TUGAS rsgm bedah.docx

ANESTESI LOKAL

Definisi

Anestesi local: suatu keadaan mati rasa pada suatu daerah sebagai hasil daripada injeksi hipodermik, aplikasi lokal atau berupa tetesan dari suatu susunan bahan kimia.

Bahan-bahan anestesi yang dipakai terdiri dari 2 golongan besar:

I. ESTER:

1. PROCAINBiasanya ditambahkan bahan Vasokonstriksi Adrenalin dalam perbandingan 1 : 50.000 atau 1 : 100.000

2. AMETOCAIN

II. AMIDES:

1. LIQUOCAINE2. LINCOCAINE3. PRILOCAINE4. MERVACAINE5. BUPIVACAINE6. PEHACAINE

Macam-macam anestesi lokal:

I. Topikal Anestesi (Superfisialis)

A. Fisis

B. Khemis

II. Infiltrasi Anestesi

A. Soft Tissue (Jaringan Lunak) anestesi:

a.Submukus infiltrasi anestesi

b. Deep infiltrasi anestesi

B. Bony Tissue (Jaringan Keras) anestesi:

a. Intra osseous anestesi

III. Block Anestesi (Conduction anestesi/Stem anestesi)

A. Nerve Block Anestesi:

- Mandibular anestesi

- Infra Orbital anestesi

- Tuber anestesi

- Nerve Nasopalatinus anestesi

- Nerve Palatinus anestesi

B. Field Block Anestesi:

- Lumbal anestesi

TEKNIK INFILTRASI

2 Hal yang perlu diperhatikan pada saat anestesi lokal:

1. Teknik insersi jarum suntik- Untuk menimalkan ketidaknyamanan pada saat penyuntikan, anastesi topikal

harus diberikan 2-3 menit sebelum injeksi. Jari telunjuk dan ibu jari sisi tangan yang bebas harus menarik bibir atau pipi hingga jaringan sulkus tegang, ini akan meminimalkan ketidaknyamanan saat penyuntikan.

- Ujung jarum harus masuk ke dalam jaringan + 3-4 mm agar teranastesi dengan baik.

2. Teknik deposit cairan anestesi lokal- Larutan anastesi harus didepositkan dengan perlahan karena lubang dari

jarum suntik sangat kecil yang mengakibatkan munculnya tekanan yang cukup besar, dan menyebabkan rasa sakit yang tidak diinginkan juga kerusakan jaringan. Oleh karena itu butuh kesabaran dan waktu yang cukup lama , tetapi hal ini menjadi perhatian utama untuk mencegah ketidaknyamanan.

- Sebelum melakukan anastesi lokal ada baiknya dilakukan anastesi topical lebih dulu dan penekanan kuat dengan jari pada regio dimana jarum akan diinsersikan untuk mengurangi suatu ketidaknyamanan

- Cara lain untuk melakukan anastesi bukal yaitu dengan teknik yang tidak biasa dilakukan, yaitu dengan melewatkan jarum dari bukal ke palatal melalui kedua interdental papila(anterior dan posterior) pada daerah gigi yang akan diekstraksi. Teknik ini setidaknya dapat mengurangi ketidaknyamanan bahkan bila suatu injeksi palatal diperlukan untuk menjamin suatu anastesi yang adekuat

Keuntungan dari anestesi lokal:

1. Pemberiannya tidak rumit

2. Tidak banyak alat yang di butuhkan

3. Setelah perawatan pasien dapat diizinkan pulang

4. Pasien dapat mengikuti instruksi yang diberikan dokter gigi, misalnya: kumur-kumur, buka mulut, dll

5. Refleks dari forus otot – otot tetap ada, jadi tidak ada kemungkinan tertelan darah

6. Anestetikum yang disuntikkan memberikan efek hanya kira-kira dua jam

7. Secara umum hanya mempengaruhi keadaan umum dari penderita

Syarat-syarat cairan anestesi yang mengandung bahan vasokonstriksi:

1. Mempunyai daya toksin yang rendah

2. Dapat dengan cepat mengadakan daerah yang bebas dari rasa sakit

3. Isotonis

4. Mempunyai sifat vasokonstriksi yang menyempitkan pembuluh darah agar dapat mengurangi pendarahan

5. Tidak merangsang jaringan

6. Harus steril

7. Reaksi kimia yang di bentuk dengan syaraf-syaraf harus reversibel

Kontradiksi terhadap anestesi lokal:

1. Pada tempat masuknya jarum ada inflamasi

2. Pada suatu keadaan yang mengenai membrane periodontal (perisementitis), dimana tidak memungkinkan pemberian anestesi lokal yang baik

3. Anak-anak dibawah umur yang belum mengerti dan mengetahui sebab yang akan di timbulkan akan terjadi anestesi

4. Pada penderita neurasthenic (lemah syaraf) dan penderita apprehensive (penakut)

5. Pasien tidak dapat membuka mulutnya cukup lebar dikarenakan :

- Trismus

- Temporomandibulair ankilosis

- Fraktur tulang rahang

- Perikoronitis akut suppuratif pada molar tiga mandibula

6. Hepatitis (Jaundice) dimana kondisi umum lemah

7. Cardiovascular disease dan hipertensi

BLOK ANESTESIBlock Anestesi-Conduction/Stam Anestesi

Istilah “BLOCK ANESTESI”

Adalah suatu keadaan dimana anestesikum dideponer dengan menggunakan spuit hipodermik, “ekstra neurally”/ “paraneurally” diantara sentrum syaraf yang memberikan suplai padai daerah operasi.

Teknik Blok Mandibula

Anestesi blok rahang bawah biasanya dilakukan apabila kita memerlukan daerah yang teranestesi luas misalnya pada waktu pencabutan gigi posterior rahang bawah atau pencabutan beberapa gigi pada satu quadran.

Saraf yang utama pada anestesi blok teknik Gow-Gates adalah N. Mandibularis sedangkan pada Teknik Akinosi dan Teknik Fisher saraf yang dituju adalah :N. Alveolaris inferior dan N. Lingualis Dengan teknik Gow- Gates daerah yang teranestesi adalah : Gigi mandibula setengah quadran, mukoperiosteum bukal dan membran mukosa pada daerah penyuntikan , dua pertiga anterior lidah juga dasar mulut, jaringan lunak lingual dan periosteum, korpus mandibula dan bagian bawah ramus serta kulit diatas zigoma , bagian posterior pipi dan region temporal. Sedangkan daerah yang teranestesi pada teknik Akinosi dan Teknik Fisher adalah : gigi gigi mandibula setengah quadran, badan mandibula dan ramus bagian bawah, mukoperiosteum bukal dan membrane mukosa didepan foramen mentalis, dasar mulut dan dua pertiga anterior lidah, jaringan lunak dan periosteum bagian lingual mandibula. Karena N. Bukalis tidak teranestesi maka apabila diperlukan , harus dilakukan penyuntikan tambahan sehingga pasen menerima beban rasa sakit.

Pada Teknik modifikasi Fisher kita menambahkan satu posisi lagi sebelum jarum dicabut sehingga tidak diperlukan penusukan ulang yang menambah beban sakit pada pasen.

- Direct Technique Gow-Gates- Indirect Technique Fisher

Teknik Blok Mandibula Direct Gow-Gates

Referensi :

1. Wray D et al. teksbook of general and oral surgery.Churchill Livingstone

2. Malamed SF. Handbook of local anasthesia. 4th Ed. Mosby. St. Louis; 1997

- Pasien harus diposisikan dengan baik sehingga oklusal plane bawah berada dalam posisi horisontal pada saat mulut dibuka lebar. Dengan posisi mulut terbuka lebar, jari telunjuk dan tengah tangan yang bebas harus palpasi sulkus bukalis hingga menyentuh bagian posterior pada cekungan segitiga retromolar (retromolar triangle), yang terletak di antara linea oblique eksterna mandibula dan line oblique interna.

- Raphe pterygomandibular harus diidentifikasi sebagai suatu garis vertikal jaringan lunak yang berasal dari hamulus pterygoideus dan berjalan turun ke daerah lingual mandubula pada daerah molar tiga. Raphe pterygomandibula mengangkat perlekatan otot yang berjalan lateral(m. bucinator) dan medial ( m. konstriktor superior)

Teknik Blok Mandibula Indirect Teknik Fisher

- Pasien harus didudukkan dimana posisi leher dan kepala baik dan oklusal plane bawah sejajar dengan lantai pada saat mulut dibuka lebar. Dengan

posisi mulut terbuka lebar, posisikan jari telunjuk melewati sulkus bukalis gigi RB hingga jari menyentuh akhir dari sulkus bukalis bawah pada daerah triangular retromlolar, which lies between the (external) yang terletak di antara linea oblique mandibula eksterna dan linea oblique interna

- Tabung syringe melayang pada atas permukaan oklusal gigi premolar pada daerah sudut mulut, tetapi bisa terjadi variasi tergantung pada divergensi dari ramus

- Syringe diinsersikan sejajar oklusal plane, melayang +10-25 mm diatas permukaan oklusal gigi rahang bawah , atau bila terdapat gigi molar tiga rahang atas, maka syringe diinsersikan pas disebelah distal dari gigi molar tiga rahang atas

- Syringe diinsersikan perlahan masuk kedalam jaringan hingga menyentuh tulang, yaitu leher kondilus mandibula (+ 25 mm syringe yang masuk).Jika syringe tidak menyentuh tulang, maka syringe ditarik sedikit lalu diarahkan lebih ke arah distal hingga menyentuh tulang.Kadang juga syringe tidak menyentuh tulang bila pada saat syringe diinsersikan pasien tidak membuka mulut lebar, sehingga:

o Kondil dapat bergeser ke arah distalo Jaringan bertambah tebal

*keterangan: depositkan larutan anastesi secara perlahan, untuk mencegah rasa sakit

Teknik Blok Maksila

Blok Nervus Alveolaris Superrior Anterior

Titik suntik terletak pada lipatan mukolabial sedikit mesial dari gigi kaninus,

Arahkan jarum keapeks kaninus, anastetikum dideponir perlahan ke atas apeks akar

gigi tersebut.

Injeksi yang dilakukan pada kedua kaninus biasanya bisa menganastesi keenam gigi

anterior. Injeksi N.Alvolaris Superrior Anterior biasanya sudah cukup untuk prosedur

operatif. Untuk ekstraksi atau bedah, diperlukan juga tambahan injeksi palatinal pada

region kaninus atau foramen incisivum.

Blok Nervus Alveolaris Superrior Posterior

Blok syaraf alveolaris superior posterior diperoleh dengan menempatkan jarum

didistal molar terakhir, ke atas dan medial, bersudut 45º, memungkinkan deposisi

larutan 1,5 ke permukaan disto bukkal maxilla.

Komplikasi umum dari teknik ini adalah bila beberapa pembuluh darah plexus

vena pterigoid pecah, menimbulkan haematoma. Karena obat-obat analgesia lokal,

teknik infiltrasi meliputi deposisi hanya 1 ml larutan digunakan.

Gigi-gigi molar kecuali akar molar satu

Processus alveolaris bagian bukkal dari gigi molar termasuk periosteum.

Jaringan ikat dan membran mukosa

Anatomi landmarks :

Lipatan zygomatikus pada maxilla

Processus zygomatikus pada maxilla

Tuberositas maxilla

Bagian anterior dan processus coronoideus dari ramus mandibula.

Tekniknya :

Bila anestesi adalah nervus alveolaris superior posterior dexter

Operator berdiri sebelah kanan depan.Masukkan jari telunjuk kiri kita ke vestibulum oris

sebelah kanan penderita, kemudian jari telunjuk pada daerah lipatan mukobukkal di

sebelah posterior gigi premolar dua sampai teraba proccesus zygomaticus. Lengan kita

turun kebawah sehingga jari telunjuk membuat sudut 90º terhadap oklusal plane gigi

rahang atas, dan membentuk sudut 45º bidang sagital penderita. Hal ini dapat

dilakukan bilamana penderita dalam keadaan setengah tutup mulut, sehingga bibir dan

pipi dapat ditarik kelateral posterior. Jari telunjuk disisi merupakan pedoman tempat

penusukan jarum ambil spoit yang telah disiapkan, dan sebelumnya tempat yang akan

disuntik harus dilakukan desinfeksi terlebih dahulu. Arah jarum harus sejajar dengan jari

kita, penusukan jarum sedalam ½-¾ inch. Aspirasi, jika tidak darah yang masuk,

keluarkan larutan secara perlahan-lahan sebanyak 1,5 cc.

Blok Nervus Intra Orbital

Blok infraorbital paling sering digunakan. Pinggir intra orbital dapat teraba dengan

menggunakan ujung jari pertama, notah infraorbital dapat diidentifikasi. Dengan ujung

jari tetap pada posisi ini, ibu jari dapat digunakan untuk menarik bibir atas. Ujung jarum

dimasukkan jauh ke dalam sulkus di atas apeks premolar kedua dan meluas segaris

dengan sumbu panjang gigi sampai sedalam 1,5-2 cm baru larutan analgesic

didepositkan . pembengkakan jaringan dapat

diraba dibalik jari pertama bila letak ujung jarum, tepat. Biarkan keadaan ini selama 3

menit, untuk memastikan diperolehnya analgesia yang memadai.

Saraf yang teranestesi :

Nervus alveolaris superior, anterior dan medium

Nervus infra orbital

Nervus palpebra inferior

Nervus nasalis lateralis

Nervus labialis superior

Daerah yang teranestesi :

Gigi incisivus sampai premolar

Akar mesio bukkal dari molar satu

Jaringan pendukung dari gigi tersebut

Bibir atas dan kelopak atas

Sebagian hidung pada sisi yang sama

Anatomi Landmark :

Infra orbital ridge

Supra orbital notch

Gigi anterior dan pupil mata

Tekniknya :

A.    Intra oral approach

Dudukkan penderita, kemudian buka mulut sampai daratan oklusal gigi rahang atas

membentuk 45º dengan garis horizontal, dan penderita disuruh melihat ke arah depan

Kita menggambarkan suatu garis khayal yang lurus, berjalan vertikal melalui pupil mata

ke infra orbital dan gigi premolar dua rahang atas. Bila sudah menemukan infra orbital

notch, maka jari telunjuk yang kita pakai palpasi, kita gerakkan ke bawah kira-kira ½

cm, disinilah akan kita temukan suatu cekungan dimana letaknya foramen infra orbital.

Setelah ditemukan foramen infra orbital, maka jari telunjuk tetap diletakkan pada tempat

foramen infra orbitalis untuk mencegah tembusnya jarum mengenai bola mata. Bibir

atas diangkat dengan ibu jari Lakukan desinfeksi pada muko bukkal regio premolar dua

rahang atas Pergunakan jarum 27 gauge dan 1 5/8 inch. Jarum suntikan tersebut

ditusukkan pada lipatan muko bukal regio premolar dua rahang atas, mengikuti arah

garis khayalan yang telah dibuat. Untuk mengurangi rasa sakit, pada saat jarum

menembus mukosa, injeksikan beberapa strip larutan, kemudian jarum tersebut

diteruskan secara perlahan-lahan, hingga mencapai foramen intra orbitalis, maka dapat

dirasakan oleh jari yang kita letajjan pada foramen tersebut. Aspirasi, kemudian

keluarkan anestetikum sebanyak 1-1½ cc (jumlah larutan tersebut tergantung dari

kebutuhan)

B.     Extra oral approach

Indikasi : bila intra oral approach tidak dapat dilakukan, misalnya ada peradangan.

Tekniknya :

Tentukan letak foramen intra orbital (sama dengan teknik pada intra oral approach)

Pada waktu akan di tusuk jarum, penderita dianjurkan menutup mata untuk mencegah

kemungkinan bahaya untuk mata. Titik insersi jarum kira-kira 1 cm di bawah foramen

infra orbital, kita memasukkan jarum dengan membuat sudut 45º, dan jarum tersebut

diluncurkan sesuai dengan arah garis khayalan sejajar 1 cm, kemudian keluarkan

secara perlahan-lahan larutan anestetik. Ujung jarum dimasukkan melalui papila

nasopalatina sampai ke lubang masuk kanalis insisivus. Bila tulang berkontak dengan

jarum, jarum harus ditarik kira-kira 0,5-1 mm. Kira-kira 0,1-0,2 ml larutan didepositkan,

larutan tidak boleh dikeluarkan terlalu cepat karena dapat menimbulkan rasa tidak enak.

Jaringan akan memucat, dan timbulnya analgesia cukup cepat.

Blok Nervus Naso Palatinus

Nervus naso palatinus keluar dari foramen incisivus. Daerah yang teranestesi adalah

bagian bukkal dari palatum durum sampai gigi caninus kiri dan kanan.

Anatomi Landmark :

Incisivus papilla

Incisivus centralis

Tekniknya :

Incisivus papilla ini sangat sensitif, eleh karena itu pada penusukan jarum yang pertama

harus disuntikkan beberapa tetes anestetikum. Kemudian jarum tersebut diluncurkan

dalam arah paralel dengan longaxis gigi incisivus, dan tetap dalam garis median. Jarum

tersebut diluncurkan kira-kira 2 mm kemudian larutan anestesi dikeluarkan secara

perlahan-lahan sebanyak 0,5 cc. Jarum yang digunakan adalah jarum yang pendek.

Analgesia palatum pada salah satu sisi sampai kekaninus dapat diperoleh dengan

mendepositkan 0,5-0,75 ml larutan pada syaraf palatina besar ketika syaraf keluar dari

foramen palatina besar. Secara klinis, jarum dimasukkan 0,5 cm. Suntikan diberikan

perlahan karena jaringan melekat erat. Mukosa dapat memutih, dan ludah dari kelenjar

ludah minor dapat dikeluarkan.

Blok Nervus Palatinus Anterior

Syaraf ini keluar dari foramen palatinus major. Daerah yang teranestesi adalah bagian

posterior dari palatum durum mulai dari premolar

Anatomi Landmark :

Molar dua dan tiga maxilla

Tepi gingiva sebelah palatinal dari molar dua dan molar tiga maxilla

Garis khayal yang kita buat dari 1/3 bagian tepi gingiva sebelah palatinal ke arah garis

tengah palatum.

Indikasi :

Untuk anestesi daerah palatum dari premolar satu sampai molar tiga

Untuk operasi daerah posterior dari palatum durum.

Tekniknya :

Nervus palatinus anterior keluar dari foramen palatinus mayor yang terletak antara

molar dua, molar tiga dan 1/3 bagian dari gingiva molar menuju garis median. Jika

tempat tersebut telah ditentukan, tusuklah jarum dari posisi berlawanan mulut (bila di

suntikkan pada sebelah kanan, maka arah jarum dari kiri menuju kanan). Sehingga

membentuk sudut 90º dengan curve tulang palatinal. Jarum tersebut ditusukkan

perlahan-lahan hingga kontak dengan tulang kemudian kita semprotkan anestetikum

sebanyak 0,25-0,5 cc

Anestesi Intraligament

- Teknik ini mendepositkan larutan anastesi lokal langsung di celah periodontal dan oleh karena itu dibutuhkan suatu syringe citojet (syringe khusus)

- Anastesi intraligament sering dipakai bila rasa sakit masih dirasakan, sementara teknik infiltrasi dan blok telah dilakukan. Hal ini biasa terjadi jika gigi yang akan dicabut sedang mengalami “ pulpitis akut”

- Keuntungan : hanya perlu volume kecil larutan untuk mencapai anastesi

- Kerugian : beresiko pada pasien dengan endokarditis

Anestesi intraoseus

- Teknik ini membutuhkan preparasi membentuk lubang melalui permukaan bagian luar dari tulang kortikal.

- Dilakukan anastesi infiltrasi awal pada daerah dimana akan dilakukan anastesi intraoseus

- Setelah lubang terbentuk jarum diinsersikan kedalam celah medular. Harus yakin bahwa lubang yang dibuat diameternya harus sama persis dengan diameter jarum yang digunakan untuk mencegah retak (leakage)

- Keuntungan : hanya diperlukan suatu volume kecil dari larutan anastesi untuk mencapai anastesi yang adekuat, dan teknik bisa dilakukan pada pasien yang mempunyai trismus

Anestesi Intraseptal

- Dilakukan anastesi ini bila daerah injeksi untuk anastesi intraligament terdapat infeksi.

Anestesi Intrapulpa

- Teknik ini dilakukan bila ada rasa sakit selama prosedur bedah mulut , tetapi sebenarnya anastesi infiltrasi dan blok telah adekuat. Hal ini mungkin penyebabnya dikarenakan adanya infeksi pada pulpa gigi yang akan diekstraksi.

- Pada prosedur ini digunakan round bur sampai menembus ruang pulpa bila orificium dari saluran akar belum terlihat. Bila pasien merasakan sakit pada saat jarum disuntikkan di daerah intrakanal, hal ini berarti suatu anastesi intrapulpa akan berhasil saat larutan didepositkan

Kegagalan pemberian anestesi lokal

1. Teknik kurang baik.

2. Adanya kelainan dari struktur anatomis pasien

3. Psikis pasien terganggu

4. Anestetikum yang digunakan terlalu lemah

5. Pasien resisten terhadap anestetikum

6. Anestetikum sudah expired

Rasa sakit pada injeksi disebabkan oleh:

1. Ujung jarum tumpul atau bengkok sehingga pada saat jarum ditarik keluar bisa merusak jaringan atau mukosa

2. Mengeluarkan anestetikum terlalu dini.

3. Anestetikum yang dipakai tidak isotonis.

4. Anestetikum mengandung substansi yang dapat mengiritasi.

5. Anestetikum yang amat dingin, menurut Lewis (1919) dapat menimbulkan sakit (chilling of the anestesi area).

6. Adanya infeksi pada daerah yang akan dilakukan penyuntikan.

Ciri-ciri anestesi blok jika telah bereaksi:

1. Terjadi keadaan parastesi/patirasa pada satu sisi mandibula sampai ke depan.

2. Rasanya panas seperti terbakar.

3. Rasa membesar/bengkak di daerah penyuntikan.

4. Odema pada ujung lidah.

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan yang maha Esa karena atas bimbingan dan penyertaannya sehingga laporan hasil observasi dapat diselesaikan. Laporan ini disusun sebagai pertanggungjawaban saya untuk memenuhi tugas blok kegawatdaruratan medik. Saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya apabila terdapat kekurangan dalam hasil laporan observasi ini. Semoga hasil laporan saya ini dapat berguna dalam pendidikan.

Terima kasih.

Manado, 12 Desember 2013