LAPORAN TUTORIAL
LAPORAN TUTORIALBLOK SISTEM RESPIRASI SKENARIO I
BATUK DARAH
KELOMPOK II
AJENG APSARI UTAMI G 0013013
AKBAR DEYAHARSYA G 0013015
BAGUS HIDAYATULLOH G 0013055
ELIAN DEVINA G 0013085
FARIZCA NOVANTIA WAHYUNINGTYAS G 0013093
GITA PUSPANINGRUM G 0013103
HANI NATALIE G 0013107
I WAYAN RENDI AWENDIKA G 0013115
NAILA IZZATUS SAADAH G 0013169
SHENDY WIDHA MAHENDRA G 0013217
SITARESMI RARAS NIRMALA G 0013219
STEFANUS ERDANA PUTRA G 0013221
TUTOR : DEWI PRATIWI, dr., Sp. THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTATAHUN
2014
BAB I
PENDAHULUAN
SKENARIO I
BATUK DARAH
Seorang laki laki berusia 56 tahun datang ke poliklinik paru
Rumah Sakit dr. Moewardi dengan keluhan utama batuk berdahak
bercampur darah. Keluhan batuk berdahak sudah terjadi sejak lebih
dari dua minggu yang lalu dan batuk darah kembali terjadi dua hari
sebelum pasien datang ke poliklinik. Pasien juga mengeluh sering
masuk angin, demam sumer sumer, nyeri tulang dan sendi, serta mudah
capek dan lemah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/ 80 mmHg,
respiratory rate 26 x/ menit, suhu 37,6C, dan denyut nadi 88 x/
menit. Pada auskultasi kedua lapang paru, didapatkan suara ronkhi
di lapang paru kanan. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan
radiologis thoraks PA pada pasien dan didapatkan gambaran garis
garis fibrotik dan perselubungan seperti awan di lapangan paru atas
kanan. Akhirnya, dokter merencanakan pemeriksaan lebih lanjut pada
pasien untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan.
BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa
istilah dalam skenario
Dalam skenario pertama ini kami mengklarifikasi beberapa istilah
sebagai berikut:
1. Batuk
Batuk adalah suatu refleks pertahanan tubuhuntuk mengeluarkan
benda asing dari saluran nafas. Batuk juga membantu melindungi paru
dariaspirasi yaitu masuknya benda asing dari saluran cerna atau
saluran nafas bagian atas. Reflek batuk berawal dari iritan /
rangsangan menginduksi imuls aferen dari nervus vagus di saluran
nafas ke medula oblongata.
2. Sumer sumer
Gejala seperti masuk angin yang disertai suhu badan yang
menghangat.
3. Dahak / sputum
Sputum adalah sekret mukus yang dihasilkan dari
paru-paru,bronkus dan trakea, bukan bahan yang berasal dari
tenggorokan, hidung, atau mulut ang mungkin dibatukkan dan
dimuntahkan atau ditelan.
4. Garis-garis fibrotik
Pembentukan jaringan fibrosis yang berbentuk seperti garis-garis
dalam pemeriksaan radiologis.
5. Suara ronkhi
Ronkhi adalah suara napas tambahan bernada rendah sehingga
bersifat sonor, terdengar tidak mengenakkan (raspy), terjadi pada
saluran napas besar seperti trakea bagian bawah dan bronkus utama.
Disebabkan karena udara melewati penyempitan, dapat terjadi pada
inspirasi maupun ekspirasi.
6. Batukberdahak Batuk darah atau yang dalam istilah kedokteran
disebut dengan hemoptisis adalah ekspetorasi darah akibat
perdarahan pada saluran napas di bawah laring atau perdarahan yang
keluar ke saluran napas di bawah laring.
B. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan
Permasalahan pada skenario Batuk Darah antara lain:
1. Apakah semua batuk patotogis?
2. Bagaimanakah terjadinya refleks batuk?
3. Apa saja diagnosis banding untuk kasus pada skenario?
Jelaskan!
4. Bagaimana timbulnya suara ronkhi?
5. Jelaskan anatomi, fisiologi. Dan histologi sistem
respirasi!
6. Apa saja macam-macam suara paru?
7. Bagaimana interpretasi pemerksaan penunjang pada kasus di
skenario?
8. Mengapa terjadi nteri tulang, masuk angin, sumer-sumer,
kelelahan, dan lemas?
9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada skenario?
C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan
sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)
Batuk adalah pengeluaran sejumlah volume udara secara mendadak
dari rongga thoraks melalui epiglotis dan mulut. Melalui mekanisme
tersebut dihasilkan aliran udara yang sangat cepat yang dapat
melontarkan keluar material yang ada di sepanjang saluran
respiratorik, terutama saluran yang besar. Dengan demikian, batuk
mempunyai fungsi penting sebagai salah satu mekanisme utama
pertahanan respiratorik. Mekanisme lain yang bekerja sama dengan
batuk adalah bersihan mukosilier (mucociliary clearance). Batuk
akan mencegah aspirasi makanan padat atau cair dan berbagai benda
asing lain dari luar. Batuk juga akan membawa keluar sekresi
berlebihan yang diproduksi di dalam saluran respiratorik, terutama
pada saat terjadi radang oleh berbagai sebab. Sebagai mekanisme
pertahanan respiratorik, batuk diperlukan untuk membersihkan jalan
napas dari mukus sekresi respiratorik yang dapat mencapai 30
ml/hari pada orang dewasa. Jadi, dapat disimpulkan bahwa batuk
tidak selalu berarti patologis atau abnormal.
Batuk memiliki suatu refleks kompleks yang melibatkan banyak
sistem organ. Batuk akan terbangkitkan apabila ada rangsangan pada
reseptor batuk yang melalui saraf aferen akan meneruskan impuls ke
pusat batuk tersebar difus di medula. Dari pusat batuk melalui
saraf eferen impuls diteruskan ke efektor batuk yaitu berbagai otot
respiratorik. Reseptor batuk terletak dalam epitel respiratorik,
tersebar di seluruh saluran respiratorik, dan sebagian kecil berada
di luar saluran respiratorik misalnya di gaster. Lokasi utama
reseptor batuk dijumpai pada faring, laring, trakea, karina, dan
bronkus mayor. Lokasi reseptor lainnya adalah cabang bronkus, liang
telinga tengah, pleura, dan gaster. Ujung saraf aferen batuk tidak
ditemukan di bronkiolus respiratorik ke arah distal. Hal ini
menandakan bahwa parenkim paru tidak mempunyai reseptor batuk.
Reseptor ini dapat terangsang secara mekanis (sekret, tekanan),
kimiawi (gas yang merangsang), atau secara termal (udara dingin).
Reseptor tersebut juga dapat terangsang oleh mediator lokal seperti
histamin, prostaglandin, leukotrien dan bronkokonstriksi.
D. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis
dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III
Bagan 1. Permasalah yang ditemukan
E. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran
Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario pertama
ini adalah
1. Jelaskan anatomi, fisiologi. Dan histologi sistem
respirasi!
2. Apa saja macam-macam suara paru?
3. Bagaimana timbulnya suara ronkhi?
4. Mengapa terjadi nteri tulang, masuk angin, sumer-sumer,
kelelahan, dan lemas?
5. Apa saja diagnosis banding untuk kasus pada skenario?
Jelaskan!
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan penunjang pada
skenario?
F. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru
Masing-masing anggota kelompok kami telah mencari sumber sumber
ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang
sesuai dengan topik diskusi tutorial ini secara mandiri untuk
disampaikan dalam pertemuan berikutnya.
G. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali
informasi baru yang diperoleh
1. Anatomi, fisiologi. Dan histologi sistem respirasi?
Komponen Sistem Respirasi
Cavitas nasalis
Pharynx
Larynx
Trachea
Bronchus
Pulmo
KLASIFIKASI SISTEM RESPIRASI
Secara struktural, dibagi 2 :
a. Sistem respirasi bagian atas : hidung, pharynx dan struktur
di sekitarnya
b. Sistem respirasi bagian bawah : larynx, trachea, bronchi, dan
pulmo
Secara fungsional, dibagi 2 :
a. Zona konduksi : hidung, pharynx, larynx, trachea, bronchi,
bronchiolus, dan bronchiolus terminalis; berfungsi menyaring,
menghangatkan, melembabkan dan menghantarkan udara ke pulmo
b. Zona respiratorius : bronchiolus respiratorius, ductus
alveolaris, saccus alveolaris, dan alveoli
TRACHEA
Merupakan lanjutan dari larynx
Trachea berupa saluran tubular untuk saluran udara, panjang 12
cm, diameter 2,5 cm
Terletak di anterior esophagus
Membentang dari larynx hingga tepi superior VTh. V, yang
kemudian bercabang menjadi brochus primarius primer dexter et
sinister
Trachea terdiri dari cincin cartilago hyaline, berbentuk seperti
huruf C, tersusun bertingkat, dihubungkan oleh jaringan pengikat
padat
Terdapat di linea mediana, dapat diraba di bawah kulit di
sebelah inferior dari larynx berlanjut hingga incisura jugularis
saat masuk ke mediastinum superius
Bagian yang terbuka menghadap ke posterior, ditutupi oleh
membran fibromuscular
Pada membran tersebut terdapat serabut otot polos yaitu M.
trachealis dan jaringan pengikat elastis yang memungkinkan
perubahan diameter trachea selama inspirasi atau expirasi
Bagian pada berupa cartilago berbentuk huruf C berfungsi sebagai
penyokong untuk mencegah kolaps
BRONCHI
Setinggi tepi superior VTh V, trachea bercabang menjadi brochus
primarius primer dexter et sinister
Tiap bronchus primarius memasuki radix pulmonis dan berjalan
melalui hilus pulmonis ke dalam pulmo
Bronchus primarius primer dexter lebih lebar dan vertikal
daripada bronchus primarius primer sinister infeksi dan benda asing
lebih sering mengenai pulmo dexter
Bronchus primarius bercabang menjadi bronchus secundus (bronchus
lobaris), menuju ke tiap lobus pulmonis
Bronchus lobaris selanjutnya bercabang menjadi bronchus tersius
(bronchus segmentalis), menuju ke segmen bronchopulmonaris
Di dalam tiap segmen bronchopulmonalis, bronchus segmentalis
bercabang terus berulang kali akhirnya menjadi bronchioli, yang
akan bercabang lebih lanjut dan mensuplai area permukaan
respirasi
Dinding bronchi tetap terbuka dengan adanya cartilago, namun
tidak pada bronchioli
PULMO
Merupakan organ esensial dari sistem respirasi
Terdapat sepasang pulmo di dalam cavitas thoracis
Keduanya dipisahkan oleh mediastinum
Pulmo berbentuk setengah kerucut
Membentang dari diaphragma hingga di atas clavicula
Tiap pulmo dibungkus dan dilindungi oleh dua lapis membran
serosa, disebut membran pleura
Tiap pulmo mempunyai basis, apex, 2 facies dan 3 margo
Basis pulmonis terletak di atas diaphragma
Apex pulmonis terletak di atas costa I dan mesuk ke dasar
leher
Facies costalis pulmonis menempel pada costa dan spatium
intercostalis dari dinding thorax
Facies mediastinalis pulmonis berbatasan dengan mediastinum di
anterior dan columna vertebralis di posterior, pada facies ini
terdapat hilus pulmonis
Margo pulmonis ada 3 :
Margo inferior bertepi tajam dan memisahkan basis pulmo dengan
facies costalis
Margo anterior et posterior memisahkan facies costalis dan
facies mediastinalis
Radix et hilus pulmonis
Radix pulmonis adalah kumpulan struktur berupa tabung pendek
yang melekatkan pulmo ke struktur di mediastinum
Radix pulmonis tertutup oleh pleura mediastinalis yang melipat
ke permukaan pulmo sebagai pleura visceralis
Daerah yang dibatasi oleh lipatan pleura di facies medialis
pulmo disebut hilus pulmonis, tempat keluar masuknya bronchi, a/v
pulmonalis, vasa lymphatica dan nervi
Terdapat proyeksi pleura berupa lipatan ke arah inferior dari
hilum ke mediastinum, disebut ligamen pulmonalis berfungsi
menstabilkan posisi lobus inferior dan mengakomodasi gerakan naik
turun darii struktur di radix pulmonis pada saat bernafas
Struktur yang menyusun radix pulmonis di dalam hilus pulmonis
adalah :
A. pulmonalis
Vv. Pulmonalis
Bronchus primer
A/V bronchialis
Nervi
Vasa lymphatica
Pulmo dexter
Pulmo dexter mempunyai 3 lobi dan 2 fissura
Fissura oblique memisahkan lobus inferior dari lobus superior
dan lobus medius
Fissura horizontalis memisahkan lobus superior dengan lobus
medius
Permukaan terluas dari lobus superior berhubungan dengan bagian
atas dinding anterolateral thorax dan apexnya menonjol ke daerah
leher
Permukaan lobus medius terutama dekat dengan dinding
anterolateral thorax
Facies costalis lobus inferior berhubungan dengan dinding
posteroinferior thorax
Jika mendengarkan suara paru dari tiap lobus, yang harus
diperhatikan adalah posisi stetoscop pada dinding torax yang sesuai
dengan lobus tersebut
Pada permukaan medial pulmo dextra terdapat beberapa struktur
penting, yaitu :
Vena cava inferior
Vena cava superior
Vena azygos
Esophagus
Pulmo sinister
Pulmo sinistra dibagi menjadi 2 lobi, lobus superior et
inferior, dipisahkan oleh fissura oblique
Pada bagian medial, pulmo sinistra membentuk cekungan : incisura
cardiaca pulmo sinistra lebih kecil 10% dibandingkan pulmo
dextra
Permukaan terluas dari lobus superius berhubungan dengan dinding
anterolateral, apexnya menonjol ke leher
Facies costalis lobus inferior berhubungan dengan dinding
posteroinferior thorax
Jika mendengarkan suara paru dari tiap lobus, yang harus
diperhatikan adalah posisi stetoscop pada dinding torax yang sesuai
dengan lobus tersebut
Di bagian inferior dari facies medialis pulmo sinistra terdapat
cekungan akibat pendesakan cor, disebut incisura cardiaca.
Pada permukaan anterior bagian bawah lobus superior terdapat
perluasan ke arah incisura cardiaca, disebut lingua pulmonis
Pada facies medialis pulmo sinister terdapat beberapa struktur
yang penting, meliputi :
Cor
Arcus aortae
Aorta thoracica
Esophagus
PLEURA
Pleura terdiri 2 lapis membran yaitu : pleura parietalis
(melapisi dinding cavitas thoracis) dan pleura visceralis (langsung
menutupi pulmo).
Diantara pleura parietalis dan visceralis terdapat ruang kecil
disebut cavitas pleuralis
Pleura membentang 5 cm di bawah basis pulmonis dari cartilago
costa VI hingga costa XII di posterior
Pulmo tidak mengisi seluruh ruangan pleura di tempat ini
Jika ada cairan berlebih di pleura dapat dikeluarkan dengan
memasukkan jarum di anterior melalui SIC VII thoracocentesis
Jarum dimasukkan di tepi atas costa untuk menghindari kerusakan
nervi dan vasa darah
Pleura parietalis
Melapisi permukaan dalam dinding thorax dan mediastinum
Terdiri dari pars costalis, diaphragmatica, mediastinalis dan
cervicalis
Pleura cervialis membentuk semacam kubah yang menonjol di atas
costa I, disebut cupula pleura
Pleura visceralis
Melekat erat dengan pulmo, mengikuti ke dalam fissura
pulmonis
Cavitas pleuralis
Merupakan ruangan potensial diantara pleura parietalis dan
visceralis
Berupa kantong tertutup, tidak terdapat hubungan bagian dextra
et sinistra
Berisi cairan film untuk lubrikasi permukaan pleura dan membantu
gerakan pulmo
Terdapat 2 perluasan :
Recessus costodiaphragmatica : dibentuk oleh lipatan pleura
costalis dan diaphragmatica, berisi cairan ketika berdiri,
memungkinkan pulmo bergerak ketika bernafas
Recessus costomediastinalis : bagian cavitas pleuralis tempat
bertemunya pars costalis dan mediastinalis
Thorax
Thorax merupakan bagian dari truncus yang terletak di antara
collum dan abdomen.Thorax bagian luarnya dibatasi oleh dinding
thorax, dan di dalamnya terdapat rongga yang disebut cavitas
thoracis.Dinding thorax terdiri atas susunan tulang yang disebut
skeleton thoracis atau compages thoracis beserta otot-otot, fascia,
dan kutis yang melekat padanya.
A. Dinding Thorax
1. Skeleton thoracis
Skeleton thoracis tersusun atas sternum, costae dengan
cartilagines costales, serta vertebrae thoracicae dengan disci
intervertebrales.
a. Sternum
Sternum terdiri atas manubrium sterni, corpus sterni, dan proc.
Xiphoideus.
Manubrium sterni
Berbentuk seperti trapezium, merupakan bagian tertebal. Pada
margo superior terdapat tiga lekukan, yaitu:
Sepasang lekukan di sebelah lateral, yaitu incisura clavicularis
yang mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan facies
articularis sternalis claviculae. Bagian manubrium sterni di antara
kedua incisura clavicularis adalah bagian yang paling tebal dari
seluruh sternum.
Di tengah sebagai incisura jugularis atau incisura
suprasternalis
Pada bagian superior margo lateralis terdapat incisura costalis
prima, tempat melekatnya cartilago costalis I. Di sebelah caudalnya
terdapat setengah lekukan, setengah lekukan ini bersama-sama dengan
setengah lekukan pada ujung cranial corpus sterni membentuk
incisura costalis secunda, tempat melekatnya cartilago costalis
II.
Margo inferior manubrium sterni bersendi dengan margo superior
corpus sterni membentuk angulus sterni. Angulus sterni terletak
setinggi VTh IV atau VTh V, yang sering digunakan sebagai tanda
ketinggian dari cartilago costalis II.
Corpus Sterni
Corpus sterni kurang lebih dua kali lebih panjang daripada
manubrium sterni, dengan bagian yang paling lebar adalah setinggi
cartilago costalis IV atau V. Margo lateral corpus sterni
berlekuk-lekuk. Lekuk pertama merupakan sebagian dari incisura
sternalis secunda. Kemudian, berturut-turut lima lekukan di sebelah
caudalnya masing-masing disebut incisura costalis, untuk tempat
melekatnya cartilago costalis III VII.
Corpus sterni terdiri atas dua dataran, yaitu:
Planum sternale, yaitu dataran sebelah ventral yang memiliki
kurang lebih 3 garis melintang. Garis-garis ini menunjukkan bekas
persatuan ruas-ruas sternum yang disebut sternebrae. Cartilago
costalis III, IV, dan V melekat pada incisura costalis setinggi
garis-garis tersebut.
Facies posterior, yaitu dataran yang terletak di sebelah dorsal
yang cekung dan lebih halus daripada planum sternale.
Proc. Xiphoideus
Merupakan bagian terkecil dari ketiga bagian sternum.Berbentuk
runcing, tipis, dan ujung caudal kadang-kadang bercabang,
kadang-kadang berlubang.Bercabang. Pada orang hidup, sebuah
cekungan dapat diraba dan seringkali tampak di bagian ventral proc.
Xiphoideus, disebut fossa epigastrica atau pit of the stomach. Pada
orang dewasa, proc. Xiphoideus berupa daerah pusat penulangan yang
dikelilingi cartilago hyaline. Seiring dengan berjalannya waktu,
cartilago tersebut akan mengalami proses penulangan.
b. Costae
Costae berjumlah 12 pasang, yang melengkung dari vertebrae
thoracica.Costae letaknya semakin miring dari costa I-IX.Costae
juga semakin memanjang dari costa I-VII lalu memendek sampai costa
XII. Tiap costa menurut matrix penyusunnya, dibagi menjadi 2,
yaitu:
Os. costale yang matrixnya tulang
Os. costale terdiri atas tiga bagian, yaitu:
Capitulum costae
Capitulum costae dataran mediannya berupa dataran sendi yaitu
facies articularis capituli costae yang akan bersendi dengan fovea
costalis corporis vertebrae thoracalis.facies articularis capituli
costae pada costa II X terbagi menjadi dua dataran sendi oleh rigi
yang disebut crista capituli costae.
Collum costae
Collum costae terletak di lateral dari capitulum costae. Di tepi
atas collum terdapat crista, yaitu crista colli costae.Ujung
posterolateral membentuk penonjolan besar dan bulat, yang menghadap
ke arah dorsal, yaitu tuberculum costae.Tuberculum costae mempunyai
dataran sendi facies articularis tuberculi costae, yang bersendi
dengan fovea costalis processus transversi.
Tuberculum costae pada costa XI dan XII menghilang karena VTh XI
dan XII tidak memiliki fovea costalis processus transversi.
Corpus costae
Corpus costae terletak di sebelah tuberculum costae.Tuberculum
costae ke arah lateral akan membelok ke caudal membentuk sudut yang
disebut angulus costae. Ujung paling ventral dari corpus costae
agak menebal dan kasar untuk melekatnya cartilago costalis.
Cartilago costalis yang matrixnya cartilago.
Cartilago melekat pada ujung ventral os.costale, berupa tulang
rawan yang tepinya membulat. Cartilago costalis ke arah ventral
akan melekat pada:
Cartilago costalis I VII akan melekat pada sternum
Cartilago costalis XIII X akan melekat pada cartilago costalis
yang ada di sebelah cranialnya.
Cartilago costalis XI dan XII akan berakhir bebas dalam lapisan
otot dinding abdomen.
Berdasarkan perbedaan dari tempat perlekatan tersebut, maka
costae dapat dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu:
Costa vera (iga sejati), yaitu costa yang cartilago cotalisnya
melekat pada sternum (costa I VII)
Costa spuria (iga palsu), yaitu costa yang cartilago costalisnya
melekat pada cartilago costalis sebelah cranialnya (costa VIII, IX,
dan X)
Costa fluctuantes (iga melayang), yaitu costa yang cartilago
costalisnya berakhir bebas.
Ciri-ciri khusus:
Costa I
Berbentuk pendek dan pipih, lebih lebar dan lebih melengkung
serta paling pendek daripada costa lainnya.Capitulum costae tidak
memiliki crista colli costae, sehingga facies articularis capitis
costae hanya ada 1 yang akan bersendi dengan fovea costalis
superior VTh I. Di pertengahan facies superior terdapat sulcus a.
subclaviae yang ditempati oleh a. subclavia dan truncus inferior
plexus brachialis. Tuberculum m. scaleni anterioris terdapat di
ventral sulcus a. subclaviae. Sulcus v. subclaviae terletak di
ventral tuberkulum m. scaleni anterioris.Di medial dari sulcus v.
subclaviae terdapat daerah kasar untuk perlekatan m. scalenus
medius.Di posterior dari sulcus v. subclaviae terdapat area
perlekatan digitasi pertama m. serratus anterior.
Costa II
Panjangnya dua kali lipat dari costa I. Capitulum costae
memiliki crista colli costae, sehingga terdapat 2 facies
articularis capitis costae yang akan bersendi dengan fovea costalis
inferior VTh II dan fovea costalis superior VTh II.Pada facies
externa corpus terdapat tuberositas m. serrati anterioris, tempat
perlekatan digitasi pertama dan kedua m. serratus anterior.
Costae X
Costa X hanya memiliki 1 facies articularis capitis costae.
Costa XI dan XII
Kedua costae ini hanya memiliki satu facies articularis capitis
costae dan tidak memiliki collum costae dan tuberculum costae.Pada
costa XI, angulus costae dan sulcus costae tidak begitu nyata.Costa
XII lebih kecil dan mirip costa XI, serta tidak memiliki angulus
costae dan sulcus costae.
c. Vertebrae thoracicae
Vertebra thoracicae berjumlah 12 buah yang satu sama lain
dihubungkan oleh discus intervertebralis.
Sifat-sifat umum:
Corpus
Corpus berbentuk seperti kubus dengan ukuran ke caudal semakin
besar, tinggi, dan kuat.Dataran ventral corpus lebih rendah
daripada dataran dorsalnya. Di lateral corpus terdapat cekungan
yang disebut fovea costaliscorporis yang bersifat:
Pada corpus VTh II XIII memiliki fovea costalis corporis
superior dan fovea costalis corporis superior yang masing-masing
berbentuk semilunaris.
Pada corpus VTh I memiliki fovea costalis corporis superior et
inferior. Fovea costalis corporis superior berbentuk sirkuler yang
akan bersendi dengan facies articularis capitis costae I. Fovea
costalis corporis inferior berbentuk semilunaris yang bersama
dengan fovea costalis corporis superior vertebra thoracica II akan
bersendi dengan facies articularis capitis costae II.
Pada corpus VTh IX biasanya hanya memiliki fovea costalis
berbentuk semilunaris yang bersama dengan fovea costalis inferior
vertebra thoracica XIII akan bersendi dengan facies articularis
capitis costae IX. Namun, pada beberapa variasi terdapat fovea
articularis costalis inferior yang berbentuk semilunaris.
Pada corpus VTh X hanya memiliki fovea costalis yang berbentuk
sirkuler dan akan bersendi dengan facies articularis capitis costae
X. Namun, apabila VTh IX memiliki variasi, yaitu adanya fovea
costalis inferior, maka fovea costalis vertebra thoracica X akan
berbentuk semilunaris.
Pada corpus VTh XI memiliki fovea costalis yang berbentuk
sirkuler.
Pada corpus VTh XII memiliki fovea costalis yang berbentuk
sirkuler dan terletak dekat dengan pediculus.
Processus transversus
Dari ruas I VIII semakin memanjang kemudian selanjutnya memendek
lagi.Pada dataran yang menghadap lateroventral terdapat cekungan
sirkuler, yaitu fovea costalis processus transversi.Pada VTh XI dan
XII, cekungan ini tidak ada.
Processus spinosus
Berbentuk prismatis, bersisi tiga, meruncing, dan kebanyakan
menunjuk ke dorsocaudal, kecuali:
VTh I dan II processus spinosusnya lurus ke dorsal
VTh XI tepi bawah processus spinosus horizontal, tetapi tepi
atasnya condong ke dorsocaudal
VTh XII processus spinosusnya lebar, gepeng, dan lurus ke
dorsal.
Foramen vertebrale
Berbentuk agak bundar, lebih kecil daripada vertebra cervicalis
maupun vertebra lumbalis.
2. Musculi
Musculi dinding thorax tersusun ke dalam lamina externa, lamina
medialis, dan lamina interna.
a. Lamina externa
1) M. intercostalis externus
Otot ini membentang dari tuberculum costae di dorsal menuju ke
daerah hubungan costochondralis di ventral, kemudian melanjutkan
diri sebagai membrana intercostalis externa yang membentang sampai
ke sternum.
Otot ini berorigo pada setiap margo inferior sebelas costae
pertama. Di dorsal, serabutnya akan berjalan ke arah caudal dan
lateral, sedangkan di ventral serabutnya berjalan ke caudal dan
medial. Musculus ini akhirnya berinsersio pada margo superior costa
di caudalnya.
Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis yang sesuai atau n.
thoraco-abdominalis.Fungsi utamanya adalah untuk mengangkat costa
pada saat respirasi.
2) M. levator costae
Otot ini terdiri atas dua macam, yaitu m. levator costae breves
dan m. levator costae longus. M. levator costae breves berjumlah 12
pasang, Masing-masing berorigo pada processus tranversus vertebra
cervical VII sampai vertebra thoracica XI. Serabut otot kemudian
berjalan ke caudolateral dan berinsersio pada facies externa costa
di caudalnya, tepatnya di antara tuberculum costae dan angulus
costae.
M. levator costae longus berorigo pada processus transversus
vertebra thoracica VIII X dan berinsersio pada facies externa costa
sejauh dua costa di caudalnya.
Otot ini diinervasi oleh rami dorsales n. cervicalis VIII, dan
nn.Thoracales I XI.Otot ini berfungsi untuk mengangkat costae pada
saat respirasi.
b. Lamina medialis
1) M. intercostalis internus
Otot ini membentang dari ujung medial spatium intercostale
sampai ke angulus costae, selanjutnya dari sini akan muncul
membrana intercostalis interna.
Otot ini berorigo pada margo inferior costae dan cartilago
costalis, serta ke dasar sulcus costae. Di dorsal, serabut ototnya
akan berjalan ke arah caudal dan medial, sedangkan di ventral
serabutnya berjalan ke caudal dan lateral. Otot kemudian
berinsersio pada margo superior costae dan cartilago costalis di
caudalnya.
Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis dan n.
thoraco-abdominalis yang sesuai.Otot ini berfungsi untuk ekspirasi,
kecuali pars intercartilaginea m. intercostalis internus di empat
atau lima spatia intercostalia bagian cranial yang berfungsi untuk
inspirasi.
c. Lamina interna
1) M. intercostalis intimus
Otot ini merupakan bagian dari m. intercostalis internus,
dipisahkan oleh celah yang berisi a/v/n. intercostalis. Otot ini
membentang antara labium internum sulcus costae di cranial dan
melekat ke margo superior costae di caudalnya.
Otot ini diinervasi oleh .intercostalis atau n.
thoraco-abdominalis. Fungsi otot ini belum banyak diketahui.
2) M. subcostalis
Otot ini berorigo pada margo inferior costae dekat dengan
angulus costae, serabutnya berjalan searah dengan m. intercostalis
internus dan berinsersio pada margo superior costae sejauh dua atau
tiga costa di caudalnya.Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis
atau n. thoraco-abdominalis.Fungsi otot ini adalah untuk mengangkat
costa.
3) M. transversus thoracis atau m. sternocostalis
Otot ini melekat pada aponeurosis yang membentang dari facies
posterior proc. Xiphoideus dan corpus sterni sampai mencapai
cartilago costalis III.Kemudian berinsersio pada facies interna
dari cartilago costalis II - VI.
Otot ini diinervasi oleh n. intercostalis ke-2 sampai ke-6.Otot
ini berfungsi dalam membantu ekspirasi.
3. Diafragma
Diafragma memisahkan cavitas thoracis dengan cavitas abdominis.
Ia terdiri atas 2 bagian utama, yaitu pars muscularis di perifer
dan centrum tendineum di central. Bagian-bagian pars muscularis,
yaitu:
1) Pars muscularis
a) Pars sternalis
Merupakan berkas serabut otot yang kecil dan tipis yang berorigo
pada bagian dorsal proc. Xiphoideus lalu berjalan descenden dan
berinsersio ke centrum tendineum, Di kedua sisinya terdapat celah
segitiga yang disebut trigonum sternocostale (Larrey) yang dilalui
oleh a/v. epigastrica superior dan beberapa vasa lymphatica. Celah
ini merupakan tempat yang lemah (locus minorus resistensi) di mana
dapat terjadi hernia diaphragmatica.
b) Pars costalis
Bagian otot ini berorigo pada facies interna enam cartilagines
costales dan empat os. costale paling caudal. Serabutnya berjalan
ke medial dan berinsersio ke centrum tendineum.
c) Pars lumbalis
Otot pars lumbalis berorigo pada dua buah arcus lumbocostalis
dan pars superior corpus vertebrae lumbales. Kedua arcus
lumbocostalis tersebut, yaitu:
Arcus lumbosacralis medialis atau ligamentum arcuatum
mediale
Ligamentum ini merupakan penebalan fascia yang menutupi bagian
cranial dari m. psoas major. Ligamentum ini membentang dari corpus
vertebra lumbales I atau II sampai ujung processus transversus
vertebrae yang sama.
Arcus lumbosacralis lateralis atau ligamentum arcuatum
laterale
Ligamentum ini merupakan penebalan fascia yang menutupi bagian
cranial dari m. quadratus lumborum.Ligamentum ini membentang dari
tempat di mana ligamentum arcuatum mediale melekat dengan processus
transversus, sampai ke costa XI atau XII.
Otot-otot akan melekat pada kedua arcus lumbosacralis dan
berinsersio ke centrum tendineum.
Bagian pars lumbalis diaphragmatic yang melekat pada vertebra
lumbalis membentuk dua crura muskuler, yaitu crus dextrum dan crus
sinistrum.
Crus dextrum
Crus ini melekat pada tiga atau empat vertebra lumbalis
Crus sinistrum
Crus ini melekat pada dua atau tiga vertebra lumbalis.
Batas medial kedua cruraakan saling menyatu dan membentuk
ligamentum arcuatum medianum yang terletak di ventral aorta,
sehingga membentuk lubang yang disebut hiatus aorticus.
Pars costalis diaphragmatica yang melekat pada costa XI dan XII
seringkali terpisah dari pars lumbalis diaphragmatica oleh celah
sempit yang disebut trigonum lumbocostale bouchdaleki, yang juga
merupakan locus minoris resistensi.
2) Centrum tendineum
Merupakan bagian diafragma yang terletak di tengah.Terdiri atas
aponeurosis tipis dan kuat.Pada bagian ini terdapat foramen vena
cavae morgagni.
Bangunan-bangunan penting yang terdapat pada diaphragma,
yaitu:
Hiatus aorticus (setinggi VTh XII)
Dilalui oleh (1) aorta dan (2) ductus thoracicus.
Hiatus oesophageus (setinggi VTh X)
Dilalui oleh (1) oesophagus, (2) nn.Vagi, (3) r. oesophagei a.
gastrica sinistra.
Foramen vena cavae (Morgagni) (Setinggi VTh VIII)
Dilalui oleh (1) V. cava inferior, (2) n. phrenicus dexter, (3)
vasa lymphatica.
Trigonum sternocostale (Larrey)
Dilalui oleh: (1) A/V. Epigastrica superior dan (2) vasa
lymphatica.
Trigonum lumbocostale (Bouchdaleki)
Diaphragma diinervasi oleh n. phrenicus (segmen cervical III V).
Setiap n. phrenicus mengandung:
Serabut motoris untuk separuh bagian diaphragma
Serabut sensoris dari diaphragma, pleura, dan peritoneum di
dekatnya
Serabut vasomotor ke arteria yang menuju diaphragma.
Diaphragma akan divaskularisasi oleh:
A. phrenica superior
A. phrenica inferior
A. pericardiacophrenica
A. musculophrenica
A. intercostalis posterior X - XII
4. Vascularisasi
a. Innervasi
a. n. Phrenicus dari nervus cervicalis III V (sens &
mot)
b. Vaskularisasi
a. A. Phrenica superior et inferior
b. A. Intercostalis 10-12
c. A. Pericardiophrenica
d. A. Musculophrenica
Dari segi histologi sitem respirasi tampak secara umum epitelnya
terdiri dari pseudo kolumner kompleks bersilia dan bersel goblet
atau yg biasa disebut sel respirasi. Prinsipnya, semakin ke distal,
semakin rendah epitel dan semakin berkurang silianya
a. Epiglotis
Yang mengarah ke lidah (lingual) : squamos kompleks non
kornifikasi
Yang mengarah ke laring (laryngeal) : sel respirasi
Kelenjar mucus sedikit, terdiri dari keping kartilago
elastic
b. Trakhea
Epitel: sel respirasi
Memiliki cincin kartilago hialin berbentuk C atau tapal kuda di
anterior dan lateral, yang membuka di posterior sebagai tempat
perlekatan otot polos
Mengandung kelenjar sero-mukus
c. Bronkus
Terdapat katilago hialin yang membentuk pulau pulau
Terdapat otot polos di bagian tengah yg juga berbentuk
melingkar
Dikelilingi oleh kelenjar
d. Brokiolus
Terdiri atas sel epitel respirasi dan otot polos
Tidak ditemukan kartilago
Terminalis: epitel kolumner/kuboid bersilia, tidak ditemukan
kartilago dan sel goblet, ada struktur otot polos, membentuk lebih
dari 2 bronkiolus terminalis
Respiratorius: merupakan bagian pertama repirasi, terdiri atas
sel epitel kuboid simpleks diselingi alveoli(semakin ke distal
semakin banyak), tidak ditemukan silia di bagian distal, ditemukan
jaringan ikat elastic di bawah epitel
e. Ductus Alveolaris
Epitel skuamos, alveoli lebih banyak, dindingnya terdiri atas
knob knob otot polos (ditutupi epitel kuboid simpleks tidak
bersilia)
f. Sacculus Alveolaris
Tidak ditemukan otot polos
Secara Fisiologi respirasi memiliki fungsi memperoleh oksigen
untuk sel-sel tubuh dan mengeluarkan karbon dioksida yang
diproduksi oleh sel. Respirasi terdiri dari 2 fase yaitu fase
inspirasi dan fase ekspirasi. Berdasarkan lokasi terjadinya,
respirasi dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Respirasi internal
Merupakan proses metabolik intrasel yang dilakukan di dalam
mitokondria. Proses ini memakai oksigen dan menghasilkan karbon
dioksida selagi mengambil energi dari molekul nutrien. Respirasi
internal terjadi antara sel darah merah dengan jaringan di dalam
tubuh.
b. Respirasi eksternal
Pertukaran oksigen dengan karbon dioksida antara lingkungan
eksternal dengan sel dalam tubuh yang berlangsung di paru-paru,
antara alveolus dengan sel-sel darah merah. Langkah-langkah
terjadinya respirasi eksternal:
1. Udara masuk (pertukaran udara atmosfer dengan alveolus)
2. Oksigen dan karbondioksida ditukarkan dari alveolus dan darah
pada kapiler melalui difusi
3. Darah mengangkut oksigen dan karbon dioksida antara paru-paru
dan jaringan
4. Oksigen dan karbon dioksida antara jaringan dan darah
Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, rasa
kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa
kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan. Merupakan gejala yang
berurutan terjadi, akibat batuk yang terus menerus mengakibatkan
kelemahan, serta nafsu makan berkurang, sehingga berat badan juga
menurun, karena kelelahan serta infeksi mengakibatkan kurang enak
badan dan demam meriang, karena metabolisme tinggi akibat pasien
berusaha bernapas cepat mengakibatkan berkeringat pada malam hari.
Mekanisme batuk sudah dijelaskan pada jump 3.
Demammerupakan salah satu tanda inflamasi. Demam pada penyakit
tuberculosis biasanya hilang timbul, biasanya muncul pada sore
hari. Mekanisme demam sendiri yaitu mikroorganisme yang masuk
kedalam jaringan atau darah akan difagositosis oleh leukosit darah,
makrofag, dan sel mast. Setelah memfagositosis, sel ini akan
mengeluarkan IL-1 ke dalam cairan tubuh disebut sebagai pirogen
endogen. IL-1 menginduksi pembentukan prostaglandin akan
menstimulus hipotalamus sebagai pusat termoregulator untuk
meningkatkan temperatur tubuh dan terjadi demam atau panas.
2. Apa saja macam-macam suara paru?
DURASI BUNYI
INTENSITAS SUARA EKSPIRASI
PITCH SUARA EKSPIRASI
LOKASI NORMAL
VESIKULAR
Suara inspirasi lebih lama dibanding ekspirasi
Lembut
Relatif rendah
Kebanyakan di kedua lapangan paru
BRONKO-
VESIKULER
Suara inspirasi dan ekspirasi ekual
Intermediate
Intermediate
Umumnya pada sela iga 2 dan 3 anterior dan di antara skapula
BRONKIAL
Suara ekspirasi lebih lama dibanding inspirasi
Keras
Relatif tinggi
Di atas manubrium sterni
TRAKEAL
Suara inspirasi dan ekspirasi seimbang
Sangat keras
Relatif tinggi
Di atas trakea dan leher
Tabel. Macam-macam suara paru
Suara vesikuler melemah dapat ditemukan pada penderita
bronchostenose, emfisema paru, pneumothorak, eksudat, atelektase
masif, infiltrat masif, tumor.
Suara vesikuler mengeras dan memanjang ditemukan pada pasien
yang mengalami radang.
Suara amforik adalah suara yang seperti bunyi yang ditimbulkan
jika kita meniup diatas mulut botol kosong sering pada caverne.
Eksipirasi Jelas.
Suara tambahan :
Ronchi kering (bronchitis geruis, sonorous, dry rales). Pada
fase inspirasi maupun ekspirasi dapat nada tinggi (sibilant) dan
nada rendah (sonorous) = rhonchi, rogchos berarti ngorok. Sebabnya
ada getaran lendir oleh aliran udara. Dengan dibatukkan sering
hilang atau berubah sifat.
Rhonchi basah (moist rales). Timbul letupan gelembung dari
aliran udara yang lewat cairan. Bunyi di fase inspirasi.
ronkhi basah halus (suara timbul di bronchioli),
ronkhi basah sedang (bronchus sedang),
ronkhi basah kasar (suara berasal dari bronchus besar).
ronkhi basah meletup. Sifatnya musikal, khas pada infiltrat,
pneumonia, tuberculosis.
Krepitasi. Suara halus timbul karena terbukanya alveolus secara
mendadak, serentak terdengar di fase inspirasi. (contoh: atelectase
tekanan)
Suara gesekan (wrijfgeruisen, friction-rub). Ada gesekan pleura
dan gesek perikardial sebabnya adalah gesekan dua permukaan yang
kasar (mis: berfibrin)
Ronkhi basah sering juga disebut sebagai crackles, rhonchi
kering disebut sebagai wheezes dan gesek pleura atau gesek perikard
sebagai pleural dan pericardial rubs.
3. Bagaimana timbulnya suara ronkhi?
Suara tambahan dari paru adalah suara yang tidak terdengar pada
keadaan paru sehat. Suara ini timbul akibat dari adanya secret
didalam saluran napas, penyempitan dari lumen saluran napas dan
terbukanya acinus/ alveoli yang sebelumnya kolap. Karena banyaknya
istilah suara tambahan, kita pakai saja istilah Ronki yang dibagi
menjadi 2 macam yaitu ronki basah dengan suara terputus- putus dan
ronki kering dengan suara tidak terputus.
a. Ronki basah kasar seperti suara gelembung udara besar yang
pecah, terdengar pada saluran napas besar bila terisi banyak
secret. Ronki basah sedang seperti suara gelembung kecil yang
pecah, terdengar bila adanya secret pada saluaran napas kecil dan
sedang, biasanya pada bronkiektasis dan bronkopneumonia. Ronki
basah halus tidak mempunyai sifat gelembung lagi, terdengar seperti
gesekan rambut, biasanya pada pneumonia dini.
b. Ronki kering lebih mudah didengar pada fase ekspirasi, karena
saluran napasnya menyempit. Ronki kering bernada tinggi disebut
sibilan, terdengar mencicit/squacking. Ronki kering akibat ada
sumbatan saluran napas kecil disebut wheeze. Ronki kering bernada
rendah akibat sumbatan sebagaian saluran napas besar disebut
sonourous, terdengar seperti orang mengerang/ grouning,.Suara
tambahan lain yaitu dari gesekan pleura/ pleural friction rub yang
terdengar seperti gesekan kertas, seirama dengan pernapasan dan
terdengar jelas pada fase inspirasi, terutama bila stetoskop
ditekan.
4. Mengapa terjadi nyeri tulang, masuk angin, sumer-sumer,
kelelahan, dan lemas?
Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, rasa
kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa
kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan. Merupakan gejala yang
berurutan terjadi, akibat batuk yang terus menerus mengakibatkan
kelemahan, serta nafsu makan berkurang, sehingga berat badan juga
menurun, karena kelelahan serta infeksi mengakibatkan kurang enak
badan dan demam meriang, karena metabolisme tinggi akibat pasien
berusaha bernapas cepat mengakibatkan berkeringat pada malam hari.
Mekanisme batuk sudah dijelaskan pada jump 3.
Demammerupakan salah satu tanda inflamasi. Demam pada penyakit
tuberculosis biasanya hilang timbul, biasanya muncul pada sore
hari. Mekanisme demam sendiri yaitu mikroorganisme yang masuk
kedalam jaringan atau darah akan difagositosis oleh leukosit darah,
makrofag, dan sel mast. Setelah memfagositosis, sel ini akan
mengeluarkan IL-1 ke dalam cairan tubuh disebut sebagai pirogen
endogen. IL-1 menginduksi pembentukan prostaglandin akan
menstimulus hipotalamus sebagai pusat termoregulator untuk
meningkatkan temperatur tubuh dan terjadi demam atau panas.
5. Apa saja diagnosis banding untuk kasus pada skenario?
1) Diagnosis TB Paru
TB paru sering menimbulkan gejala klinis yang dapat dibagi
menjadi 2 yaitu gejala respiratorik dan gejala sistematik. Gejala
respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada,
sedangkan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan dan malaise.
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada
gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi.
Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus
belum terlibat dalam proses penyakit, maka mungkin pasien tidak ada
gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi akibat adanya iritasi
bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak
keluar. 1,11 Pada awal perkembangan penyakit sangat sulit menemukan
kelainan pada pemeriksaan fisik. Kelainan yang dijumpai tergantung
dari organ yang terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di
daerah lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen
posterior.
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda
penarikan paru, diapragma dan mediastinum.,16,18 Untuk yang diduga
menderita TB paru, diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari
yaitu sewaktu pagi sewaktu (SPS). Berdasarkan panduan program TB
nasional, diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan
dijumpainya kuman TB (BTA). Sedangkan pemeriksaan lain seperti foto
toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang
diagnosis sesuai dengan indikasinya dan tidak dibenarkan dalam
mendiagnosis TB jika diagnosis dibuat hanya berdasarkan pemeriksaan
foto toraks.
2) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan bakteriologis untuk
menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat penting dalam
menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini
dapat berasal dari dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, liquor
cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin,
faeces, dan jaringan biopsi.
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA.
Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT
Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto
toraks. Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa:
a) bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus
bawah
b) bayangan berawan atau berbercak
c) Adanya kavitas tunggal atau ganda
d) Bayangan bercak milier
e) Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral
f) Destroyed lobe sampai destroyed lung
g) Kalsifikasi
h) Schwarte. .3
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses yang
tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut:3 - Lesi
minimal (Minimal Lesion): Bila proses tuberkulosis paru mengenai
sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih
dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction
dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV
atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas. - Lesi
luas (FarAdvanced): Kelainan lebih luas dari lesi minimal
Pemeriksaan Khusus Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik
baru yang dapat mendeteksi kuman TB seperti :
a) BACTEC: dengan metode radiometrik , dimana CO2 yang
dihasilkan dari metabolisme asam lemak M.tuberculosis dideteksi
growth indexnya.
b) Polymerase chain reaction (PCR) dengan cara mendeteksi DNA
dari M.tuberculosis, hanya saja masalah teknik dalam pemeriksaan
ini adalah kemungkinan kontaminasi.
c) Pemeriksaan serologi : seperti ELISA, ICT dan Mycodot
3,19
Pemeriksaan Lain
a) Pemeriksaan Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan
diagnosis tuberkuloasis terutama pada anak-anak dan balita.
Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc
tuberculin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan
berkekuatan 5 T.U (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi
hebat dengan 5 T.U dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first
strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil
negative dapat diulangi dengan 250 T.U (second strength) . Bila
dengan 250 T.U masih memberikan hasil negative, berarti
tuberculosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux 5 T.U saja
sudah cukup berarti.
Tes Tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang
atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosae, M.brovis, vaksinasi
BCG dan Mycobacteria patog en lainnya. Dasar tes tuberculin ini
adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman
pathogen baik yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium
tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi
imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan
kemudian akan diikuti oleh pembentukan antibody humoral yang dalam
perannya akan menekankan antibody selular.
Bila pembentukan antibody selular cukup misalnya pada penularan
dengan kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau
pada keadaan di mana pembentukan antibody humoral amat berkurang
(pada hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadi penyakit
sesudah penularan.
Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi
berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit
yakni reaksi persenyawaan antara antibody selular dan antigen
tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibody selular
dan antigen tuberculin amat dipengaruhi oleh antibody humoral,
makin besar pengaruh antibody humoral, makin kecil indurasi yang
ditimbulkan.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hasil tes Mantoux ini
dibagi dalam :
(1) Indurasi 0-5 mm (diameter) : Mantoux negative = golongan no
sensitivity. Disini peran antibody humoral paling menonjol.
(2) Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade
sensitivity. Disini peran antibody humoral masih menonjol.
(3) Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan normal
sensitivity. Disini peran kedua antibody seimbang.
(4) Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan
hypersensitivity. Disini peran antibody selular paling
menonjol.
Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi
Mantoux yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat
positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan
Mycobacterium lain. Negarif palsu lebih banyak ditemui daripada
positif palsu.
Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative
palsu) yakni:
(1) Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis.
(2) Anergi, penyakit sistemik berat
(3) Penyakit eksantematous dengan panas yang akut; morbili,
cacar air, poliomyelitis
(4) Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit
limforetikuler (Hodgkin)
(5) Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat
imunosupresi yang lainnya.
(6) Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.
Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux 5 mm, dinilai
positif.
Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis,
yaitu pada TB Paru:
1. TB paru BTA positif
a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks
dada menunjukkan gambaran TB.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB
positif.
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3
spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif
dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
2. TB paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB.
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non
OAT.
d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi
pengobatan.
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.
1. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan
tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.
Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran
kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced), dan atau
keadaan umum pasien buruk.
2. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu:
TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan
kelenjar adrenal. TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis,
milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral,
TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi
menjadi beberapa tipe pasien, yaitu:
1) Baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
2) Kambuh (Relaps)
Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
3) Pengobatan setelah putus berobat (Default)
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau
lebih dengan BTA positif.
4) Gagal (Failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.
5) Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari sarana pelayanan kesehatan
yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.
6) Lain-lain:
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam
kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil
pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.
TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami
kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat
jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan),
radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.
Prinsip pengobatan :
Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai
berikut:
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat,
dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian
OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat
dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal
(intensif) dan lanjutan.
Tahap awal (intensif)
Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan
perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi
obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara
tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun
waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA
negatif (konversi) dalam 2 bulan.
Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,
namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting
untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
WHO dan IUATLD (International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease) merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu :
Kategori 1 :
o 2HRZE/4H3R3
o 2HRZE/4HR
o 2HRZE/6HE
Kategori 2 :
o 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
o 2HRZES/HRZE/5HRE
Kategori 3 :
o 2HRZ/4H3R3
o 2HRZ/4HR
o 2HRZ/6HE
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
TB di Indonesia:
o Kategori 1 : 2HRZE/4(HR)3.
o Kategori 2 : 2HRZES/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan OAT Sisipan :
HRZE dan OAT Anak :
2HRZ/4HR
Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif Sembuh
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan
pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada Akhir
Pengobatan (AP) dan minimal satu pemeriksaan follow-up sebelumnya
negatif.
Pengobatan Lengkap adalah pasien yang telah menyelesaikan
pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan
sembuh atau gagal.
Meninggal Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan
karena sebab apapun.
Pindah adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register
TB 03 yang lain dan hasil
pengobatannya tidak diketahui.
Default (Putus berobat) adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan
berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan penunjang dari
skenario di atas ?
Auskultasi pada paru-paru merupakan teknik pemeriksaan yang
paling penting untu kmenilai aliran udara melalui cabang trakeo
bronkial. Bersama dengan perkusi, juga membantu klinisi untuk
menilai kondisi paru-paru. Auskultasi melibatkan (1) mendengar
kansuara yang dihasilkan oleh pernapasan, (2) mendengarkan setiap
suaraadventif (tambahan), dan (3) jika ada kelainan yang dicurigai,
mendengarkansuara-suara yang diucapkan atau dibisikan pasien
karenasuaratersebut ditransmisikan melalui dinding dada.
Ronki relatif bernada rendah (sekitar 200 Hz atau lebih rendah)
dan suara mendengkur. Adanya ronki mencerminkan obstruksi saluran
udara yang lebih besar, atau bronkus. Selain itu pemeriksaan
penunjang terdapat garis fibrotic yang dapat menjadi tanda
diagnosis TB paru.
BAB III
KESIMPULAN
Berdasarkan informasi yang telah kami kumpulkan melalui tinjauan
pustaka dan kegiatan seven jumps maka kami dapat menarik kesimpulan
yaitu sebagai berikut:
Keluhan yang dialami pasien laki-laki berusia 56 tahun berupa
batuk berdahak bercampur darah. Keluhan batuk muncul sudah sejak
lebih dari dua minggu yang lalu dan batuk darah terjadi dua hari
sebelum ke klinik. Pasien juga mengeluh sering masuk angin, demam
sumer sumer, nyeri tulang dan sendi, serta mudah capek dan lemah.
Hal ini menunjukan adanya penyakit pada system pernapasan yang mana
dapat terjadi pada bagian atas mauun bawah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/ 80 mmHg,
respiratory rate 26 x/ menit, suhu 37,6C, dan denyut nadi 88 x/
menit. Dari kenaikan suhu menunjukan adanya infeksi dan panas tubuh
naik merupakan kompensasi terhadap infeksi itu sendiri yang
nantinya menyebabkan frekuensi napas juga naik untuk mempercepat
laju darah menuju pusat infeksi dan pemeriksaan fisik lainnya
beserta pemeriksaan penunjang menunjukan adanya tanda-tanda TB.
Oleh karena itu penatalaksaanaan yang diberikan harusnya sesuai
dengan kategori TB itu sendiri.
BAB IV
SARAN
Secara umum diskusi tutorial skenario 1 Blok Respirasi berjalan
dengan baik dan lancar. Namun masih ada beberapa hal yang perlu
diperbaiki supaya dalam melakukan diskusi tutorial selanjutnya kami
dapat melaksanakan diskusi tutorial yang ideal. Berdasarkan diskusi
kelompok kami pada skenario ini, kami kurang berpartisipasi aktif
pada diskusi tutorial ini. Adanya beberapa anggota yang pasif dalam
diskusi ini membuat tujuan pembelajaran tercapai tetapi tidak
merata. Selain itu, kami juga harus mencantumkan sumber informasi
setiap kali kami menyampaikan pendapat.
Saran untuk tutorial berikutnya agar kami dapat menggunakan
waktu secara efisien supaya waktu yang dialokasikan untuk diskusi
dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya.
Adanya tutor yang memahami skenario dengan baik kami syukuri
karena tutor dapat mengarahkan dengan baik jalannya tutorial
sehingga dapat menemukan serta memahami tujuan pembelajaran pada
diskusi kali ini.
DAFTAR PUSTAKA
Alifano, M., Pascalis, De.R., Sofia, M., Faraone, S., Pezzo,
D.M., Covelli, I. 1998. Detection of IgG and IgA against the
mycobacterial antigen A60 in patients with extrapulmonary
tuberculosis. Thorax. 53: 377-380
Alsagaff, H., Wibisono, M.J., Winariani. (eds). 2004. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Paru 2004. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR.
Amin, Z. dan Bahar, A.. 2006. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Andersen, A.B., Brennan, P. 1994. Protein and Antigens of
Mycobacterium tuberculosis. In: Bloom, B.R. (eds). Tuberculosis
Pathogenesis, Protection And Control. Washington: American Society
for Microbiology.
Bothamley, G.H. 1995. Serological diagnosis of tuberculosis.
ERS. Journals. Ltd. Suppl. 20: 676s-688
Brooks, G.F, et all; alih bahasa:Eddy Mudihardi, et all.2005.
Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick & Adelbergs. Jakarta:
Salemba Medika
Guyton & Hall (2012). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi
ke 11. Jakarta : EGC, pp : 495-496, 515 516, 529-537
Ilangumaran, S.N.P. Narayan, S., Ramu, G. 1994. Cellular and
humoral immune responses to recombinant 65-kD antigen of
Mycobacterrium leprae in leprosy patients and helthy controls. Clin
Exp Immunol , 96: 79-85
Jeremy P. T, dkk. 2006. At a Glance Sistem Respirasi. Edisi II.
Jakarta : EMS
Lorraine M Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Edisi VI. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif, et all.2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta
: Media Aesculapius FKUI
Medscape. 2014. Tuberculosis Clinical Presentation
http://emedicine.medscape.com/article/230802-clinical#a0256 Diakses
28 Oktober 2014
Parakrama, Chandrasoma; alih bahasa Roem Soedoko.2005.Ringkasan
Patologi Anatomi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Price, Sylvia Anderson and Wilson, Lorraine McCarty; alih
bahasa: Brahm U.Pendit.2005.Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Edisi 6Volume 2.Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis pedoman
diagnosis dan penatalaksanaan di
Indonesia.http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html. Diakses
pada Oktober 2014.
Public Health Agency of Canada. Tuberculosis (TB) and Tobacco
Smoking.http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/fa-fi/tbtobacco-tabag-eng.phpDiakses
30 Oktober 2014
Robbins, et all; alih bahasa Brhm U. Pendit.2007.Buku Ajar
Patologi Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Setyanto DB. 2004. Batuk kronik pada anak : masalah dan tata
laksana.http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/6-2-2.pdf. Diakses
pada Oktober 2014.
Tim penyusun buku skills lab semester 3 FK UNS. 2014. Buku
pedoman keterampilan klinis. Surakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret.
Wang, J. Shen, H. 2009. Review of Cigarette Smoking and
Tuberculosis in China: Intervention is Needed for Smoking Cessation
Among Tuberculosis Patient. Department of Epidemiology and
Biostatistics, School of Public Health, Nanjing Medical University,
Nanjing, PR China. BMC Public Health
Web Medicine. 2010. Coughs - Topic
Overviewhttp://www.webmd.com/cold-and-flu/tc/coughs-topic-overviewDiakses
Oktober 2013
Zeiss, C.R., Kalish, S.B., Erlich, K.S. et al. 1984. IgG
Antibody to Purified Protein Derivative by Enzyme- Linked
Immunosorbent Assay in the Diagnostic of Pulmonary Tuberculosis.
Am. Rev. Respir. Dis. 130: 845- 848.
Zulfikri Amin. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V .
Jakarta : Interna Publishing
Pasien
anamnesis
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda vital
px radiologis
Garis fibrotik
perselubungan awan homogen
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Respiratory Rate: 26x/menit
Keluhan Utama: Batuk Berdahak
Keluhan Tambahan: Sumer-sumer, Masuk angin
DD
Diagnosis
TataLaksana