Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.ac.be/lucas TUSSEN DE LIJNEN WERKINGSVERSLAG 2001 - 2002 ONTWIKKELING VAN EEN STEPPED-CARE PROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE DOOR HUISARTSEN EN PAAZ-PSYCHIATERS IRIS DE COSTER CHANTAL VAN AUDENHOVE HANS VAN DEN AMEELE MICHEL GOETINCK Leuven maart 2002
121
Embed
TUSSEN DE LIJNEN...huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines, keuzecriteria en instrumenten Hoofdstuk 5: Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van 93 depressie
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Kapucijnenvoer 35
3000 Leuven
+32(0)16 33 69 10
fax: +32(0)16 33 69 22
www.kuleuven.ac.be/lucas
TUSSEN DE LIJNEN
WERKINGSVERSLAG
2001 - 2002
ONTWIKKELING VAN EEN
STEPPED-CARE PROGRAMMA
IN DE BEHANDELING VAN
DEPRESSIE DOOR HUISARTSEN
EN PAAZ-PSYCHIATERS
IRIS DE COSTER
CHANTAL VAN AUDENHOVE
HANS VAN DEN AMEELE
MICHEL GOETINCK
Leuven
maart 2002
COLOFON
Initiatiefnemers
Dr. Michel Goetinck
Koninklijke Geneeskundige Vereniging van Brugge en het Noorden (KGBN)
Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO)
Dr. Hans Van den Ameele
PAAZ AZ St.-Jan AV
PAAZ AZ St.-Lucas
Onderzoekers
Wetenschappelijke medewerkers
Iris De Coster, LUCAS
Katleen De Rick, LUCAS
Dr. A. Declercq, LUCAS
Dr. J. De Fruyt, AZ St.-Jan AV
Onderzoeksleiding
Prof. dr. Chantal Van Audenhove
Coördinator LUCAS
Sponsors
Pfizer
Lundbeck
SmithklineBeecham
Wyeth
Lilly
Interreg
WERKINGSVERSLAG 2000-2001
INHOUD
Hoofdstuk 1: Het project " Tussen de lijnen" in Regio Brugge: kort verslag 1
Hoofdstuk 2: De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor 19
de behandeling van depressie. Een kwalitatief onderzoek
Hoofdstuk 3: Collegiale consultatie bij de aanpak van depressie: 53
de visie van huisartsen en psychiaters in de regio Brugge
Hoofdstuk 4: Zin en onzin van screeningsinstrumenten in de 79
huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines,
keuzecriteria en instrumenten
Hoofdstuk 5: Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van 93
depressie
BIJLAGEN
Bijlage 1: Het transmuraal protocol depressie regio Brugge 101
Bijlage 2: Onderzoeksdossier: de diagnostische processen en 105
besluitvormingsprocessen van de huisarts bij depressie
1
Hoofdstuk 1
HET PROJECT "TUSSEN DE LIJNEN" IN REGIO BRUGGE
INLEIDING
Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan
depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7% van de bevolking krijgt vroeg of laat met een
depressie te maken. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van
Audenhove, e.a. 1996). Een groot aantal depressies wordt niet gedetecteerd omdat andere
klachten dan de stemmingsstoornis meer op de voorgrond treden bv. pijnproblemen of
relationele problemen. Ook op het vlak van diagnose, behandeling en terugvalpreventie kan er
nog heel wat verbeterd worden.
Vooral de huisarts komt in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten en de
huisartsen vormen de grootste groep van verwijzers naar de geestelijke gezondheidszorg
(GGZ). Zij spelen een sleutelrol in de detectie van depressie. Een grote groep van depressieve
patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor een aanzienlijke groep van
depressieve patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een psychiater of naar
een tweede- of derdelijns GGZ-voorziening verwezen.
Om de kwaliteiten van de zorg door de huisarts te optimaliseren is het van belang dat er
evidence-based protocollen toegepast worden voor de detectie, de diagnose en de behandeling
van depressie in de eerste lijn en voor de samenwerking tussen de lijnen in de
gezondheidszorg. Dergelijke protocollen en de erbij horende stroomdiagrammen zijn
ontwikkeld en geëvalueerd door onderzoeksequipes in ons omringende landen (Paykel &
Priest, 1992; Van Marwijk, 1994; Nolen & Hoogduin, 1998), maar ze zijn nog niet goed
doorgedrongen tot de dagelijkse praktijk van vele huisartsen en van de geestelijke
gezondheidszorg in Vlaanderen.
DOELSTELLING
Om deze situatie te verbeteren kwam het project "Tussen de lijnen" tot stand. De centrale
doelstelling van dit project is de samenwerking tussen huisartsen en GGZ te verbeteren en een
stepped-care programma te ontwikkelen in de zorg voor personen met depressie. De uitbouw
KORT VERSLAG
2
van een stepped-care programma houdt in dat men de patiënt in eerste instantie de meest
effectieve, maar minst belastende, kortste en goedkoopste behandeling aanbiedt. Het
uitgangspunt is dus: minimale zorg waar het kan, maximale zorg waar nodig. De
ontwikkelingsfase wordt ondersteund door een navormingsprogramma dat uitgaat van
evidence-based informatie (Thompson e.a., 2000; Wells, 2000) en dat aansluit bij de noden
van de huisartsen. Het is de bedoeling dat dit project fungeert als pilootstudie voor de verdere
verfijning van het transmuraal protocol depressie en voor de ontwikkeling van gelijkaardige
protocollen voor andere patiëntgroepen en in andere regio’s.
ONTSTAAN EN ONTWIKKELING VAN HET PROJECT
In het kader van Interreg, een project van de Europese gemeenschap dat
samenwerkingsverbanden tussen aanpalende regio's stimuleert, waren er contacten tussen het
AZ St.-Jan en Emergis Zeeland. Door deelname aan vormingsactiviteiten voor huisartsen in
Terneuzen, op uitnodiging van Paul Rijnders, leerde Dr. Hans Van den Ameele het project
'Tussen de lijnen' kennen dat eind 1999 van start ging in Zeeuws-Vlaanderen en uitgaat van
de Nederlandse Overheid. Het betreft een onderzoek in drie regio's naar de effectiviteit en de
bruikbaarheid van samenwerkingsverbanden tussen de eerste en de tweede lijn. Het doel is de
ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een transmuraal zorgprogramma voor de
aanpak van depressie, gebaseerd op het principe van "stepped-care." Het Trimbosinstituut
(Utrecht) biedt wetenschappelijke begeleiding.
Door contact met Dr. Michel Goetinck, die actief is in de Brugse Huisartsenvereniging,
groeide het idee om een gelijkaardig project op te zetten in de Brugse regio. De ontmoeting
met Nick Kates en Roger Bland, die in Canada een project leiden rond ''shared mental health
care' voor de Canadian Psychiatric Association en The College of Family Physicians was
inspirerend bij de ontwikkeling van het project.
De initiatiefnemers peilden bij de vertegenwoordigers van de eerste lijn, de
huisartsenverenigingen Brugse Geneesheren-HABO en Geneesheren van het Noorden, en bij
de vertegenwoordigers van de tweede lijn (de PAAZ-psychiaters van het AZ St.-Jan AV en
het AZ St.-Lucas) naar de interesse en de motivatie om mee te werken aan een gelijkaardig
project. Beide partijen onthaalden het initiatief met enthousiasme.
Na overleg met Prof. dr. Chantal Van Audenhove, Coördinator van het onderzoekscentrum
LUCAS, over de wetenschappelijke ondersteuning van het project, stond het licht op groen.
KORT VERSLAG
3
In samenspraak met vertegenwoordigers van de Brugse huisartsen en PAAZ-psychiaters en
met enkele collega’s uit Zeeuws-Vlaanderen, werd het transmuraal protocol depressie
Zeeuws-Vlaanderen herwerkt en aangepast aan de situatie in de Brugse regio.
Na een kwalitatief vooronderzoek door LUCAS, eind 2000, rond de ervaringen met
samenwerking tussen huisartsen en psychiaters in de regio Brugge, werd het project in januari
2001 in de regio geïntroduceerd tijdens de eerste fusievergadering van de twee grote
geneesherenverenigingen. Tijdens deze vergadering werd de voorlopige kerngroep
samengesteld van huisartsen en psychiaters die bereid waren om actief te participeren aan het
pilootproject.
ACTIE-ONDERZOEK Dit project is in sterke mate gericht op het introduceren van veranderingen in de praktijk.
Hiertoe wordt de methodologie van het actie-onderzoek gebruikt waarin protocollen, schema's
en instrumenten uit de (internationale) literatuur getoetst worden aan de praktijk. Dit gebeurt
door de toepassing ervan in de regionale context door een kerngroep van een twintigtal
betrokken huisartsen en psychiaters. Tussen deze artsen is er geregeld overleg over de
tussentijdse resultaten. Op basis van de ervaringen met de aangereikte hulpmiddelen,
formuleren de kerngroepleden suggesties en bedenkingen. Deze procesmatige wijze van
onderzoek laat toe dat de hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren stapsgewijs ontwikkeld
worden, terwijl de bruikbare elementen onmiddellijk ingang vinden op de werkvloer. De
hulpmiddelen en strategieën die tot nu toe ontwikkeld zijn, worden kritisch besproken door
een groep van onderzoekers en experten. Het is de bedoeling dat de academici die deel
uitmaken van deze groep de verworven inzichten in een later stadium ook integreren in de
basisopleiding van huisartsen en psychiaters.
Het actie-onderzoek heeft tot doel een nieuwe visie te ontwikkelen op een benadering van
depressie in de samenwerking tussen huisartsen en de geestelijke gezondheidssector. Hiertoe
worden verschillende types van kennis geïntegreerd: wetenschappelijke kennis,
ervaringskennis en persoonlijke affiniteiten. Deze kennis wordt ingebracht door de
verschillende partners in het project: de huisartsen en de psychiaters uit het werkveld, de
onderzoekers en externe deskundigen. In een later stadium kan overwogen worden om ook
betrokkenen (patiënten en familieleden) en andere hulpverleners (bv. uit de thuiszorg) te
betrekken.
Iedere partner beschikt over meerdere types van kennis. Maar uiteraard zijn er verschillen. Zo
beroepen onderzoekers zich overwegend op wetenschappelijke kennis en is het hun taak om
deze in het project in te brengen. De artsen beschikken ook over wetenschappelijke kennis
KORT VERSLAG
4
maar vooral hun ervaringskennis kleurt hun inbreng in het project. Zij bepalen welke
(wetenschappelijke) kennis bruikbaar is in de praktijk. De onderzoekers op hun beurt gaan na
voor welke ervaringskennis er wetenschappelijke evidentie bestaat.
Bij de keuzes die gemaakt worden spelen ook de persoonlijke ervaringen en betrokkenheid bij
de problematiek 'depressie' een belangrijke rol. Artsen en onderzoekers die zelf of in hun
familie ervaring hebben met depressie, kunnen deze kennis ook op een vruchtbare manier
integreren in hun praktijk en in dit project.
INHOUD VAN HET RAPPORT
Dit activiteitenverslag biedt een overzicht van de activiteiten die in het project "Tussen de
lijnen" uitgevoerd werden tussen december 2000 en 31 december 2001 in de regio Brugge en
omstreken. Er zijn globaliter vier fasen te onderscheiden.
Het project ging van start met een kwalitatief vooronderzoek rond samenwerking tussen
huisartsen en psychiaters (hoofdstuk 2). Na de voorstelling van het transmuraal protocol aan
de huisartsen en de psychiaters werden twee explorerende studies op touw gezet (hoofdstuk 3
en 4). Vervolgens leek de tijd rijp voor een onderzoek over de diagnostiek van depressie
(bijlage 2). Verder bouwend op de resultaten van het onderzoek en in voorbereiding van het
volgende projectjaar werd ook al een navormingsconcept ontwikkeld voor huisartsen rond de
aanpak van depressie (hoofdstuk 6).
In wat volgt wordt eerst een kort overzicht gegeven van de belangrijkste bevindingen en
resultaten. Nadien wordt er een volledige beschrijving van elke stap in het project gegeven in
afzonderlijke hoofdstukken.
December 2000- januari 2001
Samenwerking
In de periode van december 2000 tot januari 2001 werd een vooronderzoek uitgevoerd over
de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters bij de aanpak van depressie in de regio
Brugge en omstreken (Katleen De Rick en Dr. Anja Declercq). Vijftien huisartsen en zeven
psychiaters van algemene ziekenhuizen werden hiervoor individueel geïnterviewd. Volgende
vragen stonden centraal:
Op welke manier werken huisartsen en psychiaters samen, in het bijzonder als het gaat om
de behandeling van patiënten met depressieve stoornissen?
Welke factoren hebben invloed op de samenwerking en in welke zin?
KORT VERSLAG
5
Hoe staan de artsen tegenover het werken met richtlijnen?
Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk varieert van huisarts tot huisarts en van
psychiater tot psychiater. Het onderzoek biedt in elk geval aanknopingspunten om de
samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie verder te
optimaliseren.
Op het moment van het onderzoek bleef de samenwerking in vele gevallen beperkt tot een
paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de huisarts naar de
psychiater, het eerste contact tussen de patiënt en de psychiater en het ontslag van de patiënt
uit het ziekenhuis. Of er samenwerking is tussen de huisarts en de psychiater hangt niet alleen
af van klinische factoren. Ook factoren zoals de bekwaamheid of interesse van de arts, de
houding van de patiënt tegenover psychiatrie en de aard van de relatie tussen de huisarts en de
patiënt spelen zeker een rol. Zowel de huisartsen als de psychiaters zijn zich daarvan bewust.
Elementen die op dit vlak de samenwerking kunnen verbeteren, zijn het uitbreiden van de
kennis die artsen hebben over de behandeling van depressie en het verbeteren van de
communicatie tussen de arts en de patiënt.
Wat de keuze van de psychiater betreft, is het zo dat huisartsen meestal kiezen uit een kleine
groep van psychiaters die ze kennen en waarmee ze positieve ervaringen hebben. De keuze
van de psychiater zou nog beter verantwoord kunnen worden als de huisartsen goed op de
hoogte waren van de specialiteiten en de interesses van alle psychiaters in de regio en als de
huisartsen de psychiaters ook persoonlijk konden leren kennen, bijvoorbeeld via
bijeenkomsten.
Zowel de huisartsen als de psychiaters zien verschillende knelpunten in de samenwerking.
Huisartsen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over de informatie die ze van de psychiaters
krijgen. Vaak vinden ze deze informatie te beperkt of wordt er te weinig frequent informatie
gegeven. Voor psychiaters is een belangrijk knelpunt in de samenwerking dat ze niet goed
weten wat de huisartsen precies van de psychiaters verwachten of op welke manier de
huisartsen willen samenwerken. Om deze knelpunten weg te werken, kan er gedacht worden
aan technieken om de verwachtingen die huisartsen en psychiaters van elkaar hebben te
expliciteren. Om eventuele ontevredenheid over de behandeling van de huisarts of van de
psychiater te doen verdwijnen, lijkt het aangewezen dat huisartsen en psychiaters elkaars
specifieke vaardigheden, denkwijzen en werkomstandigheden beter leren kennen. Dat kan er
uiteindelijk ook toe leiden dat huisartsen en psychiaters voor hun werk de waardering krijgen
die ze verdienen. Verschillende artsen gaven zelf al aan dat samenwerking vlotter verloopt
wanneer beide partijen elkaar goed kennen.
KORT VERSLAG
6
Naast het beschrijven van de samenwerking werden ook factoren bestudeerd die de
samenwerking kunnen beïnvloeden. Deze factoren waren: de visie van de artsen op de rol van
de huisarts en die van de psychiater, de aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en
bijkomende vorming, praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor de behandeling van
depressie of voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, de financiële implicaties
van samenwerken en de houding van de patiënten en de familie tegenover de huisarts en de
psychiater.
Wat de visie op de rol van de huisarts en de psychiater betreft, tonen de gegevens aan dat
huisartsen en psychiaters een vrij gelijkaardige visie hebben. Beide partijen vinden wel dat de
andere partij de behandeling vaak te lang op zich neemt. Een betere communicatie waarin het
behandelingsproces meer verantwoord wordt zou dit wellicht kunnen verhelderen. De
psychiaters benadrukken meer dan de huisartsen dat huisartsen de behandeling door de
psychiater kunnen ondersteunen en dat psychiaters huisartsen kunnen adviseren die zelf
behandelen.
De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters wordt, eerder in negatieve zin, ook
beïnvloed door het feit dat samenwerking weinig aan bod komt in de basisopleiding en in
bijkomende vorming. Op dit ogenblik is het aan de artsen zelf om een goede
samenwerkingsstrategie te ontwikkelen. Hierbij zouden de artsen ondersteund kunnen
worden, bijvoorbeeld door hen de mogelijkheden en voordelen van samenwerking te leren
kennen en door hen samenwerkingstechnieken aan te leren. Opdat huisartsen depressies op
een goede manier behandelen, is het aangewezen om de behandeling van depressies
regelmatig op te nemen in het vormingsaanbod. Verschillende artsen, zowel huisartsen als
psychiaters, wezen er op dat de kennis van de huisartsen hier en daar leemtes vertoont,
bijvoorbeeld op het vlak van diagnostiek en gesprekstherapie.
De praktische factoren, beschikbare tijd en bereikbaarheid, blijken heel wat invloed te hebben
op de samenwerking. Aangezien zowel huisartsen als psychiaters slechts een beperkte tijd
kunnen besteden aan samenwerking en aangezien beide groepen niet altijd gemakkelijk te
bereiken zijn, is het niet verrassend dat overleg en samenwerking vaak moeilijk verloopt.
Samenwerking dient vooral op een efficiënte manier te gebeuren. Alle initiatieven die leiden
tot efficiëntie zullen bijdragen tot een betere samenwerking. Men kan bijvoorbeeld denken
aan het maken van een overzicht van de momenten waarop huisartsen en psychiaters
bereikbaar zijn voor overleg.
Omdat op dit ogenblik overleg en samenwerking niet gehonoreerd wordt, werd in dit
onderzoek als hypothese vooropgesteld dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor
samenwerking een negatieve invloed zou uitoefenen op de samenwerking. Deze hypothese
werd door de onderzoeksgegevens bevestigd, in die zin dat huisartsen en psychiaters minder
KORT VERSLAG
7
tijd besteden aan samenwerking dan eigenlijk wenselijk is. Bijkomende of andere vormen van
honorering zouden dit knelpunt kunnen wegwerken.
Verder mag ook niet vergeten worden dat ook de patiënt zelf en zijn of haar familie de
samenwerking tussen de huisarts en de psychiater kunnen beïnvloeden. De patiënt en de
familie kunnen er enerzijds op aandringen dat een psychiater ingeschakeld wordt, maar ze
kunnen anderzijds ook verhinderen dat de huisarts samenwerkt met een psychiater of dat een
psychiater samenwerkt met een huisarts. Het is belangrijk dat er voldoende aandacht is voor
de wensen en de bekommernissen van de patiënt en de familie en dat huisartsen en
psychiaters de patiënt en de familie voldoende informeren over het belang en de voordelen
van een samenwerking. Psychiaters en huisartsen die daarmee bezig zijn, bevestigden
trouwens dat dat de kans op samenwerking groter maakt.
De laatste onderzoeksvraag had betrekking op het werken met richtlijnen. Algemeen kan
gesteld worden dat de meeste artsen positief staan tegenover het werken met richtlijnen op
voorwaarde dat de richtlijnen geen dwingend karakter hebben maar een leidraad zijn voor de
behandeling. De artsen drukken ook hun bekommernis uit om de kwaliteit van de richtlijnen.
Het transmuraal protocol
Eind januari 2001 stelden de initiatiefnemers van het project "Tussen de lijnen" (Dr. Hans
Van den Ameele en Dr. Michel Goetinck) het transmuraal protocol depressie regio Brugge"
(zie bijlage 1) voor aan de geïnteresseerde huisartsen en psychiaters. Dit gebeurde op een
HABO-navormingsavond. Het protocol is geen product van het project, maar een belangrijk
vertrekpunt bij het uitwerken van het project en het bepalen van de onderzoeksaccenten.
Daarom wordt er hier op ingegaan.
'Het transmuraal protocol depressie regio Brugge' werd uitgewerkt door huisartsen van de
Koninklijke Brugse Geneeskundige Vereniging (HABO) en van de Geneesherenkring van het
Noorden en door een aantal psychiaters van AZ St.-Jan AV en AZ St.-LUCAS. Een protocol
is te beschouwen als een soort actieplan dat beschrijft welke interventies op de verschillende
momenten van het zorgtraject aangewezen zijn. We spreken over het 'transmuraal' protocol
depressie, omdat het protocol zich niet richt op één beroepsgroep, maar het overbrugt de
schotten tussen de zorglijnen en betrekt ook andere beroepsgroepen waaronder niet in het
minst de psychiaters in het stappenplan van de zorg.
Het ontwerp is geïnspireerd op het protocol dat in Zeeuws-Vlaanderen ontwikkeld werd. In
België, in tegenstelling tot in Nederland, bestaan er (nog) geen landelijke richtlijnen in de
geestelijke gezondheidszorg, waarvan protocollen kunnen worden afgeleid. De protocollen
KORT VERSLAG
8
zijn in Vlaanderen dan ook veeleer actieregels die opgesteld werden binnen een bepaalde
voorziening of regio, op grond van de beschikbare kennis en ervaring. Een protocol maakt
transparant voor welke keuzen hulpverleners (kunnen) komen te staan doorheen het
begeleidingsproces. Om vervolgens bepaalde beslissingen te ondersteunen hebben de
hulpverleners een aantal beslissingsbomen en instrumenten ter beschikking, die ze impliciet
of expliciet kunnen hanteren.
De globale regel binnen een stepped-care benadering is 'minimale zorg waar mogelijk,
maximale zorg waar nodig'. Deze algemene regel wordt in het transmuraal protocol depressie
meer gedetailleerd uitgewerkt, met oog voor de organisatorische kenmerken. Het protocol
bevestigt de functie van de huisarts als sleutelfiguur bij de aanpak van depressie en daagt uit
om tot betere verwijzingen en een geoptimaliseerde nazorg te komen.
De actiepunten die geformuleerd werden op basis van het overleg over het protocol tijdens de
HABO-navormingsavond, worden hier beschreven.
Stap 1: diagnostiek door de huisarts
Tot op heden gebeurt de detectie van depressie in de huisartspraktijk meestal op intuïtieve
gronden. Een belangrijke vaststelling is dat de groep van huisartsen globaliter positief blijkt te
staan ten opzichte van het gebruik van een kort en handig screeningsinstrument. Ze vinden dat
een korte vragenlijst of schaal een interessante toetssteen zou kunnen zijn om hun subjectieve
‘Fingerspitzengefühl’ over de (depressieve) patiënt te objectiveren. De huisartsen menen ook
dat zo'n instrument een handig vertrekpunt kan vormen om een consult aan te vragen bij een
psychiater. Daarnaast verschaft het een norm of referentiepunt om te oordelen of een
opgestarte therapie effect heeft. In dit project werd in kaart gebracht welke
screeningsinstrumenten reeds in gebruik zijn (hoofdstuk 4). Vervolgens werd in overleg met
de kerngroep geopteerd voor de Beck-depressieschaal en de INSTEL schaal. Deze schalen
werden opgenomen in het onderzoek over de diagnostiek (bijlage 2).
De diagnose is een eerste stap en heeft consequenties voor de verdere stappen in het model,
namelijk de therapie (stap 2) en eventuele consultatie van (stap 3) of verwijzing naar (stap 4)
de tweede lijn. Het is enerzijds belangrijk dat men als huisarts niet blindelings het somatische
pad vervolgt wanneer een onderliggende depressie bij de patiënten de aanwezige klachten
begrijpelijk maakt. Anderzijds mag het vermoeden van depressie niet ten koste gaan van de
noodzakelijke somatische aandacht en dient men eerst de mogelijke organische oorzaken uit
te sluiten.
KORT VERSLAG
9
Stap 2: therapie huisarts
Over de behandeling van depressieve patiënten zijn de meningen van de huisartsen verdeeld.
Sommige artsen leggen de klemtoon overwegend op een farmacologische aanpak. Anderen
pleiten voor een aanpak waar de psychosociale aspecten een belangrijke rol krijgen. Voor de
keuze tussen verschillende antidepressiva kan men zich beroepen op het ‘STEPS’ model,
waarbij naast Safety, Tolerability, Efficacy en Payment, vooral de Simplicity van
doorslaggevend belang is. In het algemeen kan gesteld worden dat de waarde van een therapie
met antidepressiva niet in vraag gesteld wordt en dat de discussie zich vooral toespitst op de
optimale gedragslijn in concrete situaties: ‘Wat zijn de indicaties voor het opstarten van een
behandeling met antidepressiva?’, 'In welke gevallen is het zinvol om ‘pillen en praten’ te
combineren?’, 'Wanneer moet men een patiënt doorverwijzen naar de tweede lijn?’. De
huisartsen realiseren zich dat antwoorden op deze vragen niet enkel geformuleerd kunnen
worden vanuit kennis, maar dat ook communicatie- en relatievaardigheden en attitudes een
cruciale rol spelen.
Stap 3: consult psychiater
Uit de bespreking van het transmuraal protocol bleek dat de consultatie van een psychiater,
hetgeen in het stappenmodel ingebouwd is, een belangrijke kans betekent tot optimalisering
van de aanpak van depressie. Vandaar dat het project 'tussen de lijnen' van start gegaan is met
de exploratie van de huidige consultatie-ervaringen van 32 huisartsen en 9 psychiaters en van
hun noden en wensen in dat verband. Dit gebeurde aan de hand van een telefonische
bevraging van de kerngroepleden van huisartsen en psychiaters.
Het protocol voorziet twee mogelijke vormen van consultatie: het telefonisch consult en het
consult waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet, waarna de psychiater de huisarts advies
geeft over de diagnose, het medicatiebeleid, de psychotherapeutische aanpak of een eventuele
verwijzing. Vooral het éénmalig consult van de psychiater door de huisarts wordt als kansrijk
en vernieuwend beschouwd. De formule biedt voordelen voor de verschillende partijen.
Uit de verkennende studie bleek dat beide partijen gewonnen blijken voor de idee om de
toepassing van collegiale consultatie bij de aanpak van depressie verder uit te bouwen in de
praktijk. Beide beroepsgroepen menen dat de inbreng van de andere verrijkend en
ondersteunend kan zijn. Het betekent volgens de kerngroepleden een uitdaging om deze vorm
van samenwerking verder te ontwikkelen en te optimaliseren.
Stap 4: verwijzing tweede lijn
Huisartsen zeggen nood te hebben aan een overzicht van alarmsignalen of indicatiecriteria
waaronder ze zichzelf verplichten om depressieve patiënten in specialistische handen te geven
(bv. psychotische symptomen, alcoholmisbruik, falen van de ingestelde behandeling, …). Om
KORT VERSLAG
10
aan deze nood tegemoet te komen werd een eerste aanzet gedaan tot de ontwikkeling van een
stroomdiagram. Het is de bedoeling dat dit stroomdiagram in het vervolg van dit project
verdere invulling krijgt.
Tijdens het project werd ook reeds aandacht besteed aan de schriftelijke overdracht van
informatie over patiënten tussen huisartsen en psychiaters. Bijvoorbeeld: Hoe formuleert de
huisarts de vraag naar advies aan de psychiater? Of waarover en wanneer is het zinvol dat de
psychiater de huisarts inlicht over zijn begeleidingen van patiënten? Dit aspect wordt hier niet
verder besproken, maar kan eventueel in een later stadium van het project aan de orde komen.
Stap 5: nazorg
Wat betreft de nazorg geven de artsen te kennen dat men een grote nood heeft aan adviezen
betreffende de psychotherapeutische aanpak van de patiënt gezien men zich op dat vlak vaak
op glad ijs voelt bewegen. Om een optimale nazorg te garanderen zal het belangrijk zijn dat
de samenwerkende huisarts en psychiater afspraken maken omtrent wie, waar en op welk
momenten bereikbaar is. Aanvankelijk was het de bedoeling om bereikbaarheidsfichen op te
stellen van de huisarts en de psychiaters uit de regio Brugge. Bij de psychiaters zou er ook
gevraagd worden naar een beschrijving van hun profiel (bv. Vanuit welke therapeutische
oriëntatie werkt men? Welk klimaat biedt men aan?). Dit plan kan eventueel gerealiseerd
worden in een later stadium van het project, wanneer alle psychiaters uit de regio op de
hoogte gebracht zijn en betrokken worden. Dit om te vermijden dat bepaalde
verwijzingsstromen ondersteund worden en andere niet.
De volgende actiepunten werden als prioritair aangeduid:
komen tot de keuze voor een handig screeningsinstrument voor depressie in de
huisartspraktijk;
inzicht verwerven in de diagnostische processen en de besluitvormingsprocessen die het
uitgangspunt vormen van verdere behandel- en begeleidingsstappen;
stimuleren en beter organiseren van collegiale consultatiemogelijkheden;
zicht krijgen op de belangrijkste indicatiecriteria voor verwijzing en op de mogelijke
voorzieningen en hulpverleners van de verschillende lijnen die zorg bieden aan
depressieve patiënten.
Februari - juni 2001
Van februari 2001 tot juni 2001 vonden voorbereidende studies plaats. Deze studies hadden
tot doel zicht te krijgen op twee aspecten die van belang zijn bij de aanpak van depressie door
KORT VERSLAG
11
de huisarts, namelijk collegiale consultatie tussen huisartsen en psychiaters, en het gebruik
van diagnostische instrumenten door de huisarts bij de aanpak van depressie.
Collegiale consultatie
In de eerste studie werd geëxploreerd wat de mogelijkheden zijn en wat de eventuele
knelpunten zijn voor collegiale consultatie tussen huisartsen en psychiaters. Collegiale
consultatie kan plaatsvinden onder de vorm van een telefonisch overleg tussen de huisarts en
de psychiater. Zowel de huisarts als de psychiater kunnen hierbij vragende partij kan zijn. Het
kan ook een eenmalig consult betreffen, waarbij de psychiater de patiënt eenmalig ziet naar
aanleiding van een specifieke vraag van de huisarts en daarna gericht advies verstrekt aan de
huisarts.
Tweeëndertig huisartsen en 8 psychiaters werden telefonisch bevraagd om een antwoord te
krijgen op de volgende vragen: Voor welke vragen is collegiaal advies aangewezen? Op
welke wijze(n) kan collegiaal advies gebeuren? Wie contacteert de huisarts voor advies? Hoe
frequent gebeurt collegiale consultatie reeds in de huidige praktijk? Hoe tevreden is men er
over? Wat levert het op? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren
huisartsen en psychiaters in de praktijk? Tot slot wordt gepeild of de huisartsen en de
psychiaters zelf suggesties hebben voor de optimalisering van de collegiale consultatie.
Bijna alle huisartsen en psychiaters vinden het waardevol om momenten in te bouwen waarop
men kan leren van elkaars ervaringen en kennis en waarop men indrukken over en ervaringen
met patiënten kan toetsen. Het loont bijgevolg de moeite om deze vorm van samenwerking
verder uit te bouwen. Het waardevolle van dit collegiaal overleg schuilt volgens de
betrokkenen in de complementariteit van hun deskundigheid.
De huisarts kan telefonisch, per mail, in een face-to-face contact of via een eenmalig consult
advies vragen. Het advies vragen in een face-to-face contact komt voornamelijk voor wanneer
huisartsen en psychiater elkaar op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om
dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per mail zal in de komende jaren
vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van
de huisartsen dat niet met dit medium werkt. Dit staat niet los van het feit dat huisartsen een
groot deel van de tijd 'op verplaatsing' zijn en dat e-mail dus niet zo'n vanzelfsprekend
medium is voor hen. Overigens biedt e-mail weinig mogelijkheden om de privacy van
patiënten te beschermen.
Meest uitgebreid werd ingegaan op de telefonische adviesvraag en de vraag naar een
eenmalige consultatie, omdat deze wijzen van collegiale consultatie meest voorkomen en
KORT VERSLAG
12
meest aangrijpingspunten geven tot systematisering en verbetering van de samenwerking
tussen de huisarts en de psychiater.
Uit de bevraging komt naar voren dat het advies van de psychiater aan de huisarts een steun
kan betekenen tijdens de verschillende fasen van het transmuraal protocol voor de aanpak
depressie. De vraag naar advies kan zich helemaal bij het begin van het proces situeren (bij de
detectie en diagnose van depressie), verderop in het behandelingsproces, of bij het
besluitvormingsproces om de patiënt door te verwijzen.
Uit de bevraging blijkt ook dat er grote verschillen zijn in de frequentie waarmee de huisarts
en de psychiater elkaars deskundigheid inroepen voor advies bij de aanpak van depressie. Dit
heeft zowel te maken met patiëntgebonden factoren, als met artsgebonden factoren en
organisatorische factoren. Op basis van deze factoren maken de huisartsen en de psychiaters
een kosten-batenanalyse op. Als de voordelen het halen boven de knelpunten zullen ze de stap
zetten om collegiaal advies te vragen.
Patiëntgebonden factoren
Collegiale consultatie wordt aangevraagd wanneer de patiënt vage of complexe klachten
presenteert, en wanneer patiënten niet of onvoldoende reageren op een beleid dat bij de
meeste patiënten met gelijkaardige symptomen wel het gewenste effect oplevert. Ook de
houding van de patiënt speelt een rol. Een collegiale consultatie wordt niet (of minder)
aangevraagd als de patiënt er niet mee instemt. Sommige patiënten zullen zich (blijven)
verzetten tegen een eenmalige consultatie bij de psychiater. De artsen vermoeden dat dit
meestal te begrijpen is vanuit hun schrik voor het stigma van de psychiatrische patiënt. Er zijn
patiënten die niet willen dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt van hun begeleiding
bij de psychiater, ook niet nadat het belang ervan is uitgelegd en benadrukt. In die situaties,
die een minderheid vormen, zal de psychiater geen collegiaal advies kunnen vragen aan de
huisarts.
Artsgebonden factoren
De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve
symptomatologie en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al
dan niet vragen van advies aan een psychiater. Op basis van de resultaten van de telefonische
bevraging, blijkt collegiaal advies vooral aangevraagd te worden door huisartsen die vinden
dat ze in de meeste gevallen bevoegd zijn om patiënten met psychosociale klachten waaronder
depressieve patiënten, te begeleiden. Doordat deze artsen vinden dat het herkennen en
begeleiden van depressieve personen tot hun takenpakket behoort, gaan ze in op de
psychosociale problemen indien ze zich presenteren en bouwen zo meestal gaandeweg een
KORT VERSLAG
13
ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op
dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden.
Een andere artsgebonden factor die bepalend is voor de motivatie om collegiaal advies te
vragen, is de eerdere ervaring die de huisarts of de psychiater had met de samenwerking met
de andere beroepsgroep. Een duidelijke onderzoeksbevinding was dat meerdere huisartsen de
ervaring hebben dat patiënten die bij de psychiater terecht komen niet spontaan
terugverwezen worden naar de huisarts. Een aantal huisartsen schreven hun geringe motivatie
voor collegiale consultatie met de psychiater daaraan toe.
Organisatorische factoren
De huisartsen en de psychiaters vernoemen ook een aantal organisatorische factoren die een
struikelblok vormen om collegiale consultatie te vragen. De tijdsdruk en de werkbelasting
vormen de grootste struikelblok. Sommige huisartsen ervaren ook het gebrek aan
transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen bieden aan
advies als een organisatorische factor die effectieve collegiale consultatie in de weg staat.
Daarnaast vinden de huisartsen en de psychiaters ook dat de artsenopleiding hen beter zou
moeten voorbereiden op vormen van samenwerking.
De huisartsen gaven in de interviews ook nog te kennen dat de artsenopleiding onvoldoende
aandacht schenkt aan de herkenning en de behandeling van stoornissen waarbij psychosociale
factoren een rol spelen. Een aantal huisartsen zien collegiaal advies als een vorm van
intervisie en als een mogelijkheid om hun aanpak te toetsen en om indien nodig bepaalde
kennis en vaardigheden te verwerven.
De literatuur en de resultaten van het onderzoek leiden tot een aantal aandachtspunten voor de
praktijk. Om de reflectie van de betrokken partijen over de huidige praktijk te stimuleren en
om de praktijk te ondersteunen worden hieronder een checklist en een aantal adviezen
voorgesteld.
Checklist
Checklist collegiale consultatie: de huisarts vraagt advies aan de psychiater Voor de huisarts: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Bouw een consultatie netwerk op of onderhoud uw consultatie netwerk. * Ga na op welke wijze u best advies kan vragen.
raadpleeg de beslisboom telefonische/eenmalige consultatie * Bereid de adviesvraag goed voor.
KORT VERSLAG
14
* Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend. * Luister actief naar het advies. * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op. * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten in verband met samenwerking. Voor de psychiater: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Luister actief naar de adviesvraag. * Bewaak en verwoord indien nodig uw mogelijkheden en grenzen. * Formuleer uw antwoord duidelijk en praktijkgericht. * Geef aan wat uw verwachtingen rond samenwerking zijn voor de toekomst.
Adviezen
Een vraag uit het onderzoek had betrekking op het onderscheid tussen de situaties waarin de
huisarts opteert voor telefonisch advies, dan wel voor eenmalige consultatie van de patiënt bij
de psychiater. De keuze tussen eenmalige en telefonische consultatie kan eigenlijk ook
beschouwd worden als een onderdeel van de voorbereiding. Op basis van de telefonische
bevraging kon een beslisboom (zie hoofdstuk 3) opgesteld worden die een aantal
aanwijzingen geeft om uit te maken of de huisarts best opteert voor het gebruik van
telefonisch advies dan wel voor eenmalig consult. Als de psychiater collegiaal advies vraagt,
gaat dit steeds via de telefonische weg.
Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook andere criteria een rol bij het bepalen welke
wijze van collegiaal advies vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van deze
criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater. Als een
patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt heeft
ingelicht over de doelen en de mogelijkheden van zo'n consultatie, kan dit een tegenindicatie
zijn voor eenmalige consultatie. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij
patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die krap bij kas zitten. In deze situaties kan
een telefonische adviesvraag een uitkomst bieden.
Optimaliter verloopt de vraag naar telefonisch advies in de twee richtingen en maakt het
onderdeel uit van een ruimer pakket aan samenwerkingsvormen waartoe ook eenmalige
consultatie, parallelle begeleidingen en verwijzingen voor begeleiding op korte en/of langere
termijn behoren.
Uit dit onderzoeksgedeelte is gebleken dat huisartsen en psychiaters het belangrijk vinden om
'collegiale consultatie' verder uit te bouwen in de praktijk. De huisarts weet zich op bepaalde
momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De
huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van
patiënten met psychische problemen. De huisartsen maken zich de specifiek vereiste
KORT VERSLAG
15
vaardigheden meestal gaandeweg eigen in het contact met hun patiënten, op basis van
literatuur, door het volgen van bijkomende opleidingen of vormingen.
Uit het onderzoek kwam naar voren dat de huisartsen het collegiaal advies vragen aan een
psychiater, die deskundig is op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg, beschouwen als
een interessante bijkomende mogelijkheid voor deskundigheidsbevordering.
Ook de psychiaters blijken gewonnen voor collegiale consultatie. Ze wensen de huisarts op de
eerste lijn met raad (bij telefonisch advies) én daad (bij eenmalige consultatie) te
ondersteunen. De betrokken psychiaters uit de regio Brugge vinden ook dat ze zelf te winnen
hebben bij collegiale consultatie. De inbreng van de huisarts over de achtergrond en de
draagkracht van de patiënt kan immers een realistisch en verhelderend licht werpen op de
situatie.
Screeningsinstrumenten
De tweede voorbereidende studie betrof een gerichte literatuursearch naar het gebruik van
screeningsinstrumenten voor depressie in de huisartspraktijk. De neerslag van de
literatuurstudie is opgenomen in hoofdstuk 4. Hier worden enkel een aantal aandachtspunten
onderlijnd.
Als onderdeel van deze literatuurstudie werd door Dr. Jürgen De Fruyt een overzicht
opgesteld van internationale guidelines over het gebruik van screeningsinstrumenten bij de
detectie van depressie. Uit de internationale guidelines over het gebruik van
screeningsinstrumenten blijkt dat enkel 'gerichte screening' of 'case-finding' van depressie
aangewezen is in de huisartspraktijk.
Het gebruik van screeningsinstrumenten wordt in de bestudeerde guidelines als zinvol
beschouwd bij de detectie van depressie bij risicopopulaties. Geen enkele guideline of
richtlijn benadrukt dat het gebruik ervan strikt aanbevolen of noodzakelijk is. Het
veralgemeend en routinematig gebruik van screeningsinstrumenten leidt immers niet tot een
verbeterde diagnose, behandeling en therapie-uitkomst. Het nut ligt vooral bij de andere
functies van screeningsinstrumenten, namelijk:
het bevorderen van "de aandacht" van de huisarts voor psychosociale problemen;
het bieden van een aanzet tot de bespreking van het psychisch functioneren van een
patiënt;
het komen tot een versterkte en meer eenduidige communicatie tussen huisartsen en
psychiaters.
KORT VERSLAG
16
In deze studie gebruiken we de term 'screening' dan ook verder in de betekenis van detectie:
een voorbereidende stap op de diagnostiek. Globaliter kunnen drie fasen onderscheiden
worden in het diagnostisch proces, namelijk detectie, diagnose en ernstinschatting. Het doel
van detectie is zo snel mogelijk een goede inschatting te kunnen maken van de mogelijkheid
dat er een depressieve stoornis aanwezig is bij de patiënt.
In de literatuurstudie wordt uitleg gegeven bij de criteria die relevant zijn om een keuze te
maken tussen verschillende instrumenten. Zowel de praktische bruikbaarheid (taal,
afnameduur) als de voornaamste psychometrische karakteristieken (betrouwbaarheid,
validiteit, sensitiviteit, specificiteit, gevoeligheid voor veranderingen) worden toegelicht.
In hoofdstuk 4 is ook een beknopte bespreking opgenomen van een aantal frequent gebruikte
schalen en een overzicht van hun psychometrische kwaliteiten.
Augustus - december 2001
Onderzoek over diagnostiek en besluitvorming
In de periode van augustus 2001 tot december 2001 werd een onderzoek uitgevoerd in
verband met de diagnostiek en de besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie.
Dit actie-onderzoek is uitgevoerd om de implementatie van nieuwe werk- en
samenwerkingsvormen te ondersteunen in de praktijk. Dergelijk onderzoek heeft tot doel een
bepaalde praktijk in beweging te brengen of een veranderingsproces dat reeds aan de gang is
te onderbouwen.
Het doel van het actie-onderzoek is tweeledig. De huisarts wordt gevraagd om de
diagnostische en besluitvormingsprocessen te registreren, met als doel dat hij/zij zich nog
bewuster wordt van de eventuele knelpunten en valkuilen die hij/zij daarbij ervaart in de
opeenvolgende fasen in het diagnostisch proces. Tegelijkertijd wil het onderzoek ook reeds
verbeteringen toelaten in de diagnostische praktijk van de huisarts. Hiertoe worden de
onderzoeksdossiers aangevuld met instrumenten en uitleg. Dit kan het besluitvormingsproces
van de huisarts in dit onderzoek systematiseren en ondersteunen. De concrete werkwijze van
het actie-onderzoek is terug te vinden in bijlage 2.
KORT VERSLAG
17
Navormingsconcept
In het najaar 2001 werd er tussen LUCAS en de initiatiefnemers overleg gepleegd met Paul
Rijnders (Interreg en CGG Emergis, Goes) omtrent de ontwikkeling van een
navormingsprogramma aan de hand waarvan de resultaten van het programma doorstroming
zal kunnen vinden naar de praktijk van huisartsen.
Kenmerkend aan het vormingsprogramma zal zijn dat het rekening houdt met de huidige
kennis over het beïnvloeden van het gedrag van volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat
een passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt en dat een actieve en geëngageerde
deelname aan de vorming nodig is wil men een effect verkrijgen in het gedrag van de
huisartsen in de praktijk. Bij het programma zal de inbreng van de deelnemende artsen
belangrijk zijn. Er zal getraind worden door middel van casussen. Er zal ruimte zijn voor het
uitwisselen van ervaringen en visie en er zal aandacht besteed worden aan de individuele
terugkoppeling van de resultaten in de praktijk. Het vormingsprogramma zal geen strikte
richtlijnen voorstellen, maar wel pogen om valabele en toepasbare keuzemogelijkheden aan te
reiken. De samenwerking tussen de huisartsen en de psychiaters in de regio zal een
belangrijke rode draad zijn doorheen het vormingsprogramma.
2002
Toekomstperspectieven
In nauwe samenwerking tussen de onderzoekers en de kerngroepleden zal getoetst worden
welke hulpmiddelen en protocollen de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater, en
de detectie, diagnose en behandeling van depressie kunnen optimaliseren. We hanteren
hiervoor de methodiek van het vorige projectjaar. Ook zal er in 2002 expliciete aandacht
geschonken worden aan de bekendmaking, de verspreiding en implementatie van de
ontwikkelde hulpmiddelen en protocollen.
Het onderzoek over diagnostiek ter ondersteuning van de praktijk van huisartsen in de regio
Brugge en omstreken wordt voortgezet. Eind januari '02 wordt de fase van de
dataverzameling afgerond. Het is de bedoeling om de gegevens te verwerken en de ervaringen
van alle deelnemende artsen te bundelen. Zo krijgen we een zicht op de wijze waarop de
oordeelsprocessen verlopen bij de huisartsen en op de ernst van de depressies van de patiënten
die door huisartsen gedetecteerd worden.
KORT VERSLAG
18
Het globale navormingsconcept zal uitgewerkt worden tot een navormingsprogramma. Dat
houdt in dat er aan de gespecificeerde inhouden didactische werkvormen gekoppeld worden.
De bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner e.a., 195) en Canada zullen als
inspiratiebron fungeren. De onderzoekers zullen rekening houden met de wetenschappelijke
kennis over de impact van navorming op de detectie, diagnose en behandeling van depressie
(Hodges, Inch & Silver, 2001, Tiemens, 1999; Titus & Van Os, 1999; Williams, Boghte &
Flinn, 1998; Thompson, 2000).
Het navormingsprogramma zal een integratie bieden van de eerder ontwikkelde inzichten,
vaardigheden en hulpmiddelen en zal inhaken op de noden van de huisartsen in de regio
Brugge. Het programma zal niet alleen aan de kerngroep van betrokken huisartsen worden
aangeboden, maar ook opengesteld worden en bruikbaar zijn voor andere geïnteresseerde
huisartsen in de regio. Er zullen methodes toegepast worden om de impact van het programma
te evalueren. In dit verband denken we aan 'goal attainment scaling' gecombineerd met vóór-
en nametingen van kennis, attitudes en vaardigheden.
Het is de bedoeling om de bevindingen van de vorige stappen tijdens een studienamiddag te
presenteren aan de belangstellende huisartsen en de psychiaters. Om ze bekend te maken aan
een ruimer publiek worden publicaties in wetenschappelijke tijdschriften voorbereid. Het
streefdoel is om de resultaten ook te implementeren in de opleiding van de artsen. Professoren
en experten van de Vlaamse universiteiten zijn uitgenodigd om hieraan hun bijdrage te
leveren.
Op langere termijn wordt een verbreding van de focus van het project gepland. Concreet
betekent dit dat de aanpak van depressie bij jongeren en ouderen in het project aan de orde
kan komen, en de aanpak van aanverwante problematieken zoals b.v. angststoornissen. Ook
het optimaliseren van de samenwerking tussen de huisarts en 'andere hulpverleners uit de
Geestelijke gezondheidszorg' is een doel.
19
Hoofdstuk 2
DE SAMENWERKING TUSSEN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS
VOOR DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE.
EEN KWALITATIEF VOORONDERZOEK
Katleen De Rick, dr. Anja Declercq, Prof. dr. Chantal Van Audenhove
Samenwerking tussen hulpverleners op het vlak van geestelijke gezondheidszorg kan tal van
voordelen hebben (Kates e.a., 1997). In de eerste plaats zijn er voordelen voor de patiënt: door
de samenwerking kan de patiënt bijvoorbeeld betere resultaten boeken en een hogere kwaliteit
van leven bereiken. Daarnaast zijn er ook voordelen voor de hulpverleners zelf, zoals een
efficiënter gebruik van tijd en middelen en een toename van de vaardigheden.
Samenwerking tussen verschillende hulpverleners is echter niet altijd even gemakkelijk te
verwezenlijken. Verschillende onderzoekers wijzen op de vele knelpunten die er in de
samenwerking kunnen zijn. Het blijkt bijvoorbeeld dat de communicatie tussen de
verschillende hulpverleners vaak te wensen overlaat (Thornicroft & Tansella, 2000). Ook de
rollen van de hulpverleners zijn niet altijd even duidelijk afgebakend (Railton, Mowat & Bain,
2000; Bindman e.a., 1997) en samenwerking leidt niet altijd tot gedefinieerde
verantwoordelijkheden (Valenstein e.a., 1999).
Daarnaast zijn er een aantal knelpunten die specifiek zijn voor de huisartsen of voor
psychiaters. Wat de huisartsen betreft, is het vaak zo dat zij niet weten welke zorg hun
patiënten krijgen binnen de geestelijke gezondheidszorg (Bindman e.a., 1997), hoe hun
patiënten beoordeeld zijn en hoe ze verder evolueren (Kates e.a., 1997). Huisartsen zijn
bovendien vaak ontevreden over de feedback die ze krijgen van hulpverleners uit de
geestelijke gezondheidszorg (Little e.a., 1998). Ook wanneer een patiënt ontslagen wordt uit
een ziekenhuis kunnen er zich problemen voordoen, bijvoorbeeld met het ontwikkelen van
een plan voor nazorg (Thornicroft & Tansella, 2000). In sommige gevallen moeten huisartsen
ook lang wachten voor hun patiënt een afspraak heeft met een hulpverlener uit de geestelijke
gezondheidszorg (Little e.a., 1998).
Ook voor de psychiaters loopt de samenwerking niet altijd even vlot. Het is bijvoorbeeld
belangrijk dat psychiaters de vraag van de huisarts kennen en begrijpen (McDaniel, Campbell
& Seaburn, 1995), maar huisartsen maken niet altijd hun vraag duidelijk (Geertsma,
KWALITATIEF VOORONDERZOEK
20
Engelsman & Haaijer-Ruskamp, 1992; Kates e.a., 1997). Psychiaters zijn vaak niet op de
hoogte van wat de eerstelijnszorg precies is (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995).
Op organisatorisch vlak doen zich ook een aantal knelpunten voor. Twee knelpunten die vaak
genoemd worden zijn de tijdsdruk en de bereikbaarheid. Door de tijdsdruk is er weinig tijd
om gevallen te bespreken, om teamvergaderingen bij te wonen, om rapporten te lezen,
informatie te verschaffen en te verwerken (Haddad & Knapp, 2000). Wat de bereikbaarheid
betreft, zijn zowel huisartsen als psychiaters vaak moeilijk te bereiken (Kates e.a., 1997).
Naast organisatorische knelpunten kunnen ook culturele verschillen de samenwerking
bemoeilijken. Huisartsen en psychiaters hebben vaak andere waarden, een andere
praktijkvoering, een ander tijdsbesef, een ander jargon of een andere benadering van
vertrouwelijkheid (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995). Een andere benadering van
vertrouwelijkheid maakt het uitwisselen van vertrouwelijke informatie moeilijk (Kates e.a.,
1997; Simon, 1998). Het opbouwen van een gemeenschappelijke cultuur is iets wat vaak
verwaarloosd wordt in de ontwikkeling van systemen voor geestelijke gezondheidszorg
(Greenley, 1992). Om zo’n gemeenschappelijke cultuur op te bouwen zijn persoonlijke
of depression. Journal of General Internal Medicine, 14, 469-580.
Haddad, P. & Knapp, M. (2000) Health professionals’ views of services for schizophrenia –
fragmentation and inequality. Psychiatric Bulletin, 24, 47-50.
Kates, N., Craven, M., Bishop, J., Clinton, T., Kraftcheck, D., LeClair, K., Leverette, J. &
Nash, L. (1997) Shared mental health care in Canada. The Canadian Journal of Psychiatry,
42 (8).
Langley, C., Faulkner, A., Watkins, C., Gray, S. & Harvey, I. (1998) Use of guidelines in
primary care – practitioners’ perspectives. Family Practice, 15 (2), 105-111.
Little, D., Hammond, C., Kollish, D., Stern, B., Gagne, R. & Dietrich, A.J. (1998) Referrals
for depression by primary care physicians. A pilot study. The Journal of Family Practice, 47
(5), 375-377.
Lyons, K. & Zarit, S.H. (1999) Formal and informal support: the great divide. International
Journal of Geriatric Psychiatry, (14), 183-196
Maso, I. & Smaling, A. (1998) Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom.
McDaniel, S.H., Campbell, T.L. & Seaburn, D.B. (1995) Principles for collaboration between
health and mental health providers in primary care. Family Systems Medicine, 13 (3-4), 283-
298.
Railton, S., Mowat, H. & Bain, J. (2000) Optimizing the care of patients with depression in
primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community, 8
(2), 119-128.
Schulberg, H.C. (1987) Ambulatory mental health liaison research: a review and preview.
General Hospital Psychiatry, 9, 126-134.
Simon, G.E. (1998) Can depression be managed appropriately in primary care? Journal of
Clinical Psychiatry, 59 (suppl.2), 3-8.
KWALITATIEF VOORONDERZOEK
52
Thornicroft, G. & Tansella, M. (2000) The ethical base of mental health service research.
Recent developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 101, 42-46.
Valenstein, M., Klinkman, M., Becker, S., Blow, F.C., Lawton Barry, K., Sattar, A. & Hill, E.
(1999) Concurrent treatment of patients with depression in the community. Provider practices,
attitudes and barriers to collaboration. The Journal of Family Practice, 48 (3), 180-187.
Von Korff, M. & Tiemens, B. (2000) Individualized stepped care of chronic illness. Western
Journal of Medicine, 172, 133-137.
Wester, F. (1995) Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussem: Coutinho.
53
Hoofdstuk 3
COLLEGIALE CONSULTATIE BIJ DE AANPAK VAN DEPRESSIE:
DE VISIE VAN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS
IN DE REGIO BRUGGE
Een belangrijke focus van het onderzoek is de optimalisatie van de samenwerking tussen de
huisarts en de psychiater. Eén vorm van samenwerking tussen de huisarts en de psychiater is
'collegiale consultatie'. Doordat 'collegiale consultatie' een relatief afgebakend terrein betreft,
dat in belangrijke mate nog onbenut is, werd ervoor geopteerd om dit eerst aan bod te laten
komen in het project.
Op basis van de discussie tijdens de voorstelling van het transmuraal protocol (HABO-
vergadering, 25.01.2000), bleek ook dat collegiaal advies tussen huisarts en psychiater, door
de betrokkenen als een belangrijke kans gezien wordt tot optimalisering van (de
samenwerking tussen de lijnen bij) de aanpak van depressie. Depressie is immers een
complexe problematiek met vele gezichten, die elk een verschillende aanpak vereisen. De
huisarts vervult hierbij een belangrijke poortwachterfunctie. Een groot deel van de
depressieve patiënten kan de huisarts zelf behandelen op de eerste lijn. Een andere
aanzienlijke groep van depressieve patiënten kan niet adequaat begeleid worden op de eerste
lijn en wordt doorverwezen naar de tweede lijn waar men gespecialiseerde hulp biedt.
Daarnaast is er ook een groep patiënten die atypische depressieve klachten hebben en/of bij
wie de behandeling door de huisarts spaak loopt. In deze gevallen is het interessant wanneer
de huisarts beroep kan doen op de expertise van de psychiater zonder dat dit dadelijk hoeft te
betekenen dat hij zijn patiënt doorverwijst. In dit rapport wordt deze specifieke vorm van
samenwerking belicht.
Er werd een onderzoek uitgevoerd om een antwoord te bieden op volgende vragen: Voor
welke vragen is collegiaal advies aangewezen? Op welke wijze(n) kan collegiaal advies
gebeuren? Wie contacteert de huisarts voor advies? Hoe frequent gebeurt collegiale
consultatie reeds in de huidige praktijk? Hoe tevreden is men er over? Wat levert het op?
Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen en psychiaters in
de praktijk? Tot slot wordt gepeild of de huisartsen en de psychiaters zelf suggesties hebben
voor de optimalisatie van de collegiale consultatie.
COLLEGIALE CONSULTATIE
54
De gehanteerde methodologie om een antwoord te vinden op deze vragen is die van het actie-
onderzoek. Actie-onderzoek wordt uitgevoerd om de implementatie van nieuwe werk- en
samenwerkingsvormen te ondersteunen in de praktijk. Dergelijk onderzoek heeft tot doel een
bepaalde praktijk in beweging te brengen of een veranderingsproces dat reeds aan de gang is
te onderbouwen. Dit kan door zowel de gangbare situatie als de doelen in kaart te brengen, en
door op grond van de discrepantie tussen beide, veranderingsvoorstellen en prioriteiten aan te
geven.
COLLEGIALE CONSULTATIE: BEGRIPSBEPALING
De term 'consultatie' wordt op zeer verschillende wijzen aangewend. In dit rapport willen wij
'consultatie' aanwenden in de betekenis die Caplan in 1970 gaf. Hij beschreef collegiale
consultatie als 'een proces van interactie tussen twee professionele werkers, de consultgever
die de deskundige is en de consultvrager die hulp inroept bij een actueel probleem'.
Ook andere auteurs hebben later een meer omlijnde betekenis willen toekennen aan het
begrip. Zo stelt De Weerd (1980) dat collegiale consultatie te beschouwen is als 'een vorm
van overleg waarbij de adviesvrager een actueel onopgelost werkprobleem voorlegt aan de
adviesgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de adviesvrager
weer verder kan'. Hendriksen (2000) voegt daar nog aan toe 'dat de gespreksrelatie
gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn'. Collegiaal advies dient
volgens hem geplaatst te worden binnen het grotere discours over interdisciplinaire
samenwerking met het oog op kwaliteitsbevordering.
Het kenmerkende bij collegiale consultatie is dat de beslissingsbevoegdheid in handen van de
adviesvrager blijft te liggen. De bedoeling is dat de adviesvrager ondersteuning ontvangt om
de eigen begeleiding al dan niet aangepast verder te zetten. Dit is anders dan bij verwijzing.
Bij verwijzing geeft de verwijzer de beslissingsbevoegdheid door aan de deskundige naar wie
men verwijst. Idealiter beslist men in dat geval om samen te werken en ieders deskundigheid
in te schakelen in het voordeel van de patiënt.
Collegiale consultatie is van aard eigenlijk incidenteel of toevallig: men vraagt advies
wanneer men op een specifiek probleem botst en men vermoedt dat iemand anders over de
deskundigheid beschikt om hierover raad te geven. Toch is het belangrijk dat men, op het
moment dat er zich een onduidelijkheid of probleem voordoet, hiervoor kan terugvallen op
een eerder opgebouwd collegiaal netwerk dat als 'support system' fungeert. In die zin is
collegiale consultatie steeds ingebed in een ruimere samenwerkingscontext.
COLLEGIALE CONSULTATIE
55
Collegiale consultatie zal in dit rapport tweevoudig worden ingevuld. Collegiale consultatie
kan plaatsvinden onder de vorm van een telefonisch overleg tussen de huisarts en de
psychiater. Zowel de huisarts als de psychiater kunnen hierbij vragende partij kan zijn. Het
kan ook een eenmalig consult betreffen, waarbij de psychiater de patiënt eenmalig ziet naar
aanleiding van een specifieke vraag van de huisarts en daarna gericht advies verstrekt aan de
huisarts.
Collegiale consultatie betreft een interactieproces waarin verschillende fasen te onderscheiden
zijn, elk met eigen doelen en acties om deze doelen te verwezenlijken. Er gaan twee fasen
vooraf aan de bespreking van het actuele werkprobleem, namelijk een voorbereidingsfase en
een introductiefase. Vervolgens stelt de adviesvrager het probleem voor en formuleert de
adviesgever een antwoord op de vraagstelling. Daarna expliciteert de adviesvrager hoe hij
verder zal handelen op basis van het advies. Tenslotte wordt de collegiale consultatie
afgerond. Het is belangrijk dat het voor beide partijen duidelijk is wat de wensen tot verdere
samenwerking zijn. Het schema (op de volgende bladzijde) toont de opeenvolgende fasen.
Essentieel is de rolwisseling die optreedt tussen de adviesvrager en de adviesgever op
communicatief vlak.
Het schema is op de eerste plaats interessant als leidraad voor een telefonische adviesvraag,
maar kan mutatis mutandis ook gebruikt worden voor het verloop van een eenmalig consult
wanneer er een telefonisch contact aan voorafgaat en/of op volgt. Wanneer de adviesvraag
schriftelijk gesteld en/of beantwoord wordt, verdwijnt het interactieve en communicatieve
aspect gedeeltelijk. Begeleidende brieven hebben dan wel weer andere voordelen (cfr. infra).
56
fase de adviesvrager de adviesgever
aandachtspunten
1. voor- bereiding
voorbereiden van de vraag naar advies
openstaan voor een adviesvraag
Voorafgaand aan de eigenlijke vraag naar advies dient de adviesvrager zich een aantal vragen te stellen: -wat is de specifieke vraag, het probleem waarvoor ik advies wil vragen? -hoe staan andere betrokkenen (patiënt/familie/andere hulpverleners) ertegenover? -probeer in de mate van het mogelijke een antwoord en/of een eigen actieplan op te stellen om aan de adviesgever voor te leggen (Wat zijn mijn doelstellingen ? En hoe denk ik deze doelstellingen te verwezenlijken? Op welke termijn wil ik het probleem aanpakken? Zal ik anderen betrekken?) -wat is mijn motivatie om op deze wijze te handelen? -wat zijn mijn weerstanden om op een alternatieve wijze te handelen? -zijn er dingen die ik eventueel over het hoofd zie? -is collegiaal advies de meest gepaste weg om een antwoord te vinden op mijn vraag? -weet ik wie ik het best kan contacteren (bereikbaarheid, deskundigheid,…)?
2. introductie
-kennismaken -verwoorden van de verwachtingen
-kennismaken -verwoorden van de mogelijkheden en grenzen
In deze kennismakingsfase ligt het accent op het 'relationele aspect'. Het is belangrijk dat er een veilige overlegsituatie ontstaat. Dit kan wanneer beide partijen bij het begin aangeven hoe zij het collegiaal advies zien, wat zij als verwachtingen hebben en hoe zij tewerk willen gaan. Beiden zullen elkaar aanvankelijk zien als vertegenwoordigers van een bepaalde beroepsgroep (of organisatie), waarmee allerlei stereotype opvattingen, en (voor)oordelen kunnen verbonden zijn, die kunnen leiden tot misverstanden. Wanneer men herhaaldelijk dezelfde collega('s) advies vraagt, zeker als dit in de twee richtingen gebeurt, zal er vertrouwen ontstaan waardoor deze introductiefase beperkt kan worden gehouden.
3. analyse -de uitgangssituatie en de adviesvraag helder en kort formuleren -een eigen voorstel van aanpak doen (in de mate van het mogelijke)
De adviesvrager formuleert zijn vraag. De adviesgever luistert actief en stelt de gepaste vragen om zicht te krijgen op de vraag. Aandachtspunten daarbij zijn: -Welk type van collegiaal advies wordt hier gevraagd (in verband met diagnostiek, beleid, indicatiestelling)? -Waarom vraagt deze adviesvrager me hulp voor dit geval op dit moment (is het doel dat men informatie verwerft? dat men bevestiging krijgt over het feit dat men goed bezig is ? dat de psychiater voorstelt de begeleiding (even) over te nemen)? -Hanteert men een gemeenschappelijke taal (jargon) ? -Is deze vraag wel te beantwoorden via deze weg (bv. via de telefoon)? Bepaalde vragen zijn moeilijk te beantwoorden op basis van een telefonisch overleg. Het is belangrijk dat de adviesgever deze grenzen bewaakt en duidelijk aangeeft voor welke vragen hij een eenmalig consultatie van de patiënt wenselijk/noodzakelijk acht.
De communicatierollen worden nu omgedraaid. De adviesgever formuleert zijn advies en de adviesvrager luistert actief. Bij het formuleren van een antwoord op grond van zijn expertise, houdt de adviesgever ook de volgende vragen in het achterhoofd: -Wat betekent dit advies voor de adviesvrager/adviesgever? -Zijn er weerstanden die de adviesgever zullen tegenhouden om het advies op te volgen?
5. afspraken -opnemen van beslissingsbevoegdheid -formuleren van de keuzen en actiepunten die men optimaal acht
-beslissingsbevoegdheid aan de adviesvrager overlaten -ondersteunende feedback
De adviesvrager formuleert wat hij opneemt uit het overleg. De adviesgever luistert en geeft hierover feedback.
6. afronding -afspraken in verband met feedback -aangeven wat de adviesgever in de nabije toekomst kan verwachten (erkenning)
-afspraken in verband met feedback
Het collegiaal advies kan afgerond worden op het moment dat de adviesvrager het gevoel heeft opnieuw zelf verder te kunnen of te weten wat er moet gebeuren. De adviesvrager geeft aan welke verdere stappen hij plant en op welke wijze hij de adviesgever daarvan op de hoogte zal houden of erbij betrekken. Ook de adviesgever kan hier zijn wensen voor verdere samenwerking aan bod brengen.
COLLEGIALE CONSULTATIE
57
DE ONDERZOEKSOPZET
Methode: de telefonische bevraging
Er werd geopteerd om een telefonische bevraging uit te voeren. De telefonische bevraging is
omwille van de directe interactie en betrokkenheid van de doelgroep te beschouwen als een
geschikte methode voor actie-onderzoek.
Voorafgaand aan de telefonische bevraging werd een schriftelijke vragenlijst verzonden naar
34 huisartsen en 9 psychiaters van de regio Brugge, die zich bereid verklaard hadden om mee
te werken aan het onderzoek 'tussen de lijnen'. Om redenen van efficiëntie is het de bedoeling
dat er eerst in een beperkte kerngroep nagegaan en uitgetest wordt op welke wijze de
collegiale consultatie tussen de huisarts en de psychiater kan verbeterd worden. Het is de
bedoeling dat de verworven inzichten uit dit pilootproject rond collegiale consultatie in een
later stadium doorstromen naar de brede groep van huisartsen in de regio.
Er was een versie voor de huisartsen en een complementaire versie voor de psychiater. Deze
schriftelijke vragenlijsten boden de respondenten de kans om zich voor te bereiden op de
telefonische bevraging die in de weken daarop volgde.
Vervolgens werden de huisartsen en de psychiaters telefonisch bevraagd. In het totaal werden
32 huisartsen en 8 psychiaters telefonisch geïnterviewd. Twee huisartsen en 1 psychiater
haakten af omwille van tijdsgebrek. Elk interview duurde gemiddeld een 15-tal minuten. Het
doel van deze bevraging was tweeërlei: enerzijds zicht krijgen op de huidige praktijk van
collegiale consultatie tussen huisarts en psychiater, anderzijds de huisartsen en psychiaters
betrekken in het denkproces over de wijze waarop deze vorm van samenwerking nog kan
verbeteren.
De resultaten
De resultaten van de bevraging worden hier samenvattend beschreven. Collegiaal advies
vragen in de aanpak van depressie kan in twee richtingen gebeuren: de huisarts is erbij gebaat
om voor bepaalde patiënten de psychiater advies te vragen en omgekeerd kan de psychiater er
voordeel bij hebben om informatie in te winnen bij de huisarts. Beiden hebben immers een
andere, complementaire invalshoek wanneer het om depressie gaat. Dit biedt de mogelijkheid
tot kruisbestuiving van deskundigheid en zo tot een optimale begeleiding van de patiënt.
COLLEGIALE CONSULTATIE
58
Het eerste luik van de bevraging ging in op de situatie waarbij de huisarts de psychiater om
advies vraagt. In het tweede luik werd gekeken of het ook voorvalt dat de psychiater de
huisarts consulteert voor advies.
Vraag naar advies van de huisarts aan de psychiater
Eerst komt de situatie aan bod waarin de huisarts de vragende partij is. Concreet werd in kaart
gebracht voor welke vragen in verband met de aanpak van depressie de huisarts advies vraagt,
aan wie hij deze vragen stelt, op welke wijze en hoe frequent dit gebeurt, hoe tevreden de
beide beroepsgroepen zijn en wat ze als de belangrijkste voordelen zien. Er werd ook
aandacht geschonken aan de ervaren knelpunten en aan suggesties om de collegiale
consultatie te optimaliseren. Aan de huisarts en de psychiater werden dezelfde vragen gesteld,
maar vanuit een verschillend perspectief.
Aard van de vragen
Huisartsen weten zich geconfronteerd met uiteenlopende vragen. Tabel 1 geeft alvast een
overzicht van de aard van de vragen die gesteld worden.
Tabel 1 toont hoeveel van de 32 bevraagde huisartsen en hoeveel van de 8 bevraagde
psychiaters aangeven dat ze advies vragen respectievelijk geven rond detectie, diagnose,
medicamenteus en psychotherapeutisch beleid en indicatiestelling.
Tabel 1: Aard van de vragen
aard van de vragen aantal huisartsen
op 32
aantal psychiaters
op 8
1. detectie 2 0
2. diagnose 12 2
3. medicatiebeleid 17 4
4. psychotherapeutisch beleid 14 4
5. indicatiestelling 9 2
Uit het telefonisch interview blijkt dat weinig (21) huisartsen een psychiater contacteren voor
advies in verband met de detectie van depressie. De meeste vragen voor advies gaan over het
medicatiebeleid (17), gevolgd door richtlijnen of advies over de psychotherapeutische
1 De getallen tussen haakjes verwijzen naar het aantal huisartsen op 32 en naar het aantal psychiaters op 8 dat
tijdens de telefonische bevraging aangeeft dat iets voor hen van toepassing is.
COLLEGIALE CONSULTATIE
59
begeleiding in verband met patiënten die eerder in begeleiding waren bij een psychiater of
patiënten die de huisarts en de psychiater parallel of afgewisseld op consultatie zien (14).
Daarnaast stellen de huisartsen ook vragen naar diagnosestelling (12) en iets mindere mate
vragen naar indicatiestelling (9). De verschillende soorten vragen worden hier kort toegelicht.
De meest voorkomende vragen in verband met het medicatiebeleid betreffen het aanpassen
van de dosis of het veranderen van medicamenteuze groep bij gedeeltelijk of volledig
medicamenteus falen. Alle huisartsen lijken het erover eens te zijn dat het medicamenteus
behandelen van depressieve patiënten tot hun basiscompetentie behoort en dat het slechts in
bepaalde gevallen is dat een collegiale consultatie of een doorverwijzing genoodzaakt is. In
welke gevallen dit is, verschilt van huisarts tot huisarts en is afhankelijk van de opleiding en
bijscholingen die men volgde en van de interesse die de huisarts in kwestie heeft voor de
behandeling van psychische problemen.
De huisartsen wensen vooral psychotherapeutisch advies wanneer ze geconfronteerd worden
met patiënten die hervallen of die therapie-ontrouw zijn. Ook vragen naar
psychotherapeutische follow-up (wanneer een patiënt reeds een tijdje in behandeling is bij de
psychiater) en de vraag naar overleg in het kader van een parallelle samenwerkingsafspraak
(waarbij de huisarts en de psychiater gezamenlijk instaan voor de begeleiding van de patiënt),
horen hieronder thuis.
Wat betreft de vragen naar diagnosestelling vinden de huisartsen het erg helpend om de
diagnose van depressie te kunnen toetsen aan de visie van een deskundige. Ze vinden het
belangrijk om er zeker van te zijn dat ze geen cruciale zaken over het hoofd hebben gezien die
in het nadeel van de patiënt zouden kunnen spelen. Zeker als de huisarts vermoedt dat de
depressie een onderdeel is van een complexere psychiatrische problematiek of kadert binnen
een persoonlijkheidsproblematiek, wenst hij het advies van een psychiater.
Daarnaast gebeurt het dat de huisarts de psychiater contacteert met een
indicatiestellingsvraag, namelijk met de vraag waar patiënt x met die bepaalde kenmerken en
die problematiek best terechtkomt voor verdere begeleiding. De psychiater is immers de
deskundige op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg en wordt ook geacht een beter
zicht te hebben op het zorgaanbod voor patiënten met psychische stoornissen. De meest
voorkomende vragen in dit verband zijn vragen naar opnamemogelijkheden en naar
collocatie. Sommige huisartsen (4) verwarren vragen naar advies omtrent indicatiestelling met
het opnemen van contact met een psychiater om de patiënt door te verwijzen of hem/haar te
laten opnemen in crisissituaties. In deze laatste gevallen is er niet echt sprake van advies
vragen.
COLLEGIALE CONSULTATIE
60
De huisartsen noemen nog een aantal andere vragen naar advies die niet onmiddellijk
thuishoren in één van de bovenstaande categorieën, bijvoorbeeld: de vraag aan de psychiater
of het wenselijk is dat de patiënt 'op de ziekenkas' blijft of al terug naar het werk kan.
De antwoorden van de psychiaters stemmen overeen met die van de huisartsen. De
psychiaters bevestigen dat het merendeel van de gestelde vragen betrekking heeft op het
farmacologisch (4) of psychotherapeutisch (4) beleid, gevolgd door vragen naar de diagnose
(2) en indicatiestelling (2), en dat men weinig of geen vragen krijgt in verband met de detectie
van depressie (0).
Hoe vraagt men advies?
Collegiale consultatie bij de aanpak van depressie kan op verschillende wijzen gebeuren.
Tabel 2 toont hoeveel huisartsen en hoeveel psychiaters van de bevraagde groep de
verschillende wijzen van collegiaal advies kennen en gebruiken in de eigen praktijk. Er dient
wel opgemerkt dat het aantal artsen dat aangeeft deze wijzen van collegiaal advies te
gebruiken, nog niets zegt over de frequentie waarmee ze dit doen. De frequentie blijkt in de
huidige praktijk nog relatief laag te liggen (cfr. infra).
Veertien huisartsen geven aan de psychiater op te bellen voor advies. Bijna evenveel
huisartsen zeggen een eenmalig consultatie aan te vragen voor de patiënt bij de psychiater
(12). Er is slechts een gering aantal huisartsen dat de beide vormen van collegiale consultatie
toepast. Vier artsen vernoemen ook het face-to-face contact met een psychiater als
gelegenheid om advies in te winnen. Het gaat hier voornamelijk om ontmoetingen op een
vergadering of bijeenkomst. Een vierde mogelijkheid, namelijk advies inwinnen en
vestrekken via de mail, wordt wel aangehaald, maar blijkt (nog) niet in gebruik te zijn.
Met het oog op het ondersteunen van veranderingen in de praktijk, werd in het onderzoek de
klemtoon gelegd op de twee meest gebruikte vormen van collegiale consultatie, namelijk het
telefonisch advies en het eenmalig consult.
COLLEGIALE CONSULTATIE
61
Wie contacteert men?
Het merendeel van de huisartsen vindt het relationeel contact met de psychiater de
doorslaggevende factor om een bepaalde psychiater, en niet een andere, te contacteren voor
advies. Daarnaast spelen ook de specifieke bevoegdheid en de bereikbaarheid van de
psychiater, en de voorkeur van de patiënt een rol bij de keuze voor een bepaalde psychiater.
Tabel 3: Criteria bij de keuze van adviesgevers
criterium bij de keuze van adviesgevers aantal huisartsen op
32
1. bekendheid voor de huisarts 25
2. bevoegdheid 10
3. bekendheid door de patiënt 7
4. bereikbaarheid 6
Wanneer een patiënt reeds eerder in behandeling was bij een psychiater en tevreden was over
dit contact, zullen de huisartsen (7) in de eerste plaats contact opnemen met deze psychiater,
zowel voor een telefonisch, als voor een eenmalig consult.
In de andere gevallen zullen de meeste huisartsen (25) die advies willen inwinnen in verband
met de vragen die ze hebben rond depressie de psychiater(s) contacteren die ze kennen en
waarin ze vertrouwen stellen. Meestal gaat het om een 2 à 3-tal psychiaters. Slechts enkele
huisartsen (3) geven aan dat ze steeds dezelfde psychiater contacteren. Een ruim collegiaal
consultatienetwerk dat uit een 4 à 5-tal psychiaters bestaat komt niet vaak voor (2).
Huisartsen (10) hanteren bij hun keuze voor een adviesgever ook het criterium van de
bevoegdheid en (psychotherapeutische)oriëntatie van de psychiater. Een vereiste is wel dat de
huisartsen hier voldoende zicht op hebben, hetgeen zeker voor beginnende huisartsen niet
gemakkelijk is. Daarnaast zijn er ook acute situaties waar de bereikbaarheid het voornaamste
criterium is (6). In crisissituaties vervallen vaak de voorgaande criteria van bekendheid en
bevoegdheid, en zal men zich richten op de psychiater die men op dat moment kan bereiken.
In de regio Brugge en omstreken kan de huisarts zich beroepen op het EPSI (Eenheid voor
Psychiatrische Spoedgevallen Interventies).
Huisartsen doen soms ook een beroep op andere disciplines dan de psychiater als ze met
vragen zitten in hun begeleiding van depressieve patiënten. Hierbij kan voornamelijk gedacht
worden aan psychologen die binnen dezelfde groepspraktijk werken. Eén huisarts zegt
meerdere psychiaters te contacteren om verschillende visies te horen. Deze jonge huisarts ziet
dit als een deel van de opbouw van een netwerk van psychiaters om mee samen te werken.
COLLEGIALE CONSULTATIE
62
De psychiaters bevestigen dat ze meestal geconsulteerd worden door huisartsen die hen
kennen (6) of die via iemand anders van hen gehoord hebben (4). Daarnaast zegt ook 1
psychiater dat de bereikbaarheid een rol speelt.
Hoe frequent gebeurt het?
In beide beroepsgroepen is er een grote variatie vast te stellen in de frequentie waarmee men
advies vraagt respectievelijk geeft. Toch zijn er ook grote lijnen aan te geven. De meerderheid
van de huisartsen (23) benadrukt dat advies vragen aan de psychiater niet tot 'de normale gang
van zaken' behoort bij de aanpak van depressie. De meeste psychiaters uit de bevraagde groep
geven aan dat ze minstens een aantal keren per jaar vragen krijgen naar advies.
Tabel 4: Frequentie waarmee huisartsen collegiaal advies vragen aan psychiaters.
vorm van
collegiale consultatie
frequentie aantal
huisartsen
op 32
aantal
psychiaters
op 8
telefonisch advies aan
huisarts
minder dan 1 keer per jaar
aantal keren per jaar
maandelijks
wekelijks
15
8
7
2
1
1
4
2
eenmalig consult minder dan 1 keer per jaar
aantal keren per jaar
maandelijks
wekelijks
10
16
6
0
3
2
2
1
Telefonisch advies
Bijna de helft van de huisartsen (15 op 32) zegt dat ze nooit of zelden (minder dan 1 keer per
jaar) telefonisch advies vragen. Een vierde van de bevraagde groep (8 op 32) zegt dat ze een
aantal keren per jaar telefonisch advies vragen. 'Ik bel meestal om de psychiater te verwittigen
dat ik een patiënt doorstuur, maar eigenlijk telefoneren om advies te vragen gebeurt heel
weinig.' Negen huisartsen zeggen frequent, dit is maandelijks of zelfs wekelijks, een
psychiater telefonisch te contacteren om advies te vragen. De huisartsen benadrukken dat het
moeilijk is om een gemiddelde aan te geven omdat de frequentie in sterke mate seizoen- en
patiëntgebonden is.
De acht psychiaters die bevraagd werden, zeggen allen ervaring te hebben met de vraag naar
telefonisch advies van huisartsen. De frequentie schommelt tussen 'minder dan 1 keer per jaar'
(1) tot 'wekelijks' (2). Vier op acht psychiaters geven aan dat ze gemiddeld maandelijks
telefonisch advies verstrekken aan een huisarts.
COLLEGIALE CONSULTATIE
63
Eenmalig consult
Het eenmalig consult scoort qua frequentie lager dan de telefonische adviesvraag.
Zesentwintig huisartsen geven aan dat het niet vaak voorkomt dat de deskundigheid van de
psychiater inroepen via een eenmalig consult. 'Ofwel redden we het alleen, ofwel neemt de
psychiater het voor langere tijd van ons over'.
Ook vijf van de acht psychiaters zeggen weinig of geen eenmalige consultaanvragen te
krijgen. 'Expliciete vragen naar eenmalige consultatie krijg ik eigenlijk nooit, dat zou iets
nieuws zijn voor mij: meestal wordt verwacht dat ik zelf beslis wat er best verder gebeurt met
de patiënt.' Doordat de psychiater geen heldere vraag krijgt is hij/zij gedwongen hem zelf in te
vullen. 'Ik ga ervan uit dat de huisarts die een patiënt verwijst vast zit en wil dat ik de
behandeling van hem overneem.'
Tijdens het telefonische interview bleek dat er spraakverwarring mogelijk was over de
precieze inhoud van de termen telefonische consultatie en eenmalige consultatie. Dit had niet
enkel te maken met de terminologie 'consultatie', die artsen onmiddellijk verbinden met het
contact met patiënten, maar ook met het weinig bekend zijn van beide vormen van collegiale
consultatie. We denken hierbij aan het feit dat een aantal artsen 'het telefonisch contact vóór
men verwijst naar de psychiater' ook als een 'telefonische consultatie' beschouwen. Een ander
voorbeeld is dat ze een niet-gespecificeerde verwijzing van een patiënt, die omwille van de
relatief eenvoudige problematiek na de consultatie of na korte tijd terugverwezen werd,
meetellen als een eenmalige consultatie, ook als daar geen expliciet advies aan verbonden is.
Zowel de huisartsen als de psychiaters geven aan dat ze vooral een frequentiestijging willen
realiseren in het gebruik van het eenmalig consult. Men vindt dat het 'tot de geplogenheden'
zou moeten behoren. Een aantal artsen en psychiaters merken op dat ook het tweemalig en
driemalig consult hen een interessante optie lijkt. Het is vooral belangrijk dat beide partijen
weten wat de afspraak is en met elkaar in overleg treden wanneer men het wenselijk acht om
de gemaakte afspraak aan te passen. Ook transparantie naar de patiënt omtrent de onderlinge
afspraken is een noodzaak.
De houding van de psychiaters ten opzichte van het telefonisch consult van de huisarts is
ambivalent. Zolang er geen financiële vergoeding tegenover staat voor de psychiaters, vindt
men het niet opportuun om de telefonische adviesverstrekking frequenter te laten gebeuren.
Men wil wel aan de organisatie ervan sleutelen om tot tot een kwaliteitsverbetering te komen.
Dit kan ondermeer door de bereikbaarheid van de psychiaters meer transparant te maken.
COLLEGIALE CONSULTATIE
64
Tevredenheid
Aan huisartsen en de psychiaters werd gevraagd om op een schaal van 0 tot 10 aan te geven
hoe tevreden ze zijn over de wijze waarop de collegiale consultatie voor hen momenteel
verloopt. De scores schommelden tussen de 0 en de 10 waarbij 0 verwijst naar 'helemaal niet
tevreden' en 10 naar 'helemaal tevreden'.
De meerderheid van de huisartsen en de psychiaters kenden mooie tevredenheidcijfers toe
(meer dan acht), 'omdat ze het telefonisch advies en/of het eenmalig consult een heel
relevante vorm van samenwerking vinden' en het belang ervan willen onderstrepen.
Voordelen
Huisartsen vinden dat zowel het telefonisch advies van de psychiater als het eenmalig consult
kansen in zich dragen om de aanpak van depressie te optimaliseren, en dat het een stuk
afhankelijk is van de concrete situatie welke wijze van advies vragen het meest voordelen
biedt.
Telefonisch advies
Alle huisartsen die telefonisch advies vragen beklemtonen dezelfde voordelen, namelijk de
efficiëntie en de snelheid. Telefonisch advies laat toe dat de huisarts het eigen handelen toetst
en bijstuurt op momenten dat men even de mist dreigt in te gaan. De huisarts krijgt dadelijk
antwoord op de vraag en kan het advies met de patiënt bespreken. Voor een oudere
depressieve populatie komt daar nog het praktische voordeel bij dat er geen verplaatsing
nodig is. Eén van de psychiaters haalt nog een ander voordeel aan: telefonisch advies betekent
meestal een belangrijke tijdswinst, zowel voor de patiënt als voor de psychiater. Immers,
wanneer de huisarts, op basis van het advies, reeds een behandeling opstart, kan het lijden van
de patiënt in de meeste gevallen verkort worden. De psychiater kan op het moment dat de
patiënt op consultatie komt, reeds oordelen of en hoe de patiënt reageert op de behandeling en
deze gerichter aanpassen indien nodig.
Eenmalig consult
Het grootste voordeel van het eenmalig consult is dat de psychiater de patiënt ook te zien
krijgt zodat hij zich voor het geven van advies op een totaalbeeld van de patiënt kan steunen.
Zeven huisartsen onderstrepen dat het eenmalig consult voor hen de prioritaire keuze is
wanneer ze raad wensen in verband met de correcte diagnosestelling. Vijf huisartsen
beklemtonen dat een eenmalige consultatie niet louter iets is wat men inschakelt als er de
begeleiding mank loopt, maar dat het ook voor de patiënt een positieve en verrijkende
ervaring kan betekenen: men krijgt extra ondersteuning in zijn proces zonder dat men het
label psychiatrische patiënt opgeplakt krijgt.
COLLEGIALE CONSULTATIE
65
Knelpunten en suggesties voor optimalisering
Zonet werden een aantal voordelen van het telefonisch advies en het eenmalig consult
beschreven. Toch bleek eerder ook uit de resultaten dat de frequentie van beide vormen van
collegiale consultatie nog beperkt is. Een aantal knelpunten zijn daar verantwoordelijk voor.
Maar problemen zijn er om overwonnen te worden. Er zullen dus een aantal suggesties voor
optimalisering gekoppeld worden aan de knelpunten.
Telefonisch advies
Huisartsen geven aan dat ze het niet vanzelfsprekend vinden om de psychiater telefonisch te
storen. Het is inderdaad zo dat de psychiaters op het moment dat ze bereikbaar zijn voor de
huisartsen eigenlijk op de eerste plaats zelf aan het werk zijn met patiënten. Men stelt voor
om de bereikbaarheid meer transparant te maken door vaste afspraken te maken met de
psychiaters met wie men samenwerkt. Een huisarts suggereert dat het interessant zou zijn
wanneer psychiaters op hun begeleidende brief die ze de patiënt meegeven na een eenmalig
consult zouden noteren wanneer de huisarts hen -in het algemeen- best kan bereiken en op
welk nummer.
Sommige artsen (8) zouden het interessant vinden indien er 1 dag per week een contactuur
zou afgesproken worden voor telefonisch overleg tussen huisarts en psychiater. Andere artsen
(4) denken dat dit formaliseren van de samenwerking niet zal slagen omdat men dan een
overbezette lijn krijgt en dus opnieuw een gebrek aan bereikbaarheid. Dit wijst er op dat er
wel degelijk interesse is voor overleg, maar dat de structureel-organisatorische beperkingen
moeilijk overbrugbaar lijken. Nog andere artsen vinden dat een dergelijk contactmoment niet
helpend zou zijn omdat men voor de vragen die men heeft in verband met een bepaalde
patiënt, eigenlijk direct moet kunnen handelen op het moment dat de patiënt erbij is. Vijf
huisartsen benadrukken ook dat telefonisch advies van de psychiater enkel opportuun is
wanneer de psychiater de patiënt in kwestie kent.
Naast eventuele structureel-organisatorische factoren spelen ook nog een aantal
belemmerende fantasieën een rol. Een aantal huisartsen (4) geven aan dat een gevoel van
gelijkwaardigheid in de relatie een voorwaarde is voor constructief overleg en dat ze dit
missen in het contact met de psychiater. Deze huisartsen onderlijnen dat het belangrijk is dat
er vertrouwen groeit tussen de psychiater en de huisarts. Ze vinden het belangrijk dat de
psychiater zich realiseert en erop vertrouwt dat de huisarts in de mate van het mogelijke zelf
selecteert en filtert en dat hij enkel voor acute vragen telefonisch contact opneemt tijdens
drukke consultatiemomenten.
Ook onderstrepen meerdere huisartsen (7) dat men er niet buiten kan dat de informatie die ze
telefonisch geven subjectief gekleurde en onvolledige informatie betreft. Voor vragen in
COLLEGIALE CONSULTATIE
66
verband met detectie en diagnose stelt een huisarts dat het helpend zou zijn indien huisartsen
zich meer zouden beroepen op een aantal standaard checklists of instrumenten, zodat de
psychiater ook een meer objectieve grond heeft om op terug te vallen.
Eén huisarts geeft aan dat de opleiding in gebreke blijft. Hij vindt dat men in de opleiding
expliciet zou moeten focussen op hoe overleg over de 'beste zorg' aan een patiënt dient te
gebeuren en aan welke communicatieregels dit overleg gebonden is.
Eenmalig consult
De huisartsen zijn het unaniem eens dat hét grote knelpunt bij het eenmalige consult is dat er
geen terugverwijzing gebeurt en dat de patiënt bij de psychiater en diens collega-specialisten
blijft hangen. Voor sommige patiënten vinden de huisartsen het aangewezen dat de psychiater
hun psychologische problemen verder opvolgt. Maar dat de psychiaters deze patiënten ook
voor somatische problemen niet opnieuw terugverwijzen vinden ze niet acceptabel.
Een ander knelpunt zijn de lange wachttijden. Een voorwaarde om het eenmalig consult tot de
geplogenheden te laten behoren, is dat de patiënten die voor een eenmalig consult komen een
'speciaal statuut' krijgen met kortere wachttijden. Een andere mogelijkheid die geopperd
wordt is dat de psychiaters op raadpleging een halve dag zouden reserveren voor eenmalige
consultaties. Dit is voorlopig nog geen haalbare kaart.
Het is voor de huisarts vaak een hele opdracht om de patiënt te motiveren en te overtuigen dat
een consultatie bij de psychiater zinvol zou zijn. Sommige artsen (4) stellen zich dan ook de
vraag of men, eens de stap naar de psychiater gezet is, de patiënt best wat langer in
begeleiding kan laten. Een psychiater merkt op: 'Ik voel me niet vrij om een eenmalige
consultatie voor te stellen: het vraagt een hele organisatie en is vaak een beladen gebeurtenis
voor de patiënt, en het is dan nog niet eens zeker dat mijn eenmalige inbreng een meerwaarde
zal betekenen.' Daartegenover staat dat sommige artsen ook van mening zijn dat de stap naar
de psychiater net een stuk kleiner zou worden indien het eenmalig consult ingeburgerd zou
raken als mogelijke optie.
Meerdere artsen geven te kennen dat men zich niet blind mag staren op eenmalige
consultaties. Ze benadrukken dat ze het eenmalig consult zeker niet beschouwen als een
vervanging van de verwijzing, maar wel als één van de mogelijke vormen van samenwerking
met de psychiater, die ze heel interessant en vernieuwend vinden. De meeste patiënten kan de
huisarts zonder advies van de psychiater begeleiden, en bij sommige patiënten is de
problematiek zo ernstig of complex dat doorverwijzing en langduriger gespecialiseerde
begeleiding vereist is. Er is echter ook een tussengroep van patiënten die er baat bij heeft dat
de huisarts ten gepaste tijde advies kan vragen aan de psychiater.
COLLEGIALE CONSULTATIE
67
Een huisarts suggereert dat het goed zou zijn indien het eenmalig consult standaard zou
worden opgenomen als een mogelijkheid bij de verwijzing van een patiënt naar de psychiater.
Momenteel geeft de huisarts meestal niet expliciet zijn verwachtingen in verband met de
verwijzing aan, waardoor de beslissing bij de psychiater komt te liggen, en een eenmalige
consultatie hoort (momenteel nog) niet tot de cultuur en de gewoontes. Explicitatie van de
verwachtingen, de taken en de grenzen is hier cruciaal.
Bij de eenmalige consultatie hoort meestal, maar niet noodzakelijk, ook een begeleidende
brief en/of een telefonisch contact tussen de huisarts en de psychiater. De psychiaters vinden
dat de huisartsen, meer dan vroeger, werk maken van de begeleidende brief die ze aan de
patiënt meegeven. Het computerdossier draagt hier in positieve zin toe bij.
Standaardrubrieken zijn: de reden van consultatie, de vermoedelijke diagnose (sommige
artsen vinden dat dit het denkpatroon van de psychiater op voorhand kleurt en zullen dit niet
vermelden), de dosis (én de duur !) van de huidige medicatie, de co-medicatie, en verder nog
de relevante antecedenten en belangrijke elementen uit de familiale context.
Het voordeel van een schriftelijk antwoord van de psychiater is dat de huisarts over iets
beschikt om op te nemen in het dossier. Dit is zeker van belang wanneer men in een
groepspraktijk werkt. Toch vinden ook veel huisartsen dat er iets te zeggen valt voor een
telefonisch contact voorafgaand aan de eenmalige verwijzing, bijvoorbeeld om gevoelige of
persoonlijke informatie (hetero-anamnestische informatie, informatie over de echtelijke
relatie) door te geven. De huisartsen gaan er immers van uit dat de patiënt de begeleidende
brief leest. Het voordeel van het telefonisch contact is ook dat de psychiater zelf gerichte
vragen kan stellen, wat ertoe bijdraagt dat het antwoord maatwerk wordt. Huisartsen hebben
bovendien de ervaring dat een voorafgaand telefonisch contact het engagement van de
psychiater verhoogt.
Vraag naar advies van de psychiater aan de huisarts
Een tweede luik in de bevraging ging in op de situatie waarbij de psychiater de adviesvrager
is en de huisarts de adviesgever.
Aard van de vragen
Als huisartsen door een psychiater opgebeld worden betreft het meestal vragen naar
backgroundinformatie bijvoorbeeld over de draaglast van de patiënt (voorgeschiedenis,
antecedenten) de draagkracht van de patiënt, zijn of haar lichamelijke toestand (en huidige
medicatie) en familiale situatie. De huisartsen stellen dan hun deskundigheid en aanwezige
kennis ter beschikking en geven hun visie op de gevoeligheden en mogelijkheden van de
COLLEGIALE CONSULTATIE
68
patiënt zodat de psychiater de patiënt beter zou kunnen inschatten en een optimale begeleiding
zou kunnen bieden.
Hoe frequent gebeurt het?
De onderstaande tabel geeft een zicht op de frequentie waarmee psychiaters telefonisch advies
vragen aan huisartsen.
Tabel 5: Frequentie waarmee psychiaters collegiaal advies vragen aan huisartsen
Telefonisch advies gevraagd
door de psychiater
aantal huisartsen
op 32
aantal psychiaters
op 8
minder dan 1 keer per jaar 10 1
aantal keren per jaar 14 2
maandelijks 6 2
wekelijks 2 3
Tien van de 32 huisartsen zeggen (zo goed als) geen ervaring te hebben met deze vorm van
collegiaal advies waarbij een psychiater hen advies vraagt. Een huisarts zegt: 'Ik zou niet
weten waarom het niet gebeurt, ik veronderstel dat de psychiaters andere informatiebronnen
moeten hebben, maar ik vraag me af welke.' Vijf van deze artsen leggen er de nadruk op dat
ze dit betreuren omdat ze ervan overtuigd zijn dat hun zicht op de draaglast/draagkracht van
de patiënt en zijn omgeving een meerwaarde kan betekenen in de zorg voor patiënten. 'Ik vind
het spijtig dat het zo uitzonderlijk gebeurt, want áls het gebeurt vind ik het erg waardevol en
deugddoend. Voor mij is het een teken van erkenning dat men mijn visie ook in rekening
brengt.' Drie artsen schrijven de lage frequentie toe aan het feit dat ze uitvoerige informatie
verstrekken bij de verwijzing, wat de vraag naar advies van de psychiater in vele gevallen
wellicht overbodig maakt. Eén vierde van de huisartsen zegt dat er frequent (maandelijks of
wekelijks) een psychiater opbelt voor advies.
In sommige gevallen is de aanleiding van het contact een acute situatie, waarin onmiddellijk
gehandeld moet worden en waarin de tijd en de condities niet toelaten dat de psychiater zelf
achtergrondgegevens verzamelt en een kijk ontwikkelt op de patiënt, bijvoorbeeld wanneer
een patiënt via spoed is opgenomen. De psychiater informeert dan naar de familiale context,
naar de algemene gezondheidstoestand en naar de medicatie. Eén huisarts merkt op dat hij
slechts enkele woorden in zijn begeleidende brief zet wanneer hij een patiënt doorverwijst
naar de psychiater, bijvoorbeeld 'graag uw advies'. Deze arts wordt frequent (maandelijks)
gecontacteerd met de vraag naar meer uitleg over doorgestuurde patiënten. Hier kan de vraag
van de psychiater beschouwd worden als een (bijna noodzakelijke) poging om de vraag van
de huisarts te verduidelijken.
COLLEGIALE CONSULTATIE
69
Andere huisartsen beklemtonen dat de psychiater niet enkel contact opneemt vanuit een
noodzaak (bijvoorbeeld acute opnamesituatie van een patiënt of weinig informatie over de
eigenlijke vraag van de huisarts), maar ook vanuit de motivatie om een optimaal zorgaanbod
te realiseren voor de patiënt. Het komt voor dat psychiaters hun aanpak toetsen aan de bredere
achtergrondkennis waarover de huisarts beschikt. De huisartsen spreken een heel positieve
waardering uit over dit contact met de psychiater. Ze vinden het erg belangrijk dat de
psychiater uit zijn 'ivoren toren' wil stappen en bereid is om oog te hebben voor de ruimere
(psychosociale) context waarin de patiënt leeft. Een huisarts stelt: 'Ik heb een vlotte
onderlinge communicatie met één bepaalde psychiater. Hij aarzelt niet om mij op te bellen om
mij mijn mening te vragen of om bijkomende informatie in te winnen. Op zo'n manier is het
plezierig werken.'
Uit de bevraging van de psychiaters komt naar voren dat vijf van de acht psychiaters
maandelijks of wekelijks telefoneren naar een huisarts om advies te vragen. De discrepantie
tussen de antwoorden van de huisartsen en van de psychiaters houdt waarschijnlijk verband
met de samenstelling van de psychiatergroep. De selectie van psychiaters gebeurde niet
volgens criteria van representativiteit, maar op basis van de bereidheid om als actieve partner
op te treden in het onderzoek en om de inzichten en efficiënt gebleken richtlijnen uit de
literatuur toe te passen in de eigen praktijk.
Een geïnterviewde psychiater stelt dat hij de huisarts slechts zelden zelf contacteert, maar dat
de maatschappelijke dienst dit meestal in zijn plaats doet. Op deze wijze kan hij in zijn
begeleiding toch ook rekening houden met de relevante informatie. Een psychiater die
frequent contact opneemt met de huisarts, zegt dat dit mede te danken is aan het feit dat hij
een beroep kan doen op een secretaresse die het contact met de huisarts voor hem regelt. Zo
overbrugt hij de moeilijke bereikbaarheid van de huisarts.
Tevredenheid
De tevredenheid over deze vorm van samenwerking is erg hoog. Als het gebeurt is het
meestal de weerspiegeling van een goede en vertrouwensvolle band tussen de huisarts en de
psychiater. Opvallend was dat ook de artsen die een laag cijfer gaven, uitlegden dat ze
hiermee een teken willen geven dat ze het betreuren dat het nog zo weinig gebeurt dat de
psychiater spontaan contact opneemt voor overleg en advies.
Voordelen
Huisartsen zijn ervan overtuigd dat hun inbreng een meerwaarde en aanvulling kan betekenen
voor de begeleiding van de patiënt. Het feit dat psychiaters contact met hen opnemen
COLLEGIALE CONSULTATIE
70
beschouwen de huisartsen als een erkenning van hun deskundigheid. Huisartsen kennen
immers als geen ander de historiek en de familiale context van de patiënt.
De geïnterviewde psychiaters bevestigen dat het telefonisch contact opnemen met de huisarts
omtrent de geschiedenis en de huidige context waarin de patiënt leeft, bepaalde zaken kan
verhelderen. 'De huisarts kan mij een stuk realiteitszin bijbrengen.' Een andere psychiater
merkt op: ' De huisarts heeft een goed zicht op de draagkracht en de gevoeligheden van de
patiënt, en ook op zijn financiële, sociale en familiale situatie. Met het oog op therapietrouw
en ook op haalbaarheid van een voorgestelde behandeling of opname, is dergelijke informatie
cruciaal.' Een telefonisch contact is zeker nodig wanneer de brief van de huisarts slechts
beperkte informatie bevat.
Psychiaters geven aan dat de brieven van huisartsen in bepaalde gevallen voldoende
uitgebreid zijn om verder mee aan de slag te kunnen. Hoewel de begeleidende brief van de
huisarts de psychiater al redelijk volledige informatie kan verschaffen, vinden twee
psychiaters dat het rechtstreeks uitwisselen van informatie extra mogelijkheden biedt en vaak
toch ook nog een nieuw licht op de zaak werpt. Voordelen van een direct contact zijn dat de
huisarts accenten kan leggen, en dat de psychiater onmiddellijk kan vragen naar wat hem/haar
verwondert of relevant lijkt.
Knelpunten en suggesties voor optimalisering
Sommige huisartsen menen dat hun eigen bereikbaarheid of 'aanspreekbaarheid' een
struikelblok vormt voor de psychiater. Een psychiater bevestigt dit in zijn antwoord:
'Tijdsgebrek en de moeilijke bereikbaarheid van de huisarts zorgen dat ik niet zo vaak contact
opneem. Ik heb al naar oplossingen gezocht, maar ik denk dat dergelijke samenwerking
moeilijk te formaliseren is.' De aanwezigheid van patiënten (tijdens consultatie en
huisbezoek) verhindert de huisarts om openlijk zijn mening en advies te geven aan de
psychiater. Het gebruik van mobiele telefoons verhoogt wel de bereikbaarheid, maar niet de
aanspreekbaarheid.
Een huisarts stelt: 'De psychiaters zijn net als wij overbelast, ze vinden daar waarschijnlijk
geen tijd voor'. Andere huisartsen willen zich daar niet bij neerleggen: 'Het zou spijtig zijn om
zich achter de organisatorische beperkingen te verschuilen en niet verder te kijken naar
mogelijkheden om de collegiale uitwisseling van informatie en ondersteuning uit te bouwen'.
'Ik ben ervan overtuigd dat het de kwaliteit van de zorg voor de patiënt ten goede kan komen,
het past trouwens heel mooi in het huidige streven naar integrale kwaliteitszorg en het
afstemmen van het zorgaanbod op de patiënt', zegt een andere huisarts.
COLLEGIALE CONSULTATIE
71
Een aantal huisartsen stellen dat psychiaters het ook nalaten om advies te vragen of de hulp
van de huisarts in te roepen als de patiënt somatische klachten presenteert. De huisartsen
merken dat psychiaters geneigd zijn om patiënten met somatische klachten door te sturen naar
de internist of een andere collega-specialist in plaats van ze terug te verwijzen naar de eerste
lijn.
Een huisarts merkt op: 'Er heerst momenteel geen samenwerkingscultuur, het is zeker niet
evident vanuit het standpunt van de specialisten-psychiaters om een eerstelijns arts te
contacteren. Volgens mij draagt de opleiding daar in negatieve zin toe bij.'
Deze uitspraak wijst er op dat de knelpunten niet eenvoudig van de baan te schuiven zijn.
Introduceren van de veranderingen zal dan ook niet van bovenaf mogen gebeuren. Als men
wil dat de hier besproken samenwerkingsvormen ingang vinden in de praktijk, zal dit van
onderuit door de betrokkenen aangepakt moeten worden. Om dit proces te faciliteren en te
ondersteunen worden in de volgende paragraaf een aantal suggesties gegeven voor de
praktijk.
Bespreking van de resultaten en suggesties voor de praktijk
Een belangrijk vertrekpunt bij de bespreking van de resultaten is dat bijna alle huisartsen en
psychiaters zeggen het waardevol te vinden om momenten in te bouwen waarop men kan
leren van elkaars ervaringen en kennis en waarop men indrukken over en ervaringen met
patiënten kan toetsen. Het loont bijgevolg de moeite om hieromtrent verder aan de slag te
gaan in de praktijk. Het waardevolle van dit collegiaal overleg schuilt volgens de betrokkenen
in de complementariteit van hun deskundigheid.
De huisarts kan telefonisch, per mail, in een face-to-face contact of via een eenmalig consult
advies vragen. Het advies vragen in een face-to-face contact komt voornamelijk voor wanneer
huisartsen en psychiater elkaar op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om
dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per mail zal in de komende jaren
vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van
de huisartsen dat niet met dit medium werkt. Dit staat niet los van het feit dat huisartsen een
groot deel van de tijd 'op verplaatsing' aan de slag zijn. Meest uitgebreid werd echter ingegaan
op de telefonische adviesvraag en de vraag naar een eenmalige consultatie, omdat deze wijzen
van collegiale consultatie meest voorkomen en meest aangrijpingspunten geven tot
systematisering en verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater.
Uit het onderzoek komt naar voren dat het advies van de psychiater aan de huisarts een steun
kan betekenen tijdens de verschillende fasen van het transmuraal protocol voor de aanpak
depressie. De vraag naar advies kan zich helemaal bij het begin van het proces situeren (bij de
COLLEGIALE CONSULTATIE
72
detectie en diagnose van depressie), verder in het behandelingsproces, of bij het
besluitvormingsproces om de patiënt door te verwijzen.
Uit de bevraging blijkt ook dat er grote verschillen zijn in de frequentie waarmee de huisarts
en de psychiater elkaars deskundigheid inroepen voor advies bij de aanpak van depressie. Dit
heeft te maken met patiëntgebonden factoren, artsgebonden factoren en organisatorische
factoren. Op basis van deze factoren maken de huisartsen en de psychiaters een kosten-
batenanalyse op. Als de voordelen het halen boven de knelpunten zullen ze de stap zetten om
collegiaal advies te vragen.
Patiëntgebonden factoren
Collegiale consultatie wordt aangevraagd wanneer de patiënt vage of complexe klachten
presenteert en wanneer patiënten niet of onvoldoende reageren op een beleid dat bij de meeste
patiënten met gelijkaardige symptomen wel het gewenste effect oplevert. Een ander
patiëntkenmerk dat een rol speelt is de houding van de patiënt. Een collegiale consultatie
wordt niet (of minder) aangevraagd als de patiënt er niet mee instemt. Sommige patiënten
zullen zich (blijven) verzetten tegen een eenmalige consultatie bij de psychiater. De artsen
vermoeden dat dit meestal te begrijpen vanuit hun schrik voor het stigma van psychiatrische
patiënt. Er zijn ook patiënten die niet willen dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt
over hun begeleiding bij de psychiater, ook niet nadat het belang ervan is uitgelegd en
benadrukt. In dit situaties, die een minderheid vormen, zal de psychiater ook geen collegiaal
advies kunnen vragen aan de huisarts.
Artsgebonden factoren
De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve
symptomatologie, en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al
dan niet vragen van advies aan een psychiater. Op basis van de resultaten van de telefonische
bevraging, blijkt collegiaal advies vooral aangevraagd te worden door huisartsen die vinden
dat ze in de meeste gevallen bevoegd zijn om patiënten met psychosociale klachten waaronder
depressieve patiënten, te begeleiden. Doordat deze artsen vinden dat het herkennen en
begeleiden van depressieve personen tot hun takenpakket behoort, gaan ze in op de
psychosociale problemen indien ze zich presenteren en bouwen zo meestal gaandeweg een
ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op
dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden.
De motivatie om collegiaal advies te vragen wordt mede bepaald door de eerdere ervaring die
de huisarts of de psychiater had met de samenwerking met de andere beroepsgroep. Een
duidelijke onderzoeksbevinding was dat meerdere huisartsen de ervaring hebben dat patiënten
COLLEGIALE CONSULTATIE
73
die bij de psychiater terechtkomen niet spontaan naar hen terugverwezen worden. Een aantal
huisartsen schreven hun geringe motivatie voor collegiale consultatie met de psychiater
daaraan toe.
Organisatorische factoren
De huisartsen en de psychiaters vernoemen ook een aantal organisatorische factoren die een
struikelblok vormen om collegiale consultatie te vragen. De tijdsdruk en de werkbelasting
vormen de grootste struikelblok. Sommige huisartsen ervaren ook het gebrek aan
transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen bieden aan
advies als een organisatorische factor die effectieve collegiale consultatie in de weg staat.
Daarnaast vinden de huisartsen en de psychiaters ook dat de artsenopleiding hen beter zou
moeten voorbereiden op vormen van samenwerking. De huisartsen gaven in de interviews
ook nog te kennen dat de artsenopleiding onvoldoende aandacht schenkt aan de herkenning en
de behandeling van stoornissen waarbij psychosociale factoren een rol spelen. Een aantal
huisartsen zien collegiaal advies als een vorm van intervisie en als een mogelijkheid om te
toetsen of ze goed bezig zijn en om indien nodig bepaalde kennis en vaardigheden nog te
verwerven.
Op basis van de literatuur en op basis van de resultaten van het onderzoek kunnen we nu
komen tot een aantal aandachtspunten voor de praktijk. De hieronder geponeerde checklist,
adviezen en beslissingsboom zijn niet te nemen of te laten, maar hebben tot doel een eerste
aanzet te geven om de reflectie van de betrokken partijen over de huidige praktijk te
stimuleren en om een aantal handvaten aan te reiken om die praktijk nog te verbeteren.
Checklist collegiale consultatie: de huisarts vraagt advies aan de psychiater Voor de huisarts: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Bouw een consultatie netwerk op of onderhoud uw consultatie netwerk. * Ga na op welke wijze u best advies kan vragen.
raadpleeg de beslisboom telefonische/eenmalige consultatie * Bereid de adviesvraag goed voor. * Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend. * Luister actief naar het advies. * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op. * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten in verband met samenwerking. Voor de psychiater: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Luister actief naar de adviesvraag. * Bewaak en verwoord indien nodig uw mogelijkheden en grenzen. * Formuleer uw antwoord duidelijk en praktijkgericht. * Geef aan wat uw verwachtingen rond samenwerking zijn voor de toekomst.
COLLEGIALE CONSULTATIE
74
Vooreerst is het belangrijk dat de huisartsen en de psychiaters stilstaan bij hun persoonlijke
visie op samenwerking. Hun visie zal immers bepalend zijn voor de energie en de tijd die ze
zullen investeren en voor hun motivatie om een aantal communicatievaardigheden te
verwerven en te trainen. Wat is volgens de huisartsen en de psychiaters de zin of het doel van
collegiale consultatie? Voor sommigen zal het verbeteren van de kwaliteit van de
zorgverstrekking voor de patiënt of met andere woorden de deskundigheidsbevordering
misschien prioritair zijn, terwijl anderen collegiale consultatie vooral beschouwen als een
hulpmiddel om actuele werkproblemen het hoofd te bieden. Globaliter is het doel van vragen
naar telefonisch advies of eenmalig consult om het beleid/de begeleiding te toetsen en indien
nodig bij te sturen. Het advies kan dienst doen om processen in de interactie tussen de
adviesvrager en de patiënt te deblokkeren. Het advies kan ook als 'second opinion' fungeren.
De aanbevelingen voor het concrete verloop van een collegiale consultatie kunnen gekoppeld
worden aan de fasen in het schema van collegiale consultatie.
* De adviesvrager dient het overleg goed voor te bereiden.
* Het is wenselijk dat de adviesvrager kan kiezen uit een aantal potentiële adviesgevers. Voor
beginnende huisartsen verdient het de aanbeveling om gedurende een bepaalde periode eens
meerdere psychiaters te contacteren om kennis te maken en zicht te krijgen op hun specifieke
hulpverleningsaanbod. Het collegiaal consultatienetwerk van de meeste ervaren huisartsen
blijkt een relatief stabiel gegeven te zijn. Men contacteert meestal dezelfde twee of drie
psychiaters. De vertrouwdheid heeft voordelen: men weet immers naderhand wat de collega
verwacht en te bieden heeft. Toch verdient het aanbeveling om af en toe eens opnieuw te
evalueren of men voor bepaalde vragen niet beter terecht zou kunnen bij een andere
psychiater of voorziening. Het is belangrijk dat het consultatienetwerk voldoende dynamisch
is om de best mogelijke kwaliteit van zorg te verstrekken aan de patiënt. Ervaren huisartsen
worden dan ook uitgedaagd om hun horizon te verruimen en hun vraag ook eens aan een
aantal andere psychiaters te stellen om zo nieuwe interessante samenwerkingscontacten een
kans te geven.
Het komt er eigenlijk op neer dat zowel de jonge als de ervaren huisartsen aangespoord
worden om een gedifferentieerde sociale kaart op te stellen. Hierin zou naast de naam en de
bereikbaarheid van de psychiaters uit de regio Brugge en omstreken, ook de therapeutische
oriëntatie, het relationeel klimaat, de persoonsgebonden kenmerken van het aanbod en
praktisch-organisatorische informatie opgenomen zijn. Het opbouwen van een gevarieerd en
werkbaar collegiaal consultatienetwerk vergt tijd en energie, maar loont zich op langere
termijn. In het kader van het project 'Tussen de lijnen' wordt alvast een eerste aanzet gegeven
om de informatie over de bereikbaarheid en de profielen van een aantal psychiaters in de regio
COLLEGIALE CONSULTATIE
75
Brugge in kaart te brengen. Verder kunnen collega-artsen elkaar helpen door (zo objectief
mogelijke, uitgeschreven ) informatie hierover uit te wisselen.
* Naast de voorbereiding is het concreet relationele en communicatieve aspect van groot
belang om de collegiale consultatie een leerrijk moment te laten zijn. Zo is het belangrijk dat
zowel de adviesvrager als de adviesgever hun vraag respectievelijk antwoord zo duidelijk
mogelijk afbakenen.
* Opdat collegiale consultatie werkbaar zou zijn, dient tenslotte in overleg bepaald te worden
wanneer, op welke wijze en hoe frequent men de ander in de nabije toekomst zal informeren
of opnieuw raadplegen. Bij een telefonische adviesvraag kan hierover direct onderhandeld
worden. Bij eenmalige consultatie met begeleidende brief gebeurt dit schriftelijk.
Een vraag die in het onderzoek aan de orde was, betrof het onderscheid tussen de situaties
waarin de huisarts opteert voor telefonisch advies, dan wel voor eenmalige consultatie van de
patiënt bij de psychiater. De keuze tussen eenmalige en telefonische consultatie kan
beschouwd worden als een onderdeel van de voorbereiding. Op pagina 76 volgt een
beslisboom die een aantal aanwijzingen geeft om uit te maken of de huisarts best opteert voor
het gebruik van telefonisch advies dan wel voor eenmalig consult. Als de psychiater collegiaal
advies vraagt, gaat dit steeds via de telefonische weg.
76
Beslissingsboom collegiale consultatie
Waarover wenst u advies?
DIAGNOSTIEK eenmalige consultatie wat is er precies aan de
Uitleg bij de beslisboom telefonisch advies/eenmalige consultatie
De wijze waarop u advies vraagt is op de eerste plaats afhankelijk van de vraag die u heeft.
De huisartsen en psychiaters zijn het er over eens dat vragen naar diagnostiek best
beantwoord worden na eenmalige consultatie van de patiënt bij de psychiater.
Bij vragen in verband met het farmacologisch en psychotherapeutisch beleid en bij vragen
rond indicatiestelling, is de eerste keuze een telefonisch advies.
Daarbij zijn echter ook een paar aanvullingen te maken. Soms bestaan er toch twijfels na of
juist naar aanleiding van het telefonisch advies. In die situaties kan eenmalige consultatie een
terechte en gewenste keuze zijn. Daarnaast moeten ook de mogelijkheden om face-to-face of
per mail advies te vragen vermeld worden.
Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook nog andere criteria een rol bij het bepalen
welke wijze van collegiaal advies vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van
deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater.
Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt
heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden van zo'n consultatie, kan dit een
tegenindicatie zijn voor eenmalige consultatie. Eenmalige consultatie blijkt ook niet
aangewezen bij patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die erg krap bij kas zitten. In
deze situaties kan een telefonische adviesvraag een uitkomst bieden.
Een gulden regel voor huisartsen die het niet vanzelfsprekend vinden om de psychiater te
storen met hun telefonische vraag naar advies is de volgende:
Bevraag jezelf en oordeel over de snelheid waarmee het advies gewenst of noodzakelijk is.
Indien u onmiddellijk advies wenst, is de eerste optie telefonisch advies. Indien de vraag kan
wachten (omdat het een herhaaldelijk terugkerend probleem en geen acuut werkprobleem
betreft), vermijdt u telefonisch contact op te nemen met de psychiater die consultaties aan het
doen is. Een oplossing is een afgesproken contactuur af te spreken voor dergelijke vragen.
Optimaliter verloopt de vraag naar telefonisch advies in de twee richtingen en maakt het
onderdeel uit van een ruimer pakket aan samenwerkingsvormen, waar ook eenmalige
consultatie, parallelle begeleidingen en verwijzingen voor begeleiding op korte en/of langere
termijn toe behoren.
COLLEGIALE CONSULTATIE
78
BESLUIT
Uit het onderzoek is gebleken dat huisartsen en psychiaters het belangrijk vinden om
'collegiale consultatie' verder uit te bouwen in de praktijk. Depressie in de huisartsenpraktijk
is immers een complexe aangelegenheid. De huisarts weet zich op bepaalde momenten
geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De
huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van
patiënten met psychische problemen. De huisartsen maken zich de specifiek vereiste
vaardigheden meestal gaandeweg eigen, in het contact met hun patiënten, op basis van
literatuur, door het volgen van bijkomende opleidingen of vormingen.
Uit het onderzoek kwam naar voren dat de huisartsen collegiaal advies vragen aan een
psychiater, die deskundig is op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg, beschouwen als
een interessante bijkomende mogelijkheid voor deskundigheidsbevordering. Ook de
psychiaters blijken gewonnen voor het idee van collegiale consultatie. Ze wensen de huisarts
op de eerste lijn met raad (bij telefonisch advies) én daad (bij eenmalige consultatie) te
ondersteunen. De betrokken psychiaters uit de regio Brugge vinden ook dat ze zelf te winnen
hebben bij collegiale consultatie. De inbreng van de huisarts over de achtergrond en de
draagkracht van de patiënt kan immers een realistisch en verhelderend licht werpen op de
situatie.
Hopelijk kan collegiale consultatie bij de aanpak van depressie een boeiend 'joined-adventure'
worden tussen de huisartsen en de psychiaters, waarbij de beide beroepsgroepen elkaar
ondersteunen en helpen, ten dienste van de patiënt.
79
Hoofdstuk 4
ZIN EN ONZIN VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN IN DE
HUISARTSPRAKTIJK. EEN OVERZICHT VAN GUIDELINES,
KEUZECRITERIA EN INSTRUMENTEN
in samenwerking met Dr. Jürgen De Fruyt
Psychodiagnostische instrumenten kunnen ingezet worden om uit te maken of er sprake is van
depressie (detectie), om de ernst van de depressieve stoornis te bepalen (diagnose), of om
evoluties of het effect van behandelingen te meten doorheen de tijd. In deze tekst worden een
aantal instrumenten voorgesteld die tot doel hebben een hulpmiddel te zijn bij de detectie en
bij de diagnostiek van depressie.
In dit document staan de resultaten beschreven van een literatuursearch naar guidelines over
het gebruik van screeningsinstrumenten. Daaruit blijkt dat enkel 'gerichte screening' of 'case-
finding' van depressie aangewezen is in de huisartspraktijk. Nadat een verfijnde
begripsbepaling van 'screening' gegeven is, wordt er aandacht geschonken aan de plaats van
screening in het diagnostische proces en wordt er uitleg gegeven bij de criteria die relevant
zijn om een keuze te maken tussen verschillende instrumenten. Er volgt een korte toelichting
bij een aantal frequent gebruikte schalen en een overzicht van de psychometrische kwaliteiten
(betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit voor veranderingen) van deze schalen. Van een
aantal belangrijke en veel gehanteerde schalen vindt u de concrete items.
SCREENINGSINSTRUMENTEN
80
GUIDELINES
Hieronder vindt u een beknopt overzicht van wat een aantal guidelines vermelden in verband
met de toepassing van screeningsinstrumenten voor de detectie van depressie in de eerste lijn.
Guideline Vermelding in de guideline
Agency for Health Care Policy and
Research : Clinical Practice Guideline
– Depression in Primary Care (1993).
Self-rating en observer-rating scales
worden vermeld. Het gebruik van self-
rating scales wordt aanbevolen bij
patiënten met verhoogd risico op
depressie. Verdere klinische evaluatie is
vereist bij patiënten met significante
depressieve symptomen.
American Psychiatric Association :
Practice guideline for the treatment of
patients with major depressive disorder
(2000).
Geen bijzondere vermelding van het
gebruik van screeningsinstrumenten.
Royal College of General Practitioners
and Royal College of Psychiatrists :
Recognition and management of
depression in general practice -
consensus statement (1992).
Het gebruik van sreening instrumenten
wordt vermeld. Aandacht wordt besteed
aan het verwerken-implementeren van de
bekomen resultaten.
American Medical Association :
Awareness, Diagnosis, and Treatment
of Depression (1999).
Het gebruik van screeningsinstrumenten
wordt vermeld, nl bij specifieke
populaties.
United States Preventive Services Task
Force : Screening for depression (1996)
en Canadian Task Force on the
Periodic Health Examination : Early
detection of depression (1998).
Het gebruik van screeningsinstrumenten
wordt niet aanbevolen. De mogelijkheid
van depressie moet algemeen in acht
genomen worden bij risicogroepen.
Het gebruik van screeningsinstrumenten wordt in deze guidelines als zinvol beschouwd bij de
detectie van depressie bij risicopopulaties. Geen enkele guideline of richtlijn benadrukt dat het
gebruik ervan strikt aanbevolen of noodzakelijk is. Het veralgemeend en routine-matig
gebruik van screeningsinstrumenten leidt immers niet tot een verbeterde diagnose,
behandeling en therapie-uitkomst. Het nut ligt vooral bij de andere functies van de
instrumenten:
Een eerste heel belangrijke functie zou wel eens het bevorderen van "the awareness" van
de huisarts kunnen zijn. Wanneer een huisarts een screeningsinstrument voor depressie
SCREENINGSINSTRUMENTEN
81
beschikbaar heeft, kan het zijn dat hij of zij meer bewust aandacht gaat besteden aan
mogelijke signalen die naar een depressie kunnen verwijzen. Het gebruik van zo'n
instrument stimuleert ook om tijd te nemen voor de patiënt en kan zo een stap naar
kwaliteitsverbetering betekenen.
Het gebruik van een screeningsinstrument kan ook een aanzet bieden tot het bespreken van
het psychisch functioneren van een patiënt.
Een bijkomend voordeel van zo'n schaal is eventueel de versterkte en meer eenduidige
communicatie tussen huisartsen en psychiaters.
Ook met het oog op ervaringsgericht leren, kan het interessant zijn om eens zo'n
screeningsinstrument te gebruiken in de eigen huisartspopulatie (vb depression screening
day), …
In de literatuur worden verschillende factoren weerhouden die leiden tot een miskennen van
een bestaande depressieve stoornis :
-cliëntgebonden factoren: oa. geslacht, aard van de depressieve klachten, somatische klachten,
ogenblik waarop depressieve klachten worden vermeld
-artsgebonden factoren: oa kennis, empathie, interview stijl
-organisatorische factoren: tijdsduur van de consultatie
Het is de vraag in welke mate instrumenten hiervoor een oplossing bieden.
Begripsomschrijving
Er bestaat heel wat verwarring over het begrip 'screening'. Screening werd in 1951 door de US
Commission on Chronic Illeness gedefinieerd als: "De vroegtijdige identificatie van een nog
niet herkende ziekte door middel van testen, onderzoeken of andere procedures, die snel
kunnen uitgevoerd worden. Screening laat toe om een onderscheid te maken tussen
ogenschijnlijk gezonde individuen, die mogelijk toch een bepaalde ziekte hebben, en diegenen
die die ziekte niet hebben. Het is niet de bedoeling van een screening test om een diagnose te
stellen. Ieder persoon met een positieve test of met verdachte tekens moet naar zijn arts
verwezen worden voor verder onderzoek, diagnose en behandeling."
Het mag duidelijk zijn dat het in de context van het project 'tussen de lijnen' niet over deze
vorm van screening van de totale populatie gaat. De screening waar het hier om gaat betreft
eerder een vorm van 'case finding' (ook wel opportunistische screening genoemd), bij een
SCREENINGSINSTRUMENTEN
82
selecte groep van personen die zich aanmelden bij de huisarts en bij wie een depressie
vermoed kan worden.
Dit vermoeden kan gebaseerd zijn op vage of onduidelijke klachten waarvan gekend is dat ze
kunnen verwijzen naar depressie.
Verdachte klachten voor depressie zijn (Jenner e.a., 1995, p. 13):
Algemeen:
Moeheid Vage, niet specifieke klachten Onbegrepen, langer bestaande pijn
Maag/darm: Veranderde eetlust Niet specifieke buikklachten
Neurologisch Hoofdpijn
Psychisch Angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd Geen plezier kunnen hebben, verlies van interesse Apathie, futloos, lusteloos, niet meer aan kunnen, traagheid Somber, gedeprimeerd Niet kunnen concentreren Piekeren, tobben, besluiteloosheid Schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven Slaapproblemen Geen zin in vrijen
Het vermoeden of de aangescherpte aandacht van de huisarts voor depressie kan ook te maken
hebben met het optreden van een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon.
Een verliesgebeurtenis kan zich situeren op het vlak van gezondheid, op het vlak van relaties,
werk, vrijheid.
Daarnaast zijn er nog een aantal risicogroepen (bv. bejaarden in een RVT, personen met een
chronische pathologie, adolescenten) die in aanmerking komen voor doelgerichte screening
van depressie. De toepasbaarheid van schalen voor de detectie van depressie bij deze
populaties kan in een later stadium van het pilootproject uitgetest worden.
INTEGRATIE IN HET DIAGNOSTISCH GEBEUREN
Het gebruik van een screeningsinstrument heeft in hogervermelde gevallen tot doel om uit te
maken of er al dan niet sprake is van een depressieve problematiek. Verfijnde diagnostiek en
de beoordeling van de ernst van de problemen zijn hier nog niet aan de orde. Screening is te
SCREENINGSINSTRUMENTEN
83
beschouwen als een voorbereidende stap op verdere diagnostiek. Het zou onterecht zijn om
aan een screeningsuitslag onmiddellijk een behandeling te koppelen (bijvoorbeeld met
antidepressieve medicatie). Van de patiënten die 'positief scoren', zal slechts een gering aantal
werkelijk 'depressief' zijn volgens de criteria van de DSM-IV. Nagaan of er al dan niet sprake
is van depressie bij risicopatiënten, betekent een niet te onderschatten tijdsinvestering van de
arts, maar ook een uitdaging tot kwaliteitsbevordering.
In de praktijk van de GGZ en in onderzoek beschikt men over een aantal instrumenten die ook
voor de geïnteresseerde huisarts nuttig kunnen zijn bij detectie en diagnose van depressie.
Hieronder worden deze instrumenten beschreven nadat eerst wordt stilgestaan bij de criteria
die men kan hanteren om een keuze te maken.
KEUZECRITERIA
Bij de keuze van een instrument kan men zowel met de praktische bruikbaarheid als met de
psychometrische kwaliteiten rekening houden.
Praktische bruikbaarheid
Taal
Is er een Nederlandstalige versie beschikbaar?
Afnameduur
Is de tijd nodig voor afname beschikbaar binnen de huisartsenpraktijk? In de
huisartsenpraktijk wordt over het algemeen gestreefd naar instrumenten met een afnameduur
van een tiental minuten. Maar iedere arts dient zich hierover zelf uit te spreken.
Psychometrische karakteristieken
Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid is de mate waarin het instrument vrij is van meetfouten. Men
onderscheidt:
De interne consistentie of homogeniteit: de mate waarin de verschillende items hetzelfde
meten.
SCREENINGSINSTRUMENTEN
84
De test-hertestbetrouwbaarheid: de mate waarin de test onder dezelfde condities bij
dezelfde personen op verschillende tijdstippen dezelfde uitkomst geeft.
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: de mate waarin de test wanneer deze door
verschillende beoordelaars wordt afgenomen bij dezelfde personen op hetzelfde moment of
in dezelfde periode, dezelfde resultaten oplevert.
In de literatuur (Stolker & Zitman, 1994, p.27) worden volgende vuistregels gehanteerd: correlatiecoëfficiënten voor interne consistentie (Cronbach's alfa) minder dan 0.50 =slecht 0.50-0.69 = matig 0.70-0.79 = bevredigend 0.80-0.89 = goed 0.90 = zeer goed correlatiecoëfficiënten voor test-hertestbetrouwbaarheid: 0.30-0.49 = matig 0.50-0.59 = redelijk 0.60-0.69 = voldoende 0.70-0.79 = goed 0.80 en meer= zeer goed interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa) 0.00-0.20 = onvoldoende overeenstemming 0.21-0.40 = enige overeenstemming 0.41-0.60 = matige overeenstemming 0.61-0.80 = goede overeenstemming 0.81-1.00 = zeer goede overeenstemming
Validiteit
De validiteit is de mate waarin het instrument meet wat het bedoelt te meten. Men
onderscheidt:
Inhoudsvaliditeit: de mate waarin de vragen representatief zijn voor het domein dat men
wil meten (bv. bevraagt de depressieschaal de verschillende aspecten van depressie?).
De concurrente of gelijktijdige validiteit: mate waarin de resultaten overeenstemmen met
resultaten verkregen met een ander instrument dat hetzelfde op een valide wijze meet.
De predictieve validiteit: mate waarin de resultaten een bepaald resultaat kunnen
voorspellen.
De begripsvaliditeit: mate waarin het instrument beschouwd kan worden als en maat voor
het te meten begrip (in casu: depressie).
Sensitiviteit en specificiteit
Sensitiviteit is de mate waarin het instrument weinig vals negatieven scoort.
Specificiteit is de mate waarin het instrument weinig vals positieven scoort.
Gevoeligheid voor veranderingen
Deze psychometrische kwaliteit is vooral van belang voor het meten van evoluties door
behandelingseffecten (en iets minder als het gaat om de detectie of diagose van depressie).
SCREENINGSINSTRUMENTEN
85
TOELICHTING BIJ EEN AANTAL SCHALEN
Opmerking vooraf: Om te beoordelen of een patiënt depressief is steunen de meeste
huisartsen zich op een aantal criteria zoals slaapstoornissen, desinteresse, gewichtsverlies,
psychomotorische retardatie. Hun 'klinische intuïtie' is vaak juist en richtinggevend om te
handelen. Toch kan het gebruik van schalen bij sommige patiënten een meerwaarde
betekenen. De schalen die hier voorgesteld worden zijn bedoeld ter ondersteuning en
objectivering van de (meer subjectieve) klinische inschatting van de huisarts.
In het diagnostische proces van depressie onderscheidt men globaliter drie fasen: de detectie,
de diagnose of psychiatrische classificatie en de beoordeling van de ernst. De drie stadia
worden hier beschreven, met de bedoeling dat men zich beter bewust wordt van het
onderscheid en toch ook de samenhang tussen de verschillende fasen.
Detectie
Doel = Zo snel mogelijk een goede inschatting maken van wat er aan de hand is of een
antwoord krijgen op de vraag of de stoornis al dan niet aanwezig kan zijn.
Middelen daartoe zijn: korte screeningsvragenlijsten of zelfbeoordelingsschalen
Belangrijke kenmerken van deze instrumenten: kort, snel af te nemen en gemakkelijk te
scoren, heldere vraagstelling, overeenkomstig met de belevingswereld van de patiënt, goede
psychometrische kenmerken, vooral hoge sensitiviteit en specificiteit.
Twee algemene klachtenlijsten:
SCL-90 : Symptom Checklist (Derogatis, 1977)
90 items, zelf in te vullen door de patiënt.
Meet de 'symptomatisch psychologisch onwelbevinden'
Er zijn normtabellen beschikbaar voor normale populatie / poliklinische populatie.
Multidimensioneel. Discrimineert weinig tussen angst en depressie.
Er is ook een screening in opgenomen van fobische klachten, dwangsymptomen, ernstige
Geen plezier kunnen hebben, verlies van interesse Apathie, futloos, lusteloos, niet meer aan kunnen, traagheid
Somber, gedeprimeerd Niet kunnen concentreren Piekeren, tobben, besluiteloosheid Schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven Slaapproblemen Geen zin in vrijen
-een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon. Een verliesgebeurtenis kan zich
situeren op het vlak van gezondheid, relaties, werk, vrijheid.
-werkverzuim
- …
Depressieve symptomen kunnen een onderdeel zijn van een somatische stoornis (zoals
hypothyroïdie, anemie, …) of van een bipolaire stoornis. De arts zal deze andere mogelijke
verklaringen vaak eerst uitsluiten (oa. door bloedonderzoek, door de vraag naar anamnestische
gegevens i.v.m. vroeger 'manisch' gedrag) alvorens verder te onderzoeken of er sprake is van
een majeure depressie.
BIJLAGE 2
107
Op de rechterbladzijden vindt u:
-vragen naar de overwegingen die u maakt tijdens uw besluitvormingsproces;
-vragen naar uw ervaringen met het gebruik met de INSTEL en de BECK.
De rechterbladzijden zijn bedoeld om de opeenvolgende stappen in uw redeneerproces in
kaart te brengen. Noteer uw antwoorden in de vrije ruimte binnen de kaders. De
ondersteunende informatie op de linkerbladzijden kan u hierbij helpen.
1. Casefinding
Om welke reden denkt u aan depressie bij deze patiënt? Beschrijf zo concreet mogelijk de
klachten (p. 2), observatiegegevens en klinische indrukken waarop u uw vermoeden van
depressie steunt.
Hoelang heeft u reeds het vermoeden dat deze patiënt depressief is?
Wat was de primaire aanmeldingsklacht van de patiënt?
Welke andere stoornissen heeft u eerst uitgesloten?
Is er volgens u sprake van een somatische comorbiditeit, een sociale problematiek of een andere
psychische stoornis (naast de vermoede depressie)? Zo ja, beschrijf waar u aan denkt.
BIJLAGE 2
108
Bij vermoeden van depressie, kan de afname van een beoordelingsschaal door de arts of het
invullen van een vragenlijst door de patiënt een meerwaarde betekenen. In het kader van het
onderzoek is het belangrijk dat u beide soorten instrumenten gebruikt en uw ervaringen ermee
weergeeft.
Beoordelingsschaal voor de arts
De INSTEL is bedoeld als een snel en structurerend hulpmiddel om te bepalen of meer
uitgebreide diagnostiek zin heeft, maar levert geen enkel diagnostisch bewijs.
Stel de twee eerste vragen aan de patiënt.
-Als de patiënt op beide vragen neen antwoordt, is de kans op depressie erg klein.
-Als de patiënt op één of op beide vragen ja antwoordt, stelt u ook de vragen 3 t/m 8.
JA NEEN
1. Heeft u de laatste tijd uw interesse verloren voor dingen
die u gewoonlijk voor uw plezier deed?
2. heeft u zich de laatste tijd gespannen gevoeld?
3. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?
4. Heeft u de laatste tijd gebrek aan energie gehad of zich
doodop gevoeld?
5. Heeft u zich de laatste tijd veel moeilijker kunnen
concentreren dan gewoonlijk?
6. Heeft u zich de laatste tijd waardeloos gevoeld?
7. Heeft u de laatste tijd problemen gehad met doorslapen,
zodat u 's nachts een aantal keren wakker werd?
8. Bent u de laatste tijd het vertrouwen in uzelf kwijtgeraakt?
-Als de patiënt op de vragen 3 t/m 8, op drie of meer vragen ja antwoordt, gaat u na of de
patiënt beantwoordt aan de DSM-IVcriteria voor depressie (zie p. 8).
BIJLAGE 2
109
Stel de vragen van de INSTEL-depressieschaal aan de patiënt
Wat valt u op in het resultaat op de INSTEL-depressieschaal (bv. score op bepaalde items, het
itemprofiel)?
Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van een schaal zoals de INSTEL en wat ervaart u
eventueel als knelpunten?
Positieve ervaringen:
Knelpunten:
Hoe zal u het resultaat bespreken in uw contact met de patiënt?
BIJLAGE 2
110
Beoordelingsschaal voor de patiënt
De BECK depressie schaal (zie aparte bijlage) is zowel bedoeld voor de screening van
depressie als voor het maken van een inschatting van de ernst. Het betreft een schaal met 21
items die ingevuld wordt door de patiënt. Er worden steeds vier, in ernst gerangschikte
uitspraken gedaan die verschillende uitingen van depressie weergeven. De meeste vragen peilen
naar de cognities van de patiënt. Daarnaast zijn er ook vragen over de vegetatieve symptomen
van de patiënt, over de stemming, over het sociale functioneren en over de mate waarin de
patiënt prikkelbaar is.
De huisarts is vrij om te beslissen waar en wanneer hij/zij de patiënt de vragenlijst laat invullen,
en op welke wijze hij/zij de resultaten van de vragenlijst met de patiënt bespreekt.
Scoring en interpretatie van de BECK-scores door de huisarts
-Tel de cijfers op die voor de antwoorden staan die de patiënt geeft. Zorg dat u per groep
uitspraken maar 1 cijfer neemt. Indien de patiënt meerdere antwoorden aangekruist heeft, neemt
u het hoogste cijfer.
-Vergelijk de totaalscore met de gegevens uit de normtabel.
Bouman, Luteijn, Albersnagel en van der Ploeg hebben in 1985 de volgende cut-offscores
bepaald (op basis van onderzoek bij een heterogene psychiatrische patiëntengroep).
SCORE INTERPRETATIE ernst depressie
0-2 zeer laag niet depressief
3-7 laag niet depressief
8-14 beneden gemiddeld niet depressief
15-22 gemiddeld mild depressief
23-25 boven gemiddeld matig depressief
26-36 hoog ernstig depressief
37-63 zeer hoog (zeer) ernstig depressief
-Wanneer de patiënt een score haalt van 15 of meer, is het aangewezen dat de huisarts verder
diagnostisch onderzoek inzet (op basis van de DSM-IV criteria, zie p. 8) om uit te klaren of er
sprake is van een depressieve stoornis.
De Beck-score laat ook toe om de ernst van de depressie meer nauwkeurig te bepalen (p. 10).
Dit is belangrijk voor het beleid dat de huisarts zal instellen.
BIJLAGE 2
111
Laat de patiënt de Beck depressie schaal invullen (zie bijlage)
Totaalscore: …………op 63
Wat vindt u opvallend in het resultaat op de Beck-schaal (bv. totaalscore, score op bepaalde
items, …)?
Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal zoals de Beck en
wat ervaart u eventueel als knelpunten?
Positieve ervaringen:
Knelpunten:
Hoe zal u het resultaat bespreken in uw contact met de patiënt?
BIJLAGE 2
112
2. Classificatie
Aan de hand van de DSM-IV criteria moet worden uitgemaakt of er effectief sprake is van een
depressie bij de patiënt. Globaliter kan een onderscheid gemaakt worden tussen depressie in
engere zin of majeure depressie en dysthymie.
DSM IV criteria voor Majeure Depressieve Stoornis
1. Sombere stemming .
2. Verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten.
3. Duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename (zonder dat dieet gehouden
wordt) of wisselingen in de eetlust.
4. Slapeloosheid of overmatig slapen
5. Psychomotore agitatie of remming
6. Vermoeidheid of verlies van energie
7. Gevoelens van waardeloosheid of overmatige of inadequate schuldgevoelens
8. Besluiteloosheid of verminderd vermogen om na te denken of zich te
concentreren.
9. Terugkerende gedachten aan de dood, aan suïcide of een suicidepoging.
-Om de diagnose majeure depressieve stoornis te mogen stellen, moet er gedurende ten minste
2 weken aan 5 criteria worden voldaan, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen (1) en
(2).
-De symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, gedurende het grootste deel van de dag en
veroorzaken in significante mate lijden of disfunctioneren.
-Er is geen organische oorzaak aantoonbaar.
-De stoornis is geen normale reactie op het verlies van een geliefd persoon.
DSM IV criteria voor Dysthyme Depressieve Stoornis
Wanneer er gedurende ten minste twee jaar een depressieve stemming is, in combinatie met
twee symptomen van een majeure depressie, spreekt men over 'dysthymie'. De klachten van de
patiënt zijn meer dan de helft van de tijd aanwezig. Een contra-indicatie voor dysthymie is
wanneer de patiënt rapporteert dat hij/zij gedurende deze twee jaren een langdurige periode
(meer dan twee maanden) symptoomvrij was.
Belangrijke differentiële diagnosen voor 'majeure depressie' zijn:
-organische stoornissen
-psychotische stoornissen
-dementie
-rouwreactie
-angststoornissen
-persoonlijkheidsstoornissen
-overspanning, burn-out
-somatisering
BIJLAGE 2
113
2. Classificatie
Tot welke diagnose komt u op basis van de DSM-IV (majeure depressie, dysthymie, andere…)?
Duid op de linkerbladzijde de criteria aan waarop de patiënt volgens u positief scoort.
Welke differentiële diagnosen heeft u in overweging genomen?
BIJLAGE 2
114
3. Ernstbeoordeling
Indien de diagnose Depressieve Stoornis gesteld is, kan nog bepaald worden hoe ernstig de
depressieve stoornis is.
Voor de klinische inschatting van de ernst van de depressie steunt de huisarts zich op:
- een evaluatie van de aanwezige depressieve symptomen zoals gewichtsverlies,
slaapstoornissen, psychomotore retardatie
- de mate van disfunctioneren.
De DSM-IV geeft volgende specificaties van de ernst:
Licht depressief:
-weinig of niet meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen
-symptomen leiden enkel tot geringe beperkingen in het beroepsmatig functioneren of in de
normale sociale activiteiten of relaties met anderen
Matig depressief:
-symptomen: tussen 'licht' en 'ernstig'
-functionele beperkingen: tussen 'licht' en 'ernstig'
Ernstig depressief zonder psychotische symptomen:
-verschillende symptomen, meer dan nodig om de diagnose te stellen
-én symptomen die duidelijk interfereren met het beroepsmatig functioneren, of met de gewone
sociale activiteiten of relaties met anderen
Ernstig depressief met psychotische symptomen:
-wanen of hallucinaties (specificeer of ze stemmingscongruent of stemmingsincongruent zijn)
-Het onderscheid tussen een lichte, matige of ernstige depressie kan ook gemaakt worden met
behulp van de Beck depressie schaal. Hoe hoger de patiënt scoort op de Beck-depressieschaal,
hoe ernstiger de depressie wordt ingeschat. Het patiëntenoordeel is heel belangrijk, maar ook
subjectief: een valkuil is dat patiënten een over- of onderschatting geven van hun depressieve
symptomen.
Vandaar dat het belangrijk is om een integratie te maken van de beide perspectieven: het
patiëntenoordeel en uw klinisch expertenoordeel. Ze kunnen beschouwd worden als
complementair.
BIJLAGE 2
115
3. Ernstbeoordeling
Hoe ernstig schat u de depressie in? Geef uw beoordeling op basis van de DSM-IV
specificaties. Omcirkel de ernstgraad die volgens u van toepassing is: