dalam darah, dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal.4) Filtrasi, Reabsorpsi, dan SekresiPembentukan urine dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali untuk protein, difiltrasi secara bebas sehingga konsentrasinya pada filtrate glomerulus dalam kapsula Bowman hampir sama dengan plasma. Ketika cairan yang telah difiltrasi ini meninggalkan kapsula Bowman dan mengalir melewati tubulus, cairan diubah oleh reabsorpsi air dan zat terlarut spesifik yang kembali ke dalam darah atau oleh sekresi zat-zat lain dari kapiler peritubulus ke dalam tubulus.Produksi urine akan memelihara homeostatis tubuh dengan meregulasi volume dan komposisi dari darah. Proses ini berupa ekskresi dan eliminasi dari berbagai larutan, terutama hasil sisa metabolisme yang meliputi :a) Ureab) Kreatininc) Asam UratProduk sisa harus diekresi dalam larutan sehingga proses eliminasi juga akan mengalami kehilangan air. Kedua ginjal mampu memproduksi konsentrasi urine dengan konsentrasi osmotic 1.200 sampai 1.400 mOsm/L, melebihi empat kali konsentrasi plasma. Apabila kedua ginjal tidak mampu untuk mengkonsentrasikan produk filtrasi dari filtrasi glomerulus, kehilangan cairan yang banyak akan berakibat fatal di mana terjadi dehidrasi pada beberapa jam kemudian. Intuk memenuhi hal tersebut, ginjal memerlukan tiga proses berbeda, yaitu sebagai berikut ;a) FiltrasiPada saat filtrasi, tekanan darah akan menekan air untuk menembus membrane filtrasi. Pada ginjal, membrane filtrasi terdiri atas glomerulus, endothelium, lamina densa, dan celah filtrasi.b) ReabsorpsiReabsorpsi adalah perpindahan air dan larutan dari filtrate, melintasi epitel tubulus dan ke dalam cairan peritubular. Kebanyakan material yang diserap kembali adalah nutrient gizi yang diperlukan tubuh. Dengan kata lain, elektrolit, seperti ion natrium, klorida, dan bikarbonat, direabsorpsi dengan sangat baik sehingga hanya sejumlah kecil saja yang tampak dalam urine. Zat nutrisi tertentu, seperti asam amino dan glukosa, direabsorpsi secara lengkap dari tubulus dan tidak muncul dalam urine meskipun sejumlah besar zat tersebut difiltrasi oleh kapiler glomerulus.c) SekresiSekresi adalah transportasi larutan dari peritubulus ke epitel tubulus dan menuju cairan tubulus. Sekresi merupakan proses penting sebab filtrasi tidak mengeluarkan seluruh material yang dibuang dari plasma. Sekresi menjadi metode penting untuk membuang beberapa material, seperti berbagai jenis obat yang dikeluarkan ke dalam urine.Pada saat yang sama, kedua ginjal akan memastikan cairan yang hilang tidak berisi substrat organic yang bermanfaat, seperti glukosa, asam amino yang banyak terdapat, di dalam plasma darah. material yang berharga ini harus diserap kembali dan ditahan untuk digunakan oleh jaringan lain. Setiap proses filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus diatur menurut kebutuhan tubuh.5) Filtrasi GlomerulusFiltrasi glomerulus adala proses di mana sekitar 20% plasma yang masuk ke kapiler glomerulus menembus kapiler untuk masuk ke ruang interstinum, kemudian kedalam kapsula bowman. Pada ginjal yang sehat, sel darah merah atau protein plasma hamper tidak ada yang mengalami filtrasi.Proses filtrasi menembus glomerulus serupa dengan yang terjadi pada proses filtrasi di seluruh kapiler lain. Hal yang berbeda pada ginjal adalah bahwa kapiler glomerulus sangat permeable terhadap air dan zat-zat terlarut yang berukuran kecil. Tidak sepertikapiler lain, gaya yang mendorong filtrasi plasma menembus kapiler glomerulus ke dalam kapsul Bowman lebih besar daripada gaya yang mendorong reabsorpsi cairan kembali ke kapiler. Dengan demikian, terjadi filtrasi bersih cairan ke dalam ruang Bowman. Cairan ini kemudian masuk dan berdifusi ke dalam kapsula Bowman dan memulai perjalanannya ke seluruh nefron. Pada glomerulus, adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan osmitik koloid pada kedua sisi kapiler menyebabkan terjadinya perpindahan cairan.b. UreterUreter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum gnjal ke dalam kandung kemih. Pada orang dewasa, panjangnya kurang lebih 20 cm. dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltic (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke kandung kemih.Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltic ureter.Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya ureter berjalan secara oblique sepanjang beberapa sentimeter menembus kandung kemih yang disebut dengan ureter intramular kemudian berlanjut pada ureter submukosa. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urine dari kandung kemih saat terjadi tekanan di kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus kandung kemih membuka dan member kesempatan kandung urine mengalir ke dalam kandung kemih.c. Kandung Kemih (Vesika Urinaria)Kandung kemih berfungsi menampung urine dari uretra dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menamung urine, kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal, di mana pada orang dewasa besarnnya adalah 300-450 ml. Pada saat kosong, kandung kemh terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.Kandung kemih adalah organ berongga yang terdiri atas tiga lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Pada dinding kandung kemih terdapat 2 bagian yang besar. Ruang yang berdinding otot polos adalah sebagai berikut :1) Badan (korpus) merupakan bagian utama kandung kemih di mana urine berkumpul.2) Leher (kolum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra.Serat-seratnya meluas ke segala arah dan bila berkontraksi dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 40 sampai 60 mmHg, dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengkosongkan kandung kemih. Sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot yang berikutnya sehingga terjadi kontraksi seluruh kandung kemih.Pada dinding posterior kandung kemih, tepat di atas bagian leher dari kandung kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut trigonum. Bagian terendah dari apeks trigonum adalah bagian kandung kemih yang membuka menuju leher masuk ke dalam uretra posterior dan kedua ureter memasuki kandung kemih pada sudut tertinggi di trigonum. Trigonum sangat dikenal dengan mukosanya, yaitu lapisan paling dalam kandung kemih yang memiliki testur paling lembut dibandingkan dengan lapisan-lapisan lainnya yang berlipat-lipat berbentuk rugae. Masing-masing ureter pada saat memasuki kandung kemih., berjalan secara oblique melalui otot detrusor dan kemudian melewati 1 sampai 2 cm lagi di bawah mukosa kandung kemih sebelum mengkosongkan diri ke dalam kandung kemih.Leher kandung kemih (uretra posterior) panjangnya 2 sampai 3 cm, dan dinding terdiri atas otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastis. Otot pada daerah ini disebut sfingter internal. Sifat tonusnya secara normal mempertahankan leher kandung kemih dan uretra posterior agar kosong dari urine, dan oleh karena itu mencegah pengosongan kandung kemih dalam mendorong urine keluar melalui uretra.Setelah uretra posterior, uretra berjalan melewati diafragma urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda dengan otot pada badan dan leher kandung kemih, yang hanya terdiri atas otot polos. Otot sfingter eksterna bekerja di bawah kendali system saraf volunteer dan dapat digunakan secara sadar untuk menahan miksi (berkemih) bahkan bila kendali involunter berusaha untuk mengkosongkan kandung kemih.Persyarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medula spinalis segmen S2 dan S3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggungjawab untuk mencetuskan refleks yang menyebabkan kandung kemih melakukan kontraksi pada proses miksi.Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak dalam dinding kandung kemih, saraf postganglion pendek, kemudian mempersarafi otot detrusor.Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persyarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Hal yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih, yang mempersyarafi dan mengontrol otot lurik pada sfinter. Selain itu, kandung kemih juga menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama hubungan dengan segmen L2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan pada beberapa keadaan rasa nyeri.d. UretraUretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari kandung kemih melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan caran mani.Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan kandung kemih dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh system simpatik sehingga pada saat kandung kemih penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh system somatic yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat BAK, sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan urine.Panjang uretra wanita 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa 23-25 cm. perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat dan uretra pars membransea. Pada bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.e. Kelanjar ProstatProstat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior kandung kemih, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Secara histopatologik kelenjar prostat terdiri atas komonen kelenjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblast, pembuluh darah, saraf, dan jaringan penyangga yang lain.Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulasi. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume ejakulasi.Prostat mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus (pleksus pelvikus) menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan simpatik dari nerves hipogastrikus (T10-L2).Stimulasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostat, sdangkan rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasi. Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher kandung kemih. Pada tempat-tempat tersebut banyak terdapat reseptor adrenergic . Rangsangan simpatik menyebabkan tonus otot polos tersebut dipertahankan. Jika kelanjar ini menagalami hyperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas dapat membuat uretra posterior menjadi buntu sehingga mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.
2. Fisiologi Prose Eliminasi UrineUrine terbentuk oleh ginjal di angkut dari pelvis ginjal melalui ureter dan ke dalam kandung kemih sebagai hasil dari filtrasi glomerulus urine yang terbentukdi bladder sebanyak kurang lebih 200-450 ml (dewasa),50-200 ml untuk (anak)hal ini merangsang ujung saraf sensoris yang ada pada dinding blader meregang(reseptor regang)kemudian impuls atau rangsangan dikirim ke spinal kord yaitu pusat refleks berkemih pada S2-S4 dan kepengendali kencing yang terletak pada korteks serebri ketika muncul keinginan untuk buang air kecil maka otak mengirim impuls melalui spinal kord kemudiam merangsang saraf para simpatis pada M.destrusor(otot polos kandung kemih) sehingga sfingter uretra eksternal akan melemas(relaksasi)dan M.detrusor (otot polos kandung kemih berkontraksi serta mendorong urine keluar dari dalam kandung kemih melalui uretra. Tekanan yang timbul dalam kandung kemih pada waktu urinasi (mikturisi)kurang lebih sebesar 50-150 cm H2O.sisa urine dalam uretra akan mengalir keluar akibat pengaruh gaya berat pada wanita.dan akan di dorong keluar oleh kontraksi otot volunter pada laki2.
E.
3. Patomekanisme Susah KencingTrauma/cideraInfeksi bakteriProses penuaanPengendapan garam mineral ca.oksalat dalam urinLingkungan pekerjaan dan kebiasaan merokokMembentuk koloni di permukaan dalam VUradangBenang lendirKerusakan jaringanPembentukan jaringan fibrotikPembentukan jaringan sikartikStriktur uretraKetidakseimbangan hormon(estrogen & testosteron Pembelahan sel & kematian sel prostatHiperplasia prostatPenyempitan lumen uretraPembentukan batu besar dan kasarZat karsinogenpapilomaPembentukan batu besar dan kasarKeganasan dan menyebarPembesaran tumor pada vesika urinariaObstruksiAliran urin terhambatSUSAH KENCING
Trauma/cideraInfeksi bakteriProses penuaanPengendapan garam mineral ca.oksalat dalam urinLingkungan pekerjaan dan kebiasaan merokokMembentuk koloni di permukaan dalam VUradangBenang lendirKerusakan jaringanPembentukan jaringan fibrotikPembentukan jaringan sikartikStriktur uretraAliran urin terhambatKetidakseimbangan hormon(estrogen & testosteron Pembelahan sel & kematian sel prostatHiperplasia prostatPenyempitan lumen prostatObstruksiPembentukan batu besar dan kasarPembentukan batu besar dan kasarZat karsinogenpapilomaKeganasan dan menyebarPembesaran tumor pada vesika urinaria
4. Tabel Penyakit yang berhubungan dengan Susah KencingPenyakitEtiologiGejalaPemeriksaan FisikPemeriksaan PenujangPenatalaksaan Medis
Infeksi Saluran Kemih( ISK ) Escherichia coli Proteus sp, Klebsiella sp dan stafilokokus koagulase negatif Pseudomonas sering ditemukan pasca kateterisasi.
demam disertai menggigil nyeri pinggang, teraba massa di pinggang (pada abses peri atau pararenal) nyeri pada saat BAK anoreksia, malas, dan lemah.
Pemeriksaan Urine Pemeriksaan darah lengkap Foto Polos Abdomen
ISK yang tidak memberikan gejala klinis (asymptomatic bacteriuria) tidak perlu pemberian terapipemberian medikantosa secara intavena berupa analgetik dan antibiotika.
Kanker kandung kemih
karsinogen dan lingkungan kerja, seperti bahan pewarna, karet, bahan kulit, tinta, atau cat. Faktor resiko lainnya adalah infeksi bakteri kronis pada saluran kemih dan kebiasaan merokok. Hematuria berat dan tanpa nyeri Nyeri di daerah panggul atau punggung urografi atau IVP CT scan ultrasonografi (USG), sistoskopi pemeriksaan bimanual dengan pembiusan Biopsi tumor Reseksi transuretra atau fulgurasi (kauterisasi) Kemoterapi Radiasi Sistektomi sederhana (pengangkatan kandung kemih)
Benigna Prostat Hiperplasia (BPH ) Penyebab pasti belum diketahui ketidak seimbangan estrogen dan testoteron Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat Berkurangnya kematian sel atau apoktosis Teori sel stem
Sal. Kemih bag. bawah: Pancaran miksi lemah Miksi tidak puas Urin menetes setelah miksiSal. Kemih bag. Atas: Nyeri pinggang Benjolan dipinggang demamLuar saluran kemih: hernia inguinalis/ hemoroid Pemeriksaan TTV Pemeriksaan pengaruh penyempitan lumen uretra (tanda-tanda obstruksi sal. Kemih) Pemeriksaan penis dan uretra serta pemeriksaan skrotum Pemeriksaan abdomen (teknik bimanual) Pemeriksaan colok dubur Urinalisis Fungsi ginjal Pemeriksaan uroflowmetri Foto polos abdomen Pemeriksaan PIV Observasi (Wacthfull waiting) Medikamentosa (penghambat reseptor adrenergik-, penghambat reduktase- , fitoterapi) Operasi Tindakan invasif minimal
Batu Bulibuli (vesikolitiasis) Batu ginjal atau batu ureter yang turun ke vesika urinaria Adanya benda asing yang tidak sengaja masuk ke buli-buli disuria, perasaan tidak enak saat kencing kencing tiba-tiba terhenti dan lancar kembali jika posisi tubuh dirubah enuresis nukturna (pada anak) adanya nyeri suprapubik kandung kemih penuh teraba distensi kandung kemih (retensi urin akut) foto polos abdomen ultrasonografi pemeriksaan PIV Hidrasi yang cukup Pengobatan (Natrium bikarbonat dan Allopurinol) Litotripsi vesikolitotomi
5. Masalah Keperawatan Gangguan Eliminasi Urin, retensi urin Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Kelebihan Volume cairan Ansietas Kurang pengetahuanE. Tujuan Pembelajaran Selanjutnya1. Mengetahui penatalaksanaan medis Susah Kencing 2. Mengetahui cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Susah KencingF. Informasi Tambahana. Penatalaksanaan Susah KencingDiuraikan dalam tabel
b. Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Susah kencing1) Pengkajian Biodata Keluhan utama Riwayat kesehatan: Pemeriksaan fisik: Umum : Status kesehatan secara umum : lemah, letarghi Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuh Pemeriksaan fisik sistem perkemihanTeknik pemeriksaan fisik kemungkinan kelainan yang ditemukan : Inspeksi Kulit dan membran mukosa. Catat warna, turgor, tekstur, dan pengeluaran keringat. Mulut Wajah AbdomenPasien posisi terlentang, catat ukuran, kesimetrisan, adanya massa atau pembengkakan, kembung, Kulit dan membran mukosa yang pucat, indikasi gangguan ginjal yang menyebabkan anemia. Tampak ekskoriasi, memar, tekstur kulit kasar atau kering. Penurunan turgor kulit merupakan indikasi dehidrasi. Edema, indikasi retensi dan penumpukkan cairan. Stomatitis, napas bau ammonia Moon face. Pembesaran atau tidak simetris, indikasi hernia atau adanya massa. Nyeri permukaan indikasi disfungsi renal. Distensi atau perut yang nyeri menetap, distensi, kulit mengkilap atau tegang Meatus urinaryLaki-laki posisi duduk atau berdiri, tekan ujung gland penis dengan memakai sarung tangan untuk membuka meatus urinary.Pada wanita : posisi dorsal litotomi, buka labia dengan memakai sarung tangan. Perhatikan meatus urinarya) Palpasi Ginjal Ginjal kiri jarang dapat teraba, meskipun demikian usahakan untuk mempalpasi ginjal untuk mengetahui ukuran dan sensasi. Jangan lakukan palpasi bila ragu karena dapat menimbulkan kerusakan jaringan.Posisi pasien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan.Letakkan tangan kiri dibawah abdomen diantara tulang iga dan lengkung iliaka. Tangan kanan dibagian atas. mengkilap dan tegang, indikasi retensi cairan atau ascites. Distensi kandung kemih, pembesaran ginjal.Kemerahan, ulserasi, bengkak, atau adanya cairan, indikasi infeksi. Pada laki-laki biasanya terdapat deviasi meatus urinary seperti defek kongenital.Jika terjadi pembesaran ginjal, maka dapat mengarah ke neoplasma atau patologis renal yang serius. Pembesaran kedua ginjal, indikasi polisistik ginjal. Tenderness/lembut pada palpasi ginjal maka indikasi infeksi, gagal ginjal kronik. Ketidaksimetrisan ginjal indikasi hidronefrosis. Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan sementara tangan kiri mendorong ke atas.Lakukan hal yang sama untuk ginjal kananb) Perkusi Ginjal Atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa.Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas sudut kostovertebral (CVA), lakukan perkusi atau tumbukan di atas telapak tangan dengan menggunakan kepalan tangan dominan.Ulangi prosedur untuk ginjal kanan Jika kandung kemih penuh maka akan teraba lembut, bulat, tegas, dan sensitif. Tenderness dan nyeri pada perkusi CVA merupakan indikasi glomerulonefritis atau glomerulonefrosis. Kandung kemihSecara normal, kandung kemih tidak dapat diperkusi, kecuali volume urin di atas 150 ml. Jika terjadi distensi, maka kandung kemih dapat diperkusi sampai setinggi umbilicus.Sebelum melakukan perkusi kandung kemih, lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung kemih. Setelah itu lakukan perkusi di atas region suprapubic. Jika kandung kemih penuh atau sedikitnya volume urin 500 ml, maka akan terdengar bunyi dullness (redup) di atas simphysis pubis.c) AuskultasiGunakan diafragma stetoskop untuk mengauskultasi bagian atas sudut kostovertebral dan kuadran atas abdomen. Jika terdengar bunyi bruit (bising) pada aorta abdomen dan arteri renalis, maka indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal (stenosis arteri ginjal).Pemeriksaan diagnostik pada pengkajian sistem perkemihan di antaranya: Observasi warna dan kejernihan urin. Pengkajian bau urin Pengukuran keasaman dan berat jenis urin Tes untuk memeriksa keberadaan protein, glukosa, dan badan keton dalam urin (masing-masing untuk proteinuria, glukosuria, da ketonoria)
2) Pemeriksaan penunjangDiuraiakan dalam tabel3) Masalah Keperawatan Gangguan Eliminasi Urin, retensi urin Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Kelebihan Volume cairan Ansietas Kurang pengetahuan
G. Klarifikasi InformasiKasus pada skenario di dalam Modul, masih memerlukan beberapa data tambahan untuk menganalisa dan menentukan penyebab masalah pada Tn. SJ.
H. Analisa dan sintesis informasiDari kasus pada skenario 1 tentang Susah Kencing, kelompok kami dapat menyimpulkan bahwa keluhan yang dirasakan oleh pasien lebih mengarah ke penyakit BPH (Benigna Prostat Hiperplasia). Namun dari kasus tersebut masih banyak data yang belum lengkap.antara lain, riwayat penyakit sebelumnya, tanda atau gejala, tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang.
I. Laporan Diskusi
BPH (Benigna Prostat Hiperplasia)
1. Pengertiana. Hiperplasia prostat adalah pembesanan prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Namun orang sering menyebutnya dengan hipertropi prostat namun secara histologi yang dominan adalah hyperplasia (Sabiston, David C,1994)b. Hiperplasia prostat jinak adalah pembesaran kelenjar prostat nonkanker, (Corwin, 2000).c. Hiperplasia prostat jinak (BPH) adalah penyakit yang disebabkan oleh penuaan. Price&Wilson (2005).d. Hiperplasi prostat adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada pria > 50 tahun) yang menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretra dan pembiasan aliran urinarius. (Doenges, 1999).e. BPH adalah suatu keadaan dimana prostat mengalami pembesaran memanjang keatas kedalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan cara menutupi orifisium uretra. (Smeltzer dan Bare, 2002)
Dari uraian diatas dapat disimpulkan BPH (benign prostatic hyperplasia) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh faktor penuaan, dimana prostat mengalami pembesaran memanjang keatas kedalam kandung kemih dan menekan dinding lumen uretra sehingga menyumbat aliran urin.
2. EtiologiPenyebab prostat hiperplasia hingga sekarang belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasi prostat adalah :a) Adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia lanjut;b) Peranan dari growth factor (faktor pertumbuhan) sebagai pemicu pertumbuhan stroma kelenjar prostat;c) Meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati;d) Teori sel stem, menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan. (Purnomo, 2003)
Pada umumnya dikemukakan beberapa teori :a) Teori Sel Stem, sel baru biasanya tumbuh dari sel srem. Oleh karena suatu sebab seperti faktor usia, gangguan keseimbangan hormon atau faktor pencetus lain. Maka sel stem dapat berproliferasi dengan cepat, sehingga terjadi hiperplasi kelenjar periuretral.b) Teori kedua adalah teori Reawekering (Neal, 1978) menyebutkan bahwa jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologi sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya.c) Teori lain adalah teori keseimbangan hormonal yang menyebutkan bahwa dengan bertanbahnya umur menyebabkan terjadinya produksi testoteron dan terjadinya konversi testoteron menjadi setrogen (Kahardjo, 1995).
3. PatofisiologiKelenjar prostat adalah salah satu organ genetalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, dan membungkus uretra posterior. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa 20 gram. Menurut Mc Neal (1976) yang dikutip dan bukunya Purnomo (2000), membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan periuretra (Purnomo, 2000). Sjamsuhidajat (2005), menyebutkan bahwa pada usia lanjut akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi tertosteron menjadi estrogen pada jaringan adipose di perifer. Purnomo (2000) menjelaskan bahwa pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormon tertosteron, yang di dalam sel-sel kelenjar prostat hormon ini akan dirubah menjadi dehidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim alfa reduktase. Dehidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein sehingga terjadi pertumbuhan kelenjar prostat.Oleh karena pembesaran prostat terjadi perlahan, maka efek terjadinya perubahan pada traktus urinarius juga terjadi perlahan-lahan. Perubahan patofisiologi yang disebabkan pembesaran prostat sebenarnya disebabkan oleh kombinasi resistensi uretra daerah prostat, tonus trigonum dan leher vesika dan kekuatan kontraksi detrusor. Secara garis besar, detrusor dipersarafi oleh sistem parasimpatis, sedang trigonum, leher vesika dan prostat oleh sistem simpatis. Pada tahap awal setelah terjadinya pembesaran prostat akan terjadi resistensi yang bertambah pada leher vesika dan daerah prostat. Kemudian detrusor akan mencoba mengatasi keadaan ini dengan jalan kontraksi lebih kuat dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok yang disebut trahekulasi (buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar diantara serat aetrisor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula sedangkan yang besar disebut divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut Fase kompensasi otot dinding kandung kemih. Apabila keadaan berlanjut maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin.Pada hiperplasi prostat digolongkan dua tanda gejala yaitu obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi disebabkan detrusor gagal berkontraksi dengan cukup lama dan kuat sehingga kontraksi terputus-putus (mengganggu permulaan miksi), miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran lemah, rasa belum puas setelah miksi. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna atau pembesaran prostat akan merangsang kandung kemih, sehingga sering berkontraksi walaupun belum penuh atau dikatakan sebagai hipersenitivitas otot detrusor (frekuensi miksi meningkat, nokturia, miksi sulit ditahan/urgency, disuria).Karena produksi urin terus terjadi, maka satu saat vesiko urinaria tidak mampu lagi menampung urin, sehingga tekanan intravesikel lebih tinggi dari tekanan sfingter dan obstruksi sehingga terjadi inkontinensia paradox (overflow incontinence). Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko ureter dan dilatasi. ureter dan ginjal, maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Kerusakan traktus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik mengakibatkan penderita harus mengejan pada miksi yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang akan menimbulkan hernia dan hemoroid. Stasis urin dalam vesiko urinaria akan membentuk batu endapan yang menambal. Keluhan iritasi dan hematuria. Selain itu, stasis urin dalam vesika urinaria menjadikan media pertumbuhan mikroorganisme, yang dapat menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks menyebabkan pyelonefritis (Sjamsuhidajat, 2005).4. Manifestasi KlinikGambaran klinis pada hiperplasi prostat digolongkan dua tanda gejala yaitu obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi disebabkan detrusor gagal berkontraksi dengan cukup lama dan kuat sehingga mengakibatkan: pancaran miksi melemah, rasa tidak puas sehabis miksi, kalau mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengejan (straining) kencing terputus-putus (intermittency), dan waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan inkontinen karena overflow.Gejala iritasi, terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna atau pembesaran prostat akan merangsang kandung kemih, sehingga sering berkontraksi walaupun belum penuh atau dikatakan sebagai hipersenitivitas otot detrusor dengan tanda dan gejala antara lain: sering miksi (frekwensi), terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), perasaan ingin miksi yang mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (disuria) (Mansjoer, 2000)Derajat berat BPH menurut Sjamsuhidajat (2005) dibedakan menjadi 4 stadium :a) Stadium IAda obstruktif tapi kandung kemih masih mampu mengeluarkan urine sampai habis.b) Stadium IIAda retensi urine tetapi kandung kemih mampu mengeluarkan urine walaupun tidak sampai habis, masih tersisa kira-kira 60-150 cc. Ada rasa ridak enak BAK atau disuria dan menjadi nocturia.c) Stadium IIISetiap BAK urine tersisa kira-kira 150 cc.d) Stadium IVRetensi urine total, buli-buli penuh pasien tampak kesakitan, urine menetes secara periodik (over flow inkontinen).Menurut Brunner and Suddarth (2002) menyebutkan bahwa :Manifestasi dari BPH adalah peningkatan frekuensi penuh, nokturia, dorongan ingin berkemih, anyang-anyangan, abdomen tegang, volume urine yang turun dan harus mengejan saat berkemih, aliran urine tak lancar, dribbing (urine terus menerus setelah berkemih), retensi urine akut.Adapun pemeriksaan kelenjar prostat melalui pemeriksaan di bawah ini :a) Rectal GraddingDilakukan pada waktu vesika urinaria kosong :- Grade 0 : Penonjolan prostat 0-1 cm ke dalam rectum.-Grade 1 : Penonjolan prostat 1-2 cm ke dalam rectum.-Grade 2 : Penonjolan prostat 2-3 cm ke dalam rectum.-Grade 3 : Penonjolan prostat 3-4 cm ke dalam rectum.-Grade 4 : Penonjolan prostat 4-5 cm ke dalam rectum.b) Clinical GraddingBanyaknya sisa urine diukur tiap pagi hari setelah bangun tidur, disuruh kencing dahulu kemudian dipasang kateter.-Normal : Tidak ada sisa-Grade I : sisa 0-50 cc-Grade II : sisa 50-150 cc-Grade III : sisa > 150 cc-Grade IV : pasien sama sekali tidak bisa kencing.5. KomplikasiKomplikasi yang sering terjadi pada pasien BPH antara lain: sering dengan semakin beratnya BPH, dapat terjadi obstruksi saluran kemih, karena urin tidak mampu melewati prostat. Hal ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan apabila tidak diobati, dapat mengakibatkan gagal ginjal. (Corwin, 2000).Kerusakan traktus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik mengakibatkan penderita harus mengejan pada miksi yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang akan menimbulkan hernia dan hemoroid. Stasis urin dalam vesiko urinaria akan membentuk batu endapan yang menambah keluhan iritasi dan hematuria. Selain itu, stasis urin dalam vesika urinaria menjadikan media pertumbuhan mikroorganisme, yang dapat menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks menyebabkan pyelonefritis (Sjamsuhidajat, 2005).6. Pelatalaksanaan MedisMenurut Sjamsuhidjat (2005) dalam penatalaksanaan pasien dengan BPH tergantung pada stadium-stadium dari gambaran klinis.a) Stadium IPada stadium ini biasanya belum memerlukan tindakan bedah, diberikan pengobatan konservatif, misalnya menghambat adrenoresptor alfa seperti alfazosin dan terazosin. Keuntungan obat ini adalah efek positif segera terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasi prostat. Sedikitpun kekurangannya adalah obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian lama.b) Stadium IIPada stadium II merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan biasanya dianjurkan reseksi endoskopi melalui uretra (trans uretra).c) Stadium IIIPada stadium II reseksi endoskopi dapat dikerjakan dan apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar, sehinga reseksi tidak akan selesai dalam 1 jam. Sebaiknya dilakukan pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui trans vesika, retropubik dan perineal.d) Stadium IVPada stadium IV yang harus dilakukan adalah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter atau sistotomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut melengkapi diagnosis, kemudian terapi definitive dengan TUR atau pembedahan terbuka.Pada penderita yang keadaan umumnya tidak memungkinkan dilakukan pembedahan dapat dilakukan pengobatan konservatif dengan memberikan obat penghambat adrenoreseptor alfa. Pengobatan konservatif adalah dengan memberikan obat anti androgen yang menekan produksi LH.Menurut Mansjoer (2000) dan Purnomo (2000), penatalaksanaan pada BPH dapat dilakukan dengan:a) ObservasiKurangi minum setelah makan malam, hindari obat dekongestan, kurangi kopi, hindari alkohol, tiap 3 bulan kontrol keluhan, sisa kencing dan colok dubur.b) Medikamentosa Penghambat alfa (alpha blocker)Prostat dan dasar buli-buli manusia mengandung adrenoreseptor-1, dan prostat memperlihatkan respon mengecil terhadap agonis. Komponen yang berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh reseptor 1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan subjektif dan objektif terhadap gejala dan tanda (sing and symptom) BPH pada beberapa pasien. Penghambat alfa dapat diklasifikasikan berdasarkan selektifitas reseptor dan waktu paruhnya
Penghambat 5-Reduktase (5-Reductase inhibitors)Finasteride adalah penghambat 5-Reduktase yang menghambat perubahan testosteron menjadi dihydratestosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat, yang menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan memperbaiki gejala. Dianjurkan pemberian terapi ini selama 6 bulan, guna melihat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi 20%) dan perbaikan gejala-gejala Terapi KombinasiTerapi kombinasi antara penghambat alfa dan penghambat 5-Reduktase memperlihatkan bahwa penurunan symptom score dan peningkatan aliran urin hanya ditemukan pada pasien yang mendapatkan hanya Terazosin. Penelitian terapi kombinasi tambahan sedang berlangsung. FitoterapiFitoterapi adalah penggunaan tumbuh-tumbuhan dan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk tujuan medis. Penggunaan fitoterapi pada BPH telah popular di Eropa selama beberapa tahun. Mekanisme kerja fitoterapi tidak diketahui, efektifitas dan keamanan fitoterapi belum banyak diuji.c) Terapi BedahIndikasinya adalah bila retensi urin berulang, hematuria, penurunan fungsi ginjal, infeksi saluran kemih berulang, divertikel batu saluran kemih, hidroureter, hidronefrosis jenis pembedahan: TURP (Trans Uretral Resection Prostatectomy) yaitu pengangkatan sebagian atau keseluruhan kelenjar prostat melalui sitoskopi atau resektoskop yang dimasukkan malalui uretra. Prostatektomi Suprapubis yaitu pengangkatan kelenjar prostat melalui insisi yang dibuat pada kandung kemih. Prostatektomi retropubis yaitu pengangkatan kelenjar prostat melalui insisi pada abdomen bagian bawah melalui fosa prostat anterior tanpa memasuki kandung kemih. Prostatektomi Peritoneal yaitu pengangkatan kelenjar prostat radikal melalui sebuah insisi diantara skrotum dan rektum. Prostatektomi retropubis radikal yaitu pengangkatan kelenjar prostat termasuk kapsula, vesikula seminalis dan jaringan yang berdekatan melalui sebuah insisi pada abdomen bagian bawah, uretra dianastomosiskan ke leher kandung kemih pada kanker prostat.d) Terapi Invasif Minimal Trans Uretral Mikrowave Thermotherapy (TUMT) yaitu pemasangan prostat dengan gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui antena yang dipasang melalui/pada ujung kateter. Trans Uretral Ultrasound Guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP) Trans Uretral Ballon Dilatation (TUBD)7. Pemeriksaan PenunjangMenurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang yang mesti dilakukan pada pasien dengan BPH adalah : a) Laboratorium Sedimen Urine: Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi saluran kemih. Kultur Urine: Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi atau sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.b) Pencitraan Foto polos abdomenMencari kemungkinan adanya batu saluran kemih atau kalkulosa prostat dan kadang menunjukan bayangan buii-buli yang penuh terisi urin yang merupakan tanda dari retensi urin. IVP (Intra Vena Pielografi)Mengetahui kemungkinan kelainan ginjal atau ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis, memperkirakan besarnya kelenjar prostat, penyakit pada buli-buli. Ultrasonografi (trans abdominal dan trans rektal)Untuk mengetahui, pembesaran prostat, volume buli-buli atau mengukur sisa urin dan keadaan patologi lainnya seperti difertikel, tumor. SystocopyUntuk mengukur besar prostat dengan mengukur panjang uretra parsprostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam rektum.
Asuhan Keperawatan berdasarakan skenario1. Identitas klienSeorang laki-laki berusia 55 tahun 2. Riwayat kesehatan kliena. Keluhan utamaSusah untuk memulai berkemihb. Riwayat keluhan utamaKlien masuk Rumah Sakit dengan keluhan susah untuk memulai berkemih, keluhan ini dirasakan klien sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengedan untuk memulai berkemih.c. Riwayat kesehatan laluPasien mempunyai riwayat kencing berdarah3. Data dasar pengkajian pasiena. SirkulasiTanda : Peninggian tekanan darah (Efek pembesaran ginjal)b. EliminasiGejala : Penurunan kekuatan / dorongan aliran urine, pasien merasa kencing tidak puas / menetes pada akhir berkemih Keraguan pada awal berkemih Ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap, dorongan dan frekuensi berkemih Nokturia, disuria, hematuria Duduk untuk berkemih ISK berulang, riwayat batu ( Stasis urinaria ) Konstipasi ( Protusi prostat ke dalam rectum )Tanda : Massa padat dibawah abdomen bawah ( Distensi kandung kemih ), nyeri tekan kandung kemih Hernia inguinalis, hemorroid ( Mengakibatkan peningkatan tekanan abdominal yang memerlukan pengosongan kandung kemih, mengatasi tahanan ) Saat ini pasien terpasang kateter
c. Makanan / CairanGejala : Anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badand. Nyeri / KenyamananGejala : Nyeri suprapubis, panggul atau punggung, tajam, kuat ( Pada prostatitis akut ) Nyeri punggung bawah Berat badan 56 kge. KeamananGejala : Demamf. SeksualitasGejala : Masalah tentang efek kondisi / terapy pada kemampuan seksual Takut inkontinensia / menetes selama hubungan intim Penurunan kekuatan kontraksi ejakulasiTanda : Pembesaran, nyeri tekan prostatg. Penyuluhan / PembelajaranGejala : Riwayat keluarga kanker, hipotensi, penyakit ginjal Penggunaan anti hipertensi atau anti depresan, antibiotik urinaria atau agen antibiotik, obat yang dijual bebas untuk flu / alergi obat mengandung simpatomimetikh. Pertimbangan Rencana Pemulangan : Memerlukan bantuan dalam manajemen terapy, contoh kankeri. Pemeriksaan Diagnostik1) Urinalisa Jumlah urine 300cc / 8 jam Konsistensi urine keruh Urine berwarna kuning2) Pemeriksaan darah HB : 12 gr / dl Ht : 39 % Leukosit : 9000 / ul Ureum darah : 28 mg / dl Kreatinin darah : 0,5 mg / dlj. Prioritas Keperawatan1) Menghilangkan retensi urine akut2) Meningkatkan kenyamanan3) Mencegah komplikasi4) Membentu pasien untuk menerima masaalah psikologis5) Memberikan informasi tentang penyakit atau prognosis dan kebutuhan pengobatank. Tujuan pemulangan 1) Pola berkemih normal2) Nyeri atau ketidaknyamanan hilang3) Komplikasi tercegah atau minimal4) Menerima situasi secara nyata5) Proses penyakit atau prognosis dan program terapi di pahami
4. Diagnosa keperatawan a. Retensi urine (akut/kronik) berhubungan dengan obstruksi mekanik/pembesaran prostat, decompensasi otot destrusor, ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuatb. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, distensi kandung kemih, kolik ginjal, infeksi urinarius, terapi radiasic. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pascaobstruksi diuresis dari drainase cepat kandung kemih yang terlalu distensi secara kronis, endokrin, ketidakseimbangan elektrolit (disfungsi ginjal)d. Ketakutan / ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, kemungkinan prosedur bedah/ malignansi, malu/ hilang martabat sehubungan dengan pemajanan genital sebelum, selama dan sesudah tindakan, masalah tentang kemampuan seksualitas.e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/ mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, masalah tentang area sensitif.
5. Rencana Keperawatana. Retensi urine (akut/kronik) b/d obstruksi mekanik, pembesaran prostat, dekompensasi otot destrusor, ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat.Tujuan : Berkemih dengan jumlah yang cukup, tidak teraba distensi kandung kemih Menunjukkan residu pasca berkemih kurang dari 50 ml, dengan tidak adanya tetesan/ kelebighan aliran.Intervensi Keperawatan :a) Dorong klien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.R/ Meminimalkan retensi urine, distensi berlebihan pada kandung kemih.b) Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatanR/ Mengevaluasi obstruksi dan pilihan intervensic) Awasi dan catat waktu serta jumlah tiap berkemihR/ Retensi urine meningkatkan tekanan dalam saluran perkemihan atas, yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal.d) Dorong masukan cairan sampai 3000 ml sehari dalam toleransi jantung, bila diindikasikanR/ Peningkatan aliran cairan mempertahankan perfusi ginjal dan membersihkan ginjal serta kandung kemih dari pertumbuhan bakteri.e) Berikan /dorong kateter lain dan perawatan perinealR/ Menurunkan resiko infeksi asendenf) Berikan rendam duduk sesuai indikasiR/ Meningkatkan relaksasi otot, penurunan edema dan meningkatkan upaya berkemih.g) Berikan obat sesuai indikasiAntispamodik, spt : oksibutinin klorida (ditropan)R/ Menghilangkan spasme kandung kemih sehubungan iritasi oleh kateterAntibiotik/ antibakteriR/ Untuk melawan infeksi, mungkin digunakan secara profilaksisFenoksibenzamin (dibenzyline)R/ Memudahkan untuk berkemih dengan relaksasi otot polos prostat dan menurunkan tahanan terhadap aliran urine
b. Nyeri (akut) b/d iritasi mukosa, distensi kandung kemih, kolik ginjal, infeksi urinaria, terapy radiasiTujuan : Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol Tampak rileks Mampu untuk tidur/ istirahat dengan tepatIntervensi Keperawatan :a) Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan lamanya nyeri.R/ Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan/ keefektifan intervensib) Plester slang drainase pada paha dan kateter pada abdomen (bila traksi tidak diperlukan)R/ Mencegah penarikan kandung kemih dan erosi pertemuan penis-scrotalc) Pertahankan tirah baring bila diindikasikanR/ Tirah baring mungkin diperlukan pada awal selama fase retensi akut. Namun, ambulasi dini dapat memperbaiki pola berkemih normal dan menghilangkan nyeri kolikd) Berikan tindakan kenyamanan, spt : pijatan punggung, bantu klien melakukan posisi yang nyaman, relaksasi/ latihan napas dalamR/ Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.e) Dorong menggunakan rendam duduk, sabun hangat untuk perineumR/ Meningkatkan relaksasi ototf) Masukkan kateter dan dekatkan untuk kelancaran drainaseR/ Pengaliran kandung kemih menurunkan tegangan dan kepekaan kelenjarg) Lakukan massase prostatR/ Membantu dalam evakuasi ductus kelenjar untuk menghilangkan kongesti.h) Berikan obat sesuai indikasiNarkotik, spt : eperidin (demerol)R/ Diberikan untuk menghilangkan nyeri berat, memberikan relaksasi fisik dan mentalAntispamodik dan sedatif kandung kemih spt : flavoksat (urispas), oksibutinin (ditropan)R/ Menghilangkan kepekaan kandung kemih
c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d pascaobstruksi diuresis dari drainase cepat kandung kemih yang terlalu distensi secara kronis, endokrin, ketidakseimbangan elektrolit (disfungsi ginjal)Tujuan : Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, nadi perifer teraba, pengisian kapiler baik dan membran mukosa lambatIntervensi Keperawatan :a) Awasi keluaran dengan hati-hati, tiap jam bila diindikasikan. Perhatikan keluaran 100 200 ml/ jamR/ Diuresis cepat dapat menyebabkan kekurangan volume total cairan karena ketidakcukupan jumlah natrium yang diabsorbsi dalam tubulus ginjalb) Dorong peningkatan pemasukan oral berdasarkan kebutuhan individuR/ Pasien dibatasi pemasukan oral dalam upaya mengontrol gejala urinaria, homeostatik pengurangan cadangan dan peningkatan resiko dehidrasi/ hipovolemiac) Awasi tekanan darah, nadi dengan sering. Evaluasi pengisian kapiler dan membran mukosa oralR/ Deteksi dini/ intervensi hipovolemik sistemikd) Tingkatkan tirah baring dengan kepala ditinggikanR/ Menurunkan kerja jantung, memudahkan homeostasis sirkulasie) Awasi elektrolit, khususnya natriumR/ Bila pengumpulan cairan terkumpul dari area ekstraseluler, natrium dapat mengikuti perpindahan, menyebabkan hiponatremiaf) Berikan cairan I.V (Garam faal hipertonik) sesuai kebutuhanR/ Menggantikan kehilangan cairan dan natrium untuk mencegah/ memperbaiki hipovolemia
d. Ketakutan / ansietas b/d perubahan status kesehatan, kemungkinan prosedur bedah/ malignansi, malu/ hilang martabat sehubungan dengan pemajanan genital sebelum, selama dan sesudah tindakan, masalah tentang kemampuan seksualitas.Tujuan : Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani Menunjukkan rentang tepat tentang perasaan dan penurunan rasa takut.Intervensi Keperawatan :a) Bina hubungan saling percaya dengan klien/ orang terdekatR/ Menunjukkan perhatian dan keinginan untuk membantu, membantu dalam diskusi tentang subjek sensitif.b) Berikan informasi tentang prosedur dan test khusus serta apa yang akan terjadi spt : kateter, urine berdarah dan iritasi kandung kemih.R/ Membantu pasien memahami tujuan dari apa yang dilakukan dan mengurangi masalah karena ketidaktahuan termasuk ketakutan akan kanker.c) Pertahankan perilaku nyata dalam melakukan prosedur/ menerima pasien. Jaga privacy pasien.R/ Menyatakan penerimaan dan menghilangkan rasa malu pasien.d) Dorong pasien/ orang terdekat untuk menyatakan masalah atau perasaannya.R/ Mendefinisikan masalah, memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan, memperjelas kesalahan konsep dan solusi pemecahan masalahe) Beri penguatan informasi pasien yang telah diberikan sebelumnyaR/ Memungkinkan klien untuk menerima kenyataan dan menguatkan kepercayaan pada pemberi perawatan dan informasi
e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan/ mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, masalah tentang area sensitif.Tujuan : Menyatakan pemahaman proses penyakit/ prognosis Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala proses penyakit Melakukan perubahan pola hidup/ perilaku yang perlu Berpartisipasi dalam program pengobatanIntervensi Keperawatan :a) Kaji ulang proses penyakit, pengalaman pasienR/ Memberikan dasar pengetahuan dimana klien dapat membuat pilihan informasi terapy.b) Berikan informasi bahwa kondisi tidak ditularkan secara seksualR/ Mungkin merupakan ketakutan yang tidak dibicarakan.c) Anjurkan menghindari makanan berbumbu, kopi, alkohol, mengemudikan mobil lama, pemasukan cairan tepat (terutama alkohol)
R/ Dapat menyebabkan iritasi prostat dengan masalah kongesti, peningkatan tiba-tiba pada aliran urine dapat menyebabkan distensi dan kehilangan tonus kandung kemih, mengakibatkan episode retensi urine akut.d) Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik, spt : urine keruh, berbau, penurunan haluaran urine, ketidakmampuan untuk berkemih, adanya menggigil/ demamR/ Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi lebih serius.e) Diskusikan perlunya pemberian pada perawat kesehatan lain tentang diagnoseR/ Menurunkan risiko terapy medik tidak tepat, spt : penggunaan dekongestan, antikolinergik dan antidepresan meningkatkan retensi urine dan dapat mencetuskan episode akut.f) Beri penguatan pentingnya evaluasi medik untuk sedikitnya 6 bulan 1 tahun, termasuk pemeriksaan rectal, urinalisaR/ Hipertropi berulang dan atau infeksi (disebabkan oleh organisme yang sama atau berbeda) tidak umum akan memerlukan perubahan terapy untuk mencegah komplikasi serius.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 2 Edisi 8. EGC : Jakarta. Carpenito, Linda Jual. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. PT EGC. Jakarta. Doenges E Marlin dan Moorhouse M Franches. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. EGC : Jakarta.Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I. PT EGC. Jakarta. Hardjowidjoto S. (1999).Benigna Prostat Hiperplasia. Airlangga University Press. Surabaya Jong et al. 1997. Buku Ajar Bedah. EGC: JakartaJoane et al. NIC. 1995. Mosby USA.Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Muttaqin arif dan Sari Kumala. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Salemba Medika : JakartaSoeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. FKUI. JakartaSwearingen. 2001. Keperawatn Medikal Bedah. EGC. JakartaScanlon,Valerie C dan Sanders Tina.,2006.,BUKU AJAR ANATOMI & FISIOLOGI.,Jakarta :EGC.Smeltzer,Suzanne C dan Bare Brenda G.,2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Suharyanto, T. & Madjid, A. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan, Jakarta : TIMWilkinlon M Judith. (2006). Buku saku Diagnosa Keperawatan : dengan intervensi NIC dan Kriteria NOC. EGC : Jakarta.
LAPORAN HASIL DISKUSITUTORIAL SISTEM PERKEMIHANSusah Kencing
OLEHKELOMPOK I
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASAR 2015
