Tutorial malaria

KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha

Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial

blok 9 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Di sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara kelompok

berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis,

meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik

pembelajaran.

Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks

book, media internet.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang

Maha Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril

maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini

terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik

serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 06 Juli 2012

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

A. SKENARIO 3

B. Klarifikasi Istilah 3

C. Identifikasi Masalah 4

D. Analisis Masalah 5

E. Keterkaitan Antar Masalah 28

F. Identifikasi Topik Pembelajaran (Learning Issues) 29

G. Sintesis 29

H. Kerangka Konsep 59

I. Kesimpulan 60

DAFTAR PUSTAKA 61

2

A. SKENARIO

Tuan Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, baru 1 bulan tinggal di

daerah Amaroppa Papua mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit

kepala dan mual-mual. Setelah berkonsultasi ke dokter Puskesmas, ia diberi obat

antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta dilakukan pemeriksaan apusan

darah perifer tipis dan tebal. Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk

dokter, namun gejala-gejalanya tidak berkurang. Hasil pemeriksaan laboratorium

menyatakan Plasmodium falciparum (+++).

B. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Transmigran: Orang yang berpindah dari satu daerah ke daerah lain.

2. Demam: Suhu badan lebih tinggi dari normal (37oC) karena sakit.

3. Klorokuin: Obat anti amuba dan anti-inflamasi yang dipakai dalam pengobatan

malaria, giardiasis, amebiasis ekstraintestinal, lupus eritematosus, dan arthritis

rematoid; juga dipakai dalam bentuk garam hidroklorida dan garam fosfat.

4. Mual: Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium

dan abdomen, dengan kecendrungan untuk muntah.

5. Pemeriksaan Apusan Darah: Pemeriksaan darah yang menilai berbagai unsure sel

darah seperti eritrosit, leukosit, dan trombosit serta mencari adanya parasit.

6. Pemeriksaan Apusan Darah Tipis: Preparat membutuhkan sedikit darah dengan

melihat perubahan pada eritrosit.

7. Pemeriksaan Apusan Darah Tebal: Preparat darah dengan melihat darah secara

keseluruhan.

8. Plasmodium falciparum: Suatu parasit protozoa yang menyebabkan malaria pada

manusia, bersifat parasit pada sel darah manusia.

9. Menggigil: Tubuh bergetar secara involunter.

10. Obat Simptomatis: Obat yang mengatasi gejala-gejala yang muncul.

3

C. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tuan Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, baru 1 bulan tinggal

di daerah Amaroppa Papua mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai

sakit kepala dan mual-mual.

2. Tuan Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis tapi gejala tidak

berkurang walau obat telah diminum sesuai petunjuk dokter.

3. Dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal dengan hasil Plasmodium

falciparum (+++).

No. Kenyataan Kesesuaian Konsen

1. Tuan Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal

Jawa Tengah, baru 1 bulan tinggal di daerah Amaroppa

Papua mengeluh demam dan menggigil, berkeringat

disertai sakit kepala dan mual-mual.

TSH

2. Tuan Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat

simptomatis tapi gejala tidak berkurang walau obat

telah diminum sesuai petunjuk dokter.

TSH VVV

3. Dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan

tebal dengan hasil Plasmodium falciparum (+++).

TSH

4

D. ANALISIS MASALAH

Masalah 1

Tuan Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, baru 1 bulan tinggal

di daerah Amaroppa Papua mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit

kepala dan mual-mual.

1. Jelaskan mekanisme dari demam dan menggigil! (sesuai skenario)

Jawab:

Demam merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan

yang mengancam keadaan fisiologis tubuh.

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan

oleh “zat toksis (racun)” yang masuk kedalam tubuh. Umumnya, keadaan sakit terjadi

karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu

sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya

serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali

dengan masuknya “racun” kedalam tubuh kita. Contoh “racun” yang paling mudah

5

adalah mikroorganisme penyebab sakit. Mikroorganisme (MO) yang masuk ke dalam

tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin/racun tertentu yang dikenal sebagai pirogen

eksogen. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan

mencegahnya yakni dengan memerintahkan “tentara pertahanan tubuh” antara lain

berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan

adanya proses fagositosit ini, tentara-tentara tubuh itu akan mengelurkan “senjata”

berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya interleukin 1/ IL-

1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan

merangsang sel-sel endotel hipotalamus (sel penyusun hipotalamus) untuk

mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat bisa keluar

dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Proses selanjutnya adalah, asam

arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran

prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin pun berkat bantuan dan campur

tangan dari enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin ternyata akan

mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya,

hipotalamus selanjutnya akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu

normal). suhu di luar tubuh sekarang berada dibawa dari suhu dalam tubuh dalam

artian disini terjadi peningkatan suhu dalam tubuh, keadaan ini memberikan ketidak

seimbangan diluar dan di dalam tubuh dan akibatnya terjadilah respon dingin/

menggigil. Adanya proses mengigil ini ditujukan utuk menghasilkan panas tubuh

yang lebih banyak atau dapat diberikan selimut.. Literature lainyya menjelaskan

bahwa kontraksi otot (menggigil) memberikan dampak berupa penurunan suplai darah

ke jaringan. Dengan demikian tubuh akan mengeluarkan panas berupa keringat .

Adanya perubahan suhu tubuh di atas normal karena memang “setting” hipotalamus

yang mengalami gangguan oleh mekanisme di atas inilah yang disebut dengan demam

atau febris. Demam yang tinggi pada nantinya akan menimbulkan manifestasi klinik

(akibat) berupa kejang (umumnya dialami oleh bayi atau anak-anak yang disebut

dengan kejang demam) Dengan memahami mekanisme sederhana dari proses

terjadinya demam diatas, maka salah satu tindakan pengobatan yang sering kita

lakukan adalah mengompres kepala dan meminum obat penurun panas misal yang

sangat familiar adalah parasetamol.

Proses terjadinya berkeringat juga dijelaskan dalam literatur lain bahwa pemeriksaan

mikroskropis malaria membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai

diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%).  

6

Seperti Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode demam

memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite dalam sirkulasi

dalam mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi

spesies parasit. Disini dapat disimpulkan bahwa terjadi proses peralihan suhu dalam

tubuh dan diluar, yang dimana proses ini merupakan suhu tinggi dalam tubuh menjadi

rendah akhirnya secara tidak langsung tubuh akan mengeluarkan panasnya berupa

berkeringat.

2. Jelaskan mekanisme dari berkeringat! (sesuai skenario)

Jawab:

Berkeringat terjadi akibat munculnya demam atau peningkatan suhu tubuh dari nilai

normal. Peningkatan suhu tubuh dari nilai normal ini akan menyebabkan produksi

keringat sebagai upaya tubuh untuk mengeluarkan panas dari tubuh sehingga menjaga

suhu inti tubuh tetap dalam batasan normal.

Pada keadaan demam, hipotalamus akan meningkatkan batas normal suhu tubuh dari

nilai normal, pada saat ini suhu inti tubuh yang normal akan menjadi lebih rendah dari

batas suhu tubuh hipotalamus, dan pada saat ini tubuh akan melakukan usaha

memparoleh panas, salah satunya melalui menggigil. Akan tetapi, ketika hipotalamus

mulai berusaha menurunkan batas suhu tubuh kembali, suhu tubuh pada saat ini akan

berada di atas batas suhu yang ditetapkan oleh hipotalamus dan oleh sebab itu akan,

tubuh akan berusaha mengeluarkan panas dari dalam tubuh salah satunya melalui

pengeluaran keringat.

3. Jelaskan mekanisme dari sakit kepala! (sesuai skenario)

Jawab:

Mekanisme :

infeksi Plasmodium →melepaskan toksin malaria (GPI) →m’aktivasi makrofag

→menskresikan IL 12 → mengaktivasi sel Th → mensekresikan IL 3 → m’aktivasi

sel mast → menskresikan PAF → m’aktivasi faktor Hagemann → sintesis bradikinin

→ merangsang serabut saraf (di otak) →nyeri → SAKIT KEPALA

7

Atau :

infeksi Plasmodium →melepaskan toksin malaria (GPI) →m’aktivasi makrofag → ∑

TNF α >> →menstimulasi sel” otak → m’sintesis NO (Nitrit oksida) → SAKIT

KEPALA

Terdapat tiga mekanisme lain terjadinya sakit kepala :

1. NO yang meningkat karena IL-1&TNF yang tinggi akibat toksin dari

plasmodium.

2. merozoit yang keluar dari RBC yang pecah, memacu produksi prostaglandin dan

bradikinin yang bisa merangsang reseptor nyeri di kepala ( prostaglandin mediator

kimiawi sensitivasi nyeri kepala)

3. akibat iritasi serebral yang bersifat sementara.

Ada juga kemungkinan lain yang bisa menyebabkan sakit kepala sesuai dengan

skenario ini:

Plasmodium falciparum dapat merusak membrane eritrosit sehingga terjadi rupture

eritrosit secara besar-besaran. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya anemia

hemolitik, normositik dan normokrom. Anemia tersebut menyebabkan terjadinya

hipoksia di otak yang dapat mengakibatkan adanya perubahan cairan intracranial,

sehingga terjadi nyeri kepala.

4. Jelaskan mekanisme dari mual-mual! (sesuai skenario)

Jawab:

MUAL ( NAUSEA )

Mekanisme :

infeksi Plasmodium →melepaskan toksin malaria (GPI) →m’aktivasi makrofag

→menskresikan IL 12 → mengaktivasi sel Th → mensekresikan IL 3 →

m’aktivasi sel mast → menskresikan H2 → peningkatan sekresi As. Lambung →

NAUSEA

8

ABDOMINAL DISCOMFORT

rasa tidak nyaman pada saluran cerna (nausea) dan splenomegali → abdominal

discomfort.

SPLENOMEGALI

Mekanisme :

manusia → digigit nyamuk Anopheles ♀ → sporozoit →menuju sel parenkim

hati, terjadi fase aseksual ( Skizogoni Eksoeritrosit ) → skizont → merozoit →ke

sel RES limpa → difagositosis serta difiltrasi → limpa menghitam & mengeras

karena timbunan pigmen EP dan jaringan ikat >> → splenomegali

5. Apa hubungan letak geografis suatu daerah dan kondisi lingkungannya dengan

gejala penyakit yang dialami Tuan Budi?

Jawab:

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di tiga desa yaitu Desa Keboireng wilayah

Kecamatan Besuki Kabupaten Tulungagung dan Desa Prigi serta Desa Tasikmadu

yang termasuk wilayah Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek yang merupakan

daerah endemik malaria didapatkan beberapa faktor lingkungan sebagai berikut:

Dari aspek topografi wilayah tersebut merupakan daerah pantai hingga

pegunungan. Sebagian besar wilayah berupa hutan yang merupakan batas antar

desa dan digunakan sebagai mata pencaharian penduduk.

Keadaan lingkungan sekitar di wilayah penelitian berupa pantai, lagun, sungai,

kolam atau rawa, parit, sawah dan hutan. Tempat tersebut berpotensi sebagai

tempat hidup nyamuk Anopheles.

Suhu udara rata-rata di wilayah penelitian selama tahun 2006 adalah sebesar

25,7°C. Menurut Gunawan (2000), suhu yang mempengaruhi perkembangan

parasit dalam nyamuk sekitar 20ºC dan 30ºC.

Tingkat kelembapan 60% merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan

nyamuk hidup (Gunawan, 2000). Kelembapan udara di wilayah penelitian berada

9

di atas kelembapan minimal untuk kehidupan nyamuk, sehingga kemungkinan

nyamuk untuk bertahan hidup adalah besar.

Kecepatan angin di wilayah penelitian tidak menghambat penerbangan nyamuk.

Menurut Depkes RI (2004), kecepatan angin yang dapat menghambat

penerbangan nyamuk adalah 11-14 meter/detik atau 25-31 mil/jam. Hal ini dapat

mengakibatkan nyamuk bebas terbang ke daerah yang lainnya.

Curah hujan mempengaruhi penyebaran malaria dengan menyediakan tempat bagi

nyamuk Anopheles untuk berkembang biak dan disertai peningkatan kelembaban

udara rata-rata juga dapat mendukung untuk bertahan hidup.

Faktor lingkungan fisik yang melibatkan oleh kegiatan manusia yang berpengaruh

terhadap penularan penyakit malaria adalah konstruksi rumah, terutama jenis

dinding, langit-langit dan penggunaan kasa. Konstruksi dengan dinding rumah

yang tidak tertutup rapat memungkinkan terjadinya penularan penyakit malaria.

Aspek lingkungan biologis yang dapat berpengaruh terhadap penularan malaria

adalah keberadaan hewan ternak, vegetasi dan predator alami nyamuk yang ada di

daerah penelitian. Harijanto (2000) berpendapat bahwa apabila jumlah ternak

berkurang maka nyamuk akan beralih menggigit manusia, sehingga nyamuk

zoofilik menjadi antrofilik.

Masalah 2

Tuan Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis tapi gejala tidak

berkurang walau obat telah diminum sesuai petunjuk dokter.

1. Bagaimana mekanisme kerja obat klorokuin?

Jawab:

Plasmodium memiliki vakuola makanan yang berfungsi sebagai lisosom sekunder

pada pH asam(5.0-6.0).nah hemoglobin yang terdapat dalam sitoplasma sel darah

merah dimakan oleh parasit melalui mekanisme endositosis dan masuk ke dalam

vakuola makanan.Di dalam vakuola makanan,hemoglobin mengalami degradasi yang

tujuannya untuk membentuk asam asam amino yang diiperlukan uuntuk sintesis

protein oleh plasmodium.

10

Ada 2 anggapan mengenai kinerja klorokuin dalam vakuola makanan plasmodium

tersebut:

- Teori Feriprotoporpin

Energi yang dihasilkan oleh plasmodium falciparum berasal dari hemoglobin sel

darah merah yang dihancurkan dalam vakuola makanan. Seharusnya hemoglobin akan

berdegradasi menjadi heme yang mengandung cincin porfirin disebut Fe (II)-

protoporfirin IX (FP) yang bersifat toksik dan jika terkena memban sel plasmodium

dapat melisisikan membran sel plasmodium tsb. Tetapi,melalui mekanisme

pertahanan tubuh dari plasmodium itu sendiri,heme akan mengalami detokfisasi

menjadi hemozoin(pigmen malaria) yang bersifat non toksik. Nah Klorokuin yang

masuk dalam tubuh mengikat heme yang mengandung feriprotoporpin sebelum

menjadi hemozoin dan membentuk FP-Klorokuin kompleks dan bersifat toksik yang

mengganggu metabolisme plasmodium sehingga parasit menjadi mati.

- Teori basa lemah

Menurut penjelasan di atas kan vakuola tersebut bekerja efektif di suasana asam,

klorokuin yang bekerja dalam vakuola makanan bersifat basa yang akan

meningkatkan pH organela tersebut.Perubahan pH ini akan menghambat aktifitas

yang terjadi dalam vakuola makanan sehingga metabolism plasmodium terganggu.

Keadaan ini mengakibatkan parasit ini mati

2. Bagaimana dosis pemberian atau cara pemakaian obat klorokuin?

Jawab:

Klorokuin tersedia dalam bentuk tablet 100 mg dan 150 mg. berikut ini akan

dijabarkan mengenai dosis Klorokuin yang digunakan sebagai profilaksis dan

serangan akut.

1. Profilaksis (Terapi Pencegahan)

a. Anak

Klorokuin basa 5 mg/kg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya

(tidak lebih dari 300 mg Klorokuin basa/dosis). Pemberian ini dimulai 1-2

11

minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah

berada di daerah endemik.

b. Dewasa

Klorokuin basa 300 mg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya.

Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik,

dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik.

2. Serangan Akut

a. Anak

Dosis awal Klorokuin basa 10 mg/kg, dilanjutkan dengan dosis tunggal

sebesar 5 mg/Kg yang diberikan setelah 6 jam, kemudian dosis tunggal

sebesar 5 mg/Kg/hari selama 2 hari.

b. Dewasa

Dosis awal Klorokuin basa 600 mg, dilanjutkan 6 jam kemudian dengan 300

mg, selanjutkan 300 mg/hari selama 2 hari (dosis kumulatif rata-rata 25

mg/kg Klorokuin basa).

Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian

100 mg klorokuin fosfat setara dengan 60 mg klorokuin; 100 mg klorokuin

hidroklorida setara dengan 80 mg klorokuin;

Pencegahan Malaria: Untuk tindakan profilaksis, terapi dimulai dari 1-2 minggu dari

awal sampai terkena malaria, dilanjutkan 4 minggu setelah terkena malaria.

Klorokuin sebaiknya diberikan satu kali seminggu pada hari yang sama tiap

minggunya.

Dosis dewasa: 300 mg 1x seminggu (500 mg klorokuin fosfat).

Dosis pediatrik, oral : 5mg/kg BB,(8,3 mg/kg kloroquin phospat) 1x seminggu.

Pada pasien yang intoleransi terhadap ESO di GI, pemberian obat bersama makanan,

dalam 2 dosis terbagi pada hari yang berbeda. Dosis pediatrik tidak boleh lebih dari

300mg/hari.

12

Jika dosis profilaksis tidak dimulai 2 minggu pada awal terkena malaria, maka pada

orang dewasa diberi loading dose 600 mg, anak 10mg/kg dalam dua dosis terbagi

selama 6 jam, dosis selajutnya seperti biasa.

Pengobatan Malaria tanpa komplikasi : Dosis Dewasa: awal 600 mg (1 g klorokuin

fosfat), dosis selanjutnya peroral 300 mg (500mg klorokuin fosfat)/6-8 jam. Dosis

berikutnya 300mg tiap 24 jam selama 2 hari. Dosis totalnya 1,5 g dalam 3 hari.

Alternatif lain : 600 mg dosis awal, hari kedua dan ketiga 300 mg. Dosis Pediatrik:

awal 10 mg/kg diikuti dengan dosis 5 mg/kg 6 jam kemudian,5mg/kg 18 jam setelah

dosis kedua dan 5mg/kg diberikan setelah dosis ketiga.

Pengobatan Malaria berat: Dewasa : awal 160-200 mg IM, dosis bisa diulang setelah

6 jam jika diperlukan. Dosis parenteral tidak boleh melebihi 800 mg (1000 mg

klorokuin hidroklorida) selama 24 jam pertama.

Dosis parenteral sebaiknya digantikan parenteral secepatnya, total dosis 1,5 g selama

3 hari.

Pemberian via parenteral mempunyai risiko tinggi bagi anak-anak sehingga

direkomendasikan pemberiannya IM (5mg/kg).

Rekomendasi WHO: pemberian untuk pediatri yaitu dosis kecil IM/injeksi s.c.

Pemberian bersama makanan dapat mengurangi ESO pada GI.

Pemberian klorokuin fosfat pada anak-anak dengan dibuat pulveres yang bisa

dicampur dengan sirup rasa coklat/cherry.

3. Mengapa setelah minum obat, gejala tidak berkurang?

Jawab:

Karena telah terjadi resistensi parasit terhadap obat antimalaria, seperti

klorokuin. Resistensi terhadap antibiotik, secara umum, dapat terjadi karena mutasi

adaptif oleh parasit itu sendiri. Hal inilah yang menyebabkan gejala tidak berkurang

walaupun obat antimalaria telah diminum sesuai petunjuk dokter.

Parasit malaria Plasmodium falciparum melakukan perlawanan dengan mengubah

genom agar resisten terhadap obat. Menurunnya sensitivitas dapat timbul akibat pengobatan

13

yang terus menerus dan tidak adekuat, sehingga terjadi adaptasi/mutasi dari parasit, di

samping itu juga diduga dibawa/ditularkan dari daerah yang resisten. Resistensi terjadi

karena mutasi gen dan mutasi ini terjadi karena tekanan obat atau penggunaan obat

dalam dosis subkuratif. Resisten parasit terhadap klorokuin terjadi karena

(1) Tempat ikatan klorokuin pada eritrosit berkurang sehingga parasit dalam eritrosit

tidak dapat dibunuh .

(2) Mutasi terjadi multigen sehingga resisten cepat terjadi.

4. Bagaimana proses yang terjadi sehingga parasit tersebut menjadi resisten

terhadap obat secara genetic? (Gen dan Kromosom)

Resistensi terhadap antibiotik, secara umum, dapat terjadi karena mutasi adaptif oleh

parasit itu sendiri. Hal ini berkaitan dengan terapi antibiotik yang tidak tuntas atau

antibiotik yang disalahgunakan untuk penyakit-penyakit yang tidak tepat. Terapi

antibiotik normal membutuhkan waktu 7-10 hari (kasus tertentu 14-21 hari) agar

seluruh populasi mikroorganisme yang sangat sensitif dan sensitif sedang serta

sebagian mikroorganisme resisten dapat dibasmi. Apabila terapi antibiotik dihentikan

lebih awal, maka populasi mikroorganisme yang resisten akan meningkat dan jadi

berbalik mendominasi infeksi. Gambar berikut ini adalah mekanisme timbulnya

resistensi pada terapi antibiotik yang tidak tuntas.

14

Pada kasus malaria falciparum, yang paling berperan penting adalah resistensi parasit terhadap klorokuin. Resistensi terjadi karena parasit secara spesifik beradaptasi terhadap pengobatan klorokuin dengan mengubah susunan (mutasi) protein transporter PfCRT. Dengan perubahan pada protein ini, klorokuin tidak dapat bekerja, karena dengan sendirinya enzim proteolisis hemoglobin dan polimerase heme tidak dapat dihambat lagi.

Mekanisme resistensi obat oleh pgh1 :

Terdapat dua strain, yaitu strain resisten dan strain sensitive terhadap klorokuin.

Jumlah uptake klorokuin ke dalam vakuola makanan Plasmodium sama antara strain

sensitif dan strain resisten. Namun, dalam strain resisten terjadi over-expressed pada

pgh1 yaitu meningkatnya konsentrasi klorokuin dari vakuola makanan ke dalam

sitoplasma sebesar 40-50 kali lebih cepat dibandingkan dengan strain sensitif.

Akibatnya, terjadilah resistensi obat pada Plasmodium falciparum.

Mutasi gen pfcrt terhadap resistensi klorokuin pada kodon 76:

Resistensi terhadap klorokuin dalam Plasmodium falciparum dapat terjadi secara

multigenik dan terjadi pada gen pengkode transporter atau biasa disebut pfcrt. Gen

pfcrt ( Plasmodium Falciparum Chloroquine Resistance Transpoter) terletak pada

kromosom 7. Adanya mutasi pada gen pengkode ini, menyebabkan terjadinya mutasi

pada tranporter kedua yaitu pfmdr1. Mutasi pada pfmdr1 ini dapat memodulasi level

resistensi terhadap obat tersebut.

Mutasi gen pfmdr1:

Mutasi pada gen pengkode tranpotrter kedua ini terjadi karena terjadi mutasi gen pfcrt

sebelumnya. Mutasi ini dibedakan menjadi 2 genotip (allele), yaitu genotip K1 dan

genotip 7G8. Mutasi pada genotip K1 berupa perubahan basa tunggal pada nukleotida

ke 754, yaitu basa adenine (A) menjadi Timin (T) sehingga terjadi perubahan asam

amino dari aspargin menjadi tirosin. Sedangkan genotip 7G8 mengalami mutasi pada

nukleotida 1094,3598,3622 dan 4234. Namun, pfmdr1 bukanlah semata-mata faktor

penyebab resistensi klorokuin. Terdapat beberapa faktor lain yang berperan dalam

resistensi tersebut, seperti mutasi gen cg2 dan faktor geografi.

Mutasi gen dhps:

Gen dhps merupakan gen bifungsional karena menghasilkan protein/ enzim PPPK dan

DHPS. Gen ini terletak pada kromosom 8 dan berfungsi untuk menyandi atau

15

mengode PPPK-DHPS (207-246 AA). Mutasi pada gen ini, dapat menyebabkan

plasmodium falciparum mengalami resistensi terhadap obat antimalaria sulfadoksin.

Mutasi gen dhfr:

Gen dhfr terletak pada kromosom 4 dan berangkaian dengan gen TS. Gen ini tidak

memiliki intron dan start kodon pada gen ini dimulai pada nukleotida 49 sedangkan

stop kodonnya pada nukleotida 1873. Mutasi pada gen PPPK-DHPS ini dapat

menyebabkan resistensi silang antara Pirimetamin dan Sikloguanil dan menyebabkan

perubahan asam amino pada kodon: Ala16Val dan Ser108Asn.

5. Jelaskan efek samping konsumsi obat klorokuin!

Jawab:

Efek okular : Gangguan penglihatan : Pandangan kabur, sulit berakomodasi pernah dilaporkan terjadi; Gangguan penglihatan parah bisa terjadi jika klorokuin digunakan jangka panjang dengan dosis lebih dari 150 mg perhari; Pengobatan jangka panjang dengan dosis tinggi menyebabkan: keratopathy, transient edema, adanya pengkerakan pada epitel kornea, jika sudah parah bisa terjadi kebutaan. Reaksi kulit dan sensitivitas : Pruritus, perubahan pigmen kulit, erupsi kulit membentuk panus liken, erupsi pleomorphic kulit, sindrom Stevens-Johnson dilaporkan pernah tejadi. Perubahan warna rambut pernah terjadi dalam terapi jangka panjang (2-5 bulan). Efek pada sistem syaraf : Sakit kepala ringan dan berat, fatigue, kecemasan, ansietas, apatis, iritabilitas, agitasi, agresivitas, kebingungan, perubahan personalitas, depresi dan stimulasi fisik bisa terjadi ketika menggunakan klorokuin; Neuritis perifer dan neuropathy jarang terjadi. Neuropathy bisa terjadi pada dosis 250 mg atau lebih perhari selama beberapa minggu, dan reversibel setelah obat dihentikan. Efek kardiovaskuler : Hipotensi dan perubahan ECG (jarang) ketika klorokuin digunakan sebagai profilaktik maupun terapi malaria.  Penggunaan jangka panjang pada pasien LE/RA menyebabkan terjadinya AV blok derajat III; Kardiomyophati (jarang) pada penggunaan jangka panjang. Otic efek : Otto-toksisitas (jarang), nervedeafness (biasanya irreversible) pernah dilaporkan terjadi pada terapi klorokuin dosis tinggi jangka panjang; Tinitus dan berkurangnya pendengaran pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang menerima 500 mg klorokuin 1x seminggu dalam beberapa bulan. Efek hematologi : Neutropenia, agranulositosis, neuplastik anemia, dan trombositopenia walaupun semuanya jarang terjadi. Efek lokal: Nyeri dan abses pada tempat suntikan

16

6. Apa pengaruh pengkonsumsian obat klorokuin dan obat simptomatis secara

bersamaan?

Jawab:

Pengobatan pada penyakit malaria ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi

gejala pada penderita yaitu dengan menggunakan obat simptomatis dan juga obat

yang ditujukan pada parasitnya itu sendiri yaitu obat antimalaria. Sedangkan

penggunaan kedua obat tersebut secara bersamaan tidak memiliki pengaruh satu sama

lain dikarenakan fungsinya yang berbeda.

Masalah 3

Dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal dengan hasil Plasmodium

falciparum (+++).

1. Jelaskan mekanisme pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal!

Jawab:

Pemeriksaan darah tepi (tetes tebal dan/atau hapusan tipis). Untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang atau kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) dinyatakan dalam:

Cara pemeriksaan sediaan darah tebal

Untuk melihat adanya parasit aseksual dari plasmodium malaria dapat

dilakukan dengan mengambil darah dari jari tangan penderita kemudian diletakkan

pada dek gelas dan biarkan kering, kemudian selama 5 –10 menit diwarnai dengan

pewarnaan giemsa yaitu cairan giemsa 10 % dalam larutan buffer PH 7,1. Setelah

selesai diwarnai maka sediaan darah dicuci dengan hati- hati selama 1-2 detik lalu

biarkan kering dan siap untuk diperiksa. Pemeriksaan dengan hapusan darah tebal

diperlukan untuk menghitung kepadatan parasit.

1. (-) SD tidak di temukan parasit dalam 100 LP;

2. (+) SD ditemukan 1-10 parasit/100 LP;

3. (++) SD ditemukan 11-100 parasit/100 LP;

4. (+++) SD ditemukan 1-10 parasit/1 LP;

17

5. (++++) SD ditemukan >10 parasit/1 LP

Cara pemeriksaan sediaan darah tipis

Sediaan darah tipis berguna untuk mengindentifikasi jenis parasit

malaria(P. vivax atau P. falcifarum atau P. malariae atau P. ovale). Cara pengecatan sama dengan pemeriksaan darah tebal namun sebelum di

cat sedian darah difiksasi dulu dengan metanol murni.

Alat:1. Preparat tipis/ thin filmboleh difiksasi dengan methanol2. Preparat Tebal ( Thick Film)Tidak boleh difiksasi tetapi harus dengan

hemoluse ( Rbc dihancurkan dengan H2O/ ledeng 1 cc/ 20 Tetes jadi terlihat pucat sehingga parasit dan leukosit saja yang hanya kelihatan inti jadi mudah dilihat

3. Jarum special/ khusus4. Giemsa: Buffer = 1 tetes , Ph= 7,2 (giemsa tahan 20- 24 jam)

Cara Kerja1. Ambil salah satu jari pasien ( tangan kiri, jari telunjuk/tengah/manis) hindari

jempol2. Antiseptic/ alcohol 70%3. Pijat jari agar konstriksi4. Tekan jari dan tusuk dengan jarum special/khusus5. Saat darah keluar, buang darah pertama yang keluar karena mengandung

jaringan yang ikut sehingga dikhawatirkan akan merusak preparat , jadi tetesan darah yang kedua yang diambil kemudian diteteskan dipreparat

6. Tetesan ke 2 jadikan 1/3 usap denagan preparat lainnya secara proksimal kedistal sehingga membentuk preparat tipis/ thin

7. Tetesan ke3 ambil jadikan melingkar searah jarum jam, melebar. Sebarkan namun tidak ada ruangan kosong dan terbentuk preparat tebal

8. Tunggu 5 menit, biarkan kering sambil mengerjakan giemsa9. Masukkan Buffer ph=7,2. 3 cc/ 60 tetes dan giemsa 3 tetes pada tabung

reaksi karena masing-masing preparat akan diberi 1 cc/ 20 tetes10. Tutup tabung reaksi dan aduk 7 kali supaya homogen dan jangan dikocok

karena akan muncul gelembung11. Setelah 5 menit tadi preparat thin/ tipis kita fiksasi dengan methanol

sebanyak 15-20 tetes sampai tertutup semua12. Sedangkan preparat thick/tebal kita hemoluse deng H2O/ ledeng/ aquades

15-20 tetes sampai tertutup semua13. Masing-massing tunggu 20 menit lagi. 14. Kemudian tumpahkan isi dengan campuran (giemsa+buffer) tadi yang dalam

tabung reaksi15. Cuci kedua preparat16. Preparat bisa diamati dibawah mikroskop

Note: jaukan dari sinar matahari, pastikan preparat bersih dengan cara dibakar terlebih dahulu

18

Dari pemeriksaan mikroskopik tersebut dapat di bedakan morfologi dari spesies

Plasmodium

Plasmodium Vivax

Eritrosit membesar pucat dan mengandung Schaffner’dot, trofozoid muda

berbentuk ameboid ( bentuk vivax) hemozoin terdapat berkelompok di tengah

tfozoit. Skizon yang matang membagi dirinya menjdai 14-24 merozit. Bisa juga

ditemukan bentuk-bentuk gametosit jantan dan gametosit betina yang tampak

oval. Hampir menutup ½ -3/4 eritrosit yang dihuninya.

Plasmodium Malariae

Eritrosit tidak membesar trfozoit matang berbentuk pita atau komet, kadang

terdapat Ziemann’s dot dalam eritrosit skizon dengan 6-12 merozoit dan

merozoit tersebut tersusun roset. Juga bisa dijumpai gametoit jantan dan betina

dengan sitoplasma yang hampir bulat.

Plasmodium falciparum

Eritrosit tidak membesar, trofozoid muda( bentuk cincin) banyak sekali didapat

bentuk-bentuk accole (seperti cincin atau seperti burung terbang di tepi eritrosit)

dan infeksi multiple, pigmen hemozoin (pigmen parasit) tampak padat bewarna

coklat tua. Skizon muda dan tua/matang jarang didapat didaerah darah tepi

terdapat 20-32 merozoit.

2. Jelaskan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium!

Jawab:

Untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang atau kepadatan parasit (terutama

penderita rawat inap) dinyatakan dalam:

1. Tetes tebal. (-) SD tidak di temukan parasit dalam 100 LP; (+) SD ditemukan 1-

10 parasit/100 LP; (++) SD ditemukan 11-100 parasit/100 LP; (+++) SD

ditemukan 1-10 parasit/1 LP; (++++) SD ditemukan >10 parasit/1 LP

2. Hapusan tipis. Preparat hapusan tipis di utamakan untuk melihat jenis

spesiesnya (P. vivax atau P. falcifarum atau P. malariae atau P. ovale)

19

Bila dilihat dari skenario maka, Plasmodium falciparum (+++) menunjukkan bahwa

pada satu lapang pandang sel darah ditemukan adanya 1-10 parasit atau dalam 100

lapang pandang sel darah ditemukan adanya 100-1000 parasit.

3. Jelaskan siklus hidup Plasmodium falciparum!

Jawab:

Siklus Hidup Plasmodium

Patogensis (siklus hidup parasit plasmodium)

1. Sporozoit dikeluarkan dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina dan

disuntikkan ke dalam kulit pada waktu nyamuk menggigit manusia. Sporozoit

“berkelana” mengikuti aliran darah dan akhirnya masuk ke dalam hepar. Di

dalam hepar, parasit tadi matang dan menjadi skizon jaringan. Parasit

kemudian dikeluarkan ke dalam aliran darah dalam bentuk merozoit dan

menyebabkan infeksi simptomatis karena parasit menyerang dan

menghancurkan eritrosit. P. vivax dan P. ovale mampu “bersembunyi”

(dormant) di dalam hepar dan disebut sebagai hipnozoit. P. vivax dan P. ovale

dapat menyebabkan relapsing malaria. Selama di dalam aliran darah, merozoit

menyerang eritrosit dan mematangkan diri menjadi bentuk cincin, trofozoit,

dan skizon. Skizon melisis eritrosit sambil melengkapi proses maturasinya dan

mengeluarkan generasi merozoit berikutnya yang akan menyerbu eritrosit yang

belum terinfeksi.

2. Di dalam eritrosit, beberapa parasit berdiferensiasi menjadi bentuk seksual

(gametosit jantan dan Betina. Apabila parasit tadi dihisap oleh nyamuk

Anopheles betina, gametosit jantan akan kehilangan flagelum dan berubah

menjadi gamet jantan. Gamet jantan akan memfertilisasi gamet betina dan

akan menghasilkan zigot. Zigot menginvasi usus nyamuk dan berkembang

menjadi ookista (oocyst). Ookista matur memproduksi sporozoit. Sporozoit

bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan akan mengulangi siklus.

20

Masa Inkubasi Parasit

a. Plasmodium vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan

malaria tertiana/ vivaks (demam pada tiap hari ke tiga).

b. Plasmodium falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai

perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan

menyebabkan malaria tropika/ falsiparum (demam tiap 24-48 jam).

c. Plasmodium malariae, jarang ditemukan dan menyebabkan malaria

quartana/malariae (demam tiap hari empat).

d. Plasmodium ovale, dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, diIndonesia

dijumpai di Nusa Tenggara dan Irian, memberikan infeksi yang paling ringan

dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.

Masa inkubasi malaria bervariasi tergantung pada daya tahan tubuh dan spesies

plasmodiumnya. Masa inkubasi Plasmodium vivax 14-17 hari, Plasmodium ovale

11-16 hari, Plasmodium malariae 12-14 hari dan Plasmodium falciparum 10-12 hari

(Mansjoer, 2001).

4. Bagaimana proses perkembangbiakan plasmodium falciparum dalam tubuh

manusia?

Jawab:

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan

nyamuk anopheles betina

21

Siklus hidup Plasmodium malaria :

1.      Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.

2.      Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia

a. daur dalam darah (skizogoni eritrosit)

b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).

a. Siklus hidup pada manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang

ada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama

kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan

menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri

dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer

yang berlangsung selama kurang lebih dua minggu.

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam

peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah,

parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit).

Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang

terinfeksi skizon pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah

merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3

siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan

membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

b. Siklus pada anopheles betina

Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit,

di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi

zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding

lambung nyamuk. Di ruas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista

dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap

ditularkan kepada manusia.

22

Masa tunas paling pendek dijumpai pada malaria falciparum, yang terpanjang pada

malaria kuartana (Plasmodium malariae).Pada malaria yang alami, yang penularannya

melalui gigitan nyamuk, masa tunas adalah 12hari untuk malaria falciparum, 14 hari

untuk malaria vivax, 28 hari untuk malaria kuartana,dan 17 hari untuk malaria ovale

5. Jelaskan mekanisme penginfeksian Plasmodium falciparum ke dalam tubuh

manusia!

Jawab:

Plasmodium falciparum dibawa oleh nyamuk Anopheles. Dari 400 spesies Anopheles

lebih, hanya 30-40 dapat mengirimkan malaria. Infeksi dimulai, ketika nyamuk betina yang

menyuntikkan (dalam air liur nya) "sporozoit" (satu bentuk dari P. falciparum) ke dalam kulit

manusia saat mengambil makan darah. Sporozoite Sebuah perjalanan (dalam aliran darah)

ke dalam hati di mana ia menyerang sel hati. Menjadi matang menjadi "skizon" (sel induk)

yang memproduksi 30.000-40.000 "merozoit" (sel anak) dalam waktu enam hari. Para

merozoit meledak dan menyerang sel-sel darah merah. Dalam dua hari satu merozoit berubah

menjadi trofozoit, kemudian menjadi skizon dan akhirnya 8-24 merozoit baru meledak dari

skizon dan sel merah karena pecah. Kemudian merozoit menyerang sel darah merah baru. P.

falciparum dapat mencegah sel darah merah yang terinfeksi dari pergi ke limpa (organ mana

sel-sel merah tua dan rusak dihancurkan) dengan mengirimkan perekat protein pada membran

sel dari sel merah. Protein yang membuat sel darah merah menempel pada dinding pembuluh

darah kecil. Ini menjadi ancaman untuk host manusia sejak sel-sel merah mengelompok

dapat membuat penyumbatan dalam sistem sirkulasi.

23

Merozoit juga dapat berkembang menjadi "gametocyte" yang merupakan tahap yang

dapat menginfeksi nyamuk. Ada dua macam gametosit: laki-laki (mikrogamet) dan

perempuan (makrogamet). Mereka bisa dicerna oleh nyamuk, ketika minum darah yang

terinfeksi. Di dalam midgut nyamuk, gametosit jantan dan betina bergabung menjadi "zigot"

yang kemudian berkembang menjadi "ookinetes." Para ookinetes motil menembus dinding

midgut dan berkembang menjadi "ookista." Kista akhirnya melepaskan sporozoit, yang

bermigrasi ke kelenjar ludah di mana mereka mendapatkan disuntikkan ke manusia.

Perkembangan di dalam nyamuk membutuhkan waktu sekitar dua minggu dan hanya setelah

waktu yang dapat nyamuk menularkan penyakit. P. falciparum tidak dapat menyelesaikan

siklus hidupnya pada suhu di bawah 20 ° C.

http://www.parasitesinhumans.org/plasmodium-falciparum-malaria.html

Siklus Sel

Parasit malaria mempunyai siklus hidup yang kompleks. Pengorganisasian siklus sel

selama fase shcizogony erythrocytic sangat berbeda dengan siklus sel pada sel

mamalia atau yeast. Siklus selular fase G1, S, G2 dan M seperti yang ditemukan pada

sel lainnya tidak ditemukan pada sel parasit malaria (plasmodium). Proliferasi sel

parasit (plasmodium) termasuk pembelahan nukleus berada pada fase schizont,

sedangkan mekanisme segregasi organele dan morfogenesis sel anak terjadi pada fase

24

merozoit (Doerig et.al. 2008). Seperti halnya pada organisme lainnya, sikus sel pada

sel parasit malaria juga dipengaruhi oleh protein-protein yang memicu terjadi fase-

fase maturasi pada sel parasit. 

Cyclin-dependent Kinases (CDK) berperan penting dalam perkembangan siklus sel

pada semua sel eukariotik. CDK telah diteliti sebagai target pengembangan obat yang

potensial dalam pengobatan kanker, penyakit infeksi, kardiovaskular dan gangguan

saraf. (Padmanaban, et.al, 2007). Pada Plasmodium falciparum, telah diidentifikasi

lebih dari tujuh protein kinase yang berhubungan dengan CDK dan empat cyclin

protein (Doerig et.al. 2008; Padmanaban, et..al, 2007). Diantara CDK yang ditemukan

pada P. Faciparum, Pfmrk memiliki kesamaan yang tinggi dengan CDK7 dan

mekanisme kerja Pfmrk adalah dengan cara berasosiasi dengan Pfcyc-1 untuk

memfosforilasi gugus karboksil pada RNA Polimerase II. Sampai saat ini beberapa

obat malaria yang diketahui dapat menghambat siklus sel parasit (plasmodium) antara

lain adalah quinolinone dan oxindole. 

6. Jelaskan epidemiologi Plasmodium falciparum!

Jawab:

Epidemiologi penyakit malaria adalah ilmu yang mempelajari penyebaran malaria, faktor-faktor yang mempengaruhi dalam masyarakat. Kata epidemiologi berasal dari bahasa yunani, Epi artinya pada, Demos artinya penduduk, Logos artinya ilmu.

Upaya penanggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007 dapat dipantau dengan menggunakan indikator Annual Parasite Incidence (API). Hal ini sehubungan dengan kebijakan Kementerian Kesehatan mengenai penggunaan satu indikator untuk mengukur angka kejadian malaria, yaitu dengan API.

Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.

25

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 1. Peta Stratifikasi Malaria 2008

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 2. Peta Stratifikasi Malaria 2009

26

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 3. API per 100.000 Penduduk per provinsi Tahun 2009

Plasmodium penyebab malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa jenis yaitu plasmodium falsifarum, plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale dan yang mix atau campuran.

Pada tahun 2009 penyebab malaria yang tertinggi adalah plasmodium vivax (55,8%), kemudian plasmodium falsifarum, sedangkan plasmodium ovale tidak dilaporkan. Data ini berbeda dengan data riskesdas 2010, yang mendapatkan 86,4% penyebab malaria adalah plasmodium falsifarum, dan plasmodium vivax sebanyak 6,9%.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 4. Plasmodium Penyebab Malaria Tahun 2009

27

E. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

28

Tuan Budi, 30 tahun bertransmigrasi dari Jawa Tengah ke Amaroppa Papua

Terinfeksi Plasmodium falciparum

Terkena Malaria

Muncul gejala seperti demam dan menggigil,

berkeringat, sakit kepala dan mual-mual

Pemeriksaan Apusan Darah

Minum obat antimalaria klorokuin dan Obat simptomatis

lainnya

Plasmodium falciparum (+++)

Gejala tidak berkurang

F. IDENTIFIKASI TOPIK PEMBELAJARAN (LEARNING ISSUE)

1. Malaria

2. Plasmodium falciparum

3. Mutasi Gen dan Resistensi

4. Pemeriksaan Apusan Darah

5. Klorokuin

G. SINTESIS

Malaria

DEFINISI

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam

darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan

splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat

berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal

sebagai malaria berat.

ETIOLOGI

Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh protozoa intraseluler dari

genus plasmodium. Empat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria pada

manusia antara lain: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale

dan Plasmodium malariae.

Plasmodium falciparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering memberi

komplikasi malaria berat antara lain malaria serebral dengan angka kematian tinggi.

Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak dan orang dewasa

yang non-imun adalah malaria serebral.

29

MASA INKUBASI

Masa inkubasi untuk P. falciparum adalah 7-12 hari, P. ovale dan P. vivax 10-14 hari,

dan P. malariae 4-6 minggu. Lama periode prodromal 3-5 hari dengan tanda-tanda

penyakit apatis, seperti nyeri kepala dan mual, anoreksia, rasa letih dan sakit.

Kemudian timbul serangan malaria primer yang khas seperti menggigil dan rasa

sangan dingin disusul dengan panas dan demam sangat tinggi yang disertai keringan

belimpah.

Serangan panas dingin terdiri dari tiga fase, yaitu:

Fase dingin berlangsung dari 30 menit sampai 1 jam karena timbulnya

penyempitan pembuluh (vasokontriksi). Penderita menggigil karena merasa

sangat dingin dan suhu badan meningkat sampai 410 C.

Fase panas segera menyusul pada saat tubuh merasa sangat panas selam kira-

kira 2-6 jam. Pada fase ini penderita sering mengigau (delirium).

Fase keringat kemudian menyusul. Pada fase ini penderita merasa sangat letih

dan ingin tidur.

SIKLUS HIDUP PARASIT.

Pada umumnya semua jenis plasmodium memiliki siklus hidup yang sama, yaitu

sebagian didalam tubuh manusia (siklus aseksual) dan dalam tubuh Anopheles (siklus

seksual)

30

1) Siklus aseksual dapat dipecah dalam dua bagian, yaitu :

a. Siklus hati. Penularan terjadi bila nyamuk betina yang terinfeksi parasit menyengat

manusia dan dengan ludahnya menyuntikan “sporozoit” kedalam peredaran darah

yang untuk selanjutnya bermukim dalam sel-sel parenchym dalam hati. Nyamuk

jantan tidak menyengat karena hanya hidup dari tumbuh-tumbuhan.

b. Siklus darah (siklus eritrosit). Dari hati sebagian merozoit memasuki sel-sel darah

merah dan berkembang disini menjadi trofozoit. Dalam eritrosit terjadi pembelahan

aseksual pula (schizogoni).

2) Siklus seksual.

Setelah beberapa siklus, sebagian morozoit dalam eritrosit dapat berkembang menjadi

bentuk-bentuk seksual betina dan jantan. Gametosit ini tidak berkembang lagi dan

akan mati bila dihisap oleh anopheles betina. Di dalam lambung nyamuk, terjadi

penggabungan (pembuahan) dari gametosis jantan dan betina menjadi zigot, yang

kemudian mempenetrasi dinding lambung dan berkembang menjadi ookista. Dalam

waktu tiga minggu terjelma banyak sporozoit kecil yang memasuki kelenjar ludah

nyamuk. Bila nyamuk (betina) ini menyengat manusia, lengkaplah siklus hidup

parasit. Dengan ini jelaslah bahwa gametosit merupakan sumber penularan baru.

31

GAMBARAN KLINIS

Penderita malaria falciparum yang non imun bila diagnosa terlambat, penundaan

terapi, absorbsi gagal karena muntah-muntah, resisten OAM, dalam 3-7 hari setelah

panas, dapat menuntun cepat masuk dalam koma. Keadaan akan memburuk cepat

dengan nyeri kepala yang bertambah dan penurunan derajat kesadaran dari letargi,

sopor sampai koma. Kesadaran menurun dinilai dengan GCS yang dimodifikasi 8

senilai dengan sopor dan anak-anak dinilai skor dari Balantere : somnolen atau delir

disertai disfungsi serebral.

Pada dewasa kesadaran menurun setelah beberapa hari klinis malaria dan anak-anak

lebih pendek dibawah 2 hari. Lama koma pada dewasa umumnya 2-3 hari sedangkan

anak-anak pulih kesadaran lebih cepat setelah mendapat pengobatan.

Pada kesadaran memburuk atau koma lebih dalam disertai dekortikasi, deserebrasi,

opistotonus, tekanan intrakranial meningkat, perdarahan retina, angka kematian

tinggi.

Pada penurunan kesadaran penderita malaria serebral harus disingkirkan

kemungkinan hipoglikemik syok, asidosis metabolik berat, gagal ginjal, sepsis gram

negatif atau radang otak yang dapat terjadi bersamaan. Pada anak sering dijumpai

tekanan intrakranial meningkat tetapi pada orang dewasa jarang.

Gejala motorik seperti tremor, myoclonus, chorea, athetosis dapat dijumpai, tapi

hemiparesis, cortical blindness dan ataxia cerebelar jarang. Gejala rangsangan

meningeal jarang. Kejang biasanya kejang umum juga kejang fokal terutama pada

anak. Hipoglikemi sering terjadi pada anak, wanita hamil, hiperparasitemia, malaria

sangat berat dan sementara dalam pengobatan kina. Hipoglikemia dapat terjadi pada

penderita mulai pulih walaupun sementara infus dxtrose 5 %. Hipoglikemia

disebabkan konsumsi glukosa oleh parasit dalam jumlah besar untuk kebutuhan

metabolismenya dan sementara pengobatan kina. Kina menstimulasi sekresi insulin.

Malaria serebral sering sisertai dengan bentuk lain malaria berat. Pada anak sering

terjadi hipoglikemia, kejang, dan anemia berat. Pada orang dewasa sering terjadi

gagal ginjal akut, ikterus, dan udema paru. Biasanya suatu pertanda buruk, perdarahan

32

kulit dan intestinal jarang. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi karena kateter, infeksi

nosokomial atau kemungkinan bakteremia. Bila terjadi hipotensi berat, kemungkinan

disebabkan : sepsis gram negatif, udema paru, metabolik asidosis, perdarahn

gastrointestinal, hipovolemia dan ruptur limpa.

LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan darah tipis dapat ditemukan parasit

plasmodium. Pemeriksaan ini dapat menghitung jumlah parasit dan identifikasi jenis

parasit. Bila hasil Θ, diulangi tiap 6-12 jam.

b. QBC ( semi quantitative buffy coat)

Prinsip dasar: tes fluoresensi yaitu adanya protein plasmodium yang dapat mengikat

acridine orange akan mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi plasmodium. Tes QBC

adalah cepat tapi tidak dapat membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit.

c. Rapid Manual Test

RMT adalah cara mendeteksi antigen P. Falsiparum dengan menggunakan dipstick.

Hasilnya segera diketahui dalam 10 menit. Sensitifitasnya 73,3 % dan spesifutasnya

82,5 %.

d. PCR (Polymerase Chain Reaction)

Adalah pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit

plasmodium dalam darah. Amat efektif untuk mendeteksi jenis plasmodium penderita

walaupun parasitemia rendah.3

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis malaria serebral

1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis

2. Demam atau riwayat demam yang tinggi

3. Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa gejala

neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan.

4. Ditemukan parasit malaria dalam sediaan darah tepi

5. Tidak ditemukan kelainan cairan serebrospinal yang berarti

33

DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Tifoid. Mempunyai banyak persamaan dengan gejala-gejalanya. Masih

bisa dibedakan dengan adanya gejala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas, batuk-

batuk, meterorismus, dan bradikardi relatif yang kadang-kadang ditemukan pada

demam tifoid. Kultur darah untuk salmonella pada minggu pertama kadang-kadang

bisa membantu diagnosis. Widal bisa positif mulai minggu kedua, dianjurkan

pemeriksaan berulang pada titer yang masih rendah untuk membantu diagnosis.

Kemungkinan adanya infeksi ganda antara malaria dan demam tifoid kadang-kadang

kita temukan juga.

2. Septikemia. Perlu dicari sumber infeksi dari sistem pernapasan, saluran kencing,

dan genitalia, saluran makanan dan otak.

3. Ensefalitis & Meningitis. Dapat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun oleh

virus. Kelainan dalam pemeriksaan cairan lumbal akan membantu diagnosis

4. Dengue Hemoragik Fever/ DSS. Pola panas yang berbentuk pelana disertai syok

dan tanda tanda perdarahan yang khas akan membantu diagnosis walaupun

trombositopenia dapat juga terjadi pada malaria palsifarum namun jarang sekali

memberikan gejala perdarahan. Hematokrit akan membantu diagnosis.

5. Abses hati amubik. Hepatomegali yang sangat nyeri dan jarang sekali disertai

ikterus dan kenaikan enzim SGOT dan SGPT akan membantu diagnosis. Fosfatase

alkalis dan gamma GT kadang-kadang akan meningkat. USG akan membantu deteksi

abses hati dengan tepat.

PEMERIKSAAN DARAH TEPI

1. Pilih spreader yang tepinya rata  

2. Pilih kaca obyek bersih & kering  

3. Satu 1 tetes darah 1-1,5 cm. Tengah satu sisi kaca obyek (kanan), lihat gambar di

bawah ini:

34

4. Tarik spreader mundur menyentuh tetesan darah, membentuk sudut 25-30°, lihat

contoh gambar di bawah ini:

1. Setelah tetesan darah melebar (± 3 cm), dorong kaca penggeser, ke arah depan

cepat 

6. Digeser sampai darah habis tergeser (apusan kurang lebih 3 cm panjangnya. Waktu

menggeser tekanan stabil, sudut 25-30 derajat, lihat contoh gambar di bawah ini:

7. Keringkan di udara, beri identitas di daerah yang tebal.

35

Penilaian Kualitas Preparat:

* Lebar x panjang kira-kira 2,5 x 3 cm

* Ada bagian yang tebal dan tipis.

- Terlalu tebal: sel-sel eritrosit menutupi satu sama lain sehingga mempersulit

penilaian

- Terlalu tipis: sel-sel akan kehilangan bentuk bikonkafitasnya terutama daerah tepi

* Ekor tidak seperti bendera robek

* Preparat tidak berlubang 

* Preparat tidak terputus-putus

* Lihat contoh preparat yang bagus atau layak dibaca di bawah ini:

* Contoh preparat yang tidak layak atau tidak bisa dibaca:

* Tidak layak karena:

- preparat berlubang

- preparat terputus-putus

OAM (OBAT ANTI MALARIA)

Kerja anti malaria :

Klorokuin merupakan skizontisid darah yang sangat efektif dan merupakan 4-aminokuinolon

yg digunakan secara meluas untuk mencegah atau mengakhiri serangan malaria vivax,

36

malaria ovale, atau falciparum yang sensitive. Obat ini cukup efektif untuk gametosit P.

vivax, P. ovale, dan P. malariae tetapi tidak untuk P. falciparum. Klorokuin tidak aktif pada

plasmodium stadium preeritrositik dan tidak mempunyai efek radikal terhadap P. vivax atau

P. ovale karena obat ini tidak mengeliminasi stadium hati yang menetap dari parasit tersebut.

Mekanisme kerja antimalaria :

Mekanisme kerja antimalaria yang pasti belum diketahui. Klorokuin dapat bekerja dengan

menghambat sintesis enzimatik DNA dan RNA pada mamalia dan sel protozoa atau dengan

membentuk suatu kompleks dengan DNA yang mencegah replikasi atau transkripsi ke RNA.

Dalam parasit, obat ini berkumpul dalam vakuola dan meningkatkan pH organela ini, yang

mempengaruhi kemampuan parasit untuk memetabolisme dan menggunakan Hb sel darah

merah. Gangguan dengan metabolism fosfolipid dalam parasit pernah dicoba. Toksisitas

selektif terhadap parasit malaria bergantung pada mekanisme yang mengumpulkan klorokuin

dalam sel yang terinfeksi. Konsentrasi klorokuin dalam eritrosit normal adalah 10-20 kali

dalam plasma, dalam eritrosit yang terinfeksi, konsentrasinya kira-kira 25 kali eritrosit

normal.

Resistensi :

Parasit yang resisten terhadap klorokuin tampaknya mengeluarkan klorokuin melalui suatu

membrane pompa P-glikoprotein yang mirip dengan resistensi sel kanker terhadap banyak

obat. Pompa dapat dihambat dan resistensi dapat diubah (in vitro) oleh beberapa obat,

termasuk verapamil dan desipramin.

Efek samping :

Gangguan saluran cerna, sakit kepala ringan, gatal, anoreksia, lesu, pandangan kabur, dan

uritikaria.

Reaksi yang terjadi : hemolisis pada pasien defisiensi G6PD, gangguan pendengaran,

bingung, psikosis, kejang, gangguan darah, reaksi kulit, dan hipotensi.

37

Plasmodium falciparum

Parasitologi adalah ilmu yang mempelajari jasad-jasad yang hidup untuk sementara

atau tetap di dalam atau pada permukaan jasad lain dengan maksud untuk mengambil

makanan sebagian atau seluruhnya dari jasad itu (parasiros = jasad yang mengambil

makanan; logos = ilmu).

Plasmodium sp pada manusia menyebabkan penyakit malaria dengan gejala demam,

anemia dan spleomegali (pembengkakan spleen). Dikenal 4 (empat) jenis plasmodium, yaitu :

1. Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

2. Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana

3. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana

maligna).

4. Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Malaria menular kepada manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles sp. dalam siklus

hidupnya. Plasmodium sp berproduksi secara sexual (sporogoni)dan asexual (schizogon) di

dalam host yang berbeda, host dimana terjadi reproduksi sexsual, disebut host definitive

sedangakn reproduksi asexual terjadi pada host intermediate. Reproduksi sexual hasinya

disebut sporozoite sedangkan hasil reproduksi asexual disebut merozoite.

Plasmodium falciparum mempunyai sifat – sifat tertentu yag berbeda dengan species

lainnya, sehingga diklasifikasikan dalam subgenus laveran. Plasmodium falciparum

mempunyai klasifikasi sebagai berikut :

Kingdom : Haemosporodia

Divisio : Nematoda

Subdivisio : Laveran

Kelas : Spotozoa

Ordo : Haemosporidia

Genus : Plasmodium

Species : Falcifarum

A.Nama penyakit

P.falciparum menyebabkan penyakit malaria falsifarum.

B.Hospes

Manusia merupakan hospes perantara parasit ini dan nyamuk Anopheles betina

menjadi hopses definitifnya atau merupakan vektornya.

38

C.Distribusi geografik

Parasit ini ditemukan didaerah tropic, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di

Indonesia parasit ini terbesar di seluruh kepulauan.

D.Morfologi dan daur hidup

Parasit ini merupakan species yang berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya

dapat menjadi berat dan menyebabkan kematian.

Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase preritrosit saja; tidak ada

fase ekso-eritrosit. Bentuk dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizom yang berukuran ±

30 µ pada hari keempat setelah infeksi.

Jumlah morozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 bentuk cacing stadium

trofosoit muda plasmodium falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran ±1/6 diameter

eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan

bentuk accole sering ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit

(infeksi multipel). Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan

infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit yang di infeksi oleh species

plasmodium lain pada manisia, kelainan-kelainan ini lebih sering ditemukan pada

Plasmodium Falciparum dan keadaan ini penting untuk membantu diagnosis species.

Bentuk cincin Plasmodium falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat

dan kadang-kadang setengah diameter eitrosit dan mungkin dapat disangka parasit

Plasmodium malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium

perkembangan siklus aseksual berikutnya pada umumnya tidak berlangsumg dalam darah

tepi, kecuali pada kasus brat (perniseosa).

Adanya skizon muda dan matang Plasmodium falciparum dalam sediaan darah tepi

berarti keadaan infeksi yang berat sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan

cepat.

Bentuk skizon muda Plasmodium falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh

adanya satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Pada species parasit lain pada manusia

terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin da

tofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan bertahan dikapiler alat-alat dalam,

seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang; di tempat – tempat ini parasit

berkembang lebih lanjut.

Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang biak secara zkisogoni. Bila

skison sudah matang, akan mengisi kira-kira 2/3 eritrosit. Akhirnya membelah-belah dan

membentuk 8 – 24 morozoit, jumlah rata-rata adalah 16. skizon matang Plasmodium

39

falciparum lebih kecil dari skizon matang parasit malaria yang lain. Derajat infeksi pada jenis

malaria ini lebih tinggi dari jenis-jenis lainnya, kadang-kadang melebihi 500.000/mm3 darah.

Dalam badan manusia parasit tidak tersebar merata dalam alat-alat dalam dan jaringan

sehingga gejala klinik pada malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasus

berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan

menyumbat kapiler.

Pada malaria falciparum eritrosit yang diinfeksi tidak membesar selama stadium

perkembangan parasit. Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai titik

kasar berwarna merah (titik mauror) tersebar pada dua per tiga bagian eritrosit. Pembentukan

gametosit berlamgsung dalam alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium mudah dapat

ditentukan dalam darah tepi. Gametosis muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian

menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabit atau

pisang sebagai gametosis matang. Gametosis untuk pertama k ali tampak dalam darah tepi

setelah beberapa generasi mengalami skizogoni biasanya kira-kira 10 hari setelah parasit

pertama kali tampak dalam darah. Gametosis betina atau makrogametosis biasanya lebih

langsing dan lebih panjang dari gametosit jantang atau mikrogametosit, dan sitoplasmanya

lebih biru dengan pulasan Romakonowsky. Intinya lebih lebih kecil dan padat, berwarna

merah tua dan butir-butir pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametozit membentuk lebih

lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru, pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya

berwarna merah mudah, besar dan tidak padat, butir-butir pign\men disekitan plasma sekitar

inti.

Jumlah gametosit pada infeksi Falciparum berbeda-beda, kadang-kadang sampai

50.000 – 150.000/mm3 darah, jumlah ini tidak pernah dicapai oleh species Plasmodium lain

pada manusia. Walaupun skizogoni eritrosit pada Plasmodium falciparum selesai dalam

waktu 48 jam dan priodisitasnya khas terirana, sering kali pada species ini terdapat 2 atau

lebih kelompok-kelokpok parasit, dengan sporolasi yang tidak singkron, sehingga priodesitas

gejala pada penderita menjadi tidak teratur, terutama pada stadium permulaan serangan

malaria.

Siklus seksual Plasmodium falciparum dalam nyamuk sama seperti pada Plasmodium

yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20o C, 15 – 17 hari pada suhu 23o C dan 10

– 11 hari pada suhu 25o C – 28o C. pigmen pada obkista berwarna agak hitam dan butir

butinya relative besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya,

tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil dipusat atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari

ke- 8 pigmen tidak tampak kecuali beberapa butir masih dapat dilihat.

40

E.Patologi dan gejala-gejala.

Masa tunas intrinsic malaria falciparum berlangsung antara 9-14 hari. Penyakitnya

mulai dengan sakit kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau

diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit;

diagnosis pada stadium ini tergantung dari anamosis tentang kepergian penderita ke daerah

endemic malaria sebelumnya. Penyakit berlangsung terus, sakit kepala, punggung dan

ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Pada stadium ini penderita tampak

gelisah, pikau mental (mentral cunfuncion). Demam tidak teratur dan tidak menunjukkan

perodiditas yang jelas.

Ada anemia ringan dan leucopenia dengan monositosis. Pada stadium dini penyakit

penyakit dapat didiagnosis dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi. Bila

pengobatan tidak sempurna, gejala malaria pernisiosa dapat timbul secara mendadak. Istilah

ini diberikan untuk penyulit berat yang timbul secara tidak terduga pada setiap saat, bila lebih

dari 5 % eritrosit di-infeksi.

Pada malaria Falciparum ada tiga macam penyulit :

1. Malaria serebral dapat dimulai secara lambat atau mendadak setelah gejala permulaan.

2. Malaria algida menyerupai syok/renjatan waktu pembedahan.

3. gejala gastro-intestinal menyerupai disentri atau kolera.

Malaria falciparum berat adalah penyakit malaria dengam P.falciparum stadium

aseksual ditemukan di dalam darahnya, disertai salah satu bentuk gejala klinis tersebut

dibawah ini (WHO, 1990) dengan menyingkirkan penyebab lain (infeksi bakteri atau virus)

1. malaria otak dengan koma (unarousable coma)

2. anemia normositik berat

3. gagal ginjal

4. Edema paru

5. Hipoglikemia

6. Syok

7. Perdarahan spontan/DIC (disseminated intravascular coagulation)

8. kejang umum yang berulang.

9. Asidosis

10. Malaria hemoglobinuria (backwater fewer)

Manifestasi klinis lainnya (pada kelompok atau daerah didaerah tertentu) :

1. Gangguan kesadaran (rousable)

2. penderita sangat lemah (prosrated)

41

3. Hiperparasitemia

4. Ikterus (jaundice)

5. Hiperpireksia

Hemolisis intravascular secara besar-besaran dapat terjadi dan memberikan gambaran

klinis khas yang dikenal sebagai “blackwater fever” atau febris iktero-hemoglobinuria. Gejala

dimulai dengan mendadak, urin berwarna merah tua samapi hitam, muntah cairan yang

berwarna empedu, ikterus, badan cepat lemah dan morolitasnya tinggi. Pada “blackwater”

parasit sedikit sekali, kadang-kadang tidak ditemukan dalam darah tepi.

F.Diagnosis

Diagnosis malaria falcifarum dapat dibuat dengan menemukan parasit trofozoit muda

( bentuk cincin ) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah tepi. Pada autopsy

dapat ditemukan pigmen dan parasit dalam kapiler otak dan alat-alat dalam.

G.Resistensi parasit malaria terhadap obat malaria.

Resistensi adalah kemampuan strain parasit untuk tetap hidup, berkembangbiak dan

menimbulkan gejala penyakit, walaupun diberi pengobatan terhadap parasit dalam dosis

standar atau dosis yang lebih tinggi yang masih dapat ditoleransi. Resistensi P.falciparum

terhadap obat malaria golongan 4 aminokuinolin (klorokuin dan amodiakuin untuk pertama

kali ditemukan pada tahun 1960 -1961 di Kolombia dan Brasil. Kemudian secara berturut-

turut ditemukan di Asia Tenggara, di Muangthai, Kamboja, Malaysia, Laos, Vietnam,

Filifina. Di Indonesia ditemukan di Kalimantan timur (1974), Irian Jaya (1976), Sumatera

Selatan (1978), Timor Timur (1974), Jawa Tengah (Jepara, 1981) dan Jawa Barat (1981).

Focus resistensi tidak mengcakup semua daerah, parasit masih sensitive dibeberapa tempat di

daerah tersebut. Bila resistensi P.Falciparum terhadap klorokuin sudah dapat dipastikan, obat

malaria lain dapat diberikan , antara lain :

1. Kombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis

tunggal sebanyak 2-3 tablet.

2. Kina 3 x 2 tablet selama 7 hari.

3. Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/hari selama 7-10 hari, minosiklin 2 x 100

mg/hari selama 7 hari.

4. Kombinasi – kombinasi lain : kina dan tetrasiklin.

Mengapa parasit malaria menjadi resisten terhadap klorokuin, amsih belum diketahui

dengan pasti. Ada beberapa kemungkinan yaitu :

1. Mungkin parasit itu tidak mempunyai tempat (site) untuk mengikat klorokuin

sehingga obat ini tidak dapat dikonsentrasi dalam sel darah merah,

42

2. Plasmodium yang resisten mempunyai jalur biokimia (biochemical pathway) lain

untuk mengadakan sintesis asam amino sehingga dapat menghindarkan pengaruh

klorokuin,

3. Mutasi spontan dibawah tekanan otot.

Criteria untuk menentukan resistensi parasit malaria terhadap 4-aminokuinolin

dilapangan telah ditentukan oleh WHO dengan cara in vivo dan in vitro. Derajat resistensi

terhadapobat secara in vivo dapat dibagi menjadi :

S : Sensitive dengan parasit yang tetap menghilang setelah pengobatan dan diikuti

selama 4 minggu.

R I : Resistensi tingkat I dengan rekrusesensi lambat atau dini (pada minggu ke 3 sampai

ke 4 atau minggu ke 2)

R II : Resistensi tingkat II dengan jumlah parasit menurun pada tingkat I.

R III : Resistensi tingkat III dengan jumlah parasit tetap sama atau meninggi pada minggu

ke I.

Akhir akhir ini ada laporan dari beberapa Negara (Bombay India, Myanmar, Papua

Nugini, Kepulauan Solomon, Brasil) dan dari Indonesia (Pulau nias Sumatera Utara, Florest

NTT, Lembe Sulawesi Utara, Irian Jaya) mengenai P.vivax yang resistensi ditentukan dengan

cara mengukur konsentrasi klorokuin dalam darah atau serum penderita.

H.Pengobatan Pengobatan dan Pencegahan Penyakit Malaria

Klasifikasi biologi obat malaria

Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria terhadap obat malaria

maka obat malaria di bagi dalam 5 golongan :

1. Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimetamin, dapat membasmi parasit

pra eritrosit sehingga mencegah masuknya parasit ke dalam eritrosit digunakan

sebagai profilaksis kausal.

2. Skizontosida jaringan sekunder primakuin, membasmi parasit daur eksoeritrosit

atau bentuk-bentuk jaringan P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk

pengobatan radikal infeksi ini sebagai obat anti relaps.

3. Skizontosida darah : membasmi parasit stadium eritrosit yang berhubungan

dengan penyakit akut disertai gejala klinis.

4. Gametositosida : menghancurkan semua bentuk seksual termasuk stadium

gametosit P.falcifarum , juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit

malaria dalam nyamuk Anopheles betina

43

5. Sporontosida : mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk

membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles

Obat-obat malaria yang ada dapat dibagi dalam 9 golongan menurut rumus kimianya :

1. Alkaloid cinchona (kina)

2. 8-aminokuinolin (primakuin)

3. 9-aminoakridin (mepakrin)

4. 4-aminokuinolin (klorokuin, amodiakuin)

5. Biguanida(proguanil)

6. Diaminopirimidin (pirimetamin, trimetoprim)

7. Sulfon dan sulfonamide

8. Antibiotic ( tetrasiklin, minosiklin, klindamisin )

9. Kuinilinmetanol dan fenantrenmetanol ( meflokuin )

Penggunaan Obat malaria

Suatu obat mempunyai beberapa kegunaan yang dapat dipengaruhi beberapa factor,

seperti spesies parasit malaria, respon terhadap obat tersebut, adanya kekebalan parsial

manusia, risiko efek toksik, ada tidaknya obat tersebut di pasaran, pilihan dan harga obat.

Penggunaan obat malaria yang utama ialah sebagai pengobatan pencegahan

(profilaksisi ), pengobatan kuratif ( terapeutik ), dan pencegahan transmisi.

1. Pengobatan pencegahan (profilaksis). Obat diberikan dengan tujuan mencegah

terjadinya infeksi atau timbulnya gejala. Semua skizontisida darah adalah obat

profilaksis klinis atau supresif dan ternyata bila pengobatan diteruskan cukup lama

, infeksi malaria dapat lenyap.

2. Pengobatan terapeutik (kuratif). Obat digunakan untuk pengobatan infeksi yang

telah ada, penanggulangan serangan akut dan pengobatan radikal. Pengobatan

serangan akut dapat dilakukan dengan skizontosida.

3. Pengobatan pencegahan transmisi. Obat yang efektif terhadap gametosit, sehingga

dapat mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi perkembangan

sporogonik pada nyamuk adalah gametositosida atau sporontosida

Pada pemberantasan penyakit malaria, penggunaan obat secara operasional tergantung

pada tujuannya. Bila obat malaria digunakan oleh beberapa individu untuk pencegahan

infeksi, maka disebut proteksi individu atau profilaksis individu.Dalam program

pemberantasan malaria cara pengobatan yang terpenting adalah pengobatan presumtif,

pengobatan radikal, dan pengobatan missal. Pengobatan presumtif adalah pengobatan kasus

malaria pada waktu darahnya diambil untuk kemudian dikonfirmasi infeksi malarianya.

44

Pengobatan radikal dilakukan dentgan tujuan membasmi semua parasit yang ada dan

mencegah timbulnya relaps.

Pengobatan misal dilakukan di daerah dengan endemisitas tinggi. Tiap orang harus

mendapat pengobatan secara teratur dengan dosis yang telah ditentukan.

Dosis obat malaria

Dosis obat malaria tanpa keterangan khusus berarti bahwa dosis tersebut diberikan

kepada orang dewasa dengan BB kurang lebih 60 kg. Dosis tersebut dapat disesuaikan BB

( 25 mg/kg BB dosis total.

Pencegahan penyakit malaria

Menghindari gigitan nyamuk, misalnya tidur menggunakan kelambu

Mengobati semua penderita untuk menghilangkan sumber penularan

Pemberantasan nyamuk dan larvanya

Plasmodium falciparum merupakan spesies Plasmodium yang bertanggung jawab untuk 85%

kasus malaria. Plasmodium falciparum is found globally but is commonest in Africa. Plasmodium falciparum

ditemukan secara global tetapi yang paling umum di Afrika. This gives rise to acute infections that may rapidly

become life-threatening. Hal ini menimbulkan infeksi akut yang dengan cepat dapat menjadi mengancam jiwa.

Chronic infections also cause debilitating anaemia. Infeksi kronis juga menyebabkan anemia melemahkan. Tiga

spesies Plasmodium yang kurang umum dan kurang berbahaya adalah: P. , ovale, P. and malariae

dan P. . vivax. Malaria infects over 200 million people annually, mostly in poor tropical and

subtropical countries of Africa. Malaria menginfeksi lebih dari 200 juta orang setiap tahun, terutama

di negara-negara tropis dan subtropis miskin Afrika. It is the deadliest parasitic disease killing over

one million people each year. Ini adalah penyakit parasit paling mematikan menewaskan lebih satu

juta orang setiap tahun. 90 % of the deaths occur south of the Sahara desert and most are under five-

year-old children. 90% dari kematian terjadi di selatan gurun Sahara dan sebagian besar berada di

bawah lima tahun anak-anak. In addition to Africa, malaria occurs in South and Southeast Asia,

Central and South America, the Caribbean and the Middle East. Selain Afrika, malaria terjadi di Asia

Selatan dan Asia Tenggara, Amerika Tengah dan Selatan, Karibia dan Timur Tengah. Even within

tropical and subtropical areas, malaria does not usually occur at high altitudes (over 1500 meters),

during colder seasons, in countries of successful malaria programs or in deserts. Bahkan di dalam

daerah tropis dan subtropis, malaria biasanya tidak terjadi di tempat yang tinggi (lebih dari 1500

meter), selama musim dingin, di negara-negara dari program malaria berhasil atau di gurun.

Life cycle Siklus hidup

45

Plasmodium falciparum dibawa oleh nyamuk Anopheles. Dari 400 spesies Anopheles lebih,

hanya 30-40 dapat mengirimkan malaria. Infeksi dimulai, ketika nyamuk betina yang menyuntikkan

(dalam air liur nya) "sporozoit" (satu bentuk dari P. falciparum) ke dalam kulit manusia saat

mengambil makan darah. Sporozoite Sebuah perjalanan (dalam aliran darah) ke dalam hati di mana ia

menyerang sel hati. Menjadi matang menjadi "skizon" (sel induk) yang memproduksi 30.000-40.000

"merozoit" (sel anak) dalam waktu enam hari. Para merozoit meledak dan menyerang sel-sel darah

merah. Dalam dua hari satu merozoit berubah menjadi trofozoit, kemudian menjadi skizon dan

akhirnya 8-24 merozoit baru meledak dari skizon dan sel merah karena pecah. Kemudian merozoit

menyerang sel darah merah baru. P. falciparum dapat mencegah sel darah merah yang terinfeksi dari

pergi ke limpa (organ mana sel-sel merah tua dan rusak dihancurkan) dengan mengirimkan perekat

protein pada membran sel dari sel merah. Protein yang membuat sel darah merah menempel pada

dinding pembuluh darah kecil. Ini menjadi ancaman untuk host manusia sejak sel-sel merah

mengelompok dapat membuat penyumbatan dalam sistem sirkulasi.

Merozoit juga dapat berkembang menjadi "gametocyte" yang merupakan tahap yang dapat

menginfeksi nyamuk. Ada dua macam gametosit: laki-laki (mikrogamet) dan perempuan

(makrogamet). Mereka bisa dicerna oleh nyamuk, ketika minum darah yang terinfeksi. Di dalam

midgut nyamuk, gametosit jantan dan betina bergabung menjadi "zigot" yang kemudian berkembang

menjadi "ookinetes." Para ookinetes motil menembus dinding midgut dan berkembang menjadi

"ookista." Kista akhirnya melepaskan sporozoit, yang bermigrasi ke kelenjar ludah di mana mereka

mendapatkan disuntikkan ke manusia. Perkembangan di dalam nyamuk membutuhkan waktu sekitar

dua minggu dan hanya setelah waktu yang dapat nyamuk menularkan penyakit. P. falciparum tidak

dapat menyelesaikan siklus hidupnya pada suhu di bawah 20 ° C.

46

Mutasi Gen dan Resistensi

Penyebaran penyakit malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum yang

resisten terhadap pengobatan klorokuin berlangsung dengan cepat. Manifestasi in vitro pada,

strain resisten ditandai dengan meningkatnya aktifitas efflux klorokuin oleh P-glikoprotein

homolog-I (Pgh-I) pada membran vakuola makanan sebesar 40-50 kali lebih cepat

dibandingkan dengan strain sensitif. Pgh-I dianggap sebagai protein yang berhubungan secara

langsung terhadap mekanisme resistensi. Saat ini telah diidentifikasi suatu gen pada

kromosom V yang diduga menyandi protein tersebut. Gen itu dinamakan pfmdr-1 yang

homolog dengan gen multidrug resistance (MDR) pada sel tumor mamalia yang resisten

terhadap obat antitumor. Diduga terjadinya mutasi pada gen pfmdr-1 berhubungan dengan

mekanisme resistensi pada P. falciparum walaupun beberapa penelitian di lapangan

mendapatkan hasil yang berbeda, baik secara in vitro maupun in vivo. Sampai saat ini para

47

peneliti berpendapat bahwa gen pfmdr-1 saja tidak cukup untuk menimbulkan resistensi

terhadap klorokuin namun disebabkan oleh mutasi pada beberapa gen (multigenik)

Resistensi dari meflokuin dapat dideteksi dengan adanya ekspresi berlebih gen Pfmdr

1 dari Plasmodium falciparum (Pf). Copy number dari gen Pfmdr 1 dapat dideteksi dengan

menggunakan Real Time PCR. Hasil dari uji copy number kemudian dibandingkan dengan

hasil genotyping dari gen Pfmsp 2 menggunakan RFLP. Seratus dua puluh sampel darah yang

terinfeksi Pf dari Sumba, Nusa Tenggara Timur digunakan sebagai sampel untuk studi ini.

DNA dari sampel diisolasi kemudian dianalisis dengan menggunakan Real Time PCR untuk

mendeteksi kemungkinan adanya ekspresi berlebih dari PfMDR 1 yang ditunjukkan dengan

peningkatan nilai copy number gen Pfmdr1. Amplifikasi dari gen Pfmdr 1 berhasil dilakukan

sebanyak 61% dari total sampel dan amplifikasi dari gen Pfmsp 2 berhasil dilakukan

sebanyak 49% dari total sampel.Tujuh persen sampel memiliki nilai copy number =2,

sementara 93% sampel memiliki nilai copy number <2. Hasil genotyping gen Pfmsp 2

menunjukan mayoritas sampel Sumba ialah monoklonal. Dari hasil juga diketahui FC 27

lebih dominan pada sampel Sumba dibandingkan dengan 3D7. Sebaran dan nilai copy

number gen Pfmdr 1 pada sampel Sumba masih rendah, hal ini menunjukan belum adanya

potensi resisten terhadap meflokuin.

Mutasi Gen pada Plasmodium palcifarum yang menyebabkan resistensi klorokuin

Mekanisme resistensi obat oleh pgh1 :

Terdapat dua strain, yaitu strain resisten dan strain sensitive terhadap klorokuin. Jumlah

uptake klorokuin    ke dalam vakuola makanan Plasmodium sama antara strain sensitif dan

strain resisten. Namun, dalam strain resisten terjadi over-expressed pada pgh1 yaitu

meningkatnya konsentrasi klorokuin dari vakuola makanan ke dalam sitoplasma sebesar 40-

50 kali lebih cepat dibandingkan dengan strain sensitif. Akibatnya, terjadilah resistensi obat

pada Plasmodium falciparum.

            Mutasi gen pfcrt terhadap resistensi klorokuin:

Resistensi terhadap klorokuin dalam Plasmodium falciparum dapat terjadi secara multigenik

dan terjadi   pada gen pengkode transporter atau biasa disebut pfcrt. Gen pfcrt ( Plasmodium

48

Falciparum Chloroquine Resistance Transpoter) terletak pada kromosom 7. Adanya mutasi

pada gen pengkode ini, menyebabkan terjadinya mutasi pada tranporter kedua yaitu pfmdr1.

Mutasi pada pfmdr1 ini dapat memodulasi level resistensi terhadap obat tersebut.

Mutasi gen pfmdr1:

Mutasi pada gen pengkode tranpotrter kedua ini terjadi karena terjadi mutasi gen pfcrt

sebelumnya. Mutasi ini dibedakan menjadi 2 genotip (allele), yaitu genotip K1 dan genotip

7G8. Mutasi pada genotip K1 berupa perubahan basa tunggal pada nukleotida ke 754, yaitu

basa adenine (A) menjadi Timin (T) sehingga terjadi perubahan asam amino dari aspargin

menjadi tirosin. Sedangkan genotip 7G8 mengalami mutasi pada nukleotida 1094,3598,3622

dan 4234. Namun, pfmdr1 bukanlah semata-mata faktor penyebab resistensi klorokuin.

Terdapat beberapa faktor lain yang berperan dalam resistensi tersebut, seperti mutasi gen cg2

dan faktor geografi.

Mutasi gen dhps:

Gen dhps merupakan gen bifungsional karena menghasilkan protein/ enzim PPPK dan DHPS.

Gen ini terletak pada kromosom 8 dan berfungsi untuk menyandi atau mengode PPPK-DHPS

(207-246 AA). Mutasi pada gen ini, dapat menyebabkan plasmodium falciparum mengalami

resistensi terhadap obat antimalaria sulfadoksin.

Mutasi gen dhfr:

Gen dhfr terletak pada kromosom 4 dan berangkaian dengan gen TS. Gen ini tidak memiliki

intron dan start kodon pada gen ini dimulai pada nukleotida 49 sedangkan stop kodonnya

pada nukleotida 1873. Mutasi pada gen PPPK-DHPS ini dapat menyebabkan resistensi silang

antara Pirimetamin dan Sikloguanil dan menyebabkan perubahan asam amino pada kodon:

Ala16Val dan Ser108Asn.

Pemeriksaan Apusan Darah

Pemeriksaan apusan darah tepi adalah suatu cara yang sampai saat ini masih digunakan pada

pemeriksaan di laboratorium. Prinsip pemeriksaan sediaan apusan ini adalah dengan

meneteskan darah lalu dipaparkan di atas objek glass, kemudian dilakukan pengecatan dan

diperiksa dibawah mikroskop.

49

Guna pemeriksaan apusan darah :

1. Evaluasi morfologi dari sel darah tepi (eritrosit,trombosit,dan leukosit)

2. Memperkirakan jumlah leukosit dan trombosit

3. Identifikasi parasit(misal : malaria. Microfilaria, dan Trypanosoma)

Persyaratan pembuatan sediaan apus :

1. Objek glass harus bersih,kering dan bebas lemak

2. Segera dibuat setelah darah diteteskan, karena jika tidak :

Persebaran sel tidak rata

Leukosit akan terkumpul pada bagian tertentu

Clumping trombosit

Alat dan bahan yang digunakan untuk membuat sediaan apus :

1. Sampel darah segar dari kapiler atau vena

2. Sampel darah dengan anticoagulant Na2EDTA

3. Objek glass

4. Spreader/ deck glass

5. Larutan cat (Wright, Giemza, campuran Wright-Giemza)

Cara Kerja Pembuatan SADT :

a. Letakkan tetes kecil darah vena/kapiler pada kaca objek glass(sebaiknya menggunakan

pipet kapiler)

b. Dengan kaca objek yang lain/ spreader bentuklah sudut 30-45°,lalu geser hingga

menyentuh tetesan darah

c. Tunggu tetesan darah menyebar pada spreader

d. Dorong spreader ke depan yang akan menghasilkan lapisan tipis darah di belakangnya

e. Sediaan darah hampir selesai. Kering anginkan preparat tersebut.

f. Hasil akhir lapisan tipis pada kaca objek. Setelah dikeringkan selama 10 menit,

kemudian dapat di warnai dengan pengecatan yang sesuai (Giemsa, atau Leishman’s,

atau Field’s, dan juga Romanowsky).

Cara melakukan perhitungan pada sediaan apusan :

1. Pilih bagian yang akan dipakai (zona dimana eritrosit tersebar rata)

50

2. Mulailah menghitung sel pada pinggir atas kebawah

3. Mulailah menghitung dari bagian ekor

Pemeriksaan

o Dengan perbesaran 10 X10 : Perhatikan distribusi sel darah pada sediaan microfilaria.

o Dengan perbesaran 40X10 : Hitung jenis leukosit dan morfologi sel darah

o Dengan perbesaran 100X10 : Perhatikan terhadap parasit malaria

Pemeriksaan apusan darah perifer untuk menunjukkan ada atau tidaknya parasit malaria,

spesies dan stadium malaria, dan kepadatan parasit. Pemeriksaan satu kali dengan hasil

negatif tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah perifer tiga kali dan

hasil negatif, maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi

dapat dilakukan melalui :

a. Apusan darah tebal.

Ini merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup

banyak dibandingkan preparat darah tipis. Preparat dinyatakan negatif bila setelah

diperiksan 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan

parasit.

b. Apusan darah tipis.

Ini digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, karena bila dengan preparat darah

tebal sulit ditemukan. Bila jumlah parasit >100.000/µl darah, menandakan infeksi yang

berat.

Pemeriksaan semi kuantitatif :

(-) : tidak ada parasit dalam 100 LPB

(+) : ada 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ada 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ada 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++): ada >10 parasit dalam 1 LPB

Pemeriksaan kuantitatif : jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan tebal/tipis.

Klorokuin

51

- Nama generik : Klorokuin

- Nama dagang di Indonesia: Riboquin (Dexa Medica) dan Nivaquine (Rhone Poulenc

Rorer Indonesia).

Klorokuin telah menjadi obat pilihan untuk pengobatan dan kemoprofilaksis malaria

yang disebabkan P. vivak, P. malaria, P. ovale, dan P. falcifarum yang sensitif (P. falcifarum

yang tidak resisten terhadap Klorokuin). Kloroluin dengan depat mengakhiri demam (dlam

24 – 48 jam) dan membersihkan parasitemia (48 – 72 jam) yang disebabkan oleh parasit yang

sensitif. Selain untuk pengobatan Klorokuin juga merupakan agen kemoprofilaksis yang lebih

disukai pada wilayah malaria tanpa malaria falcifarum yang resisten.Klorokuin merupakan

kontraindikasi pada pasien dengan psoriasis atau porfuria, karena berpotensi mencetuskan

serangan akut dari penderita tersebut. Secara umum, sebaiknya Klorokuin tidak digunakan

pada pasien dengan kelainan retina atau miopati. Agen antidiare kaolin dan antasida yang

mengandung kalsium dan magnesium menganggu penyerapan Klorokuin dan sebaiknya tidak

diberikan bersama-sama Klorokuin. Klorokuin tersedia dalam bentuk tablet 100 mg dan 150

mg. berikut ini akan dijabarkan mengenai dosis Klorokuin yang digunakan sebagai

profilaksis dan serangan akut.

3. Profilaksis (Terapi Pencegahan)

a. Anak

Klorokuin basa 5 mg/kg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya (tidak lebih

dari 300 mg Klorokuin basa/dosis). Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum

berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik.

b. Dewasa

Klorokuin basa 300 mg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya. Pemberian

ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu

setelah berada di daerah endemik.

4. Serangan Akut

a. Anak

52

Dosis awal Klorokuin basa 10 mg/kg, dilanjutkan dengan dosis tunggal sebesar 5

mg/Kg yang diberikan setelah 6 jam, kemudian dosis tunggal sebesar 5 mg/Kg/hari

selama 2 hari.

b. Dewasa

Dosis awal Klorokuin basa 600 mg, dilanjutkan 6 jam kemudian dengan 300 mg,

selanjutkan 300 mg/hari selama 2 hari (dosis kumulatif rata-rata 25 mg/kg Klorokuin

basa).

Efek samping yang timbul karena penggunaan Klorokuin adalah gangguan saluran

cerna, sakit kepala, kejang, depigmentasi atau rambut rontok, reaksi kulit (ruam,

pruritis). Pemberian obat setelah makan dapat mengurangi beberapa efek yang tidak

diinginkan seperti gangguan saluran pencernaan. Reaksi yang jarang terjadi meliputi

hemolisis pada pasien yang mengalami defisiensi Glucase 6-Phosphate

Dehidrogenase (G6PD), dan hipotensi. Pemberian dosis tinggi dalam jangka panjang

pada penderita rematik akan menimbulkan ototoksisitas irreversible, retinopati,

miopati, dan neuropati perifer. Abnormalitas ini jarang dijumpai bila diberikan

dengan dosis standar mingguan untuk profilaksis.

Penggunaan Klorokuin pada penderita gangguan fungsi ginjal sebaiknya dihindari

atau dosisnya dikurangi karena Klorokuin diekskresi lewat urin. Dosis bagi pasien

gagal ginjal sebesar 50% dari dosis dewasa. Penggunaan Klorokuin pada wanita hamil

masuk dalam kategori C. Penggunaan Klorokuin tersebut, dilihat dari rasio risk and

benefit. Dosis lazim untuk dewasa dapat diberikan pada wanita hamil yang menderita

malaria ringan. Tetapi terapi radikal untuk infeksi P. ovale dan P. vivak dengan

menggunakan Primaquin harus ditunda sampai kehamilan berakhir. Sedangkan

Klorokuin harus diteruskan dengan dosis 600 mg tiap minggu selama kehamilan.

Klorokuin dapat diekskresi ke air susu, sehingga penggunaan Klorokuin pada ibu

menyusui tidak direkomendasikan.

Deskripsi - Nama & Struktur

Kimia:

C18H26ClN3- Sifat Fisikokimia : Serbuk kristal berwarna putih atau kekuningan, tidak berbau, titik

leleh antara 87-92°C.Sangat sedikit larut dalam air, larut dalam kloroform, dalam eter dan larutan asam. Simpan dalam suhu kamar

53

25°C.- Keterangan : -Golongan/Kelas Terapi Anti Infeksi Nama Dagang - Avloclor - Resochin - NevaquineIndikasi

Digunakan untuk profilaksis malaria yang disebabkan oleh P.Malariae, P.Ovale, P.Vivax, dan strain tertentu dari P.Falciparum. Terapi kuratif malaria yang disebabkan oleh P.Malariae, P.Ovale, P.Vivax, dan strain tertentu dari P.Falciparum pengobatan amoebiasis ekstraintestinal, Reumathoid Arthritis dan Lupus Erythematosus. Infeksi parasit lain (babesiosis). Penggunaan lain: pofiria cutanea tarda, polimorfis ringan, solar urticaria, sarcoidosis

Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian

100 mg klorokuin fosfat setara dengan 60 mg klorokuin; 100 mg klorokuin hidroklorida setara dengan 80 mg klorokuin;

Penyesuaian dosis pada gangguan ginjal: Clcr kurang dari 10 ml/menit: 50 % dosis haemodialisis.

Pencegahan Malaria: Untuk tindakan profilaksis,terapi dimulai dari 1-2 minggu dari awal sampai terkena malaria,dilanjutkan 4 minggu setelah terkena malaria.

Klorokuin sebaiknya diberikan satu kali seminggu pada hari yang sama tiap minggunya.

Dosis dewasa: 300 mg 1x seminggu (500 mg klorokuin fosfat).

Dosis pediatrik, oral : 5mg/kg BB,(8,3 mg/kg kloroquin phospat) 1x seminggu.

Pada pasien yang intoleransi terhadap ESO di GI, pemberian obat bersama makanan, dalam 2 dosis terbagi pada hari yang berbeda. Dosis pediatrik tidak boleh lebih dari 300mg/hari.

Jika dosis profilaksis tidak dimulai 2 minggu pada awal terkena malaria, maka pada orang dewasa diberi loading dose 600 mg, anak 10mg/kg dalam dua dosis terbagi selama 6 jam, dosis selajutnya seperti biasa.

Pengobatan Malaria tanpa komplikasi : Dosis Dewasa: awal 600 mg (1 g klorokuin fosfat), dosis selanjutnya peroral 300 mg (500mg klorokuin fosfat)/6-8 jam. Dosis berikutnya 300mg tiap 24 jam selama 2 hari. Dosis totalnya 1,5 g dalam 3 hari.

Alternatif lain : 600 mg dosis awal, hari kedua dan ketiga 300 mg. Dosis Pediatrik: awal 10 mg/kg diikuti dengan dosis 5 mg/kg 6 jam kemudian,5mg/kg 18 jam setelah dosis kedua dan 5mg/kg diberikan setelah dosis ketiga.

Pengobatan Malaria berat: Dewasa : awal 160-200 mg IM, dosis bisa diulang setelah 6 jam jika diperlukan. Dosis parenteral tidak boleh melebihi 800 mg (1000 mg klorokuin hidroklorida) selama 24 jam pertama.

54

Dosis parenteral sebaiknya digantikan parenteral secepatnya, total dosis 1,5 g selama 3 hari.

Pemberian via parenteral mempunyai risiko tinggi bagi anak-anak sehingga direkomendasikan pemberiannya IM (5mg/kg).

Ekstraintestinal amoebiasis:

Dosis Dewasa : 600 mg kloroquin (1g kloroquin phospat) satu kali sehari selama 2 hari, dilanjutkan 300 mg 1x sehari ± 2-3 minggu. Dosis Anak-anak:10 mg/kg (16,7 mg/kg klorokuin fosfat) 1x sehari selama 2-3 minggu.

Dosis oral maksimal 300 mg/hari.

Rheumatoid Artritis: Dosis Dewasa:150 mg (250 mg klorokuin fosfat)/hari.

Jika respon klinik tidak muncul setelah 4-6 minggu, maka pengobatan dengan klorokuin dilanjutkan selama 4 bulan. Setelah fase remisi menunjukkan perbaikan maksimum, maka dosis dikurangi.

Lupus Erythematosus: Dosis Dewasa : 150 mg (250 mg  klorokuin fosfat)/hari.

Jika manifestasi sistemik dan kutaneus LE sudah berkurang, maka dosis klorokuin diturunkan secara gradual selama beberapa bulan dan obat dihentikan perlahan.

Cara pemberian: Klorokuin fosfat diberikan secara peroral, ketika pemberian peroral tidak memungkinkan maka klorokuin hidroklorida secara IM, akan tetapi pemberian IM harus diganti pemberian secara oral sesegera mungkin.

Pada pasien asma berat dapat diberikan melalui infus i.v/s.c.

Rekomendasi WHO: pemberian untuk pediatri yaitu dosis kecil IM/injeksi s.c. Pemberian bersama makanan dapat mengurangi ESO pada GI.

Pemberian klorokuin fosfat pada anak-anak dengan dibuat pulveres yang bisa dicampurdengan sirup rasa coklat/cherry.

Farmakologi

Absorbsi: Oral cepat (mendekati 89%). Distribusi: terdistribusi luas pada semua jaringan tubuh (mata, jantung, ginjal, hati dan paru-paru) dimana retensinya mengalami perpanjangan, menembus plasenta, disekresikan ke ASI.

Metabolisme: hepatik parsial T½ eliminasi 3-5 hari.

Durasi : sejumlah kecil obat tetap ditemukan di urine selama sebulan walaupun terapi sudah dihentikan.

Ekskresi melalui urine (sekitar 70% sebagai obat utuh), pengasaman urine menaikkan eliminasi.

55

T max serum 1-2 jam

Stabilitas Penyimpanan

Suspensi klorokuin 10 mg/ml dibuat dengan mencampur 500 mg klorokuin fosfat (=300 mg klorokuin/tablet) dengan air steril secara geometris, tambahkan sirup cherry, campur sampai homogen sehingga volume akhir 60 ml, stabil sampai 4 minggu ketika disimpan dalam refrigator atau suhu 29ºC. Klorokuin fosfat akan mengalami perubahan warna secara lambat jika terpapar matahari. Tablet klorokuin fosfat sebaiknya disimpan pada wadah tertutup pada suhu 25ºC, masih bisa stabil pada suhu 15-30ºC. Injeksi kloroquin hidroklorida sebaiknya disimpan pada suhu kurang dari 30ºC.

Kontraindikasi

Pasien yang hipersensitivitas dengan derivat 4-amino quinolin; Kontra indikasi pada pasien dengan gangguan retinal, segera hentikan klorokuin jika terjadi gangguan penglihatan. Klorokuin jangan digunakan pada pasien psoriasis karena klorokiun dilaporkan dapat menyebabkan eksaserbasi porfiria

Efek Samping

Efek okular : Gangguan penglihatan : Pandangan kabur, sulit berakomodasi pernah dilaporkan terjadi; Gangguan penglihatan parah bisa terjadi jika klorokuin digunakan jangka panjang dengan dosis lebih dari 150 mg perhari; Pengobatan jangka panjang dengan dosis tinggi menyebabkan: keratopathy, transient edema, adanya pengkerakan pada epitel kornea, jika sudah parah bisa terjadi kebutaan. Reaksi kulit dan sensitivitas : Pruritus, perubahan pigmen kulit, erupsi kulit membentuk panus liken, erupsi pleomorphic kulit, sindrom Stevens-Johnson dilaporkan pernah tejadi. Perubahan warna rambut pernah terjadi dalam terapi jangka panjang (2-5 bulan). Efek pada sistem syaraf : Sakit kepala ringan dan berat, fatigue, kecemasan, ansietas, apatis, iritabilitas, agitasi, agresivitas, kebingungan, perubahan personalitas, depresi dan stimulasi fisik bisa terjadi ketika menggunakan klorokuin; Neuritis perifer dan neuropathy jarang terjadi. Neuropathy bisa terjadi pada dosis 250 mg atau lebih perhari selama beberapa minggu, dan reversibel setelah obat dihentikan. Efek kardiovaskuler : Hipotensi dan perubahan ECG (jarang) ketika klorokuin digunakan sebagai profilaktik maupun terapi malaria.  Penggunaan jangka panjang pada pasien LE/RA menyebabkan terjadinya AV blok derajat III; Kardiomyophati (jarang) pada penggunaan jangka panjang. Otic efek : Otto-toksisitas (jarang), nervedeafness (biasanya irreversible) pernah dilaporkan terjadi pada terapi klorokuin dosis tinggi jangka panjang; Tinitus dan berkurangnya pendengaran pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang menerima 500 mg klorokuin 1x seminggu dalam beberapa bulan.

Efek hematologi : Neutropenia, agranulositosis, neuplastik anemia, dan trombositopenia walaupun semuanya jarang terjadi. Efek lokal: Nyeri dan abses pada tempat suntikan

Interaksi

- Dengan Obat Lain : Efek sitokrom P450: menghambat CYP2D6, Dengan simetidin konsentrasi klorokuin dalam serum meningkat. Kaolin dan magnesium trisilikat : menurunkan absorbsi klorokuin. Etanol : meningkatkan iritasi GI. Perubahan ECG (jarang) ketika klorokuin digunakan sebagai profilaktik maupun terapi malaria

56

- Dengan Makanan : -

Pengaruh

- Terhadap Kehamilan :

Keamanan penggunaan klorokuin selama kehamilan belum pasti sehingga penggunaan klorokuin pada wanita hamil hanya jika benar-benar diperlukan. Studi pada tikus hamil menunjukkan pada klorokuin dapat menembus plasenta dan terakumulasi pada struktur melanin pada mata fetus dan tetap bertahan pada jaringan mata selama 5 bulan setelah obat habis tereliminasi dari tubuh.

Penggunaan klorokuin selama kehamilan pada dosis 250 mg 2xsehari untuk terapi LE dapat mengakibatkan berkurangnya 8 fungsi syaraf, posterior colom defect dan retardasi mental pada beberapa anak, degenerasi retina juga dilaporkan pada 2 anak yang ibunya menerima kloroquin selama kehamilan akan tetapi kloroquin telah digunakan sebagai profilaksis dan terapi malaria pada wanita hamil tanpa terbukti mempunyai efek samping dan WHO, CDC dan sebagian dokter menyatakan bahwa manfaat pada wanita hamil lebih besar dibanndingkan resiko pada fetus. Infeksi malaria pada wanita hamil dapat menjadi parah dan menaikkan resiko prematur,aborsi,lahir cacat sehingga wanita hamil sebaiknya menghindari pada endemik malaria.

Sejumlah kecil klorokuin dan desentilkloroquin terdistribusi dalam ASI.

Dosis tunggal 300/600 mg per hari secara oral selama menyusui menghasilkan kadar obat dalam ASI sebasar 0,4-0,7 %  sehinggga diperlukan penyesuaian dosis.

- Terhadap Ibu Menyusui : -

- Terhadap Anak-anak : Anak-anak yang sensitif terhadap derivat 4- aminokuinolin  dilaporkan mengalami akibat fatal pada pemberian klorokuin parental dosis kecil. Dosis oral untuk anak-anak harus dipantau secara ketat. Pemberian dosis untuk anak-anak harus ketat

- Terhadap Hasil Laboratorium : -

Parameter Monitoring

Pemantauan CBC, oftalmologi secara periodik perlu dilakukan pada pasien yang menerima terapi jangka panjang. Perlu dilakukan test terhadap fungsi otot, lutut, siku

Bentuk Sediaan

Injeksi Klorokuin Hidroklorida 50 mg/ml Setara Dengan 40 mg Klorokuin. Tablet Salut Film 300 mg Klorokuin

Peringatan

57

Perlu perhatian pada pasien alkoholis dan obat hepatotoksik lain pada saat penggunaan klorokuin. Perlu perhatian pada pasien defisiensi G-6- phospat dehidrogenasi. Penggunaan obat ini dapat menyebabkan kekambuhan psoriasis, porfiria, dan retinopati.

Kasus Temuan Dalam Keadaan Khusus

-

Informasi Pasien

Sebelum menggunakan obat; Kondisi yang mempengaruhi penggunaan, khususnya hipersensitifitas terhadap klorokuin maupun hidroklorokuin. Kehamilan dapat menyebabkan toksisitas pada janin saat diberikan pada ibu dalam dosis terapetik. Walaupun demikian klorokuin belum menunjukkan menyebabkan efek samping pada janin saat digunakan sebagai profilaksis malaria maupun amoebiasis hepatik.  Penggunaan pada anak-anak, bayi dan anak sangat sensitif terhadap efek dari klorokuin.  Masalah kesehatan lain, khususnya gagal fungsi hati, gangguan kelainan darah, gangguan kelainan neurologik atau adanya perubahan retina atau bidang visual.  Kesesuaian penggunaan obat;gunakan bersama makanan atau susu utk mengurangi kemungkinan iritasi gastrointestinal.Jaga obat jauh dari jangkauan anak-anak,kejadian fatal dilaporkan terjadi dimana 300 mg klorokuin basa(1 tablet)tertelan anak umur 12 tahun. Penting untuk tidak menggunakan obat melebihi jumlah yang dianjurkan.  Penting untuk tidak lupa minum obat dan memakainya sesuai jadwal reguler.  Saat lupa minum obat, maka jika jadwal minum obat adalah tiap 7 hari maka diminum sesegera mungkin. Jika tiap hari, diminum sesegera mungkin, jangan diminum jika terlupa sampai hari berikutnya atau jangan menggandakan dosis.  Jika lebih dari sekali sehari, diminum segera jika teringat dalam jangka waktu antara 1 jam, jangan diminum jika telah terlewat/jangan menggandakan dosis. Kesesuaian penyimpanan obat.  Untuk pencegahan malaria. Mulai pengobatan 1 sampai 2 minggu sebelum memasuki area malaria untuk memastikan respon pasien dan memberi waktu untuk mengganti obat lainnya bila reaksi terjadi.  Lanjutkan pengobatan selama tinggal di area & selama 4 mgg setelah meninggalkan area,periksa ke dokter secepatnya bila terjadi demam selama perjalanan atau dalam jangka waktu 2 jam setelah meninggalkan area endemik. Perhatian selama menggunakan obat ini; Kunjungan berkala ke dokter untuk memeriksa adanya masalah darah, kelemahan otot, dan pengujian penglihatan selama atau setelah terapi jangka panjang. Periksa ke dokter jika tidak ada perubahan dalam beberapa hari (atau beberapa minggu atau beberapa bulan untuk artritis). Hati-hati bila pandangan kabur, kesulitan saat membaca maupun perubahan lainnya pada penglihatan.  Minum obat dengan makanan untuk merunkan GI upset. Segera laporkan bila terjadi gangguan penglihatan atau kesulitan mendengar. Obat dapat menyebabkan diare, penurunan nafsu makan, mual, nyeri perut segera periksa ke dokter jika hal tersebut terjadi dan memburuk.

Mekanisme Aksi

Klorokuin berikatan pada DNA dan RNA sehingga menghambat polimerase DNA dan RNA,  mempengaruhi metabolisme dan kerusakan haemoglobin oleh parasit, menghambat efek prostaglandin, klorokuin mempengaruhi keasaman cairan sel parasit dan menaikkan pH internal sehingga menghambat pertumbuhan parasit, berpengaruh terhadap agregasi feriprotoporpirin IX pada reseptor kloroquin sehingga merusak membran parasit dan juga berpengaruh pada sintesis nulkeoprotein.

58

Monitoring Penggunaan Obat

Hitung Darah Lengkap (CBCs) (dianjurkan secara periodik selama terapi harian diperpanjang dg klorokuin, bila gangguan darah diskrasia terjadi yg bukan merupakan bagian dari penyakit yg diobati, penghentian penggunaan chloroquine harus dipertimbangkan). Pengujian oftalmologi, termasuk ketajaman visual, expert slit-lamp, funduscopic, tes bidang visual. (dianjurkan sebelum dan setidaknya setiap 3 sampai 6 bulan selama terapi harian diperpanjang, sejak dilaporkan terjadi kerusakan retina yang irreversible pada terapi jangka panjang atau dosis besar. Luka serius penglihatan diduga berkaitan dengan dosis total kumulatif lebih dari 150 mg atau 2,4 mg (basa) per kg per hari klorokuin mungkin merupakan faktor penentu yang paling penting. Setiap abnormalitas retina atau penglihatan tidak sepenuhnya dapat dijelaskan dikarenakan kesulitan pengumpulan atau opasitas kornea seharusnya dimonitor mengikuti penghentian dari terapi, sejak perubahan retina dan gangguan penglihatan dapat memburuk walaupun setelah penghentian terapi)

H. KERANGKA KONSEP

59

Infeksi yang sering dan pengobatan tidak tuntas di daerah endemik

Mutasi gen pfcrt kodon 76

Tn Budi transmigrasi dari daerah prevalensi malaria rendah ke daerah prevalensi malaria tinggi

Terinfeksi Plasmodium falciparum Strain Resisten

Fase Aseksual Merozoit mencapai densitas 50 µl

Fase Aseksual Skizogoni memecahkan SDM

Reaksi AntibodiAnemia Hemolitik normositik normokrom

I. KESIMPULAN

Tuan Budi yang merupakan seorang transmigran asal Jawa Tengah (daerah prevalensi

malaria rendah) bertransmigrasi ke Amaroppa Papua (daerah prevalensi malaria tinggi)

menderita malaria tropikana akibat terinfeksi oleh Plasmodium falciparum dengan vektornya

adalah nyamuk Anopheles betina.

60

Merangsang perubahan thermostat hipotalamus

Mual-mual Sakit Kepala

Demam

Berkeringat Menggigil

Didiagnosis MalariaHasil Pemeriksaan Apusan Darah Perifer Tipis dan Tebal:

Plasmodium falciparum (+++)

Pemberian klorokuin tapi tidak efektif

DAFTAR PUSTAKA

Adam, Sry Amsunir, 1992, mikrobiologi dan parasitologi untuk perawat, Jakarta;

EGC.

Indan Entjan, 2001, mikrobiologi dan parasit untuk perawat, Bandung; Citra Aditya

Bakri.

Margono, Sri, 1998, parasitologi kodekteran, Jakarta; FKUI

J.M.Gibson,MD, 1996. Mikrobiologi dan patologi modern untuk perawat, Jakarta,

EGC

Harold W Brown, 1983, Dasar-dasar parasitologi klinik, Jakarta, PT. Gramedia.

[Anonim]. 2012. Klorokuin. (online)

(http://medicatherapy.com/index.php/content/printversion/78, diakses pada tanggal 3 Juli 2012)

Harijanto, P, Laihad, FJ, Poespoprodjo, JR. 2011. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan:

61

Epidemiologi Malaria di Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.

Tarigan, J. 2003. Kombinasi Kina Tetrasiklin pada Pengobatan Malaria Falciparum tanpa

Komplikasi di Daerah Resisten Multidrug Malaria. Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

Muchid, A, Wurjati, R, et al. 2008. Pelayanan Kefarmasian untuk Penyakit Malaria. Jakarta:

Departemen Kesehatan RI.

Sudoyo A. W. dkk, 2007. Buku Ajar – Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC

Sutanto Inge dkk., 2008. Buku Ajar – Parasitologi Kedokteran Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Katzung, B.G. 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 8. Jilid III. Jakarta: Salemba Medika.

Guyton, Arthur C, John E. Hall, 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed. 11 .

Jakarta: EGC

Doerig C., Chakrabarti D., Meijer L. 2008. The cell cycle of the malaria parasite

plasmodium falciparum: strange ways of dinstant relatie. Paper on Miami Winter

Symposium. 

Padmanaban, G., Nagaraj, V. A., Rangarajan, P. N. 2007. Drugs and Drug Targets

Against Malaria. Current Science, Vol. 92, No. 22. 10 Juni 20707.

62