tugas ujian

Ni Luh Ayudi Martini

030.08.176

Tugas Ujian

TONSILEKTOMI

Jenis- jenis tonsilektomi

1)Teknik Guillotine

Diperkenalkan pertama kali oleh Philip Physick (1828) dari Philadelphia, sedangkan

cara yang masih digunakan sampai  sekarang adalah modifikasi Sluder.

Di negara-negara maju cara ini sudah jarang digunakan. Cara ini hanya

digunakan pada anak-anak dalam anestesi umum.

Teknik :

Posisi pasien telentang dalam anestesi umum. Operator di sisi kanan

berhadapan dengan pasien.

Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi dengan pembuka

mulut.Lidah ditekan dengan spatula.

Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri.

Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub

bawah tonsil dimasukkan ke dalam lubang guillotine.

Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar anterior ditekan sehingga seluruh

jaringan tonsil masuk ke dalam lubang guillotine.

Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit.

Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan

bantuan jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar

Perdarahan dirawat.

Keuntungan:

Dikenal sebagai cara yang cepat dan praktis

komplikasi anestesi kecil

biaya lebih murah

Kerugian:

sering terdapat sisa dari tonsil karena tidak seluruhnya terangkat

dapat timbul perdarahan yang hebat

Gambar 1. Teknik guillotine

2. Teknik Diseksi

Cara ini diperkenalkan pertama kali oleh Waugh (1909). Cara ini digunakan pada

pembedahan tonsil orang dewasa, baik dalam anestesi umum maupun lokal.

Teknik

Bila menggunakan anestesi umum, posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit

ekstensi. Posisi operator di proksimal pasien.

Dipasang alat pembuka mulut Boyle-Davis gag.

Tonsil dijepit dengan cunam tonsil dan ditarik ke medial.

Dengan menggunakan respatorium / enukleator tonsil, tonsil dilepaskan tumpul

sampai kutub bawah dan selanjutnya dengan menggunakan jerat tonsil, tonsil

diangkat.

Perdarahan dirawat.

Keuntungan:

Perdarahan pasca operasi minimal

Dapat mengangkat seluruh jaringan tonsil

Kerugian:

Nyeri hebat pasca operasi

Durasi operasi lebih lama

Nyeri pasca operasi yang signifikan akibat digunakannya elektrokauter untuk

hemostasis

Resiko perdarahan intraoperatif tinggi

Gambar 2. Teknik diseksi

3. Teknik Elektrokauter

Teknik ini memakai metode membakar seluruh jaringan tonsil disertai kauterisasi

untuk mengontrol perdarahan. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi

elektromagnetik untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan

dalam spectrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 M hz. Pada teknik ini elektroda

tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat

dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur

listrik (electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling umum adalah monopolar blade,

monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang

pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi.

Keuntungan:

perdarahan minimal

penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi

saraf atau jantung.

Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat melakukan tindakan

memotong dan hemostase dalam satu prosedur.

Dapat digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain.

Kerugian

Menyebabkan luka bakar pada jaringan sekitar yang mengakibatkan ketidaknyamanan

pasca operasi.

Gambar 3. Teknik Elektrokauter

4. Teknik Radiofrekuensi

Pada teknik ini elektrode radiofrekuensi disisipkan langsung ke jaringan. Densitas

baru disekitar ujung electrode cukup tinggi untuk membuka kerusakan bagian jaringan

melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak

mengecil dan total volume jaringan berkurang.

Keuntungan:

Proses ini terjadi pada suhu rendah (40c- 70c) sehingga cedera jaringan sekitar

minimal dan perdarahan saat operasi lebih sedikit

Nyeri pasca operasi lebih ringan karena tidak terdapat luka operasi yang terbuka

Durasi operasi lebih singkat dan kadar penyembuhan lebih cepat

Hanya memerlukan sedasi ringan atau anestesi local

Jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya

Menurunkan morbiditas tonsilektomi

biaya relatif lebih murah dibanding beberapa teknik modern lainnya

Kerugian:

tidak efektif untuk tonsillitis kronik dan rekuren

biaya lebih tinggi

5. Teknik Skapel Harmonik

Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonic untuk memotong dan

mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu

yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser,

pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat

memecah sel tersebut (biasanya 1500c-4000c) sedangkan dengan scalpel harmonic

temperature disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500c-1000c).

System scalpel harmonic terdiri atas generator 110 volt, handpiece dengan kabel penyambung

pisau bedah dan padal kaki. Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam

yang bergetar dengan frekuensi 55.5 kHz sejauh lebih 80 um dan hasil dari pergerakan maju

mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan

peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi

berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energy mekanik ditransfer

kejaringan memecah ikatan hydrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui

pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi.

Keuntungan:

dapat memotong seluruh jaringan tonsil tanpa meninggalkan sisa

tidak memiliki energy listrik yang ditransfer keatau melalui pasien, sehingga tidak ada

stray energy (energy yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar

berbanding elektrokauter dan laser.

Lapangan bedah jelas terlihat karena perdarahan minimal, perdarahan pasca operasi

juga minimal.

nyeri pasca operasi minimal, menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa

mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau

defisiensi faktor VIII dan pasien yangmendapatkan terapi antikoagulan

Kerugian

lapangan bedah tidak terlihat jelas karena lebih banyak perdarahan berbanding

elektrokauter

Gambar 4. Teknik Skapel Harmonik

6) Teknik Coblation

Coblation atau cold ablation merupakan suatu modalitas yang unik karena dapat

memanfaatkan plasma atau molekul sodium yang terionisasi untuk mengkikis jaringan.

Mekanisme kerja dari coblation ini adalah untuk menggunakan energi dari frekuensi

bipolar untuk mengubah sodium sebagai perantara yang akan membentuk

kelompok plasma dan terkumpul di sekitar elektroda. Kelompok plasma

tersebut mengandung suatu pertikel yang terionisasi dan akan memecah ikatan

molekul jaringan tonsil. Selain memecah ikatan molekular  pada jaringan juga

menyebabkan disintegrasi molekul pada suhu rendah yaitu 40-70%, sehingga dapat

meminimalkan kerusakan jaringan sekitar.

Keuntungan:

kerusakan jaringan sekitar minimal

dapat mengangkat seluruh atau sebagian dari jaringan tonsil

dapat digunakan untuk tonsil yang hipertrofi dan infeksi kronik atau rekuren

nyeri ringan pasca operasi dan penyembuhan cepat

Kerugian:

komplikasi utama adalah perdarahan

dapat menyebabkan pembengkakan massif dari uvula

Gambar 5. Teknik Coblation

7. Intracapsular Partial Tonsillectomy

Tonsilektomi intrakapsular merupakan tonsilektomi partial yang di

lakukan dengan menggunakan endoskop mikrodebrider. Endoskop

mikrodebrider bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun

tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan danketelitian alat ini dalam membersihkan

jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.

Keuntungan:

dapat mengangkat 90% daripada seluruh jaringan

tidak melukai kapsul tonsil

dapat mempertahankan kapsul tonsil untuk melindungi muskulus faringeal dari

inflamasi, iritasi dan infeksi

mengurangkan nyeri pasca operasi, penyembuhan cepat dan mengurangkan

komplikasi lambat

Kerugian:

bukan alat ideal untuk tonsilektomi

jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth

hanya dapat digunakan pada tonsil yang hipertrofi

kontraindikasi pada tonsillitis kronik

harga alat masih mahal

Gambar 6. Mikrodebrider

8. Laser (CO2-KTP)

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau Potassium Titanyl Phosphat 

untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil.

Keuntungan

mengurangi volume tonsil

menghilangkan recesses pada tonsil yang menyebabkan infeksi kronik dan rekuren

efektif untuk tonsillitis kronik dan rekuren, nyeri tenggorokan kronik, halitosis berat

dan obstruksi saluran nafas akibat pembesaran tonsil

nyeri pasca-operasi minimal, morbiditas menurun, dan kebutuhan analgesia pasca-

operasi berkurang

Kerugian:

sisa tonsil dapat tumbuh kembali

biaya lebih tinggi 

I. KOMPLIKASI

Komplikasi saat pembedahan

a. Perdarahan

Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor

operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila adanya infeksi akut seperti

tonsilitis akut atau abses peritonsil, atau robekan pembuluh darah yang lebih besar

berbanding pembuluh kapiler atau vena kecil. Pada operator yang lebih berpengalaman

dan terampil, kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan lebih

sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit.

Penanganan :

Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau vena kecil yang robek

umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan.

Pendarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari pembuluh darah yang lebih

besar, dihentikan dengan pengikatan atau dengan kauterisasi.

Bila dengan cara di atas tidak menolong, maka pada fosa tonsil diletakkan tampon

atau gelfoam, kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. Bila masih juga

gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna.

b. Trauma akibat alat.

Umumnya berupa kerusakan jaringan di sekitarnya seperti kerusakan jaringan

dinding belakang faring, bibir terjepit, gigi patah atau dislokasi sendi

temporomandibula saat pemasangan alat pembuka mulut.

Komplikasi pasca bedah

1. Komplikasi segera (immediate complication)

(a) Perdarahan primer

Perdarahan segera atau disebut juga perdarahan primer adalah perdarahan yang

terjadi dalam 24 jam pertama pasca bedah. Keadaan ini cukup berbahaya karena

pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna sehingga

darah dapat menyumbat jalan napas menyebabkan asfiksi.

Penyebabnya diduga karena hemostasis yang tidak cermat atau terlepasnya

ikatan.

Mengenai hubungan perdarahan primer dengan cara operasi, laporan di berbagai

kepustakaan menunjukkan hasil yang berbeda-beda, tetapi umumnya perdarahan

primer lebih sering dijumpai pada cara guillotine.

Yang penting pada perawatan pasca tonsilektomi adalah

(1) Baringkan pasien pada satu sisi tanpa bantal

(2) Ukur nadi dan tekanan darah secara teratur

(3) Awasi adanya gerakan menelan karena pasien mungkin menelan

darah yang terkumpul di faring

(4) Napas yang berbunyi menunjukkan adanya lendir atau darah di

tenggorok.

Penanganan :

Bila diduga ada perdarahan, periksa fosa tonsil. Bekuan darah di fosa tonsil

diangkat, karena tindakan ini dapat menyebabkan jaringan berkontraksi dan

perdarahan berhenti spontan.

Bila perdarahan belum berhenti, dapat dilakukan penekanan dengan tampon

yang mengandung adrenalin 1:1000.

Selanjutnya bila masih gagal dapat dicoba dengan pemberian hemostatik

topikal di fosa tonsil dan hemostatik parenteral dapat diberikan. Bila dengan

cara di atas perdarahan belum berhasil dihentikan, pasien dibawa ke kamar

operasi dan dilakukan perawatan perdarahan seperti saat operasi.

(b) Berhubungan dengan anestesi.

Umumnya dikaitkan dengan perawatan terhadap jalan napas.

Lendir, bekuan darah atau kadang-kadang tampon yang tertinggal dapat

menyebabkan asfiksi.

2. Komplikasi yang terjadi kemudian ( intermediate complication )

(a) Perdarahan sekunder

Perdarahan sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pasca bedah.

Umumnya terjadi pada hari ke 5 – 10.

Jarang terjadi dan penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat

makanan; dapat juga oleh karena ikatan jahitan yang terlepas, jaringan granulasi

yang menutupi fosa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga

pembuluh darah di bawahnya terbuka dan terjadi perdarahan.

Perdarahan hebat jarang terjadi karena umumnya berasal dari pembuluh darah

permukaan.

Cara penanganannya sama dengan perdarahan primer.

(b) Hematom dan edem uvula

Pada pengamatan pasca tonsilektomi, pada hari ke dua uvula mengalami edem.

Nekrosis uvula jarang terjadi, dan bila dijumpai biasanya akibat kerusakan

bilateral pembuluh darah yang mendarahi uvula.

(c) Infeksi

Luka operasi pada fossa tonsilaris merupakan port d’entre bagi mikroorganisme,

sehingga merupakan sumber infeksi dan dapat terjadi faringitis, servikal adenitis

dan trombosis vena jugularis interna, otitis media

Secara sistematik dapat terjadi endokarditis, nefritis dan poliarthritis, bahkan

pernah dilaporkan adanya komplikasi meningitis dan abses otak serta terjadi

trombosis sinus cavernosus.

(d) Komplikasi paru

Komplikasi pada paru-paru serperti pneumonia, bronkhitis dan abses paru

biasanya terjadi karena aspirasi waktu operasi.

Dengan kemajuan teknik anestesi, komplikasi paru jarang terjadi.

Penanganan : Pengobatan komplikasi infeksi adalah pemberian antibiotik yang

sesuai.

(e) Otalgia

Gejala otalgia biasanya merupakan nyeri alih dari fosa tonsil, tetapi kadang -

kadang merupakan gejala otitis media akut karena penjalaran infeksi melalui tuba

Eustachius.

3. Komplikasi yang terjadi lambat (late complication)

(a) Jaringan parut di palatum mole.

Bila berat, gerakan palatum terbatas dan menimbulkan rinolalia.

(b) Sisa jaringan tonsil.

Bila sedikit umumnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila cukup banyak dapat

mengakibatkan tonsilitis akut atau abses peritonsil.

Aliran Kelenjar Limfe Regional

Sistim aliran limfe leher penting untuk dipelajari, karena hampir semua bentuk radang

atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfe regional.

Kelenjar getah bening termasuk dalam susunan retikuloendotel, yang tersebar di seluruh

tubuh. Mempunyai fungsi penting berupa barier atau filter terhadap kuman – kuman / bakteri

– bakteri yang masuk kedalam badan dan barier pula untuk sel – sel tumor ganas ( kanker ).

Disamping itu bertugas pula untuk membentuk sel – sel limfosit darah tepi. Ukuran normal

dari kelenjar getah bening adalah < 1cm.

Berdasarkan letaknya kelenjar limfa dileher terdiri atas kelenjar preaurikuler,

retroaurikuler, submandibula, submental, juguler atas, juguler tengah, juguler bawah, segitiga

leher dorsal, dan supraklavikula.

Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan pada

rangkaian jugularis interna dan spinalis asesorius. Kelenjar limfe yang selalau terlibat dalam

metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian juguler interna, yang terbentang antara

klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian juguler interna ini dibagi dalam kelompok

superior, media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,

submandibula, servikalis superfisial, retrofaring, paratrakela, spinal asesorius, sklaneus

anterior dan supraklavikula.

Gambar 5. Anatomi limfa pada leher

Kelenjar limfe jugularis interna superior menerima aliran limfe yang berasal dari

palatum mole tonsil, bagian posterior lidah, dasar lidah, sinus piriformis dan supraglotik

laring. Juga menerima aliran limfe yang berasal dari kelenjar limfe retro faring, spinal

asesorius, parotis, servikalis superfisial dan kelenjar limfe submandibula.

Kelenjar jugularis interna media menerima aliran limfe yang berasal langsung dari

subglotik laring, sinus piriformis bagian inferior dan daerah krikoid posterior. Juga menerima

aliran limfe yang berasal dari kelenjar limfe jugularis interna superior dan kelenjar limfe

retrofaring bagian bawah.

Kelenjar jugularis interna inferior menerima aliran limfe yang berasal langsung dari

glandula tiroid, trakea, esofagus, baguan servikal,. Juga menerima aliran limfe yang berasal

dari kelenjar limfe jugularis interna superior dan media dan kelenjar limfe paratrakeal.

Kelenjar limfe submental, terletak pada segitiga submental diantara platisma dan

m.omohioid di dalam jaringan lunak. Pembuluh aferen menerima aliran limfe yang berasal

dari dagu, bibir bawah bagian tengah, pipi, gusi, dasar mulut bagian depan dan 1/3 bagian

bawah lidah. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa submandibula sisi

homolateral atau kontralateral, kadang-kadang dapat langsung ke rangkaian kelenjar limfa

jugularis interna.

Kelenjar limfa submandibula, terletak disekitar kelenjar liur submandibula dan

didalam kelenjar ludahnya sendiri. Pembuluh aferen menerima aliran limfa yang berasal

kelenjar liur submandibula, bibir atas, bagian lateral bibir bawah, rongga hidung, bagian

anterior rongga mulut, bagian medial kelopak mata, palatum mole dan 2/3 depan lidah.

Pembuluh eferen mengalirkan limfa kekelenjar jugularis interna superior.

Gambar 6. Regio kelenjar limfa leher

Kelenjar limfa servikalis superfisial, terletak disepanjang vena jugularis eksterna,

menerima aliran limfa yang berasal dari kulit muka, sekitar kelenjar parotis, daerah

retroaurikula, kelenjar parotis dan kelenjar limfa oksipital. Pembuluh eferen mengalirkan

limfa ke kelenjar limfa jugularis interna superior.

Kelenjar limfa retrofaring, terletak diantara faring dan fasia prevertebra, mulai dari

dasar tengkorak sampai ke perbatasan leher dan toraks. Pembuluh aferen menerima aliran

limfe dari nasofaring, hipofaring, telinga tengah dan tuba eustachius. Pembuluh eferen

mengalirkan limfa ke limfa jugularis interna dan kelenjar limfa spinal asesorius bagian

superior.

Kelenjar limfa paratrakeal menerima aliran limfa yang berasal dari laring bagian

bawah, hipofaring, esofagus bagian servikal, trakea bagian atas dan tiroid. Pembuluh eferen

mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna inferior atau kelenjar limfa

mediastinum superior.

Kelenjar limfa spinal asesorius, terletak disepanjang saraf spinal asesorius, menerima

aliran limfa yang berasal dari kulit kepala bagian parietal, dan bagian belakang leher.

Kelenjar limfa parafaring menerima aliran limfa dari nasofaring, orofaring, dan sinus

paranasal. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa supraklavikula.

Rangkaian kelenjar limfa jugularis interna mengalirkan limfa ke trunktus jugularis

dan selanjutnya masuk keduktus torasikus untuk sisi sebelah kiri, dan untuk sisi sebelah

kanan masuk ke duktus limfatikus kanan atau langsung kesistim vena pada pertemuan vena

jugularis interna dan vena subklavia. Juga duktus torasikus dan duktus limfatikus kanan

menerima aliran limfe dari kelenjar limfa supraklavikula.

Gambar 7. Sistim limfa pada leher dan insidensi metastasenya

Pembesaran kelenjar getah bening dengan konsistensi keras seperti batu mengarah

kepada keganasan, padat seperti karet mengarah kepada limfoma, lunak megarah kepada

proses infeksi, fluktuatif mengarah telah terjadi abses. Pembesaran kelenjar getah bening

leher bagian posterior terdapat pada infeksi rubel dan mononukleosis. Supraklavikula atau

kelenjar getah bening leher bagian belakang memiliki resiko keganasan lebih besar dari pada

pembesaran kelenjar getah bening bagian anterior.1

Pada pembesaran kelenjar getah bening oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral, lunak dan dapat digerakkan. Bila infeksi oleh bakteri kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan oleh keganasan maka tanda-tanda peradangan tidak ada, konsistensi keras dan tidak dapat digerakkan.