Richtlijn depressie

IHTWhat’s new?

Elnathan.J.D. PrinsenPsychiater, IHT-team Dimence DeventerVoorzitter commissie Wet & Regelgeving NVvPLid Landelijk platform IHTRedacteur handboek IHT

Inhoud

• Historisch perspectief• Veranderende zorgvisie• Politiek, financiering, wetgeving• IHT

– Model– Effecten– Modelgetrouwheid

• Conclusies

Historisch perspectief• Tot 1910 enkel klinische psychiatrie• Sindsdien nazorg en gezinsbehandeling

vanuit gestichten• 1916: F.S. Meijers een consultatiebureau

voor Zenuw- en Zielszieken

1: Abma & Weijers 2005

3

Querido• 1920-1930 verdubbeling aantal opnames• 1929 begin crisisjaren• 1930 opdracht: kostenreductie• Onderzoek naar nut en noodzaak

opnames• Van de opgenomen patiënten

– 100% psychiatrische stoornis– 10% kan onder voorwaarde buiten instelling

1: Abma & Weijers 2005 en 2: David, 1968

4

Querido• Psychiatrische eerste hulp dienst

– Assesment van alle patiënt aangeboden voor opname

– 90% psychiatrische stoornis. 50% kan buiten de instelling behandeld worden.

• Begin ambulante psychiatrische teams– Psychiater op de fiets

1: David, 1968

5

Querido

• Psychiatrische eerste hulp dienst– Assesment van alle patiënt aangeboden voor

opname– 90% psychaitrische stoornis. 50% kan buiten

de instelling behandeld worden.• Begin ambulante psychiatrische teams

– Psychiater op de fiets

Nieuwe deïnstitutionalisatie beweging

• Veranderende zorgvisie• Politieke beleidskeuzes • Financiering• Wetgeving

Zorgvisie:Ambulantisering

• Internationaal veranderd richting ambulant• Ook bij goede klinische zorg

– Verlies sociale rollen• Ouder, werknemer, partner, vrijwilliger, buur

– Ongevraagd voegen naar afdeling• Dagindeling, bezigheden, eten

• Staat rehabilitatie, herstel en participatie in de weg

1: Medeiros e.a. 20082: Trendrapportage GGZ, 2012

Politiek: Ambulantisering

• Gekoppeld aan visie– zorg in de thuissituatie sluit aan bij sociale en

maatschappelijk omstandigheden – Daarmee gericht op het behouden of

herstellen van de sociale rollen van de patiënt.

• Bestuurlijk akkoord 2012-14 en 2014-17– Ontwikkeling ambulante zorgvormen– Beddenreductie primair doel

1: Trendrapportage GGZ, 20122: Bestuurlijk akkoord GGZ

Beddenreductie

Priebe, 2008 , psychiatric services

Financiering: Ambulantisering

• Opvallende stijging tussen 2002 en 2006• Oorzaak: Politieke beleidskeuzen en

daarbij passende financiering• Tot 2003 stimulering van ambulante en

semimurale alternatieven• 2003-4 beleidsomslag financieel

aantrekkelijk intramuraal zorg te leveren• 2008 nieuw financieringsstelsel 1: Priebe, 20082: van Hoof e.a. Toekomstverkenning intramurale GGZ , 2009

Wetgeving

• 1841-1884-1994 Krankzinnigenwet• De dokter bepaalde wat goed was

– Onderscheid bewaarplaatsen/ geneeskundige gestichten

– Doel wel genezing ziekten– Bestwill principe

• Wijziging in 1929– de verpleegde verkreeg recht zelf ontslag te

verzoeken.

Wetgeving• Sinds jaren ‘60 liberale ontwikkeling

richting meer autonomie1

• Nieuwe wetgeving en professionele richtlijnen internationaal2

• BOPZ (1971-1994) is hiervan duidelijk voorbeeld– Enkel opname mogelijk bij gevaar– Geen ruimte voor ‘bestwil’ principe

1: Valimaki M, Taipale J, Kaltiala-Heino R. Deprivation of liberty in psychiatric treatment: a Finnish perspective. Nurs Ethics 2001; 8(6):522-32.2: Sailas E, Wahlbeck K. Restraint and seclusion in psychiatric inpatient wards. Curr Opin Psychiatry 2005; 18(5):555-9. 14

BOPZ• Eerste wetsvoorstel 1971• Uiteindelijk aangenomen in 1994• Autonomie het belangrijkste uitganspunt• Rechtsbescherming patiënt centraal

– Enige reden schenden autonomie is gevaar– Waarborgen: onafhankelijke toets, oordeel

rechter e.d1

– Essentieel verschil tussen opname en behandeling2

1: Derde evaluatie BOPZ (2007)2: Giordano, S. (2000) For the Protection of Others. Health Care Analysis, 8, 309-319

15

BOPZ• Uit evaluatie bleek onder meer dat in de Wet

Bopz: Gedwongen opname centraal staat. Dit strookt niet met hedendaagse opvattingen over zorg en behandeling voor personen met een psychische stoornis.

• Aanpassingen in BOPZ– 2004 VW RM– 2008 uitbreiding dwangbehandeling

Paradigmashift

• gedwongen opname als inbreuk op autonomie (Wet Bopz) ernstig zieke mensen hebben recht op behandeling, ook als zij door hun ziekte niet in staat zijn om de noodzaak daarvan te onderkennen (WvGGZ)’

• Terugkeer zwak paternalisme?

WvGGZ

• Ander concept autonomie– ambulantisering en de vermaatschappelijking

van de psychiatrie relationele autonomie• Doelen

– versterking rechtspositie;– voorkomen en beperken van dwang;– verhogen van de kwaliteit van verplichte zorg;– integrale benadering van zorg op maat;– betere rolverdeling voor de actoren.

WvGGZ• “In veel gevallen kan de behandeling

gericht zijn op het herstel van de autonomie van betrokkene en volledige maatschappelijke participatie.”

• “…om voor deze persoon de randvoorwaarden te creëren om weer succesvol aan het maatschappelijke leven deel te kunnen nemen”

Memorie van toelichting bij de WvGGZ

Intensive Home Treatment• Gebaseerd op CRHT uit Engeland• Voorkomen en verkorten opnames• Maximale gezondheidswinst voor

patiënten en hun naasten door intensieve ambulante zorg

• Integreren van verschillende ambulante opschalingsmogelijkheden– Crisisdienst– PIT/KPT/SPITS/PCT/ADB

IHT model• Acute crisisbeoordeling

– 24 uur per dag beschikbaar• Poortwachter voor de kliniek • Direct starten thuisbehandeling als nodig

– Frequente huisbezoeken (tot 3dd)– Tot de crisis voorbij is en totdat de zorg is

overgedragen aan een (zorgprogrammatisch) ambulant team.

• Faciliteren van vervroegd ontslag • Multidisciplinair team

IHT model• Snelle respons op nieuwe verwijzing• Doelgroep: ieder met opname-indicatie• Onderscheiden team, shared caseload• Intensief betrekken van systeem/netwerk• Schakel tussen polikliniek en kliniek

– Opschaling van zorg naast reeds bestaande behandeling

– Afschaling van zorg na opname• Zonodig regelen nazorg

IHT werkt?

• Single centre studies in GB1,2

– Reductie van aantal en duur opnames– Verbetering tevredenheid patiënten en familie

• Echter geen eenduidige uitkomsten• Grote variatie in model getrouwheid

1: Glover G, Arts G, Babu, KS (2006) Crisis resolution/hometreatment teams and psychiatric admission rates in England. Br.J. Psychiatry; 189;441-52: Johnson S. e.a. (2005) Randomised controlled trial of acute mental health care by a crisis resolutinon team: the North Islington crisis study. BMJ. 331:599

Verloop HoNOS

25

Voormeting (N=29) Nameting (N=29)0

2

4

6

8

10

12

14

16

BeperkingenGedragsproblemenSymptomatologieSociale problemenFunctionerenToegevoegde itemsTotaalscore

HoNOS voormeting

26

Gedr

ag

Zelfv

erwo

ndin

g

Alco

hol,d

rugs

,med

icatie

Cogn

itiev

e pr

oble

men

Licha

mel

ijke

prob

lem

en

Hallu

cinat

ies

Depr

essie

ve st

emm

ing

Psyc

hiat

rie g

edra

g ov

erig

Socia

le co

ntac

ten

ADL a

ctiv

iteite

n

Woo

nom

stan

digh

eden

Gebr

uik

vaar

digh

eden

ber

oep/

vrije

tijd

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%

9.40%

21.90%

6.20% 9.40%14.10% 10.30%

34.40%

65.60%

26.60%

14.10%

3.10% 6.20%

% score 2 of hoger

Opname duur

• 2011: 31,4 dagen• 2012: 29,7• 2013: 22,5• 2014: 17,4

• Start IHT augustus 2013

Modelgetrouwheid

• CRHT in 2000 verplicht in GB• In 2005 beschreef slechts 40% van de

teams zichzelf als CRHT1

– 1/3 geen poortwachter– 50% 24x7 uur bereikbaar

• Ook in NL veel variatie• Onduidelijk wat de effecten van model

getrouwheid zijn op effect.

1: Wheeler, C. e.a. (20015) Implementation of the CRT model in adult mental health settings: a systematic review. BMC Psychiatry 15:74

Landelijk platform

• Eens per 2 maanden bijeenkomst• Meer dan 20 IHT teams vertegenwoordigd• Discussie over model (getrouwheidsschaal)• Initiëren handboek• Meedenken over onderzoek• Organiseren symposia e.d.

Conclusies• Intensieve ambulante behandeling is niet nieuw• Ambulantisering is meer dan zorgvisie

– Politiek, financiering, wetgeving, maatschappelij• IHT is een goed model voor intensieve

ambulante zorg in de acute psychiatrie– Duidelijke plaats in de keten

• IHT heeft effect op aantal en duur opnames• Modelgetrouwheid is niet hoog• Staan aan het beging

Bedankt voor uw andacht